nhận xét đặc điểm hình ảnh x – quang trên bệnh nhân u men xương hàm dưới tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội trong năm 2011

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U men xương hàm hay còn gọi là u nguyên bào tạo men là tổn thương
xương hàm lành tính hay gặp, xâm lấn tại chỗ, xuất phát từ cơ quan tạo răng.
U men gặp ở xương hàm dưới cao gấp 4 lần ở hàm trên. Nghiên cứu 1.036
trường hợp, Small và Waldron xác định các vị trí khu trú khác nhau đối với
xương hàm dưới vùng góc hàm khoảng 70%, vùng răng hàm nhỏ khoảng
20%, vùng cằm 10%. U men xuất hiện ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở khoảng
trên dưới 30 tuổi. Không thấy có sự khác biệt về mắc bệnh giữa giới và
các chủng tộc.
Các triệu chứng lâm sàng của u men thường nghèo nàn ở giai đoạn đầu,
bệnh phát triển âm thầm nhưng lại phá hủy xương rộng. Do vậy khi phát hiện
ở giai đoạn sau, qua các dấu hiệu phồng xương, biến dạng mặt, răng lung lay,
hay phát hiện một cách tình cờ thì u đã phá hủy xương hàm khá rộng, vỏ
xương và bờ xương còn rất mỏng có khi xâm lấn ra mô mềm lân cận.
Ngày nay, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học có thể phát hiện các dấu
hiệu sớm qua phim Panorama hoặc CT – Scanner đã mang lại lợi ích to lớn
trong ngành răng hàm mặt, cho phép phân biệt các tổ chức có tỷ trọng khác
biệt nhau rất nhỏ.Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định trước mổ qua lâm sàng,
X – quang và hình ảnh mô bệnh học đôi khi còn nhầm lẫn với các tổn thương
khác của xương hàm.
Xuất phát từ nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét đặc
điểm hình ảnh X – quang trên bệnh nhân u men xương hàm dưới tại
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội trong năm 2011” nhằm
mục tiêu:
Nhận xét đặc điểm hình ảnh: vị trí, kích thước, số lượng, hình ảnh tổn
thương, ranh giới tổn thương, bờ viền tổn thương, phồng vỏ xương, liên
quan với cấu trúc giải phẫu xung quanh của bệnh u men xương hàm dưới.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ U MEN XƯƠNG HÀM QUA Y VĂN
TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI
U men xương hàm lần đầu tiên được Broca mô tả và công bố trong y
văn vào năm 1868, mặc dù trước đó Guzack vào năm 1826 có thể là người
đầu tiên mô tả trường hợp u men ương hàm. Tuy vậy, Falkson là người đầu
tiên mô tả kỹ lưỡng về một u men xương hàm vào nằm 1879. Falkson đã mô
tả cấu trúc vi thể của u men với sự có mặt của dạng giống như liên bào biểu
mô cơ quan tạo men, sự thoái hóa lưới tế bào hình sao đã cho rằng khối u có
thể phát sinh từ cơ quan tạo men còn sót lại.
Sở dĩ có nhiều danh từ được sử dụng để gọi như vậy là do các tác giả
còn chưa hiểu rõ nguồn gốc bệnh sinh, phân loại tổ chức học cũng như tiến
triển lâm sàng của khối u. Chính Malassez năm 1885, đã đưa ra học thuyết
của mình về nguồn gốc của u men xương hàm và ông đã sử dụng danh từ
“Adamantinoma” – danh từ này được công nhận trong một thời gian dài. Các
tác giả Pháp, Đức sử dụng danh từ U men biểu mô (Epithelioma Adamantin)
để nhấn mạnh nguồn gốc tổ chức men và tổ chức biểu mô trong khối u.Thực
chất danh từ biểu mô men không chính xác vì dễ hiểu lầm u men xương hàm
là loại ác tính, danh từ u men (Adamantioma) cũng không chính xác vì về mật
độ tổ chức học yếu tố điển hình không phải là tổ chức men mà chính là
nguyên bào tạo men (Ameloblaste). Do đó, năm 1930, Churchill và Ivy phản
đối danh từ Adamantinoma, đồng thời đề nghị thay bằng danh từ
Ameloblastoma (U nguyên bào tạo men) giúp phản ánh chính xác hơn
nguồn gốc, cấu trúc mô bệnh học khối u này. Danh từ này đã được các tác
giả Anh, Mỹ tán thành và cho đến nay được sử dụng rộng rãi trong y văn
trên toàn thế giới [18], [24].
3
Ở Việt Nam, chúng ta vẫn quen sử dụng danh từ “U men xương hàm”
chỉ chung cho những khối u xương hàm phá hủy xương do những nguyên bào
tạo men. Ở đây, chũng tôi cũng xin gọi là “U men” để chỉ các khối “U nguyên
bào tạo men”

1.2. MÔ HỌC – PHÔI THAI HỌC SỰ PHÁT TRIỂN CƠ QUAN TẠO
MEN XƯƠNG HÀM[2], [4], [7], [11]
1.2.1. Giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng
Mỗi một mầm răng gồm hai thành phần: biểu mô và trung mô. Các liên
bào ở phần giữa nụ biểu bì, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết của
mầm răng phát triển mạnh thành nhân men. Tế bào gai liên kết cũng phát triển
mạnh. Kết quả là các thành phần của mầm răng dần dần biến hóa khác nhau
và tiến tới giai đoạn hình chuông.
• Giai đoạn hình chuông
- Ở giai đoạn này, nụ biểu bì răng có hình chén và các liên bào trong nụ
biến hóa để biến nụ thành cơ quan tạo men phần trung mô trở thành răng hay
gai liên kết của mầm răng.
- Cơ quan tạo men về mặt cấu trúc gồm có:
+ Liên bào men lớp trong: tác dụng cảm ứng đối với lớp tế bào ngoại
vi của hành răng biệt hóa thành tạo ngà bào. Về sau, lớp này trở thành tạo
men bào (Ameloblast) tham gia trực tiếp vào sự hình thành men răng khi có
sự hình thành của ngà răng và tác động cảm ứng của nó.
+ Liên bào men lớp ngoài: liên quan mật thiết với mạch máu của trung
bì lân cận. Đôi khi cũng có những mạch máu xâm nhập vào lớp này.
Vùng này rất quan trọng, có tác dụng cảm ứng, đồng thời cũng là vùng
xảy ra sự phân chia để hình thành tiền tạo men bào mới. Vùng này sẽ hình
thành bao Hertwig có vai trò cảm ứng hình thành chân răng.
Lớp lưới tế bào hình sao giữ vai trò đệm cơ học và dinh dưỡng đối với
mầm răng.
Lớp lưới tế bào hình sao cách lớp liên bào tạo men lớp trong bởi vài
hàng tế bào dẹt có nguồn gốc từ nhân men, đó là các tế bào trung gian.
Gai liên kết: biệt hóa thành tạo ngà bào và tủy răng.
4
• Giai đoạn hình thành mầm răng hay nang răng
Sau khi cơ quan tạo men và hành răng hình thành thì có sự xuất hiện

những bó sợi dây keo dần dần bao quanh cơ quan tạo men và hành răng, giai
đoạn này mầm răng luôn ngăn cách với xương ổ răng bởi một lớp tổ chức liên
kết sợi, tổ chức này sẽ hình thành một túi răng. Lúc này cơ quan tạo men,
hành răng và túi răng sẽ hình thành nên mầm răng.
Cơ quan tạo men sẽ tạo nên thân và ngà chân, đồng thời sẽ thành tủy răng.
Vỏ xơ mạch của túi răng sẽ hình thành xương răng và dây chằng quanh
răng. Từ những cấu trúc này của mầm răng, răng sẽ được hình thành.
Mọi rối loạn trong các giai đoạn hình thành và phát triển của mầm răng cơ
quan tạo men đều có nguy cơ là bệnh sinh của u men xương hàm.
Hình 1.1: Hình thành phát triển của răng cửa [30]
5
1.3. NGUỒN GỐC VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH U MEN XƯƠNG HÀM
Cho tới thời điểm hiện nay, nguồn gốc, cơ chế bệnh sinh của u men vẫn
còn nhiều giả thuyết chưa thống nhất và còn gây nhiều tranh cãi, tuy nhiên
nguồn gốc đa dạng của khối u đã được ghi nhận.
* Giả tuyết u men có thể phát triển từ lá răng hoặc biểu mô lá răng bị
vùi kẹt hoặc từ cơ quan tạo men còn sót lại.
Giả thuyết này được Magiot (1869), Bauer (1826), Thoma (1946),
Lucas (1952), Manley (1954) ủng hộ và chứng minh trên chuột thực nghiệm
rằng sự viêm nhiễm mạn tính có thể dẫn đến sự tăng sản của biểu bì mô cơ
quan tạo men. Năm 1967, Sponge đã nhấn mạnh đến nguồn gốc lá răng đối
với u men.
- Về lâm sàng, vị trí đầu tiên xuất hiện khối u men có liên quan đến sự
nối tiếp lá răng.
- Có sự tương đồng giữa những tế bào khối u với các tế bào của lá răng
trong các nghiên cứu siêu cấu trúc u men.
- Đặc điểm sinh học của hai tổ chức mô, sự xuyên thủng của lá răng
vào mô liên kết liền kề phía dưới và tính chất xâm lấn ngoại vi của u men có
sự tương đồng.
* Quan điểm của Malassez cho rằng u men xương hàm có thể bắt

nguồn từ những biểu mô bị vùi kẹt trong tổ chức dây chằng quanh răng
(thường được gọi là mảnh vụn Malessez).
Quan điểm này được nhiều tác giả chấp nhận, cho đến nay nó đã được
chứng minh trên nghiên cứu thực nghiệm (lâm sàng, giải phẫu bệnh). Những
mảnh vụn biểu mô trong xương hàm thường được phát hiện ở túi răng, dây
chằng tổ chức quanh răng, khoảng trống tủy của xương hàm. Trong nghiên
cứu thực nghiệm, Herold đã phát hiện ra khối u dị bào của biểu mô tạo răng ở
vị trí tổ chức quanh răng của răng cửa hàm dưới. Những giả thuyết này thể
hiện những điểm đáng chú ý tương tự quan sát thấy ở u men và nó có thể là
giai đoạn phát triển sớm của loại u này.
6
* Giả thuyết u men xuất phát từ thành phần biểu mô nang quanh răng ở
u men:
Có nhiều trường hợp được mô tả trong y văn về nguồn gốc biểu mô
nang răng của u men. Cash (1933) đã mô tả trường hợp u men phát triển từ
nang răng. Lee (1970) ghi nhận u men có liên quan đến nang máu xương hàm
và nang chấn thương cũng được một số tác giả nghiên cứu.
* Giả thuyết u men xuất phát từ sự thoái hóa của một mầm răng:
Một số tác giả u men có ở bệnh nhân thiếu răng và vì cấu tạo tổ chức
mô học u men giống cấu tạo một nụ răng với đủ thành phần tạo men bào, tế
bào men và biểu mô lát nên cho rằng dưới tác động nào đó, nụ răng đã phát
triển rối loạn hình thành một loạt các nụ phụ và sẽ thoái hóa gây ra u men.
Song, ở nhiều bệnh nhân xuất hiện u men vẫn còn đầy đủ răng cho nên
nhiều tác giả cho răng u men có thể xuất phát từ cơ quan tạo men sau khi
hoàn thành việc tạo men, liên bào của nó vẫn phát triển và rối loạn mà
hình thành nên.
* Giả thuyết u men xuất phát từ biểu mô niêm mạc miệng:
Nhiều tác giả mô tả trong y văn về sự liên quan giữa biểu mô niêm mạc
miệng với u men. Tuy nhiên, điều này thường không dễ chứng minh và còn
gây ra nhiều tranh cãi.

* Nguyên nhân gây ra sự phát triển rối loạn đó nhiều tác giả còn nói
đến vai trò của viêm nhiễm kéo dài:
Ngoài ra, còn có một số nguyên nhân, yếu tố liên quan đến sự phân bố
u men xương hàm: lứa tuổi, địa lý, các yếu tố về gen và nhiễm sắc thể, các
yếu tố hóa miễn dịch đã được ghi nhận trong một số nghiên cứu gần đây.
Tóm lại, u nguyên bào tạo men có thể xuất phát từ:
- Mảnh vụn Malessez – mảnh vụn biểu bì sót lại khi bao Hertwig thoái hóa.
- Do sự phát triển, rối loạn của cơ quan tạo men.
7
- Phát triển rối loạn của lớp đáy niêm mạc miệng.
- Phát triển từ biểu mô của nang răng, đặt biệt là nang thân răng.
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1.4.1. Tần suất
U nguyên bào tạo men là một u rất hay gặp ở vùng hàm mặt. U men
chiếm khoảng 1% các u vùng khoang miệng và chiếm khoảng 10% u phát
triển ờ xương hàm trên và dưới [13], [17], [21],[27].
Ở châu Âu và Mỹ tỷ lệ u men theo dõi trong 30 năm có 1059 trường
hợp u xương hàm thì chỉ có 31 trường hợp là u men. Larson và Almeren
(1978), đưa ra tỷ lệ mắc u men tại Thụy Điển là 0,3/một triệu người trong
một năm [19]
Ở châu Phi, tần số u men của xương hàm dưới được ghi nhận là rất cao
từ 22 – 25% (Lacour và cộng sự năm 1968). Tại châu Á, tần suất u men
xương hàm cũng khá cao: chiếm 12,74% so với các u xương hàm (Chung và
cộng sự) [7].
Tại Việt Nam, u nguyên bào tạo men rất hay gặp. Theo Nguyễn Văn Thụ
[9], u men so với các u ác ở xương hàm trên chiếm tỷ lệ 28,4% còn nếu so với u
lành tính chiếm đến 50,5% u lành xương hàm. Lâm Ngọc Ân [1], tổng kết u
vùng hàm mặt từ 1975 – 1993, tỷ lệ u men chiếm khoảng 14,74% u xương hàm.
Bùi Hữu Lâm (1994) [5], đưa ra tỷ lệ 20% so với u lành xương hàm kể cả nang
và 40% u lành xương hàm không kể nang. Theo tác giả Huỳnh Anh Lan (1993),

thì u men chiếm tỷ lệ 20% so với các u xương hàm [6].
1.4.2. Tuổi
U xảy ra ở các lứa tuổi, tuy nhiên tuổi trung bình được ghi nhận ở nhiên
cứu của các tác giả là khác nhau.
Tuổi trung bình theo Small và Waldron (1995) là 33 tuổi, Sirichitra và
Dhiravarangkura (1984) phân tích trên 147 bệnh nhân người Thái và nghiên cứu
của Ajagbe và Daramola (1987) phân tích trên 199 bệnh nhân người Nigeria, đều
8
cho thấy tuổi trung bình là 32 tuổi. Adekeye (1980) phát hiện 68% các trường
hợp u men xảy ra vào 30 – 50 tuổi và 80% nhỏ hơn 40 tuổi [20].
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Văn Trường thì tuổi trung bình là 30
[21]. Theo tác giả Huỳnh Đại Hải (2000), tuổi nhỏ nhất được ghi nhận là 1
tuổi, lớn nhất là 76 tuổi, lứa tuổi trung bình đa số từ 21 – 40 tuổi chiếm 52%
[3]. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Phúc (1997) là 29,4
[7]. Nghiên cứu của Ngô Công Uẩn (2007), tổng hợp trên 35 bệnh nhân cho
thấy lứa tuổi thường gặp à 15 – 30 chiếm 42,86% [12].
1.4.3. Giới
Về phân bố giới tính, tỷ lệ gặp ở nam vượt trội nhẹ. Theo kết quả
nghiên cứu của Sirichitra và Dhiravarangkura (1984), tỷ lệ nam/nữ là 1,1 : 1,
Ajagbe và Daramola (1987) là 4 : 3, Adekeye (1980) là 1,7 : 1 [20].
Ở Việt Nam, theo tác giả Bùi Hữu Lâm (1994) [5], Huỳnh Đại Hải [3],
tỷ lệ nam: nữ là 1 : 1. Trong nghiên cứu của Ngô Công Uẩn, Nguyễn Đình
Phúc [7], có tỷ lệ bệnh xảy ra ở nữ giới cao hơn.
1.4.4. Phân bố vị trí u men xương hàm
Trong y văn, có sự khác biệt rõ rệt tỷ lệ vị trí hay gặp ở u men xương
hàm dưới so với u men xương hàm trên. Khoảng 85% u xuất hiện ở xương
hàm dưới [6], [20]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thụ [8],
trong 88 trường hợp mắc u men thấy có 8 trường hợp ở xương hàm trên còn
theo tác giả Huỳnh Đại Hải tỷ lệ u men gặp ở xương hàm dưới là 89%[3].
Nguyễn Đình Phúc [7], nghiên cứu trong 30 trường hợp mắc u men

thấy có 26 trường hợp ở xương hàm dưới. Trong đó, vùng góc hàm chiếm
40%, tiếp đến là vùng cành ngang 23,3%, không có trường hợp nào xuất
hiện ở cành cao.
Ở xương hàm dưới cũng có sự phân bố rõ rệt ở một số vị trí đặc thù,
nhất là vùng góc hàm.
9
Theo Small va Waldron (1955), qua hệ thống 1036 trường hợp [24]:
+ Vùng góc hàm – cành cao: 70%
+ Vùng cành ngang: 10%
+ Vùng cằm: 20%
Huỳnh Đại Hải, nghiên cứu 351 trường hợp tại Viện Răng Hàm Mặt
thành phố Hồ Chí Minh (1976 - tháng 4/2000) [3]:
+ Cành ngang – góc hàm: 85%
+ Cằm: 14%
+ Cành cao: 1%
Trong các vị trí xương hàm dưới, u men thường hay xuất hiện ở góc
hàm nhiều hơn cả, điểu này có thể được giải thích như sau:
- Vùng góc hàm là vùng có các tế bào biểu mô của lá răng, các tế bào
này trở nên hoạt động dưới một tác nhân kích thích.
- Vùng góc hàm thường có sự rối loạn mọc răng hàm lớn thứ ba (răng
khôn) – đóng vai trò như một yếu tố kích thích.
- Là vùng dễ bị viêm nhiễm, chính tình trạng lặp đi lặp lại này sẽ kích
thích những biểu mô bị vùi kẹt.
1.4.5. Biểu hiện lâm sàng của u men
U men thường tiến triển qua 3 giai đoạn:
* Giai đoạn sớm:
Trong giai đoạn này, u men mới xuất hiện, tiến triển rất chậm và gần
như không gây nên triệu chứng nào – giai đoạn “im lặng” của u men. Việc
phát hiện được tổn chủ yếu mang tính chất tình cờ khi được chụp phim X –
quang kiểm tra. Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định u men giai đoạn này chỉ

thông qua X – quang là không chính xác.
* Giai đoạn tiến triển:
Thời kỳ này, u men tiến triển theo mọi hướng gây biến dạng và phá hủy
xương cũng như các cấu trúc ân cận như chân răng, thần kinh,… và gây ra
một số triệu chứng không điển hình. Khi u men phát triển đủ lớn, bệnh nhân
10
thường than phiền về vấn đề thẩm mỹ do sự xuất hiện khối sưng phồng làm
mặt mất cân đối. Trong miệng, thấy dấu hiệu đầy ngách tiền đình hiếm khi
khối u đầy sàn miệng, các răng liên quan lung lay, di lệch dẫn đến tình trạng
sai khớp cắn.
* Giai đoạn nặng:
Triệu chứng rất rầm rộ: kích thước khối u thường rất lớn, có thể lan trên
một vùng rộng lớn làm mặt bệnh nhân biến dạng nghiêm trọng. Bề mặt u có
thể phân thùy, có thể có dấu hiệu lạo xạo hay giả truyền sóng. Khám trong
miệng có thể phát hiện các tổn thương loét, in dấu răng do sang chấn răng đối
diện, răng liên quan thường lung lay và di lệch nhiều dẫn đến sai khớp cắn,
đôi khi có những đợt bội nhiễm gây đau, dò mủ… Khi vỏ xương bị phá hủy
mỏng, qua niêm mạc miệng có thể nhìn thấy có dịch màu hơi xanh, khi chọc
hút thử có thể cho dịch màu vàng chanh hoặc lẫn máu, có hoặc không có
cholesterol. Tùy vị trí và kích thước của u mà có thể gây hạn chế há ngậm
miệng hay không. Trong một số trường hợp u men có kích thước quá lớn gây
xâm lấn ống răng dưới gây hiện tượng di cảm môi dưới cùng bên, thậm chí
còn gây gãy xương bệnh lý. Nói chung, u men thường không gây ra hiện
tượng khít hàm cũng như sự xuất hiện hạch vùng.
1.4.6. Cận lâm sàng của u men [10], [11], [14], [15], [20], [22], [24], [25]:
1.4.6.1. X - quang
Tiêu chuẩn:
Phim X – quang đạt tiêu chuẩn phải có ba yêu cầu cơ bản:
• Tất cả các cấu trúc hiện lên trên phim phải có hình dạng và kích thước gần
giống với cấu trúc giải phẫu. Sự biến dạng và chồng bóng cần có các cần hạn

chế đến mức nhỏ nhất.
• Vùng cần thăm khám phải được hiển thị rõ và có các cấu trúc xung quanh để
có thể phân biệt rõ các vùng.
• Bản thân phim phải có chất lượng tốt như tỷ trọng, độ tương phản và độ rõ
nét.
11
Trên phim panorama, hình ảnh các cấu trúc giải phẫu cần có bao gồm:
Răng, xương hàm dưới, xương hàm trên bao gồm cả trần, đáy và các thành
của xoang, khẩu cái cứng, cung gò má, xương móng, vách ngăn mũi và loa
tai, bờ viền ổ mắt, nền sọ.
Các mốc giải phẫu trên phim
Hình 1.2: Mốc giải phẫu xương hàm dưới [15]
Hình 1.3: Mốc giải phẫu xương hàm dưới trên phim Panorama [15]
1. Lồi cầu
2. Mỏm vẹt
3. Khuyết sigma
4. Hố giữa khuyết sigma
5. Cột sống cổ
6. Gờ chéo ngoài
7. Ống răng dưới
8. Lỗ ống răng dưới
9. Gai Spix
10. Lỗ cằm
11. Hố tuyến dưới hàm
12. Gờ chéo trong
13. Hố cằm
14. Gờ cằm
15. Gai cằm
16. Xương móng
12

• Các hình ảnh thấu quang của xương hàm dưới gồm:
 Lỗ trong cằm (lingual foramen): là một lỗ nhỏ được bao xung quanh bởi các gai
cằm, thường thấy ở vùng răng cửa giữa và rất nhỏ nên ít được để ý.
 Lỗ cằm (mental foramen): nằm ở mặt bên xương hàm dưới gần chóp các răng
hàm nhỏ.
 Hố tuyến dưới hàm (submandibular fossa): là vùng ngay dưới gờ hàm móng
và chân các răng hàm lớn dưới, ở vùng này, xương hàm dưới mỏng dễ nhầm
với hình ảnh tổn thương.
 Ống răng dưới (mandibular canal): trong có mạch máu và thần kinh răng dưới
đi qua, viền lòng ống là một lớp xương đặc, ống này nhìn thấy rõ ở vùng dưới
chân các răng hàm nhỏ và hàm lớn.
Phân vùng và đánh giá phim toàn cảnh:
Đánh giá các cấu trúc trên phim theo phân vùng để tránh bỏ sót tổn
thương: chia thành các vùng cơ bản sau:
Hình 1.4: Vùng răng và xương ổ răng Hình 1.5: Vùng xương hàm trên
13
Hình 1.6. Vùng xương hàm dưới
Hình 1.7. Vùng khớp thái dương hàm
Trên X – quang, u men thường được miêu tả như một tổn thương tiêu
xương dạng nang có một hoặc nhiều buồng. Đường viền của tổn thương có
thể trơn nhẵn hoặc có dạng vỏ sò. Tấm vỏ xương có thể trở nên mỏng, bị
nong rộng, đôi khi bị phá thủng trong giai đoạn tiến triển của khối u. Với
trạng thái này, khối u có thể bị nhầm lẫn với u máu, nang xương phình mạch,
u xơ, u nhày xơ, ung thư tổ chức liên kết xơ, nang sừng hóa do răng, u tế bào
khổng lồ. Những u men thể xơ đặc biệt rất dễ nhầm lẫn trên phim X – quang
với những tổn thương dạng xơ – xương và globulomaxillary cyst.
* X – quang thường quy (phim Panorama, phim hàm chếch):
- Điển hình là hình ảnh khuyết xương, không đồng nhất.
- Hình ảnh nhiều buồng giống như “bong bóng xà phòng” thường gặp
nhất. Các ổ được ngăn cách bởi các vách mỏng và rõ nét. Hình ảnh này

thường gặp trong các tổn thương có kích thước lớn.
- Hình ảnh xương ổ răng giống như tổ ong tương ứng với các ổ tiêu
xương nhỏ có đường viền tròn trong các tổn thương có kích thước nhỏ.
- Ở thể một buồng, khuyết ổ xương có hình chữ nhật với bờ viền rõ nét.
Điều này được giải thích là do khối u có tốc độ tăng trưởng chậm nên đường
viền tổn thương rõ và cứng (sclerotic). Trong những trường hợp mà tổ chức
liên kết tạo sợi xảy ra trong sự liên kết với khối u thì hình ảnh đường viền mờ
đặc trưng trên phim tia X mới có thể quan sát được. Biến thể này được gọi là
14
u men tạo sợi dính. Loại biến thể này thường gặp nhiều hơn ở vùng răng trước
và có đặc điểm chẩn đoán hình ảnh tương tự như những tổn thương xơ xương.
Chính sự di chuyển của các chân răng liên quan có thể được cho là do tỷ lệ
phát triển chậm. Có thể xâm lấn lên tới cành cao hoặc tới tận mỏm vẹt.
- Khuyết xương có thể ở dưới dạng nhiều hốc tròn, có viền rõ và độ lớn
khác nhau.
- Các dạng trên có thể cùng tổn tại.
- Dấu hiệu nong rộng xương ổ răng, làm mỏng vỏ xương.
- Bờ rìa tổn thương không đều, có vùng lồi lõm như vỏ sò.
- Giới hạn của khối u thường khó xác định được.
- Không có dấu hiệu bong hay dày màng xương.
- Có thể có răng ngầm nằm gần thành nang hoặc hiện tượng tiêu chân
của các răng lân cận.
Hình 1.8: Hình ảnh u men vùng cằm – cành ngang xương hàm dưới trên
phim panorama
* CT - Scanner và MRI: có giá trị trong việc xác định mức độ xâm lấn
của khối u, quan trọng trong việc quyết định phương pháp phẫu thuật và tái
tạo cho xương hàm dưới.
15
Hình 1.9: Hình ảnh u men cằm – cành ngang xương hàm dưới trên phim
CT – Scanner.

16
1.4.6.2. Giải phẫu bệnh [11], [16], [18], [22]
Theo phân loại của WHO (2003) thể chia UNBTM thành [16]:
* UNMTM lành tính:
- U nguyên bào tạo men đặc/nhiều buồng (solid/multicystic ameloblastoma,
conventional ameloblastoma; classical intraosseous ameloblastoma).
- U nguyên bào tạo men ngoại biên (extraosseous/peripheral ameloblastoma)
- U nguyên bào tạo men xơ (desmoplastic ameloblastoma)
- U nguyên bào tạo men thể nang hay thể một buồng (unicystic
ameloblastoma)
* UNBTM ác tính:
- U men ác tính (malignant ameloblastoma)
- Ung thư biểu mô nguyên bào men (ameloblastoma carcinoma):
+ Nguyên thùy
+ Trong xương thứ phát
+ Ngoài xương thứ phát
 Đại thể
U men có hính dáng rất thay đổi, thường chỉ to bằng quả quýt, quả cam,
đôi khi là một khối gồ ghề như chùm nho. Màu trắng nhạt, có vỏ xơ dày bao
quanh. Tiết diện cắt ngang thấy có những ổ đặc hoặc hang thông với nhau
bằng những lỗ nhỏ hoặc vách xương tổ chức xơ. Trong lòng chứa dịch nhày
màu vàng óng ánh cholesterol hoặc màu vàng nhạt, cũng có thể là mủ do hiện
tượng viêm nhiễm thứ phát.
Vỏ xương dày chắc ở giai đoạn đầu của u. Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn
vách xương còn rất mỏng dính sát với màng xương (đặc biệt là bản ngoài).
Trong lòng u đôi khi còn có một răng ngầm hoặc mầm răng.
17
 Vi thể
 Phân loại cấu trúc vi thể u men
Với u men đặc hay nhiều buồng các thể thường gặp nhất là thể

nang và thể lưới. Các thể ít gặp hơn bao gồm thể biểu mô gai, thể tế bào
đáy, thể tế bào hạt và thể tế bào sợi.
• U nguyên bào tạo men thể nang (Follicular pattern)
Biểu mô khối u hình thành những đảo to nhỏ khác nhau, đảo biểu
mô nào được cấu tạo bởi những tế bào đa diện hay tế bào nhiều cạnh nối
với nhau một các lỏng lẻo mà nhìn toàn bộ gần như lưới tế bào hình sao
(trong cơ quan tạo men của mầm răng). Những tế bào này được bao
quanh bởi một lớp tế bào hình vuông hay hình trụ sắp xếp theo hình hàng
rào cho hình ảnh tương tự như nguyên bào cơ quan tạo men lớp trong
hay tiền nguyên bào tạo men. Sự hình thành nang (thoái hóa nang)
thường thấy trong các vè biểu mô.
Hình 1.10: U nguyên bào tạo men thể nang (x100 và x 200) [30]
• U nguyên bào tạo men thể lưới (Plexiform pattern)
Biểu mô của khối u sắp xếp thành những khối không đều hay
những bè nối chằng chịt nhau. Mỗi khối hoặc bè liên bào được cấu tạo ở
ngoại vi bởi một hàng tế bào hình trụ và ở giữa là những tế bào tương tự
như tế bào của lưới tế bào hình sao nhưng thường ít hơn so với u nguyên
18
bào tạo men thể nang. Khối u có sự hình thành nang, nhưng những nang
đó nói chung do sự thoái hóa tổ chức đệm hơn là do quá trình thoái hóa
nang ở trong lòng khối u hoặc bè biểu mô.
Hình 1.11: U nguyên bào tạo men thể lưới (x100 và x200) [30]
• U nguyên bào tạo men thể biểu mô gai (Acanthomatous pattern)
Danh từ này để chỉ khối u nguyên bào tạo men có sự dị sản thành biểu
mô gai rộng lớn, đôi khi có sự hình thành cầu sừng trong đảo biểu mô của
khối u. Hình thái chung của u này tương tự u nguyên bào tạo men.
Hình 1.12: U nguyên bào tạo men thể biểu mô gai (x100 và x200) [30]
• U nguyên bào tạo men thể tế bào đáy (Basal cell pattern)
Một khối u được hình thành trong xương hàm hay bắt nguồn từ
biểu mô ngoại biên của vùng hình thành răng có một cấu trúc gần giống

ung thư tế bào đáy của da.
19
Biểu mô tạo răng là phần phụ thuộc của biểu mô u niêm mạc
miệng. Vì vậy loại u nguyên bào tạo men này được coi là tương đồng về
mặt tổ chức học với ung thư biểu mô tế bào đáy, dù rằng loại u trên nói
chung có những điểm cấu trúc khác biệt và tất nhiên có sự khu trú khác
nhau. Với sự có mặt của sự phát triển loại tế bào đáy xảy ra ở xương
hàm, cần phải đặc biệt chú ý không nên nhầm lẫn giữa u nguyên bào tạo
men tế bào đáy với ung thư biểu mô xương hàm.
Hình 1.13 U nguyên bào tạo men thể tế bào đáy (x100 và x200) [30]
• U nguyên bào tạo men tế bào hạt (Granular cell pattern)
Trong biểu mô u nguyên bào tạo men, những tế bào biểu mô tiến
triển thành tế bào hạt. Một vài trường hợp người ta thấy trong khối u
những tế bào hạt này hầu như chiếm toàn bộ, nó có kích thước lớn, hình
vuông hoặc hình trụ hay tròn, bào tương nhiều và có hạt bắt màu ái toan.
Mặc dù nghiên cứu cho rằng loại u men này có tính xâm lấn nhiều
hơn và có tỷ lệ tái phát cao hơn nhưng chưa có được bằng chứng thuyết
phục. Những tế bào rỗng hay tế bào ma cũng được tìm thấy trong loại u
này và ý nghĩa của chúng vẫn đang nghiên cứu.
20
Hình 1.14: U nguyên bào tạo men tế bào hạt (x100 và x200) [30]
• U nguyên bào tạo men thể tế bào sợi (Desmoplastic pattern)
Loại u men này chứa nhiều đảo nhỏ và sợi biểu mô răng trong chất
nền chứa collagen đặc. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy sự tăng
sản xuất cytokyine được biết như là chuyển đổi tăng trưởng từ yếu tố β
trong mối liên hệ với tổn thương này. Khó nhận ra các cột tế bào biểu mô
giống tế bào men xung quanh các đảo biểu mô.
Hình 1.15: U nguyên bào tạo men thể tế bào sợi (x100 và x200) [30]
Với nhân tăng bắt màu và phân cực về phía màng đáy, bào tương
sáng và một lưới giống biểu mô đi kèm lỏng lẻo ở bề mặt.

21
1.4. PHÁT HIỆN SỚM VÀ CHẨN ĐOÁN U MEN [11], [20], [22], [24]
1.4.1. Phát hiện sớm
Đây là một công việc hết sức khó khăn, vì ở giai đoạn đầu biểu hiện
lâm sàng của u men rất nghèo nàn. Chủ yếu phát hiện tình cơ qua chụp X –
quang kiểm tra hay bệnh nhân thấy thiếu răng trên cung răng.
1.4.2. Chẩn đoán
- Lâm sàng: gặp nhiều khó khăn do tổn thương ở trung tâm xương hàm
nên ít có dấu chứng đặc hiệu. Đặc biệt khi khối u còn nhỏ, bệnh nhân không
để ý, lúc đầu không có dấu hiệu đặc biệt nào.
- Cận lâm sàng: nhờ vào phim X – quang và giải phẫu bệnh học.
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt
Khi phát hiện khối u xương hàm, cần quan tâm tới việc chẩn đoán phân
biệt với:
- Các khối u có nguồn gốc biểu mô như carcinoma tuyến, tế bào đáy,
cylyndroma của tuyến nước bọt, có đặc điểm lâm sàng, hình thái giống với u
men. Đôi khi, các tổn thương này có thể xuất hiện trước hoặc đồng thời với
tổn thương u men. Đặc điểm để chẩn đoán phân biệt thường từ vùng, điểm
xuất hiện khối u, nguồn gốc, hình ảnh giải phẫu bệnh.
- Nang do răng:
+ Nang sót
+ Nang răng tiên phát
+ Nang thân răng
Nang do răng có tổn thương trên phim có thể là hình ảnh một buồng
hoặc nhiều buồng. Thông thường việc chẩn đoán phân biệt để ở giai đoạn đầu
nhưng khi đã tiến triển to hoặc có nhiều buồng thì rất dễ nhầm lẫn.
- Nang không do răng:
+ Nang sang chấn
22
+ Nang phình mạch xương

- U lành tính:
+ U thần kinh
+ U máu
Ngoài ra cũng cần phân biệt với: u tế bào khổng lồ, u nhầy do răng, u
pindborg, sarcom xương hàm, để làm được việc này đôi khi phải nhờ đến kết
quả giải phẫu bệnh học.
1.5. ĐIỂU TRỊ U MEN
1.5.1. Các phương pháp điều trị
Quan điểm điều trị đối với UNBTM là điều trị bảo tồn hoặc điều tri
triệt để vẫn còn nhiều tranh cãi. Những tổn thương một buồng thường được
bóc u (enucleation) hoặc nạo vét u (curettage) trước khi có được chẩn đoán
xác định và thường phẫu thuật viên sẽ thực hiện một phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu khi biểu hiện của khối u lành tính.
Với quan điểm điều trị bảo tồn, hai phương pháp được đề nghị là bóc u
và nạo vét u. Tỷ lệ tái phát của u men dạng đặc điều trị bởi phương pháp nạo
vét u rất cao từ 55 – 90% [23]. Rất nhiều tác giả cho rằng chẩn đoán u men
một buồng (unicystic ameloblastoma) phải kết hợp cả hình ảnh X – quang và
vi thể (mô học). Thực sự thì bệnh lý này thường không được chẩn đoán xác
định trước phẫu thuật mà chỉ được xác định chính xác sau khi có kết quả giải
phẫu bệnh. Shakin và Hoffmeister (1965) [26], tổng kết 20 trường hợp u men
đưa ra tỷ lệ tái phát 19% cho phương pháp cắt đoạn và 86% cho nạo vét u.
Nạo vét u kết hợp với cắt xương quanh u là hiệu quả cho việc điều trị u
men nếu lấy hết tổ chức u trong lần phẫu thuật đầu tiên. Vị trí đường cắt xương
nằm trên xương lành, cách giới hạn của u được xác định trên phim khoảng 0,5 –
1 cm. Phần xương bên trong khối u đã lấy đi được lấp đầy rất tốt.
23
Việc ghép xương tức thì vào phần thiểu hổng xương cũng được đặt ra.
Chỉ định phụ thuộc vào kích thước khối u, lượng xương bị mất và tình trạng
cũng như khả năng của bệnh nhân.
Cắt đoạn xương (resection) là phương pháp triệt để được sử dụng trong

trường hợp u có tính xâm lấn và phá hủy cao. Tỷ lệ tái phát khi áp dụng
phương pháp này là < 25% [50]. Cắt xương bao gồm cắt xương trên màng
xương và cắt xương dưới màng xương.
1.5.2. Phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới sau cắt đoạn
Cắt đoạn xương và tái tạo bằng ghép xương là phương pháp phẫu thuật
được áp dụng cho các khối u có kích thước lớn, hoặc tình trạng vỏ xương còn
lại quá mỏng hay thủng hoặc u xâm lấn ra phần mềm. Nếu u xâm lấn ra phần
mềm thì cần phải cắt rộng mô mềm để ngăn ngừa sự phát triển u ở phần mềm
và có khả năng xâm lấn vào các cấu trúc giải phẫu lân cận. Để giữ khoảng cho
phẫu thuật tái tạo thì 2, đoạn xương thiếu hổng cần được cố định bằng một
nẹp tái tạo được uốn theo hình đoạn xương đã cắt bỏ.
Xương sử dụng làm vật liệu ghép thường là xương mào chậu, xương sườn,
sụn sườn và xương mác. Cắt đoạn xương và tái tạo tức thì bằng ghép xương có
mạch nuôi vi phẫu đang ngày càng được áp dụng phổ biến. Vạt da cơ xương mác
thường được sử dụng để tái tạo những thiếu hổng này [23], [28], [29].
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân đã được khám và chẩn đoán là u
men XHD được điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội
trong năm 2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
• Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ, bệnh án được chẩn đoán xác định là u men xương
hàm dưới.
• Hồ sơ bệnh án có phim panorama và kết quả giải phẫu bệnh.
• Không phân biệt giới tính.
• Không phân biệt độ tuổi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
• Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên.

• Bệnh nhân không đầy đủ thông tin, hồ sơ bệnh án.
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
• Địa điểm: Khoa Phẫu thuật hàm mặt của viện Răng Hàm Mặt Trung Ương.
• Thời gian: từ 12/2012 đến 05/2013.
• Dự kiến kế hoạch nghiên cứu: 12/2012 đến 1/2013.
• Thời gian thực hiện nghiên cứu: 01/2013 đến 2/2013.
• Thời gian tổng kết số liệu và viết báo cáo: 2/2013 đến 5/2013.
• Thời gian báo cáo: 4/6/2013.
25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
• Phương pháp nghiên cứu hồi cứu.
• Sử dụng phương pháp phân tích phim panorama.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu toàn bộ
2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Nhóm biến số Tên biến số Chỉ số/ Định nghĩa/ Phân loại
Đặc điểm đối tượng
nghiên cứu
Tuổi Tuổi tính theo năm
Giới Phân thành 2 nhóm nam/ nữ
Đặc điểm tổn thương
trên X – quang
Phân loại Tính tỷ lệ %
Vị trí Tính tỷ lệ %
Số lượng Tính tỷ lệ %
Hình ảnh tổn thương Tính tỷ lệ %
Ranh giới tổn thương Tính tỷ lệ %
Bờ viền tổn thương Tính tỷ lệ %
Phồng vỏ xương Tính tỷ lệ %
Liên quan với các cấu

trúc giải phẫu xung
quanh
Tính tỷ lệ %
2.2.4. Thu thập số liệu: