ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT PHACO đặt THỂ THỦY TINH NHÂN tạo đa TIÊU FINE VISION (POD f)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
ĐA TIÊU FINE VISION (POD F)

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
ĐA TIÊU FINE VISION (POD F)
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số: 60720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS. Cung Hồng Sơn

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung
Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS TS. Cung Hồng Sơn người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành
trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã tận tình chỉ bảo
cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể nhân viên trong khoa Đáy Mắt Màng
Bồ Đào, Bệnh viện Mắt trung ương đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã
nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn tới gia
đình và người thân đã luôn bên tôi, hết lòng vì tôi trên con đường khoa học.
Hà Nội, ngày

tháng
Tác giả

Hà Văn Đông

năm 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hà Văn Đông, học viên lớp cao học khóa 25, chuyên ngành
Nhãn Khoa, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Cung Hồng Sơn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng
Tác giả

Hà Văn Đông

năm 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

IOL
CCK
CKTĐ
ĐNCTP

Kính nội nhãn (Intra ocular lens)
Chưa chỉnh kính
Chỉnh kính tối đa
Độ nhạy cảm tương phản

D
TTTNT

Đi - ốp (Diopter)
Thể thủy tinh nhân tạo

LASIK

Điều trị tật khúc xạ bằng laser tạo vạt giác mạc

Phaco

(Laser Insitu Kenatomileus)
Siêu âm tán nhuyễn thể thủy tinh
(Phacoemulsification)

TĐ
TL
TTT

Tiêu điểm
Thị lực
Thể thủy tinh

VF – 14

Bộ câu hỏi chức năng thị giác của Mangine
(Đức 1995) gồm 14 tiêu chí
(Vision function 14)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THỂ THỦY TINH....3
1.1.1. Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao........................................................3
1.1.2. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao..................................................3
1.1.3. Phương pháp phẫu thuật phaco (phacoemulsification).........................4
1.2. THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐA TIÊU CỰ......................................5
1.2.1. Khái niệm thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự.........................................5
1.2.3. Nguyên lý quang học cơ bản của TTTNT đa tiêu cự chiết quang..........6
1.2.4. Phân loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự...........................................7
1.2.3. Thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision......................................................9
1.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT TTTNT ĐA TIÊU FINE
VISION.................................................................................................12
1.3.1. Thị lực..............................................................................................12
1.3.2. Độ nhạy cảm tương phản...................................................................14
1.3.3. Tác dụng không mong muốn.............................................................15
1.3.4. Sự hài lòng của người bệnh...............................................................16

1.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT..........17
1.4.1. Sai số trong tính công suất thể thủy tinh nhân tạo...............................17
1.4.2. Ảnh hưởng của kỹ thuật mổ..............................................................18
1.4.3. Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến kết quả phẫu thuật........................19
1.4.4. Ảnh hưởng của biến chứng sau phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật......19
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC................20
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.....................................................20
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước.......................................................20


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................22
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.....................................................................22
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................22
2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu....................................................23
2.2.6. Các biến số và chỉ số.........................................................................24
2.2.7. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả...............................................................26
2.2.8. Xử lý và phân tích số liệu..................................................................30
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................32
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN...................................................................32
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi............................................................32
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới...........................................................32
3.1.3. Đặc điểm độ cứng của nhân thể thủy tinh...........................................33
3.1.4. Đặc điểm thị lực trước mổ.................................................................33

3.1.5. Đặc điểm độ loạn thị trước mổ...........................................................34
3.1.6. Đặc điểm về kích thước đồng tử........................................................34
3.1.7. Nhãn áp trung bình trước mổ.............................................................35
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...................................................................35
3.2.1. Thị lực sau phẫu thuật.......................................................................35
3.2.2. Độ nhạy cảm tương phản...................................................................38
3.2.3. Hiện tượng quầng sáng, chói lóa........................................................38


3.2.4. Mức độ hài lòng của bệnh nhân.........................................................39
3.2.5. Theo 14 tiêu chí của VF-14 sau 3 tháng.............................................39
3.2.6. Nhãn áp trung bình sau mổ................................................................40
3.2.7. Tình trạng đục bao sau sau phẫu thuật............................................40
3.2.8. Độ loạn thị giác mạc sau mổ..............................................................40
3.2.9. Vị trí thể thủy tinh nhân tạo...............................................................41
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...42
3.3.1. Ảnh hưởng của tuổi đối với kết quả phẫu thuật..................................42
3.3.2. Kích thước đồng tử............................................................................44
3.3.3. Ảnh hưởng của độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với kết quả
phẫu thuật........................................................................................46
3.3.4. Vị trí thể thủy tinh nhân tạo với kết quả phẫu thuật.............................48
3.3.5. Ảnh hưởng của độ cứng của nhân đến kết quả phẫu thuật...................50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................52
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN.......................................52
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi............................................................52
4.1.2. Đặc điểm về giới...............................................................................54
4.1.3. Đặc điểm độ cứng của nhân thể thủy tinh...........................................55
4.1.4. Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật......................................................56
4.1.5. Độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật................................................56
4.1.6. Kích thước đồng tử............................................................................57

4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.......................................57
4.2.1. Thị lực..............................................................................................57
4.2.2. Độ loạn thị sau phẫu thuật.................................................................63
4.2.3. Các biến chứng sau phẫu thuật...........................................................64
4.2.4. Kết quả sự hài lòng sau phẫu thuật.....................................................65
4.2.5. Các cảm giác chủ quan: hiện tượng chói lóa, quầng sáng...................68


4.2.6. Độ nhạy cảm tương phản...................................................................69
4.3. BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT.................................................................................................70
4.3.1. Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả phẫu thuật........................................70
4.3.2. Kích thước đồng tử và kết quả phẫu thuật..........................................71
4.3.3. Ảnh hưởng của độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật đến kết quả phẫu
thuật.................................................................................................72
4.3.4. Ảnh hưởng của vị trí thể thủy tinh nhân tạo tới kết quả phẫu thuật......74
4.3.5. Ảnh hưởng của độ cứng nhân thể thủy tinh đến kết quả phẫu thuật.....75
KẾT LUẬN....................................................................................................77
KIẾN NGHỊ...................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

So sánh một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự phổ biến hiện nay..10

Bảng 2.1.

Phân loại độ cứng nhân theo Buratto L.......................................26

Bảng 3.1.

Đặc điểm về độ loạn thị trước mổ...............................................34

Bảng 3.2.

Kích thước đồng tử.....................................................................34

Bảng 3.3.

Nhãn áp mắt trước mổ của bệnh nhân.........................................35

Bảng 3.4.

Thị lực xa, gần, trung gian chưa chỉnh kính sau mổ...................35

Bảng 3.5.

Thị lưc xa, gần, trung gian chỉnh kính tối đa sau mổ..................36

Bảng 3.6.

Bảng so sánh thị lực CCK tại các thời điểm 3 tháng sau phẫu
thuật so với trước phẫu thuật.......................................................37

Bảng 3.7.

Bảng so sánh thị lực CKTĐ tại các thời điểm 3 tháng sau phẫu

thuật so với trước phẫu thuật.......................................................37

Bảng 3.8.

Chênh lệch thị lực ở độ tương phản cao (100%) và tương phản
thấp (10%)...................................................................................38

Bảng 3.9.

Đánh giá chất lượng thị giác sau mổ...........................................39

Bảng 3.10. Nhãn áp trung bình sau mổ của bệnh nhân.................................40
Bảng 3.11. Vị trí thể thủy tinh nhân tạo........................................................41
Bảng 3.12. Tuổi và thị lực.............................................................................42
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của tuổi đối với các cảm giác chủ quan .................43
Bảng 3.14. Liên quan giữa tuổi và độ nhạy cảm tương phản........................43
Bảng 3.15. Kích thước đồng tử và thị lực.....................................................44
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa kích thước đồng tử với ĐNCTP và hiện
tượng quầng sáng........................................................................45
Bảng 3.17. Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với kết quả
phẫu thuật....................................................................................46


Bảng 3.18. Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với một số
tác dụng không mong muốn và ĐNCTP.....................................47
Bảng 3.19. Vị trí TTTNT và thị lực...............................................................48
Bảng 3.20. Vị trí TTTNT và các chức năng thị giác khác.............................49
Bảng 3.21. Độ cứng của nhân và thị lực sau phẫu thuật 3 tháng..................50
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa sự hài lòng bệnh nhân với độ cứng TTT.....51
Bảng 4.1.

Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong một số nghiên cứu.........52

Bảng 4.2.

Đặc điểm về giới trong một số nghiên cứu.................................54

Bảng 4.3.

Độ cứng của nhân thể thủy tinh trong một số nghiên cứu..........55

Bảng 4.4.

Thị lực CCK trước mổ của bệnh nhân trong một số nghiên cứu.....56

Bảng 4.5.

Độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật trong các
nghiên cứu...................................................................................56

Bảng 4.6.

Thị lực xa trung bình sau mổ 3 tháng của bệnh nhân trong một
số nghiên cứu..............................................................................58

Bảng 4.7.

Thị lực trung gian trung bình sau mổ 3 tháng của bệnh nhân
trong một số nghiên cứu..............................................................60

Bảng 4.8.

Thị lực gần trung bình sau phẫu thuật 3 tháng của bệnh nhân
trong một số nghiên cứu..............................................................62

Bảng 4.9.

Độ loạn thị trung bình sau phẫu thuật trong các nghiên cứu......63

Bảng 4.10. Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng sau mổ ở một số nghiên cứu.....64
Bảng 4.11. Mức độ hài lòng của BN trong một số nghiên cứu.....................67


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Bệnh nhân theo tuổi................................................................32

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................32

Biểu đồ 3.3.

Phân loại độ cứng của nhân theo Buratto...............................33

Biểu đồ 3.4.

Thị lực trước mổ của bệnh nhân.............................................33

Biểu đồ 3.5.

Hiện tượng quầng sáng, chói lóa.............................................38

Biểu đồ 3.6.

Mức độ hài lòng của bệnh nhân..............................................39

Biểu đồ 3.7.

Độ loạn thị sau phẫu thuật ở các thời điểm.............................40

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1

Sơ đồ ánh sáng đi vào mắt trong một IOL đa tiêu cự cơ bản...........7

Hình 1.2. Kính đa tiêu Fine Vision.................................................................9
Hình 1.3. Cơ chế hình thành các tiêu điểm của Fine vision..........................11
Hình 1.4. Hình ảnh quầng sáng chói lóa.......................................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam, cũng như
trên toàn thế giới là bệnh đục thể thủy tinh (TTT). Bệnh làm ảnh hưởng rất lớn
tới sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [1].
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh đục TTT như nội khoa (vitamin E,
C, thuốc giảm sorbitol), sử dụng kính lúp phóng đại,… tuy nhiên các nhà

nhãn khoa đều thống nhất rằng chỉ có phẫu thuật mới mang lại hiệu quả.
Trong lịch sử có nhiều phương pháp phẫu thuật thay TTT, tuy nhiên phải đến
năm 1967 khi Kelman sáng tạo ra phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm
(phacoemulsification), mới thực sự tạo ra là một bước đột phá trong phẫu
thuật mắt, cho tới ngày nay nó vẫn là một kỹ thuật hiện đại, được áp dụng phổ
biến để thay TTT đục với những ưu việt như đường mổ nhỏ, không khâu hạn
chế được loạn thị, thời gian phẫu thuật ngắn giảm thiểu được những biến
chứng do phẫu thuật nên thị lực sớm phục hồi, thời gian hậu phẫu ngắn làm
hài lòng được đa số người bệnh [2].
Để góp phần vào thành công của phẫu thuật ngoài kỹ thuật mổ, trang
thiết bị phẫu thuật, còn có đóng góp rất lớn của các loại thể thủy tinh nhân tạo
(TTTNT) được đặt vào mắt người bệnh thay thế cho TTT đục. Ngày nay cùng
với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có nhiều loại TTTNT ra đời, đáp ứng
được nhu cầu thị giác ngày càng khắt khe của người bệnh. TTTNT đơn tiêu
đảm bảo độ nhạy cảm tương phản, chi phí phẫu thuật thấp tuy nhiên chỉ giúp
bệnh nhân nhìn rõ ở một khoảng cách nhất định do đó bệnh nhân phải phụ
thuộc kính sau phẫu thuật. Ngược lại, TTTNT đa tiêu đã giúp bệnh nhân nhìn
được ở nhiều khoảng cách khác nhau nhờ thiết kế đặc biệt, do đó tỷ lệ bệnh
nhân phụ thuộc vào kính sau phẫu thuật cũng thấp. Bên cạnh những ưu điểm nó
cũng có một số những hạn chế nhất định như chi phí phẫu thuật còn tương đối
cao, chỉ định không rộng rãi [3],[4].


2

Năm 2010, thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision ra đời với thiết kế dựa
trên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ, giúp tăng năng lượng cải thiện đáng kể
tầm nhìn trung gian trong khi vẫn duy trì hiệu suất cho tầm nhìn xa và gần [5].
Trên thế giới có khá nhiều các công trình nghiên cứu đánh giá kết quả
cũng như là so sánh TTTNT Fine Vision (Pod F) với TTTNT hai tiêu cự và ba

tiêu cự khác, kết quả cho thấy TTTNT Fine Vision cho thị lực sắc nét ở cả ba
khoảng cách xa, gần, trung gian và có phần vượt trội hơn khi nhìn ở khoảng
cách trung gian, gần đồng thời tỷ lệ bệnh nhân phàn nàn về hiện tượng quầng
sáng chói lóa cũng nhỏ hơn[5], [6], [7].
Để tìm hiểu sâu hơn, đồng thời đưa ra những kết luận đầy đủ và hệ
thống hơn về hiệu quả của TTTNT Fine Vision chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân
tạo đa tiêu Fine Vision (Pod F) với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa
tiêu Fine Vision (Pod F).
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THỂ THỦY
TINH
1.1.1. Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao
Năm 1753, Samuel Sharp ở London đã tiến hành ca phẫu thuật lấy TTT
trong bao đầu tiên bằng cách dùng dụng cụ ấn đẩy để lấy toàn bộ TTT ra
ngoài qua một đường rạch giác mạc. Dụng cụ ấn đẩy lúc đầu là móc lác thìa...
sau đó các phẫu thuật viên đã dùng hạt chống ẩm và cực lạnh để lấy toàn bộ
TTT ra ngoài [8].
Phẫu thuật lấy TTT trong bao ngày nay chỉ được sử dụng trong các
trường hợp như lệch TTT quá nhiều, đục TTT kèm theo sẹo giác mạc làm
phẫu thuật viên khó quan sát phía sau.
1.1.2. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao
Năm 1745, Jacques Daviel đã giới thiệu phương pháp lấy TTT ngoài

bao bằng phá bao trước sau đó ấn đẩy nhân và một phần chất vỏ ra ngoài [9].
Tuy nhiên phần lớn chất vỏ còn sót lại, nên kết quả còn nhiều hạn chế. Phẫu
thuật này đã hạn chế đáng kể các biến chứng trong và sau mổ như: Thoát dịch
kính ra tiền phòng, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang và bong võng
mạc. Nhưng để có thị lực khá hơn bệnh nhân phải đeo kính hội tụ công suất
lớn (khoảng +10D).
Năm 1949, Ridley đã thực hiện mổ lấy TTT ngoài bao, đặt IOL hậu
phòng đầu tiên [8]. Đến thập kỷ 70, thế kỷ XX với sự phát triển của kính hiển
vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu, đặc biệt là dụng cụ rửa hút của Mc Intyre và
Simcoe, phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đã dần thay thế phẫu thuật trong bao.


4

1.1.3. Phương pháp phẫu thuật phaco (phacoemulsification)
1.1.3.1. Khái niệm [2]
Phẫu thuật phaco là viết tắt của Phacoemulsification tức là dùng năng
lượng sóng siêu âm để tán nhuyễn và tách thủy tinh thể đục thành những
mảnh nhỏ rồi hút ra ngoài qua một vết mổ nhỏ không cần khâu và thay vào đó
bằng một thủy tinh thể nhân tạo khác. Phương pháp này lần đầu tiên được bác
sỹ Charles Kelman giới thiệu vào năm 1960. Đây là một phương pháp phẫu
thuật chữa bệnh đục thể thủy tinh, hiệu quả và được áp dụng phổ biến nhất
hiện nay.
1.1.3.2. Các phương pháp tán nhuyễn TTT trong phẫu thuật phaco


Kỹ thuật Chip and Flip [1]
- Phương pháp này được Howard Fine giới thiệu năm 1991. Năm 1993

Maloney và Fine cải tiến lại được gọi là Crack and Flip. Phương pháp này

gồm 3 thì:
+ Thì 1 tách nước và tách lớp giữa nhân và lớp thượng nhân
+ Thì 2 gọt bên trong nhân, tạo thành hình một cái bát hoặc một cái đĩa
+ Thì 3 phaco lớp nhân mỏng ở xích đạo và xoay nhân với sự hút vào
lớp trên nhân vị trí 6h.
- Phương pháp này thường áp dụng cho nhân có độ cứng độ 1, 2


Devide and Conquer [1]
- Phương pháp này được Gimbel H. V giới thiệu vào năm 1986. Người ta

dùng đầu phaco tạo hai rãnh hình chữ thập trong nhân ở trong diện xé bao, rồi
dùng đầu phaco và dụng cụ thứ hai để tách nhân thành 4 mảnh, sau đó hút


5

từng mảnh về trung tâm để tán nhuyễn.
 Kĩ thuật Stop and Chop:
- Sau khi hút hết lớp thượng nhân ở bề mặt TTT thì ta đào một rãnh ở
trung tâm của nhân đủ sâu và rộng bằng 1,5 đường kính của đầu phaco tip,
sau đó luồn 2 dụng cụ vào thành của rãnh, tách nhân ra làm 2 mảnh. Xoay
nhân 900 rồi thực hiện kĩ thuật chop ngang để chia mỗi nửa nhân thành 2
hoặc nhiều mảnh nhỏ, đưa từng mảnh nhân vào trung tâm diện đồng tử để
tán nhuyễn và hút [1].
 Kỹ thuật phaco chop
- Năm 1993, Nagahara đã giới thiệu kỹ thuật chop tại Hội nghị Cataract
và khúc xạ thế giới, kỹ thuật này đã được các phẫu thuật viên bậc thầy về chẻ
nhân thừa nhận đây là một kỹ thuật chẻ nhân nhanh nhất và hiệu quả nhất để
chia nhân thành các mảnh nhỏ. [10].

 Kỹ thuật Quich chop
- Được phát minh bởi David Dillman nó chính là biến thể của kĩ thuật
phaco chop của Nagahara chỉ khác ở chỗ chopper được đặt trên mặt trước của
TTT, ở trước hoặc cạnh chỗ đầu tip đâm vào. Kĩ thuật này có thể sử dụng cho
cả nhân mềm, trung bình, nhân cứng và ngay cả khi đồng tử nhỏ với 1 lỗ xé
bao nhỏ. [11]
1.2. THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐA TIÊU CỰ
1.2.1. Khái niệm thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự là một loại kính quang học đặt nội
nhãn, dùng để thay thế cho thể TTT đục đã được lấy đi. Khác với thể thủy


6

tinh nhân tạo đơn tiêu cự chỉ nhìn được ở khoảng cách nhất định, thể thủy tinh
nhân tạo đa tiêu cự giúp người bệnh có thể nhìn rõ nét ở cả ba khoảng cách
xa, gần, trung gian đồng thời hạn chế được hiện tượng quầng sáng, chói lóa.
1.2.2. Sơ lược về vấn đề quang học của TTTNT
Độ khuếch đại của TTTNT từ 3 đến 4%, độ khuếch đại của ảnh tỷ lệ
với góc mà tia sáng chiếu vào mắt. Các loại TTTNT là lựa chọn tốt nhất để
điều chỉnh quang học cho mắt không còn TTT. Công suất TTTNT phụ thuộc
chiều dài trục nhãn cầu, công suất khúc xạ của mắt, độ sâu tiền phòng và chỉ
số khúc xạ của thủy dịch và dịch kính. Kết quả quang học của đặt TTTNT:
Những năm trước sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh đặt TTTNT đa số bệnh
nhân cần được điều trị bổ sung bằng kính gọng để đạt được thị lực tốt nhất vì
các loại TTTNT thời kỳ này thường để lại độ lệch khúc xạ và độ loạn thị đáng
kể. Kết quả quang học của TTTNT thường có sự thay đổi chút ít và không
hằng định. Sự xê dịch của TTTNT sẽ làm thay đổi khúc xạ của mắt vì vậy tạo
ra sản phẩm TTTNT có khả năng cố định được trong bao thủy tinh thể là rất
quan trọng. TTTNT đơn tiêu nếu không được chỉnh kính trên bệnh nhân còn

một mắt chính thị sẽ gây nên hiện tượng bất đồng ảnh khoảng 3 - 4%, việc kết
hợp thêm một thấu kính gọng làm mất hiện tượng này và tạo độ khuếch đại ảnh
rõ nét [12].
1.2.3. Nguyên lý quang học cơ bản của TTTNT đa tiêu cự chiết quang
Quang học của TTTNT đa tiêu cự chiết quang dựa vào khúc xạ ánh
sáng ở bề mặt quang học. Ánh sáng thay đổi vận tốc khi đi từ một phần quang
học trung bình đến một phần khác, dẫn đến sự thay đổi hướng của ánh sáng,
tuân theo quy luật Snellen của khúc xạ. Nguyên tắc hoạt động quang học cơ
bản của TTTNT đa tiêu cự có thể được mô phỏng bằng các tia sáng đi xuyên
qua một kính quang. Kính có một vùng đồng tâm ở trung tâm cho khúc xạ ánh


7

sáng đến từ những vật ở gần hướng đến võng mạc và những vùng đồng tâm ở
chu biên cho khúc xạ ánh sáng từ những vật ở xa hướng đến võng mạc. Điểm
bất lợi chính của thiết kế cơ bản này là kích thước của đồng tử và sự lệch tâm
của kính so với trung tâm đồng tử hay nói một cách khác đồng tử có ảnh
hưởng đến quang học của kính. Để làm giảm mức độ phụ thuộc của đồng tử
đến kính nội nhãn đa tiêu cự khúc xạ, nhiều vùng đồng tâm được bổ sung. Sự
kết hợp với việc thêm vào những vùng, vùng trung tâm thường được thiết kế
cho thị lực nhìn xa. Những yếu tố được thiết kế có thể kết hợp với việc có
nhiều vùng phi cầu đa dạng, nơi mà những vùng chuyển đổi cũng phi cầu. Vì
những vùng phi cầu và những vùng chuyển đổi, những thiết kế đã trở nên
phức hợp nơi mà mỗi một phần của bề mặt kính ánh sáng có vị trí riêng biệt
trên trục quang học.

Hình 1.1 Sơ đồ ánh sáng đi vào mắt trong một IOL đa tiêu cự cơ bản [13]
1.2.4. Phân loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự
1.2.4.1. Thể thủy tinh nhân tạo khúc xạ

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu khúc xạ cấu tạo gồm các vùng đồng tâm có
công suất khúc xạ khác nhau (thường tập trung cho tiêu cự gần và xa).
1.2.4.2. Thể thủy tinh nhân tạo nhiễu xạ
Nguyên tắc cơ bản của TTTNT nhiễu xạ đa tiêu : Sự nhiễu xạ của ánh
sáng được bẻ cong và sự lan truyền của các bước sóng bởi các trở ngại. Thậm


8

chí, hiện tượng quang học quan trọng nhất để đạt được của kính đa tiêu cự là
sự giao thoa của ánh sáng. Cấu trúc quang học của thể thủy tinh đa tiêu nhiễu
xạ dựa trên sự cấu thành và phá hủy của giao thoa ánh sáng. TTTNT đa tiêu
nhiễu xạ không có sự xuất hiện của một số khe hở. Tuy nhiên, nó tương tự ở
chỗ là không tạo ra một tập hợp các mặt sóng khi ánh sáng đi qua ống kính.
Mỗi khu vực trong IOL nhiễu xạ tạo ra một sóng hình khuyên và sự tương
tác giữa các mặt sóng gây ra các giao thoa tại các điểm cụ thể trong không
gian. Các điểm đó là các tiêu điểm của kính. TTTNT nhiễu xạ có một số
lượng vô hạn các điểm tập trung và độ sáng khác nhau cho mỗi điểm này.
Tổng của năng lượng ánh sáng trên tất cả các tiêu điểm phản ánh tổng lượng
ánh sáng đi vào kính.
Các loại kính nội nhãn đa tiêu nhiễu xạ sử dụng quang hình học và
quang học nhiễu xạ để tạo ra một hiệu ứng đa tiêu. Hình cầu chung của 2 mặt
tạo ra một hình ảnh quang học cho nhìn xa (tạo ra công suất + 20D). Mặt sau
kính có cấu trúc hình bậc do các vòng tròn tạo nên. Sự nhiễu xạ từ các vòng
này tạo ra một hình ảnh thứ 2, với công suất hiệu dung thêm vào là +3,5D.
Những phần nhỏ của ánh sáng khi gặp những bậc này thì bị hướng tới hai
điểm tập trung là xa và gần. Loại kính nội nhãn đa tiêu cự nhiễu xạ tiếp theo
được chia làm 2 nhánh là kính nhiễu xạ có Apodization và kính nhiễu xạ không
Apodization. Công nghệ Apodization là công nghệ quang học được dùng trong
kính thiên văn, tập trung ánh sáng làm thay đổi biên độ điều tiết, phân phối năng

lượng ánh sáng thích hợp tùy theo hoạt động nhìn của mắt [14].
Có nhiều nghiên cứu so sánh thị lực xa, gần, trung gian sau phẫu thuật
giữa nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự và nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự đều cho
kết quả là nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự có thị lực gần và thị lực trung gian
không kính và có chỉnh kính tốt hơn nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự, không có
sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về thị lực nhìn xa. Trong nghiên cứu của


9

Wang W.Y và cộng sự (2010) trên hai nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự và
TTTNT đa tiêu cự, sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ đeo kính khi nhìn xa dưới 4%
cả hai nhóm, tỷ lệ đeo kính khi nhìn gần ở nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự là
60% và nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự là 16%, [15].
Những TTTNT đa tiêu cự như MIOL-Record trifocal IOL, Tecnic
Multifocal ZM 900 cho thị lực nhìn gần rất tốt, thị lực xa và trung gian khá tốt
nhưng tỷ lệ bệnh nhân than phiền về hiện tượng quầng sáng, chói lóa và khó
khăn khi nhìn ban đêm tương đối cao như Tecnic Multifocal ZM 900 là (9/23
bệnh nhân chiếm khoảng 39%), đối với MIOL-Record trifocal IOL tỷ lệ bệnh
nhân than phiền về hiện tượng quầng sáng 22%, chói lóa là 16.7%, khó khăn
khi nhìn vào ban đêm là 22,3% [16],[17].
Để giảm hiện tượng quầng sáng, chói lóa về đêm và tăng thị lực trung
gian, các nhà khoa học đã phát minh ra thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu Fine
Vision (Pod F).
1.2.3. Thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision (Pod F)

Hình 1.2. Kính đa tiêu Fine Vision (Pod F)
( />1.2.3.1. Cấu tạo

10

Thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision (Pod F) là thể thủy tinh nhân tạo đa
tiêu cự, với thiết kế dựa trên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ, một cấu trúc
cho tầm nhìn xa và gần, một cấu trúc cho tầm nhìn xa và trung gian được điều
chỉnh để cung cấp thêm +3.50 D cho tầm nhìn gần và thêm +1.75 D cho tầm
nhìn trung gian.
Bằng sự thay đổi chiều cao của các bậc thang nhiễu xạ, lượng ánh sáng
vào được phân bố ở những tiêu điểm gần, xa, trung gian được điều chỉnh theo
kích thước đồng tử. Phần optic của thể thủy tinh được thiết kế để phân bổ
43% năng lượng ánh sáng để nhìn xa, 28% tầm nhìn gần, và 15% cho tầm
nhìn trung gian, 14% năng lượng ánh sáng bị mất.
TTTNT Fine Vision cho thị lực tốt ở cả ba khoảng cách xa, gần, trung
gian, tỷ lệ BN gặp các tác dụng không mong muốn như hiện tượng quầng
sáng, chói lóa cũng giảm thấp, phần lớn BN không phụ thuộc vào kính sau
phẫu thuật, tỷ lệ đục bao sau rất thấp [5],[18],[19].
1.2.3.2. Đặc tính sinh học
IOL Fine vision được làm bằng chất liệu Acrylic ưa nước với độ ngậm
nước 16%, chiết suất 1,46, thiết kế 4 càng với góc càng 5°. Với thiết kế đặc
biệt này giúp IOL được cố định vững chắc và hạn chế được hiện tượng đục
bao sau sau phẫu thuật.
Công nghệ nhiễu xạ apodized được áp dụng để sản xuất IOL Fine vision
giúp gia tăng năng lượng ánh sáng cho nhìn xa khi đồng tử giãn.
Bảng 1.1. So sánh một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự phổ biến hiện nay
Loại thể

RESTOR

TECNIS® Multifocal

thủy tinh
Hãng sản xuất
Alcon
Johnson- Johnson
Chất liệu
Hydrophobic Acrylic Hydrophobic Acrylic
Đường kính optic
6mm
6mm

FINE VISION
Phys iol
Hydrophylic Acrylic
6mm


11

Phân bổ ánh sáng 43%
Thiết kế

Phi cầu

Phi cầu

xa, 28% gần, 15%

Phân bổ ánh sáng

trung gian.

41% xa, 41% gần

Phi cầu, không lệ thuộc
kích thước đồng tử.

Tiêu điểm nhìn
gần
Công suất
Đường mổ

+2.5D,+4D, +3D +2.75D,+3.25D, +4D
6D đến +35D
2.2mm đến 2.8mm

6D đến +35D
2mm đến 2.8mm

+3.75D
6D đến +35D
2mm đến 2.8mm

1.2.3.3. Nguyên lý hoạt động
Nguyên lý hoạt động dựa trên sự kết hợp của hai cấu trúc nhiễu xạ, bằng
sự giảm dần chiều cao và tăng bề rộng của các bậc thang nhiễu xạ từ trung
tâm ra ngoại vi, giúp năng lượng ánh sáng được phân bổ cho cả các tiêu điểm
xa, gần và trung gian. Đồng thời việc áp dụng công nghệ opodized giúp điều
chỉnh năng lượng ánh sáng theo kích thước đồng tử.
Trong điều kiện ánh sáng tốt, đồng tử hẹp, ánh sáng đi qua khu vực có
gờ sẽ bị nhiễu xạ, phân bố năng lượng sẽ được tập trung tối đa cho tầm nhìn

gần và trung gian. Trong điều kiện ánh sáng kém, đồng tử giãn rộng, ánh sáng
đi qua vùng có gờ thấp năng lượng ánh sáng sẽ được tập trung tối đa cho các
tiêu điểm xa. Khi kích thước đồng tử khoảng dưới 3,0 mm thì năng lượng
cung cấp cho nhìn gần là cao nhất, sau khi đồng tử giãn rộng từ 3 mm trở lên
thì năng lượng cho nhìn gần giảm, năng lượng cho nhìn xa tăng phù hợp với
sinh lý con người trong tối ưu tiên nhìn xa hơn nhìn gần. Sự kết hợp giữa hai
cấu trúc nhiễu xạ làm giảm hiện tượng tán xạ - nguyên nhân gây phân tán
năng lượng ánh sáng đối với kính đa tiêu.


12

Hình 1.3. Cơ chế hình thành các tiêu điểm của Fine vision
( />
1.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT TTTNT ĐA TIÊU
FINE VISION (POD F)
Sau phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo, đặc biệt là TTTNT đa
tiêu Fine Vision, người bệnh luôn chờ đợi một kết quả tốt về mặt chức năng
thị giác như thị lực ở các khoảng cách khác nhau, giảm sự phụ thuộc vào kính
sau phẫu thuật, độ nhạy cảm tương phản, cảm giác hài lòng. Ngoài ra, cần hạn
chế những tác dụng không mong muốn như hiện tượng quầng sáng chói lóa,
hiện tượng đục bao sau…
1.3.1. Thị lực
1.3.1.1. Thị lực xa

 Khái niệm:
Thị lực xa là thị lực dùng cho các công việc như xem ti vi, đi lại, lái xe,
chơi thể thao,…và được đo ở khoảng cách 3m, 4m, 5m, 6m tùy theo thiết kế
của từng loại bảng thị lực.

13

 Phân loại bảng thị lực
+ Bảng Snellen: mỗi dòng thị lực đều được ghi số, phân số Snellen: tử số
là khoảng cách từ bảng thử đến bệnh nhân, mẫu số là khoảng cách mà một
người thị lực bình thường có thể đọc được dòng đó.
+ Bảng thị lực thập phân, bảng logMAR.
+ Bảng thị lực chữ C, chữ E, bảng hình để phù hợp thử thị lực cho các
đối tượng khác nhau như người không biết chữ.

 Biểu hiện sinh lý bình thường
Người có thị lực xa bình thường: ≥ 6/18 (20/60 ở bảng Snellen) hay 0,48
ở bảng log MAR (WHO) [20].

 Những yếu tố ảnh hưởng đến thị lực xa
 Tật khúc xạ: viễn thị trung bình và nặng, cận thị, loạn thị.
 Các bệnh lý ở mắt: đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đục
thể thủy tinh, đục dịch kính), bệnh lý viêm màng bồ đào, bong võng
mạc, bệnh lý hoàng điểm, gai thị…
1.3.1.2. Thị lực trung gian
 Khái niệm:
Thị lực trung gian là thị lực xấp xỉ chiều dài cánh tay, thường được đo ở
khoảng cách như 50 cm, 63 cm, 70 cm, 80 cm, 100 cm và thị lực được sử
dụng trong các nhiệm vụ như làm máy vi tính, cắt tóc, cạo râu, đọc bản nhạc
khi chơi đàn piano, violon…
 Bảng thử: Bảng thị lực Snellen ở khoảng cách 63 cm, 80cm, 100 cm.

 Những yếu tố ảnh hưởng thị lực trung gian:
 Tật khúc xạ: viễn thị nặng, cận thị trung bình và nặng, loạn thị.