Đánh giá sự thay đổi cấu trúc tiền phòng bằng as oct sau phẫu thuật phaco trên bệnh nhân glôcôm góc đóng kèm đục thể thủy tinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN MỸ ÂN

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CẤU TRÚC TIỀN PHÒNG
BẰNG AS-OCT SAU PHẪU THUẬT PHACO
TRÊN BỆNH NHÂN GLƠCƠM GĨC ĐĨNG KÈM
ĐỤC THỂ THỦY TINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN MỸ ÂN

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CẤU TRÚC TIỀN PHÒNG
BẰNG AS-OCT SAU PHẪU THUẬT PHACO
TRÊN BỆNH NHÂN GLƠCƠM GĨC ĐĨNG KÈM

ĐỤC THỂ THỦY TINH
CHUN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: 60.72.01.57

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. VÕ QUANG MINH
TS. BS. TRẦN KẾ TỔ

TP. HỒ CHÍ MINH - 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được ai cơng bố trong
bất kì các cơng trình nào khác.
Tác giả

NGUYỄN MỸ ÂN


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 4
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 5

1.1 GIẢI PHẪU HỌC ................................................................................ 5
1.1.1 Giải phẫu học góc tiền phòng.......................................................... 5
1.1.2 Giải phẫu học thể thuỷ tinh ............................................................. 6
1.1.3 Mối liên hệ giữa góc tiền phịng và thể thuỷ tinh ........................... 7
1.2 MỘT SỐ KĨ THUẬT ĐÁNH GIÁ GÓC TIỀN PHÒNG ................ 8
1.2.1 Phương pháp Van Herick ................................................................ 8
1.2.2 Phương pháp Smith ......................................................................... 8
1.2.3 Soi góc tiền phịng (Gonioscopy) .................................................... 9
1.2.4 Siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound biomicroscopy - UBM) ........... 12
1.2.5 Pentacam ....................................................................................... 13
1.2.6 Chụp cắt lớp kết cấu quang bán học phần trước (AS-OCT) ......... 14
1.3 BỆNH GLƠCƠM GĨC ĐĨNG NGUN PHÁT ........................ 21
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM ..... 21
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 23
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU........................................................... 23
2.1.1 Dân số mục tiêu ............................................................................. 23


2.1.2 Dân số chọn mẫu ........................................................................... 23
2.1.3 Dân số nghiên cứu ......................................................................... 23
2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................... 23
2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 24
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 24
2.2.2 Cỡ mẫu .......................................................................................... 24
2.2.3 Biến số nghiên cứu ........................................................................ 25
2.2.4 Quy trình nghiên cứu..................................................................... 30
2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ........................................ 33
2.2.6 Y đức trong đề tài .......................................................................... 34
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ......................... 35
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học ..................................................................... 35
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ............................................. 36
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ...................................... 38
3.1.4 Phân tích độ phù hợp giữa soi góc và AS-OCT ............................ 39
3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................ 40
3.2.1 Thị lực ........................................................................................... 40
3.2.2 Nhãn áp.......................................................................................... 41
3.2.3 Góc tiền phịng bằng soi góc ......................................................... 43
3.2.4 Độ sâu tiền phịng (ACD) ............................................................. 45
3.2.5 Góc tiền phịng (ACA) .................................................................. 46
3.2.6 Các chỉ số góc AOD, TISA, ARA ................................................ 46
3.2.7 Biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 47
3.3 SỰ TƢƠNG QUAN GIỮA NHÃN ÁP VÀ SỰ THAY ĐỔI CẤU
TRÚC GĨC TIỀN PHỊNG ................................................................... 48


CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN ........................................................................ 53
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ......................... 53
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học ..................................................................... 53
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ............................................. 54
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ...................................... 55
4.1.4 Phân tích độ phù hợp giữa soi góc và AS-OCT ............................ 57
4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................ 59
4.2.1 Thị lực ........................................................................................... 59
4.2.2 Nhãn áp.......................................................................................... 59
4.2.3 Góc tiền phịng bằng soi góc ......................................................... 62
4.2.4 Độ sâu tiền phịng (ACD) ............................................................. 63
4.2.5 Góc tiền phịng .............................................................................. 64
4.2.6 Các chỉ số góc AOD, TISA, ARA ................................................ 64

4.2.7 Biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 66
4.3. SỰ TƢƠNG QUAN GIỮA NHÃN ÁP VÀ SỰ THAY ĐỔI CẤU
TRÚC GĨC TIỀN PHỊNG ................................................................... 67
KẾT LUẬN .................................................................................................. 69
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACA

: Anterior chamber angle
: Góc tiền phịng

ACG

: Angle closure glaucoma
: Glơcơm góc đóng

ACD

: Anterior chamber depth
: Độ sâu tiền phòng

AOD

: Angle – opening distance
: Khoảng cách mở góc

ARA

: Angle – recess area
: Diện tích hõm góc

AS-OCT

: Anterior segment optical coherence tomography
: Chụp cắt lớp kết cấu quang học bán phần trước

ICPD

: Iris – ciliary process distance
: Khoảng cách chồi thể mi – mống mắt

ILCD

: Iris – lens contact distance
: Khoảng cách tiếp xúc thể thuỷ tinh – mống mắt

IT

: Iris thickness
: Độ dày mống mắt

OAG

: Open – angle glaucoma
: Glơcơm góc mở

OCT

: Optical coherence tomography
: Chụp cắt lớp kết cấu quang học

PAC

: Primary angle closure
: Góc đóng nguyên phát

PACD

: Peripheral anterior chamber depth
: Độ sâu tiền phòng ngoại vi


PACG

: Primary angle closure glaucoma
: Glơcơm góc đóng ngun phát

PCT

: Peripheral corneal thickness

TCPD

: Trabecular – ciliary process distance
: Khoảng cách giữa chồi thể mi – vùng bè

TIA

: Trabecular – iris angle
: Góc bè – mống mắt

TISA

: Trabecular – iris space area
: Diện tích góc mống mắt – vùng bè

UBM

: Ultrasound biomicroscopy
: Siêu âm sinh hiển vi


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân độ Shaffer 1960 .................................................................... 11
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ........................................... 35
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ............................................. 36
Bảng 3.3 Mức độ đóng góc trên soi góc tiền phòng ..................................... 38
Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ...................................... 38
Bảng 3.5 Độ phù hợp giữa soi góc và AS-OCT ........................................... 40
Bảng 3.6 Phân tích hồi quy đơn biến của sự thay đổi nhãn áp ..................... 43
Bảng 3.7 Góc tiền phịng ngun phát sau phẫu thuật 3 tháng ..................... 44
Bảng 3.8 Phân độ góc tiền phịng ngun phát trước và sau phẫu thuật ...... 44
Bảng 3.9 Góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật 3 tháng ........................... 46
Bảng 3.10 Thay đổi AOD500, ARA500, TISA500 trước và sau phẫu thuật 47
Bảng 3.11 Biến chứng sau phẫu thuật........................................................... 48
Bảng 4.1. Đối chiếu nhãn áp trước và sau mổ với các nghiên cứu của tác giả

khác. .............................................................................................................. 60
Bảng 4.2 So sánh số lượng thuốc hạ nhãn áp trước và sau mổ với các tác giả
khác. .............................................................................................................. 61
Bảng 4.3 Đối chiếu độ sâu tiền phòng trước và sau mổ với các tác giả khác.
....................................................................................................................... 63
Bảng 4.4 Giá trị trung bình của các chỉ số góc tiền phịng đo bằng AS-OCT
trước và sau phẫu thuật. ................................................................................ 65
Bảng 4.5 Chỉ số góc tiền phòng đo bằng AS-OCT ở những nghiên cứu khác
....................................................................................................................... 65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa thị lực trước và sau mổ 3 tháng .................... 41
Biểu đồ 3.2 Nhãn áp tại các thời điểm khám ................................................ 42
Biểu đồ 3.3 Độ sâu tiền phòng trước và sau phẫu thuật 3 tháng .................. 45
Biểu đồ 3.4 Mối tương quan giữa nhãn áp và ACD sau mổ 3 tháng ............ 49
Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa nhãn áp và khoảng cách mở góc AOD500
sau phẫu thuật 3 tháng ................................................................................... 50
Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa nhãn áp và diện tích hõm góc ARA500 sau
phẫu thuật 3 tháng ......................................................................................... 51
Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa nhãn áp và diện tích góc mống mắt
vùng bè TISA500 sau phẫu thuật 3 tháng ..................................................... 52


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu trúc góc bình thường ................................................................. 5
Hình 1.2 Minh hoạ sự thay đổi đường kính ngang và đường kính trước sau
của thể thuỷ tinh .............................................................................................. 7
Hình 1.3 Hình ảnh Scheimpflug che khuất góc do tự tán xạ ánh sáng củng
mạc vùng rìa .................................................................................................. 14

Hình 1.4 Góc mở (A, C) và góc đóng kèm dính mống trước 3600 (B, D)
trong mặt cắt ngang và hình ba chiều bằng máy Casio SS-1000 AS-OCT. . 15
Hình 1.5 Minh họa so sánh khả năng xuyên nhãn cầu của ánh sáng bước
sóng 1310 nm và 830 nm ............................................................................. 16
Hình 1.6 Đo thời gian echo trễ của ánh sáng. ............................................... 17
Hình 1.7 Phân tích định lượng kích thước bán phần trước bao gồm: độ dày
giác mạc, độ sâu tiền phòng, khoảng cách giữa góc và độ mở góc .............. 19
Hình 1.8 A. Khoảng cách mở góc AOD500; B. Diện tích hõm góc ARA500
và ARA750; C. Diện tích góc mống mắt-vùng bè TISA500 và TISA750 ... 20
Hình 2.1 Bảng thị lực Snellen ....................................................................... 26
Hình 2.2 Góc đóng trên AS-OCT ................................................................. 28
Hình 2.3 Kết quả trên AS-OCT .................................................................... 30
Sơ đồ 2.4 Quy trình nghiên cứu .................................................................... 32
Hình 4.1 Sơ đồ sự tương đồng giữa soi góc và AS-OCT trong phát hiện góc
đóng ở góc phần tư trên................................................................................. 58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức y tế thế giới, glôcôm là nguyên nhân hàng đầu gây mù
không thể hồi phục [52]. Yih-Chung Tham và cộng sự thống kê năm 2013 trên
tồn cầu có khoảng 64,3 triệu người trong độ tuổi từ 40-80 tuổi bị glôcôm và
đến năm 2020 con số này dự tính sẽ tăng lên thành 76 triệu [66].
Glơcơm góc đóng nguyên phát (PACG) là một vấn đề y tế cộng đồng
quan trọng vì gây mù nhiều hơn glơcơm góc mở nguyên phát (POAG). Tỷ lệ
PACG ở châu Á cao hơn châu Âu và châu Phi, trên 80% người bị PACG là châu
Á. Báo cáo thống kê năm 2014 cho thấy tỷ lệ PACG ở người trưởng thành châu
Á là 0,75%, trong đó là Nhật Bản 1,19% và Trung Quốc 1,10%, cịn ở Đơng
Nam Á, tỷ lệ này là 0,66%, cao hơn châu Âu (0,4%) [16].

Chiến lược điều trị glôcôm khác nhau, tuỳ thuộc vào phân loại glôcôm và
cơ chế gây tăng nhãn áp [61]. Glơcơm góc đóng đặc trưng do sự bất thường giải
phẫu bán phần trước của mắt như: hẹp góc tiền phịng, tiền phịng nơng, thể thủy
tinh dày, thể thuỷ tinh lệch trước, đường kính giác mạc nhỏ hoặc trục nhãn cầu
ngắn [18], [25], [40]. Hiện nay, điều trị tiêu chuẩn của PACG là laser cắt mống
chu biên (LPI) nhằm giải quyết tình trạng nghẽn đồng tử. Tuy nhiên, việc kiểm
sốt nhãn áp lâu dài cịn nhiều hạn chế do vùng lưới bè đã bị tổn thương.
Tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể thường xuyên gặp trên cùng một bệnh
nhân, tỷ lệ bệnh ngày càng tăng theo tuổi [37]. Mặc dù bệnh phối hợp ngày càng
phổ biến, lựa chọn điều trị đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp kết hợp vẫn là một
chủ đề cịn đang tranh cãi.
Vị trí và kích thước thể thuỷ tinh đóng vai trị then chốt trong góc đóng; vì
vậy, lấy thể thuỷ tinh theo lý thuyết, có hiệu quả điều trị glơcơm góc đóng cấp
và mãn tính [25], [47]. Ngày nay, phaco được xem là tiêu chuẩn vàng trong
phẫu thuật đục thủy tinh thể [42]. Một số nghiên cứu báo cáo cho thấy phẫu
thuật đục thủy tinh thể làm giảm nhãn áp trong cả trường hợp mắt bình thường


2

và mắt bị glôcôm [51], [64] và một số tác giả còn xem phương pháp này như là
một lựa chọn tốt trong điều trị tăng nhãn áp. Phẫu thuật đục thể thuỷ tinh bằng
phương pháp phaco làm giảm nhãn áp đáng kể và giảm số lượng thuốc cần điều
trị trong những trường hợp PACG, đặc biệt ở những bệnh nhân trước phẫu thuật
có thể điều trị khống chế nhãn áp bằng 1 đến 2 loại thuốc [15].
Về mặt lý thuyết, phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh sẽ làm tiền phòng sâu hơn
và mở góc, khơng gây dính mống chu biên và nhãn áp sẽ ổn định trong thời gian
dài [45]. Do đó, đánh giá sự thay đổi góc tiền phịng sau phẫu thuật phaco trên
mắt glơcơm góc đóng ngun phát là bước quan trọng trong đánh giá hiệu quả
điều trị, giúp giải thích cơ chế hạ nhãn áp của phẫu thuật này.

Ngày nay, có rất nhiều phương pháp giúp đánh giá cấu trúc bán phần
trước của mắt. Trên lâm sàng soi góc cho phép quan sát trực tiếp các thành phần
giải phẫu của mống mắt, giác mạc và cấu trúc tiền phịng. Tuy nhiên soi góc là
một kĩ thuật chủ quan, chưa có tiêu chuẩn soi góc nào được chấp nhận rộng rãi.
Bên cạnh đó có nhiều thiết bị hình ảnh cho phép đánh giá khách quan góc tiền
phịng như: siêu âm sinh hiển vi (UMB), chụp cắt lớp kết cấu quang học bán
phần trước (AS-OCT), Scheimpflug, SPAC (scan peripheral antertior chamber
depth analyzer). Trong đó AS-OCT là phương pháp khơng xâm lấn, khơng tiếp
xúc, cho kết quả nhanh chóng, chính xác nhờ hình ảnh có độ phân giải cao.[7],
[61], [48]
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá sự thay đổi góc tiền phịng
bằng AS-OCT trên mắt bình thường và trên bệnh nhân glơcơm góc đóng ngun
phát đều cho thấy thay đổi đáng kể sau phẫu thuật phaco [15], [34], [65]. Ở Việt
Nam cũng có một số nghiên cứu đánh giá sự thay đổi góc tiền phịng sau phẫu
thuật phaco như của Bùi Thị Thu Hương (2014) [2], Phạm Thị Minh Khánh
(2013) [3], Nguyễn Thị Vân Anh (2014) [1], nhưng chưa có nghiên cứu nào


3

đánh giá sự thay đổi góc tiền phịng bằng AS-OCT sau phẫu thuật phaco ở bệnh
nhân glơcơm góc đóng ngun phát.
Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá sự thay đổi cấu trúc
tiền phòng bằng AS-OCT sau phẫu thuật Phaco trên bệnh nhân glơcơm góc
đóng kèm đục thể thủy tinh.”


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân góc
đóng ngun phát có đục thể thuỷ tinh.
2. Phân tích hiệu quả điều trị, sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng bằng ASOCT trước và sau phẫu thuật phaco.
3. Xác định mối tương quan giữa nhãn áp và sự thay đổi cấu trúc góc tiền
phịng trên AS- OCT.


5

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU HỌC
1.1.1 Giải phẫu học góc tiền phịng
Tiền phịng là buồng chứa thuỷ dịch, giới hạn phía trước bởi mặt sau giác
mạc và phía sau bởi mặt trước mống mắt. Trên mặt phẳng cắt ngang, tiền phịng
có dạng bầu dục. Thuỷ dịch trong tiền phịng trong suốt, có tỷ trọng từ 1,00341,0036, chỉ số khúc xạ là 1,3336, khoảng 80% lượng thuỷ dịch thốt ra góc tiền
phịng.[4]
Góc tiền phịng là góc tưởng tượng giữa giác mạc và mống mắt, nơi tiếp giáp
giữa giác mạc và củng mạc và màng Descemet được thay thế bằng mạng lưới bè
giác củng mạc (hình 1.1).

Hình 1.1 Cấu trúc góc bình thƣờng
“Nguồn: Wallace L. M. Alward, Reid A. Longmuir, 2000” [10]
Như vậy, góc tiền phịng được cấu tạo bởi hai thành phần trước, sau và một
đỉnh [4],[33]:
-

Thành trước thuộc giác mạc, gồm: đường Schwalbe, cựa củng mạc,
vùng bè (có ống Schlemm nằm trong vùng bè).

6

-

Thành sau thuộc mống mắt gồm: gợn sóng đầu tiên của mống mắt gắn
vào thể mi (chân mống mắt). Góc đóng là do gợn sóng đầu tiên này gắn
vào thành trước của góc.

-

Đỉnh góc: là phần cơ thể mi (dải thể mi) trước khi chân mống dính vào.

1.1.2 Giải phẫu học thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh là một cấu trúc trong suốt, khơng có mạch máu, thần kinh
hay mơ liên kết. Thể thuỷ tinh có cấu tạo hai mặt hơi dẹt, không đối xứng, mặt
sau lồi hơn mặt trước, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, mặt sau là 6mm.
Thể thuỷ tinh nằm ở phần trước của mắt, ngay diện đồng tử, được treo bởi
dây chằng Zinn vào thể mi và áp sát vào mặt biểu mô của mống mắt. Xích đạo
của thể thuỷ tinh chỉ cách thể mi một khoảng trống 0.5mm. Phía trước thể thuỷ
tinh là thuỷ dịch, phía sau là màng dịch kính trước. Màng dịch kính trước áp sát
vào cực sau thể thuỷ tinh trên một vùng rộng khoảng 5mm đường kính [5].
Về phương diện mơ học, thể thuỷ tinh gồm các phần chính:
- Bao: thể thuỷ tinh được bao bọc bởi một màng đáy trong suốt đàn hồi,
màng này cho phép các phân tử nhỏ và nước đi qua. Bề dày của màng bao
thay đổi tuỳ theo vùng, dày nhất khoảng 23μm ở gần xích đạo cả bao
trước và sau, mỏng nhất ở cực sau khoảng 4μm. Biểu mô thể thủy tinh
nằm ngay sau bao trước thể thuỷ tinh. Các tế bào biểu mô thể thuỷ tinh
này chuyển hố tích cực và sinh sản ra các tế bào mới biệt hoá thành các
sợi thể thuỷ tinh.
- Vỏ: khơng có ranh giới hình thái rõ rệt cho phép phân biệt vỏ và nhân, sự

chuyển tiếp từ vùng này sang vùng khác là dần dần.
- Nhân:
+ Nhân phôi: gồm các sợi thể thuỷ tinh nguyên phát.
+ Nhân thai: gồm nhân phôi và các sợi thứ phát thêm vào trước khi sinh.
+ Nhân trẻ em: gồm nhân thai và các sợi thêm vào sau sinh đến 4 tuổi.


7

+ Nhân trưởng thành: gồm các nhân hình thành trước đó và các sợi thêm
vào đến trước tuổi dậy thì [9].
1.1.3 Mối liên hệ giữa góc tiền phịng và thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh là cấu trúc duy nhất của nhãn cầu tiếp tục tăng kích thước
trong suốt q trình phát triển của con người. Sự phát triển theo trục quang học
làm cho mặt trước của nó tiến gần đến giác mạc và sự phát triển theo xích đạo
làm chùng dây chằng Zinn, khiến cho phức hợp mống mắt - thể thuỷ tinh tiến ra
phía trước. Cả hai yếu tố này làm hẹp góc tiền phịng từ từ và làm giảm thể tích
tiền phịng theo tuổi. Trên mắt bị glơcơm góc đóng ngun phát, tiền phịng hẹp
hơn người bình thường (2,8mm) và phụ nữ có tiền phịng hẹp hơn nam giới [32].
Một vài nghiên cứu nhận thấy thể thuỷ tinh nặng khoảng 205mg ở người 20
tuổi và tăng đến 285mg ở người 80 tuổi, tức là tăng gần 40%. Bề dày của thể
thuỷ tinh lúc mới sinh khoảng 4mm thì sẽ đạt khoảng 4,8mm khi 65 tuổi, tăng
khoảng 20% (hình 1.2). [9],[38]

Hình 1.2 Minh hoạ sự thay đổi đƣờng kính ngang và đƣờng kính trƣớc sau
của thể thuỷ tinh
“Nguồn: Al-Ghoul KKJ, 2001”[9]


8

1.2 MỘT SỐ KĨ THUẬT ĐÁNH GIÁ GĨC TIỀN PHỊNG
Đánh giá độ sâu góc tiền phịng (ACD) cung cấp nhiều thông tin trên những
lĩnh vực khác nhau trong ngành nhãn khoa. Đầu tiên, độ sâu tiền phịng cung cấp
thơng tin cho việc tính tốn cơng thức kính nội nhãn (IOLs) [27]. Thứ hai, trong
phẫu thuật đặt kính nội nhãn trên mắt cịn thể thuỷ tinh (phakic IOL) đỏi hỏi độ
chính xác của đánh giá độ sâu tiền phòng cho cả kế hoạch phẫu thuật và cơng suất
kính nội nhãn [20]. Thứ ba, độ sâu tiền phòng trở thành mục tiêu trong hầu hết
các nghiên cứu và là công cụ để tầm sốt glơcơm góc đóng ngun phát [19].
1.2.1 Phƣơng pháp Van Herick
Kỹ thuật được mô tả lần đầu bởi Van Herick (1969), cho phép đánh giá
nhanh chóng và khơng xâm lấn góc tiền phịng bằng đèn khe [69].
Phương pháp: Một khe sáng hẹp chiếu đến ngoại vi giác mạc phía mũi hay
thái dương một góc 600 gần vùng rìa giác củng mạc. So sánh độ sâu tiền phòng
ngoại vi (PACD) với bề dày giác mạc ngoại vi (PCT). Độ sâu tiền phịng ngoại
vi được mơ tả bằng khoảng cách giữa khe sáng trên giác mạc và khe sáng trên
mống mắt. Bề dày khe sáng trên giác mạc tương ứng với độ dày giác mạc ngoại
vi.
Đánh giá: PACD > PCT: góc mở (độ 4)
½PCT ≤ PACD < PCT: góc mở (độ 3)
ẳPCT PACD < ẵPCT: gúc hp ( 2)
PACD < ¼PCT : góc rất hẹp (độ 1)
PACD = 0 : góc đóng (độ 0)
1.2.2 Phƣơng pháp Smith
Một phương pháp khác để xác định độ sâu góc tiền phịng được tác giả
Smith đề xuất năm 1979 cho phép đánh giá nhanh chóng góc tiền phịng nhưng
ít chính xác [60].


9

Phương pháp: chiếu nguồn sáng nằm ngang, có bề dày 1mm, hướng khe
sáng ở phía thái dương của mắt cần đo một góc 60 độ. Ánh sáng lần lượt phản
chiếu trên giác mạc và bao trước thể thuỷ tinh thành hai đoạn khe sáng:
- Đoạn sáng trên giác mạc
- Đoạn sáng trên bao trước thể thuỷ tinh - một phần trên mống mắt
Sau đó tiếp tục điều chỉnh cho hai khe sáng về chạm với nhau như trên
hình. Ghi kết quả chiều dài đoạn khe sáng dựa vào vạch đo milimet trên sinh
hiển vi.
Độ sâu tiền phịng được tính dựa vào cơng thức:
Độ sâu tiền phịng = chiều dài đoạn khe sáng vừa tiếp xúc x 1,4
1.2.3 Soi góc tiền phịng (Gonioscopy)
Hiện nay soi góc tiền phịng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc
đánh giá góc tiền phịng. Kỹ thuật này được phát triển lần đầu vào cuối những
năm 1800 bởi Trantas và sau đó được chỉnh sửa bởi Koeppe và Barkan cho phép
quan sát trực tiếp các cấu trúc góc tiền phịng với một ống kính [24]. Ngày nay,
soi góc gián tiếp được sử dụng nhiều hơn soi góc trực tiếp vì bệnh nhân được
kiểm tra bằng đèn khe ở những độ phóng đại khác nhau và khơng có sai số do
loạn thị. Các thành phần của góc có thể được quan sát khi soi góc [56], [72]:
- Chân mống: nếu khơng có mạng bè chân mống, bờ của mống mắt sẽ là
một đường dài chạy tròn, hơi lượn sóng khá rõ.
- Dải thể mi: do cơ thể mi tạo thành, nhẵn, màu hơi xám giới hạn với chân
mống không rõ rệt, nhưng giới hạn với củng mạc khá rõ. Chân mống
thường bám trực tiếp vào phía sau dải thể mi đến cựa củng mạc. Nếu
mống mắt bám trực tiếp vào cựa củng mạc thì khó quan sát dải thể mi.
- Mạng lưới bè mống mắt: ở chân mống mắt có tổ chức mống mắt nhơ lên ở
dải thể mi hoặc màng bè giác củng mạc, hoặc các thớ mống bắc cầu qua góc.


10

- Cựa củng mạc: là mốc giải phẫu quan trọng của góc tiền phịng, có hình
vành khun, màu trắng, đại diện cho chỗ bám của thể mi vào củng mạc.
Phía trước cựa là mạng lưới bè, phía sau là đường thoát màng bồ đào củng
mạc. Cựa củng mạc được xem là một cấu trúc chính trong việc mơ tả giải
phẫu góc tiền phịng.
- Mạng lưới bè củng mạc: là một dải màu xám kéo dài từ cựa củng mạc đến
đường Schwalbe. Kích thước trung bình từ trước ra sau của lưới bè là
0,8mm. Sắc tố thường tập trung ở mạng bè sau và dễ quan sát. Ranh giới
giữa mạng bè giữa và mạng bè sau là vị trí tốt nhất để tạo hình vùng bè.
Có hai cách soi góc:
- Soi góc trực tiếp với kính Koeppe 50D (được thực hiện trên bệnh nhân ở
tư thế nằm) hoặc kính Swan Jacok, kính Karban với ưu điểm quan sát trực
diện tất cả thành phần của góc tiền phịng và có thể so sánh vùng bị lùi
góc. Soi góc trực tiếp dùng chủ yếu trong quan sát góc tiền phịng ở
Glơcơm bẩm sinh. Một vài hạn chế của soi góc trực tiếp Koeppe là cần có
trang thiết bị hỗ trợ kèm theo nên khá bất tiện khi tiến hành soi góc.
- Soi góc gián tiếp trên sinh hiển vi có thể thực hiện với kính Goldmann 3
gương, Posner 4 gương, Zeiss 4 gương hoặc kính Susman 4 gương.
Soi góc gián tiếp được đa số các nhà lâm sàng sử dụng do tính nhanh
chóng, thuận lợi, không cần thiết bị đặc hiệu đi kèm, có thể tăng độ phóng đại
trên sinh hiển vi để thấy rõ các thành phần của góc hơn.
Phân độ góc tiền phịng theo ETIENNE: có 5 mức độ
- Độ IV: thấy được thể mi
- Độ III: thấy được cựa củng mạc
- Độ II: thấy được ống Schlemm
- Độ I: thấy được đường Schwalbe
- Độ 0: không thấy được cấu trúc nào của góc.

11

Phân độ theo POSNER: có 3 mức độ
- Góc rộng: thấy tất cả các cấu trúc của góc
- Góc trung bình: thấy vùng bè và cựa củng mạc
- Góc hẹp: chỉ thấy 1/3 trước vùng bè.
Phân độ khi soi góc tiền phịng theo Shaffer được trình bày theo bảng 1.1
và được sử dụng rộng rãi trên thực tế lâm sàng.
Bảng 1.1 Phân độ Shaffer 1960 [57]
Phân độ

Độ mở góc

Góc (0)

Cấu trúc góc nhìn được

Khả

năng

đóng góc
Độ 0

Đóng

Độ 1

Rất hẹp

Độ 2

Hẹp

0
< 10

10-20

Khơng thấy cấu trúc góc Đóng
Chỉ thấy đường

Rất có thể

Schwalbe

đóng

Thấy chi tiết góc đến

Có thể

dải bè, khơng thấy cựa

đóng góc

củng mạc và dải thể mi
Độ 3

Mở

20-35

Thấy chi tiết góc đến

Khơng có

cựa củng mạc, khơng
thấy dải thể mi
Độ 4

Mở rộng

35-45

Thấy tồn bộ chi tiết

Khơng có

góc đến dải thể mi

Những yếu tố khách quan có thể làm sai lệch kết quả soi góc gián tiếp:
- Kính soi:
Đối với kính soi có đáy rộng như kính 3 gương Goldmann, việc đặt
kính trên giác mạc có thể tạo một áp lực ấn trên vùng Schwalbe dẫn đến
làm hẹp góc dưới vùng ấn, đồng thời mở góc đối diện nên phân độ góc sẽ
khơng cịn chính xác. Mặt khác, góc có thể mở tạm thời khi kính soi khơng


12

đặt ngay trung tâm giác mạc. Sự ấn giác mạc khu trú có thể gây ra sự
chuyển dời của thuỷ dịch qua vùng đối diện và làm mở rộng góc bên dưới.
Tương tự, đối với kính soi có đáy nhỏ như kính Zeiss, khó giữ kính
ngay đúng trung tâm giác mạc và đơi khi vơ ý có thể đè ấn làm biến dạng
hình ảnh, hoặc là mở rộng góc, hoặc là làm hẹp góc, tất cả phụ thuộc vào
lực đè ấn.
- Nguồn sáng:
Hình ảnh góc tiền phịng có thể thay đổi rõ rệt phụ thuộc vào lượng
ánh sáng chiếu vào mắt. Khi tiếp xúc với nguồn sáng, sẽ có sự co cơ vòng
mống mắt và mống mắt chu biên di chuyển từ góc vào trung tâm. Kết quả
có thể gây mở góc giả tạo trên một góc vốn dĩ là đóng.
Hạn chế: Soi góc tiền phịng bị ảnh hưởng q nhiều bởi đánh giá chủ quan
của người soi góc và được chấp nhận ở mức độ vừa phải trong một vài báo cáo
[22], [23]. Bên cạnh đó những chú thích khác nhau về các cấu trúc quan sát
được của góc tiền phòng sẽ cho những phân độ khác nhau [63], kính soi góc
dùng khác nhau, sự thay đổi cấu trúc góc khác nhau do tia sáng, vị trí đặt kính
soi góc khác nhau và/hoặc có tình trạng ấn góc lúc soi sẽ làm biến đổi cấu trúc
góc trong q trình đánh giá [26].
1.2.4 Siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound biomicroscopy - UBM)
Đây là một trong những phương pháp giúp khảo sát góc tiền phịng đã được
phát triển vào đầu thập niên 90 [50]. Hệ thống siêu âm dựa theo nguyên lý của
siêu âm truyền thống nhưng chỉ sử dụng tần số khoảng 35Hz nên được gọi là
“Siêu âm sinh hiển vi” hay “Hệ thống siêu âm tần số rất cao”. Sử dụng bộ
chuyển đổi tần số cao hơn giúp đánh giá chi tiết hơn cấu trúc bề mặt nhãn cầu so
với siêu âm B, làm giảm sự xuyên thấu (5mm) nhưng làm tăng độ phân giải cấu
trúc hình ảnh, độ phân giải trục và bên lần lượt là 40 và 20 microns. Do đó,
UBM cho phép đánh giá chi tiết các cấu trúc bán phần trước tốt hơn siêu âm B
truyền thống.

13

Hạn chế: Siêu âm sinh hiển vi không thể đánh giá cấu trúc nằm sâu hơn bề
mặt 5mm. Siêu âm cũng là một phương pháp tiếp xúc trực tiếp với nhãn cầu nên
dễ gây khó chịu cho bệnh nhân và khơng thể thực hiện trên mắt có chấn thương
hở giác mạc hay củng mạc. Nguy cơ gây trầy giác mạc, nhiễm trùng và biến
dạng cấu trúc góc do đè quá nhiều. Siêu âm sinh hiển vi đòi hỏi kỹ thuật viên
phải có tay nghề cao, bệnh nhân hợp tác tốt và cần nhiều thời gian thực hiện hơn
so với các phương pháp khác.
Những tham số dùng để mô tả cấu trúc góc tiền phịng trên UBM là:
-

Khoảng cách mở góc tại vị trí 500μm – AOD500 (angle opening
distance)

-

Diện tích hõm góc – ARA (angle recess area)

-

Khoảng cách bè – nếp thể mi TCPD (trabecular ciliary process
distance)

-

Khoảng cách mống mắt – nếp thể mi ICPD (iris ciliary process
distance)

-

Khoảng cách tiếp xúc mống mắt – thể thuỷ tinh ILCD (Iris lens
contact distance)

-

Góc bè – mống mắt TIA (tracbecular iris angle)

1.2.5 Pentacam
Pentacam là một kỹ thuật không tiếp xúc sử dụng năm máy ảnh
Scheimpflug xoay để đo lường mặt trước và sau giác mạc cũng như các cấu trúc
khác của nhãn cầu [54]. Ban đầu, máy được sử dụng để đánh giá độ mờ của thể
thuỷ tinh, nhưng sau đó ngày càng được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng như là
một công cụ chẩn đoán các bệnh lý giác mạc như bệnh lý giác mạc hình chóp,
phẫu thuật đục thể thuỷ tinh, khúc xạ.
Hạn chế: thiết bị này bị hạn chế bởi sự xuyên thấu của ánh sáng bước
song nhìn thấy được qua mơ vùng rìa giác mạc làm che lấp phần góc thực sự.
Độ mở góc chỉ được ngoại suy từ phần mống mắt và giác mạc nhìn thấy và điều


14

này, cùng với sự thay đổi sẵn có của hình ảnh góc nằm giữa tiếp tuyến của hai
đường cong, làm cho phương pháp Scheimpflug ít hữu ích (hình 1.3). [23], [56]

Hình 1.3 Hình ảnh Scheimpflug che khuất góc do tự tán xạ ánh sáng
củng mạc vùng rìa
“Nguồn: Sharan S, 2006” [59]
1.2.6 Chụp cắt lớp kết cấu quang bán học phần trƣớc (AS-OCT)

Chụp cắt lớp quang học phần trước là kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh y học
mới, cho hình ảnh mơ sinh học cắt ngang có độ phân giải cao. Cơ chế hoạt động
của AS-OCT tương tự như siêu âm, nhưng bằng cách sử dụng sóng ánh sáng, kỹ
thuật này có thể thực hiện được mà khơng cần sự tiếp xúc giữa dụng cụ khám và
mắt, do đó giảm thiểu những khó chịu của bệnh nhân. Ngồi ra, sóng ánh sáng
tạo ra độ phân giải từng phần rõ ràng hơn sóng siêu âm. Kỹ thuật OCT hiện tại
cho hình ảnh có độ phân giải xấp xỉ 10 lần so với hình ảnh siêu âm. Từ đó, các
hình ảnh cấu trúc rất nhỏ nằm ở phần trước của nhãn cầu như góc tiền phịng
được tái hiện lại, giúp so sánh sự tương quan giữa biểu hiện lâm sàng với hình
ảnh mơ học của chẩn đoán.[62]
1.2.6.1 Lịch sử phát triển của AS- OCT
Chụp cắt lớp kết cấu quang học (OCT) ra đời nhờ sự hợp tác giữa các nhà
vật lý học và các chuyên gia nhãn khoa gồm: James Fujimoto, David Huang,