Hiệu quả chuẩn bị đại tràng bằng polyethylene glycol cho người bệnh nội soi đại tràng trong ngày so với liều chuẩn bị trước

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------------

PHAN THỊ TÂM ĐAN

HIỆU QUẢ CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
BẰNG POLYETHYLENE GLYCOL CHO NGƯỜI BỆNH NỘI
SOI ĐẠI TRÀNG TRONG NGÀY SO VỚI
LIỀU CHUẨN BỊ TRƯỚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------------

PHAN THỊ TÂM ĐAN

HIỆU QUẢ CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
BẰNG POLYETHYLENE GLYCOL CHO NGƯỜI BỆNH NỘI
SOI ĐẠI TRÀNG TRONG NGÀY SO VỚI
LIỀU CHUẨN BỊ TRƯỚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8720301

GSTS. TRẦN THIỆN TRUNG
GS.TS. SARA JARRETT

.

HÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

M

U


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Phan Thị Tâm Đan học viên lớp Cao học Điều dưỡng khóa 20182020, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tơi xin cam đoan đây là cơng
trình nghiên cứu của riêng tơi, được thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS.
Trần Thiện Trung và GS.TS. Sara Jarrett. Các số liệu và kết quả trình bày
trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào.

Phan Thị Tâm Đan

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................i
MỤC LỤC .............................................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ................................................................................... viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ............................................................................... viii
DANH MỤC CÁC HÌNH .................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4
1.1. Giải phẫu đại trực tràng ............................................................................... 4
1.2. Sinh lý ....................................................................................................... 8
1.3. Mơ học....................................................................................................... 9
1.4. Các phương pháp chẩn đốn bệnh đại tràng ................................................. 10
1.5. Chỉ định và chống chỉ định trong nội soi đại tràng ........................................ 11
1.6. Chuẩn bị đại tràng trước nội soi .................................................................. 13

1.7. Các bước làm thủ thuật nội soi ................................................................... 21
1.8. Đánh giá mức độ đại tràng sạch .................................................................. 23
1.9 Đánh giá khả năng chấp nhận của các chế phẩm trong nghiên cứu ................. 26
1.10 Tình hình nghiên cứu về chuẩn bị đại tràng trước nội soi ............................. 27
1.11 Đặc điểm nơi lấy mẫu nghiên cứu: ............................................................ 30
1.12 Áp dụng học thuyết Điều dưỡng vào trong nghiên cứu ................................ 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 35
2.1. Đối tượng và thiết kế nghiên cứu ................................................................ 35

.


.

iii

2.2. Phương pháp chọn mẫu và tiêu chuẩn chọn mẫu .......................................... 35
2.3. Thu thập số liệu ........................................................................................ 37
2.4. Công cụ thu thập số liệu ............................................................................ 37
2.5. Phân tích số liệu ........................................................................................ 38
2.6. Phương pháp xử lý số liệu .......................................................................... 38
2.7. Kiểm soát sai lệch ..................................................................................... 39
2.8. Biến số và định nghĩa biến số ..................................................................... 39
2.9 Vấn đề Y đức trong nghiên cứu .................................................................. 45
2.10 Ý nghĩa của nghiên cứu ............................................................................ 45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ...................................................................................... 46
3.1. Đặc điểm của 2 nhóm NB tham gia nghiên cứu ............................................ 46
3.2. So sánh mức độ sạch đại tràng giữa phương pháp thực hiện nội soi trong ngày và
liều chuẩn bị trước ........................................................................................... 50
3.3. So sánh mức độ hài lòng giữa hai phương pháp nội soi ................................. 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 62
4.1 . Đặc điểm NB trong nghiên cứu: ............................................................... 62
4.2 Hiệu quả và mức độ chấp nhận của NB trong chuẩn bị đại tràng liều 3L
PEG:

......................................................................................................... 63

4.3 So sánh mức độ sạch đại tràng giữa hai phương pháp chuẩn bị đại tràng nội soi
trong ngày và liều chuẩn bị trước ...................................................................... 66
4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ sạch đại tràng ......................................... 69
4.5 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hường đến mức độ sạch của đại tràng .......... 69

.


.

iv

4.6 So sánh mức độ hài lòng, tác dụng phụ giữa phương pháp nội soi trong ngày so
với liều chuẩn bị trước ..................................................................................... 71
4.7 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ....................................................... 76
4.8 Ứng dụng của nghiên cứu .......................................................................... 76
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bộ câu hỏi về mức độ hài lòng của người bệnh về chuẩn bị đại tràng
PHỤ LỤC 2: Bảng đánh giá mức độ sạch đại tràng
PHỤ LỤC 3: Phiếu hướng dẫn người bệnh chuẩn bị đại tràng trước nội soi

.


.

v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Giải thích
Từ viết tắt

Tiếng anh

Tiếng việt

BS

Doctor

Bác sĩ

ĐD

Nursing

Điều dưỡng

NB

Patient

Người bệnh

UTĐTT

Colorectal cancer

Ung thư đại trực tràng

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

The Boston Bowel

Thang điểm chuẩn bị ruột

BBPS

Preparation Scale (BBPS)

PEG

PolyEthylene Glycol

.

Boston
Thuốc chuẩn bị ruột


.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá độ sạch của đại tràng.............................................42
Bảng 2.2: Khảo sát mức độ hài lịng của người bệnh .............................................43
Bảng 2.3: Phản ứng gây khó chịu của NB .............................................................. 44
Bảng 3.1: So sánh đặc điểm của 2 nhóm NB tham gia nghiên cứu .......................... 46
Bảng 3.2: So sánh đặc điểm xã hội của 2 nhóm NB tham gia nghiên cứu ............... 47
Bảng 3.3: So sánh thời gian di chuyển trung bình đến bệnh viện và tuổi của NB
tham gia nghiên cứu ............................................................................................... 49
Bảng 3.4: Bảng so sánh mức độ sạch đại tràng của hai phương pháp nội soi đại tràng
theo thang điểm BBPS............................................................................................ 50
Bảng 3.5: So sánh mức độ chuẩn bị đại tràng giữa 2 nhóm nghiên cứu theo thang
điểm BBPS của 2 nhóm nghiên cứu ........................................................................51
Bảng 3.6: So sánh mức độ sạch đại tràng theo thang điểm BBPS của 2 nhóm nghiên
cứu ......................................................................................................................... 52
Bảng 3.7: So sánh phân loại mức độ sạch đại tràng của 2 nhóm nghiên cứu ...........52
Bảng 3.8: So sánh điểm mức độ sạch đại tràng theo thang điểm BBPS với đặc điểm
dân số của NB tham gia nghiên cứu ........................................................................53
Bảng 3.9: So sánh điểm mức độ sạch đại tràng theo thang điểm BBPS với đặc điểm
xã hội của NB tham gia nghiên cứu ........................................................................54
Bảng 3.10: So sánh điểm mức độ sạch đại tràng theo thang điểm BBPS với mức độ
hài lòng của NB trong nghiên cứu ..........................................................................55

Bảng 3.11: So sánh điểm mức độ sạch đại tràng theo thang điểm BBPS với các triệu
chứng khó chịu của NB tham gia nghiên cứu .......................................................... 56

.


.

vii

Bảng 3.12: Phân tích đa biến so sánh tổng điểm sạch ruột theo thang điểm BBPS
giữa đặc tính mẫu 2 nhóm phương pháp nội soi đại tràng .......................................57
Bảng 3.13: So sánh mức hài lịng của 2 nhóm nghiên cứu ......................................59
Bảng 3.14: Các tác dụng phụ gây khó chịu trong chuẩn bị nội soi đại tràng của 2
nhóm nghiên cứu ....................................................................................................60

.


.

viii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Áp dụng học thuyết Pender vào trong nghiên cứu này ........................... 34
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thực hiện nghiên cứu ...................................................................36

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân phối thang điểm BBPS ............................................................... 50

Biểu đồ 3.2: Phân phối các câu trả lời cho khảo sát sự hài lòng nội soi đại tràng ....58

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hình thể ngồi của đại tràng .....................................................................5
Hình 1.2: Kỹ thuật nội soi đại tràng tại bệnh viện Đại Học Y Dược Cơ sở 2...........23
Hình 1.3: Thang điểm BBPS .................................................................................. 26

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong ba bệnh ung thư phổ biến nhất
hiện nay trên thế giới. Số liệu thống kê của GLOBOCAN (2018) cho thấy UTĐTT
nói chung chiếm khoảng 10,6% trường hợp ung thư mới được phát hiện mỗi năm và
chiếm khoảng 10% tỷ lệ tử vong do ung thư hàng năm [22]. UTĐTT do có liên quan
với các yếu tố như chế độ ăn, lối sống và tình trạng béo phì. Sự gia tăng của UTĐTT
có thể liên quan đến sự phát triển kinh tế của quốc gia, trong đó có Việt Nam [22].
Hiện nay UTĐTT có tỷ lệ mắc cao thứ 5 trong các loại ung thư tại Việt Nam. Trong
những năm 90 của thế kỷ 20, tỷ lệ mắc bệnh chỉ khoảng 7/100.000 dân thì trong
những năm đầu của thế kỷ 21, tỷ lệ này lên đến 14/100.000 dân [70]. Căn bệnh gây
nên một gánh nặng tài chính lên đến khoảng 265 triệu USD hàng năm cho kinh tế
Việt Nam[12].
Tiên lượng UTĐTT có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn phát hiện bệnh. Tỷ lệ
sống còn sau 5 năm của UTĐTT là 91% ở giai đoạn 1, giảm xuống còn 82% ở giai
đoạn II, 63% ở giai đoạn III và 20% ở giai đoạn IV [50]. Tuy nhiên ở giai đoạn sớm
UTĐTT có các triệu chứng khơng đặc hiệu dễ nhầm lẫn với các căn bệnh lành tính

khác như viêm đại tràng, hội chứng ruột kích thích, rối loạn tiêu hóa hoặc trĩ [38].
Điều này dẫn đến bỏ sót bệnh nếu khơng áp dụng các phương pháp tầm sốt bệnh
một cách hệ thống [43]. Nội soi đại tràng được xem là phương pháp chính xác nhất
trong tầm sốt UTĐTT. Các chương trình tầm sốt UTĐTT tại các quốc gia Đơng Á
u cầu nội soi đại – trực tràng là bước tiếp theo sau khi xét nghiệm tìm máu ẩn trong
phân dương tính [64]. Nội soi đại tràng địi hỏi NB phải được chuẩn bị cho đại tràng
sạch trước khi được nội soi, thông thường bằng PolyEthylene Glycol (PEG). Việc
chuẩn bị đại tràng trước nội soi rất quan trọng vì có thế ảnh hưởng đến độ khó và kết
quả nội soi đại tràng. Chẩn đốn nội soi chính xác địi hỏi phải khảo sát được toàn
bộ niêm mạc đại tràng. Nếu niêm mạc đại tràng khơng sạch, nội soi có thể dẫn đến
bỏ sót tổn thương, đồng thời thời gian soi kéo dài hơn và thao tác soi lặp đi lặp lại
nhiều lần hơn còn ảnh hưởng đến mức độ hài lòng của NB [48], [58], [74]. Nghiên

.


.

2

cứu của Phan Thị Ngọc Diệp [2] năm 2016 đã đưa ra yếu tố chuẩn bị đại tràng liên
quan đến nội soi đại tràng khó.
Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành Phố Hồ Chí Minh, NB được chỉ định sử
dụng 2 gói PEG vào lúc 6 giờ chiều ngày hơm trước và 1 gói lúc 4 giờ sáng ngày nội
soi, trước khi nội soi 3 giờ, mỗi gói pha 1 lít nước (1L). Tuy nhiên, xuất phát từ nhu
cầu của cá nhân NB cũng như tình trạng số lượng NB có nhu cầu nội soi đại tràng
ngày càng nhiều, trong nhiều trường hợp NB không thể hoặc không muốn chờ chuẩn
bị đại tràng trước. Trong những tình huống này, NB sẽ được chỉ định sử dụng cùng
lúc 3 gói PEG pha với 3 lít nước (3L) trong 3 giờ và được nội soi đại tràng ngay trong
ngày. Công tác chuẩn bị đại tràng trước soi là công tác rất quan trọng do ĐD thực

hiện và hướng dẫn cho NB. ĐD phải tư vấn cho NB đầy đủ các yếu tố liên quan đến
nội soi: Về cách thức chuẩn bị đại tràng nội soi trong ngày hay chuẩn bị đại tràng
trước và nội soi theo lịch hẹn, tư vấn về các phản ứng khó chịu thường gặp, các yếu
tố ảnh hưởng đến độ sạch của đại tràng giúp NB an tâm và chấp nhận. Vì vậy câu
hỏi nghiên cứu được đặt ra liệu phương pháp chuẩn bị đại tràng ngay trong ngày thật
sự có hiệu quả làm sạch đại tràng và được NB dung nạp so với phương pháp chuẩn
bị đại tràng trước khơng?
Trên y văn, đã có một vài nghiên cứu về việc chuẩn bị đại tràng trước khi nội
soi, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ đánh giá phác đồ chuẩn bị đại tràng trước [10] hoặc
nghiên cứu sử dụng thể tích nước lớn, hoặc độ chính xác của nghiên cứu không đủ
để thiết lập sự khác nhau [55], [69]. Tại Việt Nam, năm 2003 tác giả Nguyễn Thúy
Oanh thực hiện nghiên cứu chuẩn bị đại tràng trước soi bằng PEG [10], nghiên cứu
thực hiện lúc chưa có các thang điểm đánh giá độ sạch của chuẩn bị đại tràng. Nghiên
cứu cũng chỉ thực hiện việc mô tả mức độ sạch của đại tràng trên những NB được
uống PEG vào buổi chiều trước khi làm thủ tục nội soi. Trong nghiên cứu của Phùng
Xuân Toàn [13] cũng đánh giá độ mức độ hài lòng và mức độ sạch đại tràng bằng
thang điểm chuẩn bị ruột Boston (BBPS) nhưng so sánh liều 3L PEG với các loại
thuốc khác trên cùng phương pháp chuẩn bị trong ngày. Trong nghiên cứu một phân
tích tổng hợp cho thấy các nghiên cứu PEG chia liều 4 gói (4L) so sánh với phương

.


.

3

pháp chuẩn bị ruột khác để nội soi [17], [49], [56] và các nghiên cứu so sánh liều 3L
so với 2L [46] để chuẩn bị đại tràng bằng PEG trước nội soi. Hiện tại, chưa có nghiên
cứu nào tại Việt Nam báo cáo độ sạch đại tràng và mức độ hài lòng của NB khi sử

dụng phương pháp chuẩn bị đại tràng trong ngày và chuẩn bị trước liều 3L. Vì thế
chúng tơi tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả chuẩn bị đại tràng trong ngày bằng
PEG so với liều chuẩn bị trước giúp chúng tơi có cơ sở để tư vấn cho NB các phương
pháp chuẩn bị đại tràng, giúp NB tuân thủ dung thuốc, tăng sự hài lòng của NB với
các mục tiêu sau:
1. So sánh mức độ sạch của đại tràng giữa 2 nhóm NB được chuẩn bị đại tràng
trong ngày và được chuẩn bị trước
2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến mức độ sạch của đại tràng
3. Đánh giá mức độ hài lòng và phản ứng khó chịu giữa 2 nhóm NB được chuẩn
bị đại tràng trong ngày và được chuẩn bị trước.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đại trực tràng
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngồi đại tràng
Ruột già theo đúng từ La tinh gọi là ruột dày là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối
từ hồi tràng đến hậu môn gồm 4 phần: Manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu
môn [5]. Đại tràng tạo thành khung hình chữ U ngược bao quanh tiểu tràng từ phải
sang trái:
-

Manh tràng và ruột thừa.

-

Đại tràng lên

-

Góc đại tràng lên

-

Đại tràng ngang

-

Góc đại tràng xuống

-

Đại tràng xuống

-

Đại tràng chậu hơng

-

Trực tràng

-

Ống hậu mơn

Đại tràng kích thước dài 1,4-1,8m bằng ¼ chiều dài của ruột non. Đường kính

manh tràng dài 7cm giảm dần đến đại tràng chậu hông, trực tràng phình ra thành
bóng. Kích thước đại tràng của người Việt Nam có đặc điểm: Chiều dài trung bình
của ruột già là 148,2cm, đường kính của manh tràng là 5,92cm và đại tràng xuống là
2,89cm [6].
Trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu mơn có hình dạng đặc biệt, phần đại tràng
có đặc điểm sau đây giúp phân biệt đại tràng và ruột non [11].
-

Có 3 dải cơ dọc: Từ manh tràng đến đại tràng chậu hông do các lớp cơ dọc tập
trung lại: Dải tự do ở phía trước, 1 dải mạc treo đại tràng ở phía sau trong và
1 dải mạc nối ở phía sau ngồi.

-

Có túi phình đại tràng: Là những túi nằm giữa các dải cơ dọc, cách nhau bởi
những chỗ thắt ngang, di chuyển thường xuyên không cố định.

.


.

-

5

Các túi thừa mạc nối: Là những túi phúc mạc nhỏ có mỡ, bám vào các dải cơ
dọc trong đó có 1 nhánh động mạch, do đó khi thắt có thể gây hoại tử ruột.

Hình 1.1: Hình thể ngồi của đại tràng
“ Nguồn Atlat-2010” [32].
1.1.2. Các phần của đại tràng
 Manh tràng và ruột thừa:
Hình dạng của manh tràng và ruột thừa:
-

Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng. Manh tràng
có 4 mặt: Trước, sau, trong, ngồi, một đáy trịn phía dưới, phía trên liên tiếp
với đại tràng.

-

Ruột thừa có hình dạng con giun dài 3 – 13 cm, trung bình 8cm, mở vào manh
tràng qua lổ ruột thừa được đậy do một van. Ruột thừa do phần đầu của manh
tràng thối hóa.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

6

Vị trí:
-

Bình thường manh tràng nằm trong góc tạo bởi hố chậu phải và thành bụng
trước cũng có thể ở vị trí cao dưới gan hay thấp trong chậu do kết quả của sự

quay bất thường của quai ruột lúc phơi thai.

-

Góc của ruột thừa dính vào mặt sau trong của manh tràng, cách phía dưới góc
hồi manh tràng 2 – 3 cm, nơi hội tụ của ba dải cơ dọc. Tuy nhiên toàn bộ ruột
thừa thì vị trí rất thay đổi có thể trong chậu hông, sau manh tràng hay sau đại
tràng

-

Manh tràng và ruột thừa di động, nhưng hạn chế vì tiếp nối với đại tràng lên
là đoạn cố định.

-

Manh tràng khơng có bờm mỡ, thành manh tràng mỏng, do đó dễ bị rách trong
khi phẫu thuật.

 Đại tràng lên:
Đại tràng lên dài 8 -15cm tiếp theo manh tràng chạy lên trên dọc theo bên phải
ở phúc mạc đến mặt tạng của gan. Tại đây đại tràng cong sang trái tạo nên góc đại
tràng lên nằm ở hạ sườn phải sau sụn sườn IX.
Đại tràng lên dài khoảng 12,5 - 20 cm và dính chặt vào thành bụng sau bởi
mạc treo đại tràng lên. Giới hạn trên của mạc treo đại tràng lên đi từ nơi động mạch
mạc treo tràng trên chui vào rễ mạc treo ruột non tới góc phải của đại tràng. Giới hạn
dưới do q trình dính của mạc treo đại tràng lên quyết định. Thông thường đại tràng
lên bắt đầu dính từ ngang mức bờ trên chỗ hồi tràng đổ vào manh tràng, nếu dính cao
thì đại tràng lên cũng di động như manh tràng [5], [11].
Mặt sau của đại tràng lên và mạc treo của nó liên quan với niệu quản phải và

đoạn II, đoạn III tá tràng. Vì vậy, niệu quản phải và tá tràng có thể bị tổn thương
trong cắt đại tràng lên, nhất là trong trường hợp ung thư đại tràng lên xâm lấn phía
sau.
 Đại tràng ngang:
Đại tràng ngang cùng mạc treo của nó chia ổ bụng thành tầng trên và tầng
dưới mạc treo đại tràng ngang. Đại tràng ngang dài khoảng 35 cm đến 1m, trung bình

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

7

từ 50 cm từ góc gan đến góc lách, cong xuống dưới tạo thành góc đại tràng xuống
[11]. Đại tràng ngang hoàn toàn di động nhưng góc gan và góc lách lại cố định. Ở
đại tràng ngang có mạc nối lớn bám suốt dọc chiều dài của nó. Đây là tiêu chuẩn để
phân biệt đại tràng ngang và đại tràng chậu hông.
 Đại tràng xuống:
Đại tràng xuống dài từ 25 - 30cm từ góc đại tràng xuống chạy xuống dưới theo
dọc bên trái ổ phúc mạc đến mào chậu cong lõm sang phải đến bờ trong cơ thắt lưng
nối với đại tràng chậu hông [11]. Giới hạn trên của mạc treo đại tràng xuống đi từ
chỗ động mạch mạc treo tràng trên chui vào rễ mạc treo ruột non đến góc lách. Giới
hạn dưới đi từ ụ nhơ và đi ra ngồi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng.
 Đại tràng chậu hông:
Dài khoảng 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trước đốt sống cùng
3, tạo nên đường cong lõm xuống dưới hoặc lõm lên trên [11]. Đại tràng chậu hơng
dẹt, có hai dải cơ dọc, có nhiều bờm mỡ. Mạc treo đại tràng chậu hông rất rộng, rễ
mạc treo lại ngắn nên rất di động và dễ bị xoắn. Khi có khối u ở đại tràng chậu hơng
thì sờ nắn có thể phát hiện được sớm.

 Trực tràng - ống hậu mơn:
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa. Nằm ở vùng đáy chậu, dài
khoảng 12 - 15 cm. Chia làm hai phần: Phần trên là đoạn trực tràng phình to gọi là
bóng trực tràng nằm trong tiểu khung, phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn hay là trực
tràng tầng sinh mơn. Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc che phủ. Phúc mạc
đi từ trên xuống dưới, phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên. Ở chỗ quặt này, hai
lá phúc mạc dính với nhau tạo nên mạc Denonvilliers. Trực tràng khơng có mạc treo
thực sự, mà nằm áp và dính vào xương cùng, hồn tồn khơng di động [6], [11].
Thiết đồ ngang thấy trực tràng thẳng. Thiết đồ đứng dọc thấy trực tràng chia
làm hai phần: Phần trên lõm ra trước dựa vào phần cong xương cùng, phần dưới lõm
ra sau. Hai phần này gặp nhau ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

8

Do cấu tạo giải phẫu này, khi nội soi đại - trực tràng phải đẩy ống soi ra trước
2 - 3 cm rồi mới đẩy thẳng ống soi vào sâu [4], [6], [11].
1.2. Sinh lý
Các hoạt động cơ học của đại tràng có vai trị làm tăng hiệu quả hấp thu nước,
chất điện giải và tống thốt phân ra ngồi [8]. Khi thức ăn vào dạ dày, hoạt động ở
đại tràng tăng lên, thức ăn đến đoạn cuối của hồi tràng sau khoảng 8 giờ, hồi tràng
đẩy từng đợt vào manh tràng, mỗi đợt từ 10 - 20 giây cách nhau 3 - 15 phút. Khi thức
ăn vào, manh tràng dãn ra và sa xuống dưới, các bướu đại tràng biến mất. Manh
tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang chứa đầy rất chậm do quá trình hấp thu xảy ra
trong nhiều giờ. Cơ đại tràng có nhu động khối thật nhanh và thật mạnh kết hợp với
sự thành lập các u đại tràng chủ yếu ở đại tràng ngang. Ở đại tràng xuống và đại tràng

chậu hơng, mỗi ngày có 2 - 3 nhu động khối đẩy phân vào đại tràng chậu hông để
được dự trữ tại đây trước khi đi đại tiện. Thành phần của phân sau khi qua khỏi hồi
tràng còn chứa 90% nước, phần lớn nước được hấp thu ở manh tràng và đại tràng
lên. Chất nhầy là một chất bảo vệ quan trọng của đại tràng, được tiết ra nhiều trong
trường hợp có thương tổn hay kích thích, chất nhầy cịn ngăn cản hấp thu một số chất
độc.
Sự tống thoát phân: Phần lớn thời gian trực tràng khơng chứa phân. Khi có cử
động toàn thể phân được đẩy vào trực tràng gây ra phản xạ co thắt trực tràng và giãn
cơ thắt hậu môn. Cơ thắt hậu môn trong là cơ trơn, cơ thắt hậu mơn ngồi là cơ vân
được điều khiển tự ý. Khi phân làm căng thành trực tràng, các tín hiệu hướng tâm
dẫn đến sự co thắt của đại tràng xuống, đại tràng chậu hông và trực tràng. Khi nhu
động đi về phía hậu mơn, cơ thắt hậu mơn trong giãn ra, tạo cảm giác muốn đại tiện.
Bóng trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa phân. Khi phân làm căng bóng trực
tràng, các xung thần kinh tạo cảm giác đại tiện, trực tràng co rút lại đẩy phân vào ống
hậu môn, phần mu trực tràng của cơ nâng hậu mơn dãn ra để phân thốt ra ngồi, có
một phần niêm mạc lộn ra ngồi khi tháo phân, rồi lộn vào trong các cơ thắt, cơ nâng
hậu môn co lại [6], [11].
 Các rối loạn hoạt động cơ học của ruột già:

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

9

Táo bón là tình trạng đi tiêu khơng thường xun hay khó khăn. Thơng thường
có hai, ba lần tống thoát phân trong 1 tuần. Nguyên nhân có thể do thiếu các hạch
đám rối thần kinh cơ trong ruột già, chấn thương cột sống, chế độ ăn ít chất xơ, ít
uống nước, tổn thương hậu môn và yếu tố thành bụng [8]. Táo bón thường xuyên

hoặc mãn tính dẫn đến NB bị trĩ, nứt hậu mơn, gây phân cứng và kẹt trong hậu môn
và gây sa trực tràng. Cần chú ý những NB táo bón sẽ ảnh hưởng đến việc chuẩn bị
đại tràng trước soi.
Tiêu chảy là tình trạng tăng số lần đi tiêu hay tăng tính chất lỏng và tính chất
phân. Ngun nhân có thể là: Sự hiện điện của các chất không được hấp thu trong
lòng ruột, kéo nước vào trong lòng ruột do cơ chế thẩm thấu, niêm mạc ruột tăng bài
tiết dịch và các chất điện giải, tăng nhu động ruột [8].
1.3. Mô học
Mơ học của đại - trực tràng có chức năng chính là hấp thu nước và liên quan
đến chức năng tạo khối phân và bài tiết chất nhày. Chất nhầy đại tràng ở dạng gel có
tính ưa nước để làm trơn biểu mô bề mặt và bảo vệ chống vi khuẩn xâm nhập. Thành
đại tràng gồm các lớp: Niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và thanh mạc, riêng phần tầng
sinh mơn của trực tràng khơng có thanh mạc mà lớp mỡ quanh trực tràng dính với
lớp cơ. Mặt trong trực tràng mịn, khơng có nếp gấp hay nhung mao như ở ruột non.
Các ống tuyến thẳng và trải dài khắp bề dày của niêm mạc gọi là tuyến Liberkuhn.
Niêm mạc gồm các tế bào hình trụ cao và có viền khía. Các tế bào hình đài xen kẽ
trong các tế bào hấp thu hình trụ ở bề mặt. Các tế bào ở đáy tuyến bình thường khơng
biệt hóa có mật độ gián phân cao, chúng phân bào nhanh chóng đẩy những tế bào
mới lên bề mặt để thay thế những tế bào bong tróc ra ở niêm mạc. Dải cơ tròn trải ở
giữa các tuyến mỏng manh và các tuyến ken chặt.
Cơ niêm bao gồm lớp vòng bên trong và lớp dọc bên ngoài như là chỗ dựa
cho các tuyến Liberkuhn. Các mạch bạch huyết đi theo cơ niêm, không trải rộng theo
các giải cơ trịn hoặc biểu mơ bề mặt, điều này được ứng dụng trong việc cắt các
polyp thối hóa ác tính.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

10

Lớp dưới niêm mạc bao gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo. Đây là lớp bền nhất
của thành ruột, nếu cắt ngang nó sẽ dễ dàng gây thủng đại- trực tràng. Các nang
lympho đơn độc từ các dãi cơ trơn trải ra lớp dưới niêm mạc.
Lớp cơ thành ruột sắp xếp thành hai lớp: Cơ vòng bên trong và cơ dọc bên
ngoài. Mạch máu trong thành đại - trực tràng chạy vòng quanh thành ruột và các
nhánh này sẽ bị tắc nếu mạc treo bị căng. Các dòng bạch huyết dưới niêm mạc dẫn
lưu qua lớp cơ và tới các hạch bạch huyết cạnh đại - trực tràng [3].
1.4. Các phương pháp chẩn đoán bệnh đại tràng
Chụp X quang đại tràng cảng quang: Chụp X quang đại tràng cản quang nhằm
chính xác khối u trên đại tràng nhưng dễ bỏ sót khối u nhỏ, nhất là khối u <1cm. Hiện
nay chụp X quang đại tràng cản quang rất ít được sử dụng do kỹ thuật xâm lấn và
khơng cung cấp nhiều thơng tin và có thể thay thế bằng CT Scanner.
Chụp CT Scanner: Chụp CT Scanner là phương pháp chẩn đoán bệnh đại tràng
thường quy xác định vị trí, kích thước, xâm lấn của khối u. Ngoài ra chụp CT Scanner
xác định được di căn hạch và xác định được di căn xa trong UT đại tràng.
Chụp PET Scanner: Chụp PET Scanner là phương tiện tốt để chẩn đoán ung
thư đi căn, đặc biệt là di căn ngồi gan. Ngồi ra PET Scanner cịn đánh giá ung thư
tái phát khi có dấu hiệu gợi ý trên CT Scanner, CEA hay nội soi đại tràng.
Xét nghiệm định lượng CEA trong máu: Xét nghiệm định lượng CEA trong
máu khơng có giá trị trong chẩn đốn UTĐTT nhưng lại có giá trị tiên lượng theo
dõi sau điều trị.
Xét nghiệm máu ẩn trong phân: Xét nghiệm máu ẩn trong phân (FOBT) có
thể phát hiện lượng máu rất nhỏ trong phân bài tiết. Xét nghiệm này nhằm phát hiện
chảy máu rỉ rả không phát hiện được bằng mắt thường. Khi XN (+) cần thực hiện nội
soi để xác định vị trí và nguyên nhân chảy máu [64] .
Tháng 10 năm 1960 máy nội soi ống mềm đầu tiên do công ty American
Cytoscope Maker sản xuất ra đời [7], [25]. Soi đại tràng chẩn đoán lần đầu tiên được
chẩn đoán bởi Woll và Shinyh [7] vào tháng 6/1969, bắt đầu soi đại tràng để cắt

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

11

polyp vào tháng 9/1969. Nội soi là một kỹ thuật y học hiện đại được ứng dụng trong
việc thăm khám và điều trị bệnh bằng việc sử dụng các loại dụng cụ chuyên biệt đưa
trực tiếp vào sâu bên trong các cơ quan của cơ thể. Hiện nay, nội soi được sử dụng
trong hầu hết các chuyên khoa. Trong đó, khoa tiêu hóa có nội soi đại tràng là phương
pháp quan trọng, không thể thiếu trong q trình tiếp cận, chẩn đốn, điều trị và theo
dõi một số bệnh đường tiêu hóa. Soi đại tràng tồn bộ ống soi mềm cho phép quan
sát toàn bộ đại tràng ở hầu hết cho NB qua mắt nhìn trực tiếp. Kỹ thuật video và số
hóa đang dần thay thế hệ thống ống sợi quang học, cho phép chẩn đoán bệnh, làm
sinh thiết và có thể can thiệp điều trị cho một số bệnh khi soi như cắt polyp, cầm
máu, lấy dị vật, tháo xoắn ruột, nong hẹp.... Nội soi nhuộm màu làm nổi rõ các thương
tổn nhỏ và qua sự bắt màu khác nhau giữa vùng lành và vùng ác tính góp phần định
hướng trong chẩn đốn và điều trị. Như vậy, vai trò nổi bật của nội soi đại tràng đã
khơng thể phủ nhận và tính an tồn của nội soi ống mềm đã được chứng minh đối
với tất cả các lứa tuổi, kể cả trẻ sơ sinh [9]. Các tiến bộ kỹ thuật tiếp theo là nội soi
có khả năng phóng đại hàng trăm lần cho thấy hình ảnh lớn và chi tiết hơn, ghi nhận
được một số đặc điểm khác biệt giữa các loại polyp, u lành tính và ác tính. Nội soi
có sinh thiết, xét nghiệm mô bệnh học và tế bào là phương pháp có giá trị cao, giúp
chẩn đốn bản chất, đặc điểm ác tính của thương tổn mà hình ảnh đại thể khơng biết
được. Cho đến nay, mặc dù có nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý
đại trực tràng, tuy nhiên nội soi đại - trực tràng bằng ống soi mềm vẫn là phương
pháp chính xác nhất và hiệu quả nhất.
1.5. Chỉ định và chống chỉ định trong nội soi đại tràng

1.5.1. Chỉ định trong nội soi đại tràng
 Nội soi đại tràng chẩn đốn:
-

NB có tiền sử gia đình có người mắc ung thư đại tràng.

-

Đi ngồi phân đen (soi dạ dày bình thường).

-

Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân.

-

Hemocult dương tính.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

12

-

Tiêu chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân (soi để sinh thiết từng đoạn để chẩn
đoán colite collagene).

-

Tiêu chảy cấp tính.

-

Rối loạn đại tiện.

-

Kiểm tra những bất thường khơng rõ ngun nhân.

-

Xuất huyết tiêu hóa thấp chưa rõ nguyên nhân.

-

Soi kiểm tra định kỳ NB có polyp, ung thư đại tràng.

-

Bệnh túi thừa.

-

Các bệnh viêm đại tràng do mọi nguyên nhân [1].

 Soi đại tràng điều trị:
-

Cắt polyp.

-

Lấy dị vật.

-

Cầm máu.

-

Nong chỗ hẹp.

-

Điều trị xoắn đại tràng (và manh tràng) [1], [13], [42].

 Soi đại tràng theo dõi:
-

Sau cắt polyp, nếu polyp lành tính, soi kiểm tra sau 3 năm, sau đó cứ 5 năm 1
lần.

-

NB viêm đại tràng có loạn sản nặng [1], [13], [42].

1.5.2. Chống chỉ định

-

Thủng đại tràng.

-

Viêm phúc mạc.

-

Suy tim.

-

Bị nhồi máu cơ tim mới.

-

Mới mổ ở đại tràng, mổ ở tiểu khung.

-

Phình lớn động mạch chủ bụng.

-

Bệnh túi thừa cấp tính.

-

NB có tắc mạch phổi.

-

Tình trạng sốc.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

13

-

NB đang có thai (3 tháng đầu và 3 tháng giữa) [13], [42].

1.6. Chuẩn bị đại tràng trước nội soi
1.6.1. Tầm quan trọng của chuẩn bị đại tràng
Nội soi đại tràng muốn được thực hiện tốt cần được chuẩn bị đại tràng một
cách đầy đủ, giúp quan sát niêm mạc được tốt hơn. Hiệu quả chuẩn bị đại tràng là
yếu tố rất quan trọng, ảnh hưởng đến mức độ an toàn, mức độ chuẩn xác của chẩn
đốn, chất lượng, độ khó và tốc độ của cuộc soi. Chuẩn bị đại tràng không sạch làm
tăng nguy cơ xuất hiện tai biến của thủ thuật, làm tăng thời gian nội soi cũng như tăng
thời gian làm thủ thuật tổng thể, giảm tỷ lệ đưa ống soi đến manh tràng và tăng tỷ lệ
bỏ sót polyp [2], [52].
Cần phải xác định các yếu tố nguy cơ làm chuẩn bị ruột khơng tốt vì việc lựa
chọn phương pháp chuẩn bị ruột phù hợp, tránh được các yếu tố nguy cơ này sẽ làm
tăng khả năng nội soi thành công. Yếu tố liên quan đến NB bao gồm: NB không được
chuẩn bị đại tràng tốt trước đó, tiền sử táo bón, sử dụng thuốc làm tăng nguy cơ táo

bón, suy giảm trí nhớ hoặc Parkinson, nam giới, trình độ văn hóa thấp, NB kém hợp
tác, béo phì, tiểu đường, xơ gan [19].
1.6.2. Tư vấn NB chuẩn bị đại tràng trước soi tại bệnh viện Đại Học Y Dược
Thành Phố Hồ Chí Minh- Cơ sở 2
NB cần được hướng dẫn rõ ràng và dễ hiểu bằng cả đối thoại, văn bản và
video. Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh- Cơ sở 2 đã xây dựng
đoạn Video và tờ rơi hướng dẫn cách chuẩn bị đại tràng bằng Peg. Sau khi NB được
BS chỉ định nội soi đại tràng, ĐD sẽ tư vấn cho NB chọn cách chuẩn bị đại tràng và
lên lịch nội soi. Tại khoa Nội soi tất cả NB sẽ được phát tờ rơi và xem lặp đi lặp lại
nhiều lần đoạn video về cách thức chuẩn bị đại tràng trước nội soi. Nếu được, NB
cần được hướng dẫn cách chuẩn bị ruột trước ngày nội soi ít nhất một tuần, vì việc
thay đổi chế độ sử dụng thuốc và thay đổi chế độ ăn cần được áp dụng. Ngừng các
thuốc có chất sắt trước 3 - 4 ngày, ăn chế độ ăn khơng có chất xơ 1 ngày [1],[37].
Hầu hết các loại thuốc mà NB đang sử dụng để điều trị các bệnh khác đều có thể sử
dụng lại ngay sau khi nội soi. Tuy vậy, một số loại thuốc chống đông máu và điều trị

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

14

đái tháo đường cần phải thay đổi cách sử dụng ở thời điểm chung quanh cuộc nội
soi. Việc uống đủ nước giúp chuẩn bị đại tràng tốt hơn và ít biến chứng hơn liên quan
đến thuốc xổ. Loại thuốc chuẩn bị và thể tích nước phụ thuộc vào phương pháp chuẩn
bị được chọn lựa.
1.6.3. Phương pháp chuẩn bị đại tràng
Lựa chọn cách sử dụng thuốc để chuẩn bị đại tràng tùy thuộc vào thời điểm
NB được hẹn nội soi đại tràng. Hiện nay nội soi đại tràng được chỉ định rộng rãi đối

với tất cả mọi nhóm tuổi. Để quan sát rõ ràng được các tổn thương của niêm mạc đại
tràng trên nội soi quy trình làm sạch đại tràng lên thực hiện nghiêm ngặt. Phương
thức làm sạch đại tràng đầu tiên được áp dụng trong những trường hợp chụp đại tràng
hoặc phẫu thuật. Phương pháp này bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, sử dụng thuốc
nhuận tràng đường uống hoặc thụt hậu môn. NB cần thay đổi chế độ ăn trong nhiều
ngày với mục tiêu làm giảm lượng phân trong đại tràng [13], [14]. Tuy nhiên các
nghiên cứu cho thấy phương pháp này ít hiệu quả.
Phương pháp tiếp theo là sử dụng thuốc nhuận tràng trước một ngày và thuốc
thụt hậu môn ở ngày tiến hành thủ thuật. Quy trình chuẩn bị này gây nhiều ảnh hưởng
đến hoạt động thường ngày của NB, có thể gây mất nước và rối loạn điện giải. Đây
là phương pháp làm sạch đại tràng có hiệu quả nhưng hạn chế bởi NB phải nhập viện
nhiều ngày. Thuốc hụt hậu môn cũng gây bất tiện và không thoải mái cho NB. Viêm
niêm mạc trực tràng từ các thuốc thụt cũng được báo cáo trong một số nghiên cứu
[14], [19].
Các thuốc xổ đường uống thay thế cho các thuốc thụt hậu môn và được thêm
dung dịch muối hoặc dung dịch cân bằng điện giải ngày càng phổ biến. Các thuốc
này mang lại hiệu quả làm sạch đại tràng nhanh nhưng NB phải uống lượng dịch lớn.
Một số NB cần phải đặt sonde dạ dày để có thể hồn thành tồn bộ lượng dịch cần
thiết cho quá trình làm sạch đại tràng. Ngoài ra, sử dụng thuốc xổ cũng là nguyên
nhân dẫn đến giảm cân và rối loạn điện giải [19]. Cần phải lựa chọn sẵn có trong việc
chuẩn bị đại tràng. Như đã đề cập ở trên, mỗi lựa chọn có ưu và khuyết điểm của nó.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

15

Vì vậy cần phải sử dụng linh hoạt phương pháp chuẩn bị đại tràng tuỳ tình trạng của

NB để tối ưu hoá việc chuẩn bị đại tràng.
1.6.4. Cơ chế làm sạch đại tràng chung của các chế phẩm và ứng dụng
Các chế phẩm đã làm sạch đại tràng qua 3 giai đoạn sau: Hịa lỗng và đẩy
phân hình thành từ đại tràng xa xuống phía dưới, sau đó tiếp tục làm lỗng, đẩy phân
từ đại tràng gần ra ngồi hậu mơn nhiều lần, làm sạch tồn bộ niêm mạc đại tràng và
duy trì niêm mạc sạch cho đến khi nội soi [40].
Thường quá trình chuẩn bị đã đạt hiệu quả cao ở hai giai đoạn đầu và thường
kém hiệu quả ở giai đoạn duy trì độ sạch của niêm mạc. Đặc biệt điều này thường
xảy ra hơn khi nội soi vào buổi sáng, khi đó khơng phải vấn đề phân cịn sót lại mà
chính là những chất thải, dịch mật nhầy dính từ dạ dày, ruột non đi xuống. Hơn nữa,
người ta còn cho rằng trong chuẩn bị ruột, hiệu quả trên ruột non là kém hơn trên đại
tràng. Điều này có thể khắc phục bằng cách đảm bảo ít nhất một phần thuốc được
dùng vào thời điểm trước nội soi một vài giờ (người ta đang xem xét chỉ cần 300500ml PGE cách 2-3giờ trước soi) hoặc người ta có thể chuyển sang nội soi vào buổi
chiều trong khi thuốc đã được dùng ngay sáng hơm đó [40].
1.6.5. Các loại thuốc thường được sử dụng để chuẩn bị đại tràng
Phương pháp chuẩn bị đại tràng lý tưởng cần an toàn, hiệu quả, dễ dung nạp
và có mức giá hợp lý. Tất cả các phương pháp hiện tại đều có thể giúp chuẩn bị sạch
với khả năng dung nạp tốt, tuy nhiên đáp ứng với từng NB thì có thể khác nhau.
Lựa chọn phương pháp chuẩn bị cho từng NB phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ
biến chứng của từng phương pháp, sở thích của NB với thể tích, trải nghiệm với các
phương pháp trước đó và giá thành. Một số sản phẩm đã được FDA chấp thuận và
đang được sử dụng phổ biến bao gồm PEG-ELS và Sodium sulfate.
 PEG-ELS:
PEG có khối lượng phân tử lớn, polymer không hấp thu, thuốc đi ngang qua
đại tràng mà không được hấp thu hoặc chế tiết. PEG đẳng trương, vì vậy làm giảm
tối đa việc hấp thu qua niêm mạc ruột [14], [35].

.