BỆNH án KHOA TRUYỀN NHIỄM

BỆNH ÁN NỘI KHOA
KHOA LÂY
Khoa Y Dược - Đại học Đà Nẵng
Nhóm 3 - Lớp YK16A


I. Phần hành chính:

1. Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN THIỆN
2.Giới tính: NAM
3. Tuổi: 18 (2003)
4. Nghề nghiệp: học sinh
5. Địa chỉ: Tiên Phước, Quảng Nam
6. Ngày nhập viện: 21 giờ 10 phút ngày 7/4/2021
7. Ngày làm bệnh án: 08giờ 20 ngày 9/4/2021


II. Bệnh sử

1. Lý do vào viện: Sốt
2. Quá trình bệnh lý:
Khởi bệnh cách nhập viện #2 tuần, bn sốt cao (~39) liên tục, kèm đau đầu vùng trán đỉnh, không kèm ho, khạc
đờm, không đau bụng rối loạn tiêu hóa, đại tiểu tiện bình thường, bn tự dùng thuốc tại nhà không rõ loại không
đỡ nên cách nhập viện 2 ngày bn có đến khám tại bvđk Thăng Hoa, Qnam điều trị khơng rõ, bn cịn sốt cao,đau
đầu tăng, nôn 2 lần nên được chuyển tuyến đến BVĐN.


*Ghi nhận lúc nhập viện:
Sinh hiệu:+ Mạch: 82l/p

+ BP: 130/80 l/p

+ Nhịp thở: 20l/p

+Cân nặng 52

+ Nhiệt độ: 39.7 ℃ + Cao 1m65

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, tl câu hỏi chính xác
Da niêm mạc hồng
khơng phù khơng xhdd ko thbh
nhịp tim đều rõ, khơng có tiếng thổi
phổi thơng khí rõ, không rales
bụng mềm , không phản ứng, gan lách ko sờ thấy
khơng có cầu bàng quang
khơng có dấu thần kinh khu trú
Cứng cổ (+)
các cơ quan khác chưa phát hiện bát thường


*Chỉ định cls: CTM, , định lượng glucose máu, định lượng ure, creatinin,
đo hoạt độ AST, ALT, định lượng Lactat máu, điện giải đồ (Na, K, Cl),
ECG,

NS1 Ag, xquang ngực thẳng, siêu âm bụng, CT scan sọ não

không tiêm thuốc cản quang.
*Chẩn đốn tại khoa cấp cứu:
─ Bệnh chính: Sốt không rõ nguyên nhân/ TD VMNM
─ Bệnh kèm: TD bệnh lý mạch não
─ Biến chứng: Chưa

Chuyển khoa YHNĐ tiếp tục theo dõi và điều trị lúc 00 giờ 32 phút ngày
8/4/2021


*Ghi nhận tại khoa YHNĐ:
sinh hiệu: mạch 80 nhiệt 37.8 HA 120/80 thở 18l/p
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ
Da niêm mạc hồng, ko phù,ko xhdd
Đau đầu, cứng cổ (+), không yếu liệt
các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
*chẩn đốn tại khoa:
bệnh chính TD viêm não màng não
Bệnh kèm: không
biến chứng: chưa


*Diễn tiến bệnh phòng ngày 8/4/2021
bệnh nhân tỉnh
sinh hiệu ổn
6g00 : tiến hành chọc DNT
thủ thuật thuận lợi không tai biến gì.
Sau chọc bn tỉnh, HA: 120/70mmHg


III. TIỀN SỬ
Bản thân:
- thói quen: khơng ăn thịt lợn sống, thủy sản sống, khơng thường xun tiếp xúc chó mèo
- nội ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, và các nhiễm trùng khác
gần đây
- chưa tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

Gia đình:
Dịch tễ:


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (.....8g30.....giờ ngày ……9/4/2021…………...)
1.Toàn thân:
─ Sinh hiệu:+ Mạch: …..86...l/p
+ Nhịp thở: 18l/p

+ BP: ……110/70…...l/p
+ Nhiệt độ: 37 ℃

─ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-

Thể trạng trung bình ( cân nặng, chiều cao, BMI)

─ Da niêm mạc hồng
─ Không phù, không xuất huyết dưới da
─ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy


2. Các cơ quan:

a.Tuần hồn:
Khơng đau ngực.
Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý
Mạch tứ chi bắt đều, rõ.

b.Hơ hấp:
Khơng ho, khơng khạc đờm. Khơng khó thở
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales


2. Các cơ quan:

c.Tiêu hóa:
Ăn uống tạm
khơng đau bụng, khơng nôn
Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ chạm.
d.Thận- tiết niệu
Không tiểu buốt tiểu rắt, nước tiểu vàng trong
Hai hố thắt lưng cân đối
Chạm thận (-) , Cầu bàng quang (-)
.


e. Thần kinh :
bệnh nhân tỉnh táo, tl câu hỏi chính xác, GCS 15đ
Cịn đau đầu
Cứng gáy (-), Kernig(-) , vạch màng não (-)
Không yếu liệt
Khám 12 đôi dây thần kih sọ não chưa phát hiện bất thường
Đại tiểu tiện tự chủ
f.cơ xương khớp
Khơng sưng đau, nóng đỏ các khớp
các khớp vận động trong giới hạn bình thường
g.Các cơ quan khác: không phát hiện dấu hiệu bất thường

V. Cận lâm sàng

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

CTM ……….1
Sinh hóa máu……….1
Tptnt……..1
DNT:
ecg
x quang ngực thẳng
siêu âm bụng


VI. Tóm tắt- Biện luận- Chẩn đốn

1.

Tóm Tắt:
Bệnh nhân nam, 18 tuổi, vào viện vì sốt cao liên tục kéo dài (>2 tuần). Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng
và kết quả cls, em rút ra các dấu chứng, hội chứng sau:
-Hội chứng nhiễm trùng: Sốt ( ~39) , BC máu tăng……………..
-Hội chứng kích thích màng não:

+cơ năng: đau đầu, nơn
+ thực thể: cứng gáy(-)
- Dấu chứng thay đổi DNT: dịch trong
…………………….


-Các dấu chứng có giá trị khác:
+đã được điều trị trước nhập viện 2 tuần, thuốc không rõ loại
+tiền sử:
- thói quen: khơng ăn thịt lợn sống, thủy sản sống, khơng thường xun tiếp xúc chó mèo
- nội ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, và các nhiễm trùng khác gần đây.


Chẩn đốn sơ bộ

●
●
●

Bệnh chính: TD Vmnm/ phân biệt Viêm não màng não do virus
Bệnh kèm : không
Biến chứng: chưa


2. Biện luận
- Về bệnh chính:
Bệnh nhân nam, 18t, vào viện vì sốt trên 2 tuần, có hội chứng nhiễm trùng, dấu kích thích màng não và thay đổi các thành
phần trong DNT nên em hướng đến 1 nhiễm trùng thần kinh trung ương trên bn này.
Các nguyên nhân hay gặp đối với 1 bn có triệu chứng ls như trên là:

+ VMN mủ: DNT thường đục, BC tăng cao ưu thế Neutrophil, Protein dịch tăng, glucose giảm, và tỷ Glucose DNT/glucose máu
<1/2, lactat dịch >3,5mmol/l. Ở bn này, DNT thay đổi khơng điển hình cho một VMNM tuy nhiên bn đã có thời gian điều trị dài
trước đó, chưa loại trừ bn đã đc sử dụng kháng sinh nên triệu chứng lâm sàng khơng cịn rầm rộ và các chỉ số DNT xu hướng
trở về bình thường . Em đề nghị cấy máu, nhuộm soi và cấy DNT.
Nếu bn mắc VMNM, việc chchaamtreex dung kháng sinh có thể dẫn đến kết cục lâm sang xấu. vì chưa loại trừ VMNM ở bn này,
nên em vẫn chỉ điịnh điều trị bệnh chính là VMNM và cho kháng sinh đường tĩnh mạch sớm.


+ VMN nước trong: thường gặp do vi khuẩn lao hoặc nấm, tuy nhiên bn trẻ khơng có suy giảm miễn dịch
hay dung thuốc ức chế miễn dịch, khơng có ho, khạc đờm kéo dài, gđ ko có ai mắc bly liên quan nên em
khơng ít nghĩ đến. Tuy nhiên nước ta là vùng dịch tể Lao nên để chắc chắn em đề nghị XN PCR lao/ DNT.
+ VMN do KST: bn khơng có thói quen ăn thủy sản sống hay tiếp xúc chó mèo thường xun, lâm sang
khơng có triệu chứng về thị giác, CTM máu không tăng ưu thế Eosinophil nên em ít nghĩ đến nguyên nhân
này.
+ Viêm não màng não do virus: bn chưa có các dấu thần kinh khu trú, CT scan sọ não chưa phát hiện bất
thường tuy nhiên những thay đổi DNT của bệnh nhân phù hợp với một tình trạng nhiễm siêu vi nên em
chưa loại trừ được Vnmn trên bn này.


2. Biện luận

-

Về biến chứng: hiện bn tỉnh táo, GCS 15đ,sinh hiệu ổn, không phù gai thị, không co giật, không liệt các dây
thần kinh sọ, cơ lực tứ chi 5/5, thủ thuật chọc DNT thuận lợi, không tai biến, theo dõi sau chọc chưa ghi nhận
bất thường. Nen em nghix chưa có biến chứng trên bệnh nhân này.


3. Chẩn đốn

-

Bệnh chính: TD VMNM/ phân biệt Vnmn do virus
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa


VIII. Điều trị

1. Nguyên tắc điều trị:
-. điều trị kháng sinh sớm theo kinh nghiệm
-. Chọn ks có tính diệt khuẩn
-. Ks tĩnh mạch, liều cao, không giảm liều trong quá trình điều trị
-. Sd corticoid trước khi dùng kháng sinh
-. Khảo sát lại DNT sau 48g để đánh giá đáp ứng với thuốc


Điều trị cụ thể:

-

Ceftriaxone
Valcomycin liều tải, liều duy trì
Dexamethasone


IX. Tiên lượng

-

Tiên lượng gần: dè dặt
VMNM có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao. Bn hiện chưa có biến chứng nặng nề, cần theo dõi them lâm sang và DNT để
đánh giá đáp ứng điều trị.

-

Tiên lượng xa: khá

Bn trẻ, khơng có bệnh nền, chưa xuất hiện co giật hay hôn mê nên nguy cơ di chứng thần kinh thấp sau khi khỏi bệnh.


X. Dự phịng

-

điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng
Tiêm phòng vaccine