Đề cương luận văn (y học) nghiên cứu hiệu quả của chiến lược mở phổi và chiến lược ARDS network trong thông khí nhân tạo bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome - ARDS) là hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa hồi sức
cấp cứu và luôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và
tỉ lệ tử vong cao [24]. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong của ARDS lên
đến 40 - 70% [9], [23], [28], [56], [61], [62]. Ở Việt Nam, theo thống kê của
Trần Thị Oanh (2006), tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoa ĐTTC và Trung tâm
chống độc bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5].
Trong ARDS ln có tình trạng giảm oxy hóa máu trơ với các liệu pháp
oxy mà nguyên nhân là do tổn thương trực tiếp màng mao mạch phế nang, và
do có nhiều phế nang khơng thể tham gia vào q trình trao đổi khí vì bị ngập
trong dịch tiết (đơng đặc) hoặc bị xẹp lại [29], [33]. Vì vậy, độ giãn nở của
phổi trong ARDS nói chung là giảm thấp và thể tích thực sự của phổi cịng bị
thu hẹp [78]. NÕu thơng khí nhân tạo (TKNT) với thể tích khí lưu thơng (Vt)
như bình thường sẽ dễ dẫn tới nguy cơ chấn thương phổi do áp lực [53], [75].
Do đó, xu hướng TKNT với Vt thấp (4 - 8 ml/kg) được nhiều tác giả quan tâm
nghiên cứu [4], [12], [14], [17], [25], [34]. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng được tiến hành trên 861 BN tổn thương phổi cấp
(ALI)/ARDS do các nhà nghiên cứu của viện Tim - Phổi và Máu Hoa Kỳ
(ARDS network - 2000) cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đến 22% ở nhóm TKNT
Vt thấp (6 ml/kg) so với nhóm Vt truyền thống (12 ml/kg) [ 75]. Từ đó đến
nay, TKNT theo ARDS network là phương thức được ưu tiên lựa chọn trong
điều trị ARDS.


2

Tuy nhiên, một vài nghiên cứu lại cho thấy TKNT với Vt thấp lại có thể

làm nặng thêm tình trạng xẹp phổi [11], [64], [77]. Với tiêu chí mở các phế
nang bị xẹp nhằm huy động vào quá trình trao đổi khí, các tác giả trên thế giới
đã nghiên cứu áp dụng nhiều biện pháp như: thở áp lực dương liên tục
(CPAP) cao [24], thở dài (sigh) [44], hoặc thở kiểm soát áp lực (PC - CMV)
với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao [35], [73]... Nhưng các biện pháp
này đều không thấy cải thiện tỉ lệ tử vong. Năm 1998, Amato và cộng sự đã
tiến hành nghiên cứu chiến lược "mở phổi" (open - lung approach) hay "huy
động phế nang" (recruitment maneuver) tức là dùng một áp lực thở vào rất
cao trong một thời gian ngắn để mở các phế nang bị xẹp (mở phổi) kết hợp
với PEEP để giữ các phế nang này không bị xẹp lại cuối kỳ thở ra (giữ cho
các phế nang được mở). Kết quả trên 53 bệnh nhân (BN) ARDS cho thấy tỉ lệ
tử vong trong 28 ngày đầu giảm rỏ rệt (38% so với 71%, p < 0,001) [ 10]. Gần
đây nhất (2003), Borges và Amato tiến hành huy động phế nang cho các BN
ALI/ARDS với 3 lần liên tiếp với PEEP lần lượt là 25, 35, 45 cmH 2O và kiểm
soát áp lực với áp lực đẩy vào 15 cmH 2O. Hiệu quả được chứng minh bằng
chụp cắt lớp vi tính: mở được các phế nang xẹp [15]. Do vậy hiện nay, cùng với
ARDS network, chiến lược "mở phổi" cũng là một phương thức TKNT được
lựa chọn trong ARDS.
Ở Việt Nam, gần như chưa có sự thống nhất về phương thức TKNT
trong ARDS, việc áp dụng chiến lược "mở phổi" có đem lại lợi Ých gì hơn so
với ARDS network thì chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Xuất phát từ thực
tế đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hiệu quả của chiến
lược "mở phổi" và chiến lược ARDS Network trong thơng khí nhân tạo
bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển" nhằm 3 mục tiêu như sau:


3

1. Nghiên cứu hiệu quả của thơng khí nhân tạo theo chiến lược "mở
phổi" và thơng khí nhân tạo theo ARDS network trong điều trị suy

hô hấp cấp tiến triển.
2. Nhận xét các biến chứng của thơng khí nhân tạo theo chiến lược
"mở phổi" và theo ARDS network.
3. Xây dùng qui trình thơng khí nhân tạo trong điều trị suy hô hấp cấp
tiến triển phù hợp với điều kịên của Việt Nam.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1.

LỊCH SỬ VÀ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN ARDS:

Trong đại chiến thế giới thứ II có rất nhiều thương binh bị suy hô
hấp cấp trơ với oxy liệu pháp sau đó nhanh chóng tử vong. Lúc này người ta
gọi là "hội chứng phổi sốc". Từ đó có nhiều tên gọi khác như : suy phế nang
cấp, bệnh màng trong ở người lớn, hội chứng phổi cứng, phổi ướt, phù phổi
không do tim, phổi Đà Nẵng...
Năm 1967, Ashbaugh lần đầu tiên gọi là "Hội chứng suy hô hấp tiến
triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) khi mô tả
12 BN suy hô hấp cấp với nhiều ngun nhân ban đầu khác nhau, nhưng hình
ảnh suy hơ hấp cấp đều giống nhau ở tất cả các BN. Các BN đều khó thở
nhanh, hai phổi đàn hồi kém và trên Xquang có thâm nhiễm tồn phế nang lan
tỏa. Tất cả đều thiếu oxy máu trơ mặc dù điều trị oxy nồng độ cao và các biện
pháp hô hấp thông thường. Tác giả khẳng định hội chứng này "giống rõ rệt
hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong" và áp dụng TKNT với


4

làm tăng áp lực khí trong phổi thì thở ra bằng một van cản thở ra gọi là PEEP
(Positive End Expiratory Pressure) đã cải thiện tốt sự vận chuyển oxy trong
phổi. Trong 7 BN tử vong, mổ tử thi thấy có xẹp phế nang nặng nề, tắc nghẽn
trong các mao quản và hình thành màng trong. Từ đó thuật ngữ "hội chứng
suy hô hấp tiến triển người lớn" được chọn vì có sự giống nhau về bệnh học
lâm sàng giữa bệnh cấp ở người lớn và hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ
sinh. Chỉ khác là ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong thì sự sinh sản surfactant
phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực cao tiên phát.
Ngược lại, ở người lớn tổn thương surfactant phổi là thứ phát, độ giãn nở lồng
ngực lại giảm [2], [42].
Năm 1988, Murray và cộng sự đề xuất bảng điểm tổn thương phổi đánh
giá mức độ nặng của phổi (Lung Injury Score - LIS) dựa trên: hình ảnh Xquang phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, mức PEEP và độ đàn hồi phổi. Tổn thương phổi
nặng (ARDS) được xác định với LIS > 2,5 điểm. Tuy nhiên LIS có hạn chế là
không tiên lượng được tử vong và chưa phân biệt những nguyên nhân phù
phổi do tim [40], [42], [65], [75].
Năm 1994, hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS (the
American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã thống
nhất đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (adult respiratory
distress syndrome) thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" (acute
respiratory distress syndrome) vì ARDS có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi [13],
[42], [65]. Đồng thời, hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn
đoán ARDS bao gồm: khởi phát đột ngột, có tình trạng giảm oxy hoá máu kéo
dài với tỉ số PaO2/FiO2  200 cho ARDS và tỉ số PaO2/FiO2  300 cho tổn
thương phổi cấp (acute lung injury - ALI), X-quang có hình ảnh mờ đều 2 bên
giống với hình ảnh của phù phổi cấp. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: áp lực mao


5

mạch phổi bít  18 mmHg, hoặc có bằng chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ

trái [13]. Tiêu chuẩn này sử dụng dễ dàng trong thực hành lâm sàng, phân biệt
được phù phổi cấp huyết động, tuy nhiên không loại trừ được một số trường
hợp: chảy máu phổi, bệnh tự miễn. Tổn thương phổi cấp (Acute Lung Injury ALI) được coi như là giai đoạn sớm của ARDS. Trong ARDS chắc chắn có
ALI, nhưng khơng phải mọi ALI đều tiến triển thành ARDS [65], [74]. Cho
đến nay tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS của AECC vẫn được áp dụng tại các
trung tâm hồi sức trên thế giới.


6

1.2. TỈ LỆ MẮC:

Năm 1972, theo ước tính của NIH (National Institutes of Health), tỉ lệ
ARDS hàng năm ở Mỹ ước tính 75 ca/100.000 người [45], [65]. Nghiên cứu
đa trung tâm thực hiện tại Thụy sỹ, Đan mạch và Ailen (1999) của Luhr,
Antonsen và cộng sù cho thấy tỉ lệ ALI là 17,9/100.000 dân và ARDS là
13,5/100.000 dân với tỉ lệ tử vong là 41,2% [45].
Theo một nghiên cứu thuần tập được tiến hành tại 21 bệnh viện ở King
County và Washington (Mỹ) công bố năm 2003 [31], hàng năm tỉ lệ ALI là
78,9/100.000 dân với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 38,5%, tỉ lệ ARDS là
58,7/100.000 với tỉ lệ tử vong là 41,1%. Các tác giả ước tính hàng năm tại Mỹ
có 190.600 BN ALI/ARDS trong đó tử vong 74.500 ca và số ngày điều trị tại
bệnh viện là 3,6 triệu ngày. Các tác giả này dự đoán trong 25 năm tới, tỉ lệ
ALI/ARDS là 56 - 82/100.000 người với 335.000 BN hàng năm và số tử vong
147.000 ca [28], [31], [46], [48], [55].
Trong các khoa hồi sức cấp cứu, ARDS chiếm tỉ lệ 10 -15% [26], [56],
[61], [80]. 33,4% BN hồi sức có nguy cơ tiến triển ARDS và tiến triển ARDS
là 6,3% [61]. Trong số các BN thở máy, ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% [26],
[28], [46], [50], [61].
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ:

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS cũng như các danh từ để
chỉ tình trạng phổi đồng nghĩa với ARDS như: phổi ngạt nước, phổi sốc, phổi
nhiễm độc, phổi nhiễm khuẩn, phổi do sặc dịch vị, phổi đa chấn thương... [1],
[33]. Nhưng bất kể một nguyên nhân nào gây ra ARDS thì các dấu hiệu lâm
sàng và nét đặc trưng bệnh học đều là tổn thương phổi cấp tính, tổn thương
màng mao quản phế nang [73]. Theo các tác giả Vũ Văn ĐÝnh, Nguyễn Thị


7

Dụ yếu tố nguy cơ hàng đầu là: phổi ngạt nước, hít dịch vị, viêm phổi, nhiễm
khuẩn huyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấn thương...[3]. Theo Frutos Vivar và cộng sự (2006), các yếu tố nguy cơ trực tiếp gây ARDS: viêm phổi,
sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuối nước, và các yếu tố nguy cơ gián tiếp
gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng, sốc, viêm tụy cấp,
cầu nối tim phổi, đông máu nội quản rải rác, bỏng, chấn thương sọ não, truyền
máu quá nhiều (với  15 đơn vị máu trong 24 giê) [28]. Rocco và cộng sự cho
thấy nguy cơ nhiễm khuẩn dẫn đến ARDS là 50% [59]. Nhiễm virus là một
yếu tố nguy cơ quan trọng gây ARDS được nhắc đến gần đây nhất. Theo Lew
và cộng sù trong nghiên cứu hồi cứu tại Singapore cho thấy ở 199 BN SARS
(severe acute respiratory syndrome) có 46 BN phải nằm điều trị tại Hồi sức
cấp cứu và tiến triển ARDS là 45 ca (23%) [78].
Theo AECC - 1994, có 2 nhóm yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS [13]:
Nhóm 1: Nguy cơ gây tổn thương trực tiếp (trực tiếp làm tổn thương
màng phế nang - mao mạch từ phía lịng phế nang):


Sặc phổi



Nhiễm khuẩn lan toả tại phổi do vi khuẩn, virus



Ngạt nước



Hít hơi độc.



Đụng dập phổi



Nhồi máu phổi

Nhóm 2: Nguy cơ gây tổn thương gián tiếp (gián tiếp làm tổn thương
màng phế nang - mao mạch từ phía mao mạch):


Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi



Shock, đặc biệt là shock nhiễm khuẩn.

8



Viêm tụy cấp



Đa chấn thương



Truyền máu quá nhiều



Báng



Cầu nối tim phổi

Các nghiên cứu trong nhiều thập kỷ nay đều thống nhất: càng nhiều yếu
tè nguy cơ khả năng ARDS càng cao. Theo Frutos - Vivar và cộng sự có 21%
BN ARDS có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ [28]. Theo Oliveira [61]: người có 1
yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS là 13%, người có 2 yếu tè nguy cơ tiến triển
ARDS là 28,6%, người có 3 yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 42% và có 4 yếu
tố nguy cơ tiến triển ARDS 50%.
Trên thực tế lâm sàng các yếu tố nguy cơ sau thường được nhắc tới [2],
[24], [28], [31], [33], [42], [65]: ngạt nước, sặc dịch dạ dày, sốc nhiễm khuẩn,

nhiễm khuẩn huyết, đông máu nội mạch rải rác, ngộ độc (thuốc ngủ, ma tuý,
phospho hữu cơ), hít phải khí độc: nitrogen dioxide, amonia chlorine,
sulfurdioxide, và từ các chất dẻo, nhiễm khuẩn lan toả tại phổi do vi khuẩn,
virus, viêm tuỵ cấp nặng, bỏng, chấn thương phổi, đa chấn thương, truyền
nhiều máu, dịch, TKNT với FiO2 cao, kéo dài, Vt quá cao, PIP > 45 cmH2O.
1.4. SINH BỆNH HỌC ARDS:

1.4.1. Bình thường
Các chất khí được trao đổi qua màng phế nang - mao mạch. Màng này
thuộc loại siêu mỏng, dày độ 0,5 micron. Màng giúp cho sù trao đổi khí rất
hữu hiệu [2].


9

Tế bào nội mô mao quản phổi, giống như các tế bào nội mô mao quản
khác, sản xuất prostaglandin, các amin hoạt mạch chuyển hóa angiotensin I
thành angiotensin II, các sản phẩm cấu tạo yếu tố đông máu VIII [2].
Các tác nhân hoạt mạch do các tế bào này tổng hợp có thể làm nhiệm
vụ điều hịa tỷ lệ thơng khí/tưới máu. Khoảng nối giữa hai tế bào cho phép
nước và dịch có phân tử lượng thấp có thể qua lại [2].
Tế bào phổi typ I là những tế bào hạt, có vai trị tổng hợp, sản xuất ra
surfactant phổi. Màng surfactant là một phospholipid bao phủ phế nang chống
lại xẹp phế nang [2].
1.4.2. Cơ chế tổn thương trong ARDS:
Tổn thương cơ bản trong ALI/ARDS là tổn thương màng phế nang mao mạch lan toả, khơng đồng nhất, có thể bắt đầu từ phế nang hay từ mao
mạch [22], [24], [33], [42], [46].
- Tổn thương từ phế nang: do tác dụng trực tiếp của chất độc, khí độc,
dịch dạ dày, viêm phổi... gây phá huỷ màng surfactant, tổn thương tế bào týp I
là lớp tế bào lót phế nang, tổn thương tế bào týp II làm giảm tái hấp thu dịch ở

phế nang, giảm sản xuất và hoạt tính surfactant, khởi động phản ứng viêm
bằng hiện tượng thực bào, giải phóng ra các cytokine viêm như Interleukin 1
(IL - 1), IL - 6, IL - 8, IL - 10, yếu tố hoại tử u  (tumor necrosis factor  ,
TNF - ). Các cytokine này có tác dụng hố ứng động và hoạt hóa bạch cầu
trung tính, lơi kéo bạch cầu trung tính tới ổ viêm. Các bạch cầu trung tính
hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu protein, leukotriene,
yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor - PAF). Các hoá chất trung
gian này tiếp tục gây tổn thương các tế bào biểu mô phế nang và gây tăng tính
thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm
các tổn thương trong ARDS [36], [39].


10

- Tổn thương từ phía mao mạch: do nguyên nhân ngoài phổi, tác dụng
gián tiếp như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học... làm
tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các
chất có trọng lượng phân tử cao như albumin, protein và dịch từ mao mạch
thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào
viêm vào khu vực này làm dày màng phế nang - mao mạch, phổi trở nên kém
đàn hồi, dung tích giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm,
surfactant giảm hoạt tính do bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang
[37].
Cả 2 quá trình trên khởi đầu khác nhau song đều dẫn đến hậu quả: xẹp
phế nang do giảm về số lượng hoặc hoạt tính chất surfactant và do bị đè Ðp từ
các phế nang đông đặc bên cạnh; phù phế nang do phế nang chứa đầy dịch rỉ
viêm, giảm độ đàn hồi phổi do giảm khả năng giãn của tế bào týp I, giảm
dung tích cặn chức năng. Các phế nang tổn thương (phế nang xẹp và phế nang
đông đặc) không tham gia vào q trình trao đổi khí, chính điều này tạo ra các
shunt mao mạch tại phổi, gây hiện tượng giảm oxy hoá máu trơ với các liệu

pháp oxy [58]. Shunt mao mạch phổi càng lớn thì oxy máu càng giảm nặng.
Trong ARDS hiện tượng shunt mao mạch có thể lên tới 30 - 50% [20], [50].
Do phổi thương tổn như vậy nên thể tích thực sự của phổi bị thu hẹp (baby
lung).
Phổi của BN ALI/ARDS được chia thành 3 vùng [53]:
 Vùng phổi lành cịn thơng khí tốt.
 Vùng động viên: gồm các phế nang xẹp và phế nang huy động ở bìa
phổi. PEEP có tác dụng quan trọng lên vùng này.
 Vùng phổi khơng cịn thơng khí (vùng phổi đông đặc) do các phế nang
đã bị đổ đầy dịch tiết, khơng thể tham gia q trình trao đổi khí.


11

Hình 1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp [42].
1.4.3. TIẾN TRIỂN CỦA TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG ALI/ARDS

1.4.3.1. Giai đoạn tổn thương ban đầu [33], [68]
- Tổn thương trực tiếp vào phổi (nhiễm trùng, sặc...)
- Đáp ứng viêm (trực tiếp hoặc gián tiếp): thâm nhiễm tế bào (bạch cầu
trung tính, đại thực bào), giải phóng cytokin, prostaglandin. Tăng hoạt động
của protease, tạo các gốc oxy tù do.


12

1.4.3.2. Giai đoạn sớm (xuất tiết) (ngày 1 - 3) [33], [68]
- Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang.
- Các phế nang bị đổ đầy các dịch tiết giầu protein.
- Tổn thương phế nang lan tỏa, hình thành nên màng hyalin và phù phế

nang được quan sát thấy trên mơ bệnh học do có tình trạng shunt mao mạch
phải trái rất lớn trong phổi.
- Suy hô hấp giảm oxy máu rất nặng.
1.4.3.3. Giai đoạn trung gian (tăng sinh): (3 -10 ngày) [33], [68]
- Xâm nhiễm các tế bào viêm vào khoảng kẽ.
- Thành các phế nang dầy lên, các nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất
tiết vẫn còn nhìn thấy trên mơ bệnh học.
- Giảm độ giãn nở của phổi.
1.4.3.4. Giai đoạn muộn (tạo xơ) (sau 10 ngày) [33] [68]
- Hết hình ảnh thâm nhiễm phổi.
- Lắng đọng lại collagen tại khoảng kẽ.
- Tạo nên các bọt và tạo xơ khoãng kẽ lan tỏa.
- Giảm độ giãn phổi, tăng khoảng chết, cải thiện tình trạng thiếu oxy
nhưng có nguy cơ cao tràn khí màng phổi.
1.5. CHẨN ĐỐN ARDS

Hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS năm 1994 đã thống
nhất tên gọi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome ) và đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ALI/ARDS bao gồm [13]:
- Khởi phát đột ngột.


13

- Giảm ơxy hố máu kéo dài với tỉ số PaO 2/FiO2  200 cho ARDS và tỉ
sè PaO2/FiO2  300 cho ALI.
- X- quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên.
- Áp lực mao mạch phổi bít  18 mmHg, hoặc khơng có bằng chứng
lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái.
1.6. THƠNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ARDS

1.6.1. Lịch sử thơng khí nhân tạo trong ARDS
- Theo kinh điển, các thông số máy thở được đặt sao cho đạt được áp
lực riêng phần O2 máu động mạch trong giới hạn cho phép, mở các vùng phổi
bị xẹp. Điều này đồng nghĩa với việc chọn Vt cao 12-15 ml/kg. Chiến lược Vt
cao trong bệnh cảnh tổn thương phổi không đồng đều gây căng giãn quá mức
ở vùng phổi lành, gây tổn thương phổi (Volutrauma) [22], [42], [43], [50],
[80]...
- Từ những kÕt quả nghiên cứu sinh bệnh học trong ARDS (thể tích
phổi giảm, độ đàn hồi giảm, tổn thương phổi lan tỏa, không đồng nhất...),
chiến lược bảo vệ phổi với Vt thÊp được nhiều tác giả quan tâm [8], [27],
[63], [65]. Tuy vậy, một số các thử nghiệm lâm sàng lại có kết quả "âm tính".
Brochard khi tiến hành nghiên cứu trên 116 BN ARDS thấy không cải thiện tỉ
lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (46,6% ở nhóm vt thấp và 37,9% ở nhóm chứng, p
= 0,88). Ngược lại, phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra sự phù hợp của chiến
lược thơng khí với Vt thÊp trong ARDS [10], [15], [50], [54], [75]. Các nhà
nghiên cứu của viện Tim - Phổi và Máu Hoa Kỳ đã tiến hành một thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 861 BN ALI/ARDS (ARDS network)
cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (Vt = 6 ml/kg) giảm đến 22% so với
nhóm Vt truyền thống (Vt = 12 ml/kg) (xem phần TKNT theo ARDS) [75].


14

Từ đó đến nay, chiến lược thơng khí nhân tạo sử dụng Vt thấp theo ARDS
network được ưu tiên lựa chọn trong điều trị ARDS ở các trung tâm hồi sức
[22], [27], [75], [80].
- Sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (Positive End Expiratory
Pressure - PEEP): sử dông PEEP cho phép giảm hơn nữa FiO2, PEEP có tác
dụng ngăn chặn các phế nang và tiểu phế quản bị xẹp lại vào cuối kỳ thở ra và

dồn dịch vào các vùng phổi khơng có trao đổi khí do đó cải thiện oxy hóa
máu và độ giãn nở của phổi trong giai đoạn đầu của ARDS [13], [16], [20],
[24], [27], [33], [65], [71]. Theo các tác giả Vũ Văn ĐÝnh và Nguyễn Thị Dụ:
thơng khí nhân tạo với PEEP sớm ở BN có nguy cơ ARDS cao hay được chẩn
đốn ARDS sớm đem lại hiệu quả cao trong điều trị [3]. Trong ARDS, tổn
thương không đồng nhất, với một mức PEEP được coi là tối ưu ở vùng phổi
này có thể lại quá cao hoặc thấp ở vùng phổi khác. PEEP thấp khơng đủ lớn
hơn dung tích cặn chức năng thì sẽ có phần lớn phổi xẹp khơng được thơng
khí. Do vậy chỉ làm tăng căng giãn các phế nang bình thường, gây hiện tượng
đóng mở phế nang liên tục gây thêm tổn thương phổi (shear injury) [12] [70].
Dùng PEEP cao sau "mở phổi" có thể hạn chế được các tổn thương này, cải
thiện oxy hóa máu và cho phép sử dụng FiO2 thấp hơn. Tuy nhiên, PEEP quá
cao lại gây ra những biến chứng như: làm giảm tuần hoàn trở về ảnh hưởng
huyết động, làm tăng shunt phổi, gây tổn thương lớp surfactant và tổn thương
phổi áp lực (barotrauma) [52]. Vì vậy, cần điều chỉnh PEEP đạt một giá trị đủ
để cải thiện oxy hóa máu nhưng hạn chế được các biến chứng trên (PEEP tối
ưu). Theo một số nghiên cứu, PEEP tối ưu thường được đặt tại hay trên điểm
uốn dưới của đường cong áp lực - thể tích 2 cmH2O [15], [19].
- Chiến lược "mở phổi" (open - lung approach) hay "huy động phế
nang" (recruitment maneuver) (xem phần chiến lược mở phổi)


15

- Thơng khí tần số cao (HFV - High Frequency Ventilation) với Vt thấp
tránh được căng phồng quá mức, thông khí được các phế nang bị xẹp ở cuối
thì thở ra trong khi duy trì được PaCO2 cũng như cải thiện oxy hố máu.
Phương thức này cũng khơng làm giảm tỉ lệ tử vong, [3], [25], [48], [51],
[65].
- Thơng khí với tỉ lệ I:E đảo ngược (Inverse Ratio Ventilation - IRV): tỉ

lệ I:E từ 1:3 thành 1:2 hay 1:1 có tác dụng cải thiện trao đổi khí nhờ tăng áp
lực đường thở nhưng có nhược điểm là áp lực đỉnh bơm vào thấp hơn nên cần
cho an thần và giãn cơ tốt. Chỉ định khi phải dùng PEEP > 15 cmH 2O và PIP
> 45 cmH2O [ 3], [20], [27], [65].
- Thơng khí thổi khí vào khí quản (tracheal gas insufflatio - TGI): người
ta bơm 1 lượng khí 4 - 8 l/phút vào phần thấp khí quản qua mét catheter nhỏ
hoặc qua một đường dẫn nhỏ ở thành nội khí quản đẩy khí CO 2 ra khỏi tránh
hít vào trong lần tiếp theo do vậy TGI làm giảm khoảng chết sinh lý, làm
giảm toan máu. Tuy nhiên TGI làm khô dịch tiết phế quản và có thể làm tổn
thương khí quản. Catheter trong TGI có thể trở thành nơi tích luỹ các dịch tiết
phế quản và chứa mầm bệnh. Hơn nữa TGI gây auto - PEEP và tăng sức cản
đường dẫn khí. TGI có thể được sử dụng với những BN ALI/ARDS có tăng
PaCO2 [22], [65].
- Thơng khí với trao đổi khí bằng tuần hồn ngồi cơ thể: mục đích cải
thiện oxy hoá máu và loại bỏ CO2. Phương pháp này chưa thấy cải thiện tỉ lệ
sống của BN nên chưa được coi là thường quy [65].
- TKNT tư thế BN nằm sấp: việc thay đổi tư thế cho BN từ nằm ngửa
sang nằm sấp có thể cải thiện oxy hoá máu. Do tổn thương phổi ở bênh nhân
ARDS là không đồng đều nên thay đổi tư thế sẽ làm tưới máu vùng phổi lành
tốt hơn, cải thiện dung tích cặn chức năng, ngồi ra cịn giảm bớt viêm phổi


16

do sặc. Tuy nhiên liệu pháp này gây cản trở cơng tác chăm sóc và điều trị cho
BN, có nguy cơ làm tuột ống thông tĩnh mạch và ống nội khí quản. Liệu pháp
này khơng làm thay đổi tỉ lệ tử vong và áp dụng cho những BN có tình trạng
oxy máu trơ dai dẳng [27], [33], [40], [71].

17

1.6.2. Thơng khí nhân tạo theo ARDS network.
ARDS network là một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên,
có đối chứng do các nhà nghiên cứu của viện Tim, Phổi và Máu quốc gia của
Hoa Kỳ (the National Heart, Lung and Blood institute of National institute of
Health) thực hiện từ tháng 3 năm 1996 đến tháng 3 năm 1999, tại 10 trường
Đại học với 75 trung tâm Hồi sức lớn tại Mỹ. Thiết kế nghiên cứu ban đầu với
số lượng BN là 1000. Tuy nhiên nghiên cứu kết thúc sớm hơn dự kiến khi
phân tích trên 861 BN thấy tỷ lệ tử vong của nhóm được bảo vệ phổi giảm
22% [31% ở nhóm dùng Vt thấp (6ml/kg) so với 39,8% ở nhóm Vt truyền
thống (12ml/kg)] [75]. Đến năm 2000, ARDS network đưa ra khuyến cáo
TKNT trong ARDS theo các tiêu chí sau:
- Phương thức: VC - CMV
- Vt: mục tiêu 6ml/kg PBW
Đặt Vt ban đầu = 8 ml/kg PBW.
Nếu bệnh nhân chịu đựng được thì giảm Vt mỗi 1ml/kg PBW trong
khoảng  2 giê cho đến khi Vt = 6ml/kg PBW.
- Tần số: đặt tần số theo thơng khí phút sinh lý của BN ( 35 lần/phút)
- Tỷ lê I:E: điều chỉnh để tỉ lệ I:E = 1:1 tới 1:3.
- Mục tiêu áp lực cao nguyên Pplateau (Pplat): Pplat  30 cmH2O
- pH máu: 7,35 - 7,45.
- PEEP/ FiO2: Sử dụng bảng "phối hợp PEEP và FiO2" để duy trì PaO2
từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88 - 95%.


18

1.6.3. Chiến lược mở phổi trong ARDS
Phổi của BN ARDS được chia thành 3 vùng: vùng phổi khơng cịn

thơng khí (vùng phổi đơng đặc), vùng phổi cịn thơng khí một phần (vùng có
các phế nang bị xẹp xen lẫn với các phế nang chưa bị xẹp) và vùng phổi thơng
khí bình thường [33], [47]. Tại các vùng phổi bị đơng đặc và các vùng phổi có
các phế nang bị xẹp, các phế nang bị tổn thương đều không tham gia vào q
trình trao đổi khí. Chính điều này tạo ra các shunt mao mạch tại phổi, gây ra
hiện tượng giảm oxy hóa máu trơ với các liệu pháp oxy. Phổi bị đông đặc là
do các phế nang đã bị đổ đầy dịch tiết, và do vậy không thể tam gia vào q
trình trao đổi khí. Nhưng đối với vùng phổi bị xẹp, ta có thể huy động chúng
để cải thiện tình trạng shunt mao mạch, và do đó cải thiện tình trạng oxy hóa
máu [18].


19

Hình 2: Hình ảnh CT phổi bệnh nhân ARDS [42].

1.6.3.1. Các nguyên nhân gây xẹp phổi trong ARDS.
Xẹp phổi gây ra hiện tượng shunt mao mạch trong phổi, làm giảm đi
khả năng trao đổi oxy của màng mao mạch phế nang. Shunt mao mạch phổi
càng lớn thì tình trạng suy hô hấp do giảm oxy máu càng nặng. Trong ARDS
hiện tượng shunt mao mạch có thể lên tới 25 - 50% [79].
Nguyên nhân đầu tiên gây ra xẹp phổi là do hiện tượng giảm về số
lượng hoặc hoạt tính của chất surfactant [38]. Chất surfactant trong các phế
nang, với đặc tính làm giảm sức căng bề mặt, có tác dụng giữ cho các phế
nang khơng bị xẹp vào cuối thì thở ra và không bị giãn quá căng vào cuối thì
hít vào. Hoạt tính của chất surfactant phụ thuộc vào mật độ chất surfactant
trong một đơn vị diện tích. Chất surfactant được tạo ra và dự trữ ở các tế bào
phế nang typ II [38]. Trong ARDS, các tế bào phế nang typ II bị tổn thương
nên chất surfactant bị giảm đáng kể vì vậy dễ dẫn đến hiện tượng xẹp phế
nang [49].

TKNT áp lực dương được áp dụng phổ biến trong điều trị ARDS. Tuy
nhiên, trong TKNT áp lực dương có hiện tượng phân phối khí khơng đều giữa
các phế nang, làm một số phế nang do nhận nhiều khí hơn sẽ bị giãn quá mức
và một số phế nang nhận Ýt khí hơn sẽ bị xẹp dần lại. Trong ARDS, hiện
tượng phân phối khí khơng đều lại càng trở nên trầm trọng hơn khi vùng phổi
lành tiếp nhận lượng khí nhiều hơn so với các vùng bị tổn thương [73]. Hơn
nữa, trong những năm gần đây, việc áp dụng rộng rãi TKNT với Vt thấp cho
các BN ARDS theo hướng dẫn của ARDS network, mặc dù giảm được chấn
thương áp lực ở vùng phổi cịn thơng khí, nhưng lại làm nặng thêm tình trạng
xẹp phổi ở các vùng phổi cịn thơng khí một phần [68], [77].


20

Do có hiện tượng giảm oxy hóa nặng, nên các bệnh nhân ARDS thường
được TKNT với FiO2 cao trong thời gian dài. Điều này có thể gây ra xẹp phổi
do hấp thu [6], [25]. Ngoài ra, việc cho bệnh nhân thở với FiO 2 cao cịn gây ra
tình trạng ức chế hoạt động của các tế bào phế nang typ II, làm giảm sản xuất
surfactant, làm nặng thêm quá trình xẹp phổi [38].
Vai trò của PEEP trong việc giữ cho các phế nang không bị xẹp vào
cuối kỳ thở ra ở các BN ARDS đã được chấp nhận rộng rãi trên thế giới [13],
[20], [24], [27], [33], [65], [71]. Việc áp dụng PEEP đã cải thiện đáng kể tình
trạng oxy hóa máu ở BN ARDS [27], [33], [65]. Tuy nhiên, các BN ARDS
thường được thơng khí dài ngày, do vậy không thể tránh khỏi việc ngắt mạch
thở để tiến hành hút đờm, dẫn tới tình trạng mất PEEP và gây xẹp phổi trở lại.
1.6.3.2. Thủ thuật thở phổi trong ARDS.
Nhằm huy động các phế nang tuy đã bị tổn thương nhưng cịn khả năng
tham gia vào q trình trao đổi khí, theo Amato và cộng sự chúng ta phải "mở
phổi" và "giữ cho phổi được mở" [10]. Để thực hiện được điều này ta phải
dùng một áp lực thở vào rất cao vượt qua ngưỡng áp lực mở và sau đó duy trì

các phế nang đã được mở bằng một áp lực cao hơn áp lực đóng phế nang [10],
[72].
Năm 1998, Amato và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu chiến lược "mở
phổi" trong TKNT trên 53 BN ARDS với mức CPAP là 40 cmH 2O, kết quả
cho thấy tỉ lệ tử vong trong 28 ngày đầu giảm rỏ rệt (38% so với 71%, p <
0,001) [10].
Năm 2001, Crotti trong nghiên cứu về hiện tượng đóng mở các phế
nang ở BN suy hô hấp cấp [21], đã phát hiện thấy hiện tượng mở phế nang
không chỉ xảy ra khi đường cong áp lực vượt qua điểm uốn dưới (LIP) trong
đường cong áp lực - thể tích mà diễn ra suốt thời kỳ thở vào. Còng trong


21

nghiên cứu này, tác giả nhận định thủ thuật "mở phổi" cần phải có áp lực cao
hơn 45 cmH2O mới có hiệu quả.
Theo Walker D. H., phương pháp "mở phổi" bằng kiểm soát áp lực
(PC) tá ra ưu việt hơn so với các phương pháp khác vì phân phối khí đều hơn
và an toàn hơn [73].
Gần đây nhất (2003), Borges và Amato tiến hành huy động phế nang
cho các BN ALI/ARDS với 5 lần liên tiếp với PEEP lần lượt là 25, 30, 35, 40
và 45 cmH2O và kiểm soát áp lực với PS = 15 cmH 2O. Hiệu quả được chứng
minh bằng chụp cắt lớp vi tính: mở được các phế nang xẹp, đồng thời khí máu
cải thiện rỏ rệt. Sau huy động phế nang, giảm dần PEEP để xác định PEEP
"tối ưu" (PEEP thấp nhất giữ được các phế nang không xẹp lại) [15].
Hiện tại các báo cáo và cơng trình nghiên cứu về chiến lược "mở phổi"
trong ARDS đều nhận thấy chiến lược này, đặc biệt là PC với PEEP Ýt gây
nên biến chứng về HA và mạch, cũng như các biến chứng tràn khí màng phổi,
tràn khí trung thất...
Với những ưu điểm kể trên, cùng với kết quả nghiên cứu của Borges và

Amato, chúng tôi quyết định chọn chiến lược "mở phổi" bằng phương pháp
kiểm soát áp lực (Pressure Control) với mức PS = 15 cmH 2O và 5 mức PEEP
"mở phổi" lần lượt là 25, 30, 35, 40 và 45 cmH2O, sau đó tìm giá trị PEEP tối
ưu để "giữ cho phổi được mở".
1.6.4. Thuốc trong điều trị ARDS
Khơng có thuốc đặc hiệu trong điều trị ARDS.
- Corticoid: giai đoạn sớm khơng có hiệu quả. Meduri và cộng sự thấy
rằng corticoid có tác dụng lên giai đoạn 2 của ARDS. Liều cao corticoid trong
1- 2 ngày đầu ARDS không ngăn chặn được sự tiến triển của ARDS và không


22

làm giảm tỉ lệ tử vong mà có thể cịn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và chảy
máu đường tiêu hoá ở BN ARDS. Sử dụng liều 2 mg/kg/ngày giai đoạn xơ (7
- 28 ngày sau khi bị ARDS) có thể ức chế đại thực bào và hoạt động các
nguyên bào sợi, ức chế sản xuất các yếu tố viêm [3], [13], [15], [30], [33],
[46], [48].
- Giải pháp sử dụng surfactant ngoại sinh: surfactant bình thường được
sản xuất bởi tế bào týp II, có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt phế nang,
giữ cho các phế nang không bị xẹp vào cuối thì thở ra và khơng bị giãn căng
vào cuối thì hít vào. Giải pháp thay thế surfactant được các nghiên cứu cho
thấy có kết quả tốt ở trẻ đẻ non, suy hô hấp do thiếu hụt surfactant. Trong
ALI/ARDS, rối loạn surfactant do phối hợp nhiều nguyên nhân: giảm sản
xuất, phân bố khơng đều, hoặc hoạt tính surfactant bị giảm do dịch rỉ viêm,
các chất oxy hóa và sản phẩm của quá trình viêm. Surfactant được đưa vào
vùng phổi cịn thơng khí, khơng vào được vùng phổi xẹp. Do vậy surfactant
có thể cải thiện được chức năng phổi nhưng không làm thay đổi tỷ lệ tử vong
trong ARDS. Một nghiên cứu đa trung tâm trên 725 BN nhiễm khuẩn tiến
triển thành ALI/ARDS cho thấy surfactant nhân tạo không làm cải thiện tình

trạng oxy hố máu, thời gian thơng khí cũng như tỉ lệ tử vong [33], [38],
[46], [60].
- Sử dụng Nitric ôxyt (NO): tác dụng gây giãn mạch phổi ở vùng được
thơng khí, giảm shunt phổi. Sự cải thiện oxy máu ở mức độ vừa phải và
không được duy trì sau ngày điều trị thứ nhất. Nếu đưa NO liên tục và liều
cao có thể ngộ độc do gây methemoglobin máu. Một nghiên cứu trên sử dụng
liều 5ppm NO trên 192 BN ALI/ARDS [67], đã chứng minh NO khơng có
hiệu quả làm cải thiện tỉ lệ tử vong (20% nhóm chứng và 23% nhóm NO, p =
0,54) và thời gian thơng khí cơ học. Do vậy NO khơng được coi là liệu pháp
điều trị chuẩn trong ARDS. Tuy nhiên, NO có vai trị trên mét số BN


23

ALI/ARDS có tình trạng oxy máu trơ dai dẳng và tăng áp lực động mạch phổi
[33], [40], [48]... Sử dông NO đang được các nhà nghiên cứu quan tâm và
được xem là có nhiều triển vọng trong việc điều trị ARDS [67].
- An thần - giãn cơ: dùng an thần với mục đích giúp thơng khí cơ học
dễ dàng và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy. Có thể dùng benzodiazepin
(Midazolam, Seduxen,...), morphin (fentanyl), hoặc phối hợp. Dùng giãn cơ
với mục đích giảm nhu cầu an thần. Có thể dùng Suxamethonium, Tracrium,
Pavulon, Propofol [7], [46].
- Các thuốc kháng các chất oxy hóa (vitamin C, vitamin E, NAcetylcystein). Các nghiên cứu cho thấy rằng N- Acetylcystein làm tăng nhẹ
độ đàn hồi phổi nhưng không cải thiện tỉ lệ PaO2/FiO2 và không làm thay đổi
tỉ lệ tử vong (nhóm chứng: 50% và NAC: 53,1%) [46], [60].
- Ketoconazole: ức chế tổng hợp thromboxan A2 và các Leukotrien,
được dùng đặc biệt ở nhóm BN sau phẫu thuật để tránh nguy cơ tiến triển
thành ARDS. Tuy nhiên Ketoconazole không làm giảm tỉ lệ tử vong và thời
gian thơng khí nhân tạo [33], [46], [60], [65].
- Các thuốc khác như: kháng IL - 8, ức chế ngưng tập tiểu cầu, kháng

proteases, kháng các cytokin,...cho đến nay chưa có thuốc nào được kiểm
chứng rõ ràng trong các thử nghiệm lâm sàng [33], [46], [60].
- Các nghiên cứu về Protein C hoạt hóa cho thấy kết quả làm giảm 20%
tỉ lệ tử vong trong nhóm nhiễm khuẩn nặng [46], [50], [60].
- Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn. > 80%
ARDS liên quan đến nhiễm khuẩn và TKNT ở BN ARDS tiềm Èn nguy cơ
nhiễm trùng phổi và nhiễm trùng khác trong ICU. BN ARDS thường tử vong
do khơng kiểm sốt được nhiễm trùng, dễ dẫn tới suy đa phủ tạng [27], [41],
[46]. Các nhiễm trùng thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...


24

1.6.5. Các điều trị khác:
- Truyền dịch: nên giữ cân bằng dịch tránh thừa hoặc thiếu dịch, đặc
biệt tránh cân bằng dương. Tổn thương màng phế nang - mao mạch trong
ARDS, với áp lực lòng mạch tăng đồng nghĩa tăng nguy cơ phù phổi cấp
huyết động. Cân bằng dịch âm làm giảm áp lực động mạch phổi, liên quan tới
kết quả tốt, cải thiện được tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu quan sát [65].
Cần đặt ống thông TMTT để theo dõi CVP. Có thể dùng vận mạch hoặc lợi
tiểu nếu cần [3], [32], [65].
- Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho BN ARDS lượng calo thích hợp bằng
ni dưỡng đường tiêu hóa hoặc ngồi đường tiêu hóa như các BN ICU khác
đã được nhiều tác giả đề cập tới. Chế độ ăn nhiều chất béo, giàu glutamin,
arginine, acid béo omega - 3, giảm carbohydrat làm giảm thời gian thông khí
cơ học do giảm sản xuất CO2 [46].
- Hút đờm: hệ thống hút đờm kín tránh mất PEEP, giảm oxy máu.
- Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh: tùy theo nguyên nhân gây bệnh
chấn thương, viêm tụy cấp... có các biện pháp điều trị nguyên nhân thích hợp.
1.9. BIẾN CHỨNG CỦA THƠNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP

- Các biến chứng cơ giới có liên quan đến ống nội khí quản, canun mở khí
quản [3], [24]
Tuột ống tắc ống, ống sâu, loét niêm mạc khí quản.
Loét vào mạch máu trong mở khí quản .
- Các biến chứng hơ hấp [3], [24]
Chấn thương áp lực: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
Viêm phổi do thở máy


25

Xẹp phổi
- Biến chứng tim mạch [3], [24]
Giảm cung lượng tim: do giảm tuần hoàn trở về, giảm hậu gánh thất
phải.
Rối loạn nhịp tim
- Biến chứng tiêu hóa [3], [24]
Loét tiêu hóa do stress.
Trướng bơng do giảm nhu động ruột
- Các biến chứng khác [3], [24]
Viêm tắc tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi.
Loét ngoài da và mảng mục.