Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) so sánh hiệu quả phương pháp IUI có kích thích buồng trứng bằng AI hoặc CC trong điều trị vô sinh tại BV phụ sản trung ương

1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP IUI
CĨ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG VỚI AI HOẶC CC
TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TRUNG ƯƠNG TỪ THÁNG 05 – 10/2009

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI


2

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AI

: Aromatase Inhibitor (Men thơm hóa)

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối lượng cơ thể)

BT

: Buồng trứng

BTĐN

: Buồng trứng đa nang

BV

: Bệnh viện

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

BVBMVTSS

: Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

CC

: Clomiphene Citrate

CKKN

: Chu kỳ kinh nguyệt

CNTC

: Chửa ngoài tử cung

CRNN

: Chưa rõ nguyên nhân

CS

: Cộng sự

E2

: Estradiol

FSH

: Follicle Stimulating Hormone

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormone

GnRHa

: GnRH đồng vận

HCG

: human Chorionic Gonadotropin

HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

ICSI

: Intracytoplamic Sperm Injection

IGF-1

: Insulin like-grow-factor-1

IGF-2

: Insulin like-grow-factor-2

IGFBP

: Insulin like-grow factor-binding protein

IU

: International Unit – Đơn vị quốc tế

IUI

: (IntraUterine Insemination – IUI) Bơm tinh trùng vào
buồng tử cung


3

IVF

: In – Vitro – Fertilization

KTBT

: Kích thích buồng trứng

KTRT

: Kích thích rụng trứng

LH

: Luteinizing Hormone

LNMTC

: Lạc nội mạc tử cung

LS

: Lâm sàng

NC

: Nghiên cứu

NMTC

: Niêm mạc tử cung

NXB

: Nhà xuất bản

PĐ

: Phác đồ

PCOS

: polycystic ovarine synrom (Hội chứng buồng trứng đa nang)

PT

: Phẫu thuật

PTTK

: Phẫu thuật tiểu khung

SÂ

: Siêu âm

TC

: Tử cung

TT

: Tinh trùng

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

VTC

: Vịi tử cung

VS

: Vơ sinh


4

Lời cảm ơn!
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này tơi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quớ Thầy
Cô, bạn bè đồng nghiệp cựng cỏc cơ quan.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn :
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản
Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời
gian qua.
Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, Trung tâm
hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã
tạo điều kiện cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.

Tơi xin chân thành bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
Gs.Ts TRẦN THỊ PHƯƠNG MAI.nguyên là:
- Phó Vụ trưởng Vụ sức khỏe sinh sản Bộ Y Tế,Giỏo sư đầu ngành sản
phụ khoa,Giảng viờn chớnh Bộ môn phụ sản Đại Học Y Hà Nội.
- Giáo sư của Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
- Phó chủ tịch Hội phòng chống HIV Việt Nam.
- Uỷ viên ban chấp hành Hội Kế hoạch hóa gia đình Việt Nam
- Thành viên ủy ban Y Tế khu vực Châu Á Thái Bình Dương của Tổ
chức Y Tế Thế giới.
Nay là cố vấn cao cấp chuyên môn về BVBMTE Bộ Y Tế
Là Người Mẹ, Người Thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện,
hướng dẫn tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành tốt
luận văn này .
PGs.Ts NGUYỄN VIẾT TIẾN. Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương,
Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản – Trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã nhiệt tình


5

giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
hồn thành luận văn này
Ts LÊ MINH CHÂU,Phó khoa khám bệnh Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương
đã nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu và hồn chỉnh luận văn.
Các giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề
cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi trong q
trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm hỗ trợ sinh sản , khoa khám bệnh
Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tơi trong q trình học
tập và nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn.
Lãnh đạo Sở y tế An giang, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Huyện

Tõn Chõu Tỉnh An Giang.
Đã tạo điều kiện cho tôi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới CHỒNG TễI và tất cả người thân
trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẽ khó khăn với tơi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cám ơn !
Hà nội ngày 29 tháng 12 năm


6

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu "So sánh hiệu quả của phương
pháp IUI có kích thích buồng trứng với AI hoặc CC trong điều trị vô sinh tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 05 – 10/2009" là đề tài do tự bản
thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn thực tế, chưa từng được
công bố ở bất kỳ một cơng cơng trình nào khác.


7

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa về vơ sinh

3
3

1.2. Sự thụ thai 3
1.2.1. Nỗn bào

3

1.2.2. Tinh dịch và tinh trùng.

11

1.3. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng 13
1.3.1. Sự di chuyển của tinh trùng vào noãn

13

1.3.2. Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ.
1.4. Kích thích buồng trứng trong IUI

16

18

1.4.1. Các thuốc KTBT thường dùng trong IUI

18

1.4.2. Phác đồ kích thích buồng trứng với clomiphene citrate, aromatase
inhibitor trong IUI 27
1.5. Kỹ thuật IUI

28

1.5.1. Chuẩn bị tinh trùng :28
1.5.2. Kỹ thuật IUI. 28
1.6. Chỉ định của IUI 31
1.7. Tai biến của IUI

31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

32

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu

33

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 33
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. 33
2.2.3.Tiến hành nghiên cứu.
2.3. KTBT:

35

34

32


8

2.4 . Chỉ định IUI:

35

2.5. Thực hiện IUI:

35

2.6. Thu thập số liệu. 36
2.6.1. Các biến số về lâm sàng

36

2.6.2. Các biến số về phi lâm sàng

36

2.6.3. Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu

36

2.6.4. Tiêu chuẩn đánh giá thành công. 36

2.7. Xử lý số liệu.

37

2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

38

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. 38
3.1.1. Đặc điểm của nhóm dùng CC

38

3.1.2. Đặc điểm của nhóm dùng AI

40

3.1.3. So sánh đặc điểm giữa hai nhóm đối tượng nghiên cứu.
3.2. So sỏnh kt qu kớch thớch bung trng

43

43

3.3. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ có thai của
hai phác đồ qua kỹ thuật IUI 43

3.3.1. T l cú thai lâm sàng trong cả 2 phác đồ

43

3.3.2. Tỉ lệ có thai trên số bệnh nhân của phác đồ CC và AI 43
3.3.3. Liên quan giữa nhóm tuổi và có thai

43

3.3.4. Liên quan giữa loại vơ sinh và có thai

43

3.3.5. Liên quan giữa số vịi trứng thơng và có thai 43
3.3.6. Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỉ lệ có thai

43

3.3.7. Liên quan giữa kích thước nang nỗn và có thai.

43

3.3.8. Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai. 43
3.3.9. Liên quan giữa số lần IUI trong 1 CK và có thai.
Chương 4: BÀN LUẬN 43
4.1. Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
4.2. Độ dày niêm mạc tử cung

43

43

4.3. Nang noãn trưởng thành trong hai phác đồ 43

43


9

4.3.1. Số nang nỗn trưởng thành trung bình trên tổng số chu kỳ 43
4.3.2. Kích thước nang nỗn trưởng thành trung bình giữa 2 phác đồ
43
4.4. Kết quả có thai trong hai phác đồ
4.4.1. Tỷ lệ có thai trên số bệnh nhân

43
43

4.4.2.Tỷ lệ có thai trên tổng số chu kỳ 43
4.5. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ có thai của
hai phác đồ qua kỹ thuật IUI 43
4.5.1. Mối liên quan giữa tuổi vợ và có thai

43

4.5.2. Liên quan giữa số lượng nang noãn trưởng thành và có thai 43
4.5.3. Liên quan giữa độ dày nội mạc tử cung và có thai
4.5.4. Liên quan giữa vịi tử cung thơng và có thai

43

43

4.5.5. Mối liên quan giữa tỉ lệ có thai với số lần bơm IUI trên 1 chu kỳ
43
4.5.6. Sự khác nhau của tỉ lệ có thai theo phân loại vô sinh 43
KẾT LUẬN

43

KIẾN NGHỊ

43

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


10

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

Một số giá trị bình thường của TDĐ

13

Bảng 3.1. So sánh về tuổi, thời gian bị vô sinh, số vịi trứng bị tắc giữa
hai nhóm.

43

Bảng 3.2.

So sánh tỷ lệ phân bố loại vô sinh

43

Bảng 3.3.

So sánh nguyên nhân vơ sinh giữa 2 nhóm

Bảng 3.4.

Tỉ lệ số nang nỗn > 18 mm tính trên mỗi chu kỳ giữa 2 phác đồ

43

43
Bảng 3.5.

So sánh số nang noãn > 18mm trung bình trong tổng số chu kỳ
giữa 2 phác đồ

Bảng 3.6.

So sánh kích thước nang nỗn trưởng thành trung bình giữa 2
phác đồ

Bảng 3.7.

43

43

Độ dày niêm mạc tử cung trung bình vào ngày phóng nỗn giữa 2
phác đồ

43

Bảng 3.8.

Tỉ lệ có thai cộng dồn trên tổng số chu kỳ

43

Bảng 3.9.

Liên quan giữa nhóm tuổi và có thai/ phác đồ KTBT.

43

Bảng 3.10. Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỉ lệ có thai 43
Bảng 3.11. Liên quan giữa kích thước nang nỗn và có thai

43

Bảng 3.12. Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỉ lệ có thai/ 2 phác đồ
43

Bảng 3.13. Liên quan giữa số lần IUI trong 1 CK và có thai trong 2 phác đồ
43
Bảng 4.1.

Tuổi của bệnh nhân trong 1 số nghiên cứu khác

43


11

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi vợ theo nhóm

38

Biểu đồ 3.2. Phân bố thời gian vơ sinh

39

Biểu đồ 3.3. Loại vô sinh

39

Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân vô sinh

40

Biểu đồ 3.5. Phân bố tuổi vợ theo nhóm

40

Biểu đồ 3.6. Phân bố thời gian vô sinh

41

Biểu đồ 3.7. Loại vô sinh.

42

Biểu đồ 3.8. Nguyên nhân vô sinh

42

Biểu đồ 3.9. Nguyên nhân chuyển phác đồ của 2 nhóm điều trị 43
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ có thai lâm sàng của cả 2 phác đồ

43

Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ có thai trên số bệnh nhân của phác đồ CC và AI43
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa loại vơ sinh và có thai trong 2 phác đồ 43
Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa số vịi trứng thơng và có thai trong 2 phác đồ
43


12

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Sơ đồ minh họa vai trị của trục vùng dưới đồi - tuyến yên buồng trứng ...............................................................................4

Hình: 1.2.

Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang nỗn ..................................7

Hình: 1.3 .

Sơ đồ minh họa cơ chế phóng nỗn.........................................11

Hình: 1.4.

Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường [6]..............12

Hình 1.5:

Cơng thức hóa học của CC......................................................20

Hình 1.6:

Dạng bào chế của CC..............................................................20

Hình 1.7.

Cơng thức cấu tạo của tamoxifen............................................24

Hình 1.8.

Dạng bào chế của Tamoxifen (Nolvadex)...............................25

Hình:1.9.

Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung ..........................30

Hình:1.10.

Hiện tượng thụ tinh trong IUI.................................................30


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh không chỉ là vấn đề đã và đang được quan tâm ở các nước mà còn
là một trong những vấn đề hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh
sản của thế giới.
Ở Việt Nam tỷ lệ vô sinh ngày càng cao.Tỷ lệ này theo Nguyễn Khắc
Liêu là 13%, trong đó nguyên nhân do chồng là 40%, do vợ là 40% số cịn lại
là khơng rõ nguyên nhân [8].
Từ thực trạng trên, ở nước ta việc điều trị vô sinh là một nội dung quan trọng
của chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản và chiến lược dân số từ năm 2001 – 2010.
Có nhiều phương pháp điều trị vơ sinh, trong đó phương pháp kích
thích buồng trứng (KTBT) bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), là
phương pháp phổ biến, đơn giản, ít nguy hiểm, chi phí thấp, đạt hiệu quả cao,
phù hợp với hồn cảnh thực tiễn hiện nay.Vỡ kỹ thuật này có thể triển khai
rộng rãi đến tuyến tỉnh và các trung tâm y tế có cán bộ được đào tạo và có đủ
trang thiết bị đáp ứng cho kỹ thuật này.
Các báo cáo về tỷ lệ có thai lâm sàng của phương pháp IUI dao động rất
lớn từ 10% - 30%. Sự kết hợp KTBT với IUI đã đưa đến sự cải thiện rõ rệt tỷ
lệ có thai lâm sàng của kỹ thuật này.

KTBT bằng Clomiphen Citrate (CC) kết hợp với IUI đã được chứng
minh là có hiệu quả trong điều trị vơ sinh do người vợ có rối loạn phúng
nn. Cỏc chu kỳ sử dụng CC, mặc dù chi phí thấp nhưng thường gây niêm
mạc tử cung (NMTC) mỏng và chất nhày cổ tử cung (CTC) không thuận lợi,
tác dụng kháng estrogen kéo dài. Các tác dụng này khiến tỷ lệ có thai thấp và
tỷ lệ sẩy thai tăng [35].
Trong những năm gần đây, thuốc ức chế men thơm hoá Aromatase
Inhibitor (AI) đã được nghiên cứu để điều trị vô sinh [58], AI là một
cytochrome P – 450 haemoprotein, phức hợp enzyme có tác dụng làm ngăn


14

chặn q trình chuyển hóa của androstenedione và testosterone thành estrogen
do đó làm ức chế chọn loc q trình tổng hợp estrogen [30]
Khi sử dụng AI vào đầu pha nang nỗn, có thể gia tăng sự chế tiết của
FSH từ tuyến n và kích thích nang nỗn phát triển. AI có thời gian bán huỷ
ngắn (48 giê) so với CC và do đó nó được đào thải nhanh chóng khỏi cơ thể
[38],[61]. Ngồi ra, do khơng có tác dụng ức chế cạnh tranh với thụ thể
estrogen trên mơ đích nên nó khơng có những tác dụng bất lợi của CC mà ta
đã biết [57].
Nhiều báo cáo gần đây đã chứng minh hiệu quả của AI trong KTBT trên
bệnh nhân kháng CC [56],[57]. AI với các đặc tính và hiệu quả nổi bật, có thể trở
thành một trong những thuốc sử dụng thường quy để KTBT trong tương lai.
Cho đến nay, chưa có báo cáo nào ở Việt Nam khảo sát về hiệu quả
của các chất AI với các phác đồ khác nhau để kích thích buồng trứng.
Tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã thực hiện kỹ thuật IUI sau khi kích
thích sự phát triển của nang nỗn và gây phóng nỗn từ gần 30 năm nay[14],
nhưng chưa có thống kê chính xác về việc so sánh hiệu quả có thai của phương
pháp IUI qua từng phác đồ kích thích nang noãn phát triển.

Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So
sánh hiệu quả phương pháp IUI có kích thích buồng trứng bằng AI hoặc
CC trong điều trị vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng
5/2009 đến tháng 10/2009" với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.
2. So sánh hiệu quả kích thích nang nỗn phát triển của hai phác đồ.

3. Xác định tỷ lệ có thai của hai phác đồ qua kỹ thuật IUI.


15

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa về vô sinh
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vô sinh là trạng thái khơng có
thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp
tránh thai nào [8].
Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ
ràng thì việc tính thời gian khơng cịn được đặt ra, hoặc với các cặp vợ chồng
mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn có con mà khơng có thai cũng đã
được coi là vơ sinh, cần được khám và điều trị sớm.
Vô sinh nguyờn phỏt (vô sinh I) là chưa có thai lần nào, cịn vơ sinh thứ
phát (vô sinh II) là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1lần. Vơ sinh nam là
vơ sinh có ngun nhân hồn tồn do người chồng, vơ sinh nữ là khi ngun
nhân hồn tồn do người vợ. Vơ sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp
khám và làm các xét nghiệm thăm dị kinh điển hiện có mà khơng phát hiện
được ngun nhân nào có thể giải thích được.
1.2. Sự thụ thai
Sự thụ thai bao gồm hai quá trình: sự thụ tinh và sự làm tổ của trứng.

Thụ tinh là sự kết hợp của một tế bào đực (tinh trùng) và một tế bào cỏi
(noón) để tạo thành một tế bào mới là trứng. Trứng sẽ làm tổ để phát triển
thành thai và phần phụ của thai [20].
1.2.1. Noãn bào
1.2.1.1. Sinh lý sinh sản của nữ giới:
Chức năng sinh sản của cả nam và nữ giới được điều hồ và kiểm sốt
bởi hệ thống thần kinh - nội tiết. Trung tâm của hệ thống sinh sản nữ giới là hai
buồng trứng với hai chức năng sản xuất nội tiết và sản xuất noãn. Sự hoạt động
của các chức năng buồng trứng được gắn với một hệ thống kiểm soát phức tạp,
bao gồm chức năng của hệ thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và


16

bản thân nội tại buồng trứng. Tất cả các cơ quan tham gia vào q trình điều hồ
này nằm trong mối tương tác qua lại dưới dạng kích thích hoặc ức chế thông qua
các nội tiết tố hướng sinh dục hoặc nội tiết tố sinh dục [2].
1.2.1.2. Vai trò của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Chức năng của buồng trứng (BT) có liên quan mật thiết với hoạt động
của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của
các hormone được chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết
được thực hiện hài hồ nhờ có cơ chế hồi tác.

Vùng dưới đồi
Tuyến yên

Buồng trứng

Hỡnh 1.1. Sơ đồ minh họa vai trò của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng .
(Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy and Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins)

17

* Vùng dưới đồi:
Vùng dưới đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3
và nằm chính giữa hệ thống viền, tiết ra hormone giải phóng FSH và LH gọi
là GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone). GnRH được phóng thích vào
hệ thống mạch máu tới thuỳ trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh và được
bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giờ GnRH được bài tiết một lần, mỗi lần kéo dài
trong vài phút [3].
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thuỳ trước tuyến yên bài tiết
FSH và LH theo cơ chế gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến
calci nội bào tăng và hoạt hoỏ cỏc tiểu đơn vị của gonadotropin. Khi sử dụng
GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh calci và dẫn đến làm giảm thụ
thể, do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống. Vì vậy, thiếu GnRH hoặc
nếu đưa GnRH liên tục vào tuyến máu đến tuyến n thì cả FSH và LH đều
khơng được bài tiết [68],[27].
* Tuyến yên:
Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm. Tuyến
yên gồm 2 phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hồn tồn khác nhau
đó là thuỳ trước và thuỳ sau [3].
Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế
tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó cú cỏc tế bào bài tiết hormone
hướng sinh dục FSH và LH duới tác dụng của GnRH [3],[46].
Mỗi hormone mang một đặc tính, tác dụng riêng nhưng có liên quan
đến tác dụng hiệp lực:


18

FSH: Có tác dụng kích thích các nang nỗn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ
của nang nỗn.
LH: Có tác dụng :
- Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành.
- Phối hợp FSH gây hiện tượng phúng nn.
- Kích thích tế bào hạt và vỏ còn lại phát triển thành hồng thể đồng
thời duy trì sự tồn tại của hồng thể.
- Kích thích lớp tế bào hạt của nang nỗn và hoàng thể bài tiết
progesterone và tiếp tục bài tiết estrogen.
* Buồng trứng :
Có hai buồng trứng hình bầu dục nằm ở hai bên, cạnh tử cung với kích
thước 4 x 2 x 1 cm. Ở người trưởng thành, người ta chia buồng trứng làm hai
phần theo cấu trúc và chức năng là vùng vỏ buồng trứng và vùng tuỷ buồng
trứng. Các nang noón nguyờn thuỷ tập trung chủ yếu ở phần vỏ buồng trứng,
chúng bao gồm cỏc noón bào được bao quanh bởi các tế bào hạt, ngoài cùng
là các tế bào vỏ. Vùng tuỷ buồng trứng chủ yếu là các tế bào của tổ chức liên
kết khơng có chức năng sinh sản [2].
Khởi đầu thời kỳ trưởng thành sinh dục ở hai buồng trứng có khoảng
400.000 nang noón nguyờn thuỷ và nang noãn ở tất cả các giai đoạn. Sự
trưởng thành của nang noãn trải qua các giai đoạn nang nn nguyờn thuỷ,
nang nỗn sơ cấp, nang nỗn thứ cấp, tam cấp và nang de Graaf. Sự trưởng
thành từ nang nn nguyờn thuỷ đến giai đoạn nang nỗn thứ cấp phụ thuộc
hormone FSH và LH kéo dài khoảng 3 tháng [40].


19

7. Hồng thể

đã thối

6. Thể vàng

(Bạch thể)

5. Nang trống
(Thể xuất huyết)

1. Nang
ngun thuỷ

4. Sự phóng nỗn
Lớp tế bào hạt

Trứng
2. Nang
sơ cấp

Dịch nang

Tế bào
trứng

3. Nang
trưởng thành

Tế bào
nang

Ba tháng

Hình: 1.2. sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis).
(Theo CONSER VATIVE INSER TILITY MANAGEMENT-Informa Healthcare-2007 )

▪ Chức năng của buồng trứng:
Chức năng ngoại tiết (sinh nỗn)
Nang nn nguyờn thuỷ có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của FSH
nang nỗn lớn lên, chín. Nang nn chớn có đường kính xấp xỉ 20 mm. Nỗn chứa
trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào. Nn chớn có đường kính
khoảng 100 àm . Dưới tác dụng của LH nang noón chớn phúng ra 1 noón
chớn có thể thụ tinh được vào giữa chu kỳ kinh nguyệt.
Chức năng nội tiết (chế tiết hormone sinh dục)
BT chế tiết ra 3 hormone chính: estrogen, progesterone và androgen là
các hormone sinh dục có nhân steran nờn cũn được gọi là các steroid sinh
dục.
.Estrogen do các tế bào hạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết
trong nửa đầu CKKN và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra.


20

.Progesterone do các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết ra.
.Androgen do các tế bào rốn của BT chế tiết ra.
Các hormone của nang nỗn và cả hồng thể đủ để làm thay đổi NMTC
giúp cho phôi làm tổ và nếu như người phụ nữ khơng thụ thai thì cũng đủ gây
ra kinh nguyệt [40].
1.2.1.3.Cơ chế phúng noón
Trong mỗi một chu kỳ rụng trứng có khoảng 30 nang nỗn tạo thành một
đồn hệ nỗn mà sự phát triển và trưởng thành của chúng phụ thuộc vào

gonadotropin. Từ đoàn hệ nỗn này sẽ có một nang nỗn vượt trội được phát
triển và trưởng thành. Các hormone tham gia vào quá trình phát triển và trưởng
thành nang nỗn gồm có các gonadotropin, inhibin và activin. Quá trình chọn
lọc, phát triển và trưởng thành của nang noón nguyờn thuỷ bao gồm :
- Nang sơ cấp có đường kính khoảng 50àm
- Nang thứ cấp có đường kính khoảng 200àm
- Nang tam cấp có đường kính khoảng 500àm, bắt đầu hình thành lớp
vỏ trong nang, hình thành gũ nn và dịch trong nang.
- Nang nỗn trưởng thành có đường kính khoảng 20mm, dịch trong
nang chế tiết nhiều, tế bào vỏ tăng sinh mạnh.
Người ta chia q trình phát triển nang nỗn thành những giai đoạn sau:
* Pha nang noãn sớm
FSH sau khi vượt qua giá trị ngưỡng cửa từng cá thể sẽ kích thích các
tế bào hạt của buồng trứng sản xuất insulin like-grow-factor-2 (IGF-2). Dưới
tác động của IGF-2 các tế bào vỏ buồng trứng biệt hoá thành lớp tế bào vỏ
trong và bao bọc nang noãn một cách trực tiếp. Các tế bào vỏ trong này đáp
ứng với tác động điều hoà của các hormone tuyến yên thông qua các thụ thể


21

của FSH và LH. Khi cholesterol trong máu được đưa vào tế bào vỏ chúng
được chuyển hoá thành các androstenedione và testosterone. Các steroid này
sẽ được phóng thích khoảng một nửa vào máu ngoại vi. Nửa còn lại khuyếch
tán vào trong lớp tế bào hạt đang trưởng thành và sẽ được tạo vòng thơm dưới
tác động của aromatase để thành estrone và estradiol [50].
FSH là hormone điều hịa chính của tuyến yên đối với sự phát triển của
nang noãn. Trước hết, dưới tác dụng của FSH các tế bào hạt sẽ được kích
thích sản xuất ra IGF-2. IGF-2 biệt hố tế bào vỏ buồng trứng thành lớp tế
bào vỏ trong. Cuối cùng dưới tác dụng của LH, các tế bào vỏ trong sản xuất

testosterone từ cholesterol sẽ chuyển thành estradiol dưới tác động của
aromatase.
Để hạn chế sự sản xuất androgen quá mức, các tế bào hạt tiết ra activin.
Chất activin này không những ức chế sự sản xuất androgen trong tế bào vỏ
mà cịn kích thích tuyến n sản xuất FSH. Cơ chế điều hoà này đảm bảo cho
các hệ thống tạo vòng thơm cho estradiol hoạt động đầy đủ trong các tế bào
hạt, đồng thới giúp cho các tế bào hạt trở nên nhạy cảm với LH.
- Trong pha nang nỗn sớm, FSH kích thích tế bào hạt buồng trứng sản
xuất cả activin lẫn inhibin.
- Khi nồng độ activin tại buồng trứng tăng sẽ kích thích tuyến yên chế
tiết FSH và ức chế tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol.
- Khi nồng độ inhibin tại buồng trứng tăng sẽ ức chế tuyến yên tiết
FSH và kích thích tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol.
FSH còn kích thích sự tăng sinh tế bào hạt buồng trứng thông qua
insulin line-grow-factor-1 (IGF-1). IGF-1 được sản xuất tại gan dưới tác động
của hormone tăng trưởng gonadotropin releasing hormone (GnRH), dưới
dạng insulin grow factor-binding protein (IGFBP). Khi nồng độ FSH tăng sẽ


22

kích thích tác dụng của IGFBP protease, khi đó IGF-1 được tách khỏi IGFBP
và có tác dụng lên tế bào hạt buồng trứng [55].
* Pha chọn lọc
Khi các nang noãn càng trưởng thành, số lượng tế bào hạt ngày càng
tăng, sự sản xuất follistatin cũng tăng lên. Follistatin gắn một cách đặc hiệu
vào activin và nó làm giảm tác dụng của activin. Mặt khác chất inhibin đồng
thời sản xuất sẽ có tác dụng đối lập với activin làm cho FSH thiếu hụt một
cách tương đối. Chỉ những nang noón cú lượng tế bào tăng nhạy với FSH mới
có thể thu hút FSH và phát triển .

Nhờ có tác dụng FSH mà số lượng các tế bào hạt buồng trứng được gia
tăng và sản xuất inhibin và follistatin với số lượng ngày càng tăng. Follistatin
ức chế chất activin (chất có nồng độ lớn hơn inhibin) nhờ đó mà sự sản xuất
androgen trong nang noãn vượt trội tăng lên mạnh mẽ. Cũng qua đó mà các
nang nỗn cạnh tranh khác sẽ thoỏi hoỏ để nhường chỗ cho nang noãn vượt
trội phát triển.
Những nang noãn mà sự nhạy cảm của các tế bào hạt không đủ tới mức
cần thiết do sự thiếu hụt tương đối FSH sẽ thoái triển để nhường chỗ cho nang
noãn vượt trội. Chỉ một nang noãn vượt trội tiếp tục phát triển trưởng thành
và chín ở giai đoạn tiền phúng nn [37].
* Sự phúng nn
Nang nỗn vượt trội ngày càng chế tiết nhiều estradiol đến một mức độ
cao vào giữa chu kỳ dẫn đến xuất hiện đỉnh LH. Lượng lớn LH kích thích các
prostaglandin tạo ra chuỗi phản ứng sinh ra các men huỷ protein trên thành
nang noón. Các men proteinase tiêu huỷ màng cơ bản của nang noãn dẫn đến
hiện tượng phúng noón (cũn gọi là hiện tượng rụng trứng) [40].


23

Màng đáy
Vỏ nang

Gị nỗn

Nỗn

Nang
ngun
thuỷ

Nang
sơ cấp

Nang
thứ cấp

Dịch
nang

Nang
tam cấp
Mạch
máu

Vượt trội

Sự phóng nỗn

Bạch thể

Thể vàng

Hình: 1.3 . Sơ đồ minh họa cơ chế phúng noón
(Theo CONSER VATIVE INSER TILITY MANAGEMENT-Informa Healthcare-2007 )

1.2.2. Tinh dịch và tinh trùng.
1.2.2.1. Tinh trùng bình thường.
Tinh trùng bình thường với kích thước 5,0 x 3,5 àm ,cú đầu hình oval
đều đặn, với phần acrosome dễ xác định chiếm khoảng 40-70 % phần chóp

nhọn của đầu. Dưới phần đáy của đầu kéo dài thành một đuôi (flagellium)
được gắn cân xứng với phần đầu. Ngay dưới phần đầu, phần đầu tiên của đi
được coi như là phần giữa (mid-piece) có vẻ như dài hơn 1 chút so với phần
đuôi, chiều ngang tối đa là 1àm và dài khoảng 7,0-8,0 àm. Đường kính phần


24

đuôi từ 0,4-0,5àm và dài khoảng 50 àm. Đuụi không được bị cuộn hay có
đường kính khơng đồng nhất. Phần đuôi cũng không được gẩy khúc một cách
bất thường và có điểm cuối dễ nhìn thấy. Để tn thủ trong việc đánh giá hình
dạng, tất cả những dạng khơng nằm trong ranh giới giới hạn bình thường kể trên
đều được coi là bất thường [19] .

Hình: 1.4. Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường [6].
1.2.2.2. Tinh dịch đồ.
Trong q trình khám và chẩn đốn một cặp vợ chồng vô sinh, tinh dịch
đồ là một xét nghiệm thường quy, bắt buộc. Tinh dịch đồ là một xét nghiệm
đơn giản, dễ thực hiện cũng là xét nghiệm cơ bản, đầu tiên được làm để đánh
giá bước đầu khả năng sinh sản của người chồng [19].


25

Bảng 1.1: Một số giá trị bình thường của TDĐ (WHO 1999)[19],[76]
Thể tích

≥ 2ml

Độ ly giải

<60phút

pH

7,2 - 8

Mật độ tinh trùng/ml

≥ 20.106

Di động A:di động tiến tới nhanh

A>25%

B: di động tiến tới chậm

Hoặc A+B≥50%

Tỷ lệ sống

≥ 75%

Hình dạng bình thường

≥ 30%

Bạch cầu

<1.106

* Độ di động của tinh trùng được đánh giá như sau:
A: di động tiến tới, nhanh
B: di động tiến tới, chậm
C: di động khơng tiến (nhúc nhích tại chỗ)
D: khơng di động
Trong đó A là chỉ số quan trọng.
1.3. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng
1.3.1. Sự di chuyển của tinh trùng vào noãn
1.3.1.1. Sự di chuyển của tinh trùng.
Khi giao hợp, tinh trùng từ túi tinh, các ống sinh tinh đổ xuống và trộn
với dịch của túi tinh, tuyến tiền liệt và ống dẫn tinh, hỗn hợp dịch này được
gọi là tinh dịch chứa tinh trùng. Tinh trùng được phóng vào âm đạo, đọng ở
cùng đồ sau của âm đạo. pH tinh dịch là 7,2 - 7,8, trong khi pH âm đạo