Tỷ lệ và đặc điểm của ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân đã từng được nội soi đại tràng nhưng chưa xác định bệnh

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THIỆN NHÂN

TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM
CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Ở BỆNH NHÂN ĐÃ TỪNG ĐƢỢC NỘI SOI ĐẠI TRÀNG
NHƢNG CHƢA XÁC ĐỊNH BỆNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------

NGUYỄN THIỆN NHÂN

TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM
CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Ở BỆNH NHÂN ĐÃ TỪNG ĐƢỢC NỘI SOI ĐẠI TRÀNG
NHƢNG CHƢA XÁC ĐỊNH BỆNH

Ngành: NỘI KHOA
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. BÙI HỮU HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực
hiện. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố
trong bất cứ nghiên cứu nào trƣớc đây.
Tác giả

Nguyễn Thiện Nhân

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ HÌNH ẢNH CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG
LIÊN QUAN ĐẾN NỘI SOI ............................................................................ 4
1.2. SƠ LƢỢC VỀ HÌNH ẢNH ĐẠI THỂ, MÔ BỆNH HỌC VÀ LÂM
SÀNG CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG ................................................ 9
1.3. UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÃ TỪNG ĐƢỢC
NỘI SOI ĐẠI TRÀNG NHƢNG CHƢA XÁC ĐỊNH BỆNH ...................... 18
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ................... 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 31
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 31
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 31
2.3. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU................................................. 32
2.4. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ......................................................................... 33
2.5. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ........................... 39
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................... 40
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 42
3.1. TỶ LỆ CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÃ
TỪNG ĐƢỢC NỘI SOI NHƢNG CHƢA XÁC ĐỊNH BỆNH .................... 42
3.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .......................... 43
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..................... 47
3.4. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................... 55

3.5. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC ................................................................. 61
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 62

.


.

4.1. TỶ LỆ CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÃ
TỪNG ĐƢỢC NỘI SOI NHƢNG CHƢA XÁC ĐỊNH BỆNH .................... 62
4.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................... 65
4.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..................... 70
4.4. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................... 75
4.5. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC ................................................................. 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 87
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................. 88
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.


.

BẢNG TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
TỪ TẮT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

APC

Adenomatous polyposis coli

Đa polyp u tuyến đại tràng

v-Raf murine sarcoma viral
oncogene homolog B
Chromosomal instability

Bất ổn định nhiễm sắc thể

Centimeter
Colorectal cancer

Cen-ti-mét
Ung thƣ đại trực tràng

CIMP

CpG island methylator phenotype

Kiểu hình methyl hóa đảo CpG

DNA
DCC

Deoxyribonucleic acid

ADN

deleted in colorectal cancer
Diagnostic colonoscopy

Nội soi đại tràng chẩn đoán

Hyperplastic polyp

Polyp tăng sản

Inadequate examination

Nội soi đại tràng không đầy đủ

BRAF
CIN
cm

Incomplete resection

Cắt bỏ tổn thƣơng khơng hồn
tồn
Ung thƣ đại trực tràng ở bệnh

Interval colorectal cancer

ICRC

nhân đã từng đƣợc nội soi đại
tràng nhƣng chƣa xác định
bệnh

Microsatellite instability

Bất ổn định vi vệ tinh

millimeter
Missed lesions

mi-li-mét
Tổn thƣơng bị bỏ sót

Newly developed cancers

Ung thƣ mới phát triển

OR

Odds ratio

Tỉ số chênh

p

p – Value
Therapeutic colonoscopy

Giá trị p
Nội soi đại tràng trị liệu

Tubular adenoma

U tuyến ống

MSI
mm

.


.

Tubulovillous adenoma

U tuyến ống nhánh

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UTĐTT

Ung thƣ đại trực tràng

.

.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Sự khác biệt của độ tuổi ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ............. 44
Bảng 3.2: Phân bố giới tính ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT.......................... 45
Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng đau bụng ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT .. 48
Bảng 3.4: Đặc điểm triệu chứng tiêu máu ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ... 48
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa triệu chứng báo động (có ít nhất một trong các
triệu chứng nhƣ tiêu máu, sụt cân, buốt mót, thiếu máu) và hai nhóm bệnh .. 53
Bảng 3.6: Sự khác biệt của thời gian có triệu chứng ở hai nhóm bệnh nhân . 53
Bảng 3.7: Đặc điểm thời gian có triệu chứng ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ..
......................................................................................................................... 54
Bảng 3.8: Phân bố tổn thƣơng ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT...................... 56
Bảng 3.9: Tổn thương gây hẹp lịng ĐT ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ...... 57
Bảng 3.10: Tỷ lệ theo thời điểm của ung thƣ đại trực tràng đã từng nội soi
(n=16) .............................................................................................................. 57
Bảng 3.11: Tỷ lệ theo thời điểm của ung thư đại trực tràng đã từng nội soi
trong dân số chung (n=97) .............................................................................. 58
Bảng 3.12: Tổng số lần nội soi trước đây với chẩn đốn khơng phải là ung
thư (n=16) ....................................................................................................... 58
Bảng 3.13: Tỷ lệ polyp kích thƣớc trên 10mm (n=6) ..................................... 60
Bảng 3.14: Kết quả ghi nhận từ lần nội soi trƣớc đó ...................................... 60
Bảng 4.15: Tỷ lệ UTĐTT đã từng nội soi ở một số nghiên cứu ..................... 62
Bảng 4.16: Phân bố vị trí UTĐTT trên khung đại tràng và mối liên quan giữa
hai nhóm UTĐTT đã từng nội soi và soi lần đầu............................................ 77

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ UTĐTT ở bệnh nhân đã từng đƣợc nội soi nhƣng chƣa xác
định bệnh ......................................................................................................... 42
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ UTĐTT theo nhóm tuổi........................................ 43
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ UTĐTT đã từng nội soi theo nhóm tuổi............... 44
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tiền sử gia đình ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ........ 45
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm thói quen hút thuốc lá ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT
......................................................................................................................... 46
Biểu đồ 3.6: Lý do đến khám và nội soi kiểm tra ở hai nhóm bệnh nhân ...... 47
Biểu đồ 3.7: Triệu chứng sụt cân ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ................. 49
Biểu đồ 3.8: Triệu chứng tiêu chảy ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT .............. 50
Biểu đồ 3.9: Triệu chứng táo bón ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ................ 50
Biểu đồ 3.10: Triệu chứng tiêu chảy và táo bón xen kẽ ở hai nhóm bệnh nhân
......................................................................................................................... 51
Biểu đồ 3.11: Triệu chứng buốt mót ở hai nhóm bệnh nhân .......................... 52
Biểu đồ 3.12: Triệu chứng thiếu máu ở hai nhóm bệnh nhân......................... 52
Biểu đồ 3.13: Vị trí u trên đại tràng ở hai nhóm bệnh nhân ........................... 55
Biểu đồ 3.14: Dạng đại thể của UTĐTT ở hai nhóm bệnh nhân .................... 56
Biểu đồ 3.15: Chẩn đoán của lần nội soi trƣớc đó (n=16) .............................. 59
Biểu đồ 3.16: Mức độ biệt hóa UTĐTT ở hai nhóm bệnh nhân ..................... 61

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu đại tràng ............................................................................ 4
Hình 1.2: Hình ảnh nội soi đại tràng bình thƣờng ............................................ 8

Hình 1.3: Đại thể và trên nội soi của 4 týp ung thƣ giai đoạn tiến triển ......... 10
Hình 1.4: Dạng tổn thƣơng của carcinôm tuyến đại trực tràng giai đoạn sớm...
......................................................................................................................... 11
Hình 1.5: Ung thƣ dạng loét ............................................................................ 12
Hình 1.6: Ung thƣ dạng polyp......................................................................... 12
Hình 1.7: Ung thƣ dạng vịng nhẫn ................................................................. 13
Hình 1.8: Ung thƣ dạng phẳng ........................................................................ 13
Hình 1.9: Carcinơm tuyến dạng nhầy ............................................................. 14
Hình 1.10: Carcinơm tế bào nhẫn ................................................................... 15
Hình 1.11: Carcinơm dạng tủy ........................................................................ 15
Hình 1.12: Độ biệt hóa .................................................................................... 16
Hình 1.13: Lộ trình Vogelstein ....................................................................... 26
Hình 2.14: Mốc thời gian trong định nghĩa UTĐTT đã từng nội soi ............. 34
Hình 2.15: Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu ........................................... 41
Hình 4.16: Thời gian và đặc điểm nội soi của 16 trƣờng hợp UTĐTT đã từng
nội soi (Thông tin mỗi trƣờng hợp theo thứ tự sau: vị trí ung thƣ hiện tại trên
đại tràng, dạng đại thể ung thƣ hiện tại, chẩn đoán nội soi trƣớc đây) ........... 81

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến đứng hàng thứ ba
trên thế giới và là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong do ung thƣ ở
cả nam và nữ [15]. Tại Việt Nam, ung thƣ đại trực tràng đƣợc xếp hàng thứ
năm cho cả hai giới [27]. Riêng tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thƣ đại trực

tràng phổ biến đứng hàng thứ ba ở nam, thứ tƣ ở nữ và là nguyên nhân gây tử
vong đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [2].
Ung thƣ đại trực tràng phát triển qua nhiều giai đoạn khác nhau,
cho phép chúng ta có cơ hội chẩn đốn sớm và điều trị phịng ngừa, thời gian
sống còn của bệnh nhân ung thƣ đại trực tràng phụ thuộc chủ yếu vào giai
đoạn bệnh ở thời điểm đƣợc chẩn đoán [2]. Việc tầm soát ung thƣ đại trực
tràng nhằm mục đích giảm nguy cơ mắc phải và tử vong do ung thƣ này. Đã
có nhiều bằng chứng cho thấy sự thành cơng của các chƣơng trình tầm soát.
Tỷ lệ mắc mới ung thƣ đại trực tràng giảm gần 22% từ năm 1979 đến năm
2000 tại Mỹ, trong đó ƣớc tính việc tầm sốt đã đóng góp một nửa vào tỷ lệ
giảm nói trên [26]. Polyp u tuyến đƣợc xem nhƣ là một tổn thƣơng tiền ung
thƣ của đa số ung thƣ đại trực tràng [57]. Nội soi đại tràng có thể phát hiện,
xử lý các tổn thƣơng tiền ung thƣ và chẩn đoán ung thƣ đại trực tràng giai
đoạn sớm, do đó nội soi đại tràng đƣợc lựa chọn là phƣơng pháp tầm soát đầu
tay hoặc phƣơng pháp tầm soát ƣu tiên tiếp theo khi một phƣơng pháp khác
dƣơng tính. Nhƣ vậy, hiệu quả của nội soi đại tràng có tính quyết định trong
thành cơng của các chƣơng trình tầm sốt ung thƣ đại trực tràng [11].
Các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ ung thƣ đại trực
tràng khởi phát sớm dƣới 50 tuổi khá cao là 28%. Có 69,6% tổn thƣơng ung
thƣ đã phát triển quá mức làm hẹp lòng ruột dẫn đến không thể nội soi qua
tổn thƣơng để thám sát đầy đủ toàn bộ đại tràng [25]. Một nghiên cứu khác có
kết quả cho thấy 95% trƣờng hợp ung thƣ đại trực tràng đƣợc phát hiện khi đã

.


.

2

có tổn thƣơng tiến triển khơng thể điều trị lành bằng phƣơng pháp nội soi can
thiệp. Có 5% trƣờng hợp tổn thƣơng ung thƣ ở dạng thâm nhiễm, rất dễ bỏ sót
khi nội soi đại tràng [10]. Các số liệu này cho thấy đa số ung thƣ đại trực
tràng tại Việt Nam đƣợc chẩn đoán trễ, ảnh hƣởng đến sự sống cịn của bệnh
nhân. Do chƣa có một chƣơng trình tầm soát ung thƣ đại trực tràng trên cả
nƣớc, nên mỗi một trƣờng hợp thực hiện nội soi đại tràng cho bất cứ mục đích
gì, sẽ đƣợc xem là một cơ hội để tầm soát hoặc phát hiện ung thƣ. Vì vậy,
hiệu quả của nội soi đại tràng lại càng đƣợc quan tâm.
Mặc dù nội soi đại tràng là một kỹ thuật “tiêu chuẩn vàng” để đánh
giá trực tiếp đại tràng, tuy nhiên vẫn có một số hạn chế. Một số nghiên cứu
trên thế giới đã báo cáo rằng có từ 2,9 – 7,9% số bệnh nhân ung thƣ đại trực
tràng, đã đƣợc làm nội soi đại tràng cho kết quả âm tính với ung thƣ trong
vịng 3 – 5 năm trƣớc khi đƣợc chẩn đoán xác định ung thƣ [12] [17] [23] [43]
[61]. Và theo giả thuyết rút ra từ nhiều nghiên cứu, phần lớn nguyên nhân là
do nội soi đại tràng đã “không phát hiện” ung thƣ ở các bệnh nhân này. Từ
đó, đã phát sinh nhiều tranh cãi xung quanh hiệu quả của nội soi đại tràng
trong việc phịng ngừa và chẩn đốn ung thƣ. Một câu hỏi đƣợc đặt ra liệu nội
soi có thật sự là phƣơng pháp lý tƣởng nhất?
Các báo cáo trƣớc đây về vấn đề này đến từ nhiều quốc gia có hệ
thống chăm sóc sức khỏe khác với Việt Nam, cùng với hiện trạng ung thƣ đại
trực tràng đáng lo ngại và hiện tại chúng tơi chƣa tìm thấy cơng trình nghiên
cứu nào về vấn đề này. Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Tỷ lệ và đặc điểm của ung thƣ đại trực tràng ở bệnh nhân đã từng
đƣợc nội soi đại tràng nhƣng chƣa xác định bệnh”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Xác định tỷ lệ và đặc điểm của ung thƣ đại trực tràng ở bệnh nhân
đã từng đƣợc nội soi đại tràng nhƣng chƣa xác định bệnh.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỷ lệ của ung thƣ đại trực tràng ở bệnh nhân đã từng đƣợc nội soi
đại tràng nhƣng chƣa xác định bệnh.
2. Xác định đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung thƣ đại trực
tràng ở bệnh nhân đã từng đƣợc nội soi đại tràng nhƣng chƣa xác định bệnh.

.


.

4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ HÌNH ẢNH CỦA ĐẠI TRỰC
TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN NỘI SOI
1.1.1. Giải phẫu [3]
Đại tràng tạo nên một khung hình chữ U ngƣợc vây quanh tiểu
tràng, từ phải sang trái là: manh tràng, đại tràng lên, góc đại tràng phải (góc
gan), đại tràng ngang, góc đại tràng trái (góc lách), đại tràng xuống, đại tràng
chậu hông, trực tràng và ống hậu mơn. Đại tràng dài từ 1,4 – 1,8m, đƣờng
kính manh tràng 7cm giảm dần đến đại tràng chậu hông, ở trực tràng phình ra
thành bóng. Kích thƣớc đại tràng ở ngƣời Việt Nam có đặc điểm: chiều dài

trung bình là 148,2cm, đƣờng kính manh tràng là 5,92cm và của đại tràng
xuống là 2,89cm. Trên đại tràng có các dải cơ dọc, túi phình đại tràng và các
túi thừa mạc nối.
Đại tràng ngang

Góc gan
Góc lách
Đại tràng lên
Đại tràng xuống

Manh tràng
Đại tràng chậu hơng
Trực tràng

Hình 1.1: Giải phẫu đại tràng.
(Nguồn: Cancer staging atlas, 2012) [22]

.


.

5

Manh tràng: có dạng nhƣ một túi cùng lớn nằm ở vùng hố chậu phải
ngay phía sau van hồi manh tràng, phần đầu của manh tràng liên tục với phần
tận cùng của hồi tràng và phần cuối liên tục với kết tràng lên. Theo nghiên
cứu của Lê Văn Cƣờng, chiều dài manh tràng ở ngƣời Việt Nam thay đổi
trong khoảng 3,5 – 8,5cm, đƣờng kính 6,1cm. Thƣờng manh tràng đƣợc phúc
mạc bao phủ hồn tồn. Với đƣờng kính lớn và sự cố định tạo sự dễ dàng cho

quá trình thám sát nội soi.
Đại tràng lên: dài khoảng 15cm và hẹp hơn manh tràng. Đại tràng
lên đi lên đến mặt dƣới thùy phải của gan, nơi mà đại tràng lên tạo thành một
ấn lõm trên bề mặt, sau đó đại tràng lên đột ngột uốn cong sang trái ra trƣớc
tạo thành đại tràng góc gan (đại tràng góc phải). Đại tràng lên là cấu trúc sau
phúc mạc, đƣợc phúc mạc bao phủ phía trƣớc và hai bên. Điều này thuân lợi
cho q trình nội soi dễ dàng hơn.
Đại tràng góc gan: là vùng nối tiếp giữa đại tràng lên và đại tràng
ngang khi đại tràng lên rẽ xuống rồi chạy ngang sang trái. Đại tràng góc gan
có nhiều vị trí khác nhau và thƣờng là khơng có góc nhọn hơn so với đại tràng
góc lách.
Đại tràng ngang: dài khoảng 50cm, và nối tiếp từ đại tràng góc gan
ở vùng thắt lƣng bên phải, đi ngang qua vùng bụng để đến vùng hạ sƣờn trái,
nơi mà đại tràng sẽ cong ra sau xuống dƣới ngay phía dƣới lách để tạo thành
đại tràng góc lách (đại tràng góc trái).
Đại tràng góc lách: là vùng nối tiếp giữa đại tràng ngang và đại
tràng xuống, nằm ở hạ sƣờn trái, phía dƣới trong so với cực thấp nhất của
lách. Đại tràng góc lách nằm sau hơn và cao hơn đại tràng góc gan.
Đại tràng xuống: dài khoảng 25cm. Đoạn đại tràng này đi từ vùng
hạ sƣờn trái, đến vùng thắt lƣng, sau đó uốn cong xuống dƣới vào trong trở
thành đại tràng chậu hông ở phía dƣới mào chậu. Đại tràng xuống nằm sau

.


.

6

phúc mạc, đƣợc phúc mạc phủ mặt trƣớc và hai bên, tạo sự cố định của đại

tràng xuống làm thuận tiện cho q trình nội soi.
Đại tràng chậu hơng: bắt đầu từ hố chậu và kết thúc ở trực tràng.
Đại tràng chậu hông tạo thành một quai ruột di động thƣờng nằm ở vùng hố
chậu bé. Chiều dài và tính di động của mạc treo đại tràng, mức căng dãn của
đại tràng chậu hơng, tình trạng căng dãn của trực tràng, bàng quang, tử cung
cũng ảnh hƣởng đến vị trí của đại tràng chậu hơng. Chính vì sự di động này
nên gây khó khăn cho việc đƣa ống soi trong khi nội soi đại tràng.
Trực tràng và ống hậu môn: là phần dƣới của đại tràng, là phần cuối
cùng của ống tiêu hóa. Phần này nằm sau phúc mạc, đƣờng kính lớn và hình
dạng ít thay đổi suốt chiều dài nên tạo khả năng cơ động tốt cho nội soi.
1.1.2. Hình ảnh nội soi bình thƣờng [9] [47]
Bác sĩ nội soi quan sát đại tràng dƣới góc nhìn khơng giống bất cứ
kĩ thuật hình dung nào khác, quan sát bên trong của toàn bộ khung đại tràng.
1.1.2.1 Trực tràng
Niêm mạc trực tràng mịn và đàn hồi. Mạch máu ở trực tràng đƣợc
nhìn thấy rõ hơn so với các vùng khác của đại tràng và dễ dàng phân biệt với
bề mặt xung quanh. Ống hậu môn cũng là một trong các đoạn mù nội soi của
đại tràng, vì khi ngƣời soi đặt ống soi vào hậu mơn, trƣờng nhìn ống soi đã
vƣợt trên đoạn 3 – 4cm cách từ bờ hậu mơn. Nên nếu khơng thăm khám bằng
ngón tay hoặc làm kỹ thuật U ngƣợc thì rất dễ bỏ sót các tổn thƣơng nhỏ, ác
tính ở vị trí này.
1.1.2.2 Đại tràng chậu hơng
Niêm mạc sáng, mịn và mạch máu có thể nhìn thấy rõ, mặc dù ít
nổi bật nhƣ ở trực tràng. Lịng đại tràng ở đây có hình ống hoặc hình bầu dục.
Đại tràng chậu hơng có nhiều khúc cong và những cơn co thắt mạnh, hai đầu

.


.

7

đại tràng đƣợc giữ bởi hai đầu mạc treo, phần giữa đại tràng chậu hông rất di
động khiến dễ bị xoắn khi soi.
1.1.2.3 Đại tràng xuống
Lòng đại tràng ở đây thì khơng đƣợc trịn nhƣ ở đại tràng chậu
hơng, thành đại tràng xuống chỉ có hai dải dọc, nên lịng ruột có hình ống hay
hình trái xoan thƣờng xun hơn. Các bóng phình đại tràng đƣợc nhìn thấy rõ
ràng. Dấu ấn của lách màu xanh nhạt thƣờng thấy đƣợc qua thành đại tràng và
giúp định vị đầu ống soi.
1.1.2.4 Đại tràng ngang
Đại tràng ngang đặc trƣng bởi lịng có hình tam giác và các bóng
phình đại tràng rõ ràng. Niêm mạc mịn, sáng bóng và hình ảnh mạch máu rõ
giống nhƣ các đoạn cịn lại của đại tràng. Góc gan cố định và thƣờng có dạng
cuộn hình phễu. Cũng nhƣ lách, gan thƣờng đƣợc thấy có màu xanh nhạt
thơng qua thành đại tràng nhƣng với bề mặt tiếp xúc với đại tràng lớn hơn so
với lách.
1.1.2.5 Đại tràng lên
Đại tràng lên có lịng rộng nhất trong các đoạn của đại tràng,
thƣờng có hình ống trịn. Lịng đại tràng này khi nhu động tăng nhiều làm
căng dải cơ dọc nên mặt cắt có thể có hình nhƣ là tam giác, các nếp van ở đây
dày hơn so với phần xa của đại tràng.
1.1.2.6 Manh tràng
Manh tràng chỉ dài vài centimet, có ba dải cơ dọc hội tụ lại tạo
thành một cấu trúc hình sao ở cuối, ở đây cũng thấy đƣợc lỗ vào ruột thừa.
Nếu nhƣ lòng ruột rộng hơn so với các vùng khác của đại tràng, thành manh
tràng mỏng chỉ dày khoảng vài milimet.

.

.

8

Hình ảnh nội soi bình thƣờng

Góc gan

Đại tràng ngang

Đại tràng lên

Góc lách

Đại tràng xuống

Đại tràng chậu hơng
Manh tràng

Hồi tràng

Trực tràng

Hình 1.2: Hình ảnh nội soi đại tràng bình thƣờng
(Nguồn: Atlas of Colonoscopy, 2006) [47]

.

.

9

1.2. SƠ LƢỢC VỀ HÌNH ẢNH ĐẠI THỂ, MƠ BỆNH HỌC VÀ LÂM
SÀNG CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.2.1. Vai trò của nội soi đại tràng [47]
Nội soi đại tràng là phƣơng tiện chính và thiết yếu trong việc phát
hiện ung thƣ đại trực tràng. Một mặt, nội soi đại tràng cung cấp bằng chứng
mơ học cho chẩn đốn trƣớc khi phẫu thuật, đặc biệt đối với những vùng niêm
mạc nghi ngờ sẽ đƣợc sinh thiết trong khi nội soi. Mặt khác, một khi ung thƣ
đã đƣợc xác định, chỉ định nội soi toàn bộ đại tràng là cần thiết vì tỷ lệ xuất
hiện đồng thời của ung thƣ và u tuyến là 4 – 6%; Của polyp và ung thƣ là đến
25% và nguy hiểm hơn là nhiều ung thƣ cùng xuất hiện.
1.2.2. Phân loại giai đoạn ung thƣ đại trực tràng trên nội soi [36]
1.2.2.1 Dạng ung thƣ đại trực tràng giai đoạn tiến triển theo xếp loại của
Nhật Bản
Carcinôm tuyến đại trực tràng giai đoạn tiến triển có thể đƣợc chia
làm bốn týp dựa vào hình thái đại thể trên nội soi:
 Týp 1: dạng sùi.
 Týp 2: dạng lt với bờ nhơ cao rõ, cịn gọi là dạng loét – sùi.
 Týp 3: dạng loét, bờ xâm nhập.
 Týp 4: dạng xâm nhập lan tỏa.
Sau này, để phân biệt thêm carcinôm tuyến đại trực tràng giai đoạn sớm và
carcinôm tuyến đại trực tràng không xếp loại (tổn thƣơng kết hợp, không xếp
đƣợc vào 4 týp trên), hai týp tổn thƣơng đƣợc bổ sung là týp 0 và týp 5. Nhƣ
vậy, carcinôm tuyến đại trực tràng giai đoạn sớm xếp vào týp 0 và carcinôm
tuyến đại trực tràng giai đoạn tiến triển xếp vào týp từ 1 đến 5.

.


.

Týp 2

Týp 1

10

Týp 3

Týp 4

Hình 1.3: Đại thể và trên nội soi của 4 týp ung thƣ giai đoạn tiến triển.
(Nguồn: Colorectal Cancer: From Prevention to Patient Care, 2012) [36]
1.2.2.2 Dạng ung thƣ đại trực tràng giai đoạn sớm
Carcinôm tuyến đại trực tràng giai đoạn sớm có hai loại là trong
niêm mạc và dƣới niêm mạc. Dạng này thƣờng khó chẩn đốn, dễ bỏ sót. Do
đó chƣơng trình tầm sốt bằng nội soi đại tràng là rất quan trọng để phát hiện
carcinôm tuyến đại trực tràng giai đoạn sớm, hơn nữa là có thể điều trị triệt để
bằng nội soi.
Phân loại của Nhật Bản: Týp 0 đƣợc chia ra thành týp 0 – I (dạng gồ) và týp 0
– II (dạng phẳng)
 Týp I (dạng gồ): tổ chức ung thƣ lồi trên niêm mạc, hình nấm, giống
polyp, dễ chảy máu. Đƣợc chia làm 3 nhóm nhỏ nhƣ sau:
 Týp Ip : có cuống.
 Týp Isp: bán cuống.
 Týp Is: khơng cuống.

 Týp IIa (dạng phẳng gồ): tổ chức ung thƣ gồ cao hơn niêm mạc xung
quanh, độ gồ cao rất ít.

.


.

11

 Týp IIb (dạng phẳng dẹt): tổ chức ung thƣ phát triển tạo thành mảng
chắc không nổi cao hơn niêm mạc xung quanh.
 Týp IIc (dạng phẳng lõm): tổ chức ung thƣ hơi lõm xuống thấp hơn so
với niêm mạc xung quanh.
Ngồi ra, có thể có các dạng hỗn hợp bao gồm: týp 0-IIc+IIa, 0-IIa+IIc, 0IIc+Is, và 0-Is+IIc.

Hình 1.4: Dạng tổn thƣơng của carcinôm tuyến đại trực tràng giai đoạn sớm.
(Nguồn: Colorectal Cancer: From Prevention to Patient Care, 2012) [36]
Tầm quan trọng của hệ thống phân loại trên nội soi cho các tổn
thƣơng bề mặt là cho phép đánh giá đƣợc giai đoạn qua nội soi. Mặt khác,
chúng ta có thể dự đoán đƣợc mức độ xâm lấn và nguy cơ di căn hạch, hai
điều này hỗ trợ cho việc lựa chọn phƣơng thức điều trị (qua nội soi hoặc qua
phẫu thuật).

.


.

12

1.2.3. Hình ảnh đại thể ung thƣ đại trực tràng qua nội soi [47]
1.2.3.1 Ung thƣ dạng loét
Các ung thƣ dạng loét thƣờng có bề mặt bất thƣờng, thỉnh thoảng
có thể ấn sâu vào thành đại tràng. Màu sắc từ nâu – đỏ cho đến vàng. Vùng
niêm mạc xung quanh phù nề, đôi lúc là những vùng viêm chảy máu đỏ tƣơi.
Mật độ khối u có thể kiểm tra bằng kẹp khi nội soi hoặc khi lấy một mẫu mô
tại khối u, có thể chắc, cứng hoặc vỡ vụn.

Hình 1.5: Ung thƣ dạng loét.
(Nguồn: Atlas of Colonoscopy, 2006) [47]
1.2.3.2 Ung thƣ dạng polyp:
Loại ung thƣ này thƣờng nhô lên khỏi bề mặt niêm mạc và có nhiều
kích cỡ khác nhau. Bề mặt khối u có thể dạng nốt hoặc dạng thùy, và trên bề
mặt có thể bị loét hoặc xói mòn. Các khối u khi đã định vị một cách cố định
trên thành ruột thì đó là một dấu hiệu cho thấy đã có sự xâm nhập vào các lớp
thành ruột sâu hơn.

Hình 1.6: Ung thƣ dạng polyp
(Nguồn: Atlas of Colonoscopy, 2006)[47]

.


.

13

1.2.3.3 Ung thƣ dạng vòng nhẫn
Đây là dạng phổ biến thứ ba của ung thƣ đại trực tràng, loại này

phát triển vòng theo chu vi của lòng ruột và thƣờng làm hẹp lịng ruột lúc
chẩn đốn, gây khó khăn cho việc đƣa ống soi qua tổn thƣơng để thám sát
phần còn lại của đại tràng. Mƣời phần trăm bệnh nhân ung thƣ đại trực tràng
đƣợc chẩn đoán khi rơi vào biến chứng tắc nghẽn cấp tính đại tràng.

Hình 1.7: Ung thƣ dạng vòng nhẫn
(Nguồn: Atlas of Colonoscopy, 2006) [47]
1.2.3.4 Ung thƣ dạng phẳng
Một dạng ung thƣ hiếm gặp là dạng khối u phẳng hoặc chênh nhẹ
lên với ấn lõm ở trung tâm và/hoặc loét. Viền khối u có thể ngang bằng với
niêm mạc xung quanh hay trồi nhẹ cao hơn vài milimet. Đây là loại dễ bị bỏ
sót và đƣợc chẩn đoán tốt hơn với nội soi sắc ký hoặc những phƣơng tiện tạo
hình ảnh có độ phân giải cao.

Hình 1.8: Ung thƣ dạng phẳng
(Nguồn: Atlas of Colonoscopy, 2006)[47]

.


.

14

1.2.4. Đặc điểm mô bệnh học của ung thƣ đại trực tràng [14]
Theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2010, hơn 90%
carcinôm đại trực tràng là carcinơm tuyến. Carcinơm tuyến đại trực tràng
đƣợc chẩn đốn vi thể khi các tuyến bị mất cấu trúc, sắp xếp lộn xộn, không
thấy rõ giới hạn giữa các tuyến hoặc các tuyến trộn lẫn vào nhau hoặc mất cấu
trúc tuyến. Tế bào u có nhân dị dạng, tăng sắc, mất phân cực, xuất hiện phân

bào bất thƣờng, chất hoại tử u.
Một số biến thể khác nhau của carcinôm tuyến:
Carcinôm tuyến dạng chế tiết nhầy (Mucinous adenocarcinoma): khi trên
50% cấu trúc u là thành phần nhầy. Biến thể này đƣợc đặc trƣng bởi các bể
nhầy ngoại bào có chứa các biểu mơ ác tính đứng đơn độc hay xếp thành dải.

Hình 1.9: Carcinôm tuyến dạng nhầy.
(Nguồn: Matthew Fleming, 2012) [31]
Carcinôm tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma): khi hiện diện trên 50% tế
bào u có nhiều chất nhầy thể hiện rõ trong bào tƣơng. Tế bào nhẫn điển hình
có khơng bào chứa chất nhầy khổng lồ lấp đầy bào tƣơng và đẩy lệch nhân.
Tế bào nhẫn có thể xuất hiện trong bể nhầy của carcinôm tuyến chế tiết nhầy
hoặc trong quá trình xâm nhập lan tỏa với ít chất nhầy ngoại bào.

.


.

15

Hình 1.10: Carcinơm tế bào nhẫn.
(Nguồn: Matthew Fleming, 2012) [31]
Carcinơm gai – tuyến (Adenosquamous carcinoma): loại u này có đặc điểm
mô bệnh học của carcinôm tuyến và carcinôm tế bào gai. Mỗi đặc điểm có thể
trộn lẫn với nhau hoặc ở những vùng riêng rẽ.
Carcinôm dạng tủy (Medullary carcinoma): biến thể hiếm gặp này đƣợc đặc
trƣng bởi các đám tế bào ung thƣ có nhân bọng, hạt nhân rõ, bào tƣơng rộng
bắt màu hồng, có nhiều tế bào lymphơ xâm nhập mơ u.

Hình 1.11: Carcinơm dạng tủy
(Nguồn: Matthew Fleming, 2012) [31]
Carcinơm khơng biệt hóa (Undifferentiated carcinoma): đây là loại ung thƣ
biểu mơ thiếu bằng chứng hình thái học của sự biệt hóa và có đặc điểm mơ
học thay đổi.

.