Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng máy ENDOPLASMA

1

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐT

Đại tràng

ĐTT

Đại trực tràng

MBH

Mô bệnh học

PLĐTT

Polyp đại trực tràng

RLTH

Rối loạn tiêu hóa

TB

Tế bào

UT

Ung thư

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng


2

LỜI CẢM ƠN!

Trong q trình học tập và hồn thành luận văn này, tôi đã nhận được
sự dạy bảo tận tình của các thầy cơ, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự
động viên to lớn của gia đình và những người thân!
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội
Tổng hợp Trường Đại học Y Hà nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Trung tâm Nội soi thuộc Dự án giáo dục Đại học II- Trường Đại học Y
Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc Cơ sở giáo dục Thanh Hà- Cục V26- Bộ Công An.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt q trình học tập và hồn
thành nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- GS. TS. Nguyễn Khánh Trạch, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nội Tổng
hợp Trường Đại học Y Hà nội, Chủ tịch Hội Nội khoa Việt Nam.
- PGS. TS. Phạm Thị Thu Hồ, Nguyên Chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh
viện Bạch Mai.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.
TS Đào Văn Long, người thầy tận tâm đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, chỉ
dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tôi học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện

luận văn, đã dìu dắt tơi từng bước trưởng thành trong chuyên môn cũng như
trong cuộc sống.


3

Tơi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của
TS. Trần Ngọc Ánh cùng tập thể Khoa Điều trị nội trú và Trung tâm Nội soi
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tơi trong cơng việc học tập, nghiên
cứu hồn thành luận văn này.
Tơi xin gửi trọn lịng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới cha mẹ, vợ con,
người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đi trước, những người ln
bên cạnh, chia sẽ những khó khăn và động viên khích lệ giúp đỡ tơi trong q
trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác, hỗ trợ của những
bệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người thầy lặng lẽ giỳp
tụi có kinh nghiệm tốt hơn để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và đóng góp
cho khoa học.

Hà nội,7 tháng 12 năm


4

Lời cam đoan
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tụi. Cỏc số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả

5

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Một số kết quả của test tỡm mỏu ẩn trong phân.............................27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...............................................50
Bảng 3.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng.......................................51
Bảng 3.3. Tính chất và mức độ đau bụng........................................................53
Bảng 3.4. Tính chất phân.................................................................................53
Bảng 3.6. Tỷ lệ polyp theo hình dạng polyp...................................................55
Bảng 3.7. Kích thước polyp.............................................................................55
Bảng 3.8. Các type mô bệnh học.....................................................................56
Bảng 3.9. Đặc điểm mô bệnh học theo nhóm tuổi..........................................57
Bảng 3.10. Tỷ lệ các type MBH theo giới tính................................................57
Bảng 3.11. Đặc điểm mơ bệnh học theo số lượng polyp.................................58
Bảng 3.12. Đối chiếu hình ảnh mơ bệnh học với hình dạng polyp.................58
Bảng 3.13. Đối chiếu hình ảnh mơ bệnh học với kích thước polyp................59
Bảng 3.14. Số lần cắt theo hình dạng polyp....................................................60
Bảng 3.15. Số lần cắt theo kích thước polyp...................................................61
Bảng 3.16. Thời gian cắt trung bình theo nhóm hình dạng polyp...................61
Bảng 3.17. Thời gian cắt trung bình theo nhóm kích thước polyp..................61
Bảng 3.18. Cơng suất cắt theo hình dạng polyp..............................................62
Bảng 3.19. Cơng suất cắt theo kích thước polyp.............................................63
Tỷ lệ chảy máu trong cỏc nhúm theo hình dạng polyp...................................63
Tỷ lệ chảy máu trong cỏc nhúm theo kích thước polyp..................................64
Bảng 3.20. Tỷ lệ các biểu hiện không mong muốn sau cắt polyp...................64
Bảng 4.1: Tỷ lệ theo hình dạng polyp ĐTT của một số tác giả.......................69
Bảng 4.2. So sánh kích thước polyp của một số tác giả..................................70

6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới............................................................50
Biểu đồ 3.2. Lý do BN đi khám bệnh.......................................................51
Biểu đồ 3.3. Tiền sử bản thân...................................................................52
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng............................................................52
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ polyp theo vị trí..........................................................54
Bảng 3.5. Số lượng polyp trên một bệnh nhân.........................................54
Biểu đồ 3.6. Bề mặt polyp........................................................................56
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ type MBH theo vị trí polyp........................................58
..................................................................................................................63
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ chảy máu tại chỗ.........................................................63


7

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................11
TỔNG QUAN................................................................................................13
1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU- MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI SOI[9],[14].................................................................13
1.1.1 Hình thể ngồi:.............................................................................13
1.1.2 Đường đi và liên quan:................................................................13
1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng[9],[14]...................................15
1.2. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG[4],[6],[27]...................................................17
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng..............................................................17
1.2.2 Hình ảnh đại thể của PLĐTT.......................................................17
1.2.2.1 Hình dạng polyp........................................................................17

1.2.3 Phân loại mơ bệnh học của polyp đại trực tràng:.........................19
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:........24
1.3.1 Thăm khám lâm sàng:..................................................................24
1.3.2 Cận lâm sàng:...............................................................................26
1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:..............................28
1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:...............30
1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi:...........30
1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn:..........................30
1.4.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi.............................................31
1.4.2.2 Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng điện cao tần:.........................32
1.4.3 Tại Việt Nam................................................................................41
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân........................................................42
2.1.2. Chuẩn bị bệnh nhân....................................................................42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:...........................................................43
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:...................................................................43
2.2.2 Thời gian nghiên cứu:..................................................................43
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:.....................................................................43
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu:..............................................................43


8

2.2.5 Cách tiến hành một trường hợp nội soi nghiên cứu:....................44
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU:........................................................49
Chương 3........................................................................................................50
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................50
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU..................................50
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới..........................50

3.1.2. Lý do bệnh nhân đi khám bệnh...................................................51
3.1.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng...................................................51
3.1.4 Tiền sử bản thân...........................................................................51
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG................................................................52
3.2.1 Triệu chứng cơ năng:...................................................................52
3.2.2 Tính chất và mức độ đau..............................................................53
3.2.3 Triệu chứng rối loạn phân:...........................................................53
3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH POLYP TRấN NỘI SOI:....................................53
3.3.1 Vị trí polyp:..................................................................................53
3.3.2 Số lượng polyp:............................................................................54
3.3.3 Hình dạng polyp:.........................................................................55
3.3.4 Kích thước polyp:........................................................................55
3.3.5 Bề mặt polyp:...............................................................................56
3.4 ĐẶC ĐIỂM Mễ BỆNH HỌC...................................................................56
3.4.1 Các type mô bệnh học:.................................................................56
3.4.2 Đặc điểm mô bệnh học theo tuổi:................................................56
3.4.3 Đặc điểm mơ bệnh học theo giới tính:.........................................57
3.4.4 Đặc điểm mơ bệnh học theo hình ảnh nội soi của polyp:............57
3.5 ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CẮT POLYP QUA NỘI SOI..............................59
3.5.1 Số mảnh cắt đối với polyp:..........................................................59
3.5.2. Số lần cắt theo hình dạng, kích thước polyp...............................60
3.5.3 Thời gian cắt theo kích thước của từng nhóm polyp...................61
3.5.4 Cơng suất nguồn cắt theo hình dạng, kích thước polyp:..............62
3.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU BẰNG MÁY ENDOPLASMA........63
3.6.1 Tỷ lệ chảy máu chung khi cắt polyp............................................63
3.6.2 Liên quan giữa tỷ lệ chảy máu tại chỗ với hình dạng, kích thước
polyp...........................................................................................63
3.6.3. Liên quan giữa tỷ lệ chảy máu với mô bệnh học của polyp:......64

9

3.6.5 Liên quan giữa tỷ lệ chảy máu với số mảnh cắt...........................64
3.6.6 Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp................................................64
Chương 4........................................................................................................65
BÀN LUẬN....................................................................................................65
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG........................................................................65
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhõn theo tuổi, giới.............................................65
4.1.2 Tiền sử:........................................................................................66
4.1.3 Triệu chứng lâm sàng:............................................................................66
4.2 ĐẶC ĐIỂM POLYP TRấN NỘI SOI.....................................................68
4.2.1 Vị trí polyp...........................................................................................68
4.2.2 Về hình dạng polyp:..............................................................................69
4.2.3 Kích thước polyp.........................................................................69
4.2.4. Số lượng polyp trên một bệnh nhân:...........................................70
4.2.5. Bề mặt polyp:..............................................................................70
4.3. ĐẶC ĐIỂM Mễ BỆNH HỌC CỦA POLYP..............................................71
4.3.1. Phân loại mô bệnh học:...............................................................71
4.3.2. Đặc điểm MBH của nhóm nghiên cứu:......................................71
4.3.3. Đặc điểm nhóm polyp u tuyến:...................................................71
4.3.4. Đặc điểm nhóm non- neoplastic:................................................72
4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT POLYP QUA NỘI SOI:..............................73
4.4.1. Kỹ thuật cắt polyp bằng máy ENDOPLASMA:.........................73
4.4.2. Xác định số mảnh cắt cần thực hiện, vị trí đường cắt trên nội soi:
....................................................................................................73
4.4.3. Xác định công suất nguồn cắt đối với từng loại polyp...............75
4.4.4. So sánh số lần cắt, thời gian một lần cắt polyp...........................76
4.4.5. Tỷ lệ chảy máu tại chỗ................................................................76
4.4.6. Tỷ lệ chảy máu liên quan đến hình thái polyp:...........................77
4.4.6. Tỷ lệ chảy máu liên quan tới kỹ thuật cắt polyp.........................78

4.4.7. Kỹ thuật cầm máu tại diện cắt bằng laser Argon:.......................78
4.4.8. Các tai biến khác:........................................................................78
4.4.9. Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp...............................................78
KẾT LUẬN....................................................................................................80


10


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý tương đối phổ biến trong
nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới. Polyp là khối u lồi vào lịng đại trực tràng,
nó được hình thành do sự tăng sản q mức của lớp niêm mạc. Diễn biến của
PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại
trực tràng có nguồn gốc từ polyp[21][26][68].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, khơng điển hình và
khơng đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài khơng có triệu
chứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đau
bụng khơng rõ ngun nhân, rối loạn phân, đi ngồi ra máu không thường
xuyên, do vậy việc phát hiện và chẩn đốn PLĐTT thường khó khăn và chủ
yếu là bằng phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mơ bệnh học để
chẩn đốn[1],[17]. Một số yếu tố được cho là có liên quan đến nguy cơ
PLĐTT là chế độ ăn ít chất xơ, giàu năng lượng, hút thuốc lá, uống nhiều
rượu .v.v., yếu tố gia đình thơng qua cơ chế gen di truyền đã được chứng minh
có liên quan chặt chẽ với bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial
Adenomatous Polyposis), bệnh polyp Peutz-Jeghers hoặc polyp trong hội
chứng Gardner, Turcot...[17],[24],[48] Diễn biến của PLĐTT thường phức
tạp, nguy cơ polyp trở nên ác tính cao nếu khơng được phát hiện sớm và điều

trị triệt để.
Trong những năm gần đây nội soi đại trực tràng ống mềm đã trở nên
khá thơng dụng nên số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều,
các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đó giỳp làm giảm tỷ lệ tiến triển thành
ung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị[7],[8][30][61].
Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp mặt
trong của đại trực tràng, cho phép xác định hỡnh thỏi, vị trí, tính chất, mức độ
tổn thương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng. Thơng qua
nội soi người ta có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm
máu...) và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán
phân biệt cũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng[30],[32].


12

Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng để
điều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường
bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm. Phương pháp
cắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho những
kết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó[10],[20],[36],[39].
Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm gần đây
đã được áp dụng rộng rãi[16],[20],[29], do vậy số bệnh nhân được phát hiện
PLĐTT ngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của
polyp đó cú những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản
chất polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau
điều trị[20][42],[51]. Cùng với sự phát triển của nội soi, các phương pháp
điều trị PLĐTT cũng được nghiên cứu và ngày càng hồn thiện, trong đó kỹ
thuật cắt polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số
cao kết hợp với kỹ thuật cầm máu bằng nhiệt để điều trị PLĐTT đã được áp
dụng ở một số cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108, Bệnh

viện Đại học Y Hà Nội. Kỹ thuật này đó giỳp điều trị sớm và tương đối triệt
để các trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung
thư hóa, bệnh nhân khơng phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹ
thuật ngắn, tỷ lệ thành cơng cao và ít gặp các biến chứng. Tuy nhiên kỹ thuật
cắt polyp bằng nguồn điện cao tần kết hợp với cầm máu bằng laser Argon
trong những trường hợp cần thiết theo chúng tơi được biết hiện chưa có cơ sở
y tế nào áp dụng.
Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tơi thực hiện đề tài “Nhận xét
hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt
polyp bằng máy ENDOPLASMA” nhằm mục tiêu:
1.
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh
học của polyp đại trực tràng.
2.
Kết quả của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi bằng
máy ENDOPLASMA (kết hợp giữa nguồn cắt nhiệt với cầm máu
bằng laser Argon).


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU- MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI SOI[9],[14].

1.1.1 Hình thể ngồi:
Nhìn ngồi tồn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, được
chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại
tràng sigma, trực tràng và ống hậu mơn. Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc

gan, đại tràng gúc lỏch và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăn
trong việc đưa đèn soi đi qua. Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, các
bướu đại tràng, các bờm mạc nối.

1.1.2 Đường đi và liên quan:
- Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn dưới cùng của ống tiờu hoỏ, dài
khoảng 15- 20cm. Trực tràng chia làm hai phần: phần trên là bóng trực tràng
dài khoảng 12- 15cm, nằm trong chậu hụng bộ, tiếp nối với đại tràng sigma


14

(giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu
môn và dài khoảng 3-5 cm. Trực tràng khơng có ngấn thắt như ở ĐT, phần
trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau
(cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của
lỏ phỳc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng
Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm. Đây là điều cần lưu ý khi soi trực
tràng hoặc sinh thiết. Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vào
trong lịng xếp theo hỡnh xoỏy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston,
thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải. Các van này có thể che lấp
những tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng. Trực tràng liên quan phía trước
với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu
đạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới.
- Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài
(13- 60 cm) và đường đi. ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy
cong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy
lượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng. Vì
ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khó
khăn cho q trình nội soi. Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc

tạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được với
trực tràng.
- Đại tràng xuống: bắt đầu từ gúc lỏch, chạy xuống dưới và vào trong
để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thành
bụng sau, phía trước với quai ruột non. ĐT xuống là đoạn cố định do đó nó
cũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua gúc lỏch gặp khó khăn. Khi nằm
nghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua
đây thường thấy cú ớt dịch cịn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhận
biết ĐT xuống trong khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lịng ĐT ở đây có hình


15

ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, cỏc búng phỡnh đại tràng ở đây
không rõ nét nữa.
- Đại tràng ngang: từ góc gan đến gúc lỏch, dài khoảng 45 cm nằm
võng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở gúc lỏch nú gấp một
góc nhọn (góc ĐT trái hay gúc lỏch) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trở
thành ĐT xuống. So với góc gan, gúc lỏch ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn,
khó di động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi. Trên hình ảnh nội soi
thấy lịng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau.
- Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng
đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành một
góc là góc đại tràng phải hay góc gan. ĐT lên dài khoảng 12- 15cm. Trên hình
ảnh nội soi thấy lịng ĐT có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày.
- Manh tràng: manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên
cho tới góc gan. Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quản
phải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối. Trên hình ảnh nội
soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tập
trung tại gốc ruột thừa. Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác định

manh tràng khi nội soi.
- Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT được chia thành hai
đoạn: ĐT phải và ĐT trái, vị trí phân chia là đoạn 1/3 bên phải của ĐT
ngang[14].
1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng[9],[14].
Thành của đại trực tràng đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngồi vào trong
gồm có:


16

1.1.3.1 Lớp thanh mạc
Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc.
Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. Thanh mạc
của đại tràng phải và trỏi dớnh với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính
Told, thanh mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang khơng dính và tạo thành
mạc treo.
1.1.3.2 Lớp cơ
Có hai loại thớ: thớ vịng (ở trong) và thớ dọc (ở ngồi). Thớ cơ vịng
phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều. Thớ cơ dọc
không trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngồi thành ĐT, nhìn
từ phía bên ngồi ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơi
phân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng.
1.1.3.3 Lớp dưới niêm mạc
Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết.
1.1.3.4 Lớp niêm mạc
Toàn bộ phần niêm mạc được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và
lớp cơ niêm.
- Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB)
tạo thành: TB hình đài, TB mõm khớa và TB ưa bạc. Đõy chính là lớp tạo nên

bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm.
- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các
mơ liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều
khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm cịn chứa
các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đơi, thành ống
tuyến là biểu mơ trụ đơn gồm có các loại TB: TB mõm khớa, TB hình đài, TB
ưa crom và ưa bạc.


17

- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc.
1.2. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG[4],[6],[27].
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng.

Polyp là khối u lồi vào trong lịng ĐTT được hình thành do sự tăng sinh
quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Trước
đây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đú cú
những khối u bề ngồi được mơ tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thần
kinh, giả polyp (Pseudopolyp)... nhưng trờn mụ bệnh học không phải là
polyp[1] [28],[64],[66].
Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: ở giữa trung tâm
polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra,
TB tuyến thường biệt húa, nhõn cỏc TB bình thường. Khi các polyp thối hóa,
loạn sản thỡ cỏc tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB khơng biệt húa, nhõn
TB to khơng đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm cịn nguyên vẹn, nó
khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quỏi
nhõn chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vi
thể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cả
đều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần của

niêm mạc ĐTT[64],[66],[72].
1.2.2 Hình ảnh đại thể của PLĐTT
1.2.2.1 Hình dạng polyp
PLĐTT có hình thỏi khỏ đa dạng. Người ta qui ước phần polyp dính
vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân
hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu
polyp. Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn
đầu polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh[64],[66].


18

Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như
sau [66]:
- Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân
nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân. Cuống polyp có dạng như
cuống một số loại quả.
- Polyp khơng có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu.
- Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một
chút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp.
- Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi
rộng gần như phủ phần chõn, cú tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có
hình tấm thảm (carpet).

Polyp có cuống
Polyp nửa cuống
Polyp dạng dẹt
Hình 1.1: Một số dạng polyp thường gặp
Ngồi ra PLĐTT cịn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polyp
giống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà... nhưng người ta vẫn

dựa vào những đặc điểm nêu trên để xếp vào một trong 4 loại đó nờu[62],
[65],[71].
1.2.2.2 Kích thước polyp:
Kích thước polyp thường được tính tại chỗ polyp có đường kính to
nhất. Polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp khơng cuống tính đường
kính ở chân. PLĐTT có thể có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to
>50mm, có khi gõy bỏn tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT[64],[66].


19

1.2.2.3 Vị trí polyp:
Polyp có thể tìm thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT. Để tiện cho chẩn
đốn điều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng theo
sự phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT. Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thì
polyp cũng được gọi tên theo 6 vị trí tương ứng. Về mặt bệnh lý thì ĐTT lại
được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐT phải và
polyp ĐT trái.
1.2.2.4 Số lượng polyp:
Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3
loại[40],[64],[66]:
• Polyp đơn độc (Single polyp)
Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp. Polyp đơn độc có nhiều loại:
- Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này
thường có cuống.
- Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này
có thể có cuống hoặc khơng cuống.
• Đa polyp
Khi BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp.
• Bệnh polyp (polypose):

Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên.
Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hình
dạng, kích thước khác nhau.
1.2.3 Phân loại mơ bệnh học của polyp đại trực tràng:
Có rất nhiều cách phân loại mơ bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phân
loại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà GPB, nội soi, ung thư học thừa
nhận và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng[66]. Năm


20

2000 WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết bao gồm các loại polyp như
sau [27]:
•

Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp tăng sinh (Neoplastic

polyp)
- Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma)
- Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma)
- Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma)
•

Nhóm non-neoplastic polyps: cịn gọi là polyp khơng tăng sinh,

nhóm này có:
- Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơn
thuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến.
- Polyp viêm (Inflammatory polyps)
- Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi... nhưng

chưa thống nhất tên gọi nên ở đây dựng nguyờn thuật ngữ Hamartomatous
polyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial
Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứng
Gardner, Turcot...
- Polyp khơng xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp đa
dạng lympho (lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia): gồm 3 loại polyp
tăng sản đơn thuần, polyp tăng sản cú viờm, polyp tăng sản có u tuyến.
1.2.3.1 Đặc điểm mơ học nhóm polyp u tuyến[27],[64],[66].
- Polyp u tuyến ống nhỏ:
Polyp loại này có thể có cuống hoặc khơng, ở polyp có cuống thì từ cuống
có một trục mơ xơ huyết quản đi đến đầu polyp. Cuống polyp được phủ bởi một
lớp niêm mạc ruột bình thường. Lớp biểu mơ tuyến của đầu polyp gồm những
ống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm thưa, tế bào biểu mơ
có hình thỏi ớt biệt hóa mặc dù vẫn cịn rải rác và ít TB hình đài.


21

- Polyp u tuyến nhung mao:
Hình ảnh vi thể polyp loại này có dạng nhú gần như vi nhung mao của
ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ lớp biểu mô,
lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là
những TB khơng biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn.
- Polyp u tuyến nhỏ nhung mao:
Cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao.
Tóm lại: ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống
tuyến, sự phát triển của TB càng ớt thỡ càng cú ớt TB khơng biệt hóa và càng
ít ung thư hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều
TB không biệt hóa: loạn sản vừa. Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB
khơng biệt hóa lan rộng chiếm tồn bộ polyp, đơi khi có hình lơng gọi là loạn

sản nặng[4],[27],[64],[66].
1.2.3.2 Đặc điểm mơ bệnh học nhóm non-neoplastic[27],[45][64],
[66]:
• Polyp viêm: Polyp loại này cũng thường đơn độc và khơng có
cuống, bề mặt polyp có thể bị lt. Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mơ
hạt trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập.
• Polyp thiếu niên: Polyp thiếu niên thường là loại polyp to, đơn độc,
có cuống và lành tính. Trên hình ảnh vi thể cho thấy mơ đệm phát triển rất
mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mơ ĐT bình
thường.
• Hamartomatous polyp: Nhóm này gồm nhiều loại polyp, mỗi loại
cũng có những đặc điểm MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đốn chính xác phải
kết hợp với lâm sàng, tiền sử gia đình và số lượng polyp.
+ Polyp trong bệnh polyp gia đình (FAP): hình ảnh vi thể của polyp
loại này chủ yếu là dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, xen lẫn với thành phần


22

mơ đệm, có khi thành phần mơ đệm chiếm ưu thế, đó là điều khác hẳn với
polyp tuyến dạng vi nhung mao.
+ Polyp trong hội chứng Gardner: hình ảnh vi thể của polyp loại này
cũng có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng có xen lẫn với thành phần
mơ đệm mà chủ yếu là các dải mơ xơ hóa, đó là điều khác với các loại bệnh
polyp khác.
+ Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers: cấu trúc vi thể của polyp thấy
có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng các tuyến cú lút nhiều loại TB và
thường giãn rộng thành nang, các polyp này thường chứa các dải cơ trơn.
• Polyp khơng xếp loại [6],[28]:
+ Polyp tăng sản: Dưới kính hiển vi polyp tăng sản gồm những ống và

hốc tuyến có hình thái rất rõ ràng, cú lút một lớp TB biểu mơ dưới dạng biệt
hóa của TB hình đài hoặc TB hấp thu. Do có nhiều TB biểu mơ, bờ của polyp
khi nhỡn nghiờng như có hình răng cưa.
+ Nhóm polyp lympho: rất hiếm gặp, gồm nhiều mơ lympho phủ bởi
lớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đột. Mụ lympho trong polyp có thể
hồn tồn bình thường với các nang lympho rõ ràng và mô đệm là các TB
trưởng thành. Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp hạ niêm
mạc và có niêm mạc lành che phủ. Có tác giả cho rằng đây là những ổ quá sản
lympho dưới niêm mạc của ĐTT.
1.2.3.3 Đặc điểm mơ bệnh học polyp ung thư hóa[28],[34],73[:
Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Polyp có ổ
UT tại chỗ và polyp có ổ UT đã xâm nhập.
Hình ảnh mơ bệnh học cho thấy khi một polyp có cuống tiến triển từ
bình thường sang polyp UT có 3 mức độ khác nhau[64],[66]:
- Mức 1: ổ UT ở đỉnh polyp.
- Mức 2: ổ UT lan đến sát phần cổ polyp.


23

- Mức 3: ổ UT lan qua lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành
ruột sau đó mới lan đến hệ bạch huyết.
Như vậy, khi polyp có ổ UT tại chỗ thì hình ảnh vi thể ở mức 1 và 2,
cịn khi polyp có ổ UT đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3.
Vị trí ổ UT trên polyp rất quan trọng về mặt lâm sàng, nú giúp cho việc
quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Đối với loại polyp không
cuống hoặc polyp dạng dẹt thì khơng có 3 mức này và ổ UT thường lan qua
lớp cơ niêm rất nhanh. Nghiên cứu của Rambecken BJ và cộng sự [71]cho
thấy: 54% thương tổn bao gồm loạn sản nặng hoặc UT loại Duckes A là polyp
dạng dẹt, vì vậy polyp loại này thường rất nguy hiểm.

Sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp UT phụ thuộc
vào nhiều yếu tố:
• Kích thước polyp:
Thơng thường những polyp có đường kính < 5mm rất ít có khả năng
UT hóa, Nusko G và cộng sự[67] nghiờn cứu trên 5027 PLĐTT với kích
thước <5 mm đã khơng tìm thấy trường hợp nào bị UT. Kích thước của polyp
càng lớn thì khả năng UT càng cao. Theo Morson[66] thì:
-

Polyp nhỏ có đường kính <10mm: chỉ có 1% nguy cơ UT.

-

Polyp có đường kính 10- 20mm: đó cú tới 10% nguy cơ UT.

-

Polyp có đường kính >20mm: khả năng UT lên đến 50%.

• Loại polyp:
-

Polyp khơng cuống khả năng UT cao hơn loại polyp có cuống.

-

Polyp đơn độc khả năng UT thấp hơn đa polyp và bệnh polyp có
khả năng UT cao hơn, đặc biệt với bệnh polyp gia đình (FAP) nếu
khơng được điều trị thì khả năng UT đến 100% khi BN trên 40
tuổi[27],[66].

24

-

Polyp u tuyến có khả năng UT hóa cao hơn nhóm non-neoplastic
polyp. Trong polyp tuyến thì loại polyp u tuyến nhung mao (villous)
có tới 40% UT, loại polyp u tuyến ống nhỏ nhung mao
(tubulovillous) có 22% UT, trong khi đó loại polyp u tuyến ống nhỏ
(tubular) chỉ có 5% UT.

• Vị trí polyp:
Polyp ở ĐT phải thường ít có nguy cơ UT hơn polyp ĐT trái. Nghiên
cứu Nusko G và cộng sự cho thấy nguy cơ UT hóa của polyp ĐT phải thấp
hơn polyp ĐT trái nhiều lần[67].
Nội soi đại trực tràng có thể phát hiện sớm và cho phép cắt bỏ, làm sinh
thiết và theo dõi định kỳ nhằm phát hiện sớm nguy cơ ung thư hóa[20],[29].
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:

1.3.1 Thăm khám lâm sàng:
* Tiền sử:
+ Tiền sử gia đình:
- Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thơng tin
có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đốn.
- Trong bệnh polyp gia đình FAP yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số
di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50%[49]. Polyp trong các hội
chứng Gardner; Peutz-Jeghers; Turcot... cũng thường xuất hiện ở một số
thành viên trong cùng một gia đình. Vì vậy khai thác tiền sử gia đình có người
bị PLĐTT hoặc có dấu hiệu nghi ngờ UTĐTT là cần thiết để hướng tới chẩn

đoán và phát hiện sớm polyp.
+ Tiền sử bản thân:
Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể có một số
dấu hiệu trong tiền sử như đi ngồi phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụng
không rõ nguyên nhân...[31],[33],[34].


25

+ Triệu chứng lâm sàng:
- Phân lẫn máu: là triệu chứng hay gặp nhất, có thể thấy máu tươi thành
vệt trờn phõn hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phõn cú nhầy lẫn máu
màu nâu, đen hoặc mỏu cỏ... Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau:
chảy máu đại thể hoặc vi thể. Tuy nhiên đi ngoài ra máu không phải là triệu
chứng đặc hiệu của PLĐTT mà còn gặp trong rất nhiều bệnh lý khác như hội
chứng lỵ, bệnh trĩ, UTĐTT, viờm loột ĐTT chảy máu..., vì vậy triệu chứng
này chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đốn[31],[33],[34].
- Đại tiện phân lỏng: đơi khi có dấu hiệu đi ngồi phân lỏng thất
thường, số lần đi ngồi trong ngày khơng nhiều, có thể tự hết mà khơng cần
điều trị gì. Những polyp nằm ở trực tràng đoạn thấp gần hậu mơn khi kích
thước polyp lớn hoặc cú viờm, loột có thể gây ra các triệu chứng kích thích
như đi ngồi nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn nên dễ nhầm với
hội chứng lỵ[31],[33],[34].
- Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với các
mức độ rất khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, có thể gặp đau bụng mơ
hồ khơng rõ vị trí, đau bụng âm ỉ, đau quặn, thậm chí có tác giả cịn phát hiện
được trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc và tắc ruột và khi đú
cú biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột[33],[34].
- Dấu hiệu polyp ra ngoài hậu mơn: những polyp trực tràng ở thấp, loại
có cuống có thể bị lồi ra ngồi hậu mơn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng là

một dấu hiệu giúp cho chẩn đốn bước đầu[33],[34].
- Thăm trực tràng: có thể phát hiện được những polyp cách hậu môn
dưới 7cm, đõy là phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả chung thấp
nên chỉ được áp dụng trong thăm khám ban đầu.
- Những trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng: có nhiều trường
hợp bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có PLĐTT, do vậy