Các mô hình toán kinh tế trong ước lượng chi phí khám chữa bệnh do bảo hiểm y tế chi trả ở việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG
ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN
--------------------------------

CÁC MƠ HÌNH TỐN KINH TẾ TRONG
ƯỚC LƯỢNG CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ Ở
VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ
NGÀNH KINH TẾ HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG
ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN
--------------------------------

CÁC MƠ HÌNH TỐN KINH TẾ TRONG
ƯỚC LƯỢNG CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ Ở
VIỆT NAM

Chuyên ngành: Toán kinh tế
Mã số: 9310101

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2019

i

LỜI CAM KẾT
Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi cam
kết bằng danh dự cá nhân rằng Luận án này do tôi thực hiện và không vi phạm yêu cầu
về sự trung thực trong học thuật.

Nghiên cứu sinh


2

MỤC LỤC

LỜI CAM KẾT ........................................................................................................i
MỤC LỤC................................................................................................................ii
CÁC THUẬT NGỮ.................................................................................................v
CÁC TỪ VIẾT TẮT ...............................................................................................v
DANH

MỤC

..............................................................................................vii

BẢNG
DANH

HÌNH................................................................................................ix

MỞ

MỤC
ĐẦU

..................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU ...............9
1.1. Cơ sở lý luận..................................................................................................9
1.1.1. Các khái niệm và lịch sử phát triển của bảo hiểm....................................9
1.1.2. Các loại hình bảo hiểm...........................................................................11
1.1.3. Các đặc trưng của bảo hiểm ...................................................................13
1.1.4. Định phí và dự phịng bảo hiểm .............................................................15
1.1.5. Bảo hiểm y tế..........................................................................................16
1.2. Tổng quan các mơ hình ước lượng, dự báo chi phí KCB .......................18
1.2.1. Các mơ hình dự báo chi phí khám, chữa bệnh .......................................18
1.2.2. Các mơ hình hồi quy ước lượng chi phí khám, chữa bệnh ....................21
1.2.3. Các mơ hình tổn thất ước lượng chi phí khám, chữa bệnh ....................24
1.2.4. Các mơ hình ước lượng chi phí khám chữa bệnh được áp dụng ở Việt
Nam ..................................................................................................................27
Kết
luận
chương
.................................................................................................28

1

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................30
2.1. Mơ hình rủi ro nhóm trong ước lượng chi phí khám chữa bệnh ...........30
2.1.1. Mơ hình hóa số lượt KCB ......................................................................31
2.1.2. Mơ hình hóa chi phí KCB theo lượt.......................................................32

2.2. Phương pháp ước lượng.............................................................................33
2.2.1. Phương pháp tần suất .............................................................................33
2.2.2. Phương pháp Bayes................................................................................34
2.3. Phương pháp kiểm định lựa chọn mơ hình ..............................................38
2.3.1. Kiểm định Kolmogorov – Smirnov........................................................38
2.3.2. Kiểm định Anderson – Darling ..............................................................39
2.3.3. Kiểm định Khi bình phương...................................................................39


3

2.3.4. Các tiêu chí so sánh ................................................................................40
2.4. Phương pháp mơ phỏng ngẫu nhiên .........................................................41
2.4.1. Mô phỏng biến ngẫu nhiên rời rạc .........................................................41
2.4.2. Mô phỏng biến ngẫu nhiên liên tục ........................................................41
2.4.3. Mơ phỏng tổng chi phí theo mơ hình rủi ro nhóm .................................43
2.5. Độ đo rủi ro và ứng dụng ...........................................................................43
2.5.1. Độ đo rủi ro dùng để tính phí (Premium – based risque measures).......44
2.5.2. Độ đo rủi ro dùng để tính vốn kinh tế (Capital – based risque measure) ......
44
Kết
luận
chương
.................................................................................................46

2

CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG VỀ THAM GIA VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ
KHÁM, CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM ...................47
3.1. Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam..........................................................................47

3.1.1. Một số khái niệm....................................................................................47
3.1.2. Quá trình ra đời và phát triển của Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam...............48
3.1.3. Quỹ Bảo hiểm Y tế.................................................................................50
3.2. Thực trạng tham gia Bảo hiểm Y tế..........................................................51
3.3. Thực trạng sử dụng Bảo hiểm Y tế trong khám, chữa bệnh ..................55
3.4. Tình hình KCB BHYT TP HCM giai đoạn 2014 - 2016 .........................60
3.4.1. Số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế.................................................61
3.4.2. Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế ................................................66
Kết
luận
chương
.................................................................................................71

3

CHƯƠNG 4: SỬ DỤNG MƠ HÌNH RỦI RO NHĨM ƯỚC LƯỢNG CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM: NGHIÊN CỨU
TRƯỜNG HỢP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH................................................73
4.1. Kiểm định lựa chọn mơ hình phù hợp đối với từng nhóm .....................75
4.1.1. Mơ hình cho số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế............................75
4.1.2. Mơ hình cho chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế............................78
4.2. Ước lượng tham số cho các mơ hình .........................................................82
4.2.1. Ước lượng tham số mơ hình số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế ...83
4.2.2. Ước lượng tham số cho mơ hình chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế ...
84
4.3. Mơ phỏng tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế và đánh giá sai số
của ước lượng .....................................................................................................86


4

4.3.1. Mơ phỏng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo mơ hình rủi ro
nhóm .................................................................................................................8
6
4.3.2. Đánh giá sai số của ước lượng ...............................................................88


5

4.3.3. Ước lượng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đầu người cho năm
2017 ..................................................................................................................90
4.4. Dự báo số người tham gia Bảo hiểm Y tế và ước lượng tổng chi phí khám
chữa bệnh Bảo hiểm Y tế ..................................................................................92
4.4.1. Số người tham gia Bảo hiểm Y tế ..........................................................92
4.4.2. Ước lượng tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế.......................94
4.5. Tính tốn các độ đo rủi ro và ứng dụng ...................................................95
4.5.1. Độ đo rủi ro dùng để tính phí .................................................................95
4.5.2. Độ đo rủi ro dùng để tính vốn kinh tế ....................................................97
Kết luận chương 4 .................................................................................................98
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ .......................................................................99
DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN ...................................................................................................103
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................104
PHỤ LỤC .............................................................................................................112


55

CÁC THUẬT NGỮ
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Collective risk model

Mơ hình rủi ro nhóm

Conditional Tail Expectation

Kỳ vọng đi có điều kiện

Economic capital

Vốn kinh tế

Individual risk model

Mơ hình rủi ro đơn

Insurance premium

Phí bảo hiểm

Loss model

Mơ hình tổn thất

Pure premium

Phí thuần

Value at Risk

Giá trị rủi ro VaR

Regression Model

Mơ hình hồi quy

Exponential Conditional Mean

Trung bình mũ có điều kiện

Machine Learning Algorithm

Thuật tốn học máy

Nonlinear Least Squares

Bình phương nhỏ nhất phi tuyến

Quasi Maximum Likelihood

Tựa hợp lý tối đa

Generalised Method of Momments

Phương pháp mô men tổng quát

Generalised Linear Model

Mơ hình hồi quy tuyến tính tổng qt

Generalised Additive Model

Mơ hình cộng tổng qt

Machine Learning Algorithm

Thuật tốn học máy

Classification And Regression Trees

Mơ hình cây hồi quy và phân loại

Random Forest Regression

Hồi quy rừng ngẫu nhiên

Premium – based risque measure

Độ đo rủi ro dùng để tính phí

Capital – based risque measure

Độ đo rủi ro dùng để tính vốn kinh tế

Posterior distribution

Phân phối xác suất hậu nghiệm

Prior distribution

Phân phối xác suất tiên nghiệm

CÁC TỪ VIẾT TẮT


66

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

KCB

Khám, chữa bệnh

USAID/HFG

USAID/Health and Finance Governance
(Dự án Tài chính và Quản trị Y tế của USAID)

VHLSS

Vietnam Household Living Standard Survey

(Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam)


7vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Bảng phân phối xác suất cho số lượt KCB.............................................31
Bảng 2.2. Bảng phân phối xác cho chi phí KCB theo lượt .....................................32
Bảng 2.3. Ước lượng hợp lý tối đa cho một số phân phối ......................................33
Bảng 2.4. Các phân phối liên hợp và hàm hợp lý tương ứng .................................37
Bảng 2.5. Các loại phí bảo hiểm .............................................................................44
Bảng 3.1. Nhóm đối tượng tham gia BHYT và tỷ lệ đóng .....................................51
Bảng 3.2. Tỷ lệ tham gia BHYT theo các nhóm đặc trưng.....................................54
Bảng 3.3. Tần suất sử dụng BHYT của theo các loại KCB, 2014 ..........................56
Bảng 3.4. Số lượt khám, tổng chi và chi phí trung bình KCB của NCT ................58
Bảng 3.5. Năm nhóm bệnh phổ biến nhất của NCT theo số lượt KCB ..................59
Bảng 3.6. Năm nhóm bệnh phổ biến nhất của NCT theo chi phí KCB ..................60
Bảng 3.7. Số lượt KCB BHYT của người trên 95 tuổi so với các nhóm tuổi khác 64
Bảng 3.8. Chi phí KCB theo nhóm bệnh so với tổng chi phí .................................70
Bảng 4.1. Một số thống kê cơ bản của chuỗi dữ liệu về số lượt KCB....................75
Bảng 4.2. Kết quả kiểm định Khi bình phương ......................................................77
Bảng 4.3. Kết quả kiểm định Khi bình phương theo thời gian ...............................77
Bảng 4.4. Số các nhóm đối tượng có số lượt KCB thỏa mãn các phân phối tương
ứng theo năm ...........................................................................................................78
Bảng 4.5. Một số thống kê cơ bản của chuỗi dữ liệu chi phí KCB BHYT.............78
Bảng 4.6. Thống kê kiểm định các phân phối.........................................................81
Bảng 4.7. Kết quả kiểm định Kolmogorop – Smirnov của nhóm theo thời gian ...81
Bảng 4.8. Số các nhóm đối tượng có chi phí KCB thỏa mãn các phân phối tương
ứng theo thời gian....................................................................................................82

Bảng 4.9. Ước lượng hợp lý tối đa của tham số trong phân phối Poisson..............83
Bảng 4.10. Các tham số ước lượng của phân phối tiên nghiệm và hậu nghiệm của Θ
trong phân phối Poisson ..........................................................................................84
Bảng 4.11. Ước lượng hợp lý tối đa của tham số trong phân phối Lognormal ......85
Bảng 4.12. Các tham số ước lượng của phân phối tiên nghiệm và hậu nghiệm của Θ
trong phân phối Lognormal.....................................................................................86
Bảng 4.13. Sai số ước lượng của một nhóm đối tượng...........................................89
Bảng 4.14. Số nhóm đối tượng có mơ hình phù hợp ..............................................89
Bảng 4.15. Thống kê chi phí đầu người KCB BHYT mơ phỏng được ..................90


8vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 4.16. Bảng dự báo dân số theo giới tính và theo tuổi của GSO ....................93
Bảng 4.17. Tỷ lệ tham gia BHYT TP. Hồ Chí Minh năm 2016 theo nhóm tuổi ...93
Bảng 4.18. Tỷ lệ tham gia BHYT TP. Hồ Chí Minh năm 2017 theo nhóm tuổi....93
Bảng 4.19. Dự báo số người tham gia BHYT, năm 2017.......................................94
Bảng 4.20. Thống kê cơ bản của tổng chi phí KCB BHYT tại TP. Hồ Chí Minh
được mơ phỏng cho năm 2017 ................................................................................94
Bảng 4.21. Một số tham số của mức chi phí KCB BHYT theo đầu người.............96
Bảng 4.22. Một số độ đo rủi ro cho chi phí KCB BHYT theo đầu người ..............97


ix
9

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. Khung nghiên cứu cho mơ hình ước lượng chi phí KCB ............................3

Hình 3.1. Bảo hiểm y tế Việt Nam – Các dấu mốc quan trọng ..............................49
Hình 3.2. Lộ trình bao phủ các đối tượng tham gia BHYT, 1992-2014.................50
Hình 3.3. Dân số và tham gia BHYT qua các năm 2008-2016 ..............................52
Hình 3.4. Tỷ lệ tham gia BHYT qua các năm 2008-2016 ......................................52
Hình 3.5. Tỷ lệ tham gia BHYT theo nhóm tuổi, 2006 – 2016 ..............................53
Hình 3.6. Tần suất KCB nội trú và ngoại trú qua các năm 2008-2016...................55
Hình 3.7. Chi phí KCB trung bình qua các năm 2008-2016...................................56
Hình 3.8. Số lượt KCB và tổng chi phí KCB của NCT và người khơng cao tuổi ..57
Hình 3.9. Chi phí trung bình một lượt KCB của NCT và người khơng cao tuổi....57
Hình 3.10. Số lượt KCB BHYT trung bình qua các năm 2014 - 2016...................61
Hình 3.11. Số lượt KCB BHYT trung bình qua các năm 2014 - 2016...................62
Hình 3.12. Số lượt KCB BHYT trung bình theo giới tính qua các năm 2014 - 2016....
62
Hình 3.13. Số lượt KCB BHYT trung bình theo nhóm tuổi, 2014 - 2016..............63
Hình 3.14. Số lượt KCB BHYT trung bình theo tuổi, 2014 – 2016 .......................63
Hình 3.15. Số lượt KCB BHYT trung bình theo tuổi, 2014 – 2016 .......................64
Hình 3.16. Số lượt KCB BHYT trung bình theo loại KCB, 2014 - 2016...............65
Hình 3.17. Số lượt KCB BHYT trung bình theo tuyến KCB, 2014 - 2016............65
Hình 3.18. Số lượt KCB BHYT trung bình theo nhóm bệnh, 2014 - 2016 ............66
Hình 3.19. Chi phí KCB trung bình, 2014-2016.....................................................67
Hình 3.20. Chi phí KCB trung bình theo giới tính, 2014-2016 ..............................67
Hình 3.21. Chi phí KCB trung bình theo nhóm tuổi, 2014-2016 ...........................68
Hình 3.22. Chi phí KCB trung bình theo loại KCB, 2014-2016 ............................68
Hình 3.23. Chi phí KCB trung bình theo tuyến KCB, 2014-2016..........................69
Hình 3.24. Chi phí KCB trung bình theo nhóm bệnh, 2014-2016..........................69
Hình 4.1. Phân phối tần suất của số lượt KCB .......................................................76
Hình 4.2. Miền hệ số nhọn và bất đối xứng ............................................................76
Hình 4.3. Hàm mật độ và phân phối xác suất thực nghiệm ....................................79
Hình 4.4. Miền hệ số nhọn và bất đối xứng ............................................................80
Hình 4.5. Hàm mật độ xác suất thực nghiệm và lý thuyết ......................................80

Hình 4.6. Đồ thị hàm mật độ xác suất thực tế và mô phỏng của chi phí KCB BHYT
..88


ix
1
0

DANH MỤC HÌNH
Hình 4.7. Đồ thị hàm mật độ xác suất của chi phí đầu người KCB BHYT được mơ
phỏng cho năm 2017 ...............................................................................................91
Hình 4.8. Đồ thị hàm mật độ xác suất thực nghiệm chi phí đầu người KCB BHYT,
năm 2017
.................................................................................................................92
Hình 4.9. Đồ thị hàm mật độ xác suất của tổng chi phí KCB BHYT mơ phỏng cho
năm 2017
.................................................................................................................95


1

MỞ ĐẦU
1. Sự cần thiết của đề tài nghiên cứu
Sau hơn 30 năm thực hiện công cuộc Đổi mới, Việt Nam đã vươn lên từ một
trong những nước nghèo nhất vào đầu những năm 1980 để trở thành quốc gia có thu
nhập trung bình thấp từ năm 2008. Tốc độ tăng trưởng kinh tế trung bình gần 7% giai
đoạn 1990 2018 đã tăng thu nhập bình quân đầu người theo giá hiện hành lên hơn 20 lần và đạt
khoảng 2.800 đô la Mỹ vào năm 2018 (Tổng cục Thống kê, Nhiều năm). Cùng với thành
tựu trong lĩnh vực kinh tế, hệ thống y tế cũng phát triển với những tiến bộ quan trọng
như số lượng đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, đặc biệt ở tuyến cơ sở, đã tăng lên nhanh

chóng và chất lượng ngày càng được cải thiện. Tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh và trẻ em
giảm và tuổi thọ trung bình dân số ngày càng cải thiện. Theo Báo cáo Các chỉ số phát
triển thế giới (WDI) năm 2016 của Ngân hàng Thế giới (2017), chi tiêu y tế bình quân
đầu người của Việt Nam theo giá hiện hành vào năm 2015 là 142,4 đô la Mỹ - bằng 3,9
lần so với năm
2005 và 1,8 lần so với năm 2010.
Để đáp ứng tốt hơn nhu cầu khám, chữa bệnh (KCB) cũng như giảm chi tiêu y tế
đối với mọi người dân, Việt Nam đã áp dụng hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) từ năm
1992. Tính đến hết năm 2018, khoảng 85% tổng dân số (tương đương với gần 78 triệu
người) đã tham gia BHYT. Tỷ lệ này có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây
khi Việt Nam đặt mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2020. Cũng theo Báo cáo Các chỉ
số phát triển thế giới, tỷ lệ chi tiêu tiền túi (tính bằng chi tiêu tiền túi so với tổng chi tiêu
KCB) giảm từ 68% vào năm 2005 xuống 47% vào năm 2010 và xuống 36,7% vào năm
2015. Một trong những yếu tố quan trọng làm giảm chi tiêu tiền túi của người dân trong
KCB là việc BHYT ngày càng đóng vai trò quan trọng hơn trong việc giảm gánh nặng
chi trả KCB cho người dân (Bộ Y tế và nhóm tác giả y tế, 2011). Tính tốn gần đây cho
thấy, tính trung bình, BHYT bao phủ khoảng 80-85% tổng chi phí KCB nội trú và ngoại
trú ở Việt Nam, đặc biệt là cho những nhóm NCT – nhóm với rủi ro sức khoẻ cao và tần
suất và chi phí khám, chữa bệnh lớn (Long và cộng sự, 2016; Kelly và cộng sự, 2016).
Tuy vậy, một vấn đề phát sinh trong KCB bằng BHYT ở Việt Nam là có sự gia
tăng đột biến về chi phí trong một vài năm gần đây. Ngay cả khi khơng tính tới các điều
chỉnh chính sách có liên quan trực tiếp tới việc thay đổi giá dịch vụ (như Thông tư
37/2015 ngày 29/10/2015 của Bộ Y tế về quy định giá viện phí) thì tổng chi phí do
BHYT chi trả vẫn tăng tới 15-20%/năm. Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng việc sử
dụng và chi tiêu chưa có hiệu quả cho thuốc và dịch vụ kỹ thuật là nguyên nhân chính


2

dẫn tới việc gia tăng lớn về chi phí (Kelly và cộng sự, 2016). Mục tiêu cải cách BHYT

thực chất là nhằm cung


3

cấp dịch vụ tốt hơn cho người bệnh nhưng đồng thời kiểm sốt được chi phí hợp lý và
giảm tối đa tiền túi của người dân trong KCB. Do đó, việc ước lượng một cách tốt nhất
chi phí KCB mà BHYT phải chi trả trong những năm tới đóng vai trò cấp thiết trong
việc cân đối, đảm bảo cho quỹ BHYT hoạt động một cách bền vững. Đặc biệt, trong bối
cảnh cấu trúc của việc chi trả cho KCB thay đổi khá nhanh do dân số đang già hóa, xu
hướng bệnh tật chuyển từ các bệnh lây nhiễm sang không lây nhiễm và mạn tính, mức
chi phí KCB khác nhau giữa các tuyến kỹ thuật KCB (trung ương, tỉnh, huyện, xã)... thì
càng cần phải sử dụng những cách tiếp cận ước lượng chi phí KCB có tính đến các thay
đổi này sau khi đã loại bỏ các yếu tố nhiễu.
Cho tới nay đã có một số phân tích về chi phí KCB (ví dụ, Long và cộng sự,
2016; Kelly và cộng sự, 2016...) cũng như ước lượng và dự báo chi phí KCB do Quỹ
BHYT chi trả (ví dụ, BHXH Việt Nam & InWent, 2012; Kelly và cộng sự, 2018). Tuy
nhiên, theo hiểu biết tốt nhất của NCS thì chưa có một nghiên cứu nào áp dụng các mơ
hình tốn để ước lượng chi phí KCB có tính đến các thay đổi về cấu trúc chi trả của
BHYT. Khơng có những mơ hình ước lượng tin cậy thì rất khó có những dự báo phù
hợp với những thay đổi về nhân khẩu, kinh tế-xã hội, xu hướng bệnh tật cũng như thay
đổi trong chính sách KCB bằng BHYT.
Xuất phát từ những vấn đề có cả tính thực tiễn chính sách và hàn lâm này, NCS
thực hiện Luận án “Các mô hình tốn kinh tế trong ước lượng chi phí khám chữa bệnh
do Bảo hiểm y tế chi trả ở Việt Nam” nhằm đóng góp cả lý luận và thực tiễn về việc ước
lượng chi phí KCB do BHYT chi trả.

2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1.
Mục

chung

tiêu

Mục tiêu nghiên cứu chung của Luận án là kiểm định và lựa chọn mơ hình tốn
kinh tế phù hợp để ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả ở Việt Nam để từ đó đưa
ra các gợi ý chính sách đối với việc dự phịng quỹ BHYT ở Việt Nam.

2.2. Mục tiêu cụ thể
Để thực hiện được mục tiêu chung ở trên, Luận án có các mục tiêu cụ thể theo
các câu hỏi nghiên cứu sau đây:
(1)

Để ước lượng chi phí KCB, cho đến nay các nghiên cứu đã sử dụng các mơ
hình tốn kinh tế nào?

(2)

Với dữ liệu KCB do BHYT chi trả ở Việt Nam trong giai đoạn 2014 – 2016
thì lớp mơ hình tốn kinh tế nào là phù hợp để ước lượng chi phí KCB


4

BHYT?
(3)

Với các mơ hình tốn kinh tế phù hợp, việc ước lượng chi phí KCB do
BHYT chi trả ở VN cho kết quả thế nào?

3. Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu của Luận án là các mơ hình tốn kinh tế ước lượng chi
phí KCB.
- Phạm vi nghiên cứu của Luận án bao gồm các chi phí KCB do BHYT chi trả
tại TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2014 – 2016. Với tổng mức chi phí KCB do BHYT
chi trả chiếm gần 20% cả nước, TP. Hồ Chí Minh được chọn như một trường hợp
nghiên cứu điển hình của phương pháp mơ hình hóa trong Luận án. Các địa phương
khác hay cả nước cũng có thể áp dụng các quy trình của phương pháp mơ hình hóa
này.

4. Phương pháp nghiên cứu
4.1. Khung phân tích
Để ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả, Luận án sẽ sử dụng khung phân
tích như trong Hình 1 dưới đây. Cho từng cấu phần, Mục 4.2 dưới đây sẽ trình bày chi
tiết việc thực hiện.

Hình 1. Khung nghiên cứu cho mơ hình ước lượng chi phí KCB
Nguồn: Tác giả điều chỉnh từ Cichon (1999)
Từ dữ liệu dự báo dân số của Tổng cục Thống kê (theo tuổi và giới tính) và dữ
liệu về tỷ lệ bao phủ BHYT (theo nhóm tuổi) sẽ tính được số người tham gia BHYT
theo từng năm (theo tuổi và giới tính). Sử dụng dữ liệu KCB BHYT (theo tuổi và giới
tính cùng một số yếu tố phi nhân khẩu khác như số lượt KCB, chi phí KCB...) với việc
áp dụng mơ hình rủi ro nhóm sẽ ước lượng được chi phí KCB BHYT của một người
trong năm (theo tuổi, giới tính và một số dấu hiệu phi nhân khẩu). Nhân số người tham
gia BHYT và chi phí ước lượng theo đầu người theo từng nhóm đặc trưng (như tuổi,
giới...) rồi cộng lại sẽ thu được tổng chi phí KCB BHYT chi trả trong năm.

4.2. Mơ hình nghiên cứu và phương pháp ước lượng

5

Luận án sẽ sử dụng mơ hình rủi ro nhóm để ước lượng và dự báo chi phí KCB
do BHYT chi trả. Dân số và những người tham gia BHYT được chia thành các nhóm
đối tượng dựa vào các yếu tố nhân khẩu, gồm có giới tính (nam, nữ) và tuổi (có 81
nhóm tuổi được xét là từng tuổi từ 0 đến 79 và nhóm từ 80 tuổi trở lên). Trong những
người sử dụng các dịch vụ KCB do BHYT chi trả, ngoài việc được phân chia theo các
yếu tố nhân khẩu như đã nêu, họ còn được chia theo các yếu tố phi nhân khẩu như loại
KCB (nội trú, ngoại trú), tuyến kỹ thuật KCB (trung ương, tỉnh, huyện) và nhóm bệnh
(11 nhóm theo phân loại nhóm bệnh quốc tế ICD). Như vậy, tổng cộng có 10.692 nhóm
đối tượng được phân chia để nghiên cứu.
Đối với mỗi nhóm đối tượng

nào đó, Luận án giả định rằng tất cả các cá nhân

trong nhóm đều có cùng đặc điểm nên cùng đối mặt với rủi ro như nhau và vì thế mà chi
phí KCB sẽ giống nhau. Mức chi phí này được mơ hình hóa bởi mơ hình rủi ro nhóm,
có dạng:
=

+
+

trong đó

+⋯
,

là số lượt KCB trong năm của một người trong nhóm ,
= 0,

= 0 nếu


6

và

là chi phí của lượt KCB thứ

trong năm của đối tượng thuộc nhóm .

Tổng chi phí KCB BHYT của cả nhóm đối tượng
tính

nào đó, kí hiệu

được

bằng cơng thức:
=
trong đó

∗

,

là số người tham gia BHYT thuộc nhóm , được tính tốn từ dữ liệu dự

báo dân số và tỷ lệ bao phủ BHYT dự kiến.

Tổng chi phí KCB BHYT của tất cả các nhóm được tính bằng cách cộng tất cả
tổng chi phí KCB của từng nhóm, đó là:
.

=

Như vậy, để ước lượng được tổng chi phí KCB BHYT cho tất cả các nhóm, Luận
án chia thành hai phần riêng biệt: i) ước lượng chi phí KCB BHYT theo mơ hình rủi ro
nhóm cho một người trong nhóm

(

= 1, … , 10.692) dựa vào dữ liệu KCB

BHYT; và ii) ước tính số người tham gia BHYT trong từng nhóm dựa vào các dữ liệu
dự báo dân số và tỷ lệ tham gia BHYT.
Luận án sử dụng mơ hình xác suất để ước lượng chi phí KCB BHYT, tức là mức
chi phí được ước lượng dưới dạng các giá trị thực nghiệm của một biến ngẫu nhiên. Từ
phân phối xác suất thực nghiệm của biến chi phí có thể tính được các tham số đặc trưng


của chi phí và từ đó suy ra được những tham số phục vụ cho việc ra quyết định. Yếu tố
ngẫu nhiên của tổng chi phí KCB BHYT được Luận án khai thác từ chi phí KCB BHYT
của từng người trong từng nhóm
Phân phối xác suất của

theo mơ hình rủi ro nhóm.
sẽ là phân phối dạng phức vì nó phụ thuộc đồng

thời vào phân phối xác suất của số lượt KCB BHYT (

KCB BHYT thứ . Các phân phối xác suất của

) và chi phí

có thể kể đến là Poisson, Nhị thức

(Binomial), Nhị thức âm (Negative Binomial)..., trong khi đó các
phân phối như Mũ,

) của lượt

lại có thể có các


Log-normal, Gamma, Pareto, Weibull... Các phân phối xác suất của

và

cũng như

các tham số tương ứng sẽ được kiểm định và ước lượng dựa vào dữ liệu KCB BHYT
của từng nhóm đối tượng. Các phương pháp kiểm định có thể kể đến là Kolmogorov –
Smirnov, Anderson – Darling, Khi bình phương. Trong ước lượng các tham số của phân
phối, với các ưu điểm vượt trội, phương pháp Bayes sẽ được sử dụng thay vì phương
pháp ước lượng theo tần suất thơng thường. Cuối cùng, từ các phân phối được lựa chọn
cùng các tham số ước lượng được theo phương pháp Bayes, Luận án mơ phỏng được
các mức chi phí

bằng phương pháp mô phỏng Monte-Carlo.

Kết quả nhận được từ các mô phỏng là chi phí KCB BHYT dưới dạng phân phối
xác suất thực nghiệm. Dựa vào phân phối xác suất của chi phí sẽ ước lượng được mức
phí trung bình, độ ổn định của chi phí hay các độ đo rủi ro khác nhằm tính tốn mức phí
thu, mức dự phịng hay một số tham số trong việc quản lý quỹ BHYT.

5. Dữ liệu và phương pháp xử lý dữ liệu
Luận án sử dụng bộ dữ liệu của Cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXHVN)
cung cấp cho Bộ Y tế với sự hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật của Tổ chức USAID thông
qua Dự án Quản trị và Tài chính Y tế (HFG). Thơng tin cụ thể về bộ dữ liệu này được
mô tả như dưới đây. Bên cạnh đó, Luận án cũng sử dụng dữ liệu thống kê cấp tỉnh của
BHXHVN về số người và tỷ lệ dân số tham gia BHYT hàng năm. Số liệu dự báo dân
số Việt Nam của Tổng cục Thống kê (2016) cho giai đoạn 2014-2049 cũng được sử
dụng làm cơ sở dữ liệu dân số những năm tới.

5.1. Dữ liệu
5.1.1. Dữ liệu dự báo dân số của Tổng cục Thống kê
Luận án sẽ sử dụng dữ liệu dự báo dân số trong giai đoạn 2014-2049 của Tổng
cục Thống kê (TCTK, 2016). Dự báo dân số này được thực hiện với giả định mức sinh
trung bình. Kết quả được thể hiện cho từng năm theo từng tuổi (từ 0 đến 79 và từ 80 trở
lên) và theo giới tính (nam và nữ).


5.1.2. Dữ liệu thẻ và sử dụng thẻ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Đây là dữ liệu thống kê hàng năm về số người tham gia, tỷ lệ tham gia và tình
hình sử dụng thẻ BHYT của BHXHVN.

5.1.3. Dữ liệu khám, chữa bệnh do Bảo hiểm y tế chi trả
Đây là bộ dữ liệu do BHXHVN cung cấp cho Bộ Y tế với sự hỗ trợ về tài chính
và kỹ thuật của Tổ chức USAID thông qua Dự án Quản trị và Tài chính Y tế (HFG) (Bộ
Y tế và HFG, 2015). Mục tiêu của việc thu thập dữ liệu là đánh giá và phân tích thống

kê tình hình KCB do BHYT chi trả phân chia theo các loại KCB (nội trú và ngoại trú)
được cung cấp ở các cơ sở y tế (bệnh viện, trung tâm y tế, trạm y tế) ở bốn tuyến kỹ
thuật (trung ương, tỉnh/thành phố, huyện/quận và xã/phường).
Dữ liệu được sử dụng trong Luận án này là dữ liệu thống kê KCB do BHYT chi
trả của TP. Hồ Chí Minh giai đoạn 2014 – 2016. Dữ liệu được phân theo loại hình KCB
(ngoại trú và nội trú, tương ứng với các biểu mẫu 79b và 80b được Cơ quan BHXH Việt
Nam quy định). Các trường dữ liệu cho biết thông tin về người bệnh như ngày sinh, giới
tính, mã thẻ, nơi KCB, loại bệnh, các loại chi phí cho cả đợt KCB đó và phần chi phí do
BHYT chi trả. Mỗi bản ghi tương ứng với một lượt KCB của một bệnh nhân nào đó
trong năm. Dựa vào bộ dữ liệu này, NCS đã phân chia người bệnh thành nhiều nhóm
dựa vào các thuộc tính khác nhau, cụ thể là theo giới tính, tuổi/nhóm tuổi, loại KCB (nội
trú, ngoại trú) và tuyến kỹ thuật KCB (trung ương, tỉnh, huyện)1. Mã thẻ BHYT cho
phép phân biệt từng cá nhân người bệnh nên giúp tính được số lượt KCB của mỗi người
bệnh trong năm.

5.2. Phương pháp xử lý dữ liệu
• Sử dụng các phần mềm xử lý số liệu phù hợp (Stata, SPSS, MSExcel...) để có
kết quả theo biểu mẫu u cầu đầu vào tính tốn và để chạy các mơ hình lựa chọn;

• Sử dụng các phần mềm phù hợp (Matlab, R...) để ước lượng, kiểm định và viết
các chương trình mơ phỏng.

6. Các kết quả nghiên cứu dự kiến
6.1. Các kết quả chính dự kiến của luận án sẽ bao gồm
• Tổng hợp được các mơ hình tốn kinh tế trong ước lượng và dự báo chi phí
KCB;

1

Do dữ liệu về chi phí KCB do BHYT chi trả ở các cơ sở y tế xã/phường tại TP. Hồ Chí Minh khơng được

trình bày ở dạng 79b và 80b nên Luận án chỉ tập trung phân tích chi phí tại các cơ sở y tế của ba tuyến kỹ
thuật là trung ương, tỉnh và huyện


• Lựa chọn các mơ hình phù hợp cho số liệu KCB BHYT ở TP. Hồ Chí Minh
trong các năm 2014 - 2016;
• Đưa ra dự báo về chi phí KCB do BHYT chi trả trong ngắn hạn ở TP. Hồ Chí
Minh để từ đó tính tốn một số các tham số đặc trưng hỗ trợ việc ra quyết định về chính
sách liên quan đến quỹ BHYT.

6.2. Đóng góp mới, điểm mạnh và điểm hạn chế của luận án
• Đóng góp mới: Về mặt lý luận, Luận án đánh giá được sự phù hợp của hệ thống
mơ hình đối với một quốc gia đang phát triển có nhiều đặc điểm riêng biệt của hệ thống
BHYT như Việt Nam. Về mặt thực tiễn, đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam có sử
dụng các phương pháp tính tốn mới nhất cho bối cảnh Việt Nam nhằm đưa ra các chính
sách hiệu quả hơn cho hệ thống BHYT. Việc ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả
giúp đưa ra các phương pháp dự phòng rủi ro cho quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của
người tham gia. Ngoài ra, Luận án cũng đưa ra góc nhìn về tiếp cận và sử dụng dữ liệu
hiện có với việc nhấn mạnh rằng để có được ước lượng tốt thì cần phải có hệ thống cơ
sở dữ liệu đầy đủ về tình trạng sức khỏe, hành vi KCB của người dân.
• Điểm mạnh: Nghiên cứu áp dụng phương pháp mơ hình tốn kinh tế trong ước
lượng và dự báo chi phí KCB do BHYT chi trả ở Việt Nam nên ngay cả với cùng một
bộ dữ liệu thì Luận án cũng cung cấp các kết quả chặt chẽ, logic hơn về mặt thống kê
và tốn học so với các nghiên cứu hiện có. Đặc biệt, Luận án áp dụng phương pháp tiếp
cận ngẫu nhiên trong ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả nên kết quả ước lượng
là phân phối xác suất của chi phí KCB và vì thế mà có thể đưa ra nhiều kết quả liên
quan đến việc ra quyết định về mặt chính sách.
• Điểm hạn chế: Do sự thiếu hụt về số liệu mà Luận án chưa áp dụng được các
mơ hình hồi quy trong ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả ở Việt Nam. Cụ thể là
khơng có số liệu về các biến giải thích (như các đặc điểm cá nhân của người bệnh về

giáo dục, việc làm... cũng như đặc điểm hộ gia đình về tình trạng nghèo, đặc điểm của
chủ hộ...) có tính quyết định tới việc tham gia BHYT và sử dụng các dịch vụ KCB do
BHYT chi trả. Hơn nữa, số liệu theo thời gian khơng đầy đủ nên mơ hình chuỗi thời
gian hay số liệu mảng là không khả thi.

7. Cấu trúc luận án
Ngoài phần mở đầu và kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, Luận
án gồm có bốn chương chính như sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận và tổng quan nghiên cứu


Chương 2: Phương pháp nghiên cứu
Chương 3: Thực trạng về tham gia và sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bằng
Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam
Chương 4: Sử dụng mơ hình rủi ro nhóm ước lượng chi phí khám chữa bệnh Bảo
hiểm Y tế ở Việt Nam: Nghiên cứu trường hợp TP. Hồ Chí Minh


CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
Mục tiêu của Chương 1 là trình bày cơ sở lý luận và tổng quan về vấn đề nghiên
cứu để từ đó rút ra khoảng trống nghiên cứu. Cụ thể: Phần 1.1 trình bày cơ sở lý luận về
bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng cùng các vấn đề liên quan để từ đó cho thấy
được sự cần thiết phải sử dụng các phương pháp tiếp cận hiện đại trong ước lượng chi
phí khám, chữa bệnh; Phần 1.2 tổng quan các mơ hình Tốn kinh tế trong ước lượng chi
phí KCB để từ đó lựa chọn mơ hình nghiên cứu phù hợp với Việt Nam.

1.1. Cơ sở lý luận
Mục này sẽ trình bày cơ sở lý luận về bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng
cùng các yếu tố liên quan.

1.1.1. Các khái niệm và lịch sử phát triển của bảo hiểm
1.1.1.1. Các khái niệm về bảo hiểm
Theo Jerome (2001, trang 11), “Bảo hiểm là tổ chức hợp lý một nhóm người có
cùng chung một loại rủi ro có thể sẽ xảy ra. Các khoản đóng góp về tài chính của họ
cho phép bồi thường những thiệt hại mà một số người trong nhóm phải gánh chịu khi
tổn thất xảy ra”.
Một định nghĩa khác của Hemard, được trích dẫn trong Jerome (2001, trang 11)
có tính pháp lý hơn, đó là “Bảo hiểm là một nghiệp vụ, qua đó, một bên là người được
bảo hiểm chấp nhận trả một khoản tiền (phí bảo hiểm) cho chính mình hoặc cho một
người thứ ba khác để trong trường hợp rủi ro xảy ra, sẽ được trả một khoản bồi
thường từ một bên khác là nhà bảo hiểm, người chịu trách nhiệm với toàn bộ rủi ro,
đền bù những thiệt hại theo các phương pháp thống kê”.
Theo các định nghĩa trên thì bốn yếu tố đặc trưng của một nghiệp vụ bảo hiểm
có thể kể đến: Thứ nhất là rủi ro, đó là biến cố gây thiệt hại và để đối phó với biến cố
này người ta tìm cách phịng vệ. Thứ hai là khoản đóng góp của người được bảo hiểm
trước khi rủi ro xảy ra, khoản tiền này còn được gọi là phí bảo hiểm. Thứ ba là khoản
tiền mà nhà bảo hiểm bồi thường cho người được bảo hiểm hoặc người thứ ba được
hưởng trong trường hợp xảy ra tổn thất. Thứ tư là sự bù trừ rủi ro trong bảo hiểm được
thực hiện trong tổ chức tương hỗ mà nhà bảo hiểm (công ty bảo hiểm hay quỹ bảo hiểm)
quản lý. Những số liệu thống kê cho phép nhà bảo hiểm lập được một biểu phí chuẩn