Nguyên nhân khò khè ở trẻ từ 1 đến 24 tháng tuổi nhập khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng i từ tháng 6 2018 5 2019

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ NHƯ MAI

NGUN NHÂN KHỊ KHÈ Ở TRẺ TỪ 1 ĐẾN 24 THÁNG
TUỔI NHẬP KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I TỪ
THÁNG 6/2018-5/2019

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


VŨ NHƯ MAI

NGUN NHÂN KHỊ KHÈ Ở TRẺ TỪ 1 ĐẾN 24 THÁNG
TUỔI NHẬP KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I TỪ
THÁNG 6/2018-5/2019

NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2019
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tp Hồ Chí Minh, ngày 9 tháng 9 năm 2019
Tác giả đề tài

Vũ Như Mai

.

.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4
1.1. Đặc điểm giải phẫu, bộ máy sinh lý trẻ ............................................................... 4
1.2. Đại cương khò khè ............................................................................................... 5
1.2.1. Định nghĩa ................................................................................................... 5
1.2.2. Phân độ khò khè........................................................................................... 6
1.2.3. Sinh lý bệnh ................................................................................................. 6
1.2.4. Phân loại kiểu hình khò khè ........................................................................ 8
1.2.5. Nguyên nhân .............................................................................................. 10
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số nguyên nhân khò khè ................ 14
1.3.1.Viêm tiểu phế quản ..................................................................................... 14
1.3.1.1. Dịch tễ học ........................................................................................ 14
1.3.1.2. Lâm sàng ........................................................................................... 14
1.3.1.3. Cận lâm sàng ..................................................................................... 15
1.3.1.4. Điều trị .............................................................................................. 15
1.3.2. Hen nhũ nhi................................................................................................ 16
1.3.2.1. Định nghĩa ......................................................................................... 16
1.3.2.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 16

1.3.2.3. Lâm sàng ........................................................................................... 17

.


.

1.3.2.4. Cận lâm sàng ..................................................................................... 18
1.3.3. Trào ngược dạ dày thực quản .................................................................... 19
1.3.4. Hẹp khí quản .............................................................................................. 20
1.3.5. Vịng mạch bẩm sinh ................................................................................. 21
1.3.6. Dị vật đường thở ........................................................................................ 21
1.3.7. Loạn sản phế quản phổi ............................................................................. 22
1.3.8. Suy tim sung huyết .................................................................................... 23
1.3.9. Mềm sụn khí quản ..................................................................................... 24
1.3.10. Dị khí phế quản với các cấu trúc giải phẫu khác .................................... 24
1.3.11. Các khối u, tổn thương tuyến ức, u nang phế quản, tổn thương u mạch,
và hạch bạch huyết lan rộng .................................................................... 24
1.3.12. Sốc phản vệ .............................................................................................. 24
1.3.13. Thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch........................................................... 25
1.3.14. Dị ứng đạm sữa bò ................................................................................... 25
1.3.15. Xơ nang.................................................................................................... 26
1.3.16. Các rối loạn vận động lông chuyển tiên phát .......................................... 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 27
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 27
2.3. Thu thập dữ liệu ................................................................................................. 28
2.4. Định nghĩa các thuật ngữ ................................................................................... 30
2.5. Liệt kê và định nghĩa biến số ............................................................................. 36
2.6. Xử lý dữ liệu....................................................................................................... 42

2.7. Phân tích dữ liệu ................................................................................................ .42
2.8. Vấn đề đạo đức ................................................................................................... 42
2.9. Khả năng khái qt hóa và tính ứng dụng.......................................................... 42
2.10. Ưu điểm và giới hạn đề tài. .............................................................................. 42
2.11. Lưu đồ nghiên cứu ........................................................................................... 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 44

.


.

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................................. 45
3.2. Nguyên nhân khò khè ở trẻ từ 1 đến 24 tháng tuổi ............................................ 47
3.3. Số đợt khò khè .................................................................................................... 50
3.4. Thời gian khò khè............................................................................................... 52
3.5. Đáp ứng giãn phế quản....................................................................................... 53
3.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số nguyên nhân thường gặp ........... 55
3.6.1. Viêm tiểu phế quản .................................................................................... 55
3.6.2. Hen phế quản ............................................................................................. 61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 67
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 67
4.2. Nguyên nhân khò khè ......................................................................................... 70
4.3. Số đợt khò khè .................................................................................................... 70
4.4. Tỷ lệ đáp ứng giãn phế quản .............................................................................. 71
4.5. Các nguyên nhân khò khè thường gặp ............................................................... 72
4.6. Các trường hợp lâm sàng ................................................................................... 78
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 82
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
Tên viết tắt

Chữ gốc

BC

Bạch cầu

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

CNLS

Cân nặng lúc sanh

CTM

Cơng thức máu

Dị KQ-TQ

Dị khí quản thực quản

ĐM

Động mạch

GPQ

Giãn phế quản

HPQ

Hen phế quản

KK

Khị khè

KQ

Khí quản

SDD

Suy dinh dưỡng

SGMD

Suy giảm miễn dịch

SHH

Suy hơ hấp

TCMR

Tiêm chủng mở rộng

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TBS

Tim bẩm sinh

TNDDTQ

Trào ngược dạ dày thực quản

VTKPQ

Viêm thanh khí phế quản

VTPQ

Viêm tiểu phế quản

X-Quang

Chụp điện quang

.


.

TIẾNG ANH
Tên viết tắt

Chữ gốc- nghĩa

API

Asthma Predictive Index
Chỉ số tiên đoán hen

BAL

Bronchoalveolar lavage
Rửa phế quản – phế nang

BO

Bronchiolitis obliterans
Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

BPD

Bronchopulmonary dysplasia
Loạn sản phế quản phổi

CF

Cystic Fibrosis
Bệnh xơ nang
High-sensitivity C – Reactive Protein

CRP hs

Protein C phản ứng có độ nhạy cao
CT

Computerised Tomography
Chụp cắt lớp vi tính

FeNO

Fraction of exhaled nitric oxide
Đo nồng độ NO trong khí thở ra

GERD

Gastroesophageal Reflux Disease
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

FEV1

Forced Expired Volume in one second

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

Hb

Hemoglobin
Huyết sắc tố
Immunoglobulin

Ig

Globulin miễn dịch
IOS

Impulse Oscillometry

.


.

Dao động xung ký
MRI

Magnetic Resonance Imaging
Chụp cộng hưởng từ

MRSA

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus kháng Methicillin

Nasotracheal aspiration

NTA

Dịch hút khí quản qua mũi

PCR

Polymerase Chain Reaction
Phản ứng chuỗi trùng hợp

PDA

Patent Ductus Arteriosus
Còn ống động mạch

PEF

Peak expiratory flow rate
Lưu lượng đỉnh thở ra

RSV

Human respiratory syncytial virus
Virut hô hấp hợp bào
Standard deviation

SD

Độ lệch chuẩn

SpO2

Oxygen saturation measured by pulse oxymetry
Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi

Test

Nghiệm pháp

VSD

Ventricular Septal Defect
Thông liên thất

WHO

World health organization
Tổ Chức Y Tế Thế Giới

GINA

Global Initiative for Asthma
Tổ chức toàn cầu về hen

.


.

.

.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân theo cơ chế .................................................. 10
Bảng 1.2. Phân loại nguyên nhân theo tần suất và theo tuổi ............................ 11
Bảng 1.3. Phân loại khò khè theo đáp ứng dãn phế quản................................. 12
Bảng 1.4. Phân loại nguyên nhân khò khè theo thời gian ................................ 13
Bảng 1.5. Chỉ số tiên đoán hen ......................................................................... 17
Bảng 1.6. Chỉ số tiên đoán hen cải tiến mAPI ................................................. 18
Bảng 1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng ................................................................. 18
Bảng 2.1. Liệt kê và định nghĩa biến số ........................................................... 36
Bảng 3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến khò khè ................................................. 46
Bảng 3.2. Tỷ lệ ngun nhân khị khè theo nhóm tuổi vào viện ................. 48
Bảng 3.3. Tỷ lệ nguyên nhân khò khè theo thời gian khò khè .......................... 49
Bảng 3.4. Tỷ lệ số đợt khò khè theo nguyên nhân .............................................. 50
Bảng 3.5. Tỷ lệ số đợt khị khè theo nhóm tuổi .................................................. 51
Bảng 3.6. Phân loại thời gian khị khè theo nhóm tuổi ....................................... 52
Bảng 3.7. Tỷ lệ đáp ứng test GPQ theo nhóm tuổi ............................................. 53
Bảng 3.8. Tỷ lệ đáp ứng test GPQ theo số đợt khò khè ...................................... 54
Bảng 3.9. Tỷ lệ đáp ứng test GPQ theo chỉ số tiên đoán hen API ...................... 54
Bảng 3.10. Các yếu tố ảnh hưởng trong VTPQ .................................................. 57
Bảng 3.11. Triệu chứng cơ năng kết hợp trong VTPQ ....................................... 57
Bảng 3.12. Triệu chứng thực thể trong VTPQ ................................................... 58
Bảng 3.13. Phân độ viêm tiểu phế quản theo Stephen Berman .......................... 58
Bảng 3.14.Độ bão hòa oxy trong máu ngoại biên trong VTPQ ......................... 59
Bảng 3.15. Cơng thức máu trong VTPQ ............................................................. 59
Bảng 3.16. Hình ảnh X quang phổi trong VTPQ ............................................... 60
Bảng 3.17. Các yếu tố ảnh hưởng hen phế quản ................................................. 63

Bảng 3.18. Yếu tố khởi phát khò khè trong hen.................................................. 63
Bảng 3.19. Phân bố tỷ lệ số đợt KK trong hen .................................................... 64

.


.

Bảng 3.20. Triệu chứng cơ năng trong hen ......................................................... 64
Bảng 3.21. Triệu chứng thực thể trong hen ......................................................... 65
Bảng 3.22. Độ bão hòa oxy trong máu ngoại biên trong hen .................... 65
Bảng 3.23. Hình ảnh X quang trong hen ............................................................. 66

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố khò khè theo nhóm tuổi vào viện .................................................... 45
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ khò khè theo giới........................................................................ 45
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ khò khè theo nơi cư trú ............................................................. 45
Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ khò khè theo tình trạng dinh dưỡng ....................................... 46
Biểu đồ 3.5.Phân bố tỷ lệ khò khè theo mức độ suy dinh dưỡng trong nhóm trẻ có
suy dinh dưỡng ............................................................................................................................ 46
Biểu đồ 3.6. Nguyên nhân khò khè ở trẻ từ 1đến 24 tháng ............................................... 47
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ số đợt khò khè ở trẻ từ 1 đến 24 tháng ................................................ 50
Biểu đồ 3.8. Phân bố tỷ lệ khò khè theo thời gian ở trẻ từ 1 đến 24 tháng.................... 52
Biểu đồ 3.9. Phân bố tỷ lệ khò khè theo đáp ứng GPQ ở trẻ từ 6 đến 24 tháng........... 53
Biểu đồ 3.10. Phân bố VTPQ theo nhóm tuổi vào viện ..................................................... 55

Biểu đồ 3.11. Phân bố tỷ lệ VTPQ theo giới ........................................................................ 55
Biểu đồ 3.12. Phân bố tỷ lệ VTPQ theo tình trạng dinh dưỡng ....................................... 56
Biểu đồ 3.13. Phân bố tỷ lệ VTPQ theo mức độ suy dinh dưỡng trong nhóm suy
dinh dưỡng .................................................................................................................................... 56
Biểu đồ 3.14. Lý do nhập viện của VTPQ ............................................................................ 56
Biểu đồ 3.15. Phân bố hen phế quản theo nhóm tuổi vào viện ........................................ 61
Biểu đồ 3.16. Phân bố tỷ lệ hen phế quản theo giới ........................................................... 61
Biểu đồ 3.17. Phân bố tỷ lệ hen phế quản theo tình trạng dinh dưỡng........................... 61
Biểu đồ 3.18. Phân bố tỷ lệ hen phế quản theo mức độ suy dinh dưỡng ....................... 62
Biểu đồ 3.19. Lý do nhập viện của hen phế quản................................................................ 62

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo hệ hơ hấp………………………………………………………6
Hình 2.1. Đường biểu diễn tỷ lệ bạch cầu theo lứa tuổi…………………………32
Hình 4.1. CT scan cổ ngực dị thực quản-khí quản do dị vật……………………80
Hình 4.2. Hình ảnh nội soi và làm test xanh methylene
TH dò KQ-TQ do dị vật…………………………………………….…81
Hình 4.3. Dị vật được mổ lấy ra………………………………………………….81

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ
Lưu đồ 2.1. Lưu đồ nghiên cứu…………………………………………………..43
Lưu đồ 3.1. Lưu đồ kết quả nghiên cứu………………………………………….44

.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Triệu chứng khị khè rất phổ biến ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 24 tháng tuổi do
phế quản có kích thước nhỏ lại dễ bị co thắt, phù nề, tiết dịch và nghẽn tắc khi bị
viêm nhiễm. Theo Alvarez, H. Niu (2018), một phân tích tổng hợp 14 nghiên cứu
chỉ ra rằng tỷ lệ khò khè ở nhũ nhi là 36,06% [29]. Một cuộc khảo sát toàn quốc
được thực hiện ở Hoa Kỳ từ năm 1988 đến 1994 cho thấy tỷ lệ khò khè trẻ em từ
hai đến ba tuổi là 26 % và trẻ 9 đến 11 tuổi là 13 %. Nghiên cứu của Martinez và
cộng sự (1995) [74] cho thấy có 33,6 % trẻ em trải qua ít nhất một cơn khị khè cấp
tính trước ba tuổi, trẻ có triệu chứng khò khè xuất hiện trước sáu tuổi chiếm tỷ lệ là
49,5%. GINA 2009 chỉ ra rằng có 25% trẻ em có ít nhất một đợt khị khè trước một
tuổi, 35% trẻ em có ít nhất một đợt khị khè trước ba tuổi và 50% trẻ em có ít nhất
một đợt khò khè trước sáu tuổi [52].
Triệu chứng khò khè có thể biểu hiện của bệnh nhẹ cho đến nghiêm trọng, đe doạ
đến tính mạng. Tùy vào thời điểm xuất hiện, hồn cảnh khởi phát cũng như tính
chất của khò khè mà bệnh nhi biểu hiện các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Do đó,
khi tiếp cận triệu chứng khò khè ở trẻ dưới 24 tháng nhất là những trường hợp khò
khè kéo dài, dai dẳng hay tái phát nhiều lần, bác sĩ Nhi khoa thường rất khó khăn
khi chẩn đốn ngun nhân, lúng túng trong q trình điều trị và tiên lượng bệnh
đặc biệt là chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ nhũ nhi.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về ngun nhân khị khè ở trẻ nhũ nhi và trẻ
nhỏ. Theo Stephen, Peter Le Souef (2015), viêm tiểu phế quản chiếm tỷ lệ 50%,
hen chiếm 15-20%, mềm sụn khí phế quản chiếm tỷ lệ 1:2100 [98].
Ở Việt Nam, tác giả Đỗ Ngọc Thanh nghiên cứu 369 trẻ từ 2 đến 15 tuổi tại khoa hô
hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2007 về khảo sát tỉ lệ các nguyên nhân khò khè,
cho kết quả: Hen chiếm tỷ lệ 40,3%, viêm tiểu phế quản chiếm tỷ lệ 36,8%, viêm

phổi chiếm tỷ lệ 14,9%, trào ngược dạ dày thực quản chiếm tỷ lệ 3,2%, các nguyên
nhân khác chiếm tỉ lệ thấp < 1% [4]. Theo tác giả Nguyễn Thị Hiền nghiên cứu 183

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

2

trẻ khị khè dưới 5 tuổi được điều trị nội trú tại khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp
bệnh viện Nhi trung ương từ 1/7/2014 đến 30/6/2015 cho kết quả: Viêm tiểu phế
quản (41,8%), hen (26,1%), trào ngược dạ dày thực quản (9,7%), viêm phổi (7,3%),
dị dạng đường thở bẩm sinh (6,2%), suy giảm miễn dịch bẩm sinh (1,7%), dị vật
đường thở (1,1%), chưa rõ nguyên nhân (6,1%) [10]. Các nghiên cứu khò khè ở trẻ
nhỏ dưới 24 tháng tuổi cịn ít nên chúng tơi khi tiếp cận với đối tượng này cịn nhiều
khó khăn. Chính vì lý do đó, chúng tơi muốn thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo
sát tỷ lệ các nguyên nhân gây khò khè ở trẻ nhỏ dưới 24 tháng tuổi, từ đó có thể xây
dựng lưu đồ tiếp cận bệnh nhi một cách hệ thống theo hướng thuận lợi nhất, dựa
trên tình hình thực tế tại Việt Nam.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: Nguyên nhân khò khè ở trẻ từ 1 đến 24 tháng tuổi
nhập khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 06/2018 – 05/2019 là gì?

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định nguyên nhân khò khè ở trẻ từ 1 đến 24 tháng tuổi nhập khoa Hô hấp bệnh
viện Nhi đồng 1 từ tháng 06/2018 đến tháng 05/2019.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
Trên trẻ từ 1 đến 24 tháng có khị khè nhập khoa hô hấp tại bệnh viện Nhi Đồng 1:
1. Xác định tỷ lệ nguyên nhân gây khò khè.
2. Xác định tỷ lệ khò khè lần đầu và khò khè tái phát, tỷ lệ đáp ứng với thuốc
giãn phế quản ở trẻ khò khè ở trẻ từ 6 -24 tháng tuổi.
3. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số nguyên nhân thường
gặp.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM [7],
[13]
1.1.1. Vùng mũi họng hầu
1.1.1.1. Mũi và xoang xương cạnh mũi
Lúc sơ sinh chưa hoàn thiện, phát triển dần theo tuổi. Mũi sơ sinh ngắn và nhỏ, lúc
mới sinh đã có xoang hàm, sau đó xoang sàng phát triển dần và hoàn thiện lúc 2
tuổi, xoang bướm và xoang trán phát triển từ 2 tuổi đến dậy thì.
1.1.1.2. Khoang miệng

Hầu hết rất hẹp ở sơ sinh, về sau phát triển rộng ra do cột sống cổ ưỡn cùng với sự
phát triển của xương sọ.
1.1.1.3. Niêm mạc
Trẻ càng nhỏ niêm mạc càng mỏng, nhiều mao mạch dễ sung huyết. Trẻ càng nhỏ
thanh quản càng hẹp do xương sụn mềm, có nhiều mơ liên kết và mao mạch nên dễ
bị chít hẹp (do viêm, dị vật, nhầy nhớt) và chèn ép gây khó thở đặc biệt ở trẻ sơ
sinh, phản xạ thanh quản gây ức chế hô hấp ở sơ sinh rất mạnh.
1.1.2. Đƣờng dẫn khí
1.1.2.1. Khí quản
Là một ống dẫn khí gồm từ 10-20 sụn khí quản hình chữ C nối tiếp nhau bởi một
loại dây chằng và được đóng kín phía sau bởi một lớp cơ trơn. Khí quản nằm giữa
từ đốt sống cổ 6 đến đốt sống ngực 4 hoặc 5. Khí quản ở sơ sinh có đường kính
8mm phát triển dần đến tuổi trưởng thành thì đường kính khoảng 18mm.
1.1.2.2. Phế quản
Từ đốt sống ngực 4 hay 5, khí quản chia làm hai phế quản gốc phải và trái. Phế
quản gốc phải to hơn, chếch hơn và ngắn hơn do đó dị vật thường rơi vào phế quản
gốc phải.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

5

Đặc điểm chung của thanh khí phế quản trẻ em là lòng tương đối hẹp, tổ chức đàn
hồi ít phát triển, vịng sụn mềm dễ biến dạng và niêm mạc nhiều mạch máu.
Do những đặc điểm trên, trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc dễ bị
phù nề, xuất tiết và dễ biến dạng trong quá trình bệnh lý.
1.1.2.3. Tiểu phế quản

Mỗi phế quản gốc sau khi qua rốn phổi sẽ chia thành các tiểu phế quản và đến các
phân thùy của phổi. Phân chia phế quản đến thế hệ thứ 10 bắt đầu có tiểu phế quản,
thế hệ thứ 16 có tiểu phế quản tận, thế hệ 17,18,19 có tiểu phế quản hơ hấp (chức
năng trao đổi khí). Ở phế quản vịng sụn ngắn hơn và đến tiểu phế quản hoàn toàn
biến mất. Thành của tiểu phế quản đươc cấu tạo hoàn tồn từ cơ trơn. Các tiểu phế
quản có đường kính nhỏ 1-1,5mm khơng có vách cứng do đó trẻ bị viêm tiểu phế
quản dễ bị tắc nghẽn.
1.1.2.4. Phổi
Đơn vị chức năng là phế nang: phế nang được mao mạch phổi bao bọc như một
mạng lưới, đường kính phế nang 200-300 μm, số lượng phế nang tăng từ 24 triệu
lúc mới sinh đến 300 triệu phế nang lúc 8 tuổi, diện tích tiếp xúc giữa phế nang lớn
khoảng 70-90 mm2.
Sự phát triển mạch máu đi sau và phụ thuộc vào sự phát triển phế quản và phế quản.
Đường dẫn khí từ phế quản đến ống phế nang tăng dần về đường kính mơ đàn hồi,
cùng với sự xuất hiện của những vịng có trơn, xung quanh đường dẫn khí làm cho
kháng lực ngày càng giảm. Vòng sụn nhỏ dần và biến mất ở các tiểu phế quản. Cấu
tạo từ nay chỉ là những vòng cơ trơn, càng xuống dưới chỉ còn vài sợi cơ trơn mỏng.
Từ đọan này trở đi, đường dẫn khí đến các phế nang dễ xẹp.
1.2. ĐẠI CƢƠNG KHÕ KHÈ
1.2.1. Định nghĩa [38], [43], [64]
Tiếng thở khò khè là một âm phổi bất thường, giống tiếng nhạc, âm sắc cao và liên
tục nghe chủ yếu thì thở ra kéo dài hơn 250 msec do sự dao động của thành đường
thở dưới tác động của luồng khí đủ mạnh qua chỗ bị hẹp đường thở [39], [64], [71].

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

6

Tùy vào vị trí tắc nghẽn đường dẫn khí mà tính chất âm thanh của khị khè thay đổi,
nếu tắc nghẽn đường dẫn khí lớn hay trung tâm thì tạo ra tiếng khị khè đơn âm có
âm sắc thấp và có thể nghe được trong cả 2 thì hít vào và thở ra (thở khị khè 2
thì)[39], [64] nhưng thay đổi độ lớn tùy theo khoảng cách từ chỗ tắc nghẽn. Ngược
lại, nếu hẹp lan tỏa đường thở nhỏ thì tạo ra tiếng khị khè đa âm, mức độ thu hẹp
khác nhau từ nơi này đến nơi khác trong phổi, kết quả là các âm thanh được tạo ra
cũng khác nhau về độ lớn và đặc tính âm thanh [66], khị khè nghe chủ yếu thì thở
ra. Khị khè là dấu hiệu chứng tỏ có sự tắc nghẽn đường hơ hấp dưới [39], [87].
Khị khè trẻ nhũ nhi đôi khi bị lẫn với tiếng nghẹt mũi, tiếng ngáy, ứ đọng đàm và
ngay cả với tiếng thở rít.

Ngẹt mũi,ngáy
Grunting (thở rên)
Stridor(thở rít)
Khị khè tại đường dẫn khí lớn
Khị khè tại đường dẫn khí nhỏ

Hình 1.1: Cấu tạo hệ hơ hấp
1.2.2. Phân độ khị khè [64]
Độ 1: Nghe thấy khi ngồi gần trẻ,không cần áp tai kề miệng trẻ
Độ 2: Ghé sát tai gần miệng trẻ mới nghe
Độ 3: Chỉ nghe được bằng ống nghe
1.2.3. Sinh lý bệnh [38], [43], [64]
Khò khè xảy ra do sự dao động thành đường thở dưới tác động đủ mạnh của luồng
khí qua chỗ hẹp của đường thở. Khi hẹp các đường thở nhỏ, tốc độ của luồng khí đi

.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

7

qua chỗ hẹp thường yếu, trong trường hợp này khị khè được phát ra ở khí quản và
phế quản lớn bị hẹp thứ phát do chèn ép gián tiếp trong thì thở ra, điều này được
giải thích là vì ở người bình thường khi hít vào các cơ hô hấp co làm lồng ngực giãn
nở, áp suất lồng ngực giảm, làm các phế nang nở ra, áp suất trong phế nang nhỏ hơn
áp suất khơng khí nên khơng khí tràn vào phổi. Ở thì thở ra, các cơ hô hấp giãn ra,
lồng ngực thu hẹp, áp suất lồng ngực tăng, phế nang xẹp lại, áp suất phế nang lớn
hơn áp suất khơng khí nên khí bị đẩy ra ngồi. Khi bị hẹp đường thở thì áp suất đó
khơng đủ đẩy khơng khí ra ngồi thì thở ra. Do đó bệnh nhân phải thở gắng sức
bằng cách co kéo cơ liên sườn trong, cơ thành bụng trước làm lồng ngực bị kéo xẹp
xuống vào trong, tăng áp suất trong ổ bụng đẩy cơ hoành lên trên dẫn đến tăng áp
suất nhiều hơn trong lịng khí quản và phế quản lớn. Chính dịng khí tăng áp suất đi
xun qua chỗ hẹp của khí quản và phế quản lớn gây nên tiếng khị khè. Tất cả các
tình trạng có sự tắc nghẽn dịng khí lưu thơng đều tạo ra tiếng khò khè. Cơ chế gây
tắc nghẽn do chèn ép đường thở từ bên ngoài, hẹp đường thở bên trong, nghẽn trong
lịng đường thở.
Trẻ dưới 24 tháng thường có triệu chứng khò khè chiếm tỷ lệ cao hơn so với trẻ lớn.
Trẻ nhỏ có đường dẫn khí nhỏ dễ bị tắc nghẽn, độ đàn hồi ở kém, sụn khí quản cịn
mềm, áp lực bên trong tạo ra trong thì thở ra sẽ làm các đường dẫn khí bị xẹp làm
tăng khả năng đáp ứng đường thở hơn so với trẻ lớn hơn, sự lưu thơng dịng khí bị
ảnh hưởng bởi kháng lực đường thở và độ đàn hồi của phổi. Kháng lực đối với
luồng khơng khí qua ống tỷ lệ nghịch với bán kính của ống. Ở trẻ nhũ nhi, đường
thở ngoại biên có đường kính nhỏ có thể đóng góp đến 50% tổng kháng đường thở
[7]. Các ảnh hưởng miễn dịch và phân tử có thể góp phần làm xu hướng khị khè
của trẻ nhũ nhi. Việc "lập trình" ở bào thai và / hoặc sau sinh sớm, trong đó cấu trúc
và chức năng của phổi bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bao gồm dinh dưỡng của thai
nhi và tiếp xúc thai nhi và trẻ nhũ nhi với việc tiếp xúc khói thuốc lá người mẹ cũng

có thể xảy ra [89].

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

8

1.2.4. Phân loại kiểu hình khị khè [61], [64]
1.2.4.1. Phân loại theo diễn biến của khò khè [54], [61], [64]
Phân loại kiểu hình khị khè chủ yếu dựa vào tính chất khị khè, tuổi xuất hiện khò
khè, thường được xác định bằng các nghiên cứu hồi cứu.
Nghiên cứu của Tucson (1995) trên 1246 trẻ được theo dõi từ thời kỳ sơ sinh đến 6
tuổi có mơ hình khị khè như sau: 51,5% trẻ khơng bị khị khè, 19,9% trẻ khị khè
thống qua, 13,7% trẻ khị khè dai dẳng, 15,0% trẻ khò khè khởi phát muộn [101].
Những nghiên cứu tiếp theo của Tucson (2002) đã dẫn đến những định nghĩa được
sửa đổi của ba nhóm [101].
Thở khị khè thoáng qua trong giai đoạn nhũ nhi: Bắt đầu trong giai đoạn nhũ nhi và
chấm dứt tuổi mẫu giáo, kết hợp với chức năng phổi giảm, đường hô hấp trong phổi
hẹp hơn, mẹ hút thuốc lá trong thời kì mang thai.
Kiểu hình khị khè dai dẳng khơng liên tục: Bắt đầu trong giai đoạn nhũ nhi và giải
quyết vào giữa thời thơ ấu; kết hợp với sự thiếu nhạy cảm dị ứng và tăng co thắt phế
quản.
Immunoglobulin E (IgE) kiểu hình khị khè dai dẳng liên tục/dị ứng: Có thể bắt đầu
trong giai đoạn nhũ nhi nhưng tăng tỷ lệ theo tuổi, gắn liền với tiền sử cá nhân và
gia đình của bệnh nhân bị dị ứng, tăng co thắt phế quản và chức năng phổi kém.
Kiểu hình này có thể đại diện cho kiểu hình hen dị ứng cổ điển, nhưng khơng rõ liệu
trẻ em có kiểu hình này sẽ có các triệu chứng tồn tại ở tuổi trưởng thành khơng.
Ngồi yếu tố dị ứng thì nhiễm virus đường hô hấp đặc biệt là Respiratory syncytial

virus (RSV) và Rhinovirus là hai căn ngun chính gây khị khè dai dẳng ở trẻ nhỏ
[30], [60], [76], [97]. Trong nghiên cứu của Daniel và cộng sự (2008), Rhinovirus có
nguy cơ gây khò khè dai dẳng và hen cao hơn RSV [49]. Rhinovirus gây ra những
thay đổi không hồi phục của tế bào biểu mô đường thở đặc biệt ở những bệnh nhân
nhạy cảm [60].
Một nghiên cứu khác của Martinez [90] trên 6265 trẻ sơ sinh được theo dõi kiểu hình
thở khị khè đến 81 tháng đã đề xuất 6 kiểu hình khò khè [73], [74].

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

9

1.2.4.2. Phân loại dựa vào yếu tố khởi phát
Theo phân loại của Brand năm 2008 chia khị khè làm 2 nhóm: Khị khè từng đợt và
khị khè nhiều yếu tố khởi phát [38], [54].
Khò khè từng đợt (Episodic Viral Wheeze)
Khò khè xuất hiện trong từng đợt bệnh, giữa các đợt trẻ khơng có triệu chứng[38].
Loại khị khè này thường có liên quan tới nhiễm virus đường hơ hấp như
Rhinovirus,

RSV,

Parainfluenza

virus,

Adenovirus,

Coronavirus,

Human

metapneumovirus. Hồn cảnh khởi phát đợt khị khè có xu hướng theo mùa, trong
đó RSV và Rhinovirus là hai căn nguyên gây khò khè dai dẳng ở trẻ nhỏ [60], [76].
Trong các trường hợp nhiễm RSV, hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng khị
khè dai dẳng sẽ khỏi sau 11 tuổi. Với Rhinovirus thì những nghiên cứu dài hạn còn
hạn chế. Khò khè từng đợt thường sẽ giảm dần theo thời gian và khỏi khi trẻ 6 tuổi,
nhưng một số ít có thể kéo dài sau 6 tuổi và chuyển thành khò khè đa yếu tố khởi
phát hoặc biến mất ở lứa tuổi muộn hơn.
Khò khè nhiều yếu tố khởi phát (Multiple trigger wheeze)
Khò khè không chỉ xuất hiện trong những đợt cấp mà triệu chứng còn tồn tại
giữa các đợt khò khè. Mặc dù virus đường hơ hấp là yếu tố khởi phát khị khè
hay gặp nhất ở trẻ dưới 6 tuổi, nhưng ở lứa tuổi nhỏ hơn một số yếu tố khác có
thể gây khị khè. Martinez và Godfrey (2003) cho rằng khói thuốc lá và dị
nguyên là hai yếu tố chính gây khởi phát khị khè ở trẻ nhỏ, bên cạnh đó một số
trẻ cịn bị kích thích bởi sương mù, khóc, cười hoặc vận động quá mức [73].

12.4.3. Phân loại dựa vào yếu tố dị ứng
Trong một nghiên cứu về mô hình khị khè ở trẻ nhỏ Steinvà cộng sự đã xác định có
3 kiểu hình thở khị khè
Khị khè thống qua: khò khè xảy ra trong 2 hoặc 3 năm đầu tiên
Khị khè khơng liên quan đến dị ứng:căn ngun là do virus và triệu chứng khò khè
sẽ hết dần khi trẻ lớn.
Khị khè có liên quan đến dị ứng: Trẻ khị khè có nồng độ IgE tăng cao.

.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

10

1.2.5. Nguyên nhân [43], [64], [98]
1.2.5.1. Theo cơ chế
Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân theo cơ chế [43].
Chèn ép từ ngồi
Hẹp trong lịng

Tắc nghẽn

Hổn hợp
vào

a. Do viêm:

- Dị vật

- Nang phế quản - Suy tim

- Hen phế quản

- Ulòng

phổi

sung huyết

- VTPQ

phế quản

- Vòng mạch

- SGMD

- VTPQ tắcnghẽn

- Tim to hay bệnh - Bệnh xơ

- GERD

mạch máu

- Rối loạn nuốt ở trẻ bại não

- U cơ quan lân - Hội chứng

- Toxocariasis

cận chèn ép

bất động lơng

- Hít khói thuốc lá

- Hạch,u lympho

chuyển

- Phổi bị nhiễm Hemosiderin

ở trungthất lớn

b. Co thắt phế quản:

- Lao

- Shock phản vệ

-Bệnh bạch hầu

- Ngộ độc phospho hữu cơ
c. Bất thường về cấu trúc:
- Hẹp KQ
- Mềm sụn KQ
- Loạn sản phế quản phổi

.

Nang


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

11

1.2.5.2. Phân loại theo tần suất và theo tuổi

Bảng1.2. Phân loại nguyên nhân theo tần suất và theo tuổi [64]
Tần suất

Thường gặp

< 12 tháng

>12 tháng

- -Viêm tiểu phê quản

-Hen phế quản

- -Hen phế quản

-Viêm phế quản phổi có

- -Viêm phế quản có hội chứng tắc hội chứng tắc nghẽn
- nghẽn
- Hít sặc( trào ngược dạ dày- thực
quản, rối loạn nuốt)

Ít gặp hơn

-Dị vật bỏ quên
-Sốc phản vệ

- Dị vật bỏ quên
- Loạn sản phế quản phổi
- Bệnh xơ gan

- Bệnh tim bẩm sinh

- Suy giảm miễn dịch

- Suy giảm miễn dịch

- Hội chứng bất động lông

- Hội chứng bất động lông chuyển
Hiếm khi

chuyển

- Bất thường về cấu trúc bẩm sinh - U trung thất hoặc hạch
- Mềm sụn khí quản

lympho lớn

- Vịng mạch

- Thiếu anpha1 anti trypsin

- Dị khí quản – thực quản

- Nhiễm sán lá ở phổi
- Phổi nhiễm hemosiderin.

1.2.5.3. Theo đáp ứng giãn phế quản [42]
Một thử nghiệm điều trị thuốc giãn phế quản là phù hợp để đánh giá sự tắc nghẽn
đường thở ngược lại. Hầu hết các bệnh nhân đáp ứng sẽ bị hen. Tuy nhiên, phản

ứng giãn phế quản cũng có thể xảy ra với các tình trạng khác có thể dẫn đến chứng
viêm và co thắt phế quản, như chứng loạn sản phế quản phổi (ít gặp), xơ nang (chỉ
xảy ra người da trắng).
Đáp ứng giãn phế quản có thể hồn tồn, khơng hồn tồn hoặc hồn tồn khơng có

.