Bài giảng Ứng dụng điều trị thoát vị đĩa đệm và giảm đau cột sống bằng Ozone qua da dưới hướng dẫn CLVT - thử nghiệm ca lâm sàng và tổng quan y văn

ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM VÀ
GIẢM ĐAU CỘT SỐNG BẰNG OZONE QUA DA
DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT– THỬ NGHIỆM CA
LÂM SÀNG VÀ TỔNG QUAN Y VĂN
NHÓM NC: NGUYỄN QUỲNH ANH, PHẠM HỒNG ĐỨC,
ĐINH TRUNG THÀNH, TRẦN ĐỨC NGỌC, ĐỖ HUY HOÀNG

BÁO CÁO VIÊN ĐINH TRUNG THÀNH

Da Nang 2019


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Đau cột sống thắt lưng (CSTL): phổ biến nhất, ở mọi lứa tuổi (49-90%), giảm hiệu

suất lao động, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, có thể dẫn tới tàn phế.
• Nhiều nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng (thối hố khớp, hẹp ống sống…)
trong đó thốt vị đĩa đệm (TVDD) là nguyên nhân hay gặp nhất do chèn ép cơ học,

giải phóng các chất hố học kích hoạt cơ chế viêm  kích thích rễ thần kinh.
• Nhiều phương pháp điều trị đau CSTL do TVDD
• Điều trị nội khoa: thuốc, kéo giãn, PHCN
• Điều trị xâm lấn tối thiểu: tạo hình đĩa đệm qua da (nucleoplasty), thay đổi cấu trúc
nhân đĩa đệm (chemonucleolysis)
• Phẫu thuật

 cho hiệu quả điều trị tốt nếu đúng chỉ định, phối hợp đa mô thức


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Ozone là dạng thù hình của oxy, được tạo ra trong tự nhiên hoặc tổng

hợp bằng oxy đi qua vùng điện thế cao. Ozone hiện nay sử dụng để điều
trị rộng rãi trong y tế, đa chuyên ngành trong đó có giảm đau cột sống và
thốt vị đĩa đệm, được áp dụng trên thế giới khoảng 30 năm nay tại
nhiều quốc gia.
• Ưu điểm khi sử dụng ozone điều trị giảm đau cột sống và TVDD
• Hiệu quản điều trị đã được nghiên cứu trên invitro và lâm sàng tương tự các
phương pháp điều trị khác tương đương.
• Áp dụng rộng rãi.
• Quy trình, kỹ thuật đơn giản
• Chi phí thấp
• Ít biến chứng, có thể sử dụng cho các BN có bệnh lý phối hợp.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam:
• Điều trị giảm đau cột sống và thoát vị đĩa đệm : rất nhiều phương pháp điều trị,
khơng có phương pháp nào hiệu quả tuyệt đối.
• Chưa được ứng dụng trong y tế với mục đích điều trị, chưa có trong danh mục
điều trị của Bộ Y tế.
• chưa có guideline, protocol cũng như các nghiên cứu trong nước.
 cần thiết xây dựng cơ sở dữ liệu khoa học dựa trên y văn
 xây dựng quy trình tiến hành, đánh giá các yếu tố ảnh hưởng.
 tiến hành thử nghiệm ca lâm sàng  đánh giá hiệu quả điều trị
 đánh giá tai biến, tác dụng không mong muốn.

 đưa ra khuyến nghị: chỉ định, quy trình, đánh giá kết quả.


TỔNG QUAN VỀ OZONE

Cơ chế gây đau cột sống thắt lưng do ngun nhân thốt vị đĩa đệm
• Thốt vị đĩa đệm  thốt vị nhân nhầy (glycosaminoglycan)
•  giải phóng các chất gây viêm  tổn thương TK do mất myelin
•  chèn ép cơ học  giảm tưới máu (thiếu oxy)

 ứ trệ tĩnh mạch
Các bệnh lý khác kèm theo: tiểu đường, nhiễm khuẩn cột sống

Mechanism of pain in disc disease- L.Simonetti (2001)
Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy - Masimo Allegri (2016)


TỔNG QUAN VỀ OZONE

Giảm đau cột sống

 Ức chế quá trình viêm, ức chế
phospholipase A2, prostaglandin E2
Tăng chuyển hố các cytokin chống
viêm (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13)
Giảm chèn ép cơ học
 Giảm ứ trệ tĩnh mạch
 tăng tưới máu

ozone
Thoát vị đĩa đệm

 Kích thích nguyên bào sợi
Giảm thể tích đĩa đệm = phá vỡ
chuỗi liên kết glycosaminoglycan

 mất nước nhân đĩa đệm

Percutaneous treatment of herniated lumbar disc with ozone: Investigation of the mechanism of action- Kieran Murphy (2016)


Percutaneous treatment of herniated lumbar disc with ozone: Investigation
of the mechanism of action- Kieran Murphy (2016)


TỔNG QUAN Y VĂN


• Gồm 8 NC quan sát và 4 NC ngẫu nhiên

VAS score giảm 3.9, ODI 25.7 điểm
Tác dụng tốt trong 79.7% các TH (Mac Nab modify)


Số
lượng
BN

Tuổi
trung
bình

Thiết kế NC

Muto, Italy,
1998

93

38

Andreula,
Italy, 2003

600

Bonetti,
Italy, 2005

can thiệp
dẫn
đường

Liệu
trình/
Liều
ozone

corticoid
kèm theo

2 nhóm: Nhóm 1 có
triệu chứng TK khu
trú có chỉ định PT,
nhóm 2 có TC nhưng
chưa có chỉ định PT

CLVT

15ml,
30µg/ml

20-80

2 nhóm: nhóm 1
(300) tiêm ozone đơn
thuần, nhóm 2 (300)
ozone + corticoid

CLVT

306

48

Nhóm1: bệnh lý đĩa
đệm (166) được tiêm
corticoid quanh rễ
(80) vs tiêm ozone
(86). Nhóm 2 khơng
có bệnh lý đĩa đệm
(140) tiêm cortioid
(70) vs ozone (70)

Gallucci,
Italy, 2007

159

40

Muto, Italy,
2008

2900

Paoloni,
italy, 2009

60

Tác giả
năm

Kết quả theo dõi sau điều trị

Biến
chứng

< 3 tháng

3-6 tháng

> 6 tháng

Khơng

-

Nhóm 1: khơng đáp
ứng, nhóm 2 đáp
ứng tốt 77%

-

Khơng

8ml
quanh rễ,
4ml đĩa
đệm
27µg/ml

Có

-

Nhóm 1: đáp ứng
tốt 70%, nhóm 2
đáp ứng tốt 78%

-

Khơng

CLVT

3ml
25µg/ml
quanh rễ
+ 5ml
khớp liên
mấu

Có

Tốt (ozone 94%
vs 92.5%
corticoid)

Tốt (ozone 88% vs
85% corticoid)

Tốt (ozone
84% vs 77.5%
corticoid)

Khơng

Nhóm 1 (77) tiêm
corticoid đĩa đệm +
quanh rễ, nhóm 2
(82) tiêm corticoid +
ozone

CLVT

5-7ml
quanh rễ,
5-7ml đĩa
đệm
28µg/ml

Có

Tốt 90% nhóm 1 Tốt 67% nhóm 1 vs Tốt 47% nhóm
vs 88% nhóm 2
78% nhóm 2
1 vs 74% nhóm
2

Khơng

19-86

Chia 3 nhóm: thốt vị
soft disc, thốt vị đa
tầng, đau sau PT

CLVT

10ml
quanh rễ,
4ml đĩa
đệm 3040µg/ml

Khơng

47

2 nhóm: nhóm 1 tiêm
ozone cơ cạnh
sống(36) vs nhóm 2
tiêm giả (24)

-

10ml
x2/20µg x
15 lần/5w

-

-

75% tốt nhóm
soft disc, 77%
nhóm TVDD
đa tầng, 60%
nhóm sau PT

Khơng

Tốt 38.9% nhóm
1 vs 8.3% nhóm
2

-

Tốt 61.1%
nhóm 1 vs
33.3% nhóm 2

Khơng


OZONE VS OZONE + CORTICOID
• Andreula.F (2003): 300 BN điều trị ozone vs 300 BN điều trị ozone + corticoid.
Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 70.3% vs 78.3%
• Gallucci. M (2007): 77 BN điều trị corticoid vs 82 BN điều trị ozone + corticoid.
Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 47% vs 74%
• Bonetti. M (2005): 80 BN điều trị corticoid vs 86 BN điều trị ozone + corticoid.
Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 57,5% vs 74,4%.
• Perri. M (2016): 260 BN điều trị corticoid vs 257 BN điều trị ozone + corticoid.
Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 31,5% vs 80%.


THỐI TRIỂN ĐĨA ĐỆM THỐT VỊ

Ổn định tình trạng thốt vị + giảm thể tích nhân nhầy:
• Lehnert (2012) đánh giá thể tích đĩa đệm sau điều trị trên 238 BN có triệu chứng rễ.
MRI 6 tháng sau điều trị: giảm 8% thể tích đĩa đệm.
• Buric theo dõi 107 BN sau 5/10 năm. 20% BN đã PT. 81% giảm 50% thể tích sau 6 tháng
• Perri (2015) theo dõi 154BN trên MRI sau 6 tháng bằng chuỗi xung thường quy + DW.
Nhóm 1 điều trị bằng tiêm rễ corticoid, nhóm 2 điều trị bằng ozone. 58/77BN nhóm NC
cải thiện LS sau 6 tháng trong đó 53/77 có tăng tín hiệu đĩa đệm trên DW, thể tích đĩa

đệm giảm trung bình 5%.
MRI findings in lumbar spine following O –O3 chemiodiscolysis: A long-term follow-up, Federico Bruno, (2017)


TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
• Tỷ lệ biến chứng nói chung: <1%
• Giudice ghi nhận 1 ca chảy máu võng mạc hai bên

• Chalaupka, Toman mơ tả 3 ca đau đầu do tràn khí
não thất
• Do nhiễm khuẩn:
• Gazzeri ghi nhận 1 ca nhiễm E.coli và tử vong
• Fort NM ghi nhận 1 ca nhiễm Achromobacter

A metaanalysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs, Steppan (2010)


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Tiêu chuẩn chọn lựa
•

BN có dấu hiệu lâm sàng rõ của đau cột sống thắt lưng có hoặc khơng triệu chứng rễ kèm theo

•

Ít đáp ứng điều trị nội khoa hoặc các phương pháp điều trị bảo tồn

•

Có hình ảnh MRI trước can thiệp tương ứng lâm sàng

•

Mức độ thốt vị nhẹ hoặc trung bình

•

Điểm VAS >6.

* Nghiên cứu tiến cứu
* Các đối tượng phù hợp trong nghiên cứu sẽ chia 2 nhóm:
•

Nhóm 1: đối tượng tự nguyện tham gia tiêm Ozone đĩa đệm thoát vị kèm phối hợp phong bế
rễ bằng corticoid

•

Nhóm 2 : đối tượng tự nguyện tham gia sử dụng liệu pháp Ozone đĩa đệm + rễ đơn thuần


KỸ THUẬT TIẾN HÀNH

•

Chuẩn bị bệnh nhân, đánh giá thang điểm VAS, ODI

•

Kim: 18-22G, chiều dài 15-20cm

•

Đường vào:
•

sau bên, ngồi cuống, nghiêng 45 độ, đầu kim ở 1/3 giữa sau đĩa đệm.

•

TH khơng tiếp cận đường thơng thường: đi trực tiếp qua mảnh và màng cứng vào đĩa đệm thoát
vị + tiêm 5-6ml ozone (*)

•

Thời gian tiêm: 15-20s (**)

•

Sau can thiệp: nằm tại chỗ 1h + nghỉ hoàn toàn 24-72h sau can thiệp, giảm vận động trong 2 tuần (*)

•

Liều lượng Ozone:

•

Muto -2008 (2900BN): 3-4ml đĩa đệm, 10ml quanh rễ, nng 30-40àg/ml

ã

Lehnert T-2012 (283 BN): 3ml a m, 7ml quanh r, 30àg/ml

ã

Pellicano-2007: 3ml a m 25àg/ml

(*)Rational approach, technique and selection criteria treating lumbar disk herniations by oxygen–ozone therapy. M.Muto (2016)
(**)The Italian oxygen-ozone therapy Federation (FIO). Study on oxygen-Ozone treatment of herniated disc. G Pellicano (2007)




KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CA LÂM SÀNG TRÊN 30 BỆNH NHÂN

Thông tin chung và đặc điểm lâm sàng

Kết quả

Tổng số bệnh nhân

30

Nam/nữ

17/13

Tuổi trung bình

45

Thời gian đau cột sống thắt lưng (tháng)

9

Dấu hiệu có chèn ép rễ/ khơng chèn ép rễ

26/4

Hình ảnh CHT phình đĩa đệm/ thốt vị đĩa đệm

10/20

Tổn thương đĩa L4-5/L5-S1/khác

26/8/1

Tổn thương 1 đĩa đệm/2 đĩa đệm/ nhiều đĩa đệm

25/5/0

Thoái hoá cột sống nhẹ/ vừa/ nặng

18/9/3


ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THEO MAC NAB CẢI TIẾN
Chart Title
90
80

70
60
50
40
30
20
10
0
sau 2 tuần

sau 1 tháng
ozone+ steroid

sau 3 tháng
ozone

Rất tốt: hết các dấu hiệu lâm sàng
Tốt: còn tồn tại đau lưng hoặc triệu chứng rễ nhưng không ảnh hưởng vận động, sinh hoạt
Kém: ít cải thiện, cần sử dụng thêm thuốc giảm đau, hạn chế vận động, sinh hoạt
Phẫu thuật: không cải thiện


CẢI THIỆN MỨC ĐỘ ĐAU TRÊN LÂM SÀNG
VAS score
8
7

6
5
4

3
2
1
0
trước điều trị

sau 2 tuần

sau 1 tháng
VAS score

sau 3 tháng


TÓM TẮT ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG
PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG OZONE
Ưu điểm
• Hiệu quả điều trị giảm đau tương
tự các phương pháp khác
• Sử dụng được cho các đối tượng có

bệnh lý khác kèm theo (tiểu đường,
lỗng xương…)
• Chi phí điều trị thấp
• Khả năng lặp lại
• Ít tác dụng phụ
• Ít biến chứng

Nhược điểm
• Khó kiểm sốt

• Khó định lượng
• Rào cản pháp lý
• Gây tổn thương phổi nếu hít phải


TÓM LẠI: ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU CỘT SỐNG VÀ TVDD BẰNG
OZONE QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT
•

phương pháp có chi phí thấp, ít tai biến, tác dụng phụ, dễ ứng dụng

•

Hiệu quả điều trị tốt so với các phương pháp điều trị khác.

•

Bổ sung thêm phương pháp điều trị đối với đau cột sống thắt lưng

do thoát vị đĩa đệm.


TRÂN TRỌNG CẢM ƠN