Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gan nhiễm mỡ(GNM) là tình trạng bệnh lý lâm sàng khá phổ biến tại các
nước đang phát triển ở Châu Á và Châu Mỹ. Bệnh đang có xu hướng gia tăng
theo tuổi và nhịp độ phát triển của xã hội[73]. Đây là hậu quả của sự rối loạn
quá trình biến dưỡng chất béo bên trong các tế bào gan hoặc trong q trình
phóng thích chất béo ra khỏi gan [36], [86]. Gan nhiễm mỡ được xác định khi
lượng mỡ tích lũy vượt quá 5% trọng lượng gan và trong tế bào gan chứa
nhiều không bào mỡ [31], [36]. Nguyên nhân gan nhiễm mỡ là tình trạng
nghiện rượu, chế độ ăn quá nhiều thịt mỡ, cuộc sống ít vận động, stres, cùng
với những yếu tố khác như nhiễm virut, chất độc đã gây ra rối loạn chuyển
hóa [31]. Đây là một trạng thái bệnh lý mà nếu không được chẩn đốn, điều
trị và phịng ngừa kịp thời, bệnh có thể tiến triển đến viêm gan, xơ gan, thậm
chí là ung thư gan [15], [86].
Ở Việt Nam do mức sống được nâng cao, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ
lệ tăng cân, béo phì 20-30% và cịn cao hơn [2], [6], do vậy bệnh gan nhiễm
mỡ cũng ngày càng gia tăng. Tỷ lệ gan nhiễm mỡ chiếm từ 10 đến 24% tổng
dân số mỗi nước khác nhau [22], [31], [86]. Tuy nhiên, người ta quan sát
được trên 75% những người béo phì mắc bệnh này, trong đó 35% chuyển
thành gan nhiễm mỡ[2],[6],[28],[38]. Dù vậy, tần suất gan nhiễm mỡ trong
các chủng tộc khác nhau vẫn chưa được biết rõ ràng[63]. Ở Mỹ, có chừng
15,3 triệu người Mỹ lạm dụng và nghiện rượu, 90-100% những người nghiện
rượu quá mức này sẽ tiến triển thành gan nhiễm mỡ. Gần đây người ta thấy có
sự liên quan mạnh mẽ của gan nhiễm mỡ với hội chứng chuyển hóa về mặt
lâm sàng và các dấu hiệu sinh học[11],[46],[47],[56],[61], [68], [69], [73],
[86].
Gan nhiễm mỡ do rượu hay khơng do rượu đều có thể có những thay
đổi bất thường về hội chứng chuyển hóa[73]. Hội chứng chuyển hóa bao gồm


béo phì nhấn mạnh đến béo phì vùng bụng, rối loạn chuyển hóa glucose, rối
loạn chuyển hóa lipid theo kiểu gây xơ vữa động mạch và tăng huyết áp [81].

Hội chứng chuyển hóa là tập hợp những yếu tố nguy cơ của hai đại dịch lớn
đó là bệnh tim mạch và đái tháo đường type 2 (ĐTĐ type 2) ảnh hưởng đến
chất lượng con người và tốn kém đáng kể đến ngân sách y tế toàn dân của
nhiều nước trên thế giới[1], [3], [17], [34], [84].
Hội chứng chuyển hóa ngày càng gia tăng trên thế giới. Cho đến thời
điểm này hội chứng chuyển hóa đang là vấn đề thời sự nóng hổi được giới y
học quan tâm bởi tính phổ biến và hậu quả nặng nề của nó. Theo NHANES
III năm 1988-1994 tỉ lệ hội chứng chuyển hóa tại Mỹ là 23,7%, tỷ lệ này tăng
dần theo tuổi, trong điều tra cơ bản năm 1999-2002 tỷ lệ hội chứng chuyển
hóa lên tới 39% theo tiêu chí của liên đồn đái tháo đường Thế giới. Ở các
nước Châu Á tỉ lệ hội chứng chuyển hóa cũng gia tăng, tại Malaysia là 36,5%
nam và 50,5% nữ (2009). Nhìn chung khoảng hơn ¼ dân số trên 55 tuổi có
hội chứng chuyển hóa [3],[86].
Tại Việt Nam trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc các bệnh mãn tính
như đái đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa đang tăng rõ rệt. Gần đây các
nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa làm gia tăng đáng
kể bệnh tiểu đường lên gấp 5 lần, tăng nguy cơ bệnh tim mạch lên gấp 2 đến 4
lần theo tiêu chí của tổ chức y tế Thế Giới cải biên [2],[42], [81].
Hội chứng chuyển hóa có mối liên quan chặt chẽ với gan nhiễm mỡ do
sự tẩm nhuộm mỡ tại gan bởi sự đề kháng insulin[11]. Khoảng ½ số người
thừa cân có đề kháng insulin và gần 25% dân số Hoa Kỳ có nhiều yếu tố nguy
cơ tim mạch do các nguyên nhân trên mà có lẽ gan nhiễm mỡ có hội chứng
chuyển hóa đi kèm là đóng góp quan trọng cho sự tạo thành nguy cơ đó [50],
[53],[56],[73][76],[83]. Xác định hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân gan
nhiễm mỡ có thể dự đốn được bệnh mạch vành và đái tháo đường type 2
[49], [52], [53], [54], [56], [81], sẽ tăng tỉ lệ bệnh tật, tử vong ở những bệnh


nhân gan nhiễm mỡ có hội chứng chuyển hóa và cũng tăng gánh nặng cho gia
đình và xã hội trong việc điều trị những bệnh nhân này. Tuy nhiên ở Việt

Nam, vấn đề này vẫn chưa có sự quan tâm của các nhà khoa học mặc dù đây
là trạng thái bệnh lý khá thường gặp trên lâm sàng. Việc đề ra biện pháp giải
quyết là cả một vấn đề lớn với nhiều khó khăn bởi sự phức tạp của các tác
động qua lại giữa các thành tố của hội chứng chuyển hóa. Từ vấn đề cấp thiết
đó, chúng tơi làm đề tài “Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên bệnh
nhân gan nhiễm mỡ” với mục tiêu :
1. Khảo sát tỷ lệ và các thành tố của hội chứng chuyển hóa qua hai tiêu
chuẩn chẩn đoán của IDF năm 2005, AHA năm 2006 ở bệnh nhân gan nhiễm
mỡ.
2. Đánh giá mối liên quan giữa các thành tố của hội chứng chuyển
hóa với các mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh lý gan nhiễm mỡ
1.1.1. Định nghĩa
Gan bình thường chứa khoảng 5g lipid cho mỗi 100g trọng lượng của
gan, trong đó khoảng 14% triglycerid (TG), 64% phospholipid, 8%
cholesterol, 14% các acid béo tự do [69].
Gan nhiễm mỡ (GNM) là hậu quả của sự rối loạn quá trình biến dưỡng
chất béo bên trong các tế bào gan hoặc trong q trình phóng thích chất béo ra
khỏi gan. Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ bất thường chất lipid trong tế bào gan và
GNM được xác định khi lượng mỡ tích lũy vượt quá 5% trọng lượng gan và
tế bào gan chứa nhiều không bào mỡ [31], [59]. Số lượng mỡ hiện diện thay
đổi tùy theo nguyên nhân bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của GNM phụ thuộc
không chỉ vào mức độ và loại chất béo tích tụ mà cịn tùy thuộc vào các
nguyên nhân bệnh lý [36].
1.1.2. Cơ chế của gan nhiễm mỡ
Cho đến nay đã xác định có 4 cơ chế gây ra sự tích tụ mỡ trong tế bào gan

[31], [36]:
- Do chế độ ăn quá nhiều dầu mỡ hoặc các acid béo, đặc biệt là mỡ
động vật quá bão hòa; hoặc tăng sự phân phối mỡ đến tế bào gan. Mỡ trong
thức ăn được vận chuyển trong máu chủ yếu dưới dạng các chylomicron. Sự
tiêu hủy mỡ trong mô mỡ làm phóng thích acid béo. Các acid béo này không
tham gia vào các triglyceride trong tế bào mỡ, nhưng một số acid béo có thể
được phóng thích vào máu và được gan bắt giữ.
- Do tăng tổng hợp acid béo ở bên trong ty lạp thể hoặc giảm quá trình
oxy hóa bêta các acid béo trong các tế bào gan. Cả 2 yếu tố này đều làm gia
tăng sản xuất TG.


- Do giảm sự bài xuất mỡ ra khỏi tế bào gan. Sự bài xuất TG ra khỏi tế
bào gan tùy thuộc vào sự liên kết với apoprotein, phospholipid và các
cholesterol để thành lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), tiến trình này có
thể bị ức chế.
- Do tăng vận chuyển carbohydrat (thức ăn nguồn gốc từ tinh bột) đến
gan quá nhiều, sau đó do hiện tượng đường phân ở gan làm gia tăng acid béo
ở gan.
1.1.3. Các nguyên nhân thường gây ra gan nhiễm mỡ
1.1.3.1. Gan nhiễm mỡ do rượu
Đây là ngun nhân hàng đầu và có tính chất quan trọng nhất trong
việc gây nên tình trạng gan nhiễm mỡ. Mức độ nặng hay nhẹ của bệnh phụ
thuộc vào thời gian mắc chứng gan nhiễm mỡ và nồng độ rượu trong máu
cao. 90% người uống rượu nhiều (đàn ông > 80 gam/ngày trong 5-10 năm,
còn phụ nữ là 40 gam/ngày) đều gây ra gan nhiễm mỡ và lâu dài sẽ đưa đến
xơ gan [31].
1.1.3.2. Gan nhiễm mỡ không do rượu
* Gan nhiễm mỡ do dinh dưỡng
Bao gồm thành phần thức ăn khơng hợp lý, có nhiều chất béo, hấp

thu q nhiều đường, thói quen ăn uống khơng tốt , chế độ sinh hoạt khơng
điều độ (ngồi nhiều, ít vận động, tinh thần suy nhược căng thẳng), di truyền
(nếu trong gia đình có nhiều người bị béo phì) [22]. Trong đó béo phì là
nguyên nhân gây ra gan nhiễm mỡ thường gặp ở các nước phương Tây [36].
Hiện nay béo phì cũng đang gia tăng ở các nước Châu Á như Nhật
Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, nhất là các nước đang phát triển như Việt Nam
[2], [12]. Điều đáng quan tâm hơn cả là trong nhiều nghiên cứu gần đây, các
tác giả đều chỉ ra rằng gan nhiễm mỡ không do rượu đã xuất hiện ở trẻ em và
trẻ vị thành niên [22], [59], [76], [83].


Tỉ lệ thừa cân và béo phì ở nước ta chiếm hơn 20% dân số [2], [31].
Gan nhiễm mỡ hiện diện ở 80 - 90% bệnh nhân mắc bệnh béo phì và liên
quan đến mức độ béo phì. Sự phân bố mỡ bất thường ở ổ bụng (trong bệnh
béo phì nội tạng), biểu hiện ở sự tăng tỉ lệ vòng bụng và vịng mơng, liên quan
nhiều đến mức độ thối hóa mỡ [11], [16].
Một nghiên cứu ở Ý cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ gây thối hóa
mỡ mạnh hơn so với nghiện rượu, bởi vì tỉ lệ lưu hành của bệnh thối hóa mỡ
ở những người béo phì khơng uống rượu cao hơn 1,6 lần so với những người
uống rượu nhưng khơng béo phì.
Tỉ lệ lưu hành của bệnh thối hóa mỡ tăng lên một cách rõ nét trong
nhóm những người uống rượu, béo phì. Bệnh đái tháo đường và tăng TG máu
thường gặp kèm theo ở những bệnh nhân này [26].
Cơ chế sinh bệnh học chính xác của gan ở bệnh nhân béo phì vẫn cịn
đang được tìm hiểu. Sự tăng tổng hợp acid béo là nguyên nhân chính gây nên
sự tăng tiết lipoprotein giàu TG có liên quan đến di truyền ở chuột béo phì.
Khối lượng mô mỡ tăng lên cùng với tăng tạo ra acid béo và kháng insulin là
cơ chế khác của bệnh. Sự rối loạn chức năng của tế bào Kupffer được tìm
thấy ở chuột Zucker tăng lipid máu, ĐTĐ, béo phì nhưng khơng thấy trên
những chuột Zucker bình thường, có thể đóng một vai trị trong việc thối hóa

mỡ bằng cách cho phép các chuỗi cytokin, ví dụ như yếu tố hoại tử u α (TNFα), kéo dài đáp ứng với nội độc tố [23].
Đây là nguyên nhân gây gan nhiễm mỡ thường gặp ở các nước Phương
Tây trước đây, nhưng bây giờ béo phì cũng đang gia tăng ở các nước đang
phát triển như Việt Nam, tỉ lệ tăng trọng lượng cơ thể và béo phì ở Việt Nam
hiện nay là > 20% dân chúng[2].
* Gan nhiễm mỡ do nội tiết, do bệnh đái tháo đường không lệ
thuộc insulin


Đây là thể đái tháo đường có tăng trọng lượng và béo phì, ngồi vai
trị của béo phì ở đây cịn có vai trị của tăng đề kháng insulin làm tăng TG
máu, vấn đề thời sự hiện nay là hội chứng chuyển hóa [22], [23]. Bệnh GNM
ít phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 nhưng rất hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ
type 2, chiếm khoảng 50% các trường hợp.
Nguyên nhân gây tình trạng thâm nhiễm mỡ ở gan trên những bệnh nhân
ĐTĐ type 2 là do tăng chất béo và đường trong khẩu phần ăn và sự tăng
chuyển hóa với các acid béo. Sự biến mất của DNA ty lạp thể trong tế bào gan
được tìm thấy ở mẫu sinh thiết gan trên những bệnh nhân ĐTĐ type 2 [5].
Phát hiện này gợi ý rằng chức năng của ty lạp thể bị hư hỏng có thể làm suy
kém sự oxy hóa acid béo và góp phần gây ra thối hóa mỡ ở gan. GNM được
cải thiện ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 sau khi loại bỏ lượng mỡ và
carbohydrat dư thừa trong khẩu phần ăn và giảm trọng lượng cơ thể [17].
Kiểm soát tăng đường máu tốt và dùng thuốc để hạ lipid máu trong
những trường hợp này sẽ làm giảm nguy cơ GNM [38].
* Do thuốc hoặc sử dụng quá nhiều đường
Có nhiều loại thuốc có thể gây ra gan nhiễm mỡ như: corticoid
(Prednisolon,

Dexamethason),

amiodaron

(thuốc

chống

loạn

nhịp),

methotrexat (thuốc ức chế miễn dịch dùng trong điều trị ung thư), estrogen
tổng hợp (thường dùng trong ngừa thai), tamoxifen citrate, DHEAH (4,4’diethylamonorthoxyhexesterol), izoniazide, perhexilin (thuốc điều trị cơn đau
thắt ngực), tetracycline, puromycin, bleomycin, dichloethylene, ethionine,
hydrazine, hypoglycine, L-asparaginase, azauridine và azaserine, phơi nhiễm
kéo dài các chất từ công nghệ dầu thô [36]. Hoặc sử dụng đường quá nhiều,
ăn quá nhiều đường hoặc ăn quá nhiều tinh bột cũng gây ra quá nhiều gan
nhiễm mỡ do tăng tổng hợp acid béo từ hiện tượng quá đồng phân ở gan [31].


* Gan nhiễm mỡ ở phụ nữ có thai
Thường xảy ra 3 tháng cuối thai kỳ, kèm theo với vàng da ứ mật.
Bệnh thường giảm sau khi sinh 2 - 4 tuần và có thể tái phát những lần mang
thai sau [31].
* Gan nhiễm mỡ trong viêm gan mạn virus c giai đoạn đầu [31]
1.1.4. Phân loại gan nhiễm mỡ
Dựa vào kích thước các khơng bào mỡ và vị trí nhân tế bào gan khi
quan sát dưới kính hiển vi quang học, người ta phân GNM ra làm 2 loại:
GNM hạt to và GNM hạt nhỏ [31], hai loại này có thể phối hợp với nhau.
1.1.4.1. Gan nhiễm mỡ hạt to
+ Gan nhiễm mỡ hạt to, lan tỏa là dạng thường gặp trên lâm sàng. Các

tế bào gan chứa các khơng bào mỡ có kích thước lớn hơn 25 micron và nhân
bị đẩy lệch về một phía khi quan sát dưới kính hiển vi quang học. Sự tích tụ
mỡ trong tế bào gan thay đổi từ nhẹ đến nặng nhưng thường không gây tổn
thương các tế bào gan [31].
+ Bệnh nhân GNM hạt to thường khơng có triệu chứng lâm sàng, đơi
khi có cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải, thường liên quan đến sự tích tụ
mỡ nhiều và nhanh trên những bệnh nhân nghiện rượu hoặc đái tháo đường
type 2, thường kèm theo gan to [36].
+ Các rối loạn xét nghiệm chức năng gan thường không đi theo với tổn
thương mơ học gan. Chẩn đốn gan nhiễm mỡ hạt to bằng siêu âm, chụp Xquang cắt lớp điện tốn có độ chính xác cao. GNM hạt to có tiên lượng tốt,
phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện và điều trị tốt các nguyên nhân bệnh lý
kèm theo[38].
1.1.4.2. Gan nhiễm mỡ hạt nhỏ
+ Gan nhiễm mỡ có nhiều nguyên nhân bệnh lý và có chung bệnh cảnh
lâm sàng. GNM hạt nhỏ được xác định qua mẫu mô gan sinh thiết với hình


ảnh các khơng bào mỡ có kích thước từ 3 – 5 micron vây quanh nhân tế bào
gan ở giữa [38].
+ Các bệnh lý GNM hạt nhỏ thường kèm theo tình trạng rối loạn chức
năng chuyển hóa của gan, đặc biệt là tổn thương ty lạp thể làm các quá trình
oxy hóa bêta các acid béo bị ức chế, ngăn cản sự phóng thích chất béo ra khỏi
gan làm tăng tụ TG trong gan.
+ Triệu chứng khởi đầu trên bệnh nhân GNM hạt nhỏ thường là: mệt
mỏi, buồn nôn, nôn mửa kèm vàng da và rối loạn tri giác hoặc hôn mê. Suy
thận và đông máu rải rác nội mạch, hạ đường huyết hoặc tắc nghẽn đường thở
khi ngủ là biến chứng thường gặp. Gan không phải là cơ quan tổn thương duy
nhất. Suy gan là một trong nhiều yếu tố gây tử vong.
+ Chẩn đoán GNM hạt nhỏ bằng các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh như
X- quang cắt lớp điện tốn, chụp cộng hưởng từ có độ chính xác cao. Tuy

nhiên sinh thiết gan vẫn là phương pháp chẩn đốn đặc hiệu [23].
1.1.5. Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm
1.1.5.1. Hình dạng siêu âm
+ Những vi giọt mỡ sắp xếp kế cận nhau tạo nên nhiều mặt phân cách
cho sự phản hồi sóng âm, mỡ lại là mơi trường có hệ số giảm âm cao. Đây là
2 cơ sở để lý giải hình ảnh siêu âm đặc thù của GNM [23], [30].
+ Độ hồi âm của nhu mơ gan gia tăng tạo nên hình ảnh đặc thù mà
một số tác giả gọi là “gan sáng” (Bright liver), độ hồi âm của chủ mô gan
chênh lệch rất nhiều so với độ hồi âm của chủ mô thận khi khảo sát ở cùng
độ sâu, thông thường của các cấu trúc ống-mạch tương phản hẳn với nhu
mô gan xung quanh, trong GNM thì sự tương phản này rất khó nhận ra cấu
trúc ống-mạch trên nền GNM, thường được gọi là cấu trúc mạch máu thưa
thớt [23], [30].
+ Độ hút âm (làm suy giảm năng lượng sóng âm) của nhu mơ gan gia
tăng tạo nên hiện tượng là độ hồi âm của nhu mô gan giảm dần từ nông đến


sâu, một số trường hợp dù đã bù gain (chế độ khuyếch đại gia tăng) ở mức tối
đa mà vẫn khơng nhìn thấy rõ các cấu trúc ở sâu, ví dụ như khơng nhìn thấy
được cơ hồnh trên mặt cắt dưới sườn.
+ Mẫu hồi âm của gan nhiễm mỡ còn mang tính chất đồng nhất, mặc dù
trong phần lớn quá trình gan nhiễm mỡ thường có kèm ít nhiều mơ xơ vây
quanh các vi bọt mỡ.
+ Kích thước gan có thể gia tăng, theo một số thống kê thì gan lớn gặp
trong 75% trường hợp GNM.
1.1.5.2. Các hình thái siêu âm thường gặp
+ Gan nhiễm mỡ lan tỏa: gan echo dày, lan tỏa. Bình thường trên
cùng một mặt cắt siêu âm thì gan sáng hơn thận khoảng 2 độ trên thang xám
(gray scale). Trong tình trạng GNM lan tỏa do bất kỳ ngun nhân gì cũng
đều có chung một hình ảnh là tăng độ hồi âm lan tỏa (gan sáng hơn thận 2 độ

xám), tăng hút âm phía sau, giảm số lượng mạch máu.
Gan nhiễm mỡ lan tỏa thường được chia thành 3 mức độ:
- Độ 1 (nhẹ) : độ hồi âm gan tăng nhẹ, hiện tượng hút âm ở phần xa của
gan nhẹ, vách tĩnh mạch cửa trong gan cịn thấy rõ.

Hình 1.1. Gan nhiễm mỡ độ I
- Độ 2 (trung bình): độ hồi âm gan tăng trung bình, hút âm trung bình,


vách tĩnh mạch cửa trong gan mờ.

Hình 1.2. Gan nhiễm mỡ độ II
- Độ 3 (nặng): độ hồi âm gan tăng mạnh, hút âm phần xa mạnh (không
quan sát được phần xa của gan dù đã tăng độ khuyếch âm tối đa), rất
khó xác định tĩnh mạch cửa trong gan.

Hình 1.3. Gan nhiễm mỡ độ III
+ Gan nhiễm mỡ khu trú: nền gan echo dày, có một hay nhiều nhân
echo kém thường gặp ở các vị trí sau
 Gường túi mật (phân thùy IV hoặc V).
 Cạnh tĩnh mạch cửa trong gan.
 Cạnh dây chằng liềm.


Đây là những vùng có phân bố mạch máu ít do đó nhiễm mỡ ít hơn
vùng gan echo dày lân cận.
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GNM là sinh thiết gan. Tuy nhiên sinh
thiết gan là một xét nghiệm xâm nhập, có biến chứng và giá thành cao.
CT- Scanner và MRI cũng là phương tiện chẩn đốn tốt nhưng khơng
kinh tế.

Các nghiên cứu cho thấy rằng siêu âm có thể thay thế các thủ thuật can
thiệp để chẩn đoán GNM. Siêu âm để chẩn đốn GNM có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao[23].
1.1.6. Các xét nghiệm khác để chẩn đoán gan nhiễm mỡ
1.1.6.1. Chụp cắt lớp điện toán (CT- Scanner)
Chụp X quang cắt lớp điện tốn khơng cản quang là kỹ thuật chẩn đốn
khơng xâm nhập, đơn giản, hiệu quả để chẩn đốn GNM hạt to và hạt nhỏ vì
có sự tương quan rất rõ giữa độ giảm quang của nhu mơ gan và lượng tích tụ
TG trong các tế bào gan. Với người bình thường, gan thường có độ tăng
quang cao hơn lách từ 6 – 12 đơn vị Hounsfield. Khi GNM thì tỷ lệ này thay
đổi ngược lại trên phim chụp X-quang cắt lớp điện tốn, lách có độ tăng
quang hơn gan ít nhất 25 đơn vị Hounsfield.
Hình minh họa
1.1.6.2. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Hình ảnh cộng hưởng từ có thể dùng thăm dị gan rất tốt. Tuy nhiên
hình ảnh gan thu nhận được từ các thời điểm khác nhau đều có độ nhạy cảm
kém trong GNM hạt to vì khơng phụ thuộc vào mức độ nhiễm mỡ gan [23].
1.1.6.3. Xạ hình gan
Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc sử dụng các chất đồng vị phóng xạ
được tiêm qua tĩnh mạch, đủ để xuyên qua hệ mao mạch phổi và được thực
bào, sau đó định vị trong hệ võng lưới nội mô của tế bào gan.


Sử dụng chất đồng vị phóng xạ Xenon 113 trong chẩn đốn GNM thì
đặc hiệu hơn so với Technetium 99 m, vì tính tan trong mỡ của Xenon 113 tốt
hơn. Hình ảnh GNM biểu hiện bởi sự khơng đồng nhất và tỷ lệ ứ đọng Xenon
113 trong gan tăng cao hơn so với người bình thường.
1.1.6.4. Soi ổ bụng
Là kỹ thuật đã được áp dụng lâu đời nhất trong nội soi tiêu hóa. Đây là
một trong các biện pháp chẩn đốn chính xác khi kết hợp với sinh thiết trong

các bệnh lý gan mạn tính. Theo nhiều nghiên cứu trong và ngồi nước, nội soi
ổ bụng trong chẩn đốn GNM có đối chiếu với chẩn đốn mơ bệnh học gan
đạt độ chính xác 96,5%.
1.1.6.5. Giải phẫu bệnh gan nhiễm mỡ [23], [37]
Dựa vào kích thước các khơng bào mỡ và vị trí nhân tế bào gan khi quan
sát dưới kính hiển vi quang học, GNM được phân ra làm hai loại: GNM hạt to
và GNM hạt nhỏ.
*Gan nhiễm mỡ hạt to
Khi nhuộm bằng haemtõyline eosine ghi nhận các thành phần của tế bào
gan bị đẩy ra ngoài, nhân bị đẩy ra ngoại biên, phối hợp với hoại tử mỡ ở
khoảng Disse, kèm xơ hóa quanh tế bào. Tế bào gan bị căng phồng, và lắng
đọng hyaline của thể Mallory, chung quanh tẩm nhuộm bạch cầu trung tính.
*Gan nhiễm mỡ hạt nhỏ
Trên kính hiển vi điện tử cho thấy nhiều giọt mỡ nhỏ ở khoảng Disse,
hoại tử tế bào gan đa dạng, đi từ nhẹ đến hoại tử nặng khoảng Disse. Nhân tế
bào gan nằm trung tâm, viêm tối thiểu, có thể ứ mật trung tâm, ty lạp thể bị
căng phồng và thay đổi hình dạng. Hệ lưới nội bào tương gia tăng.
Hình minh họa
1.2.Tổng quan về hội chứng chuyển hóa
1.2.1.Lịch sử
Tulp Nicolaes (1593 – 1674) ghi nhận mối liên quan giữa tăng lipid


máu, béo phì và khuynh hướng dễ chảy máu. Eskil Kylin (1920), người Thụy
Điển đề xuất một hội chứng bao gồm “ tăng huyết áp, tăng glucose và tăng
acid uric” và Vague (1947) cho rằng béo phì dạng nam là loại béo phì thường
phối hợp với những rối loạn chuyển hóa đó là đái tháo đường type 2 và bệnh
tim mạch. Gerald Reaven (1988) giới thiệu lại khái niệm hội chứng bao gồm
các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, bất thường dung nạp glucose, tăng TG,
giảm HDL-C, đề kháng insulin [1], [3], [17].

Năm 1988 Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO: World Health Organization)
đề nghị thống nhất dùng từ “ Hội chứng chuyển hóa” (HCCH) và là tổ chức
đầu tiên đề ra các tiêu chí lâm sàng gợi ý những cá thể có khả năng bị hội
chứng chuyển hóa. Năm 1999 EGIR (European Group for the study of Insulin
Resistance). Năm 2001 NCEP (National Cholesterol Education Program) –
ATPIII (Adult Treatment Panel). Năm 2002 AACE (American Asociation of
Clinical Endocrinologist) cũng lần lượt đưa ra những định nghĩa riêng của họ
về hội chứng chuyển hóa (HCCH).
Năm 2005 IDF (International Diabetes Federation) đã đề ra một định
nghĩa cho HCCH. Định nghĩa này có nhiều thuận lợi có thể nhận diện được
những người có nguy cơ cao bị đái tháo đường type 2 và bị bệnh tim mạch,
rất hữu ích với các bác sĩ và cho phép so sánh quốc tế.
Năm 2007 IDF đưa ra định nghĩa HCCH áp dụng đối với trẻ em và
người lớn. Phần áp dụng cho người lớn cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán
IDF 2005. Phần áp dụng cho trẻ em chỉ khác người lớn ở chỉ số vòng
bụng [3], [34].
1.2.2.Dịch tể học
Tần suất và tỷ lệ HCCH ngày càng tăng và có khuynh hướng tăng dần
theo tuổi. Tỷ lệ HCCH ở các nước công nghiệp phát triển cao hơn các nước
đang phát triển, tỷ lệ này gia tăng song hành với q trình cơng nghiệp hóa,


hiện đại hóa.
Tại Mỹ, theo cuộc điều tra 1988-1994 tỷ lệ lưu hành của HCCH là
23,7%, nhóm tuổi 20-29 chiếm 7%, nhóm tuổi 60-69 chiếm 44%, nhóm tuổi >
70 chiếm 42%[3]. Nhưng trong một báo cáo mới đây sử dụng số liệu năm
1998-2002, tỷ lệ HCCH lên đến 34,5% khi dùng định nghĩa NCEP ATP III và
39% khi dùng định nghĩa IDF [17],[34].
Tại Pháp tần suất HCCH là 5,6% ở nhóm tuổi 30-39 tăng lên 17,5% ở
nhóm tuổi 60-64[3].

Tỉ lệ HCCH thay đổi theo giới tính, tại Malaysia năm 2007 là 36,5% ở
nam và 50,5% ở nữ theo IDF, 39% ở nam và 45,9% ở nữ theo NCEP ATP III,
ở Ấn Độ là 28,8%, Philippin tỷ lệ mắc HCCH là 28% [17], [34], [54].
Tỷ lệ mắc HCCH thay đổi theo chủng tộc. Người Mỹ gốc Mexico có tỷ
lệ HCCH là 31% ở nữ và 27,2% ở nam, người Mỹ bản xứ 57,5% ở nữ và
43,7% ở nam [1], [3].
Tại Việt Nam chưa có các nghiên cứu trên tồn quốc. Tại Thành Phố
Hồ Chí Minh theo Lê Nguyễn Trung Đức Sơn tỷ lệ HCCH là 12% theo Trang
HHD Nguyen tỷ lệ HCCH ở học sinh cấp III là 4,6%. Tại Thừa Thiên Huế có
nghiên cứu của Huỳnh Văn Minh và cộng sự cho kết quả tỷ lệ HCCH tại Tỉnh
Thừa Thiên Huế là 12%, riêng tại Thành Phố Huế là 23,2%, tỷ lệ theo nhóm
tuổi là: < 39 tuổi 3,6%, 40-50 tuổi 10%, 50-60 tuổi 17%, 60-70 tuổi 21,4%, và
> 70 tuổi 28,1% [24].
1.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đốn
Nhìn chung các tác giả hoặc các nhóm tác giả đã xuất phát từ mục đích
nghiên cứu của mình để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt, phục vụ cho mục
đích phịng chống bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi. Song thực tế ngồi phần
đặc điểm của riêng mình, họ đều có tiêu chuẩn chẩn đoán chung. Sau đây là
một số tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau [17],[34].


1.2.3.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO năm 1988 [17], [34]
Đề kháng insulin (xác định bằng kỹ thuật kẹp, hoặc định nghĩa như sự
hiện diện của rối loạn đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp đường, hay
bệnh đái tháo đường type 2), và có hai trong các biểu hiện sau đây;
- Huyết áp ≥ 140/90mmHg hoặc phải dùng thuốc hạ huyết áp.
- Tăng Triglyceride ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l).
- Giảm HDL-C: Nam < 30mg/dl (0,9mmol/l), Nữ < 40mg/dl
(1,0mmol/l).
- Chỉ số khối cơ thể ≥ 30mg/m² hay tỷ lệ vịng bụng/vịng mơng

≥ 0,9 (ở nam) hay 0 ≥ 8,5 (ở nữ).
- Albumin niệu ≥ 20µg/phút, hay tỉ lệ albumin/creatinin ≥ 30mg/g.
1.2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của EGIR năm 1999 [17], [34]
Tăng insulin máu (định nghĩa khi nồng độ insulin máu lúc đói ở mức
hơn tứ phân vị của dân số không bị đái tháo đường) và có hai trong các biểu
hiện sau đây;
- Chu vi vòng bụng ≥ 94cm (ở nam), hay ≥ 80cm (ở nữ).
- Tăng Triglyceride ≥ 180mg/dl (2mmol/l) và hoặc HDL-C <40mg/dl
(1,0mmol/l) và hoặc đang điều trị rối loạn chuyển hóa lipid.
- Huyết áp ≥ 140/90mmHg hoặc phải dùng thuốc hạ huyết áp.
- Đường huyết đói ≥ 110mg/dl (6,1mmol/l).
1.2.3.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán của APTIII năm 2001 [17], [34]
Người được chẩn đốn là có HCCH khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn
sau đây:
- Béo phì vùng bụng: Vịng bụng ≥ 102cm (nam), hay ≥ 88cm (nữ).
- Tăng triglyceride ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l).
- Giảm HDL-C: Nam < 40mg/dl (1,03mmol/l), Nữ < 50mg/dl
(1,29mmol/l).


- Huyết áp ≥ 130/80mmHg.
- Đường huyết đói ≥ 100mg/dl (5,6mmol/l).
1.2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán của AACE năm 2002 [17], [34]
Tiêu chuẩn lâm sàng đối với hội chứng đề kháng insulin.
Chẩn đoán tùy thuộc đánh giá lâm sàng
- Rối loạn đường huyết lúc đói (khi đường huyết lúc đói) trong khoảng
100-126mg/dl (5,6-7,0mmol/l) hoặc đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g
glucose ≥ 140mg/dl (7,8mmol/l).
- Huyết áp ≥ 130/85mmHg.
- Béo phì bụng khi vòng bụng ≥ 102cm (ở nam), ≥ 88cm (ở nữ).

- HDL-C: Nam < 40mg/dl (1,03mmol/l), Nữ < 50mg/dl (1,29mmol/l).
- Chỉ số khối cơ thể ≥ 25kg/m².
- Các yếu tố nguy cơ khác: Tiền sử gia đình có đái tháo đường type 2,
tăng huyết áp, bệnh tim mạch, hội chứng đa nang buồng trứng, cao tuổi ít hoạt
động thể lực, nhóm sắc tộc có nguy cơ cao bị đái tháo đường type 2 và bệnh
tim mạch.
1.2.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF năm 2005 [17], [34]
Tiêu chuẩn bắt buộc: Béo phì vùng bụng (thay đổi tùy theo sắc dân)
cộng với 2 trong các thành tố sau đây:
- Tăng Triglyceride ≥ 150mg/dl (1,7mmol).
- Giảm HDL-C: Nam < 40mg/dl (1,03 mmol/l), Nữ < 50mg/dl
(1,29mmol/l).
- Tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 85mmHg, hoặc đã có điều trị tăng huyết áp.
- Tăng đường huyết đói: Khi đường huyết đói ≥ 100mg/dl (5,6mmol/l)
hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thể 2.


Bảng 1.1. Tiêu chuẩn béo phì vùng bụng theo IDF năm 2005
Vòng bụng

Nam

Nữ

Châu Á (da trắng)

≥ 94cm (37 inches)

≥ 80cm (31 inches)

Nam Á (Việt Nam)

≥ 90cm (35 inches)

≥ 80cm (31 inches)

Trung Quốc

≥ 90cm (35 inches)

≥ 80cm (31 inches)

Nhật
≥ 85cm (33 inches) ≥ 90cm (35 inches)
1.2.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán của AHA năm 2006 [17], [34]
Người ta chẩn đốn có HCCH khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn sau đây:
- Vòng eo tăng: Nam ≥ 102 cm, hay nữ ≥ 88 cm .
- Tăng triglyceride máu ≥ 150mg/dl.
- Giảm HDL-C: Nam < 40mg/dl (1,03mmol), Nữ < 50mg/dl (1,29mmol/l).
- Tăng huyết áp ≥ 130/85mmHg.
- Đường máu đói ≥ 100mg/dl (5,6mmol/l).
1.2.3.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF năm 2007 [17], [34]
Áp dụng cho trẻ em và người lớn: Béo phì bụng cộng với 2 trong 4 yếu
tố còn lại.
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đốn của IDF năm 2007
Béo phì
(vịng bụng)
≥ 94cm nam,
≥ 80cm nữ

(Châu Âu).
Thay đổi tùy
theo sắc dân.

Triglyceride
≥ 1,7mmol/l
hay điều trị
tăng
Triglyceride.

HDL-C

Huyết áp

Glucose
máu
< 1,03mmol/l ≥
Glucose máu
(nam)
130/85mmHg đói ≥
<1,29mmol/l hay đã chẩn
5,6mmol/l
(nữ)
đốn và điều hay đang
hay đang
trị tăng huyết điều bị đái
điều trị giảm áp.
đường type 2.
HDL-C

1.2.4. Cơ chế bệnh sinh[34]
Hiện nay nhiều nghiên cứu đã chứng minh được mỡ tạng còn gọi là mỡ
trung tâm hay mỡ bụng có hoạt động chuyển hóa khác với mỡ dưới da. Mỡ
tạng đề kháng với tác dụng của insulin (insulin ức chế sự ly giải của mô mỡ),


do đó khi khối mỡ tạng gia tăng sẽ có một lượng lớn acid béo lưu hành tăng
cao đưa đến đề kháng insulin tại gan và cơ vân. Lúc đó gan sẽ tăng tân sinh
đường từ acid béo tự do, cơ vân sẽ oxy hóa acid béo thay vì sử dụng glucose,
và chính vì vậy mà sự thu nạp glucose qua trung gian insulin sẽ giảm. Mặt
khác mỡ thừa tại tế bào mỡ cũng gây đề kháng insulin ở tế bào này. Khi tế
bào mỡ phì đại do dự trữ q nhiều acid béo thì chúng khơng thể dự trữ thêm
mỡ. Khi đó mỡ sẽ được dự trữ trong cơ, gan và cả trong tế bào bêta của tụy
đưa đến trình trạng đề kháng insulin tại các cơ quan này.
Mỡ tạng cịn là nơi phóng thích ra:
+ 11 Bêtahydroxysteroid - dehydrogenaza-1 (11 HSD-1) là chất xúc tác
cho sự chuyển cortisone không hoạt động thành dạng hoạt động cortisol.
Cortisol sẽ tái phân bố mỡ và gây ra một số thay đổi về chuyển hóa, càng làm
nặng thêm tình trạng đề kháng insulin.
+ Yếu tố ức chế hoạt động plasminogen PAI-1 (Plasminogen Activator
Inhibitor-1), yếu tố hoại tử u alpha (TNF α), interleukin 6 (IL-6), resistin và
angiotensinogen, các chất này có hoạt tính viêm, gây ra rối loạn chức năng
nội mạc, khuynh hướng tạo cục máu đơng.
Bên cạnh đó, sự gia tăng khối mỡ tạng cũng liên hệ với giảm tiết
adiponectin, là chất được xem như một yếu tố bảo vệ vì có tác dụng kích hoạt
tác dụng của insulin, có tính kháng viêm trên nội mạc và tăng thanh lọc acid
béo, triglyceride.
Tất cả các yếu tố trên cho thấy có một mối liên hệ giữa mô mỡ với đề
kháng insulin.
1.2.5. Ý nghĩa các thành tố HCCH

1.2.5.1. Béo phì dạng nam là tiêu chí quyết định của HCCH theo IDF
Do có sự tương quan giữa béo phì dạng nam với sự phân bố mỡ trong
phủ tạng. Mô mỡ trước đây chỉ được xem như nơi dự trữ năng lượng. Từ năm


1987 người ta đã biết mô mỡ như một nơi chuyển hóa chủ yếu các hormon
sinh dục và sản xuất chất Adipsin (yếu tố nội tiết làm giảm cân). Năm 1994,
chất leptin cũng được phát hiện, khẳng định mô mỡ là cơ quan nội tiết. Hiện
nay mô mỡ được biết là nơi tiết ra nhiều loại peptide khác nhau có hoạt tính
sinh học đó là những Adipokine có tác dụng tại chỗ (autocrine/paracrine)
cũng như toàn thân (endocrin)[3], [34].
Ngoài các biểu hiện trên, mơ mỡ cịn có nhiều thụ thể đáp ứng với các
hormon kinh điển đến từ các tuyến nội tiết cũng như từ hệ thần kinh trung
ương. Như vậy, ngồi chức năng dự trữ và phóng thích năng lượng, mơ mỡ
cịn có chức năng như một bộ máy chuyển hóa cho phép đưa thơng tin đến
các cơ quan xa kể cả hệ thần kinh trung ương.
Tuy nhiên phân bố mơ mỡ dưới da bụng và nội tạng có khác nhau vì
vậy sự phân bố các hormon và các yếu tố viêm có khác nhau và nguy cơ khác
nhau giữa hai tổ chức này. Sự tương tác như nói trên mô mỡ các cơ quan này
đều tham dự vào các tiến trình sinh học khác nhau bao gồm chuyển hóa năng
lượng, chức năng thần kinh nội tiết và chức năng miễn dịch [4].
Để đánh giá béo phì dạng nam tiến hành đo chỉ số vòng bụng. Vòng
bụng được đo ngang qua rốn và điểm cong nhất của xương sống, trong trường
hợp bệnh nhân có bụng q sệ, vịng bụng được đo ngang qua trung điểm
xương sườn cuối cùng và mào chậu[34].
Tiêu chí đánh giá béo phì dạng nam: Chỉ số vịng bụng được đánh giá
béo phì dạng nam theo tiêu chuẩn IDF năm 2005 [2], [5].
1.2.5.1. Các cytokine của tổ chức mỡ (Adipocytokin)
Hiện nay tổ chức mỡ được xem như là một cơ quan có chức năng nội
tiết[34]. Nhiều nghiên cứu ghi nhận mô mỡ là nguồn sản xuất một số chất

trung gian. Tế bào mỡ hiện nay đóng một vai trị trong viêm và xúc tiến q
trình viêm có thể dẫn đến xơ vữa động mạch và đái tháo đường type 2[4]. Có


một sự liên quan giữa hiện tượng viêm và HCCH. Tuy nhiên vẫn chưa rõ các
tế bào đơn nhân, đại thực bào và tế bào T phản ứng như thế nào để có thể dẫn
đến sự bộc phát HCCH hay ngay cả nguyên nhân của nó[3]. Theo Ulf Smith
và Xiaolin Yang (2005) các cytokine của tổ chức mỡ bao gồm: Leptin,
Acylation Stimulating Protein (ASP) và Adipsin, Adiponectin, Resistin, TNF
alpha, Interleukin 6 (IL-6), Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1),
PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1), protein của hệ thống renin
angiotensin (Renin Angiotensin System) [34].
1.2.5.2. Rối loạn lipid máu trong HCCH
Rối loạn lipid máu là một nguy cơ quan trọng nhất gây bệnh tim mạch
thông qua xơ vữa động mạch. TG là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập nhất là
bệnh lý mạch vành. Tiêu chí về nồng độ TG cao trên đối tượng này 150mg%.
Giảm cân là phương pháp hiệu quả để giảm TG. Trọng lượng cơ thể càng tăng
thì nồng độ HDL càng giảm và càng gia tăng hiện tượng oxy hóa LDL. Sự
phân bố mỡ trong cơ thể cũng ảnh hưởng đến sự tương quan giữa mập phì và
rối loạn lipid máu. Mỡ tụ vùng bụng và tụ các cơ quan liên quan đến biến
chứng tim mạch vì liên quan trực tiếp đến rối loạn lipid máu. Mỡ tụ nhiều cơ
quan liên quan đến HDL giảm và tăng TG, ngồi ra cịn liên hệ đến đề kháng
insulin, cường insulin và rối loạn dung nạp glucose [2].
Sự nhận biết về bất thường lipid máu phối hợp với đề kháng insulin –
béo phì dạng nam biểu hiện bằng sự gia tăng triglyceride lúc đói và giảm
nồng độ HDL-C. Gần đây người ta chú ý đến hội chứng tăng TG, giảm HDL
kèm tăng acid béo không ester hóa, LDL nhỏ và đậm đặc, tăng LDL oxy hóa
và giảm HDL2 [34].
Trong hội chứng này, phần tử HDL chứa nhiều TG và lượng apo AI ít
hơn, gia tăng số lượng của VLDL với kích thước lớn hơn và nhiều TG, lượng

VLDL-Apo B và VLDL giàu TG cũng gia tăng, lượng LDL bình thường


nhưng chúng có kích thước nhỏ và đậm đặc hơn và có nhiều LDL oxy hóa và
đường hóa (glycosylation), phân tử HDL bị giảm số lượng nhưng giàu TG và
đời sống ngắn [4].
Kháng insulin làm gia tăng thoái biến tổ chức mỡ bụng làm gia tăng
lượng acid béo tự do trong máu, làm gia tăng lượng acid béo tự do đến gan và
làm gia tăng biến đổi TG tại gan. Kết quả gan phóng thích nhiều lipoprotein
giàu TG như VLDL, tiếp đến có sự trao đổi giữa VLDL và HDL2 làm gia
tăng LDL[11].
HDL2 gia tăng thoái biến thành HDL3 kèm gia tăng thải Apo AI qua
nước tiểu, Apo AI là cơ chất chính của HDL2 hậu quả làm giảm HDL2 và gia
tăng HDL3 là loại HDL với chức năng chống xơ vữa động mạch kém và thời
gian nửa đời ngắn[35].
LDL tiếp tục chuyển hóa thành LDLsd nhỏ đậm đặc, tiếp tục chui vào
thành mạch gây xơ vữa và khơng có thụ thể chấp nhận như LDL bình thường
[34].
Chính vì vậy giảm HDL2 và gia tăng LDLsd là đặc điểm của rối loạn
lipid máu trong HCCH và là nguy cơ cao gây kháng insulin và xơ vữa động
mạch [4].
Thực tế những rối loạn lipid máu trong HCCH khơng chỉ có sự rối loạn
về TG và HDL mà thường phối hợp tăng cholesterol toàn phần [35].
Apo AI và Apo B là các yếu tố vận chuyển của HDL-C và các LDL-C,
IDL-C, VLDL-C cũng thay đổi trong HCCH [34], [35].
1.2.5.3. Tăng huyết áp trong HCCH [17], [34]
Tăng huyết áp (THA) trong HCCH liên quan béo phì, kháng insulin
và liên quan đến những cơ chế sau:
- Tăng nồng độ cathecholamin kết quả của sự kích thích hệ thần kinh
giao cảm.

- Tăng khả năng giữ muối của thận.
- Phì đại cơ trơn thành mạch do ảnh hưởng của tăng insulin máu.
- Rối loạn chức năng nội mạc và làm giảm sản xuất nitric oxid.
- Tăng cường đáp ứng aldosteron với angiotensine II.
1.2.5.4. Rối loạn glucose máu trong HCCH
Trong đề kháng insulin, tế bào cơ, mỡ và tế bào gan không sử dụng
insulin một cách phù hợp, do gia tăng đường máu, nhu cầu insulin tăng, tụy
sản xuất insulin nhiều hơn. Cuối cùng, tế bào tụy không thể sản xuất đủ nhu
cầu insulin của cơ thể và một lượng lớn glucose gia tăng trong máu. Nhiều
người bị đề kháng insulin có nồng độ glucose máu cao và nồng độ insulin cao
lưu thông trong máu cùng một lúc [4].
Mặt khác một tỷ lệ lớn bệnh nhân đái tháo đường type 2 bị HCCH,
nghiên cứu tại Mỹ cho thấy 80% bệnh nhân với đái tháo đường type 2 có
HCCH [34].
1.3. Liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và gan nhiễm mỡ
1.3.1. Rối loạn đường máu trong bệnh lý gan nhiễm mỡ
Gan là cơ quan điều hịa chuyển hóa glucid trong cơ thể. Nó tiếp
nhận glucose từ ruột để sản xuất glycogen và đưa glucose vào máu khi
nồng độ ở máu thấp hơn 0,8g/l và nhận ở máu nếu nồng độ glucose trên
1,2g/l; nồng độ glucose 1.7g/l bắt đầu thải qua nước tiểu. Gan là cơ quan
chính chuyển galactose và fructose thành glucose để sử dụng, Khi thiếu
men glucose-1-phosphat-uridyltranferase (một men trong quá trình chuyển
galactose thành glucose) sẽ làm ứ đọng galactose-1-phosphattrong tế bào,
gây xơ gan chuyển hóa.
Gan có khả năng sinh đường từ các acid amin sinh đường, từ glycerol,
acid béo và acid lactic. Gan không chỉ là nơi tổng hợp glycogen mà cịn có
khả năng phân giải glycogen thành glucose khi cần thiết để cung cấp cho cơ

thể. Dưới sự điều khiển của hệ thần kinh và nội tiết, gan đảm bảo lượng
đường huyết luôn hằng định. Nồng độ glucose máu tăng theo mức độ GNM
[38].
Một số hormon và yếu tố chuyển hóa tham gia vào duy trì ổn định
đường huyết. Trong các điều kiện sinh lý, các tế bào gan là đơn vị chính của
chuyển hóa glucose ở gan; ngoài ra các phần nhỏ nhưng rất quan trọng có vai
trị trong chuyển hóa insulin là các tế bào không phải nhu mô, bao gồm các tế
bào Kupffer, các tế bào nội mô xoang gan, và các tế bào hình sao gan (hay
cịn gọi các tế bào Ito) tham gia vào thoái biến insulin và liên quan với điều
hịa chuyển hóa glucose ở gan thơng qua các q trình đáp ứng viêm giải
phóng cytokin. Insulin là yếu tố điều hòa đường huyết và bất cứ sự thay đổi
trong hoạt tính của nó sẽ gây ra rối loạn chuyển hóa glucose.
Một số tác giả coi bệnh GNM khơng do rượu là biểu hiện gan của hội
chứng chuyển hóa [23], [37]. Tuy nhiên vai trị chính xác của sự rối loạn
chuyển hóa này vẫn cần được xác định, và kháng insulin có thể có vai trị hai
chiều đối với loại bệnh này [34]. Ở bệnh GNM không do rượu, kháng insulin
thường được coi là yếu tố căn nguyên hơn là hậu quả của nhiễm mỡ gan,
nhưng vẫn có nhiều điều chưa rõ ràng và giảm nhạy cảm insulin vừa nguyên
nhân vừa là kết quả của tăng TG máu dẫn tới tích lũy mỡ ở gan [15]. Mặt
khác, kháng insulin có thể gây ra tăng acid béo tự do trong t̀n hồn, sự tích
lũy chúng ở gan và sự bêta oxy hóa ở ty lạp thể, trong khi đó bản thân các
acid béo tự do lại ảnh hưởng đến hoạt tính của insulin ở các mơ ngoại vi [73].
Thực tế acid béo trong tế bào ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose được kích
thích bởi insulin thơng qua chu trình Randle. Hàm lượng acid béo trong tuần
hoàn cao gây ra giảm hoạt tính insulin, giảm giải phóng insulin và tăng tổng
hợp glucose của gan. Ngồi ra, acid béo tự do có thể gây suy giảm hoạt tính
của insulin ở xương, do làm giảm sự phosphoryl tyrosin của IRS-1 gây ra bởi

insulin thơng qua làm tăng hoạt tính của protein kinase C (PKC) mà
phosphoryl hóa phần serin của IRS-1. Sự phosphoryl hóa các phần serin của
IRS-1 làm tách IRS-1 từ IR (thụ thể insulin) và làm giảm bất cứ khả năng nào
của sự phosphoryl hóa tyrosin. Kết quả là giảm hoạt tính của Pl3K giảm đi và
hoạt tính của insulin bị giảm điều hòa [34].
Vai trò của cytokin tiền viêm, đặc biệt là TNF- anpha được cho là rất
quan trọng đối với tiến triển tổn thương gan của bệnh GNM. Hàm lượng
TNF-anpha có liên quan trực tiếp đến khối lượng mỡ cơ thể.
Kháng insulin, bên cạnh làm thúc đẩy nhiễm mỡ gan cịn có vai trị
quan trọng đối với sự phát triển tổn thương gan và được cho là yếu tố nguy cơ
trong bước chuyển từ bệnh GNM không do rượu tới xơ gan [15].
1.3.2. Béo phì với gan nhiễm mỡ
GNM thường phổ biến trong bệnh béo phì và liên quan đến mức độ béo
phì. Sự phân bố mỡ bất thường ở ổ bụng ( trong bệnh béo phì nội tạng), là sự
tăng tỷ lệ vịng bụng và vịng mơng, liên quan nhiều đến mức độ thối hóa
mỡ. GNM hiện diện 80-90% ở bệnh nhân mắc bệnh béo phì [35]. Trong một
nghiên cứu ở Itali cho thấy rằng béo phì là yếu tố nguy cơ thoái mỡ cao hơn
so với nghiện rượu. Viêm gan thối hóa mỡ do rượu cũng là bệnh thường thấy
có liên quan đến bệnh béo phì [73]. Bệnh viêm gan thối hóa mỡ khơng do
rượu gây ra thường tiến triển chậm để cuối cùng trở thành xơ gan[15].
1.3.3. Lipid máu và GNM
Tăng triglyceride máu là bất thường chính về lipid có liên quan đến sự
hiện diện mức độ trầm trọng của GNM. Tăng lipid máu (gồm tăng TG, tăng
cholesterol hoặc cả hai) đã được báo cáo và phát hiện ở 20-80% ở bệnh nhân
xơ gan không do rượu[34].
1.3.4. Tăng huyết áp và gan nhiễm mỡ
Nguyên nhân của GNM do béo phì và đề kháng insulin[15]. Chính các
yếu tố này gây nên tình trạng tăng huyết áp do những cơ chế sau[34]: