Khảo sát đặc điểm hình ảnh x quang cắt lớp vi tính của bục xì các khâu nối đường tiêu hóa
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.42 MB, 116 trang )
.�
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
DƯƠNG ĐÌNH HỒN
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH
CỦA BỤC XÌ CÁC KHÂU NỐI ĐƯỜNG TIÊU HÓA
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Thành phố Hồ Chí Minh – 2018
.
.�
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
DƯƠNG ĐÌNH HỒN
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH
CỦA BỤC XÌ CÁC KHÂU NỐI ĐƯỜNG TIÊU HĨA
Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: NT 62 72 05 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. VÕ TẤN ĐỨC
Thành phố Hồ Chí Minh – 2018
.
.�
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng
trình nào.
Tác giả luận văn
Dương Đình Hoàn
.
.�
i
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH ............................................ vi
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................ vii
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................. viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... xi
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ............................................................................. xii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. ĐỊNH NGHĨA .......................................................................................... 4
1.2. SINH LÝ LÀNH MIỆNG NỐI ................................................................ 5
1.2.1. Các giai đoạn của quá trình lành vết thương đường tiêu hóa ............. 5
1.2.2. Sự suy yếu của miệng nối ................................................................... 5
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lành miệng nối đường tiêu hóa ................ 6
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ....................................................................... 7
1.3.1. Trước phẫu thuật ................................................................................. 7
1.3.2. Trong phẫu thuật ............................................................................... 10
1.3.3. Sau phẫu thuật ................................................................................... 11
1.4. CHẨN ĐOÁN ........................................................................................ 12
1.4.1. Lâm sàng ........................................................................................... 12
.
.�
ii
1.4.2. Cận lâm sàng ..................................................................................... 13
1.4.3. Chẩn đoán xác định ........................................................................... 18
1.5. ĐẶC ĐIỂM MỘT VÀI NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ......................... 19
1.5.1. Nghiên cứu nước ngoài ..................................................................... 19
1.5.2. Nghiên cứu trong nước ..................................................................... 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 22
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................... 22
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 22
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 22
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 22
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 22
2.2.1. Dân số mục tiêu................................................................................. 22
2.2.2. Dân số nghiên cứu............................................................................. 22
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 22
2.3.1. Cỡ mẫu .............................................................................................. 22
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 23
2.3.3. Tiêu chí chọn vào .............................................................................. 23
2.3.4. Tiêu chí loại trừ ................................................................................. 23
2.3.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu......................................................... 23
2.3.6. Ghi nhận và thu thập các dữ liệu liên quan ....................................... 24
2.3.7. Các biến số nghiên cứu ..................................................................... 25
2.3.8. Thu thập dữ liệu ................................................................................ 30
.
.�
iii
2.3.9. Phương pháp quản lí và phân tích số liệu ......................................... 31
2.4. Y ĐỨC ................................................................................................... 31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 32
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................. 32
3.1.1. Tuổi ................................................................................................... 32
3.1.2. Giới.................................................................................................... 32
3.2. ĐẶC ĐIỂM HAI LẦN PHẪU THUẬT ................................................ 33
3.2.1. Thời điểm chụp X quang cắt lớp vi tính ........................................... 33
3.2.2. Thời điểm phẫu thuật lần hai ............................................................ 33
3.2.3. Nguyên nhân phẫu thuật ................................................................... 34
3.2.4. Phương pháp phẫu thuật.................................................................... 37
3.2.5. Vị trí khâu nối ................................................................................... 38
3.2.6. Khâu bằng kim và khâu bằng stapler ................................................ 41
3.3. CẬN LÂM SÀNG.................................................................................. 42
3.3.1. Bạch cầu ............................................................................................ 42
3.3.2. CRP ................................................................................................... 43
3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH .................. 44
3.4.1. Dịch tự do ổ bụng.............................................................................. 45
3.4.2. Khí tự do ổ bụng ............................................................................... 46
3.4.3. Xác định vị trí khâu nối..................................................................... 47
3.4.4. Thâm nhiễm mỡ ................................................................................ 48
3.4.5. Tụ dịch khu trú quanh miệng nối ...................................................... 49
.
.�
iv
3.4.6. Khí ngồi lịng ruột tiếp xúc với miệng nối ...................................... 51
3.4.7. Mất liên tục thành ruột tại miệng nối ................................................ 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 53
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................. 53
4.1.1. Tuổi ................................................................................................... 53
4.1.2. Giới.................................................................................................... 54
4.2. ĐẶC ĐIỂM HAI LẦN PHẪU THUẬT ................................................ 56
4.2.1. Thời điểm chụp X quang cắt lớp vi tính ........................................... 56
4.2.2. Thời điểm phẫu thuật lần hai ............................................................ 57
4.2.3. Nguyên nhân phẫu thuật ................................................................... 60
4.2.4. Phương pháp phẫu thuật.................................................................... 61
4.2.5. Vị trí khâu nối ................................................................................... 63
4.3. CẬN LÂM SÀNG.................................................................................. 64
4.3.1. Bạch cầu ............................................................................................ 64
4.3.2. CRP ................................................................................................... 64
4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH .................. 65
4.4.1. Dịch tự do ổ bụng.............................................................................. 65
4.4.2. Khí tự do ổ bụng ............................................................................... 67
4.4.3. Xác định vị trí khâu nối..................................................................... 69
4.4.4. Thâm nhiễm mỡ ................................................................................ 69
4.4.5. Tụ dịch khu trú quanh miệng nối ...................................................... 71
4.4.6. Khí ngồi lòng ruột tiếp xúc với miệng nối ...................................... 73
.
.�
v
4.4.7. Mất liên tục thành ruột tại miệng nối ................................................ 76
4.4.8. Thốt cản quang ngồi lịng ruột ...................................................... 77
4.4.9. So sánh đặc điểm hình ảnh của các vị trí khâu khác nhau ................ 79
4.4.10. So sánh đặc điểm hình ảnh của xì miệng nối và xì chỗ khâu thủng
ruột .......................................................................................................... 81
4.4.11. So sánh đặc điểm hình ảnh của mũi khâu bằng kim và khâu bằng
stapler ...................................................................................................... 83
4.5. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI....................................................................... 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 3: GIẤY CHẤP NHẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG
NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
.
.�
vi
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH
Bục xì các khâu nối đường tiêu hóa
Anastomotic leak
Dịch tự do ổ bụng
Intraperitoneal free fluid
Khí ngồi lịng ruột tiếp xúc với miệng Extra-luminal gas in contact with the
nối
anastomosis
Khí tự do ổ bụng
Intraperitoneal free gas
Kiểm định tỉ lệ nhị thức
One sample binomial test
Máy khâu nối vịng
Circular stapler
Thâm nhiễm mỡ quanh miệng nối
Peri-anastomotic fat infiltration
Thốt cản quang ngồi lịng ruột
Extra-luminal contrast leakage
Tụ dịch-khí khu trú quanh miệng nối
Peri-anastomotic gas-fluid collection
Tụ dịch khu trú quanh miệng nối
Peri-anastomotic fluid collection
X quang cắt lớp vi tính
Computed tomography
.
.�
vii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
TIẾNG VIỆT
AL
Anastomotic leak
Bục xì các khâu nối
đường tiêu hóa
American Society of
Hiệp hội gây mê hồi sức
Anaesthesiologist
Hoa Kỳ
CRP
C-reactive protein
Protein phản ứng C
HU
Hounsfield unit
Đơn vị Hounsfield
NSAIDs
Non-steroidal
Thuốc kháng viêm không
anti-inflammatory drugs
steroid
Picture archiving and
Hệ thống lưu trữ và truyền
communication system
hình ảnh
Upper/Lower gastrointestinal
X quang cản quang đường
tract radiography
tiêu hóa trên/dưới
Computed tomography
X quang cắt lớp vi tính
ASA
PACS
XQCQĐTH
XQCLVT
.
.�
viii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Nguyên nhân phẫu thuật .................................................................. 34
Bảng 3.2 Phương pháp phẫu thuật .................................................................. 37
Bảng 3.3 Vị trí khâu miệng nối và mỏm cụt ................................................... 38
Bảng 3.4 Vị trí khâu chỗ thủng ruột................................................................ 39
Bảng 3.5 Phân tầng các vị trí khâu nối ........................................................... 40
Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh XQCLVT của biến chứng AL .......................... 44
Bảng 3.7 Các trường hợp khơng xác định được vị trí khâu nối...................... 47
Bảng 4.1 So sánh tuổi...................................................................................... 53
Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ giới tính ....................................................................... 55
Bảng 4.3 So sánh thời điểm chụp XQCLVT .................................................. 56
Bảng 4.4 So sánh thời điểm phẫu thuật lần hai ............................................... 57
Bảng 4.5 So sánh thời gian từ lúc chụp XQCLVT đến lúc phẫu thuật lần hai
......................................................................................................................... 59
Bảng 4.6 So sánh nguyên nhân phẫu thuật ..................................................... 60
Bảng 4.7 So sánh phương pháp phẫu thuật ..................................................... 62
Bảng 4.8 So sánh vị trí khâu nối ..................................................................... 63
Bảng 4.9 So sánh lượng dịch và khí tự do ổ bụng .......................................... 65
Bảng 4.10 So sánh đậm độ dịch tự do ổ bụng................................................. 66
Bảng 4.11 So sánh dấu hiệu thâm nhiễm mỡ trong ổ bụng ............................ 69
Bảng 4.12 So sánh dấu hiệu tụ dịch và tụ dịch-khí khu trú quanh miệng nối 71
Bảng 4.13 So sánh dấu hiệu khí ngồi lịng ruột tiếp xúc với miệng nối ....... 73
.
.�
ix
Bảng 4.14 Dấu hiệu thốt cản quang ngồi lịng ruột ..................................... 77
Bảng 4.15 So sánh đặc điểm hình ảnh của các vị trí khâu nối khác nhau ...... 79
Bảng 4.16 So sánh đặc điểm hình ảnh của xì miệng nối và xì chỗ khâu thủng
ruột................................................................................................................... 81
Bảng 4.17 So sánh đặc điểm hình ảnh của mũi khâu bằng kim và khâu bằng
stapler .............................................................................................................. 83
.
.�
x
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Minh họa bục xì miệng nối đại-đại tràng ........................................... 4
Hình 1.2 Hình ảnh thốt thuốc cản quang trên X quang đại tràng cản quang 15
Hình 1.3 Dấu hiệu dịch tự do ổ bụng và khí ngồi lịng ruột tiếp xúc với miệng
nối .................................................................................................................... 17
Hình 1.4 Dấu hiệu thốt cản quang ngồi lịng ruột ....................................... 18
Hình 1.5 Dấu hiệu khí ngồi lịng ruột tiếp xúc với miệng nối và dấu hiệu tụ
dịch-khí khu trú quanh miệng nối ................................................................... 19
Hình 4.1 Dấu hiệu dịch và khí tự do ổ bụng ................................................... 68
Hình 4.2 Dấu hiệu khí tự do ổ bụng ................................................................ 68
Hình 4.3 Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ ................................................................. 70
Hình 4.4 Dấu hiệu tụ dịch-khí khu trú quanh miệng nối ................................ 73
Hình 4.5 Dấu hiệu khí ngồi lịng ruột tiếp xúc với miệng nối ...................... 75
Hình 4.6 Dấu hiệu khí ngồi lịng ruột tiếp xúc với miệng nối ...................... 75
Hình 4.7 Dấu hiệu mất liên tục thành ruột tại miệng nối................................ 77
Hình 4.8 Dấu hiệu thốt cản quang ngồi lịng ruột ....................................... 78
Hình 4.9 Dấu hiệu thốt cản quang ngồi lịng ruột ....................................... 79
.
.�
xi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố biến chứng AL theo nhóm tuổi...................................... 32
Biểu đồ 3.2 Phân bố biến chứng AL theo giới tính ........................................ 32
Biểu đồ 3.3 Thời điểm chụp XQCLVT .......................................................... 33
Biểu đồ 3.4 Thời điểm phẫu thuật lần hai ....................................................... 33
Biểu đồ 3.5 Thời gian từ lúc chụp XQCLVT đến lúc phẫu thuật lần hai ....... 34
Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ khâu đường tiêu hóa bằng kim và bằng stapler ................ 41
Biểu đồ 3.6 Số lượng bạch cầu ....................................................................... 42
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ................................................ 42
Biểu đồ 3.7 Số lượng CRP .............................................................................. 43
Biểu đồ 3.8 Mức độ dịch tự do ổ bụng ........................................................... 45
Biểu đồ 3.9 Đậm độ dịch tự do ổ bụng ........................................................... 46
Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ có khí tự do ổ bụng ........................................................... 46
Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ xác định được vị trí khâu nối ............................................ 47
Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ có thâm nhiễm mỡ trong ổ bụng ....................................... 48
Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh miệng nối .................. 49
Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ có tụ dịch khu trú quanh miệng nối .................................. 49
Biểu đồ 3.16 Đậm độ dịch trong ổ tụ dịch khu trú quanh miệng nối ............. 50
Biểu đồ 3.17 Tỉ lệ có tụ dịch-khí khu trú quanh miệng nối ............................ 50
Biểu đồ 3.18 Tỉ lệ có khí ngồi lòng ruột tiếp xúc với miệng nối .................. 51
Biểu đồ 3.19 Tỉ lệ mất liên tục thành ruột tại miệng nối ................................ 52
.
.�
xii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tóm tắt quy trình tiến hành nghiên cứu ……………………23
.
.�
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý liên quan đến đường tiêu hóa rất phổ biến và khâu nối đường tiêu
hóa trong lúc phẫu thuật cũng được thực hiện rất nhiều. Tại Pháp, mỗi năm có
15.000 ca phẫu thuật thực hiện nối đại-trực tràng thấp [36]. Trong đó, bục xì
các khâu nối đường tiêu hóa (AL) là một biến chứng rất nặng nề và khả năng
gây tử vong cao nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tỉ lệ AL trên thế giới
thay đổi từ 1-19 % tùy theo vị trí miệng nối, các yếu tố nguy cơ trước, trong và
sau phẫu thuật [53]. Tỉ lệ tử vong của biến chứng này dao động từ 7,5-39 %
[41]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Hồng Bắc thì tỉ lệ bục xì miệng nối đại-trực
tràng tại Bệnh viện Đại Học Y Dược là 6 % [1]. Theo Đỗ Bá Hùng thì tỉ lệ bục
xì miệng nối tại Bệnh viện Bình Dân là 2,28 % [3].
Chẩn đoán lâm sàng của AL rất quan trọng, việc chẩn đoán trễ sẽ dẫn đến hậu
quả nghiêm trọng và nguy cơ tử vong cao. Mặc dù có những đặc điểm lâm sàng
kinh điển nhưng đơi khi chẩn đốn AL là một thách thức. Lâm sàng gợi ý với
sốt cao, nơn ói, triệu chứng của tắc ruột hay viêm phúc mạc hoặc ống dẫn lưu
ra dịch tiêu hóa, phân hay mủ giúp bác sĩ hướng chẩn đoán đến AL [64]. Nhưng
có những trường hợp lâm sàng khơng rõ ràng, chồng lấp triệu chứng bụng trong
những ngày đầu hậu phẫu, lúc này chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị rất quan
trọng để hỗ trợ chẩn đốn. XQCLVT là cơng cụ được lựa chọn đầu tiên để đánh
giá hình ảnh của miệng nối và các cấu trúc quanh miệng nối; ngoài ra,
XQCLVT cịn hữu ích trong việc phát hiện các biến chứng khác sau phẫu thuật
[41].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trị của XQCLVT trong chẩn
đốn AL và đưa ra những khuyến cáo giúp ích cho việc chẩn đốn. Trong nước,
chúng tơi chưa tìm thấy cơng bố nào liên quan đến vai trị của XQCLVT trong
chẩn đốn AL. Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm hình
.
.�
2
ảnh XQCLVT của bục xì các khâu nối đường tiêu hóa” nhằm trả lời câu hỏi:
Đặc điểm hình ảnh XQCLVT của biến chứng AL như thế nào? Có sự khác biệt
về hình ảnh AL của các vị trí khâu nối đường tiêu hóa trên XQCLVT khơng?
Các đặc điểm hình ảnh của xì miệng nối và xì chỗ khâu thủng ruột cũng như
hình ảnh AL giữa mũi khâu bằng kim và khâu bằng stapler có sự khác biệt hay
khơng?
.
.�
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mơ tả đặc điểm hình ảnh XQCLVT của biến chứng bục xì khâu nối đường
tiêu hóa.
2. So sánh đặc điểm XQCLVT của bục xì tại các vị trí khâu nối đường tiêu hóa
khác nhau.
3. So sánh đặc điểm XQCLVT của xì miệng nối và xì chỗ khâu thủng ruột.
4. So sánh đặc điểm XQCLVT giữa bục xì của mũi khâu bằng kim và khâu
bằng stapler.
.
.�
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Bục xì các khâu nối đường tiêu hóa (AL) được định nghĩa là sự rị rỉ chất trong
lịng ruột từ vị trí phẫu thuật nối hai tạng rỗng lại với nhau (hình 1.1) [62].
Hình 1.1 Minh họa bục xì miệng nối đại-đại tràng
Hình minh họa bục xì miệng nối đại-đại tràng: Lỗ bục xì tại miệng nối (mũi tên đen), dịch
tiêu hóa xung quanh chỗ bị xì (mũi tên vàng), quanh miệng nối có ruột non và mạc nối lớn
đến bao lại (mũi tên xanh).
“Nguồn: />
.
.�
5
1.2. SINH LÝ LÀNH MIỆNG NỐI
1.2.1. Các giai đoạn của q trình lành vết thương đường tiêu hóa
Q trình lành vết thương ở đường tiêu hóa trải qua 3 giai đoạn: giai đoạn viêm,
giai đoạn tăng sinh và giai đoạn sửa đổi. Lành miệng nối đường tiêu hóa bắt
đầu với giai đoạn viêm. Đáp ứng cầm máu ban đầu với co mạch và tiếp theo
sau đó bằng tăng tính thấm thành mạch. Điều này tạo điều kiện cho tế bào viêm
vào vết thương. Sau đó, các đại thực bào có thể thấy ở miệng nối. Tại đây,
chúng tổng hợp và giải phóng các yếu tố phát triển mơ. Mơ hạt ở miệng nối bắt
đầu giai đoạn tăng sinh và collagen tại vết thương trải qua cả hai quá trình ly
giải và tổng hợp. Sức bền của miệng nối chủ yếu do các sợi collagen tập trung
trong lớp dưới niêm. Trong những ngày hậu phẫu đầu tiên, hoạt động của
enzyme collagenase tại vị trí tổn thương làm giảm số lượng collagen và do đó
sức bền của miệng nối bị kém đi. Lúc này, sức bền của miệng nối phụ thuộc
vào mũi khâu hoặc sức giữ của stapler vào những sợi collagen hiện có, cho đến
khi một lượng lớn collagen mới được tổng hợp bởi nguyên bào sợi và các tế
bào cơ trơn. Do đó, miệng nối sẽ bị yếu trong 1 hoặc 2 ngày đầu. Giai đoạn
cuối cùng của việc lành miệng nối liên quan đến sự hoàn thiện của miệng nối.
Mật độ của đại thực bào và nguyên bào sợi ở miệng nối giảm dần, sự hình thành
collagen mới chuyển thành những bó sợi dày và các bó sợi đàn hồi [38]. Việc
tổng hợp collagen xảy ra nhanh hơn, rộng hơn và ít bị phân hủy hơn ở miệng
nối ruột non so với miệng nối ở đại tràng [2], [76].
1.2.2. Sự suy yếu của miệng nối
Nguy cơ suy yếu miệng nối đường tiêu hóa cao nhất ở giai đoạn viêm vì lúc
này hoạt động phân hủy collagen mạnh nhất. Sau 48 giờ, độ bền của miệng nối
thực quản giảm còn 40 %, miệng nối đại tràng giảm đến 70 %. Sự suy yếu
miệng nối xảy ra khi có bất thường về mức độ hay thời gian của các thành phần
.
.�
6
tham gia làm lành vết thương. Các yếu tố tại chỗ và hệ thống có thể gây ra sự
suy yếu lành miệng nối đường tiêu hóa.
Nếu có thiếu máu mơ tại chỗ thì q trình lành miệng nối sẽ khơng tốt. Sự oxy
hóa ở mơ vết thương phụ thuộc vào 3 yếu tố: cấu trúc giải phẫu mạch máu,
kiểm soát vận mạch và áp lực oxy ở động mạch. Do đó, bác sĩ phẫu thuật phải
đảm bảo máu đủ cung cấp cho miệng nối, cung lượng tim đầy đủ và mức độ
bão hịa oxy tối ưu:
- Cung cấp máu ni tại miệng nối phụ thuộc vào bảo tồn cung mạch máu chi
phối, tránh căng miệng nối. Miệng nối cũng phải đủ chắc để chịu được áp lực
trong lòng ruột. Điều quan trọng là tránh giảm thể tích máu trong thời kỳ tiền
phẫu vì lúc đó lượng máu đến ruột sẽ bị giảm để cung cấp máu cho các cơ quan
then chốt.
- Việc phân phối oxy đầy đủ là cần thiết cho sự tổng hợp collagen. Sự tạo thành
collagen trưởng thành sẽ giảm khi áp lực oxy mô giảm dưới 40 mmHg. Nếu áp
lực oxy mơ dưới 10 mmHg thì các yếu tố tăng trưởng, tăng sinh mạch máu và
biểu mô hóa sẽ bị suy giảm dẫn đến suy yếu miệng nối [2], [76].
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lành miệng nối đường tiêu hóa
1.2.3.1. Năng lượng và dinh dưỡng
Cung cấp năng lượng và dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân giúp cho vết thương
mau lành. Các bệnh nhân suy dinh dưỡng sẽ có nguy cơ bị suy yếu miệng nối
vì họ thiếu các vitamin và muối khống cần thiết cho việc sửa chữa miệng nối.
Các vitamin (A, C, B6), đồng và kẽm là cần thiết cho việc tổng hợp và kết nối
các sợi collagen. Kẽm và sắt hoặc đồng hoạt động như là chất xúc tác tổng hợp
DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế bào. Sự thiếu hụt kẽm hoặc đồng dẫn
đến có ít ngun bào sợi hơn và tổng hợp collagen ít bền chặt hơn.
.
.�
7
1.2.3.2. Nhiễm khuẩn tại chỗ
Nhiễm khuẩn tại chỗ làm suy yếu sự lành vết thương do kéo dài giai đoạn viêm
và làm gia tăng hoạt động của enzyme protease mô. Enzyme protease mơ cao
làm thối biến các yếu tố tăng trưởng, do đó làm trì hỗn q trình biểu mơ hóa
và lắng đọng collagen.
TĨM LẠI:
- Miệng nối yếu nhất vào ngày thứ 2-3, trong giai đoạn viêm, lúc collagen bị
phá hủy nhanh nhất.
- Sau khoảng 7 ngày miệng nối có thể tự giữ vững được [2], [21], [76].
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1. Trước phẫu thuật
Xác định các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật rất quan trọng để có thể đưa ra
các biện pháp xử lí và giảm các rủi ro. Tuy điều trị phòng ngừa hay thay đổi lối
sống không phải lúc nào cũng thực hiện được, đặc biệt trong những trường hợp
cấp cứu; nhưng việc xem xét các yếu tố nguy cơ là cần thiết để quyết định xem
tạo miệng nối trong trường hợp này có an tồn khơng, hay là quyết định làm
hậu mơn nhân tạo tạm thời (hoặc vĩnh viễn). Các yếu tố nguy cơ AL trước phẫu
thuật có thể điều chỉnh được hoặc khơng điều chỉnh được [54].
1.3.1.1. Yếu tố nguy cơ điều chỉnh được
Rượu bia: tiêu thụ nồng độ cồn vượt quá mức khuyến cáo (105 g rượu mỗi
tuần) có liên quan với tăng nguy cơ AL [73].
Hút thuốc: một số nghiên cứu đã chứng minh đang hút thuốc và tiền căn hút
thuốc (> 40 gói.năm) là các yếu tố nguy cơ độc lập của AL [6], [39], [43], [65].
.
.�
8
Béo phì: một số nghiên cứu cho thấy béo phì làm tăng nguy cơ độc lập của AL
[5], [8], [71], [80]. Đánh giá mức độ béo phì trung tâm, chẳng hạn như vịng eo
và tỉ lệ eo-hơng có thể nhạy hơn BMI trong việc dự đoán AL [35].
Thuốc: một số loại thuốc được báo cáo là có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ
AL. Có một vài bằng chứng về mối liên quan này nhưng mức độ tin cậy yếu.
Một vài nghiên cứu cho thấy các thuốc ức chế miễn dịch làm tăng nguy cơ AL
ở những bệnh nhân đã được ghép nội tạng trước đó. Có vài báo cáo đã ghi nhận
tỉ lệ AL cao ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch sau ghép thận [44].
Dinh dưỡng và giảm albumin: suy dinh dưỡng (được định nghĩa là giảm > 10
% trọng lượng cơ thể không chủ ý trong vòng 6 tháng) và nồng độ albumin
huyết thanh < 35 g/L làm tăng nguy cơ AL [28], [33], [74], [75], [79]. Giảm
albumin nhiều khả năng là do thứ phát (sau một đáp ứng viêm hệ thống của cơ
thể phản ứng lại quá trình u hoại tử, u gây thủng đường tiêu hóa hoặc nhiễm
khuẩn huyết) hơn là do sự suy kiệt của cơ thể. Đánh giá dinh dưỡng nên được
thực hiện ở tất cả các bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật và nên cố gắng cải thiện
tổng trạng đối với những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng. Nguyên nhân chính gây
giảm albumin cũng phải được giải quyết nếu có thể (ví dụ như nhiễm khuẩn
huyết). Chúng ta cần chú ý rằng giảm albumin không trực tiếp làm tăng nguy
cơ AL, mà chính điều kiện trao đổi chất mới làm tăng nguy cơ AL (viêm hệ
thống và tăng tính thấm mao mạch). Do đó, việc tăng albumin huyết thanh tạm
thời trước phẫu thuật sẽ không loại bỏ được nguy cơ AL do suy dinh dưỡng
gây ra. Trong trường hợp không thể cải thiện dinh dưỡng trước phẫu thuật, thì
phương pháp phẫu thuật nên được thay đổi để tránh thực hiện miệng nối tại thời
điểm đó nếu có thể.
Chuẩn bị ruột trước phẫu thuật: là phương pháp truyền thống để giảm số
lượng phân trong đại tràng, với lợi ích cải thiện trực quan cho nội soi trong
.
.�
9
phẫu thuật và tạo thuận lợi để đưa các thiết bị đóng stapler. Khơng chuẩn bị
ruột trước phẫu thuật khơng làm tăng tỉ lệ AL trong một vài nghiên cứu [26],
[68], [72], [78], [85]. Một nhóm nghiên cứu ở Pháp về ung thư trực tràng đã
chứng minh việc chuẩn bị ruột trước phẫu thuật làm giảm các biến chứng nhiễm
khuẩn ở bệnh nhân phẫu thuật trực tràng nhưng không làm giảm tỉ lệ AL so với
nhóm khơng chuẩn bị ruột [9]. Do đó, việc chuẩn bị ruột rất khó chịu cho bệnh
nhân và không cần thiết cho phẫu thuật đại-trực tràng.
Xạ trị: xạ trị hỗ trợ thường kết hợp với hóa trị đã được chứng minh hiệu quả
giảm tái phát u tại chỗ và giảm giai đoạn khối u trực tràng [67]. Những nghiên
cứu hồi cứu trước đây đưa ra gợi ý là hóa-xạ trị có thể làm tăng nguy cơ AL
[60], [81]. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu khơng ủng hộ giả thiết này [12],
[49], [70].
1.3.1.2. Yếu tố nguy cơ khơng điều chỉnh được
Giới tính và tuổi: nam giới và độ tuổi càng cao (đặc biệt là lứa tuổi trên 60) có
thể làm tăng nguy cơ AL [18], [32], [47], [60]. Ảnh hưởng của độ tuổi lên tỉ lệ
AL vẫn chưa được quan sát một cách hệ thống và khả năng cao là do ảnh hưởng
của các bệnh đồng mắc, bao gồm: bệnh phổi, bệnh tim mạch, bệnh thận, điều
trị thay thế thận, suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận (lọc thận trước và
sau phẫu thuật làm giảm các biến chứng phẫu thuật nhưng không làm giảm tỉ
lệ AL). Những bệnh nhân được đánh giá ASA trên 2 cũng tăng nguy cơ AL.
Bệnh đái tháo đường: có nhiều ý kiến trái chiều về vấn đề bệnh đái tháo đường
có làm tăng nguy cơ AL hay khơng. Có hai nghiên cứu cho thấy tăng tỉ lệ bục
xì miệng nối hồi-đại tràng hay miệng nối trực tràng trên bệnh nhân đái tháo
đường [15], [80]; nhưng vài nghiên cứu khác đã chứng minh khơng có sự thay
đổi tỉ lệ AL trên bệnh nhân đái tháo đường, tuy nhiên tỉ lệ tử vong cao hơn nếu
.
.�
10
bị AL trên bệnh nhân đái tháo đường [84]. Có bằng chứng cho rằng bệnh đái
tháo đường gây tăng tỉ lệ chết chu phẫu và tăng thời gian nằm viện [23], [55].
Phẫu thuật chương trình và phẫu thuật cấp cứu: phẫu thuật cấp cứu có tỉ lệ
AL cao hơn so với phẫu thuật chương trình, tuy nhiên phẫu thuật cấp cứu không
phải là chống chỉ định tuyệt đối đối với việc thực hiện miệng nối [16], [52],
[59].
Yếu tố ung thư: Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ AL là kích thước khối u >
3 cm [20] (có tài liệu là > 4 cm [58]), giai đoạn tiến triển của khối u [60] và đặc
biệt là sự hiện diện của di căn xa [65].
1.3.2. Trong phẫu thuật
1.3.2.1. Trình độ phẫu thuật
Trình độ thuật phẫu thuật kém (ví dụ khơng thể tránh căng kéo hay gây thiếu
máu nuôi miệng nối) sẽ tác động tiêu cực đến quá trình lành miệng nối và có
khả năng dẫn đến AL. Thời điểm phẫu thuật trên 4 giờ, lây nhiễm trong phẫu
thuật, mất máu hơn 100 ml và truyền máu là các yếu tố nguy cơ của AL do
giảm oxy trong máu [11], [40], [46], [69]. Việc sử dụng các thuốc co mạch làm
tăng nguy cơ AL lên gấp 3 lần [83].
1.3.2.2. Các can thiệp
- Khâu bằng kim có khả năng tăng nguy cơ AL hơn là sử dụng stapler, mặc dù
sự khác biệt chỉ có thể phát hiện bằng hình ảnh chứ khơng biểu hiện bằng lâm
sàng [19]. Đặc biệt, có vài nghiên cứu ủng hộ thực hiện miệng nối hồi-đại tràng
bằng stapler [13], nhưng khơng có bằng chứng ưu thế giữa khâu bằng kim hay
khâu bằng stapler đối với trường hợp cắt bỏ trực tràng [56]. Các can thiệp khác
có thể làm giảm nguy cơ AL bằng cách kiểm tra có xì miệng nối khơng bằng
khí [4], thắt hay bảo tồn động mạch mạc treo tràng dưới trong cắt đại tràng chậu
.
