Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ FULL (TCQLD) phân tích chi phí, hiệu quả các thuốc điều trị đtđ TYP 2 thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả tại BV tim hà nội

III

Lời cảm ơn
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến những người đã giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện khóa luận này.
Xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Đỗ Xn Thắng, phó trưởng bộ mơn Kinh tế
Dược, ĐH Dược Hà Nội. Thầy đã theo sát, hướng dẫn tơi từ những ngày đầu
làm khóa luận, cùng tơi tháo gỡ những khó khăn và truyền cho tơi tinh thần
làm việc sôi nổi, sáng tạo, miệt mài. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cô
khác của trường ĐH Dược Hà Nội nói chung và bộ mơn Kinh tế Dược nói
riêng đã trang bị cho tơi những kiến thức nền quý giá để chuẩn bị sẵn sàng
cho việc làm khóa luận.
Xin chân thành cảm ơn Dược sĩ Nguyễn Minh Nam, phó khoa Dược BV Tim
Hà Nội. Anh đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi trong quá trình thu
thập dữ liệu tại BV, tận tình trao đổi nhiều vấn đề có liên quan.
Xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị cán bộ công nhân viên của BV Tim Hà
Nội, đã tạo cho tôi một môi trường thân thiện, vui vẻ để có thể hồn thành tốt
cơng việc của mình.
Cuối cùng, xin được tri ân gia đình và bạn bè, đã ln đồng hành bên tơi
những lúc khó khăn, bận rộn, ln tạo cho tơi nguồn động lực để làm việc và
phấn đấu vươn lên.

Hà Nội, tháng 5 năm


Mục lục
Mục

Trang

Lời cảm ơn

II

Mục lục

III

Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt

V

Danh mục các bảng

VII

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

IX

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN

3

1.1) Bệnh Đái tháo đường:

3

1.1.1/ Định nghĩa – Phân loại – Diễn biến bệnh

3

1.1.2huẩn chẩn đoán

6

1.1.3ịch tễ bệnh ĐTĐ

7

1.1.4iều trị ĐTĐ typ 2

8

1.2) Tổng hợp sơ bộ về các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

10

1.2.1/ Insulin

10

1.2.2/ Thuốc hạ đường huyết dạng uống

11

1.3) Phân tích Kinh tế dược và vai trị của nó trong

13

lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ
1.3.1tích Kinh tế Dược:

13

1.3.2Vai trị của phân tích Kinh tế Dược

19

trong lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ
1.4) Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả

19

tại Việt Nam và BV Tim HN
1.4.1DM thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả tại VN

19

1.4.2DM thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả tại

21

BV Tim Hà Nội


CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

24

2.1)Đối tượng nghiên cứu

24

2.2)Phương pháp nghiên cứu

24

2.2.1/ Đặc điểm nghiên cứu

24

2.2.2/ Lựa chọn phác đồ phân tích

25

2.2.3/ Tiêu chí đo lường chi phí – hiệu quả

25

2.2.4/ Thu thập dữ liệu

26

2.2.5/ Phân tích và xử lí dữ liệu

27

CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

30

3.1) Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

30

3.2) Kết quả phân tích chi phí và hiệu quả

31

3.2.1/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 1

31

3.2.2/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 2

34

3.3.3/ So sánh chi phí – hiệu quả giữa PĐ1 và PĐ2

36

3.3) Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm

37

3.3.1/ Phân tích độ nhạy

37

3.3.2/ Phân tích phân nhóm

40

CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN
4.1/ Việc thực hiện mục tiêu của nghiên cứu

48
48

4.1.1/ Mục tiêu 1

48

4.1.2/ Mục tiêu 2

49

4.2/ Thuận lợi và hạn chế của nghiên cứu

49

4.2.1/ Thuận lợi của nghiên cứu

49

4.2.2/ Hạn chế của nghiên cứu

50

KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT

54

TÀI LIỆU THAM KHẢO

A

PHỤ LỤC

C


4

Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt
ADA: American Diabetes Association: Hiệp hội Đái tháo đường Mĩ
ALT: alanin transaminase
AST:aspartat transaminase
BA: Bệnh án
BHYT: Bảo hiểm Y tế
BN: Bệnh nhân
BV: Bệnh viện
BYT: Bộ Y tế
ĐH: Đường huyết
ĐTĐ: Đái tháo đường
EU: European Union: Liên minh châu Âu

FDA: Food and Drug Administration: Cục quản lý Thực phẩm và Dược
phẩmMĩ
HA: Huyết áp
HDL: High density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng cao
ICER: Incremental Cost – Effectiveness Ratio: Tỉ số gia tăng chi phí – hiệu
quả
IDF: International Diabetes Federation: Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế
Ins: Insulin


LDL: Low density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng thấp
MODY: Motirity Onset Diabetes of the Young: Đái tháo đường thiết lập ở
người trẻ tuổi
NPH: Neutre Protamine Hagedorn: một loại Insulin tác dụng trung bình
PĐ: Phác đồ
PE: Pharmacoeconomics: Kinh tế dược
QALY: Quality Adjusted Life Year: Số năm sống điều chỉnh theo chất lượng
cuộc sống
SMBG: Self – Monitoring of Blood Glucose: Nồng độ Glucose trong máu do
bệnh nhân tự giám sát
TW: Trung ương
WHO: World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới
WP: Western Pacific: Tây Thái Bình Dương
WTP: Willingness to pay: Ngưỡng sẵn sàng chi trả
XN: Xét nghiệm


Danh mục các bảng

Bảng

Trang

Bảng 1: Phân loại Insulin

11

Bảng 2: Đặc điểm các phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả

17

Bảng 3: Lưới chi phí – hiệu quả

18

Bảng 4: Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả theo thông tư số

20

31/2011/TT-BYT
Bảng 5: Danh mục trúng thầu thuốc tân dược điều trị ĐTĐ

22

của BV Tim Hà Nội, tháng 3/2014
Bảng 6: Giá thầu một số thuốc ĐTĐ theo báo cáo của các

23

BV TW 2013 – 2014

Bảng 7: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

30

Bảng 8: Chi phí và hiệu quả phác đồ 1

33

Bảng 9: Chi phí và hiệu quả phác đồ 2

35

Bảng 10: Kết quả nghiên cứu (phân tích chính)

36

Bảng 11: Phân tích độ nhạy đơn biến: giá thuốc

37

Bảng 12: Phân tích độ nhạy đơn biến: thay đổi ICER tương đối

38

theo giá thuốc


VIII

Bảng 13: Phân tích độ nhạy đơn biến: mức chi trả giá khám bệnh

40

Bảng 14: Phân tích phân nhóm: Nam giới

41

Bảng 15: Phân tích phân nhóm: Nữ giới

42

Bảng 16: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ < 10 năm

43

Bảng 17: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ ≥ 10 năm

44

Bảng 18: Phân tích phân nhóm: BMI ≥ 23.0

45

Bảng 19: Tổng hợp kết quả phân tích phân nhóm

46


Danh mục các hình vẽ, đồ thị

Hình
Hình 1: Quy trình lựa chọn và sàng lọc dữ liệu

Trang
27


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (Diabetes Melitus) là một căn bệnh mạn tính, gây thiếu hụt về
sự bài tiết hoặc hoạt tính Insulin – một Hormon có vai trị trong việc vận
chuyển glucose vào tế bào đích.Sự thiếu hụt đó khiến tế bào khơng sử dụng
được glucose gây nên tình trạng “đói năng lượng”, trong khi nồng độ glucose
huyết tăng cao.Điều này dẫn đến sự suy kiệt về sức khỏe và nhiều nguy cơ
biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân.
Thực tế, trong cuộc sống hiện đại, bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến, chủ yếu là
ĐTĐ typ 2. Cũng như nhiều bệnh mạn tính, ĐTĐ typ2 buộc bệnh nhân phải
chung sống với nó suốt đời, hơn nữa phải đối mặt với nguy cơ gặp các biến
chứng mạch máu nhỏ (đục thủy tinh thể, loét vô khuẩn dẫn tới cắt cụt chi, suy
thận, …); biến chứng mạch máu lớn (rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, …).
Điều này đặt một gánh nặng rất lớn về kinh tế - chất lượng cuộc sống lên
bệnh nhân, gia đình và tồn xã hội, trong đó có cơ quan bảo hiểm.Với xu
hướng bệnh ngày càng phổ biến, nhu cầu chi trả ngày càng tăng nhưng quỹ
bảo hiểm chỉ có hạn, rất cần thiết phải có chính sách lựa chọn danh mục chi
trả hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào thuốc/dịch vụ y tế
có ưu thế về chi phí – hiệu quả.
Từ những năm 80 của thế kỉ XX tại Mĩ, khoa học về Kinh tế dược đã ra đời,
nhằm đưa ra những phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả tối ưu, áp dụng
trong việc lựa chọn thuốc trong điều trị nói chung và danh mục quỹ bảo hiểm

chi trả nói riêng. Cho đến nay, rất nhiều quốc gia đã phát triển và ứng dụng
môn khoa học này.Ngày 24/10/2013, tại hội thảo “Kinh nghiệm quốc tế của
WHO trong xây dựng danh mục thuốc bảo hiểm y tế” diễn ra tại Hà Nội, tiến
sĩ Brian Goldman (Viện Karolinska, Thụy Điển) đã trình bày kinh nghiệm của
các nước EU về “Lựa chọn thuốc dựa vào bằng chứng và phân tích chi phíhiệu quả trong thanh tốn thuốc BHYT”, qua đó mở ra những bước đi đầu


tiên về ứng dụng và phát triển Kinh tế dược tại Việt Nam. Đây là hướng đi tất
yếu của nền Y tế nước nhà những năm tiếp theo.
Trong bối cảnh đó, nghiên cứu này được thực hiện trên phạm vi các thuốc
điều trị ĐTĐ typ 2 thuộc danh mục BHYT chi trả năm 2014 tại BV Tim Hà
Nội, với hai mục tiêu:
1. Áp dụng phân tích chi phí – hiệu quả trên một số phác đồ thuốc được chỉ
định phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014.
2. So sánh Kinh tế dược về chi phí – hiệu quả của các phác đồđược chỉ định
phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014, cung cấp
thêm bằng chứng để lựa chọn thuốc trong điều trị.


CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN
1.1) Bệnh Đái tháo đường (Diabetes Melitus):
1.1.1/ Định nghĩa -Phân loại - Diễn biến bệnh:
1.1.1.1/ Định nghĩa:
- Theo định nghĩa của WHO [10]: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có
tính chất di truyền hoặc mắc phải, gây nên sự thiếu hụt trong sản xuất Insulin
của tuyến tụy, hoặc sự kém hiệu quả của Insulin với cơ quan đích. Sự thiếu
hụt này làm tăng nồng độ Glucose trong máu, gây hại cho các hệ thống của cơ
thể, đặc biệt là hệ mạch máu và thần kinh.”
- Theo ADA năm 2014 [1]: “Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóa
đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, gây ra bởi sự giảm tiết Insulin, hoặc giảm

hoạt tính của Insulin, hoặc cả hai. Sự tăng đường huyết mạn tính dẫn tới
những tác hại lâu dài, rối loạn chức năng hoặc suy yếu các cơ quan, đặc biệt
là mắt, thận, hệ thần kinh, tim và mạch máu”.
Như vậy, Đái tháo đường là một bệnh:
+ Mạn tính
+ Do di truyền hoặc mắc phải
+ Gây rối loạn bài tiết/cảm thụ Insulin
+ Kết quả: tăng Glucose huyết
+ Hệ quả: gây hại cho các hệ cơ quan, đặc biệt: tim mạch, thần kinh.
Để hiểu rõ hơn về ĐTĐ, sau đây nghiên cứu sẽ trình bày về Phân loại và Diễn
biến bệnh.
1.1.1.2/ Phân loại - Diễn biến bệnh:
- Phân loại và cơ chế bệnh sinh:
+ ĐTĐ typ1: hay “ĐTĐ phụ thuộc Insulin”, chiếm 5 – 10% số trường hợp
ĐTĐ, do cơ thể sinh ra các tự kháng thể phá hủy tế bào tiết Insulin: tế bào
beta đảo tụy. Sự sản sinh các tự kháng thể này liên quan tới kiểu gen (do di


truyền hoặc do mơi trường) [1].Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình như:
tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi [10]
+ ĐTĐ typ2: hay “ĐTĐ không phụ thuộc Insulin”, chiếm 90 – 95% số trường
hợp ĐTĐ. Hai yếu tố kết hợp để hình thành bệnh là sự kháng Insulin của các
tế bào đích (tế bào cơ) và sự giảm tiết Insulin của tế bào beta đảo tụy.
Về sự kháng Insulin: do nồng độ cao các acid béo tự do và cytokine tiền viêm
trong máu, dẫn đến sự giảm nhạy cảm của Insulin với thụ thể tại tế bào đích,
khiến tế bào đích khơng thể sử dụng Insulin để vận chuyển Glucose, làm nồng
độ Glucose huyết tăng.
Tại tụy: có sự mất cân bằng trong bài tiết: tế bào alpha (tiết Glucagon gây
kích thích sản sinh Glucose) hoạt động mạnh hơn tế bào beta (tiết Insulin giúp
vận chuyển Glucose vào tế bào đích), cũng làm tăng nồng độ Glucose huyết.

Sự thiếu hụt Glucose trong tế bào đích và quá thừa Glucose trong máu kích
thích tụy phải bài tiết thêm Insulin.Điều này dẫn đến suy kiệt tại tuyến
tụy.Bệnh nhân ĐTĐ lâu dài (trên 15 năm) có thể dẫn đến teo tụy. [9]
Nguyên nhân gây ra ĐTĐ typ2 là sự kết hợp của nhiều yếu tố: kiểu gen, môi
trường và lối sống. Một lối sống khơng tích cực: nạp q nhiều calo so với
lượng tiêu thụ, béo phì, trầm cảm… hoặc một số chất gây ô nhiễm môi
trường, đi cùng với một kiểu gen nhạy cảm có thể gây nên bệnh.
+ Một số loại ĐTĐ khác:
* ĐTĐ thai kì: gặp trong khoảng 4% thai phụ, và có thể tiến triển thành ĐTĐ
typ2.
* ĐTĐ do khuyết tật gen của tế bào beta đảo tụy: còn gọi là “ĐTĐ thiết lập ở
người trẻ tuổi” – MODY, đặc trưng bởi sự giảm tiết Insulin mà khơng có hoặc
có rất ít sự kháng Insulin tại tế bào đích, thường phát hiện ở người dưới 25
tuổi.


* ĐTĐ thứ cấp: chiếm khoảng 1-2% trường hợp ĐTĐ, trong đó ĐTĐ là hệ
quả của một bệnh lý (bệnh u tuyến tụy, hội chứng Cushing, …) hoặc một
thuốc (lợi tiểu thiazide, glucocorticoid, …) [9]
- Diễn biến bệnh:
Khởi phát và các biến chứng cấp tính:
Với ĐTĐ typ1, như đã nói, các triệu chứng điển hình thường xuất hiện rõ rệt:
tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi. Khi không kiểm sốt được tình
trạng đường huyết tăng cao, biến chứng cấp tính là nhiễm toan ceton dẫn tới
hơn mê sâu.
Với ĐTĐ typ2, các triệu chứng trên khơng điển hình, bệnh thường thể hiện rõ
ở giai đoạn có biến chứng. Biến chứng cấp tính là tăng thẩm thấu do tăng
glucose huyết (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State) dẫn tới mất nước
nội và ngoại bào, sốt, hơn mê sâu.
Biến chứng mạn tính:

Biến chứng mạn tính là điều các BN ĐTĐ phải đối mặt về lâu dài. Nhóm biến
chứng này thể hiện ở nhiều hệ cơ quan và được chia thành hai loại:
+ Biến chứng mạch máu nhỏ (Microvascular): là các biến chứng ở mắt, thận,
thần kinh ngoại vi.
*Biến chứng ở mắt: ĐTĐ gây tổn hại các mạch máu nhỏ ở võng mạc, và là
nguyên nhân hàng đầu gây mù hoặc khuyết tật về thị giác như đục thủy tinh
thể, tăng nhãn áp, …
*Biến chứng ở thận: ĐTĐ cũng là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây
suy thận, với tần số phụ thuộc vào quần thể, mức độ nghiêm trọng và thời
gian mắc bệnh.
*Biến chứng thần kinh ngoại vi: là biến chứng thường gặp nhất với khoảng
50% BN ĐTĐ mắc phải, và là nguyên nhân hàng đầu của phẫu thuật cắt bỏ
các chi dưới không do chấn thương. Biến chứng này phụ thuộc vào mức độ và


thời gian của tình trạng tăng Glucose huyết. Tổn thương dây thần kinh ngoại
vi, cùng với tổn thương mạch máu nhỏ gây nên sự mất cảm giác của chi, làm
loét chi (điển hình là bàn chân) dẫn tới phải cắt cụt chi. Đây là biến chứng gây
tốn kém nhiều nhất trong điều trị.
+ Biến chứng mạch máu lớn (Macrovascular): BN ĐTĐ tăng nguy cơ mắc
bệnh tim mạch như: xơ vữa động mạch, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh
mạch máu não, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipoprotein. Các bệnh
này làm tình trạng ĐTĐ trầm trọng thêm, tạo nên một vịng xốy bệnh lý mạn
tính, phá hủy sức khỏe người bệnh.[7,8,9,10]
1.1.2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Theo ADA (2014), bệnh nhân được chẩn đốn ĐTĐ nếu có một trong các xét
nghiệm sau là dương tính: [2]
+ HbA1C ≥ 6,5%. XN này phải được thực hiện ở phịng xét nghiệm được
chuẩn hố theo chương trình chuẩn hố Glycohemoglobin Quốc Gia
(National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP). Khơng

dùngXN này để chẩn đốn bệnh ĐTĐ trong các trường hợp: thiếu máu, bệnh
Hemoglobin.
+ Glucose huyết tương lúc đói: ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L). Trạng thái “đói”
được định nghĩa: “khơng nạp thêm calo trong ít nhất 8 giờ”.
+ Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dL (11.1mmol/L) + triệu
chứng tăng đường huyết.
+ Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g Glucose: ≥ 200mg/dL
(11.1mmol/L)
Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lặp lại để xác định chẩn đốn, trừ
trường hợp có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng.


1.1.3/ Dịch tễ bệnh Đái tháo đường:
Trên thế giới: theo một nghiên cứu năm công bố vào năm 2010 [4], tỉ lệ mắc
ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2010 trong lứa tuổi từ 20 – 79 là 6.4%,chiếm
khoảng 285 triệu người trưởng thành. Vào năm 2030, con số này dự kiến tăng
lên 7.7%, chiếm khoảng 439 triệu người trưởng thành. Từ 2010 đến 2030, số
người bị tiểu đường sẽ tăng thêm 69% ở các nước đang phát triển và 20% ở
các nước phát triển. Như vậy, tỉ lệ mắc tiểu đường là khá cao và có xu hướng
tăng mạnh, đặc biệt ở các nước đang phát triển.
- Tính đến năm 2014: 10 nước đứng đầu về số người mắc ĐTĐ là: Ấn Độ,
Trung Quốc, Hoa Kỳ, Indonesia, Nhật Bản, Pakistan, Nga, Brazil, Ý, và
Bangladesh.Trong 20 năm tới, tỉ lệ gia tăng mạnh nhất về ĐTĐ sẽ rơi vào
châu Phi, với ít nhất 80% số trường hợp khơng được chẩn đốn. [9]
- Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo chủng tộc: theo một nghiên cứu tại Mĩ [9], chủng tộc
người Hispanic, người Mĩ bản địa, người Mĩ gốc Phi, và người Mĩ gốc Á có tỉ
lệ mắc ĐTĐ cao hơn hơnở người da trắngNon-hispanic.
- Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo độ tuổi:ĐTĐ typ2 thường xảy ra ở người từ40tuổi trở
lên, và sự phổ biếncủabệnhtăngtheo tuổi. Do vây, sự lão hóa dân số là mộtlý
dokhiến ĐTĐ typ2 ngày càng phổ biến.Tuy nhiên, tỉ lệ mắc ĐTĐ typ2 ở

nhóm tuổi trẻ hơn đang có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt với các chủng tộc
nhạy cảm hoặc người béo phì. [9]
Tại Việt Nam: theo số liệu thống kê năm 2014 của liên đoàn ĐTĐ thế giới
khu vực Tây Thái Bình Dương (IDF WP), có 3.3 triệu người ở độ tuổi từ 20 –
79 tuổi mắc ĐTĐ, chiếm khoảng 5.3% dân số ở độ tuổi này. Trong số 3.3
triệu người, có tới 53.3% số trường hợp mắc ĐTĐ chưa được chẩn đốn.
Cũng theo IDF WP, chi phí cho 1 BN ĐTĐ tại Việt Nam năm 2014 là 149.9
USD, chiếm khoảng 7.4% GDPbình quân đầu người [5].


Như vậy, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ typ2) là
căn bệnh đang và sẽ hoành hành với tần suất cao, đi cùng với xu hướng già
hóa dân số và sự thay đổi lối sống. Bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát
triển, với tỉ lệ chưa được chẩn đoán cao (50-80%) và thường BN chỉ nhận biết
khi đã có biến chứng– điều này thực sự khiến ĐTĐ trở thành một mối nguy
hiểm tiềm tàng cho xã hội. Cuộc chiến của con người chống lại ĐTĐ trong
tương lai càng trở nên gay gắt.
1.1.4/ Điều trị ĐTĐ typ 2:
Mục tiêu điều trị: kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa biến chứng.
1.1.4.1/ Kiểm soát đường huyết:
- Theo ADA 2014, hai chỉ số được dùng để đánh giá việc kiểm soát đường
huyết là: nồng độ Glucose huyết tương do BN tự theo dõi (SMBG) và
HbA1C.
- Mục tiêu kiểm soát đường huyết cần đạt: phụ thuộc vào cá thể BN: các yếu
tố nguy cơ liên quan đến tăng Glucose huyết, thời gian mắc bệnh, tuổi thọ còn
lại, các biến chứng tim mạch, khả năng chăm sóc của gia đình và xã hội. (phụ
lục 1 và phụ lục 2).
- Phác đồ điều trị ĐTĐ typ2: (phụ lục 3)
Khi BN được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2, bước điều trị đầu tiên là thay đổi
lối sống (chế độ ăn uống hợp lý, giảm calo, kiểm soát cân nặng và tăng hoạt

động thể lực).
Nếu đường huyết không trở về mức mục tiêu sau 3 tháng, BN bước vào liệu
trình dùng thuốc với chỉ định đầu tay là Metformin (trừ khi BN có chống chỉ
định với Metformin)
Sau 3 tháng, BN được đánh giá lại. Nếu mục tiêu kiểm sốt đường huyết
khơng đạt, BN được chuyển sang phác đồ 2 thuốc, trong đó Metformin kết


hợp với một thuốc điều trị ĐTĐ thuộc nhóm khác như: Sulfonylureas,
Thiazolidinedion, Chủ vận receptor GLP-1, Ức chế DPP-4, Insulin.
Sau 3 tháng tiếp theo, BN được đánh giá lại và phải chuyển sang phác đồ 3
thuốc (kết hợp thêm 1 nhóm thuốc khác 2 nhóm đang dùng) nếu mục tiêu
kiểm soát đường huyết tiếp tục thất bại.
Cuối cùng, khi các phác đồ trên đều không hiệu quả, BN chuyển sang phác đồ
Insulin phức tạp (Insulin nhiều mũi) kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc hạ ĐH noninsulin khác [2]
1.1.4.2/ Ngăn ngừa biến chứng do ĐTĐ:
-Biến chứng trên tim mạch: BN cần kiểm soát huyết áp và nồng độTriglycerid
máu (LDL, HDL), với mức HA và Triglycerid mục tiêu tùy theo từng cá thể.
ADA khuyến cáo mục tiêu điều trị cho đa số người trưởng thành mắc ĐTĐ:
HbA1C< 7.0%, HA< 140/80 mmHg, Triglycerid< 100 mg/dL (2.6 mmol/l) [2]
Ngoài ra, sử dụng thuốc chống đông và ngừng hút thuốc cũng được ADA
khuyến cáo để ngăn ngừa biến chứng tim mạch.
- Biến chứng trên thận: kiểm soát tốt HA và HbA1C sẽ làm giảm nguy cơ biến
chứng trên thận. BN cần thường xuyên kiểm tra các thông số về thận như
nồng độ albumin niệu và độ thanh thải creatinin.
-Biến chứng trên mắt: tương tự như biến chứng trên thận, HA và HbA1C cũng
là các thơng số BN cần kiểm sốt. BN cần có bài kiểm tra mắt sau khi có chẩn
đốn xác định ĐTĐ typ2 và lặp lại ở những năm sau đó.
-Biến chứng thần kinh ngoại vi: các BN sau chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2
cần có bài kiểm tra sàng lọc hàng năm để phát hiện sớm các biến chứng thần

kinh ngoại vi, sử dụng thuốc giảm nhẹ các triệu chứng đặc biệt và được giáo
dục cách chăm sóc bàn chân. [2]
Như vậy, trong điều trị, việc theo dõi các chỉ số về nồng độ Glucose huyết
tương hoặc HbA1C là rất quan trọng, vừa đánh giá mục tiêu kiểm soát


10

Glucose huyết, vừa đánh giá mức độ ngăn ngừa biến chứng của ĐTĐ. Đây
cũng là các chỉ số được sử dụng làm tiêu chí đo lường hiệu quả trong nghiên
cứu này.
1.2) Tổng hợp sơ bộ về các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2:
Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành hai nhóm: Insulin và thuốc hạ
đường huyết dạng uống (non – insulin)
1.2.1/ Insulin:
- Cơ chế: thúc đẩy vận chuyển glucose vào nội bào ở tế bào đích và ức chế
phân hủy glycogen ở gan, qua đó làm giảm glucose huyết tương.
- Tác dụng không mong muốn: hạ ĐH quá mức, dị ứng với insulin động vật,
teo mô mỡ tại nơi tiêm, gây tăng cân.
- Insulin là thuốc điều trị ĐTĐ duy nhất được sử dụng rộng rãi cho cả ĐTĐ
typ 1 và typ 2, hạ ĐH nhanh, mạnh, ngay cả khi các thuốc điều trị ĐTĐ dạng
uống đã khơng cịn tác dụng. (phụ lục 3)
- Phân loại Insulin: theo thời gian bắt đầu có tác dụng sau khi tiêm, thời gian
đạt đỉnh nồng độ trong máu và thời gian duy trì tác dụng (Bảng 1)


Bảng 1: Phân loại Insulin
Thời gian bắt Thời gian duy
Loại Insulin

Thời gian

đầu có tác

trì nồng độ

kéo dài tác

dụng

đỉnh trong

dụng

Các chế phẩm

máu
Ins tác dụng

15 phút

1h

2-4h

nhanh
Ins tác dụng

lispro, arpart
30 phút

2-3h

3-6h

Ins NPH:
Humulin R

ngắn
2-4h

Ins tác dụng

4-12h

12-18h

Ins NPH:
Humulin N

trung bình
Ins tác dụng

Ins glulisine,

Vài giờ

kéo dài

24h

Ins detemir,
glargine

Insulin trộn (Mixtard, Novomix): là sự kết hợp theo tỉ lệ nhất định một số loại
Insulin trên với nhau, đem lại sự thuận tiện cho người sử dụng nếu cần dùng
một phác đồ Insulin phức tạp. [3,21]
1.2.2/ Thuốc hạ đường huyết dạng uống:
a/ Nhóm sulfonylurea:
- Cơ chế: kích thích tế bào beta đảo tụy tiết Insulin, tăng số lượng receptor
Insulin ở tế bào đích.
- Tác dụng khơng mong muốn: hạ ĐH quá mức, mỏi cơ, vàng da, gây tăng
cân.
- Gồm 2 thế hệ: thế hệ 1 (tolbutamid, chlorpropamid, …) ra đời từ những năm
1950, thế hệ 2 (glyburid, gliclazid, glimepirid, …) được sử dụng phổ biến
ngày nay, do giá thành rẻ, ít tác dụng khơng mong muốn và có kinh nghiệm
điều trị lâu năm so với các thuốc hạ ĐH khác. [21]


20

b/ Nhóm biguanid:
- Cơ chế: đây là nhóm thuốc hạ ĐH đa cơ chế: ức chế hấp thu glucose ở ruột,
tăng nhạy cảm của tế bào đích với glucose, kích thích phân hủy và ức chế tái
tạo glucose ở gan.
- Tác dụng khơng mong muốn: miệng có vị kim loại, tiêu chảy, buồn nôn,
nhiễm toan lactic.
- Metformin là một biguanid được sử dụng rộng rãi, là chỉ định đầu tay và
xuyên suốt trong quá trình điều trị ĐTĐ (theo ADA 2014 – phụ lục 3), do các
ưu điểm: giá rẻ, khơng gây tăng cân, ít gây hạ ĐH q mức, có kinh nghiệm

điều trị lâu năm. [21]
c/ Nhóm ức chế alpha glucosidase:
- Cơ chế: ức chế enzyme alpha glucosidase ở ruột non, làm giảm hấp thu
glucose sau ăn. Do đó, thuốc chỉ chống tăng ĐH sau ăn, khơng có tác dụng hạ
ĐH, thường dùng phối hợp thuốc khác trong điều trị ĐTĐ. Thuốc đại diện:
Acarbose (Glucobay)
- Tác dụng không mong muốn: làm chậm quá trình hấp thu cacborhydrat gây
đầy bụng, tiêu chảy. [21]
d/ Nhóm chủ vận receptor GLP-1(glucagon like peptide 1):
- Cơ chế: GLP-1là hormone do tế bào ruột bài tiết, có tác dụng kích thích tiết
Insulin, giảm tiết glucagon ở tụy. Thuốc chủ vận receptor GLP-1 có tác dụng
tương tự GLP-1 trên receptor của nó. Do đó, thuốc làm hạ ĐH.
- Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, chán ăn.
- Chủ vận GLP-1 gây giảm cân và ít gây hạ ĐH quá mức, nên có thể phối hợp
với các thuốc hạ ĐH gây tăng cân.
- Các thuốc đại diện: exenatid, liraglutid. [2,17]
e/ Nhóm ức chế enzyme DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4):


- Cơ chế: enzyme DPP-4 gây phân cắt làm mất hoạt tính của GLP-1 nội sinh,
Thuốc ức chế enzyme này giúp bảo toàn tác dụng của GLP-1, làm hạ ĐH.
- Tác dụng khơng mong muốn: ít gặp. Có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết
niệu, hô hấp hoặc viêm tụy.
- Nhóm ức chế DPP-4 là nhóm thuốc mới, bắt đầu được phê duyệt năm 2006
bởi FDA. Hiện nay có 4 thuốc được sử dụng trong điều trị: sitagliptin,
vildagliptin, saxagliptin, và linagliptin.[17]
f/ Nhóm Thiazolidindion:
- Cơ chế: tăng nhạy cảm Insulin ở tế bào đích.
- Thuốc đại diện: Pioglitazon, Rosiglitazon.
- Tác dụng không mong muốn: gây tăng cân, phù, suy tim, gãy xương, tăng

nguy cơ ung thư bàng quang. Vì những tác dụng không mong muốn nặng nề,
Pioglitazon đã bị tạm ngừng cấp số đăng kí tại Việt Nam từ năm 2012.[15,21]
1.3) Phân tích Kinh tế Dược và vai trị của nó trong lựa chọn thuốc điều
trị Đái tháo đường typ 2:
1.3.1/ Phân tích Kinh tế Dược:
1.3.1.1

/ Sự ra đời và phát triển của Kinh tế Dược:

Trong xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu chăm sóc y tế ngày một tăng cao
trong khi quỹ bảo hiểm chi trả chỉ có hạn.Điều này địi hỏi cần phải có sự chi
trả hợp lý, cho những thuốc hay dịch vụ y tế có tương quan chi phí – hiệu quả
chiếm ưu thế nhất.Với mục đích nghiên cứu những phương pháp để tìm ra “sự
chi trả hợp lý”, Kinh tế Dược (Pharmacoeconomics – PE) là một môn khoa
học đã ra đời và phát triển từ những năm 80 của thế kỉ XX – tại Mĩ. Từ đó
đến nay, mơn học này liên tục được nghiên cứu, phát triển và ứng dụng.
Các quốc gia, đi đầu là Mĩ, Anh và Australia rất chú trọng phát triển Kinh tế
dược, với những chính sách đặc thù.Ở châu Á, Hàn Quốc là nước đi tiên
phong trong việc ứng dụng Kinh tế dược từ những năm 2001, với quy định


bắt buộc chi phí - hiệu quả là một trong những tiêu chí quyết định thuốc được
BH chi trả. Năm 1995, Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu Kinh tế dược và kết
quả đầu ra (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes
Research - ISPOR) ra đời, trở thành diễn đàn trao đổi hoạt động và chính sách
PE giữa 114 nước thành viên. Nhiều quốc gia đã ban hành các hướng dẫn
thực hành PE ở các cấp độ khác nhau.
Việt Nam cũng nằm trong xu thế chung của thế giới và khu vực, khiLộ trình
tiến tới BHYT tồn dân và Chính sách đấu thầu thuốc quốc gia đang được
triển khai thì việc ứng dụng PE đang dần trở thành một yêu cầu cấp thiết, để

có thể đưa ra những lựa chọn ưu việt nhất về thuốc/dịch vụ y tế được chi trả
trong tầm cỡ vĩ mô.
1.3.1.2/ Các đặc điểm cơ bản của một nghiên cứu Kinh tế dược điển hình:
- Phương pháp phân tích: có 4 phương pháp phân tích cơ bản được trình bày
ở phần c. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng và việc lựa chọn tùy theo
các đặc điểm của nghiên cứu.
- Quan điểm nghiên cứu: Quan điểm nghiên cứu, hay chủ thể nghiên cứu: là
chủ thể có trách nhiệm chi trả các chi phí được phân tích trong nghiên cứu đó.
Tùy theo chủ thể nghiên cứu là bệnh nhân, cơ quan chi trả bảo hiểm hoặc xã
hội, … mà các chi phí cần phân tích cũng khác nhau.
- Thời gian nghiên cứu: là thời gian các dữ liệu về chi phí và hiệu quả được
theo dõi. Tùy theo tính chất bệnh, nhân lực và thời gian thực hiện để xác định
thời gian nghiên cứu.
- Hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả: những nghiên cứu có thời gian theo dõi
dữ liệu cách hơn 1 năm so với thời điểm phân tích dữ liệu cần sử dụng hệ số
khấu trừ chi phí – hiệu quả, để đưa giá trị ở quá khứ hoặc tương lai về giá trị
hiện tại. Hệ số khấu trừ thường dao động từ 0 – 6%.


- Lựa chọn thuốc/ dịch vụ y tế để phân tích: các dạng thuốc/ dịch vụ y tế được
chọn thường là những dạng mới, có ưu điểm vượt trội hoặc được sử dụng
nhiều nhất trong điều trị. Không can thiệp y tế cũng được coi là một dạng để
phân tích.
- Mơ hình nghiên cứu: tùy thuộc vào tính chất bệnh để lựa chọn loại mơ hình,
hoặc khơng sử dụng mơ hình. Các bệnh phức tạp, có nhiều khả năng diễn biến
thường chọn mơ hình cây Decision Analysis. Bệnh mạn tính diễn biến qua
nhiều giai đoạn và trạng thái thường sử dụng mơ hình Markov.
- Các chi phíđược phân tích: tùy theo quan điểm nghiên cứu để lựa chọn các
chi phí đưa vào phân tích. Các chi phí có thể được phân loại như sau:
+ Chi phí trực tiếp: là các chi phí trực tiếp cho người được can thiệp y tế, như:

chi phí thuốc, dịch vụ khám, nằm viện (chi phí y tế), chi phí đi lại, chi phí cho
người chăm sóc (chi phí ngồi y tế)
+ Chi phí gián tiếp: là những tổn thất về tài chính khi bệnh nhân bị giảm hoặc
mất năng suất lao động do bệnh tật.
+ Chi phí vơ hình: là những tổn thất về tinh thần do bệnh tật mang lại, không
thể hiện qua sự tổn thất về tiền: cảm giác đau đớn, lo lắng, mệt mỏi.
Nếu nghiên cứu theo quan điểm cơ quan bảo hiểm, các chi phí cần chi trả chỉ
là chi phí y tế trực tiếp. Quan điểm xã hội phân tích tất cả các chi phí trên, đây
là một quan điểm bao quát và mang ý nghĩa nhân bản cao, tuy nhiên không dễ
thực hiện cũng như đạt sự đồng thuận.
- Các hiệu quả được phân tích: tùy theo tính chất bệnh và phương pháp phân
tích để lựa chọn các tiêu chí hiệu quả phù hợp.
- Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm: đây là các phân tích phụ nhằm
biện giải kết quả phân tích chính trong các trường hợp cụ thể


+ phân tích phân nhóm: là các phân tích thực hiện trên từng nhóm BN được
phân chia từ mẫu ban đầu, theo các tiêu chí như: tuổi, giới tính, tiền sử bệnh,
chỉ số BMI, …
+ phân tích độ nhạy: là phân tích được thực hiện khi có sự thay đổi của các
biến số liên quan đến chi phí – hiệu quả như: giá thuốc/ dịch vụ, hệ số khấu
trừ chi phí – hiệu quả, xác suất mắc bệnh, … Tùy theo sự thay đổi của một
hay nhiều biến trong cùng một lần phân tích, mà ta có các phân tích độ nhạy
đơn biến, đa biến hoặc xác suất. [6]
- Ngưỡng chi trả (Willingness to pay - WTP): là số tiền tối đa người chi trả có
thể chấp nhận trả thêm để có thêm một đơn vị hiệu quả. Có nhiều cách để đo
lường WTP: phân tích thị trường, khảo sát khách hàng trực tiếp, khảo sát
chuyên gia, đấu giá thực nghiệm, …[20]
1.3.1.3/ Các phương pháp phân tích Kinh tế dược:
Có 4 phương pháp phân tích cơ bản:

- Phân tích chi phí tối thiểu (Cost – Minimization Analysis: CMA)
- Phân tích chi phí – hiệu quả (Cost – Effectiveness Analysis: CEA)
- Phân tích chi phí – khả dụng (Cost – Utility Analysis: CUA)
- Phân tích chi phí – lợi ích (Cost – Benefit Analysis: CBA)
Các phương pháp giống nhau ở cách tính chi phí và khác nhau ở cách tính
hiệu quả, do vậy có ưu nhược điểm khác nhau, được trình bày trong bảng 2:


Bảng 2: Đặc điểm các phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả
PP

Cách tính hiệu quả

Ưu điểm

CMA Coi hiệu quả của + Đơn giản

Nhược điểm
+ Phạm vi ứng dụng:
hạn hẹp.

các dạng so sánh là
như nhau.
CEA

Hiệu quả đo bằng + Đơn giản, dễ lấy số + Không thể so sánh
các giá trị cận lâm liệu và tính tốn, ứng hai đơn vị CLS khác
sàng, số năm sống dụng rộng rãi

nhau,

hoặc

những

thêm.

hiệu quả không đo
bằng CLS.

CUA Hiệu quả đo bằng + Đánh giá đầy đủ + Đơn vị đo không
số năm sống được hiệu quả trong cuộc chính xác như CEA.
điều

chỉnh

theo sống.

+ Khó thu thập và

chất lượng cuộc + Có thể đánh giá tình tính tốn hiệu quả.
sống (QALY)

trạng sức khỏe đặc biệt
(vd: chết).

CBA Hiệu quả được quy + Đánh giá đầy đủ + Khó thống nhất khi
ra giá trị tiền tệ.

hiệu quả trong cuộc quy đổi hiệu quả ra

sống.

tiền tệ.

Trong 4 phương pháp phân tích trên, CEA và CUA được ứng dụng phổ biến
do những ưu điểm của chúng. Nghiên cứu này sử dụng phương pháp CEA.
Nội dung phương pháp CEA:
Bước 1:Tính tốn chi phí và hiệu quả của 2 dạng thuốc/dịch vụ y tế được so
sánh:
+ Dạng A: chi phí A = CA, hiệu quả A = BA
+ Dạng B: chi phí B = CB, hiệu quả B = BB