Tỷ lệ đái tháo đường típ 2 và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THANH TRÀ GIANG

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở
BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. BS. CHÂU NGỌC HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

.


.

LỜI CẢM ƠN

Trong q trình thực hiện đề tài, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến
PGS.TS. Châu Ngọc Hoa, ngƣời thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức, hỗ

trợ trực tiếp và hƣớng dẫn tơi hồn thành luận văn này. Cô đã truyền đạt cho tôi
những kiến thức quý báu về học thuật, kinh nghiệm lâm sàng và cách thực hiện
một nghiên cứu khoa học.
Tôi cũng chân thành cảm ơn đến:
 Ban giám hiệu trƣờng, các thầy cô trong hội đồng khoa học, các thầy cô trong bộ
mơn Nội, phịng đào tạo sau đại học trƣờng Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí
Minh.
 Các bác sĩ, điều dƣỡng khoa Nội tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
 Ban giám đốc bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Đã hết lòng giúp đỡ, hƣớng dẫn và tạo điều kiện cho tơi hồn thành tốt luận văn.
 Tơi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô phản biện, tham gia hội đồng chấm
luận các cấp đã nhiệt tình đóng góp nhiều ý kiến q báu cho luận văn đƣợc
hồn chỉnh hơn.
 Cám ơn gia đình đã yêu thƣơng, ủng hộ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời
gian qua.
Và cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân đã nhiệt tình
hợp tác giúp tơi thực hiện đề tài này.

Huỳnh Thanh Trà Giang

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn “Tỷ lệ đái tháo đƣờng típ 2 và các yếu tố liên
quan ở bệnh nhân suy tim mạn” là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất
kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai sót, tơi xin hồn tồn chịu

trách nhiệm.

Tác giả luận văn

Huỳnh Thanh Trà Giang

.


.

MỤC LỤC
Trang

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANG MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
1.1. Suy tim ............................................................................................................. 4
1.2. Đái tháo đƣờng ................................................................................................. 11
1.3. Đái tháo đƣờng trên bệnh nhân suy tim mạn ................................................... 16
1.4. Các nghiên cứu về đái tháo đƣờng trên bệnh nhân suy tim mạn ..................... 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu....................................................................................... 27

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................. 27
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 33
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 35
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ........................................................... 35
3.2. Đái tháo đƣờng trên bệnh nhân suy tim mạn ................................................... 42
3.3. Mối liên quan giữa đái tháo đƣờng và một số yếu tố nguy cơ thƣờng gặp
trên bệnh nhân suy tim mạn .................................................................................... 47
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ......................................................................................... 53
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ........................................................... 53

.


.

4.2. Đái tháo đƣờng trên bệnh nhân suy tim mạn ................................................. 62
4.3. Mối liên quan giữa đái tháo đƣờng và một số yếu tố nguy cơ thƣờng gặp
trên bệnh nhân suy tim mạn .................................................................................. 68
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................... 79
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ACC/AHA

ADA

Tiếng Anh

Tiếng Việt

American College of Cardiology

Trƣờng môn tim Hoa Kỳ/

/American Heart Association

Hội tim Hoa Kỳ

American Diabetes Association

Hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ

BN

Bệnh nhân

BNP

Brain natriuretic peptide

Peptide lợi niệu type B

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CI

Confidence interval

Khoảng tin cậy

COPD

Chronic obstructive pulmonary

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

disease

tính

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

ECG

Electrocardiogram

Điện tâm đồ

EF

Ejection Fraction

Phân suất tống máu

ESC

The European Society of

Hội Tim mạch Châu Âu

Cardiology
FFA

Free Fatty Acid

Axit béo tự do

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng

Hb

Hemoglobin

HbA1c

Hemoglobin A1c

HDL-c

IDF

High Density Lipoprotein

Cholesterol của lipoprotein

Cholesterol

tỷ trọng cao

International Diabetes Federation Liên Đoàn Đái Tháo Đƣờng
Quốc Tế

.


.

JNC VII

The Seventh Report of the

Báo cáo lần thứ bảy của

Joint National Committee

Liên ủy ban quốc gia

Low Density Lipoprotein

Cholesterol của lipoprotein

Cholesterol

tỷ trọng thấp

NCEP ATP

(National Cholesterol

Báo cáo lần thứ 3 của ban cố

III

Education Program – Adult

vấn chƣơng trình giáo dục

Treatment Panel III)

cholesterol quốc gia (Mỹ) về

LDL-c

phát hiện, đánh giá và điều
trị tăng cholesterol máu ở
ngƣời lớn
NT-proBNP

N-terminal fragment pro B-type

Peptid thải natri niệu phân

natriuretic peptide

đoạn N cuối cùng

NYHA

New York Heart Association

Hội tim New York

OR

Odds Ratio

Tỷ số chênh

RAA

Renin - Angiotensin -

Hệ renin - angiotensin -

Aldosterone System

aldosterone

TCCN

Triệu chứng cơ năng

TCTT

Triệu chứng thực thể

THA

Tăng huyết áp

WHO

World Health Organization

.

Tổ chức Y tế Thế giới

.

DANH MỤC BẢNG
Trang

Bảng 1.1. Triệu chứng cơ năng của suy tim............................................................ 4
Bảng 1.2. Triệu chứng thực thể của suy tim ........................................................... 5
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu về suy tim mạn......................................................... 23
Bảng 3.1. Giá trị tuổi trong nghiên cứu .................................................................. 35
Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính trong nghiên cứu ............................... 36
Bảng 3.3. Phân bố huyết áp trong nghiên cứu ........................................................ 37
Bảng 3.4. Giá trị huyết áp trong nghiên cứu ........................................................... 37
Bảng 3.5. Phân bố BMI trong nghiên cứu .............................................................. 37
Bảng 3.6. Phân bố lipid máu trong nghiên cứu ....................................................... 38
Bảng 3.7. Phân suất tống máu trong nghiên cứu .................................................... 40
Bảng 3.8. Tỷ lệ rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim ....................................... 41
Bảng 3.9. Giá trị NT-proBNP trong nghiên cứu ..................................................... 41
Bảng 3.10. Tỷ lệ đái tháo đƣờng trên bệnh nhân suy tim theo nhóm tuổi .............. 43
Bảng 3.11. Tỷ lệ đái tháo đƣờng trên bệnh nhân suy tim theo giới tính................. 43
Bảng 3.12. Giá trị đƣờng huyết lúc đói của bệnh nhân suy tim có đái tháo đƣờng 44
Bảng 3.13. Mức độ kiểm soát đƣờng huyết đói ở bệnh nhân suy tim có đái tháo
đƣờng ....................................................................................................................... 44
Bảng 3.14. Giá trị HbA1c của bệnh nhân suy tim có đái tháo đƣờng .................... 44
Bảng 3.15. Mức độ sốt HbA1c của bệnh nhân suy tim có đái tháo đƣờng........... 45
Bảng 3.16. Phân bố tiền sử bản thân đái tháo đƣờng trên bệnh nhân suy tim có
đái tháo đƣờng ......................................................................................................... 45
Bảng 3.17. Phân bố tiền sử gia đình bệnh đái tháo đƣờng trên bệnh nhân suy tim
có đái tháo đƣờng .................................................................................................... 46

.


.

Bảng 3.18. Phân bố thời gian phát hiện đái tháo đƣờng ở bệnh nhân suy tim có
đái tháo đƣờng ......................................................................................................... 46
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đái tháo đƣờng và tuổi........................................... 47
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đƣờng và BMI ................................ 47
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đƣờng và hút thuốc lá ..................... 48
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đƣờng và bệnh mạch vành.............. 48
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đƣờng và tăng huyết áp .................. 49
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đƣờng và bilan lipid máu ................ 49
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đƣờng và thiếu máu ........................ 50
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đƣờng và thời gian mắc bệnh suy
tim ............................................................................................................................ 51
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đƣờng và phân độ suy tim .............. 51
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đƣờng và phân suất tống máu ......... 52
Bảng 4.1. Đặc điểm về giới tính của một số nghiên cứu ........................................ 54
Bảng 4.2. Đặc điểm về rối loạn lipid máu của một số nghiên cứu ......................... 57
Bảng 4.3. Nguyên nhân suy tim của một số nghiên cứu......................................... 58
Bảng 4.4. Đặc điểm về phân độ suy tim của một số nghiên cứu ............................ 59
Bảng 4.5. Tỷ lệ đái tháo đƣờng trong các nghiên cứu ............................................ 63
Bảng 4.6.Tuổi trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu ............................. 68
Bảng 4.7. BMI trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu ............................ 69
Bảng 4.8. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá trong các nghiên cứu ................................ 70
Bảng 4.9. Tỷ lệ bệnh mạch vành trong các nghiên cứu .......................................... 71
Bảng 4.10. Tỷ lệ tăng huyết áp trong các nghiên cứu............................................. 72
Bảng 4.11. Tỷ lệ suy tim theo NYHA III, IV của các nghiên cứu ......................... 76

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố dân số theo nhóm tuổi........................................................... 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính trong dân số ............................................................ 36
Biểu đồ 3.3. Phân bố hút thuốc lá trong dân số ...................................................... 38
Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân suy tim trong nghiên cứu ............................................. 39
Biểu đồ 3.5. Phân độ suy tim trong nghiên cứu ...................................................... 39
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ phần trăm phân suất tống máu theo phân nhóm ....................... 40
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh phối hợp trong nghiên cứu ........................................... 42
Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh đái tháo đƣờng trong nghiên cứu ................................. 42

DANH MỤC SƠ ĐỒ
.


.

Trang

Sơ đồ 1.1. Lƣợc đồ chẩn đoán suy tim .................................................................... 8
Sơ đồ 1.2. Ảnh hƣởng của suy tim lên chuyển hóa ................................................ 18
Sơ đồ 1.3. Sơ đồ mối liên hệ đái tháo đƣờng dẫn đến suy tim ............................... 20
Sơ đồ 1.4. Mối liên hệ 2 chiều giữa đái tháo đƣờng và suy tim ............................. 22
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu ................................................................... 28

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là hội chứng lâm sàng thƣờng gặp và là giai đoạn sau cùng của
các bệnh lý tim mạch. Hiện nay suy tim ngày càng phổ biến, số ngƣời mắc bệnh
tăng nhanh và đe dọa lên sức khỏe cộng đồng. Tại Châu Âu, hiện nay có khoảng
.


.

15 triệu ngƣời mắc suy tim, tần suất hiện mắc của suy tim trong dân số là 2-3%.
Tại Hoa Kỳ năm 2016, trong 9 trƣờng hợp tử vong thì có 1 trƣờng hợp liên quan
đến suy tim [66]. Hằng năm có thêm 650.000 ca mới đƣợc chẩn đốn và 1 triệu
ngƣời nhập viện vì suy tim. Tại Châu Á, tần suất suy tim dao động từ 1,26% đến
6,27%. Tần suất suy tim gia tăng theo tuổi. Tỷ lệ hiện mắc suy tim ở ngƣời
trƣởng thành là 1-2%, và lên đến 10% ở ngƣời trên 70 tuổi [6]. Suy tim ảnh
hƣởng nặng nề lên sinh hoạt của ngƣời bệnh, cũng nhƣ chi phí xã hội dành cho
việc điều trị và chăm sóc họ. Chi phí này chiếm khoảng 1% - 2% tổng ngân sách
dành cho chƣơng trình chăm sóc sức khỏe quốc gia ở các nƣớc châu Âu và lên
đến 40 tỷ USD mỗi năm ở Hoa Kỳ [91]. Hiện nay y học có nhiều tiến bộ trong
điều trị nội khoa và các thiết bị hỗ trợ nhƣng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy
tim còn cao và chất lƣợng sống giảm đáng kể do suy tim thƣờng có các bệnh
đồng mắc. Theo nghiên cứu của Van Deursen VM 74% bệnh nhân suy tim có ít
nhất một bệnh đồng mắc nhƣ bệnh thận mạn, thiếu máu, đái tháo đƣờng [88].
Trong đó đái tháo đƣờng đƣợc quan tâm vì là bệnh đồng mắc rất thƣờng gặp ở
bệnh nhân suy tim.
Đái tháo đƣờng là bệnh phổ biến và đang gia tăng nhanh trên tồn cầu.
Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) và Liên Đoàn Đái Tháo
Đƣờng Quốc Tế (IDF) đến năm 2030 sẽ có khoảng 438 triệu ngƣời trên thế giới
bị đái tháo đƣờng típ 2, và sự gia tăng nhanh nhất ở các nƣớc đang phát triển

[45]. Ở Việt Nam, tần suất đái tháo đƣờng cũng gia tăng rõ rệt. Một nghiên cứu
của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng vào tháng 10/2008 cho thấy, tỷ lệ mắc đái
tháo đƣờng ở Việt Nam tăng từ 2,7% (năm 2001) lên 5% (năm 2008), trong đó
có tới 65% ngƣời bệnh khơng biết mình mắc bệnh [9].
Đái tháo đƣờng gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính nguy hiểm
trên nhiều cơ quan. Có tới 80% trƣờng hợp tử vong ở ngƣời đái tháo đƣờng típ 2
là do biến chứng tim mạch và tai biến mạch máu não [77]. Trong các bệnh tim

.


.

mạch thì suy tim có mối liên quan mật thiết với đái tháo đƣờng. Tần suất mắc
đái tháo đƣờng cao gấp 3 – 4 lần ở bệnh nhân suy tim so với những bệnh nhân
không bị suy tim. Đái tháo đƣờng đóng một vai trị quan trọng trong q trình
sinh bệnh học, tiên lƣợng và đáp ứng với điều trị của suy tim [71]. Sự đồng mắc
của suy tim và đái tháo đƣờng làm cho tiên lƣợng của bệnh nhân xấu hơn.
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng SOLVD ở 23 trung tâm y khoa trên
4600 bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (EF) ≤35% khơng có triệu
chứng suy tim thì có 15% bệnh nhân có đái tháo đƣờng, trong nhóm 2600 bệnh
nhân EF ≤35% có triệu chứng suy tim thì có 26% bệnh nhân có đái tháo đƣờng
[74]. Trong nghiên cứu V - HeFT II, tỷ lệ đái tháo đƣờng ở bệnh nhân suy tim là
20% [29]. Nghiên cứu Val - HeFT năm 2001, bệnh nhân suy tim phân độ
NYHA II - IV có EF <40%, tỷ lệ đái tháo đƣờng là 25,4% [30]. Năm 2006, tác
giả From A.M. nghiên cứu trên 665 bệnh nhân suy tim nhận thấy có 20% bệnh
nhân có tiền sử đái tháo đƣờng. Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng tăng 3,8% mỗi năm.
Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 37% trong số những đối tƣợng có đái tháo đƣờng và
46% trong số những đối tƣợng khơng có đái tháo đƣờng [39].
Suy tim và đái tháo đƣờng đều rất phổ biến, bệnh có tỷ lệ tử vong cao,

việc điều trị phức tạp, còn nhiều khó khăn đặc biệt là khi một bệnh nhân đồng
mắc hai bệnh này. Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “Tỷ lệ đái tháo
đƣờng típ 2 và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn” với hi vọng mang
lại thông tin về tỷ lệ, đặc điểm đái tháo đƣờng típ 2 ở bệnh nhân suy tim mạn
giúp cho việc phát hiện và điều trị sớm bệnh.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:

.


.

Khảo sát tỷ lệ đái tháo đƣờng típ 2 và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân
suy tim mạn tại khoa Nội tim mạch, bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng
1/2018 - 5/2018.
Mục tiêu cụ thể:
1/ Xác định tỷ lệ và đặc điểm bệnh đái tháo đƣờng típ 2 ở bệnh nhân suy
tim mạn.
2/ Xác định các yếu tố liên quan của bệnh đái tháo đƣờng típ 2 ở bệnh
nhân suy tim mạn.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

SUY TIM

.

.

1.1.1. Định nghĩa suy tim
Theo Trƣờng Môn Tim Hoa Kỳ/Hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2013:
“suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thƣơng thực thể
hay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận
máu hoặc tống máu” [91].
Theo Hội tim Châu Âu (ESC) năm 2016: “suy tim là một hội chứng lâm
sàng đặc trƣng bởi các triệu chứng điển hình (ví dụ khó thở, phù chân và mệt
mỏi) có thể đi kèm với các dấu hiệu (tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù
ngoại vi) gây ra bởi bất thƣờng cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến
cung lƣợng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng
sức/stress” [66].
1.1.2. Chẩn đoán suy tim
1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán suy tim theo ESC 2012 [64]
Bảng 1.1. Triệu chứng cơ năng của suy tim
Điển hình

Ít điển hình

+ Khó thở.

+ Ho về đêm.

+ Khó thở khi nằm.

+ Khị khè.

+ Khó thở kịch phát về đêm.

+ Tăng cân (>2 kg/tuần).

+ Giảm khả năng gắng sức.

+ Sụt cân (giai đoạn suy tim tiến triển).

+ Mệt, phục hồi chậm sau gắng sức.

+ Đánh trống ngực.

+ Phù mắt cá chân.

+ Ngất.
+ Lú lẫn (đặc biệt ở ngƣời cao tuổi).
+ Trầm cảm.
+ Ăn không ngon.

Bảng 1.2. Triệu chứng thực thể của suy tim
Khá đặc hiệu
+ Áp lực tĩnh mạch cổ tăng.

.

Ít đặc hiệu
+ Phù ngoại biên (mắt cá, xƣơng


.

+ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+).

cùng, bìu).

+ Tiếng tim T3 (ngựa phi).

+ Ran nổ ở phổi.

+ Mỏm tim lệch.

+ Tràn dịch màng phổi.

+ Âm thổi tại tim.

+ Nhịp tim nhanh.
+ Thở nhanh (>16 lần/phút).
+ Gan to.
+ Báng bụng.
+ Suy mịn.

1.1.2.2. Dấu hiệu cận lâm sàng chẩn đốn suy tim
- Peptide lợi niệu natri loại B
ProBNP là 1 chuỗi polypeptide gồm 108 acid amin đƣợc dự trữ trong cơ
tâm thất, tâm nhĩ. ProBNP đƣợc giải phóng khi có sự căng thành tâm thất hoặc
khi có tái cấu trúc cơ tim. Sau đó proBNP phân hủy thành BNP và NT-proBNP.
Cơ quan quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ (FDA) cho phép sử dụng
BNP và NTpro-BNP nhƣ một xét nghiệm chẩn đốn suy tim từ năm 2002 [14].
BNP có thời gian bán hủy ngắn hơn NT-proBNP do bị phân hủy bởi men
endopeptidase trung tính và thụ thể peptide lợi niệu natri loại C. Nồng độ BNP
trong máu thấp hơn NT-proBNP từ 5 đến 10 lần.

Renin và angiotensin làm tăng huyết áp, giảm cung lƣợng nƣớc tiểu, co
mạch máu. NT-proBNP tác dụng ngƣợc lại, làm tăng bài tiết natri và nƣớc do
tăng lọc cầu thận. NT-proBNP đƣợc phóng thích liên tục để đáp ứng với sự tăng
thể tích và áp lực tâm thất [14].
NT-proBNP có tác dụng lợi tiểu thải natri và nƣớc, giãn mạch, giảm hoạt
tính renin, giảm hoạt tính aldosterone, giảm hoạt tính hệ giao cảm. NT-proBNP
tăng trong suy tim tâm thu và cả suy tim tâm trƣơng (mức độ ít hơn). Trong suy
tim tâm thu, NT-proBNP đã đƣợc chứng minh tƣơng quan trực tiếp với sức căng
thành, phân suất tống máu và độ nặng của suy tim theo phân độ NYHA. Khi

.


.

bệnh nhân (BN) suy tim có đáp ứng với điều trị, nồng độ NT-proBNP sẽ giảm
[14].
Nếu peptide lợi niệu natri tăng cao sẽ giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu là
suy tim, đặc biệt trong trƣờng hợp bệnh khởi phát cấp tính mà siêu âm tim
khơng thực hiện đƣợc ngay. BN có giá trị dƣới điểm cắt, chúng tơi loại trừ rối
loạn chức năng tim mạch quan trọng. Trong suy tim mạn, giới hạn trên bình
thƣờng của BNP là 35 pg/ml và của NT-proBNP là 125 pg/ml. Trong suy tim
cấp, giá trị cao hơn nên đƣợc sử dụng, BNP là 100 pg/ml, NT-proBNP là 300
pg/ml.
Giá trị tiên đoán âm cao (0,94-0,98) và rất giống nhau trong cả hai bối
cảnh không có cấp tính và cấp tính, nhƣng giá trị tiên đốn dƣơng thấp cả trong
bệnh cảnh khơng cấp (0,44-0,57) và cấp (0,66-0,67). Do đó, xét nghiệm này
đƣợc khuyến cáo để loại trừ suy tim, không phải để thiết lập chẩn đoán suy tim
[66].
- Siêu âm tim

Siêu âm tim để đánh giá chức năng tâm thu thất trái. Phân suất tống máu
(EF) thất trái không phải là chỉ số đánh giá co bóp thất trái vì nó cịn phụ thuộc
vào thể tích, tiền tải, hậu tải, nhịp tim, chức năng van tim. Đo lƣờng EF thất trái
bằng phƣơng pháp đo từ mặt cắt hai buồng từ mỏm tim (phƣơng pháp Simpson
cải tiến) đƣợc khuyến cáo. Tuy nhiên độ chính xác của phƣơng pháp này phụ
thuộc rất nhiều vào độ chính xác của đƣờng vẽ ranh giới của lớp nội mạc tim.
Phƣơng pháp Teichholz đo phân suất tống máu theo trục dọc khơng cịn đƣợc
khuyến cáo vì kết quả khơng chính xác đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn
vận động vùng và/hoặc tái cấu trúc thất trái [66].
Ngoài ra, siêu âm tim để đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái vì rối
loạn chức năng tâm trƣơng thất trái giúp cho chẩn đoán suy tim EF bảo tồn. Siêu
âm tim còn giúp đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải bao gồm: đƣờng kính

.


.

nhĩ phải và thất phải, đánh giá chức năng tâm thu thất phải và áp lực động mạch
phổi [66].
Siêu âm tim giúp khẳng định chẩn đoán suy tim, độ nặng của bệnh, đánh
giá thêm các bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh, các rối
loạn vận động vùng trong bệnh mạch vành. Hơn thế nữa, siêu âm tim cịn có vai
trị hỗ trợ đƣa ra quyết định điều trị, theo dõi và tiên lƣợng bệnh nhân.
- Điện tâm đồ (ECG)
ECG bất thƣờng làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhƣng độ đặc hiệu
thấp. Một số bất thƣờng trên ECG gợi ý nguyên nhân suy tim nhƣ nhồi máu cơ
tim, cung cấp chỉ định điều trị nhƣ rung nhĩ, rối loạn nhịp chậm, phức bộ QRS
dãn rộng đi kèm... Một BN suy tim ít khi có ECG hồn tồn bình thƣờng (độ
nhạy 89%). Do đó, việc sử dụng thƣờng qui ECG chủ yếu là để loại trừ suy tim

[66].
1.1.2.3. Chẩn đốn suy tim
Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán suy tim nhƣ tiêu chuẩn
Framingham, tiêu chuẩn NHANES. Năm 2016, Hội Tim Châu Âu đã đƣa ra lƣu
đồ chẩn đoán suy tim mới, cùng với bảng phân loại suy tim rõ ràng.
Suy tim với EF giảm đƣợc chẩn đốn khi bệnh nhân có triệu chứng cơ
năng (TCCN) kèm hoặc không kèm triệu chứng thực thể (TCTT), kèm EF giảm
(<40%). Suy tim với EF bảo tồn đƣợc chẩn đốn khi bệnh nhân có TCCN kèm
hoặc khơng kèm TCTT, kèm tăng peptide bài niệu, EF ≥50% và thỏa ít nhất 1
trong các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh tim cấu trúc phù hợp (lớn thất trái ± lớn nhĩ trái).
- Rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái [66].
Lƣợc đồ mới cho việc chẩn đoán suy tim trong bối cảnh mạn tính dựa trên 3 đặc
điểm: đánh giá khả năng suy tim, peptide lợi niệu thải natri, siêu âm tim.

BN nghi ngờ suy tim (Khởi phát không cấp)

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

19

Đánh giá khả năng suy tim
1. Tiền sử lâm sàng
Bệnh mạch vành, tăng huyết áp, phơi nhiễm chất độc cho tim, sử dụng lợi

tiểu, khó thở khi nằm hoặc khó thở kịch phát về đêm
2. Khám lâm sàng

Ran ở phổi, phù mắt cá chân 2 bên, âm thổi ở tim, tĩnh mạch cổ nổi, diện
đập của tim rộng, lệch trái.
3. ECG: Bất kỳ bất thƣờng nào trên ECG
≥1 tiêu chuẩn

Không
làm
peptide
lợi niệu
natri

Peptide lợi niệu natri
NT-proBNP ≥125 pg/dl hoặc BNP ≥35 pg/dl

Tất cả đều

khơng

Bình thƣờng

Khơng suy tim
Xem xét chẩn
đốn khác

Siêu âm tim
có

Chẩn đốn suy tim
Xác định ngun nhân và bắt đầu điều trị thích hợp
Sơ đồ 1.1. Lƣợc đồ chẩn đoán suy tim [66]

1.1.3. Loại suy tim
Hiện tại có nhiều cách phân loại suy tim nhƣng có 2 cách thƣờng sử dụng.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

20

* Phân loại theo tính chất suy tim thì có 2 loại là suy tim cấp và suy tim
mạn.
- Suy tim mạn: triệu chứng và dấu hiệu của suy tim khơng thay đổi trong thời
gian ít nhất 1 tháng [66].
- Suy tim cấp: khởi phát đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu
hiệu suy tim trƣớc đó. Suy tim cấp mới khởi phát là lần đầu tiên có triệu chứng
suy tim chiếm tỷ lệ 20% và đợt mất bù cấp của suy tim mạn chiếm 80%.
* Phân loại suy tim theo phân suất tống máu gồm có: suy tim EF giảm
(<40%), suy tim EF trung gian (40-49%), suy tim EF bảo tồn (≥50%).
Vì kế hoạch điều trị cho bệnh nhân suy tim phụ thuộc vào loại suy tim với
EF giảm hay bảo tồn nên việc phân loại suy tim theo EF rất quan trọng trong
lâm sàng. Hiện nay chỉ có BN suy tim EF giảm thì các phƣơng pháp điều trị đã
đƣợc chứng minh mới có hiệu quả làm giảm cả tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Hiệp
hội tim mạch Châu Âu xác định suy tim EF trung gian nhƣ một nhóm riêng biệt
sẽ làm kích thích các nghiên cứu về những đặc trƣng cơ bản, sinh lý bệnh và
phƣơng pháp điều trị trên những BN này [66].
1.1.3. Phân độ suy tim
* Phân độ suy tim theo NYHA (Hiệp hội tim New York):
- Độ I: không hạn chế vận động thể lực. Vận động thể lực thơng thƣờng khơng
gây mệt, khó thở.

- Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. BN khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực
thông thƣờng gây mệt, khó thở.
- Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù BN khỏe khi nghỉ ngơi nhƣng
chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng.
- Độ IV: triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi. Bất kỳ hoạt động thể lực nào
cũng gây mệt, khó thở [66].

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

21

* Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACC: dựa trên thay đổi cấu trúc và
triệu chứng bệnh cho thấy bức tranh toàn cảnh về diễn tiến của BN suy tim và
các can thiệp điều trị tƣơng ứng.
- Giai đoạn A: BN có nguy cơ cao của suy tim, khơng có bệnh tim thực thể và
khơng có triệu chứng cơ năng của suy tim.
- Giai đoạn B: BN có bệnh tim thực thể, khơng có triệu chứng cơ năng của suy
tim.
- Giai đoạn C: BN có bệnh tim thực thể trƣớc kia hoặc hiện tại kèm theo triệu
chứng suy tim.
- Giai đoạn D: BN suy tim kháng trị, suy tim cần can thiệp đặc biệt [66].
1.1.4. Nguyên nhân suy tim
Nguyên nhân suy tim thƣờng gặp ở các nƣớc phát triển là bệnh mạch
vành, chiếm khoảng 70% các nguyên nhân suy tim. Theo ESC năm 2016 có 3
nhóm nguyên nhân suy tim là bệnh cơ tim, tình trạng tải và rối loạn nhịp [66].
- Bệnh cơ tim: bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, tổn thƣơng tim do
độc chất, tổn thƣơng tim do viêm và qua trung gian miễn dịch, thâm nhiễm, rối

loạn chuyển hóa, bất thƣờng di truyền.
- Tình trạng tải bất thƣờng: tăng huyết áp, khiếm khuyết van tim và cấu trúc cơ
tim, bệnh lý nội tâm mạc và màng ngoài tim, tình trạng cung lƣợng cao, quá tải
dịch.
- Rối loạn nhịp: rối loạn nhịp nhanh mạn tính, rối loạn nhịp chậm mạn tính.
Bệnh cơ tim do rối loạn chuyển hóa bao gồm hai nhóm: bệnh nội tiết và
bệnh thiếu hụt chất dinh dƣỡng. Bệnh nội tiết gồm có đái tháo đƣờng (ĐTĐ),
bệnh tuyến giáp, cận giáp, to đầu chi, thiếu hormon GH...Trong dó, ĐTĐ là
bệnh phổ biến nhất và có mối quan hệ mật thiết với suy tim.
1.2. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.2.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

22

Bệnh đái tháo đƣờng trong đó ĐTĐ típ 2 chiếm 90%, đang là một trong
những bệnh khơng lây nhiễm phổ biến trên tồn cầu. Tại Hoa Kỳ, theo Hiệp hội
đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA) thì năm 2011 có 25,8 triệu ngƣời mắc bệnh
ĐTĐ, chiếm 8,3% dân số. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ thay đổi theo từng nƣớc có nền cơng
nghiệp phát triển hay đang phát triển. Tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là khu vực Bắc Mỹ
(7,8%), khu vực Địa Trung Hải và Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%), châu
Phi (1,2%) [2]. Dự đoán đến năm 2035, có 8,8% dân số thế giới sẽ mắc ĐTĐ với
gần 600 triệu ngƣời. Theo thông báo mới nhất của IDF, năm 2017 tồn thế giới
có 424,9 triệu ngƣời bị bệnh ĐTĐ (ở độ tuổi từ 20-79), có nghĩa là cứ 11 ngƣời,
có 1 ngƣời bị bệnh ĐTĐ, tới năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%, nhƣ
vậy, cứ 10 ngƣời có 1 ngƣời bị bệnh ĐTĐ (1/10).

Ở Việt Nam, tần suất bệnh ĐTĐ cũng gia tăng rõ rệt. Năm 2000, Việt
Nam có 791653 ngƣời mắc ĐTĐ và dự đoán tăng lên 2342879 ngƣời vào năm
2030 [7]. Theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng báo cáo tại hội nghị
khoa học về Nội tiết và chuyển hóa tồn quốc lần thứ VII năm 2014, cho biết tỷ
lệ mắc ĐTĐ ở ngƣời trƣởng thành trên toàn quốc vào năm 2012 là 5,42%, ở độ
tuổi 50-59 chiếm 7,5%, độ tuổi 60-69 chiếm 9,9%. Tỷ lệ ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn
đoán trong cộng đồng là 63,6% [9], [70]. Một nghiên cứu năm 2015 ghi nhận
tần suất ĐTĐ là 6% [85].
1.2.2. Định nghĩa đái tháo đƣờng
Theo Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ ADA năm 2010: “đái tháo đƣờng
là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trƣng tăng glucose máu do hậu quả khiếm
khuyết tiết insulin hoặc khiếm khuyết tác dụng insulin hoặc do cả hai. Tăng
glucose máu mạn tính trong bệnh ĐTĐ gây nên những tổn thƣơng, rối loạn chức
năng và suy nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và
mạch máu” [13].
1.2.3. Phân loại đái tháo đƣờng

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

23

Năm 1985, bảng phân loại của WHO gọi là “ĐTĐ phụ thuộc insulin” và
“ĐTĐ không phụ thuộc insulin”. Năm 1997, ADA đã đề nghị dùng từ “ĐTĐ típ
1” và “ĐTĐ típ 2” để tránh hiểu lầm về chọn lựa thuốc điều trị [15].
Theo ADA năm 2017, có 4 loại ĐTĐ [26]:
- ĐTĐ típ 1: do sự phá hủy hoại tế bào beta tụy tự miễn, dẫn đến thiếu hụt
insulin tuyệt đối, chiếm 5 - 10% số BN ĐTĐ.

- ĐTĐ típ 2: do suy giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng
đề kháng insulin, chiếm 90 - 95% số BN ĐTĐ.
- ĐTĐ thai kỳ: đƣợc chẩn đoán vào tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3 thai kỳ, loại trừ
trƣờng hợp đái tháo đƣờng típ 1 và típ 2 trƣớc đó.
- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác nhƣ ĐTĐ đơn gen
hoặc ĐTĐ do bệnh lý tụy ngoại tiết, ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất nhƣ sử
dụng glucocorticoid, thuốc điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mơ...
1.2.4. Tầm sốt sớm đái tháo đƣờng
Theo ADA bệnh nhân có yếu tố nguy cơ dễ mắc bệnh ĐTĐ, bao gồm:
- Triệu chứng tăng đƣờng huyết.
- Tuổi >45 (>30 nếu có các yếu tố nguy cơ khác).
- Tiền sử gia đình ĐTĐ hay đã đƣợc chẩn đốn tiền ĐTĐ.
- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ hay có con cân nặng lúc sanh > 4kg.
- Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang.
- Béo phì (BMI 25 kg/m2), đặc biệt ở thanh niên.
- Yếu tố chủng tộc: châu Á, châu Phi, bản địa châu Mỹ.
- Rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp [26].
1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

24

Tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ thay đổi theo thời gian và các Hiệp hội Y học.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA năm 2017, chẩn đoán xác định ĐTĐ khi có 1
trong 4 tiêu chuẩn sau đây [26]:
- Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥6,5%. Xét nghiệm này nên đƣợc thực hiện ở phòng xét

nghiệm đạt tiêu chuẩn.
- Tiêu chuẩn 2: Glucose huyết tƣơng tĩnh mạch lúc đói ≥126mg/dL (7mmol/L),
đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ.
- Tiêu chuẩn 3: Glucose huyết tƣơng tĩnh mạch 2 giờ sau ăn sau khi thực hiện
nghiệm pháp dung nạp glucose ≥200mg/dL (11,1mmol/L). Nghiệm pháp đƣợc
thực hiện theo WHO là dùng một tải lƣợng glucose tƣơng đƣơng với 75g
glucose khan hòa tan trong nƣớc.
- Tiêu chuẩn 4: BN có triệu chứng kinh điển của tăng đƣờng huyết hoặc có tình
trạng tăng đƣờng huyết trầm trọng, với xét nghiệm glucose huyết tƣơng tĩnh
mạch bất kỳ ≥200mg/dL (11,1mmol/L).
Các xét nghiệm cần làm lại lần thứ 2 nếu khơng có triệu chứng lâm sàng của
tăng đƣờng huyết.
p dụng một số tiêu chuẩn phân loại của nhóm nghiên cứu chiến lƣợc về
đái tháo đƣờng týp 2 Châu Á- Thái Bình Dƣơng năm 2005 [18], bao gồm:
+ Bệnh thƣờng khởi phát sau tuổi 40.
+ Thƣờng có béo phì.
+ Khởi bệnh kín đáo, phát hiện tình cờ, tiến triển từ từ.
+ Rất hiếm nhiễm toan ceton.
+ Biến chứng xảy ra chậm, biến chứng mạch máu lớn chiếm ƣu thế.
+ Tiết insulin bình thƣờng hoặc giảm nhẹ.
+ Thƣờng tổn thƣơng thụ thể insulin.
+ Khơng có kháng thể kháng đảo tụy.
+ Biến chứng xảy ra chậm .

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

25

+ Glucose máu ≤ 300 mg/dl (16,5 mmol/l).
+ Đƣờng niệu ≤ 100 mg/24h.
+ Glucose máu thƣờng ổn định khi áp dụng một hoặc phối hợp nhiều biện
pháp điều trị nhƣ chế độ ăn, luyện tập hoặc uống thuốc viên hạ glucose máu.
1.2.6. Biến chứng của đái tháo đƣờng
Bệnh đái tháo đƣờng gây ra biến chứng lên nhiều cơ quan trong cơ thể,
đƣợc phân chia thành hai nhóm biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính.
- Biến chứng cấp tính bao gồm: nhiễm toan ceton do ĐTĐ, hội chứng tăng áp
lực thẩm thấu do tăng đƣờng huyết và hạ đƣờng huyết. Đây là những biến chứng
cấp tính nghiêm trọng đe dọa tính mạng bệnh nhân.
+ Nhiễm ceton acid do ĐTĐ có cả 3 đặc trƣng về sinh hóa: tăng đƣờng
huyết, nhiễm ceton máu, toan hóa máu. BN thƣờng có tri giác tỉnh táo. Biến
chứng xảy ra ở cả ĐTĐ típ 1 và típ 2.
+ Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đƣờng huyết đặc trƣng với
đƣờng huyết tăng rất cao, áp lực thẩm thấu máu tăng cao, tình trạng nhiễm ceton
máu khơng hiện diện hay hiện diện không đáng kể, rối loạn tri giác. Biến chứng
này thƣờng xảy ra ở ĐTĐ típ 2.
+ Hạ đƣờng huyết khi đƣờng huyết <70 mg/dl. Thƣờng có triệu chứng khi
đƣờng huyết <50 mg/dl. Hạ đƣờng huyết là tình trạng cấp cứu vì có thể diễn tiến
đến hơn mê và tử vong.
- Biến chứng mạn tính bao gồm biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch
máu lớn.
+ Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm: bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thận
ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ, bệnh bàn chân đái tháo đƣờng, rối loạn cƣơng
dƣơng.
o Bệnh võng mạc ĐTĐ: bệnh võng mạc tăng sinh, phù hoàng điểm là
nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực trung bình ở ngƣời ĐTĐ. Dày màng đáy

.