LUẬN văn THẠC sĩ CÔNG NGHỆ SINH học (FULL) nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh của người bị gút được hỗ trợ điều trị bằng thảo dược tại khu vực phía bắc

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan bài luận văn là cơng trình nghiên cứu của tơi dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS Lương Thị Hồng Vân và TS Lê Thị Hương Lan. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố bởi các
tác giả khác.
Tác giả luận văn


ii

LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới cô giáo PGS.TS Lương Thị Hồng
Vân – Nguyên Phó viện trưởng Viện khoa học sự sống – Đại học Thái Nguyên,
TS. Lê Thị Hương Lan – Trưởng khoa sinh hóa bệnh viện Đa Khoa TW Thái
Nguyên đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tơi trong suốt q trình tơi học tập và
nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và các cán bộ của cơ sở đào tạo và
Khoa khoa học sự sống thuộc trường Đại học Khoa Học – Đại học Thái Nguyên.
Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể cán bộ khoa sinh hóa bệnh viện
Đa Khoa TW Thái Nguyên, Viện Gút Hải Dương. Đặc biệt là TS. Lê Thị Hương
Lan và ơng Nguyễn Đình Thắng – Giám đốc Viện Gút Hải Dương cùng tập thể
cán bộ của Viện đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ và tạo điều kiên tốt nhất để tơi
hồn thành luận văn này. Tơi ln trân trọng và biết ơn những sự giúp đỡ quý báu
đó.
Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn động viên,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tác giả

3

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU........................................................................................................... 1
1. Lý do chọn đề tài............................................................................................ 1
2. Mục tiêu nghiên cứu........................................................................................2
3. Nội dung nghiên cứu.......................................................................................2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................4
1.1. Sơ lược lịch sử bệnh gút...............................................................................4
1.2. Một số đặc điểm của bệnh gút.....................................................................5
1.2.1. Khái niệm bệnh gút..................................................................................5
1.2.2. Đặc điểm của bệnh gút............................................................................ 5
1.3.1. Phân loại theo nguyên nhân.....................................................................6
1.3.1.1. Gút nguyên phát....................................................................................6
1.3.1.2. Gút thứ phát..........................................................................................7
1.3.1.3. Gút do các bất thường về enzym..........................................................7
1.3.2. Phân loại theo thể lâm sàng..................................................................... 7
1.3.2.1. Gút cấp tính..........................................................................................7
1.3.2.2. Gút mạn tính.........................................................................................9
1.4. Nguyên nhân và cơ chế phát sinh bệnh gút.................................................11
1.4.1. Nguồn gốc của acid uric máu ngoại vi...................................................11
1.4.2. Cơ chế phát sinh bệnh gút..................................................................... 14
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút...................................................................15
1.6. Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid và bệnh gút...........................15
1.7. Một số loại chế phẩm từ thảo dược dùng trong hỗ trợ điều trị bênh gút......17
1. 8. Tình hình nghiên cứu bệnh gút trên thế giới và Việt Nam.........................19
1.8.1 Trên thế giới............................................................................................19
1.8.2 Tại Việt Nam.........................................................................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... ……21

4

2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 21
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu..................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................21
2.2. Vật liệu thiết bị nghiên cứu.........................................................................22
2.2.1. Các chế phẩm thảo dược dùng trong nghiên cứu...................................22
2.2.2. Hóa chất.................................................................................................23
2.2.3. Thiết bị...................................................................................................23
2.3. Địa điểm nghiên cứu.................................................................................. 24
2.4. Phương pháp nghiên cứu............................................................................24
2.6 . Xử lý số liệu............................................................................................. 24
2.7. Kỹ thuật tiến hành...................................................................................... 24
2.7.1. Kỹ thuật lấy mẫu................................................................................... 24
2.7.2. Kỹ thuật tiến hành phân tích..................................................................25
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN.............................30
3.1. Kết quả nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học của nhóm đối tượng nghiên cứu. 30
3.1.1. Đặc điểm của nhóm người mắc bệnh gút cấp tính và mạn tính.............30
3.1.2 Một số chỉ số sinh học của người mắc bênh gút được nghiên cứu.........33
3.1.3. Một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo của nhóm người mắc bệnh
gút được nghiên cứu........................................................................................ 36
3.2 Kết quả nghiên cứu chỉ số hóa sinh máu của nhóm đối tượng nghiên cứu...40
3.2.1. Kết quả phân tích nồng độ acid uric và glucose máu ở người bị gút trước
và sau điều trị...................................................................................................40
3.2.2. Kết quả phân tích nồng độ ure và creatinin máu................................... 44
3.2.3. Kết quả phân tích hoạt độ enzym AST và ALT/máu...........................46
3.2.4. Kết quả phân tích nồng độ các lipid máu của nhóm nghiên cứu...........47
3.3. Kết quả các chỉ số hóa sinh nước tiểu của nhóm người được nghiên cứu. .51

3.5. Kết quả phân tích các chỉ số miễn dịch của nhóm nghiên cứu....................56


5

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.........................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................... 64
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

HA

Huyết áp

Glu

Glucose

Cre

Creatinin

CHO

Cholesterol

HDL-C

High density lipoprotein cholesterol

LDL-C

Low density lipoprotein cholesterol

AST

Aspartate amino transferase

ALT

Alanin amino trasferase

SG

Specific gravity

RBC

Red blood cell

PLT

Platelet

WBC

White blood cell

HBG

Hemoglobine

GRAN

Granulocyte

Lym

Lymphocyte


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Tỉ lệ người mắc bệnh gút theo nhóm tuổi...........................................30
Bảng 3.2. Tỉ lệ người mắc bệnh gút theo địa bàn cư trú......................................32
Bảng 3.3. Chỉ số huyết áp trung bình trước và sau điều trị.................................33
Bảng 3.4. Chỉ số trung bình BMI của nhóm người mắc bệnh gút được nghiên cứu
................................................................................................................ 35
Bảng 3.5.Yếu tố nguy cơ của người mắc bệnh gút thuộc nhóm đối tượng nghiên
cứu..........................................................................................................36
Bảng 3.6. Một số bệnh lý kèm theo của nhóm người mắc bệnh gút được nghiên
cứu..........................................................................................................38
Bảng 3.7 Nồng độ acid uric máu trung bình trước và sau điều trị.......................40
Bảng 3.8. Kết quả điều trị bệnh gút của một số tác giả khác…………………46
Bảng 3.9. Nồng độ glucose/ máu trung bình trước và sau điều trị......................43
Bảng 3.10. Nồng độ creatinin máu trung bình trước và sau điều trị....................44
Bảng 3.12. Hoạt độ enzyme AST trung bình trước và sau điều trị......................46
Bảng 3.13. Hoạt độ enzyme ALT trung bình trước và sau điều trị......................47
Bảng 3.14. Nồng độ cholesterol trung bình trước và sau điều trị.......................47

Bảng 3.15. Nồng độ triglyceride trung bình trước và sau điều trị.......................48
Bảng 3.17. Nồng độ LDL-C trung bình trước và sau điều trị..............................50
Bảng 3.18. Chỉ số pH nước tiểu trung bình trước và sau điều trị.......................51
Bảng 3.19. Tỷ trọng nước tiểu trung bình trước và sau điều trị..........................52
Bảng 3.21. Số lượng tiểu cầu trong máu trung bình trước và sau điều trị...........54
Bảng 3.22. Chỉ số Hemoglobin trung bình trước và sau điều trị.........................55


vii
/>
Bảng 3.24. Số lượng bạch cầu trung bình trước và sau điều trị..........................56
Bảng 3.25. Số lượng bạch cầu lympho trung bình trước và sau điều trị..............58
Bảng 3.26. Số lượng bạch cầu trung tính trung bình trước và sau điều trị..........59


viii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Tinh thể urat trong dịch khớp.............................................................8
Hình 1.2 Hình ảnh phẫu thuật hạt tophi từ khủy tay..........................................9
Hình 1.3 Hình ảnh hạt tophi và tổn thương xương khớp.................................10
Hình 1.5 Quá trình sinh ra H2O2 khi tạo thành acid uric.................................16
Hình 2.2. Máy li tâm tại Bệnh viện Đa Khoa Tw Thái Ngun......................26
Hình 2.3. Máy xét nghiệm sinh hóa AU 640 tại bệnh viện ĐKTWTN...........28
Hình 2.4. Máy xét nghiệm huyết học Celltac E và Celltac F tại Bệnh viện Đa
Khoa TW Thái Nguyên...................................................................................28
Hình 2.5. Máy đo tốc độ máu lắng Sedy 40 tại Bệnh viện ĐKTWTN............29
Hình 3.1. Tỉ lệ người mắc bệnh gút theo giới..................................................31
Hình 3.2. Tỉ lệ người mắc gút theo nghề nghiệp của người mắc bệnh gút.....32

1

MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa chất purin, có đặc điểm chính là
tăng acid uric máu. Khi axit uric máu bị bão hòa ở dịch ngoại bào, sẽ gây lắng
đọng các tinh thể monosodium urat ở các mơ. Tùy theo vị trí tinh thể urat bị
tích lũy ở mơ nào mà bệnh biểu hiện ở mơ đó, bệnh biểu hiện ở một hoặc
nhiều triệu chứng như viêm khớp và cạnh khớp cấp tính hoặc mạn tính,
thường được gọi là viêm khớp do gút; có hoặc khơng có hạt tophi mềm; bệnh
thận do gút và sỏi tiết niệu[1].
Bệnh thường gặp ở các nước phát triển, chiếm khoảng 0,02-0,2% dân
số, với 95% là nam giới, ở tuổi trung niên (30-40tuổi). Nữ giới thường gặp ở
lứa tuổi 60-70. Tỷ lệ người mắc bệnh gút tại Việt Nam là 1,5% các bệnh về
xương khớp được điều trị nội trú tai khoa xương khớp của bệnh viện Bạch
Mai trong 10 năm (1978-1989). Tỷ lệ này là 6,1% trong giai đoạn từ 1991 đến
1995 và tăng lên đến 10,6% trong giai đoạn từ 1996 đến 2000. Theo thống kê
năm 2000 tại phường Trung Liệt - Hà Nội và tại huyện Tân Trường - Hải
Dương tỷ lệ này đều là 0,14% dân số. Các nước chỉ thấy có 94% bệnh nhân
gút là nam giới, trên 30 tuổi [1]. Đa số các trường hợp này được phát hiện
muộn và bị chẩn đoán nhầm với một số bệnh xương khớp khác như: giả gút,
viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến và viêm khớp nhiễm khuẩn. Trong
giai đoạn muộn, gút mạn có các biểu hiện tổn thương xương khớp dễ nhầm
lẫn với viêm khớp dạng thấp hay thối hóa khớp, dẫn đến điều trị không
đúng, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng vận động, thậm chí đến tính
mạng bệnh nhân [1].
Trên thế giới hiện nay có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút khác
nhau. Tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên là tiêu chuẩn Rome năm 1963, sau đó là
các tiêu chuẩn Bennet- Wood năm 1968, tiêu chuẩn của ACR (American

College of Rheumatology). Các tiêu chuẩn này đã được áp dụng rộng rãi. Gần
đây nhất, năm 2010 Hein Janssen và cộng sự đã xây dựng quy tắc chẩn đoán
gút cấp với trường hợp viêm một khớp. Cũng trong năm 2010, Pelaez Ballestas đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán gút mạn dựa trên lâm sàng và xét
nghiệm.
Tại Việt Nam hiện nay vẫn áp dụng tiêu chuấn chẩn đoán Bennet Wood năm 1968. Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng, dễ
nhớ, dễ áp dụng và theo một số nghiên cứu nó có độ nhậy, độ đặc hiệu cao.
Tuy nhiên, việc áp dụng tiêu chuẩn này còn gặp hạn chế vì dễ bỏ qua bệnh
nhân viêm khớp giai đoạn sớm, nhất là những bệnh nhân viêm khớp lần đầu
tiên. Bên cạnh đó, hiện nay xét nghiệm acid uric máu đã dễ dàng thực hiện ở
nhiều cơ sở y tế, nhưng tiêu chuẩn này chưa đủ để đánh giá được giá trị của
acid uric máu trong chẩn đoán bệnh gút.
Việc phát hiện sớm bệnh gút dựa vào các xét nghiệm sinh hóa để đưa ra
phương pháp điều trị đúng đắn và có hướng dự phịng tích cực cần được đặt
ra. Nhận thấy nhu cầu thực tiễn cần thiết nói trên, chúng tơi tiến hành thực
hiện đề tài “ Nghiên cứu một số chỉ số hóa của người bị gút được hỗ trợ điều
trị bằng thảo dược tại khu vực phía Bắc”,
2. Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định được một số chỉ số hóa sinh, miễn dịch và huyết học của người
mắc gút.
- Đánh giá được tác dụng của nhóm thảo dược dùng trong hỗ trợ điều trị bệnh
nhân gút đang điều trị tại Thái nguyên và Hải Dương.
3. Nội dung nghiên cứu
- Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học của người mắc bệnh gút điều trị tại
bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên và viện Gút Hải Dương.


- Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh - miễn dịch và huyết học của người mắc
bệnh gút được điều trị tại bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên và

viện Gút Hải Dương.
- Đánh giá hiệu quả sử dụng một số chế phẩm thảo dược hỗ trợ điều trị bệnh
gút tại bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên và viện Gút Hải Dương.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử bệnh gút
Vào thời trung cổ người ta tin rằng cơ thể con người có bốn loại dịch
thể ở trong trạng thái cân bằng giữ cho sức khỏe được ổn định. Khi xảy ra sự
dư thừa một trong bốn loại dịch trên tại khớp sẽ dẫn đến đau và viêm. Vì thế,
thuật ngữ bệnh gút bắt nguồn từ tiếng Latin “gutta” nghĩa là Giọt. Những
bằng chứng của bệnh gút đã được tìm thấy ở những bộ xương của xác ướp Ai
Cập vào khoảng hơn 400 năm trước đây.
Bệnh gút được biết và mô tả từ thời Hy Lạp cổ. Ngay từ thế kỷ thứ IV
trước công nguyên, Hyppocrates đã mô tả rõ một biểu hiện rất đặc trưng của
bệnh là sưng tấy, nóng, đỏ và rất đau ở ngón chân cái (Podagra). Ông còn gọi
bệnh gút là "Vua của các bệnh" và "bệnh của các Vua". Năm 1683 Thomas
Sydenhan đã mô tả đầy đủ các triệu chứng của bệnh. Năm 1689 Vannlee
Weuhoek đã quan sát thấy các tinh thể hình kim trong hạt tophi qua kính hiển
vi. Sau này thấy chúng cả trong dịch khớp của bệnh nhân gút, đó chính là các
tinh thể monosodium urat.
Mãi tới năm 1776 Scheele đã tìm thấy acid uric trong sỏi đường tiết
niệu. Năm 1797 Schelle, Bargma và Wollaston đã xác định được acid uric là
nguyên nhân gây bệnh. Năm 1854 Garod đã chứng minh được rằng ở bệnh
nhân gút có sự gia tăng nồng độ acid uric trong máu. Năm 1913 Folin và
Denis đã tìm ra phương pháp định lượng acid uric. Năm 1961 Mc Carty và
Hollander đã khám phá ra các tinh thể urat có trong dịch khớp ở những bệnh
nhân bị bệnh Gút.
Về phương diện điều trị, vào đầu thế kỷ XIX Colchicin đã được phát

hiện là có thể làm giảm triệu chứng của bệnh gút. Năm 1951 Gotmanel thấy
sau vài tháng dùng Probenecide, sự phát triển của các hạt tơphi có giảm, các


triệu chứng bệnh khớp do gút cũng giảm dần và biến mất. Hơn một thập kỷ
sau, Nivet đã phát hiện ra tác dụng làm hạ acid uric máu của Sulfipyrazon và
Benziodarone. Đến nay việc điều trị bệnh gút ngày càng hoàn thiện hơn, và
người ta hi vọng trong tương lai sẽ tìm ra phương pháp điều trị gen để cải
thiện tình trạng bệnh gút có hiệu quả và triệt để hơn.
1.2. Một số đặc điểm của bệnh gút
1.2.1. Khái niệm bệnh gút
Gút là bệnh khớp do sự rối loạn chuyển hóa có lắng đọng các tinh thể
monosodium urat trong tổ chức hoặc do sự bão hòa acid uric trong dịch ngoại
bào [3], [11]. Do vậy trên lâm sàng thường có các triệu chứng như:
- Viêm khớp và cạnh khớp mạn tính.
- Tích lũy tinh thể ở khớp, xương, mơ, phần mềm sụn khớp được gọi là các
hạt tophi.
- Lắng đọng tinh thể ở thận, gây bệnh thận do gút và gây sỏi tiết niệu do acid
uric.
1.2.2. Đặc điểm của bệnh gút
Gút là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh về khớp do rối loạn chuyển
hóa các acid nucleic, đặc biệt là chuyển hóa purin. Tỷ lệ mắc bệnh gút tăng
cao trong vài thập niên gần đây ở nước ta cũng như nhiều nước phát triển trên
thế giới và đang là một vấn đề về sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm. Bệnh
thường gặp ở nam giới trung niên, mắc gút nhiều nhất là khoảng 50 tuổi,
nhưng tỉ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao
hơn. Tỉ lệ mắc gút là từ 0,7% đến 1,4% ở nam giới và từ 0,5% đến 0,65% ở
nữ giới. Với những người mắc gút sau 60 tuổi tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ là
gần bằng nhau và nếu những người mắc gút sau 80 tuổi thì tỉ lệ nữ lại cao hơn
nam [3], [52].

Tại những năm 60, 70 của thế kỷ XX bệnh gút còn hiếm gặp, chỉ
khoảng 0,02 đến 0,2% dân số mắc bệnh Gút [8]. Theo một nghiên cứu tại
bang Minnesota, thành phố Rochester (Mỹ) tỷ lệ mắc mới của gút nguyên
phát tăng gấp đôi trong 20 năm (1977-1996) và chiếm 9% ở nam và 6% ở nữ
trong độ tuổi trên 80 tuổi (2002) [37]. Theo một số khảo sát ở Anh và Đức
(2000-2005) bệnh gút chiếm khoảng 1,4% dân số, tần số mắc bệnh gia tăng
theo tuổi với tỷ lệ 2,4% ở nam và 1,6% ở nữ trong độ tuổi từ 65 đến 74 [45].
Ở Canada, theo tác giả Elizabeth Badley và cộng sự (2004) thì tỉ lệ mắc bệnh
gút ở người trưởng thành là 3,5% trong đó 95% là nam giới có độ tuổi trung
niên từ 30 đến 40 tuổi.
Hơn 90% người mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới. Ít gặp nữ giới
mắc bệnh ở độ tuổi trước độ tuổi mãn kinh bởi Estrogen được cho là làm tăng
đào thải acid uric [39]. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê của bệnh viện Bạch
Mai trong 10 năm (1978-1989), số người mắc gút chiếm 1,5% trong tổng số
các người mắc bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp
bệnh viện Bạch Mai. Tỷ lệ này đã tăng lên tới 6,1% trong giai đoạn 19911995 và tăng đến 10,6% trong giai đoạn 1996-2000. Người mắc gút đa số là
nam giới (90-100%) [21] và lứa tuổi mắc bệnh gút ở khoảng xung quanh 50
tuổi. Nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng cộng đồng kiểm sốt các
bệnh xương khớp của Tổ chức Y tế thế giới và Hội Thấp khớp học Châu Á
Thái Bình Dương (COPCORD) đã tiến hành bước đầu ở một số tỉnh miền
Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% dân số [10].
1.3. Phân loại bệnh gút
1.3.1. Phân loại theo nguyên nhân
1.3.1.1. Gút nguyên phát
Bệnh gút nguyên phát chiếm phần lớn các trường hợp bệnh gút. Nguyên
nhân còn chưa rõ. Loại này thường có tính chất gia đình. Thể bệnh này có

30% số trường hợp do tăng tạo axit uric, 70% do giảm bài tiết acid uric qua
ống thận trong khi việc tạo acid uric bình thường. Gút nguyên phát thường
xuất hiện do ăn quá nhiều thức ăn nhiều chất đạm giàu nhân purin và thường
kèm theo uống nhiều rượu, bia. Thường gặp ở nam giới trung niên, nữ giới
sau tuổi mãn kinh, người béo phì, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo
đường, ăn uống nhiều, nhất là nghiện rượu, dùng thuốc lợi tiểu [4].
1.3.1.2. Gút thứ phát
Bệnh gút thứ phát ít gặp hơn so với gút nguyên phát chỉ chiếm khoảng
5% trong tổng số người mắc bệnh gút. Bệnh gút thứ phát biểu hiện bằng các
dấu hiệu viêm khớp cấp tính. Là hậu quả của tăng acid uric do tiêu hủy tế bào
quá mức ví dụ như trong bệnh bạch cầu tuỷ mạn tính, thiếu máu huyết tán,
bệnh vảy nến diện rộng… hoặc do suy thận [4].
1.3.1.3. Gút do các bất thường về enzym
Bệnh gút do các bất thường về enzyme hiếm gặp, có tính chất di truyền,
thường thấy ở bé trai. Loại bệnh này do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần
enzym HGPRT (Hypoxanthine Phosphoribosytransferase) hoặc tăng hoạt tính
của enzym PRPP (Phosphoribosyl-pyrophosphat synthetase). Các biểu hiện
thường gặp là các dấu hiệu về thần kinh như múa vờn, co giật, trí tuệ kém
phát triển đồng thời với các dấu hiệu của bệnh gút mạn tính như nổi u cục (hạt
tophi), tổn thương thận [4]. Thể gút do các bất thường về enzym nói chung là
bệnh nặng, thường chết trước 20 tuổi.
1.3.2. Phân loại theo thể lâm sàng
1.3.2.1. Gút cấp tính
Cơn bệnh gút điển hình xuất hiện tự phát hoặc khởi phát sau bữa ăn
giàu đạm, sau phẫu thuật, stress,…với các biểu hiện ban đầu như: rối loạn
thần kinh; đau đầu, trạng thái kích thích mệt mỏi; đau thượng vị; táo bón; ợ
hơi; đái nhiều; đái dắt; đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chân


dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái; đau khớp đau dữ dội, bỏng rát,

thường xuyên đau đến cực độ, đau làm bệnh nhân mất ngủ. Cơn đau tăng lên
0

về đêm, có thể kèm theo sốt 38 – 39 C, có thể sốt rét run. Cơn đau từ vài ngày
đến vài tuần giảm dần không để lại di chứng; biểu hiện bên ngoài: khớp bị tổn
thương sưng, da trên đỏ hồng hoặc đỏ, khớp lớn có thể tràn dịch, khớp nhỏ
phù nề.
Xét nghiệm máu thấy acid uric
máu tăng trên 7mg/l (420µmol/l) đối
với

nam

giới

và

trên

6mg/l

(360µmol/l) đối với nữ giới; làm tiêu
bản kính hiển vi dịch khớp thấy
những tinh thể hình kim hai đầu
nhọn.
Hình 1.1 Tinh thể urat trong dịch khớp
(Nguồn: Viện gút Hải Dương)
Cơn bệnh gút khơng điển hình thấy các biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế
dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn; Cơn bệnh này có biểu hiện tràn dịch
chiếm ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến chậm hơn, dễ nhầm với lao khớp;

Biểu hiện toàn thân: cơ thể suy nhược, trong khi hiện tượng viêm tại chỗ
không đáng kể dễ nhầm với ung thư. Thường viêm nhiều khớp cấp khởi phát
đột ngột, viêm 3 - 4 khớp, thường là ở chi dưới. Gút cấp tính thường gặp
trong giai đoạn phát triển của bệnh. Ngồi ra cịn biểu hiện viêm cạnh khớp
cấp tính: có thể đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp có triệu chứng khớp điển
hình. Biểu hiện chính là viêm gân do gút, nhất là gân Achille, viêm túi thanh
mạc khủy tay, hoặc hiếm hơn, có thể gặp viêm tĩnh mạch.[4], [2], [32].


1.3.2.2. Gút mạn tính
Bệnh gút mạn tính thường tiến triển sau gút cấp tính từ vài năm đến vài
chục năm nhưng cũng có thể bắt đầu ngay ở thể mạn tính. Gút cấp tính
chuyển thành gút mạn tính khi có một trong các biểu hiện sau: có hạt tơphi,
tổn thương xương, tổn thương thận. Biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, chụp Xquang là sự tích lũy tinh thể urat ở các mơ. Gút mạn tính có các biểu hiện
chính sau:
- Các hạt tophi: Hạt tophi có đặc điểm: khơng đau, rắn, số lượng và kích
thước thay đổi. Da phủ trên hạt thường mỏng có thể thấy màu trắng nhạt của
các tinh thể urat trong hạt tơphi. Vị trí thường gặp là vành tai, mỏm khủy,
cạnh các khớp tổn thương hoặc trong các gân cơ, xương.

Hình 1.2 Hình ảnh phẫu thuật hạt tophi từ khủy tay
(Nguồn: Viện gút Hải Dương)
Nguồn gốc của hạt tophi là do tích lũy muối urat kết tủa trong mô liên kết.
Các muối gây kết tủa này tăng dần, sau nhiều năm tạo thành các khối nổi lên
dưới da. Hạt tophi thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế
vận động trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.


- Tổn thương xương khớp

Hình 1.3 Hình ảnh hạt tophi và tổn thương xương khớp
(Nguồn: Viện Gút Hải dương)
Biểu hiện của tổn thương xương khớp là viêm đa khớp hoặc khớp nhỏ,
nhỡ ở chi dưới; có biểu hiện viêm bán cấp kèm theo những đợt tiến triển cấp
tính. Viêm đối xứng kèm biến dạng do hủy hoại khớp và hạt tophi. Khi chụp
X-quang thấy hình ảnh bào mịn xương, khuyết xương hình hốc ở xa vị trí
bám của màng hoạt dịch. Có sự tân tạo xương đơi khi có nhiều gai xương.
Ngồi ra có thể thấy hình ảnh sưng phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp.
- Tổn thương thận
Tổn thương thận chiếm 20-70% các trường hợp. Tinh thể urat ở nhu mơ
thận gây tình trạng viêm thận kẽ, tiếp theo đó là suy thận mạn; lắng đọng ở
đài bể thận tạo thành sỏi dưới dạng urat. Khi tinh thể urat lắng đọng nhanh có
thể gây bít các ống thận dẫn đến suy thận cấp. Biểu hiện thường thấy: có
những cơn đau quặn thận hay chỉ đái ra máu, các đợt nhiễm trùng đường tiết


niệu. Có thể biểu hiện biến chứng tắc nghẽn trong thận do axit uric lắng đọng
nhanh bít các ống thận hoặc do sỏi thận. Quan sát sỏi thận thấy các tinh thể
urat lắng đọng ở đài bể thận. Sỏi urat có đặc điểm ít cản quang, chụp X-quang


thường không thấy, phát hiện được trên siêu âm hoặc chụp thận có thuốc cản
quang ( chụp UIV).
1.4. Nguyên nhân và cơ chế phát sinh bệnh gút
1.4.1. Nguồn gốc của acid uric máu ngoại vi
Acid uric: là sản phẩm cuối cùng của q trình thối giáng các axit
amin có nhân purin ở người. Nó là một acid yếu, urat là dạng ion chủ
yếu của acid uric ở huyết tương, dịch ngoài tế bào, dịch khớp với 98% là
ở dạng monosodium urat ở pH = 7,4. Các dạng ion của acid uric trong
nước tiểu có mono và sodium, potasiun, ammoniun và calciun

urat.

Huyết tương được bão hòa monosodium urat ở nồng độ 415µmol/l
0

(6,8mg%) ở 37 C. Acid uric dễ hịa tan trong nước tiểu hơn nước, pH
nước tiểu có ảnh hưởng đến sự hòa tan urat.
Nguồn gốc acid uric: Trong cơ thể acid uric được tạo thành từ ba
nguồn [27]:
- Từ con đường nội sinh, đây là nguồn cung cấp acid uric chủ yếu, chiếm
khoảng 70-80% tổng lượng acid uric, do vậy những rối loạn trong quá trình
tổng hợp purin là nguyên nhân chính gây tăng acid uric tiên phát [35].
- Thối giáng các chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân AND và
ARN do sự phá hủy tế bào).
- Thối giáng từ các chất có nhân purin từ thức ăn đưa vào.


Con đường thoái giáng biểu hiện theo sơ đồ sau:
Điều hòa

Acid Nucleic

Thu nhận các nhân
Purin tự do
Acid inosinic

HGPG

Phoshoribosylami

Hypoxanthin

Am PRT

Xanthin oxydase

phosphoribosylpyrophoshat

Tổng hợp PRPP

ATP + Ribose -5-Phosphatase

Xanthin

Xathin

Acid Uric

Hình 1.4. Con đường thối giáng nucleotide có baze là purin ở người
Sơ đồ chuyển hóa acid uric (Theo Calkins E – 1992)
Trong cơ thể, 98% acid uric tồn tại dưới dạng monosodium tự do với
pH=7,4, urat là dạng ion hóa của acid uric, chúng có nhiều trong huyết tương,
dịch ngoại bào và hoạt dịch. Mối liên kết giữa urat và các protein huyết tương
chiếm tỷ lệ nhỏ, chỉ có dưới 4% ở dạng gắn không đặc hiệu với albumin hoặc
gắn đặc hiệu với globulin.
Lượng acid uric trong cơ thể phụ thuộc lượng urat được sản xuất và
lượng bị đào thải.

Trong huyết tương monosodium được bão hịa với nồng độ
416,5µmol/l, ở nhiệt độ cao hơn sẽ tạo khả năng kết tủa các tinh thể urat.
Trong nước tiểu, acid uric được hòa tan tốt hơn. Các nghiên cứu cho
thấy rằng độ pH nước tiểu có tác động rất lớn tới khả năng hịa tan của acid
uric, pH = 5,0 thì nước tiểu bão hòa với nồng độ acid uric từ 300 - 900µmol/l,
pH = 7,0 thì nồng độ bão hịa sẽ là 9.450-12.000µmol/l, các dạng ion của acid
uric trong nước tiểu bao gồm monosodium, disodium urat, potassium,
ammonium, calcium urat.
Purin nucleotid được tổng hợp và thối giáng trong tất cả các mơ,
nhưng urat chỉ được tạo ra ở các mơ có enzym xanthyn oxydase, enzym này
chủ yếu có ở gan và ruột non.
Ở người bình thường, lượng acid uric trong máu dao động, cụ thể: từ
180-420µmol/l (nam giới), 150-360µmol/l (nữ giới) [3], [2].
Ở bệnh nhân gút không được điều trị, lượng aicd uric trong cơ thể lên
rất cao, có thể lên tới 2000-4000µmol/l ở các bệnh nhân khơng có hạt tophi và
có thể lên tới 30.000µmol/l ở bệnh nhân có hạt tophi.
* Thải trừ acid uric
Hàng ngày acid uric được thải trừ ra ngồi khoảng 3.9004.400µmol/24h có khoảng 2/3 đến 4/3 lượng urat được đào thải qua thận,
lượng cịn lại được thối giáng qua đường tiêu hóa nhờ vi khuẩn đường ruột,
khoảng 1% được bài tiết qua đường mồ hôi [35], [11].
Ở thận khoảng 89-100% lượng urat được lọc, qua cầu thận sẽ được tái
hấp thu, 50% urat đó được bài tiết trở lại ống lượn gần, và 40% trong số đó lại
được tái hấp thu để cuối cùng chỉ có 8-12% lượng urat được lọc ở cầu thận sẽ
được đào thải ra nước tiểu dưới dạng acid uric [36]. Ở bệnh nhân gút lượng
thải acid uric qua con đường ngoài thận có thể đạt tới 50%.


1.4.2. Cơ chế phát sinh bệnh gút
* Sự lắng đọng acid uric
Tăng acid uric máu là nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh gút [3], [11],

tăng acid uric kéo dài, cơ thể sẽ có hàng loạt phản ứng thích nghi nhằm làm
giảm acid uric trong máu bằng cách: tăng bài tiết qua thận, lắng đọng muối
urat trong các tổ chức như: màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gan…dẫn đến sự biến
đổi về hình thái học của tổ chức.
Sự lắng đọng tinh thể acid uric hay muối urat monosodium ở xung
quanh khớp, màng hoạt dịch, sụn, da…tạo thành những hạt urat kết tinh ở
trong mô, dưới da, gọi là hạt tophi da. Đặc biệt hay có ở vành tai, tinh thể urat
lắng đọng lâu ngày dẫn tới gút. Lắng đọng các tinh thể ở thận gây tổn thương
thận, viêm kẽ thận, xơ hóa cầu thận, xâm nhập tới xương dưới sụn, gây phá
hủy xương dưới dạng ổ khuyết xương hình cầu.
* Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút
Tăng acid uric máu dẫn đến tăng nồng độ và kết tủa các tinh thể acid
uric hoặc muối của nó ở trong tổ chức và dịch cơ thể, giới hạn hòa tan tối đa
của acid uric trong máu khơng q 416µmol/l, khi vượt q nồng độ này acid
uric sẽ bị kết tủa dưới dạng hình kim ở các tổ chức.
Trong bệnh gút urat lặng đọng ở màng hoạt dịch sẽ gây nên một loạt
các phản ứng sau:
- Hoạt tác các yếu tố hageman tại chỗ từ đó kích thích các tiền chất gây viêm
kininogen và kallicreinogen trở thành kinin và klallicrein gây phản ứng viêm
ở màng hoạt dịch
- Từ phản ứng viêm, các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các vi
tinh thể urat rồi giải phóng ra các men tiêu thể của bạch cầu (lysozin), các
men này cũng là một tác nhân gây viêm mạnh.


- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa sinh nhiều axit
lactic tại chỗ và làm giảm độ pH, mơi trường càng axit thì urat càng lắng đọng
nhiều và kéo dài, biểu hiện viêm liên tục, khơng ngừng.
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh gút
1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

* Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennet – Wood năm 1968 [2]
(a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi
(b) Hoặc có ít nhất hai trong số các yếu tố sau:
- Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau khớp với tính chất khởi
phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hồn tồn trong vịng hai tuần.
- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các
tính chất như trên.
- Có hạt tophi.
- Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ trong tiền
sử hoặc hiện tại).
» Chẩn đốn xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc hai yếu tố của tiêu chuẩn
(b).
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Trong cơn gút cấp, cần phân biệt với một số bệnh nhiễm khuẩn như: viêm
khớp nhiễm khuẩn, viêm tổ chức dưới da, thấp tim.
- Gút mạn dễ nhầm với giả gút (viêm khớp do các tinh thể calcium
pyrophosphate), viêm khớp dạng thấp.
1.6. Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid và bệnh gút
Sự tạo thành acid uric và chuyển hóa lipid có mối liên quan về mặt hóa
sinh. Trong q trình hình thành acid uric, cứ mỗi một urat được sinh ra thì


đồng thời có hai phân tử H2O2 được tạo thành. Trong đó, H2O2 có thể sinh ra
gốc hydroxy •OH theo phản ứng: H2O2 → 2•OH do bức xạ, hoặc do di
++

+++

chuyển điện tử của ion kim loại (Fe →Fe
-

) theo phản ứng Haber – Weiss:

-

O • + H2O2 → O2 + OH + •OH
Các gốc tự do là nguyên nhân của nhiều bệnh lý, trong đó có các bệnh
về rối loạn lipid máu. Nồng độ acid uric càng cao, lượng H2O2 càng nhiều,
nguy cơ tăng các gốc tự do, tạo ra các q trình oxy hóa, trong đó có sự oxy
hóa LDL (low density lipoprotein), làm cấu trúc phân tử bị biến dạng,
receptor LDL không nhận dạng được dẫn đến nồng độ LDL tăng cao trong
máu, LDL là phương tiện chính để vận chuyển cholesrerol huyết thanh. LDL
chuyên chở khoảng 70% tổng lượng cholesterol lưu chuyển trong huyết
tương. Do đó khi LDL tăng, lượng cholesterol được lưu chuyển trong huyết
thương sẽ tăng. Chuyển hóa lipid và lipoprotein có mối liên quan mật thiết
với nhau, ảnh hưởng qua lại nhau. Khi LDL tăng, sẽ làm ảnh hưởng đến các
thành phần lipoprotein khác. Sự tạo thành acid uric sinh ra H2O2theo sơ đồ
sau:

Hình 1.5 Quá trình sinh ra H2O2 khi tạo thành acid uric