khảo sát tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng, x-quang của răng khôn hàm dưới có lợi trùm, đánh giá kết quả xử trí tại bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng khôn hàm dưới (RKHD) là thuật ngữ mô tả răng số 8 hàm dưới
hay răng hàm lớn thứ 3 hàm dưới. Là răng mọc cuối cùng của cung răng, nằm
ở vị trí thấp nhất, xa nhất trong cung hàm. Thông thường mọc ở lứa tuổi 17
đến 25 tuổi, ở lứa tuổi trưởng thành khi các răng khác đã mọc ổn định trên
cung hàm.
Đây là răng gây nhiều tranh cãi nhất bởi vì chức năng của nó không rõ
ràng nhưng những phiền toái nó mang lại rất phổ biến. Phiền toái xảy ra khi
chúng có những bất thường trong quá trình phát triển hay không đủ chỗ để mọc
theo hướng bình thường mà thường tự tìm hướng khác để mọc, hoặc không
mọc được. Do những bất thường đó nên RKHD thường gây ra những biến
chứng tại chỗ và toàn thân như: sâu mặt xa răng số 7 hàm dưới, viêm tủy, viêm
quanh thân răng, viêm mô tế bào, khít hàm, tiêu xương bệnh lý…Và những
biến chứng đó gây ảnh hưởng không nhỏ đến tình trạng sức khỏe và tinh thần
của bệnh nhân. Do đó chỉ định nhổ RKHD cũng khá phổ biến.
Tuy nhiên, những trường hợp RKHD mọc thẳng biến chứng tại chỗ
thường không nặng nề chủ yếu là do vệ sinh vùng RKHD chưa tốt gây biến
chứng viêm nhiễm. Ngoài ra, tâm lý bệnh nhân thường không thích nhổ bỏ
răng mà thay bằng phương pháp bảo tồn như cắt lợi trùm. Mặt khác vấn đề
nhổ răng khôn là tương đối khó về mặt kỹ thuật, trang thiết bị phải chuyên
dụng cho phẫu thuật và có nhiều tai biến tiềm ẩn. Trong khi đó cắt lợi trùm
đơn giản hơn về thủ thuật, ít tai biến, không đòi hỏi về trang thiết bị. Vì vậy
cắt lợi trùm dễ áp dụng rộng rãi hơn nhổ răng.
1
Khám và phát hiện các hình thái bình thường của RKHD trên lâm sàng
và trên hình ảnh X-quang cùng hình thái của lợi trùm trên bề mặt răng giúp ta
có thể đánh giá được hình thái của lợi trùm RKHD thường gặp trên lâm sàng,
tỷ lệ biến chứng viêm lợi trùm của RKHD. Đồng thời góp phần vào chẩn đoán
và lập ra kế hoạch cụ thể thích hợp cho từng trường hợp lâm sàng, nên tiến hành
thủ thuật cắt lợi trùm vào thời điểm nào là thích hợp. Xử trí tốt lợi trùm để
RKHD phát triển bình thường đem lại sự thoải mái về tinh thần và nhanh ổn

định về sức khỏe cho người bệnh góp phần tăng cường sức khỏe cho cộng đồng.
Ở Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về RKHD chủ yếu
về hình thái lâm sàng, x-quang, kết quả phẫu thuật nhưng chưa có đề tài nào
nghiên cứu về kết quả xử trí lợi trùm RKHD tại bệnh viện Bạch Mai. Với
mong muốn góp phần đánh giá một cách toàn diện về mối quan hệ giữa hình
thái RKHD với hình thái và xử trí lợi trùm RKHD nên tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:
“Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng, x-quang của răng khôn hàm
dưới có lợi trùm, đánh giá kết quả xử trí tại bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục
tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và x-quang lợi trùm trên RKHD
mọc thẳng.
2. Đánh giá kết quả sau xử trí lợi trùm RKHD.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu xương hàm dưới [4],[5]
Xương hàm dưới là 1 xương lẻ đối xứng qua đường giữa, ngoài có cấu
trúc đặc, trong xốp, là một xương di động duy nhất trong khối xương vùng
hàm mặt, tiếp khớp với xương thái dương.
Xương hàm dưới là một trong hai bộ phận chính của bộ máy nhai, so
với xương hàm trên xương hàm dưới ít mạch máu nuôi dưỡng hơn.
1.1.1. Hình thể ngoài
Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa. Hình dạng
đại thể được chia làm hai phần: cành ngang và cành cao.
Hình 1.1: Hình thể ngoài xương hàm dưới
3
* Cành ngang: có hình chữ U gồm có các cấu trúc:
- Mặt ngoài: ở giữa và dưới là phần nhô ra được gọi là lồi cằm, dọc
theo đường giữa có khớp dính của xương hàm dưới, hai bên có hai gờ chéo

ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra sau hướng tới bờ trước cành cao. Trên
đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai hoặc ở giữa hai răng hàm nhỏ
có lỗ cằm là nơi mạch máu và thần kinh cằm đi qua.
- Mặt trong: ở giữa có bốn mấu nhỏ được gọi là gai cằm, là chỗ bám
của cơ cằm lưỡi ( phía trên) và cơ hàm móng ( phía dưới). Hai bên cũng có
hai gờ chéo trong chạy chếch lên trên ra sau, tương ứng với hai gờ chéo
ngoài, là chỗ bám của cơ hàm móng.
- Bờ trên: có các huyệt ổ răng cho răng mọc
- Bờ dưới: hai bên đường giữa có cơ nhị thân, gần góc hàm có khuyết
động mạch mặt.
* Cành cao:
Liên tiếp với cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp
nhau của cành ngang và cành cao.
- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi
qua, ở phía trên có gai Spix, dưới có chỗ bám của cơ chân bướm trong.
- Bờ trước: lõm.
- Bờ sau: dày và tròn nhẵn cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước
bọt mang tai.
- Bờ dưới: cùng với bờ sau tạo nên góc hàm, góc hàm ở trẻ sơ sinh
150
o
-160
o
, người lớn 115
o
-120
o
, người già 130
o

-140
o
.
- Bờ trên: có hõm sigma, trước hõm sigma là mỏm vẹt, nơi bám của cơ
thái dương. Sau hõm là lồi cầu xương hàm dưới có chỏm lồi cầu tiếp khớp với
xương thái dương ở hố thái dương và cổ lồi cầu liên tục với cành cao.
1.1.2. Hình thể trong
Xương hàm dưới là xương ngoài đặc trong xốp. Bên ngoài là lớp vỏ
xương dày cứng. Bên trong là xương xốp, có ống răng dưới là đường đi của
4
bó mạch thần kinh răng dưới. Có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào lớp
xương xốp.
* Ống răng dưới:
Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa mặt trong cành cao, ở
đằng trước đó có gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở
trong lòng xương mà điểm thấp nhất vào khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách
bờ dưới xương hàm dưới khoảng 4-10mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ thì
ống răng dưới chia đôi thành hai nhánh không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn là
nhánh cửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa. Nhánh thứ
hai lớn hơn chạy quặt lên trên và ra sau rồi đổ ra ngoài ở lỗ cằm. Ống răng
dưới là nơi động mạch và thần kinh răng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm
giác cho xương hàm dưới.
1.1.3. Động mạch và thần kinh chi phối
 Mạch máu: là động mạch huyệt ổ răng dưới.
Động mạch huyệt ổ răng dưới là nhánh bên của động mạch hàm trên (một
nhánh của động mạch cảnh ngoài). Động mạch này chạy xuống dưới ở phía sau
thần kinh huyệt răng dưới để tới lỗ hàm dưới. Trước khi chui vào lỗ hàm dưới,
động mạch tách ra nhánh hàm móng và nhánh lưỡi. Nhánh hàm móng cùng với
thần kinh hàm móng chạy xuống trong rãnh hàm móng trên ngành hàm, phân
nhánh cho mặt nông cơ hàm móng và tiếp nối với nhánh dưới cằm của động

mạch mặt. Nhánh lưỡi chạy xuống cùng với thần kinh lưỡi.
Sau đó động mạch hàm dưới chạy trong ống răng dưới cùng với thần
kinh huyệt răng dưới, khi tới ngang mức răng hàm nhỏ thứ nhất thì chia đôi
thành hai động mạch là động mạch răng cửa và động mạch cằm. Động mạch
răng cửa tiếp tục chạy ra trước, dưới các răng cửa và tới đường giữa thì tiếp
nối với nhánh cùng bên đối diện. Động mạch cằm chui qua lỗ cằm, cấp máu
cho cằm và tiếp nối với các động mạch dưới cằm và môi dưới. Trong ống
5
răng dưới, động mạch huyệt răng dưới và động mạch răng cửa cho một loạt
các nhánh nhỏ cấp máu cho các chân răng và xương hàm dưới.
Ngoài ra, cung cấp máu cho khớp thái dương hàm là các nhánh: động
mạch thái dương giữa, động mạch màng não giữa, động mạch nhĩ trước, động
mạch hầu lên.
 Thần kinh: là dây thần kinh huyệt ổ răng dưới
Thần kinh huyệt ổ răng dưới là nhánh của dây thần kinh hàm dưới
thuộc dây thần kinh V. Sau khi đi vào ống răng dưới cùng động mạch răng
dưới, nó tách ra các nhánh cho răng hàm rồi thoát ra ở lỗ cằm và chia ra thành
dây cằm chi phối cho da cằm và niêm mạc môi dưới, dây nanh chi phối cho
răng cửa và răng nanh.
Trước khi chui vào lỗ hàm dưới, thần kinh huyệt ổ răng dưới tách ra
nhánh hàm móng chi phối cho cơ hàm móng.
Hình 1.2: Phân nhánh dây thần kinh hàm dưới (V3)
6
Hình 1.3: Phân bố dây thần kinh nhìn từ mặt trong xương hàm dưới
1.2. Một số đặc điểm sinh lý mọc và liên quan của răng khôn hàm dưới.
[1],[12]
1.2.1. Một số đặc điểm sinh lý mọc răng khôn hàm dưới.
Các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ
lá răng như các răng vĩnh viễn khác mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài
về phía xa của nó.

Từ bờ tự do đầu xa của các lá răng, xuất hiện một dây biểu bì phát triển về
phía xa, và đây sẽ là đoạn hình thành các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn.
Vào lúc phôi được 9 cm (tháng thứ 3 hoặc thứ 4) nụ biểu bì răng hàm
lớn vĩnh viễn thứ nhất xuất hiện ngay cạnh mặt xa của răng hàm sữa thứ 2.
Sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển lan về phía xa và hình thành nụ
biểu bì của mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào lúc bào thai được khoảng 9
tháng và cuối cùng cho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ
lên 4-5 tuổi. [1]
7
Như vậy, các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất
hiện ở vị trí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên xương
hàm dưới.Khoảng giữa của cành lên xương hàm dưới và mầm răng phía gần
kế cận thường chỉ đủ cho sự mọc răng bình thường của răng hàm lớn vĩnh
viễn thứ nhất và thứ hai, nhưng với răng khôn thì không phải lúc nào cũng đủ
chỗ để mọc lên, do vậy rất hay bị ngầm, kẹt hay mọc lệch.
Sự canxi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi và hoàn tất quy trình này
qua 2 giai đoạn:
- Hoàn tất sự canxi hóa thân răng lúc 12-15 tuổi.
- Hoàn tất sự canxi hóa chân răng lúc 18-25 tuổi.
Quá trình mọc răng 8 bao gồm 2 chuyển động:
- Chuyển động ở sâu: Mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự phát
triển của xương hàm dưới. Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hình
thành thân răng khoảng từ 4-13 tuần.
- Chuyển động mọc lên: Bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoay
đứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt xa răng 7 để mọc vào ổ
miệng ở độ tuổi 16-20.
Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng phát
triển về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng húc vào cổ răng
7, chân răng 8 thường có xu hướng kéo về phía xa.[10]
Quá trình hình thành và phát triển của răng khôn hàm dưới cũng trải

qua các giai đoạn giống như các răng vĩnh viễn khác. Giai đoạn hoàn thiện
thân răng lúc khoảng 12-15 tuổi và hoàn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi.
Quá trình này chịu nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thể mọc
được ở vị trí bình thường, thẳng đứng như các răng khác, hoặc cũng có thể
8
mọc lệch, lạc chỗ, kẹt thậm chí không mọc lên được. Chính vì vậy nó gây ra
nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau.
1.2.2. Liên quan của răng khôn hàm dưới với tổ chức lân cận. [13]
1.2.2.1. Liên quan trực tiếp:
- Phía sau: Liên quan với ngành lên xương hàm dưới, răng khôn hàm
dưới có thể nằm ngầm một phần trong ngành lên.
- Phía trước: Liên quan với răng số 7, là cản trở mọc tự nhiên cho răng 8.
- Mặt trong: Qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi.
- Mặt ngoài: Liên quan với một lớp xương dầy.
- Phía trên: Tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng
hay còn một lớp xương, niêm mạc.
- Phía dưới: Liên quan với ống răng dưới, trong ống răng dưới có chứa
mạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. Đôi khi ống
răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía tiền đình
của chân răng.
1.2.2.2. Liên quan gián tiếp:
- Trong và trước: Liên quan với mô tế bào của sàn miệng.
- Sau và trên: Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố
bướm hàm.
- Ngoài và trước: Liên quan với mô tế bào tiền đình và má.
- Sau và ngoài: Liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.
Chính vì cấu trúc răng 8 liên quan với nhiều thành phần giải phẫu quan
trọng nên khi có bất thường răng 8 thường dễ gây nên những biến chứng nguy
hiểm.[8]
9

1.2.3. Phân loại răng khôn mọc lệch: Phân loại theo Pell, Gregory và
Winter [8]
1.2.3.1. Dựa vào tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng xương giữa
mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới.
Hình 1.4 Sơ đồ phân loại răng 8 dưới với khoảng rộng xương sau răng 7
- Loại I: khoảng giữa bờ xa răng 7 và phần trước cành cao (a) bằng
hoặc lớn hơn bề rộng gần xa của thân răng khôn (b): a≥b.
- Loại II: khoảng a<b, nghĩa là khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước
cành cao nhỏ hơn bề rộng gần xa của chân răng 8.
- Loại III: răng khôn hoàn toàn chìm trong xương hàm.
Khoảng cách mặt xa răng 7 đến bờ trước cành lên xương hàm dưới là yếu
tố quan trọng để đánh giá sự mọc của răng khôn dưới theo chiều ngang, là tiêu
chuẩn cho chẩn đoán, tiên lượng và chỉ định xử trí với răng khôn hàm dưới.
1.2.3.2. Dựa vào độ sâu của răng khôn so với bề mặt nhai của răng 7.
Hình 1.5 Sơ đồ phân loại răng 8 dưới theo độ sâu trong xương.
10
+ Vị trí A: khi điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hoặc cao hơn
mặt nhai răng số 7.
+ Vị trí B: khi điểm cao nhất của răng 8 nằm ở giữa mặt nhai và cổ
răng số 7.
+ Vị trí C: khi điểm cao nhất của răng 8 nằm thấp hơn cổ răng số 7.
1.2.3.3. Dựa vào vị trí của trục răng số 8 so với trục răng số 7.
Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7 và mỗi loại có
thể phối hợp với sự xoay:
Hình 1.6 Sơ đồ phân loại theo vị trí của trục răng 8 so với trục răng 7.
1) Răng lệch gần góc.
2) Răng lệch xa góc.
3) Trục răng thẳng ngầm
4) Trục răng nằm ngang.
5) Răng lệch má góc.

6) Răng lệch lưỡi góc.
7) Trục răng đảo ngược ngầm.
1.3. Các phim x-quang hay sử dụng để đánh giá răng khôn hàm dưới
1.3.1. Phim sau huyệt ổ răng.
11
Còn gọi là phim cận chóp hay phim chụp tại chỗ. Là kĩ thuật chụp phim
thông dụng nhất tại các phòng khám nha khoa. Cho phép nghiên cứu một
cách chi tiết và rõ nét nhất về một răng hay một nhóm răng và tổ chức lân cận
của nó.
 Tiêu chuẩn của một phim tại chỗ:
- Phải thấy được răng cần chụp trên phim, không quá ngắn, quá dài, đủ
chóp chân răng với tổ chức xương bao quanh. Mặt nhai răng cần chụp cách
mép phim 2mm.
- Độ nét và tương phản rõ ràng: nhìn rõ thành phần xương ổ răng, bè xương.
- Độ sáng tối vừa đủ: Dùng một đèn soi phim với ánh sáng yếu phải
xuyên qua và đọc được phim rõ ràng.
- Các khoảng liên kẽ răng phải nhìn thấy rõ ràng.
- Bờ xa của lồi củ xương hàm trên phải thấy rõ trên phim.
- Phim chụp không có lỗi, ố vàng, vật cản quang khác vào phim…
 Ưu điểm:
Cho biết rõ chi tiết, tình trạng một răng hay nhóm răng và tổ chức
xương quanh răng.
 Hạn chế:
Chỉ cho biết ở một diện hẹp, không đánh giá được xung quanh.
 Kỹ thuật: [14]
- Chuẩn bị bệnh nhân: Với những bệnh nhân có vòm khẩu cái sâu thì
phim được giữ bởi khung giữ phim (bite rim). Với những bệnh nhân có vòm
khẩu cái khá phẳng thì phim được giữ bởi ngón cái của bệnh nhân có một
cuộn bông mịn đặt vào giữa thân và cạnh thấp hơn của phim (kỹ thuật Le
Master) [14]

12
- Có hai kỹ thuật chụp phim sau huyệt ổ răng thông dụng:
+ Kỹ thuật song song: Còn gọi là kỹ thuật cone dài hay kỹ thuật
Cormack. Kỹ thuật này đảm bảo 2 nguyên tắc cơ bản là: Phim đặt song song
với trục của răng và tia trung tâm vuông góc với cả vùng chụp và phim.
Kỹ thuật này được coi là phương pháp tối ưu để đảm bảo về mặt hình
thái học và kích thước của răng, kết quả chụp cho hình ảnh ít biến dạng nhất.
+ Kỹ thuật phân giác: Còn gọi là kỹ thuật cone ngắn hay kỹ thuật
Ceiszynsky. Đây là kỹ thuật cổ điển, dễ làm và được nhiều người sử dụng.
Phim và trục của phim răng tạo thành một góc, hướng chùm tia trung
tâm vuông góc với đường phân giác góc này.
Về mặt lý thuyết nếu xác định đúng đường phân giác góc tạo bởi mặt
phẳng phim và trục của răng, hướng của chùm tia trung tâm đi vuông góc với
chúng ta sẽ thu được hình ảnh của răng có kích thước bằng răng thật. Nhưng
trên thực tế việc xác định này rất khó thực hiện và luôn có sai số nhất định, vì
vậy nên thường có sự biến dạng ít nhiều hình ảnh thu được so với răng thật.
1.3.2. Phim panorama
- Còn được gọi là phim cắt lớp, sử dụng nguyên lý chụp Tomography
nên còn được gọi là phim Pantomography. Phim panorama là phim toàn cảnh,
sử dụng kỹ thuật chụp Panoramic. Phim cho biết được toàn bộ xương hàm
trên và hàm dưới, răng mọc thừa, mọc ngầm, nang chân răng, các bệnh lý về
xương hàm.
- Nguyên lý: dựa trên nguyên lý của cắt lớp thường với chùm tia khe
hẹp, cụ thể là.
13
Chụp cắt lớp với các lớp cắt dày cho phép thăm khám tốt các thành
phần định vị trong bề dày lớp cắt, các thành phần định vị ngoài bề dày lớp cắt
đều bị mờ đi.
Chùm tia khe hẹp: cho phép thực hiện kỹ thuật cắt lớp với độ dày lớp cắt
tốt nhất, giúp thấy rõ nét hình ảnh các thành phần định vị trong bề dày lớp cắt.

Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai chiều của những cấu
trúc trong không gian ba chiều. Tất cả được sắp xếp theo một trục đứng dọc
và ngang. Ngược lại, nó không cho thấy các thành phần của má, lưỡi. Hình
ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay vòng của đầu đèn
đồng thời quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt với độ dày không đổi.
Lát cắt phía sau thường dày hơn so với lát cắt phía trước. Thêm vào đó, nhiều
thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho
phim panorama thể hiện không đầy đủ và chính xác. [14]
Như vậy trên phim này, tỷ lệ phóng đại không cho phép đo đạt một
cách chính xác.
1.4. Biến chứng viêm quanh thân răng do mọc răng 8 dưới:
Là tai biến hay gặp nhất do răng khôn mở thông vào khoang miệng,
trực tiếp qua niêm mạc miệng hoặc gián tiếp qua chân răng 7. Thức ăn, mủ
tập trung ở trong khoang ảo giữa túi quanh thân răng và răng gây nhiễm
trùng, lúc đầu ở trong khoang kín dưới lợi sau đó lan rộng.
Túi quanh thân răng tồn tại và bị nhiễm trùng mở vào ổ miệng gây
viêm quanh thân răng.
1.4.1. Viêm quanh thân răng cấp xung huyết:
Là dạng viêm quanh thân răng sinh lý xảy ra khi mọc RKHD. Triệu
chứng: niêm mạc vùng RKHD đỏ, phù nề, trùm lên răng 8 đang mọc dở dang
14
có thể thấy dấu răng đối diện, đau vùng tam giác hậu hàm, ấn đau, nhai đau,
có thể khít hàm nhẹ. Ấn vào lợi có thể chảy dịch màu đục hay máu, hạch góc
hàm có thể chưa sưng to nhưng đau.
1.4.2. Viêm quanh thân răng cấp mủ:
Đau nhức nhiều lan về phía thực quản, amidal, tai hay vùng máng cảnh.
Khít hàm nhẹ, niêm mạc lợi góc hàm và trụ trước amidal đỏ, ấn đau, chảy mủ.
Hạch góc hàm sưng đau. Bệnh thường chuyển thành dạng mãn tính với những
đợt viêm cấp tái phát, có thể dẫn đến những đợt nhiễm trùng nặng nề hơn.
1.4.3. Viêm quanh thân răng mạn tính:

Là viêm có mủ liên tục và dai dẳng phía sau răng 7, đau không dữ dội
và lan tỏa. Hơi thở hôi có thể rối loạn tiêu hóa do nuốt phải mủ. Hạch viêm
mạn, có thể không đau.
1.5. Lợi trùm răng khôn.
1.5.1. Vị trí hay gặp của lợi trùm.
Lợi trùm hay gặp nhất là vùng vị trí RKHD, ngoài ra còn có thể gặp ở
vùng vị trí RKHT.
1.5.2. Biến chứng của lợi trùm.
- Viêm nhiễm tại chỗ.
- Viêm mô tế bào.
* Triệu chứng của viêm lợi trùm.
- Triệu chứng toàn thân : sốt, mệt mỏi, ăn uống kém, nổi hạch.
- Cơ năng: Gây hạn chế há miệng, khó nuốt, khó nói.
Thường xảy ra nhiều lần tái đi tái lại.
- Thực thể: Lợi ở vùng đó sưng, đỏ, đau, ấn có thể có mủ chảy ra.
15
* Cơ chế gây biến chứng của lợi trùm.
- Những thức ăn tinh (rất nhỏ có thể không thấy bằng mắt thường) lọt
vào khoang ảo giữa lợi trùm và răng gây lắng đọng và viêm nhiễm.
- Sang chấn: Do răng trên cắn vào lợi trùm.
1.5.3. Xử trí lợi trùm:
Dựa vào tình trạng sức khỏe toàn thân, thăm khám tại chỗ có 4 cách xử
lý sau:
1. Trì hoãn tạm thời: Áp dụng cho bệnh nhân đang có viêm nhiễm tại
chỗ hoặc toàn thân, hoặc chưa có đủ điều kiện thủ thuật (huyết áp, đường
huyết cao). Cách xử trí là bơm rửa, uống kháng sinh.
2. Cắt lợi trùm: hình tam giác hoặc hình vợt.
3. Nhổ răng.
4. Trì hoãn dài: Áp dụng với phụ nữ có thai, trên những bệnh nhân
không can thiệp được (bệnh nhân có bệnh về máu: lơ-xê-mi, hemophilia ).

Cách xử trí là kháng sinh, khám và bơm rửa kiểm tra định kì, vệ sinh răng
miệng tốt.
* Chỉ định cắt lợi trùm chắc chắn khi có các điều kiện:
- Răng 8 mọc thẳng đúng giữa sống hàm.
- Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ trước cành cao XHD ≥ 1,5cm.
* Các yếu tố thuận lợi:
- Có răng 8 đối mọc thẳng và lồng múi với răng đối.
- Chóp răng chưa đóng (răng có thể tiếp tục mọc lên).
16
1.5.4. Kỹ thuật cắt lợi trùm:
1.Kiểm tra tình trạng toàn thân.
2.Khám lâm sàng.
3.X- quang.
4.Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật.
5.Bơm rửa, sát trùng.
6.Gây tê tại chỗ: 3 mũi (gốc lợi trùm, mặt trong, mặt ngoài) khoảng
½ ống 1,8ml.
7.Bóc tách toàn bộ mặt nhai răng 8.
8.Dùng panh kẹp đúng điểm giữa bờ lợi trùm để cố định lợi trùm
không di động khi cắt.
* Cắt lợi trùm :
Có thể cắt bằng nhiều cách khác nhau như dao điện, kéo, laser, dao
mổ…Dùng dao điện chuyên dụng trong nha khoa hoặc kéo cong nhọn nhỏ là
dễ nhất, sau đó mới đến dao 12. Mục tiêu bộc lộ toàn bộ mặt nhai răng 8.
- Đường cắt: mặt trong, mặt ngoài, gốc lợi trùm.
- Ưu tiên cắt đường trong trước vì đây là đường khó cắt nhất, chủ động
tránh được mạch máu, thần kinh lưỡi, mặt trong dễ đọng máu nếu cắt đường
ngoài trước gây khó khăn khi cắt đường trong sau.
- Đường cắt trong, ngoài: Cầm ngửa mũi dao quay lên cắt bám theo
thân răng 8 cách mặt nhai răng 8 khoảng 2mm, về phía xa qua mặt nhai răng 8

khoảng 5mm.
- Đường cắt gốc lợi trùm: Sau khi cắt 2 đường trong ngoài, dùng panh
lật lợi trùm lên, cầm dao song song với mặt nhai răng 8, cắt gốc lợi trùm.
17
- Cầm máu:
+ Với lợi trùm nhỏ ít chảy máu chỉ cần gạc oxy già.
+ Với đường cắt rộng: chuẩn bị viên bông nhỏ tẩm ATS đốt đường cắt
(không chấm lên niêm mạc lành)
Cho bệnh nhân cắn bông gạc, kiểm tra sau 15-30 phút, nếu không còn
chảy máu mới cho về.
9.Dặn dò bệnh nhân.
1.5.5. Biến chứng cắt lợi trùm:
1.5.5.1. Cắt dây thần kinh: Một bên lưỡi tê bì
Nếu chỉ chạm vào dây thần kinh: dùng Vitamin B kết hợp corticoid
Nếu làm đứt rời dây thần kinh: tổn thương vĩnh viễn
1.5.5.2. Chảy máu:
Nguyên nhân: cắt quá lớn về phía sau, cầm máu không tốt, bệnh nhân
không tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ.
Xử trí: Động viên tâm lý bệnh nhân, hút sạch máu, lấy hết cục máu đông.
Tiến hành cầm máu lại từ đầu.
Nếu diện cắt phía sau quá lớn nên khâu bớt lại một phần.
1.5.5.3. Nhiễm trùng:
Không được cắt khi đang nhiễm trùng, vệ sinh tốt, sử dụng kháng sinh
trước và sau cắt.
1.5.5.4. Lợi trùm tái phát:
Nguyên nhân: chỉ định không đúng, kĩ thuật cắt không đúng.
18
1.5.6. Một số dấu hiệu lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật cắt lợi trùm
răng khôn hàm dưới
1.5.6.1. Đau: là triệu chứng thường gặp nhất sau khi cắt lợi trùm.

* Nguyên nhân:
+ Tổn thương mô mềm: Cơ, niêm mạc.
+ Tổn thương dây thần kinh lân cận.
+ Sự phù nề làm chèn ép các dây thần kinh gây đau.
 Điều trị.
Dùng thuốc giảm đau.
1.5.6.2. Sưng nề [11]: Biểu hiện lâm sàng là vùng da hay niêm mạc tương
ứng căng, nhẵn và bóng. Nếu do viêm thì da vùng sưng nề có màu đỏ vì có
hiện tượng xung huyết, giãn mạch.
* Nguyên nhân
+ Phù nề là một biểu hiện thường thấy sau các tổn thương mô mềm.
+ Sự thoát dịch từ các mô bị phá hủy cấu trúc do phẫu thuật.
+ Dẫn lưu dịch không tốt.
+ Sự tắc nghẽn của các mạch bạch huyết dẫn đến ứ đọng, tập trung dịch
trong các mô.
 Điều trị.
- Có thể chườm lạnh vùng mặt tương ứng từ 10-15 phút sau mỗi 4-6
giờ trong vòng 24h đầu.
- Sưng nề lớn và không giảm thì cần điều trị một cách cẩn thận bởi vì
sưng nề kéo dài có thể dẫn đến hiện tượng xơ hóa và sự phát triển của dày
19
dính. Trong trường hợp này chúng ta phải dùng thuốc phân hủy protein
(proteolytic) hay phân hủy fibrin (fibrinlytic). Nếu sưng nề do viêm thì cần kê
thêm thuốc kháng sinh cho bệnh nhân.
- Nếu sưng nề lan tới vùng hầu họng (rất nguy hiểm vì có thể gây ngạt
do chèn ép đường thở) cần cho bệnh nhân dùng hydrocortisone liều 250-
500mg truyền tĩnh mạch.
1.5.6.3. Hạn chế há miệng: [11]
* Nguyên nhân
+ Chấn thương vùng phẫu thuật, đặc biệt là các ca phẫu thuật dài.

+ Viêm sưng, phù nề vùng răng khôn sau khi cắt lợi trùm.
 Điều trị
Việc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân. Hầu hết các trường hợp đều
không cần biện pháp điều trị đặc hiệu nào cả. Nếu nguyên nhân gây hạn chế
há miệng do viêm nhiễm cấp tính thì hướng dẫn bệnh nhân xúc miệng bằng
nước ấm và dùng kháng sinh. Một vài biện pháp phụ trợ khác như:
- Chườm ấm: chườm ấm bên ngoài miệng khoảng 20 phút mỗi giờ cho
tới khi các triệu chứng thuyên giảm.
- Cho dùng thuốc giảm đau, chống viêm và giãn cơ.
- Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các cử động há miệng, ngậm miệng,
đưa hàm sang 2 bên khoảng 3-5 phút mỗi 3-4 giờ, với mục đích là tăng
dần biên độ há ngậm miệng.
20
1.6. Lịch sử nghiên cứu về lợi trùm răng khôn hàm dưới:
1.6.1. Tình hình nghiên cứu của các tác giả trong nước:
- Năm 1999 tác giả Phạm Như Hải công bố nghiên cứu trên 944 răng
khôn hàm dưới thì: Răng khôn hàm dưới mọc thẳng chiếm 32%, RKHD viêm
lợi trùm chiếm 4,5%.
- Năm 2005 tác giả Lê Ngọc Thanh công bố nghiên cứu trên 83 bệnh
nhân đến phẫu thuật nhổ RKHD thì tỷ lệ viêm lợi trùm chiếm 16,9%.
- Năm 2007 tác giả Nguyễn Anh Tùng công bố nghiên cứu trên 110
răng khôn hàm dưới thì tỷ lệ viêm lợi trùm chiếm 19,09%.
- Năm 2006 tác giả Phan Thành Tường công bố nghiên cứu trên 41
bệnh nhân có RKHD thì tỷ lệ viêm lợi trùm chiếm 9.06%.
- Năm 2011 tác giả Bùi Thanh Ngoan công bố nghiên cứu trên 58 bệnh
nhân có răng khôn hàm dưới tới khám và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ
RKHD mọc thẳng chiếm 18,52%.
1.6.2. Tình hình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài:
- D.Mawaniki, SW.Guthua công bố nghiên cứu trên RKHD trục răng
thẳng chiếm tỷ lệ 11,3%

- Rasfaima Othaman công bố nghiên cứu trên RKHD trục răng thẳng
chiếm tỷ lệ 12,2%.
21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu trực tiếp trên các bệnh nhân có răng khôn hàm dưới tới
khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh Viện Bạch Mai.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: tất cả các bệnh nhân RKHD mọc thẳng
từ 17 đến 30 tuổi đến khám tại khoa răng hàm mặt Bệnh Viện Bạch Mai.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
− RKHD mọc lệch
− Bệnh nhân có RKHD mọc thẳng mà không hợp tác
− Phụ nữ có thai 3 tháng đầu và 3 tháng cuối.
2.2. Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 11 năm 2012 đến tháng 04 năm 2013.
2.3. Địa điểm nghiên cứu:
Tại khoa răng hàm mặt Bệnh Viện Bạch Mai.
2.4. Phương pháp nghiên cứu.
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.
2.4.2. Cỡ mẫu:
- Xác định cỡ mẫu dựa trên công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu can
thiệp lâm sàng không đối chứng.
- Công thức:
N = z
2
1-α/2
.
2

e.
1
P
P
−
Trong đó:
22
N: cỡ mẫu
P: tỷ lệ RKHD mọc thẳng ước tính 0,32 (Theo Phạm Như Hải 1999)
Z
1-α/2
: độ tin cậy ở mức 90%=1.95
E: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của
quần thể là 0.2
Như vậy cỡ mẫu được xác định theo công thức là: n= 202
Trong đề tài nghiên cứu của tôi cỡ mẫu là: 210 răng khôn hàm dưới
mọc thẳng, trong đó dự tính cắt lợi trùm 30 răng.
2.5. Nội dung nghiên cứu.
2.5.1. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu
− Bộ khay khám răng: khay quả đậu, gương, gắp, thám châm.
− Bông, gạc, thuốc sát khuẩn betadin, găng tay phẫu thuật.
− Phim chụp RKHD của bệnh nhân.
− Đèn đọc phim, bút chì, giấy trong.
− Thước đo chiều dài và thước đo độ.
− Số liệu và những dữ liệu quan sát được thống kê theo bệnh án nghiên
cứu của từng bệnh nhân.
2.5.2. Các bước tiến hành.
2.5.2.1. Thu thập bệnh án nghiên cứu:
 Lý do đến khám:
Sưng

Đau Bs phát hiện ngẫu nhiên
Dắt thức ăn
Hôi miệng
Khó há miệng
Sốt Khác
23
 Theo vị trí răng khôn trên cung hàm
Cung 3
Cung 4
Cả 2 cung
 Khám hình thái lâm sàng và x-quang răng khôn hàm dưới:
 Đánh giá vị trí mọc răng đối với các răng liền kề (archer 1975)
Mọc thẳng lệch trong.
Mọc thẳng đúng giữa sống hàm.
Mọc thẳng lệch ngoài.
Xác định RKHD mọc thẳng dựa vào nhìn thấy rõ mặt nhai RKHD trên
cung hàm và dựa vào trục của các răng hàm lớn kế cận.
 Chiều sâu tương đối của RKHD so với răng 7 (archer 1975)
Vị trí A: Vị trí C:
Vị trí B:
 Tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng xương giữa mặt xa
răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới.
Loại I:
Loại II:
Loại III:
 Răng đối diện tiếp xúc được với răng 8 dưới:
Có
Không
24
 Vị trí răng khôn trên so với răng khôn dưới:

Thẳng trục răng khôn dưới
Lệch so với trục răng khôn dưới
Không có R8 trên.
 Hình ảnh đóng cuống răng:
Đã đóng cuống
Chưa đóng cuống
Khám lợi trùm:
 Vị trí bề mặt lợi trùm so với mặt nhai răng 8:
Toàn bộ mặt nhai
2/3 mặt nhai
1/3 mặt nhai
 Tình trạng lợi trùm:
Viêm
Không viêm
 Số lần xuất hiện biến chứng lợi trùm trước đây:
 Khám biến chứng cho lợi trùm:
Viêm nhiễm mô mềm
Loét do sang chấn lợi trùm
Sâu RKHD
 Phẫu thuật cắt lợi trùm những trường hợp có chỉ định:
Răng 8 mọc thẳng đúng giữa sống hàm
Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ trước cành cao XHD ≥ 1,5cm.
25