Áp dụng phân tích chi phí – thỏa dụng cho một số thuốc điều trị tăng huyết áp thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện tim hà nội năm 2014

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




NGỤY QUỐC ANH

ÁP DỤNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ – THỎA
DỤNG CHO MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP THUỘC DANH MỤC
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH
VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ







HÀ NỘI - 2015

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




NGỤY QUỐC ANH

ÁP DỤNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ – THỎA
DỤNG CHO MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP THUỘC DANH MỤC
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH
VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. TS. Đỗ Xuân Thắng
2. DS. Nguyễn Minh Nam
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược
2. Bệnh viện Tim Hà Nội

HÀ NỘI - 2015





LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới TS. Đỗ Xuân Thắng, Phó
Trưởng Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược – trường Đại học Dược Hà Nội,
người thầy đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt
quá trình nghiên cứu và hoàn thành đề tài này.
Tôi xin cảm ơn DS. Nguyễn Minh Nam, Phó Trưởng khoa Dược, cùng
các anh chị cán bộ khoa Dược – Bệnh viện Tim Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ,
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện.
Xin chân thành cảm ơn tập thể các thầy, các cô và các anh chị kỹ thuật
viên Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã giúp đỡ, chỉ dạy cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn cán bộ các phòng ban, bộ môn khác của Trường
Đại học Dược Hà Nội.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã
động viên, theo sát và đóng góp ý kiến giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp
này.

Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2015
Sinh viên
Ngụy Quốc Anh

MỤC LỤC
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ
Đặt vấn đề 1
Chương 1. Tổng quan 2
1.1. Tăng huyết áp 2
1.1.1. Định nghĩa Tăng huyết áp 2
1.1.2. Sinh lý bệnh học 2
1.1.2.1. Tăng huyết áp 2
1.1.2.2. Bệnh tim mạch (biến cố tim mạch) 2
1.1.3. Hóa trị liệu tăng huyết áp 3
1.1.4. Các thuốc điều trị tăng huyết áp trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả
sử dụng tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 5
1.2. Nghiên cứu kinh tế dược 7
1.2.1. Định nghĩa 7
1.2.2. Các thiết kế nghiên cứu kinh tế dược 7
1.2.2.1. Phân tích chi phí 8
1.2.2.2. Phân tích chi phí – hiệu quả (CEA) 11
1.2.2.3. Phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA) 13
1.2.3. Mô hình nghiên cứu 16
1.2.3.1. Mô hình ra quyết định 16
1.2.3.2. Mô hình Markov 17
1.3. Tài liệu và số liệu tham chiếu liên quan 20
1.3.1. Hướng dẫn lâm sàng NICE 20
1.3.2. Các nghiên cứu khác 21
1.4. Tính cấp thiết của đề tài 21

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Các thuốc phân tích 23
2.2.2. Quan điểm phân tích 23
2.2.3. Khoảng thời gian phân tích 23
2.2.4. Mô hình nghiên cứu 24
2.2.5. Chi phí đầu vào 25
2.2.6. Giá trị thỏa dụng (chất lượng cuộc sống) 25
2.2.7. Hiệu quả đầu ra 26
2.2.8. Chi phí – thỏa dụng 26
Chương 3. Thực nghiệm, kết quả và bàn luận 28
3.1. Kết quả phân tích chi phí – hiệu quả của các thuốc điều trị tăng huyết áp
tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 28
3.1.1. Xác suất chuyển dịch giữa các trạng thái trong mô hình nghiên cứu
bệnh tăng huyết áp 28
3.1.2. Kết quả phân tích chi phí 37
3.1.3. Giá trị thỏa dụng (chất lượng cuộc sống) 40
3.1.4. Hiệu quả đầu ra 41
3.1.5. Chi phí – thỏa dụng 42
3.2. Bàn luận 47
3.3. Hạn chế 50
Kết luận và kiến nghị 52
Tài liệu tham khảo
Phụ lục



DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACEI

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (thuốc ức chế men
chuyển angiotensin)
ARB
Angiotensin II Receptor Blockers (thuốc ức chế thụ thể
angiotensin II)
BB
Beta-Blockers (thuốc chẹn beta)
BHYT
Bảo hiểm y tế
CBA
Cost Benefit Analysis (phân tích chi phí - lợi ích)
CCB
Calcium Channel Blockers (thuốc chẹn kênh Calci)
CEA
Cost Effectiveness Analysis (phân tích chi phí - hiệu quả)
CMA
Cost Minimization Analysis (phân tích chi phí tối thiểu)
CPI
Consumer Price Index (chỉ số giá tiêu dùng)
CUA
Cost Utilities Analysis (phân tích chi phí - thỏa dụng)
CVD
Cardiovascular Disease (bệnh tim mạch)
DALY
Disability-Adjusted Life Year (số năm sống điều chỉnh theo mức
độ tàn tật)
ESH/ESC
European Society of Hypertension/ European Society of
Cardiology
HYE

Healthy-Years Equivalents (số năm sống khỏe mạnh tương
đương)


ICER
Incremental cost-effectiveness ratios (tỷ số chi phí - hiệu quả gia
tăng)
JNC
Joint National Committee
LC
Lowest Cost
MI
Myocardial Infarction (nhồi máu cơ tim)
NICE
National Institute for Health and Care Excellence (Viện Y tế
Quốc gia Anh)
QALY
Qualify-Adjusted Life Year (số năm sống điều chỉnh theo chất
lượng)
RAAS
Renin-Angiotensin-Aldosterone System (hệ thống renin –
angiotensin – aldosterone)
RCT
Randomized Controlled Trial (thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng)
RS
Rating Scale (thang điểm xếp hạng)
SG
Standard Gamble (đặt cược tiêu chuẩn)
SR

Sustained Release (giải phóng duy trì)
TTO
Time Trade-off (thời gian đánh đổi)



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1
Một số nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay
Bảng 1.2
Danh mục các hoạt chất điều trị tăng huyết áp đầu tay tại bệnh
viện Tim Hà Nội năm 2014
Bảng 1.3
Phân loại nghiên cứu kinh tế dược
Bảng 1.4
Ví dụ các loại chi phí
Bảng 1.5
Bảng chi phí - hiệu quả
Bảng 1.6
Các đối tượng xác định giá trị thỏa dụng
Bảng 1.7
Ma trận xác suất dịch chuyển
Bảng 1.8
Chi phí và thỏa dụng của các trạng thái
Bảng 2.1
Nguy cơ tương đối của các thuốc so với không dùng thuốc
Bảng 3.1
Xác suất chuyển dịch cho bệnh nhân 65 tuổi chưa điều trị, 2%
nguy cơ bệnh tim mạch, 1% suy tim, 1,1% đái tháo đường
Bảng 3.2

Xác suất chuyển dịch hiệu chỉnh cho nhóm ACEI/ ARB
Bảng 3.3
Xác suất chuyển dịch hiệu chỉnh cho nhóm chẹn thụ thể beta
Bảng 3.4
Xác suất chuyển dịch hiệu chỉnh cho nhóm chẹn kênh calci
Bảng 3.5
Chi phí các trạng thái sức khỏe
Bảng 3.6
Chi phí thuốc điều trị tăng huyết áp
Bảng 3.7
Thỏa dụng của các trạng thái
Bảng 3.8
Hiệu quả điều trị của các nhóm thuốc tính theo QALY
Bảng 3.9
ICER (nam giới)


Bảng 3.10
ICER (nữ giới)
Bảng 3.11
Tính chi phí – hiệu quả của các thuốc theo ngưỡng chi trả WHO




DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình vẽ

Hình 1.1
Mặt phẳng ICER

Hình 1.2
Mô hình Markov
Hình 2.1
Mô hình Markov cho nghiên cứu đối với thuốc tăng huyết áp
Biểu đồ

Biểu đồ 3.1
Chi phí điều trị trung bình theo nhóm thuốc
Biểu đồ 3.2
Mặt phẳng ICER của một số thuốc điều trị tăng huyết áp

1

Đặt vấn đề
Trong xu thế hội nhập với thế giới, Việt Nam đang từng bước thực hiện
đấu thầu thuốc cho hệ thống khám chữa bệnh trên cả nước. Tương lai đó đặt ra
một yêu cầu mang tính cấp thiết, đòi hỏi độ chính xác cao và toàn diện trong
việc lựa chọn và đề ra các mức thanh toán chi tiết cho các thuốc và thiết bị y tế
theo diện được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả.
Để BHYT đồng ý đưa các thuốc vào Danh mục sử dụng và chi trả, các
bằng chứng về an toàn, hiệu quả, chi phí cũng như ảnh hưởng tới ngân sách cần
được xem xét, cân nhắc.
Đứng về quan điểm của BHYT, để tối ưu hóa việc thanh toán, các bằng
chứng này rất cần nhưng chưa đủ tính thuyết phục và hợp lý (khoảng trống
trong nghiên cứu). Bên cạnh đó, xu thế của thế giới trong những năm gần đây,
đặc biệt một số nước trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương (Trung Quốc,
Thái Lan, Hàn Quốc ) đã bắt đầu đưa các nghiên cứu đánh giá kinh tế dược,
mà phổ biến là nghiên cứu đánh giá chi phí – hiệu quả, trở thành một trong
những tiêu chí để xét duyệt thuốc vào Danh mục thuốc được chi trả bởi BHYT
quốc gia. Từ đó thấy được việc nghiên cứu đánh giá kinh tế dược nhằm cung

cấp thêm một bằng chứng khoa học cho việc xét duyệt thuốc được BHYT chi
trả ở Việt Nam hiện nay là hết sức cần thiết.
Vì vậy đề tài “Áp dụng phân tích chi phí – thỏa dụng cho một số thuốc
điều trị tăng huyết áp thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện
Tim Hà Nội năm 2014” này được thực hiện với mục tiêu:
 Áp dụng tính toán chi phí – hiệu quả cho một số thuốc điều trị tăng huyết
áp được bảo hiểm y tế chi trả trong danh mục thuốc tại bệnh viện Tim Hà
Nội năm 2014.
 So sánh tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng (ICER) giữa các thuốc điều trị tăng
huyết áp.
2

Chương 1. Tổng quan
1.1. Tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa Tăng huyết áp
ESH/ESC định nghĩa về tăng huyết áp (Hypertension) như sau: “Tăng
huyết áp được định nghĩa là giá trị huyết áp tâm thu lớn hơn 140 mmHg và/
hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 90 mmHg” [16].
JNC6 định nghĩa: “Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu
bằng 140 mm Hg hoặc cao hơn, huyết áp tâm trương bằng 90 mm Hg hoặc cao
hơn, hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp” [25].
Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa: “Tăng huyết áp được định nghĩa
là huyết áp tâm thu bằng hoặc trên 140 mm Hg và/ hoặc huyết áp tâm trương
bằng hoặc trên 90 mmHg” [40].
Trong nghiên cứu này, định nghĩa của WHO được áp dụng.
1.1.2. Sinh lý bệnh học
1.1.2.1. Tăng huyết áp
Hầu hết các bệnh nhân mắc tăng huyết áp không rõ nguyên nhân (còn
gọi là tăng huyết áp nguyên phát, tăng huyết áp vô căn). Hơn 90% người có
huyết áp cao bị tăng huyết áp nguyên phát. Đây là hình thức tăng huyết áp

không thể chữa khỏi, nhưng nó có thể được kiểm soát. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân
mắc tăng huyết áp được gây ra bởi điều kiện liên quan đến thận, động mạch,
tim, hệ thống nội tiết hoặc xảy ra trong thai kỳ (gọi là tăng huyết áp thứ phát).
Nghiên cứu này chỉ đề cấp tới tăng huyết áp nguyên phát.
1.1.2.2. Bệnh tim mạch (biến cố tim mạch)
Bệnh tim mạch (CVD) là một nhóm các rối loạn về tim và các mạch máu
bao gồm [9, 11, 38]:
 Bệnh mạch vành (CHD): bệnh của các mạch máu cung cấp cho cơ tim, bao
3

gồm 2 hình thức nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực.
 Bệnh mạch não (CeVD): bệnh của các mạch máu cung cấp cho bộ não, gồm
4 hình thức chủ yếu là đột quỵ, cơn thiếu máu thoáng qua, xuất huyết dưới
màng nhện và mất trí nhớ do mạch máu.
 Suy tim sung huyết
 Các dạng khác: bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh tim bẩm sinh, huyết khối tĩnh
mạch sâu và thuyên tắc phổi, bệnh thấp tim.
Dữ liệu dịch tễ học cho thấy một mối tương quan mạnh mẽ giữa huyết
áp và tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch. Nguy cơ đột quỵ, nhồi
máu cơ tim (MI), đau thắt ngực, suy tim, suy thận, hoặc chết sớm do bệnh tim
mạch liên quan trực tiếp với huyết áp. Bắt đầu từ mức huyết áp 115/75 mmHg,
nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng gấp đôi với mỗi 20/10 mmHg tăng thêm.
Ngay cả những bệnh nhân tiền cao huyết áp cũng có nguy cơ gia tăng bệnh tim
mạch [12, 36].
1.1.3. Hóa trị liệu tăng huyết áp
Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc hạ huyết áp cung cấp những lợi ích lâm
sàng đáng kể. Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng giả dược
quy mô lớn cho thấy: nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong liên quan đến cao
huyết áp được giảm đáng kể bằng điều trị hạ huyết áp. Và dù các dữ liệu thử
nghiệm lâm sàng được thu thập trong khoảng thời gian ngắn hơn nhiều so với

tuổi thọ của bệnh nhân, lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp ở những năm đầu
vẫn được tin tưởng sẽ kéo dài trong thời gian dài từ những nghiên cứu quan sát
sau đó, và việc điều trị tăng huyết áp lâu dài được khuyến cáo [16, 28].
Có bốn nhóm thuốc chính được các tài liệu và hướng dẫn lâm sàng quốc
tế thống nhất khuyến cáo sử dụng như thuốc đầu tay (first-line) trong điều trị
tăng huyết áp, đó là: thuốc lợi tiểu thiazide (thường được dùng dưới dạng kết
hợp với các nhóm thuốc khác), thuốc chẹn kênh calci (CCB), thuốc ức chế men
4

chuyển angiotensin (ACEI) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) [16,
20, 28]. Đối với nhóm chẹn beta (BB), vẫn có mâu thuẫn giữa các hướng dẫn
quốc tế trong việc coi BB là nhóm thuốc đầu tay, trong khi JNC8 đã loại BB
khỏi các nhóm thuốc điều trị ban đầu [20], hướng dẫn của ESH/ESC 2013 vẫn
giữ nguyên quan điểm trước đó vì cho rằng chưa đủ bằng chứng để kết luận về
vấn đề này [16]. Một số nhóm thuốc khác được sử dụng như phương án thay
thế trên những bệnh nhân không sử dụng thuốc đầu tay. Các nhóm thuốc và
hoạt chất cụ thể được thể hiện trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Một số nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay
Nhóm
Dưới nhóm
Một số đại diện
Liều thường
dùng (mg/ngày)
ACEI

Captopril
Lisinopril
Ramipril
12,5-150
10-40

2,5-10
ARB

Irbesartan
Losartan
Valsartan
150-300
50-100
80-320
CCB
Dihydropyridine
Amlordipine
Felodipine
Nicardipine SR
2,5-10
5-20
60-120

Khác
Diltiazem SR
Verapamil SR
180-360
180-480
Lợi tiểu
Thiazide
Chlorthalidone
Hydrochlorothiazid
Indapamide
12,5-25
12,5-50

1,25-2,5

Quai
Bumetanide
Furosemide
0,5-4
20-80
5

Torsemide
5-10

Giữ kali
Amiloride
Triamterene
5-10
50-100

Kháng
aldosterone
Eplerenone
Spironolactone
50-100
25-50
BB
Chọn lọc trên tim
Atenolol
Metoprolol tartrate
25-100
100-400

Không chọn lọc
Propranolol
Timolol
160-480
10-40

Hoạt tính giao
cảm nội tại
Acebutolol
Carteolol
200-800
2,5-10

Chọn lọc tim và
giãn mạch
Nebovolol
5-20

1.1.4. Các thuốc điều trị tăng huyết áp trong danh mục bảo hiểm y tế chi
trả sử dụng tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014
Năm 2014, danh mục các thuốc tăng huyết áp bảo hiểm y tế (BHYT) chi
trả được quy định tại mục XII. Thuốc tim mạch – 12.3. Thuốc điều trị tăng
huyết áp, phụ lục 1, ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11
tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Có 42 hoạt chất được liệt kê trong
danh mục, trong đó có: 35 hoạt chất đơn trị liệu, 7 hoạt chất kết hợp; 27 hoạt
chất đơn trị liệu thuộc 4 nhóm: chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển
và chẹn thụ thể angiotensin II, còn lại là các thuốc điều trị thay thế khác [2].
Trên cơ sở của thông tư số 31/2011/TT-BYT, danh mục thuốc điều trị tăng
huyết áp bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 có 33 thuốc của 23 hoạt chất, trong

đó có 16 hoạt chất đơn trị liệu thuộc các nhóm đầu tay (Bảng 1.2) [1].

6

Bảng 1.2. Danh mục các hoạt chất điều trị tăng huyết áp đầu tay tại bệnh viện
Tim Hà Nội năm 2014
STT
Nhóm
Hoạt chất
Thuốc
1
ACEI
Captopril
Captarsan 25mg
2

Imidapril
Tanatril 10mg
3

Lisinopril
Zestril 20mg
4

Perindopril
Coversyl 5mg
5
ARB
Irbesartan
Aprovel 150mg

6

Losartan
Cozaar 50mg
7

Telmisartan
Micardis 40mg
8

Valsartan
Diovan 80mg
9
BB
Bisoprolol
Concor 5mg
10

Metoprolol
Betaloc ZOK 50mg
11

Nebivolol
Nebilet 5mg
12
CCB
Amlodipine
Amlor 5mg
13

Felodipine
Plendil 5mg
14

Lacidipine
Lacipil 4mg
15

Nicardipine
Nicardipin Aguettant
10mg/10ml
16

Nifedipine
Adalat LA 30mg
Adalat retard 20mg


7

1.2. Nghiên cứu kinh tế dược
Thuật ngữ “kinh tế dược” (Pharmacoeconomics) xuất hiện lần đầu trong
các tài liệu vào giữa những năm 80 của thế kỷ XX. Kinh tế dược kết hợp các
phương pháp để tính toán giá trị các sản phẩm và dịch vụ y dược thông qua chi
phí và hiệu quả.
1.2.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu kinh tế dược và kết quả đầu ra quốc tế ISPOR
(International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) [19],
kinh tế dược là môn khoa học đánh giá các yếu tố lâm sàng, kinh tế, nhân đạo
của các chương trình, dịch vụ, sản phẩm liên quan đến dược phẩm; để cung cấp

những thông tin quý báu cho những người ra quyết định, đơn vị cung cấp dịch
vụ y tế và bệnh nhân nhằm phân bổ các nguồn lực y tế một cách tối ưu.
Theo Rascati Karen L. [27]: kinh tế dược là sự mô tả và đánh giá chi phí
của chế phẩm thuốc; nó chỉ ra, đo lường và so sánh các chi phí cũng như hiệu
quả về sức khỏe thu được giữa các chế phẩm và dịch vụ y dược. Nếu chỉ đánh
giá về mặt chi phí, ta có “phân tích chi phí” (cost analysis); mặt khác, nếu chỉ
đánh giá về mặt hiệu quả, đó là nghiên cứu lâm sàng (clinical analysis). Để thực
hiện một nghiên cứu kinh tế dược hoàn chỉnh, phải xem xét và so sánh cả hai
mặt trên. Thông thường, một nghiên cứu kinh tế dược thực hiện so sánh ít nhất
hai can thiệp y học (hai chế phẩm thuốc, hai phác đồ, hai lựa chọn) trở lên, tuy
nhiên cũng có những so sánh giữa có can thiệp y học và không làm gì (ví dụ:
tiêm vaccine hay không)
1.2.2. Các thiết kế nghiên cứu kinh tế dược
Có 4 loại nghiên cứu kinh tế dược cơ bản (Bảng 1.3): phân tích chi phí
tối thiểu (CMA), phân tích chi phí – hiệu quả (CEA), phân tích chi phí – thỏa
dụng (CUA) và phân tích chi phí – lợi ích (CBA). Cả 4 loại nghiên cứu này đều
đánh giá mặt chi phí giống nhau, nhưng khác nhau trong việc đánh giá và so
8

sánh hiệu quả đầu ra liên quan tới sức khỏe. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu vẫn
áp dụng phương pháp phân tích chi phí (cost analysis), tuy nhiên như trên đã
giải thích, phân tích chi phí không phải là một phương pháp nghiên cứu Kinh
tế Dược đầy đủ, nhưng là cơ sở để thực hiện những phương pháp nghiên cứu
kinh tế dược khác.
Bảng 1.3. Phân loại nghiên cứu kinh tế dược
STT
Phương pháp
Đo lường chi phí
Đo lường hiệu quả đầu ra
1

CMA
Đơn vị tiền tệ
(VND, $, )
Giả định hiệu quả đầu ra tương
đương giữa các nhóm so sánh
2
CEA
Đơn vị tiền tệ
(VND, $, )
Năm sống thêm, huyết áp
(mmHg), đường máu (mmol/L),

3
CUA
Đơn vị tiền tệ
(VND, $, )
Năm sống hiệu chỉnh theo chất
lượng cuộc sống (QALY) hoặc
các đơn vị thỏa dụng khác
4
CBA
Đơn vị tiền tệ
(VND, $, )
Đơn vị tiền tệ (VND, $, )

1.2.2.1. Phân tích chi phí
 Phân loại chi phí
Chi phí liên quan đến y tế được phân thành 4 loại: chi phí trực tiếp liên
quan đến điều trị (direct medical cost), chi phí trực tiếp không liên quan đến
điều trị (direct nonmedical cost), chi phí gián tiếp (indirect cost) và chi phí vô

hình (intangible cost) (Bảng 1.4). Bên cạnh đó, còn có cách phân loại của
Drummond và cộng sự chia chi phí thành 4 loại: chi phí yếu tố chăm sóc sức
khỏe, chi phí yếu tố khác, chi phí bệnh nhân và gia đình, chi phí năng suất [27].
9

Nghiên cứu này sử dụng cách phân loại thứ nhất.
Bảng 1.4. Ví dụ các loại chi phí
Loại chi phí
Ví dụ (đối với thuốc điều trị)
Chi phí trực tiếp liên
quan điều trị
 Chi phí thuốc
 Chi phí dùng thuốc (tiêm, truyền, v.v )
 Chi phí xét nghiệm
 Chi phí khám bác sĩ

 Chi phí chẩn đoán

 Chi phí tư vấn sử dụng thuốc
Chi phí trực tiếp không
liên quan điều trị
 Chi phí đi lại
 Chi phí cho các khoản liên quan (thuê người
chăm, thuê người giúp việc ở nhà )
 Chi phí ăn ở của người nhà đi chăm
Chi phí gián tiếp
 Mất năng suất lao động của bệnh nhân
 Mất năng suất lao động của người nhà đi
chăm
 Mất năng suất lao động do chết sớm

Chi phí vô hình
 Đau đớn, lo lắng
 Quan điểm tính chi phí
Việc xác định quan điểm trong phân tích chi phí rất quan trọng, điều đó
quy định những chi phí nào sẽ được đưa vào tính toán trong nghiên cứu. Có
một số quan điểm được áp dụng trong phân tích chi phí: quan điểm xã hội, quan
điểm bên chi trả (BHYT, bệnh nhân), quan điểm cơ sở y tế (bệnh viện, phòng
khám), quan điểm bệnh nhân, v.v Quan điểm xã hội là quan điểm phù hợp
nhất và bao quát nhất của nghiên cứu kinh tế dược đối với xã hội. Quan điểm
này bao gồm trong nghiên cứu cả chi phí y tế, chi phí của bệnh nhân, chi phí
10

gián tiếp do mất sức lao động. Tuy nhiên đây là quan điểm ít được áp dụng
trong nghiên cứu bởi tính phức tạp và mất thời gian để thu thập tất cả các thông
tin.
Thông thường, nghiên cứu kinh tế dược được thực hiện trên quan điểm
của bệnh viện, hoặc của bên chi trả, và trong đó ưu tiên quan tâm tới chi phí
trực tiếp liên quan đến điều trị. Chi phí dựa trên quan điểm này bao gồm chi
phí do bên thứ 3 trả hoặc do bệnh nhân trả hoặc kết hợp cả hai (đồng chi trả)
[27].
 Hiệu chỉnh chi phí theo thời gian
 Sử dụng chi phí trong quá khứ cho hiện tại: Chuẩn hóa chi phí [27]
Khi chi phí được thu thập trước khi nghiên cứu 1 năm trở lên, cần thực
hiện việc hiệu chỉnh chi phí, do chi phí có xu hướng tăng lên qua các năm. Chi
phí thời điểm hiện tại được tính thông qua tỷ lệ lạm phát chỉ số giá tiêu dùng
(CPI) trong lĩnh vực thuốc và dịch vụ y tế.
Ví dụ: Tính chi phí thuốc năm 2015 theo chi phí thuốc năm 2013, với a,
b lần lượt là tỷ lệ lạm phát CPI y tế giai đoạn 2013-2014, 2014-2015. Ta có:
C
2015

=C
2013
x (1+a) x (1+b)
(trong đó: C
2015
, C
2013
là chi phí thuốc tương ứng mỗi năm)
 Sử dụng chi phí ở tương lai cho hiện tại: Khấu trừ
Khấu trừ là việc chuyển đổi giá trị tương lai về giá trị hiện tại. Chi phí
và hiệu quả điều trị trong tương lai cần phải khấu trừ về giá trị ở thời điểm phân
tích vì tiền và hiệu quả điều trị ở những thời điểm khác nhau có giá trị khác
nhau. Công thức tính như sau [7]:
 Tính toán chi phí và hiệu quả sử dụng ở thời điểm cuối năm:
12
2
.(1 )
(1 ) (1 ) (1 )
n
n
n
n
FV
FV FV
PV FV r
r r r

     
  


(trong đó: PV là giá trị hiện tại, FVn là giá trị tại năm thứ n, r tỷ lệ khấu trừ)
11

 Tính toán chi phí và hiệu quả sử dụng ở thời điểm đầu năm:
12
0 1 1
.(1 )
(1 ) (1 ) (1 )
n
n
n
n
FV
FV FV
PV FV r
r r r


     
  


(Năm đầu tiên sẽ không cần khấu trừ)
Tỉ lệ khấu trừ được quy định trong hướng dẫn tiến hành nghiên cứu kinh
tế dược của từng nước. Thông thường tỷ lệ 3% và 6% được chấp nhận, tuy
nhiên khuyến cáo thực hiện phân tích độ nhạy đối với tỷ lệ khấu trừ [27]. Tổ
chức y tế thế giới WHO khuyến nghị sử dụng tỉ lệ khấu trừ 3%, và tiến hành
phân tích độ nhạy với tỉ lệ 6% dành cho chi phí, và tỉ lệ 0% dành cho hiệu quả
[26].

1.2.2.2. Phân tích chi phí – hiệu quả (CEA)
Trong các loại hình nghiên cứu, đánh giá chi phí – hiệu quả (CEA) được
áp dụng phổ biến hơn cả. Về mặt chi phí, các tính toán được thực hiện tương
tự như phân tích chi phí. Về mặt đầu ra, CEA đo lường hiệu quả điều trị thông
qua các đơn vị như: mức huyết áp (mmHg), mức cholesterol máu, số ngày
không triệu chứng (SFDs) hay số năm sống thêm (LYG).
 Cách tính và trình bày chi phí – hiệu quả
Giả sử, so sánh chi phí – hiệu quả của 1 thuốc mới (thuốc 2) với thuốc
điều trị chuẩn (thuốc 1). Trước tiên, lập bảng chi phí – hiệu quả (Bảng 1.5).
Bảng 1.5. Bảng chi phí – hiệu quả

CP thấp hơn
CP tương đương
CP cao hơn
HQ thấp hơn
A
B
C
HQ tương đương
D
E
F
HQ cao hơn
G
H
I


12

Nếu trường hợp giả định rơi vào các ô D, G, H (ô đậm màu), thuốc mới
được coi như có tính chi phí – hiệu quả và là lựa chọn tốt hơn; ngược lại, nếu
rơi vào ô B, C, F thuốc mới được coi là không có tính chi phí – hiệu quả so với
thuốc đang dùng và không được lựa chọn. Nếu rơi vào trường hợp E (tương
đương cả về chi phí và hiệu quả), các yếu tố khác sẽ được cân nhắc. Nếu rơi
vào trường hợp A hoặc I, ta sẽ tiến hành tính tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng
(ICER) để xác định chi phí tăng thêm cho mỗi đơn vị hiệu quả tăng thêm.
21
21
CC
C
ICER
E E E





Một cách khác, ta có thể lập mặt phẳng ICER của thuốc mới so với thuốc
điều trị chuẩn (Hình 1.1):
Hình 1.1. Mặt phẳng ICER
Nếu giá trị ICER nằm ở góc phần tư I của đồ thị: chi phí và hiệu quả của
thuốc mới đều cao hơn so với thuốc điều trị chuẩn; ngược lại, nếu nằm ở góc
phần tư III của đồ thị: chi phí và hiệu quả của thuốc mới đều thấp hơn so với
thuốc điều trị chuẩn. Nếu giá trị ICER nằm ở góc phần tư II của đồ thị: chi phí
sử dụng thuốc mới cao hơn nhưng hiệu quả điều trị lại thấp hơn so với thuốc
13

điều trị chuẩn; còn nếu nằm ở góc phần tư IV của đồ thị: chi phí sử dụng thuốc
mới thấp hơn nhưng hiệu quả điều trị lại cao hơn so với thuốc điều trị chuẩn.

Trong thực tế, giá trị ICER thường nằm ở góc phần tư I, hiệu quả điều trị
tăng đi kèm với sự tăng chi phí. Dựa vào ICER, nhà hoạch định chiến lược sẽ
cân nhắc liệu hiệu quả tăng thêm có xứng đáng với chi phí bỏ thêm ra không,
thuốc mới có tính chi phí – hiệu quả so với thuốc đang dùng không. Đây là một
vấn đề khó xác định, và cũng chính là nhược điểm của loại thiết kế nghiên cứu
này. Nhà phân tích cần phải nêu rõ thuốc nào đạt ngưỡng hiệu quả chi phí hoặc
ngưỡng sẵn sàng chi trả dựa vào ICER. Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến
cáo ngưỡng chi phí – hiệu quả dựa trên GDP/người (tổng sản phẩm quốc nội
bình quân đầu người), cụ thể: rất đạt ngưỡng hiệu quả chi phí cao nếu ICER <
GDP/người; đạt ngưỡng hiệu quả chi phí nếu ICER nằm trong khoảng từ 1 đến
3 lần GDP/người; không đạt ngưỡng hiệu quả chi phí nếu ICER lớn hơn 3 lần
GDP/người [39].
1.2.2.3. Phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA)
Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA) là
một dạng đặc biệt của CEA, do hiệu quả đầu ra được đo lường bởi đơn vị lâm
sàng đặc biệt: số năm sống được điều chỉnh chất lượng (QALY), số năm sống
khỏe mạnh tương đương (HYE) hoặc số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn
tật (DALY); trong đó, QALY là đơn vị đo lường hiệu quả được sử dụng phổ
biến hơn cả, bao hàm cả mặt số lượng và chất lượng năm sống của bệnh nhân.
Cùng với QALY là thuật ngữ “thỏa dụng (utility)”, đây là tỷ số chuyển đối số
năm sống theo chất lượng được tính theo thang điểm 0 – 1. Đối với trạng thái
sức khỏe hoàn hảo, giá trị thỏa dụng bằng 1, tức là 1 năm sống với sức khỏe
hoàn hảo được quy đổi thành 1 QALY; ngược lại, đối với các trạng thái sức
khỏe bị giảm sút do bệnh tật, giá trị thỏa dụng nhỏ hơn 1, tức là năm sống với
trạng thái sức khỏe đó quy đổi ra nhỏ hơn 1 QALY [7, 27].
14

 Các bước tính QALY
Để tính toán QALY, cần thực hiện 4 bước sau: mô tả các trạng thái bệnh,
lựa chọn phương pháp xác định giá trị “thỏa dụng”, lựa chọn đối tượng sẽ xác

định giá trị “thỏa dụng”, sau đó nhân giá trị “thỏa dụng” với số năm sống để ra
kết quả là QALY [27].
Bước 1: Mô tả các trạng thái mắc bệnh
Bản mô tả các trạng thái bệnh bao gồm một cách chi tiết những ảnh
hưởng mà trạng thái đó mang lại cho sức khỏe bệnh nhân. Nội dung mô tả được
khuyến cáo nên gồm cả mức độ đau đớn hoặc khó khăn, mức độ hạn chế vận
động, thời gian điều trị, tiên lượng bệnh và mức độ ảnh hưởng tới tâm lý.
Bước 2: Lựa chọn phương pháp xác định giá trị “thỏa dụng”
Có 3 phương pháp phổ biến để xác định giá trị này: thang điểm xếp hạng
(rating scale - RS), đặt cược tiêu chuẩn (standard gamble - SG) và thời gian
đánh đổi (time trade-off - TTO). Với mỗi phương pháp, trạng thái mắc bệnh
được mô tả chi tiết cho các đối tượng được hỏi, giúp họ quyết định giá trị thỏa
dụng nằm ở mức nào trong thang đo từ 0 đến 1 [27].
Bước 3: Lựa chọn đối tượng giúp xác định giá trị thỏa dụng
Các đối tượng có thể tham gia xác định thỏa dụng các trạng thái sức khỏe
được thể hiện trong bảng 1.6. Mỗi đối tượng có ưu điểm và hạn chế riêng; trong
đó, các chuyên gia về y tế, sức khỏe thường được lựa chọn để xác định thỏa
dụng trong các nghiên cứu kinh tế dược.


15

Bảng 1.6. Các đối tượng xác định giá trị thỏa dụng
Đối tượng
Ưu điểm
Nhược điểm
Đặc điểm
Bệnh nhân
Hiểu rõ ảnh
hưởng của bệnh

tật
Quan điểm thiên
vị giữa bệnh bản
thân mắc và bệnh
khác.
Một số nhóm
bệnh nhân không
có khả năng xác
định (trẻ em, mất
trí)
Thường xác định
giá trị thỏa dụng
cao hơn đối
tượng khác (do
đã quen dần với
tình trạng bệnh)
Chuyên gia chăm
sóc sức khỏe
Có chuyên môn
về các bệnh khác
nhau

Thường được lựa
chọn để xác định
thỏa dụng
Quần thể chung
(xã hội)
Đại diện cho số
đông
Không hiểu rõ về

bệnh tật.
Mất nhiều thời
gian

Bước 4: Tính QALY và tính ICER
Số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALY) được tính
toán theo công thức dưới đây; từ đó tính ra tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng
theo công thức tương tự trong phân tích CEA trong đó hiệu quả (E) được thay
bằng QALY:
QALY = thỏa dụng x số năm sống
ICER =

