Hiệu quả giảm đau cấp sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước của nefopam kết hợp paracetamol

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỖ VIỆT NAM

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CẤP SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC CỦA NEFOPAM
KẾT HỢP PARACETAMOL

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỖ VIỆT NAM

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CẤP SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC CỦA NEFOPAM
KẾT HỢP PARACETAMOL
Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 60 72 01 21

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHAN TÔN NGỌC VŨ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
T i xin
C

m o n

số iệu

ng ố trong ất

y à

ng tr nh ủ ri ng t i

ết quả n u trong uận văn này à trung th

và hƣ t ng

ng tr nh nào h
T c

ả

Đỗ V ệt Nam


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
Lời

m o n

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..........................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ .................................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG..................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
Mục tiêu tổng quát ........................................................................................ 3
Mục tiêu chuyên biệt ..................................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1.SINH LÝ BỆNH CỦA ĐAU SAU PHẪU THUẬT .................................. 4
1.1.1. Đại ƣơng ............................................................................................ 4
1.1.2. Cơ hế ủ
113 C

u s u phẫu thuật ............................................................ 4

ảnh hƣởng ủ

1 2 Đ nh gi mứ

ộ

u s u phẫu thuật ............................................... 8

u s u phẫu thuật ......................................................... 9

1.2.1. Nguyên tắc .......................................................................................... 9
122 C

phƣơng tiện

nh gi

ƣợng gi

u ........................................... 9

1 3 Phẫu thuật nội soi t i tạo d y hằng héo trƣớ ...................................... 11
1.4. Các phƣơng ph p giảm

u s u phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo

trƣớc ................................................................................................................ 12
1.4.1. Dùng thuố

ƣờng uống.................................................................... 13


1.4 2 Phong ế thần inh ngoại vi .............................................................. 13
1.4 3 Ti m trong hớp ................................................................................ 14

1.4 4 G y t tại hỗ .................................................................................... 14
1.4 5 C

thuố

h

1.4 6 Kĩ thuật h
1 5 Giảm

u

.................................................................................. 14
..................................................................................... 15

m thứ ............................................................................... 15

1.5 1 Cơ sở ủ giảm
1.5 2 Nguy n tắ

u

ủ giảm

m thứ ........................................................ 15
u

m thứ ............................................... 15

1.5 3 Ƣu iểm ............................................................................................. 16

1.6. Nefopam ................................................................................................... 16
1.6.1. Cấu trúc hóa học................................................................................ 16
1 6 2 Dƣợc l c học ..................................................................................... 17
1 6 3 Dƣợ

ộng học .................................................................................. 17

1.6.4. Tác dụng không mong muốn ............................................................ 18
1.6.5. Chỉ ịnh ............................................................................................. 18
1.6.6. Chống chỉ ịnh .................................................................................. 18
1.6.7. Liều ƣợng và cách dùng ................................................................... 18
1.7. Paracetamol .............................................................................................. 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27
2 1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 27
2.1.1. Dân số nghiên cứu ............................................................................. 27
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .............................................................. 27
2.1.3. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ................................................................ 27


2 2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 27
2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 28
2.2.3. Phân nhóm nghiên cứu ngẫu nhiên ................................................... 28
2.2.4. Biến số nghiên cứu ............................................................................ 30
2.2.4.1. Biến số ộc lập ........................................................................... 30
2.2.4.2. Biến số kết cục chính ................................................................. 30
2.2.4.3. Biến số kết cục phụ .................................................................... 30
2.2.4.4. Biến số kiểm soát ....................................................................... 30
2 2 5 Định nghĩ

iến số kết cục ................................................................ 30

2.2.6. Chuẩn bị bệnh nh n trƣớc mổ ........................................................... 32
2.2.7. Chuẩn bị

phƣơng tiện nghiên cứu............................................... 32

2.2.8. Tiến hành ........................................................................................... 34
2 2 9 Theo dõi và hăm só trong và sau mổ ............................................. 36
2.2.10. Biện pháp hạn chế sai số ................................................................. 37
2.3. Xử lý số liệu ......................................................................................... 37
2.4. Vấn ề y ức trong nghiên cứu ............................................................ 38
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 39
3 1 Đặ

iểm hung.................................................................................... 39

3.2. Hiệu quả giảm

u s u mổ ................................................................... 40

3.2.1. Lƣợng morphine tiêu thụ giữa hai nhóm trong 24 giờ...................... 40
3 2 2 Điểm

u VAS hi nghỉ .................................................................... 40

3 2 3 Điểm

u VAS hi vận ộng gập gối 300 ......................................... 41

3.3. Các tác dụng không mong muốn.......................................................... 43
CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................ 45
4 1 Lƣợng morphine dùng sau mổ ............................................................. 45
4 2 Đ nh gi mứ

ộ

u theo th ng iểm VAS ....................................... 50

4.2.1. Điểm

u VAS hi nghỉ ................................................................ 50

4 2 2 Điểm

u VAS hi vận ộng ........................................................ 51

4.3. Các tác dụng không mong muốn.......................................................... 51
4 4 Đặ

iểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................. 53

4.4.1. Tuổi, giới ....................................................................................... 53
4.4.2. Cân nặng và chiều cao .................................................................. 53
4 4 3 Ph n ộ ASA và thời gian phẫu thuật ........................................... 54
4.5. Ƣu iểm và hạn chế của nghiên cứu .................................................... 54
4 5 1 Ƣu iểm ......................................................................................... 54
4.5.2. Hạn chế.......................................................................................... 55
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 56

KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
PHỤ LỤC ............................................................................................................
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ..................................................


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACLR: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
ASA: American Society of Anesthesiologists
COX: Cyclo-oxygenase
ECG: Electrocardiography
IMAO: Inhibitor Monoamine Oxidase
NSAIDs: Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs
PCA: Patient Controlled Analgesia
SpO2: Saturation of Peripheral Oxygen
VAS: Visual Analogue Scale
NMDA: N – methyl – D - Aspartat
Cs: cộng s
WMD: weighted mean difference


DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của nefopam
Hình 2.1. Máy PCA
Hình 2.2. Thuốc nefopam
Hình 2.3. Thuốc paracetamol
Biểu ồ 3 1 Điểm

u VAS hi nghỉ ngơi

Biểu ồ 3 2 Điểm

u VAS hi vận ộng gập gối 300


DANH MỤC CÁC BẢNG
3 1 Đặ

iểm mẫu nghiên cứu

3 2 Lƣợng morphine tiêu thụ trong 24 giờ
3 3 Điểm

u VAS hi nghỉ

3 4 Điểm

u VAS hi vận ộng gập gối 300 tại các thời iểm

3.5. Các tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm
3.6. Mứ

ộ an thần

4 1 Lƣợng morphine tiêu thụ trong các nghiên cứu


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo trƣớc là dây chằng dễ bị ảnh hƣởng bởi tổn thƣơng
khớp gối

ặc biệt thƣờng gặp trong qu tr nh hơi thể thao. Với s tiến bộ

của y học, nhất là chuyên ngành chấn thƣơng hỉnh hình, phẫu thuật nội soi
tái tạo dây chằng héo trƣớc à phƣơng ph p iều trị hiệu quả.
Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng héo trƣớc là phẫu thuật có mứ

ộ

u t trung bình ến nặng [9]. Việc kiểm so t au ầy ủ sau phẫu thuật, ặc
biệt à trong ngày ầu sau mổ, là vấn ề chung cần ƣợc quan tâm bởi phẫu
thuật vi n

sĩ gây mê, bệnh nhân. Kiểm so t

xuất viện, tập vận

u tốt giúp bệnh nhân sớm

ộng sớm tránh các biến chứng nhƣ teo

ơ

ứng

khớp...giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại với cuộc sống hàng ngày.

Có nhiều ĩ thuật và thuố

ƣợc phối hợp dùng ể giảm

u sau phẫu

thuật nội soi tái tạo dây chằng héo trƣớ nhƣ : Nghiệm pháp làm lạnh, giảm
u toàn thân và kháng viêm( ƣờng uống, tiêm bắp ti m tĩnh mạch), tiêm
thuốc nội khớp, phong bế thần kinh ngoại vi nhƣ phong ế thần inh ùi
Trong ó iều trị

u

m thức là phƣơng ph p iều trị tối ƣu [9].
u ơ hế trung ƣơng h ng thuộc nhóm

Nefopam, một thuốc giảm
thuốc phiện

ƣợc sử dụng t năm 1976

ã hứng minh ƣợc hiệu quả giảm

u và tính n tồn hạn chế các tác dụng phụ của nhóm thuốc phiện ũng nhƣ
nhóm NSAIDs [15], [21]. Nghiên cứu của Van Elstraete và cộng s năm 2013
ã hứng minh kết hợp nefopam và paracetamol có tác dụng ồng vận trong
giảm

u s u mổ các phẫu thuật có mứ

hƣ

ó nghiên cứu nào về hiệu quả giảm

hợp với paracetamol trong giảm
soi tái tạo dây chằng héo trƣớc.

u

ộ

u trung bình [43]. Hiện tại,
u s u mổ của nefopam khi kết

m thức, ặc biệt trong phẫu thuật nội


2

Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mụ
giảm

í h

nh gi hiệu quả

u ấp sau mổ của nefopam kết hợp paracetamol trong phẫu thuật nội

soi tái tạo dây chằng héo trƣớc với câu hỏi nghiên cứu là:
“Ph

ồ kết hợp nefopam và paracetamol có làm giảm ƣợng

morphine sử dụng trong 24 ầu sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trƣớc so với nhóm chứng h y h ng?”


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả giảm

u

ấp sau mổ của nefopam kết hợp

paracetamol trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng héo trƣớc
Mục tiêu chuyên biệt
1. X

ịnh hiệu quả giảm

u s u phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng

héo trƣớc d a vào tổng liều morphine dùng ể giảm

u ứu hộ

trong 24 giờ ầu và th ng iểm VAS khi nghỉ và khi vận ộng tại

các thời iểm sau mổ
2. Khảo sát tỉ lệ các tác dụng phụ của nefopam khi kết hợp với
paracetamol trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng héo trƣớc


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.SINH LÝ BỆNH CỦA ĐAU SAU PHẪU THUẬT
1.1.1. Đạ cƣơn
- Đ u s u phẫu thuật à một phản ứng sinh ệnh ý phứ tạp do nhiều
nguy n nh n h

nh u nhƣ vi m s u tổn thƣơng m (vết rạ h d

ỏng tổ hứ do d o iện) hoặ tổn thƣơng tr
thần inh

ăng dãn hoặ

è nén)

thƣờng ủ hệ thần inh t
tính nết ủ

iểu hiện

vết mổ

tiếp d y thần inh ( ứt d y
m sàng ằng

dấu hiệu ất

ộng t nh trạng rối oạn tinh thần hoặ th y ổi

ệnh nh n [3].

- Mứ

ộ

u s u phẫu thuật phụ thuộ vị trí tính hất phẫu thuật

phƣơng ph p v

ảm Ngồi r

tr nh ộ văn hó

ũng ảnh hƣởng tới

- Đ u s u phẫu thuật à s
hất và tinh thần ho

ặ

iểm t m sinh ý tuổi giới nghề nghiệp
u s u phẫu thuật

ảnh

ệnh nh n:

o tổn thƣơng m g y

u ớn về thể

u àm rối oạn giấ ngủ tăng tiết

the ho min g y tăng huyết p và nhịp tim tăng ti u thụ oxy (nguy hiểm
ho ệnh nh n hẹp ộng mạ h vành);

u àm hạn hế thở hạn hế vận ộng

tăng nguy ơ tắ mạ h ảnh hƣởng tới tập uyện phụ hồi hứ năng [3].
- Kiểm so t tốt
hƣởng tr

u s u phẫu thuật gi p ệnh nh n hồi phụ nh nh ảnh

tiếp ến thành

ng ủ phẫu thuật góp phần n ng

o hất ƣợng

uộ sống ho ngƣời ệnh và òn m ng ý nghĩ nh n ạo
- Đ u s u phẫu thuật hi

phẫu thuật

àm h i oại:

u ấp trong vòng 7 ngày s u

u mạn tính t s u phẫu thuật 3 th ng [3].

1.1.2. Cơ chế của đau sau phẫu thuật
Đ u s u phẫu thuật à
thƣơng m : d
truyền ảm gi

u do thụ ảm thể

xƣơng d y hằng g n m
tƣơng ứng với

u Qu tr nh phẫu thuật àm tổn
và

tạng C

u do m tổn thƣơng dẫn truyền

ƣờng dẫn
th ng tin


5

t m tổn thƣơng ến hệ thần inh trung ƣơng (thụ ảm
u èm với ơ hế
ấu tr

u) Đ u do ảm thụ

u do vi m tạng và ệnh ý thần inh S nhạy ảm ủ

thần inh ngoại i n và trung ƣơng àm huế h ại và duy tr

u

s u mổ
a. Ổ nhận cảm đau và các sợi hướng tâm.
Các ổ nhận cảm

u ũng gồm hai loại: loại nhận cảm ơ học có tiết diện

rộng ( ƣờng kính 1 – 2cm), tiếp xúc với các tận cùng của thần kinh Aδ ít có
myelin, tố

ộ dẫn truyền nhanh v a phải, nằm chủ yếu ở da tiếp nhận các tác

nhân chọc hay kẹp, gây ra phản ứng t vệ. Cảm gi
x

u ƣợc tạo ra nhanh, dễ

ịnh vị trí và thời gian, kết thúc khi kích thích chấm dứt. Loại nhận cảm cả

ơ học, nhiệt học hay hóa học với nhiều tác nhân kích thích ở d

ơ và

m

n trong nhƣ màng xƣơng thành ộng mạch, mặt khớp, màng não, có tiết diện
hẹp (0,5mm), tiếp xúc với các sợi thần kinh C không có myelin, tố
truyền chậm, gây cảm gi

u chậm hó x

ộ dẫn

ịnh vị trí và thời iểm , có khả

năng éo dài ả s u hi í h thí h ã hấm dứt [3], [6].
Các kích thích phải vƣợt qu ngƣỡng nhận cảm của ổ cảm thụ ể tạo
cảm gi

u ấp và mãn. Các ổ cảm thụ khơng có khả năng thí h nghi

ngƣợc lại khi bị kích thích liên tục, chúng càng hoạt ho
ngày càng giảm gây ra "hiện tƣợng tăng ảm gi
thƣơng tổn có thể làm giảm cảm gi
nhân lý, hóa sẽ sản sinh ra các chất g y

àm ngƣỡng

u

u". Kích thích vùng cạnh

u Khi tổ chức bị thƣơng tổn bởi tác
u (chất P, postaglandin E, histamin,

serotonin, bradikinin, các ion ...) [3], [6], chúng kích thích hoặc làm giảm
ngƣỡng hoạt hố của ổ thụ cảm, ngồi ra các ổ thụ cảm ở các tạng cịn bị kích
thích bởi sứ
C

ăng éo o thắt hay thiếu máu [3].

xung ộng

u ƣợc truyền t các ổ thụ cảm

u theo

sợi Aα Aβ

Aδ ( ó mye in) về dây thần kinh thứ nhất (protoneuron) nằm trong các hạch


6

thần kinh với tố

ộ 4-30 m/giây nếu à

u ấp, ngắn, kiểu châm chọ

ịnh

vị ƣợc, xuất hiện nhanh sau 0,2 giây và theo các sợi C (khơng có myelin) tốc
ộ 0,5 m/giây, với cảm gi

u

n tỏa, kiểu bỏng rát, kèm theo phản ứng

tâm lý, xuất hiện chậm sau 2 -3 giây [3], [6]. Các sợi hƣớng t m i tiếp vào rễ
sau tủy tiếp nối với các tế bào trung gian (interneuron).
b. Đường dẫn truyền từ tuỷ lên não.
Ở s ng sau tuỷ sống có nhiều lớp (chia bởi Rexed 1952), lớp I, II, V gồm
các neuron nhận cảm ặc biệt
hay nhiệt họ

p ứng với

í h thí h g y

u ở d dù à ơ

ƣợc vận chuyển bởi các sợi Aδ và C ũng ó thể nhận kích thích

t tạng. Lớp V còn gọi là lớp neuron hội tụ nhận xung ộng qua các sợi hƣớng
t m Aα Aβ Aδ và C ến t d

ơ phủ tạng. Các neuron ở s ng sau tủy sống gửi

xung ộng lên thể ƣới ở hành tủy, lên cầu não và ồi thị vùng

n Đ số

ƣờng i n mƣợn cột trƣớc bên của tủy sống [3], [6].
Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trƣớc bên
ối diện và dẫn truyền cảm gi

u t tuỷ lên não theo nhiều ƣờng:

 Bó gai thị: Các sợi tập hợp lại thành hai bó nhỏ giữ vai trị chủ yếu
trong dẫn truyền cảm giác nhiệt và

u

 Bó Lemnis gồm những sợi Aα d ng lại ở hành tủy, mang cảm giác
xúc giác tinh tế, cảm giác bản thể sâu ở xƣơng
nhiều vào việc kiểm so t

u hơn à dẫn truyền

hớp

ơ th m gi

u Bó ngồi Lemnis

gồm các sợi Aδ và C ƣợc tạo ra t hai bó nhỏ: c u gai thị và tân gai

thị, mang cảm giác xúc giác thô, nhiệt

u ớn [3].

 Ngồi ra cịn các bó gai cầu g i ƣới g i nh n ơn ó s u syn p
c. Các trung tâm trên tủy.
 Hành tủy: Thể ƣới của hành tủy giữ vai trò tạo lập cảm giá
neuron này bị kích thích mạnh bởi

í h thí h

u C

u ở da, ở tạng dẫn


7

ến t sợi Aδ và C Đƣờng hƣớng t m ến t lớp I,V, VI của tủy, còn
ƣờng y t m i

n nh n tế bào khổng lồ của thể ƣới hành tủy, lên

ồi thị và i xuống lớp V, VIII, X cùng bên. Nó tham gia vào phản
ứng tâm lý, vận ộng, thần kinh th c vật củ qu tr nh

u Cấu tạo

ƣới khi bị kích thích cịn có tác dụng hoạt ho " nh thức" vỏ não
àm tăng hoạt ộng của hệ thần inh

p ứng với

u n n ngƣời bị

u thƣờng không ngủ ƣợc [6].
 Cầu và trung não: Tham gia vào phản ứng t m ý ối với

u tƣơng t

nhƣ ở thể ƣới của hành tủy.
 Đồi thị: Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm gi

u hậm là tận

cùng ở ồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo ƣới ở
thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius,
tại các vùng này có vai trị quan trọng

nh gi

iểu

thị tận cùng ở ồi thị bên nhất là ở nhân bụng s u
và V, tham gia vào việc tạo lập cảm gi

u Bó t n g i

n

i

n t lớp I

u ph n iệt ƣợ và i ên

vỏ não. Bó c u gai thị tận cùng ở ồi thị giữa. một số sợi kết thúc ở
nhân giữa bên và nhân gần giữ C
thí h

neuron này

p ứng với các kích

u ó tr ng tiếp nhận phân tán, gửi xung ộng lên vỏ não vùng

vận ộng, tiền vận ộng, trán hố mắt, là vùng giữ vai trò thiết lập phản
ứng vận ộng và t m ý hi

u [3], [6].

 Vỏ não: Tế bào thần kinh thứ 3 m ng xung ộng t
não về vùng cảm gi

u ủa vỏ não. Cảm gi

ồi thị vùng nền
u ƣợc tiếp nhận

một cách có ý thức cả về nhận thức lẫn th i ộ ứng xử. Vùng tiếp

nhận bó tân gai thị chịu trách nhiệm về nhận thức và phân tích cảm
gi

u t vị trí tiếp nhận, bản chất

ƣờng ộ, nguyên nhân. Vùng

tiếp nhận bó c u gai thị chịu trách nhiệm về th y ổi th i ộ ứng xử


8

trƣớc một ơn

u Do vậy

u h ng hỉ là phản ứng th c thể mà

còn mở rộng ến cả ời sống tinh thần [3], [6].
1.1.3. C c ảnh hƣởn của đau sau phẫu thuật
 Trên tim mạ h: Đ u àm tăng tiết catecholamine gây mạch nhanh,
huyết p tăng tăng sức cản ngoại i n tăng

ng ơ tim tăng ti u thụ oxy ơ

tim dẫn ến dễ gây thiếu m u ơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy củ
tim Ngồi r

u ịn àm th y ổi phân phối m u ến

ơ

ơ qu n dễ gây tắc

tĩnh mạch sâu do bệnh nhân không dám vận ộng sớm [3], [6].
 Trên hô hấp: Đ u àm ho ệnh nhân khơng dám thở sâu, thở nhanh
nơng, thể tí h hí ƣu th ng thấp. Bệnh nhân không dám vận ộng, nằm yên
một tƣ thế dẫn ến hậu quả là làm giảm thơng khí ở một số vùng phổi gây rối
loạn tỷ số th ng hí tƣới m u Đ u àm ệnh nhân ho khạc không hiệu quả,
gây ứ ọng ờm dãi góp phần àm tăng

ng h hấp và gây mệt ơ h hấp.

Hậu quả cuối cùng là thiếu oxy máu, huyết khối phổi, nhiễm trùng phổi và
xẹp phổi [3], [6].
 Tr n ti u ho : Đ u àm giảm nhu ộng dạ dày ruột, kéo dài thời gian
làm rỗng dạ dày ẫn ến làm chậm trung tiện và lâu phục hồi chứ năng ống
tiêu hóa tăng nguy ơ tắc ruột sau mổ [3].
 Trên tiết niệu: Bí tiểu có thể do các phản ứng ăng thẳng gi tăng [6]
 Thần kinh nội tiết: Đ u g y r

p ứng stress làm rối loạn chuyển

hóa và nội tiết dẫn ến tăng ƣờng máu tăng ứ ọng muối và nƣớc, hoạt hoá
fibrinogen và tiểu cầu tăng dị hoá proteine nên chậm liền vết mổ, gây suy
giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng sau mổ tăng thời gian nằm viện và tử vong
[3].
 Vận ộng: Đ u s u mổ làm bệnh nhân phải bất ộng, ảnh hƣởng ến
s phục hồi chứ năng ủ

ơ qu n vận ộng, ũng nhƣ gi tăng nguy ơ

thuyên tắc mạch, thuyên tắc phổi teo ơ oét iểm t [6]


9

 Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, rối loạn chứ năng nhận thức, trầm
cảm góp phần thiếu oxy máu sau phẫu thuật [6].
 Điều trị

u ấp không hiệu quả

h ng ầy ủ sẽ tiến triển thành

u

mạn tính [3].
1.2. Đ nh

mức độ đau sau phẫu thuật

1.2.1. N uyên tắc
Đ nh gi

u à yếu tố qu n trọng gi p iểm so t tốt

phép ph t hiện
nh gi

iến hứng s u mổ do ó ần tu n thủ

u hính x

nghỉ và vận ộng
u giảm

[6]. Đ nh gi

hi

u ần th

u dữ dội ần

u s u mổ cho
nguy n tắ

hiện thƣờng xuy n

nh gi 15 ph t một ần

nh gi 1 - 2 giờ một ần Hiệu quả giảm

ể

ả

hi ƣờng ộ

u ần ƣợ

nh gi

trƣớ và s u hi iều trị Theo dõi s t

hứ năng sống ơ ản nhƣ tim

mạ h h hấp thần inh… ũng nhƣ t

dụng h ng mong muốn ể iều

hỉnh iều phù hợp Bệnh nh n hạn hế trong diễn ạt
em rối oạn nhận thứ

ần ƣợc quan tâm theo dõi ặ

họn những th ng iểm

nh gi

1.2.2. C c phƣơn t ện đ nh
- Th ng iểm
uv

u nhiều, rất

Kh ng

u

, lƣợn

iệt [3],[22]. Cần

hiện.

đau

u d a vào lời kể (Verbal pain scale – VPS): bệnh nhân

kể cho thầy thuốc nghe mứ
ít

ơn giản dễ th

u nhƣ ngƣời già trẻ

ộ

u ủa mình theo 5 mứ

ộ: h ng

u

u ( u h ng hịu nổi).

Đ u ít

Đ uv a

Đ u nhiều

Rất

u

u


10

- Th ng iểm

u

nh số (Numeric rating pain scales – NRPS): Thầy

thuố hƣớng dẫn cho bệnh nhân chọn mứ

u tr n th ng iểm

0 ( h ng

u h ng thể chịu

0

u) ến số 10 ( u tột cùng hoặ

1

Kh ng

2

4

u

5

6

7

ng nổi).

8

Đ uv a

- Th ng iểm
thƣớ

3

nh số t số

9

10

Rất

u

u thị giác (Visual analogue scales – VAS): Dùng một

o h i mặt. Mặt dành cho bệnh nhân có hai trạng thái khơng
h nhƣ th ng iểm

tột cùng. Mặt sau có chia khoảng

u và

u

nh số ể thầy thuốc

ƣợng giá.

Mặt dành cho bệnh nhân:

Kh ng

u

Đ u tột cùng

Mặt dành cho thầy thuốc:

0
Kh ng

1

2

3

u Đ u ít

- Th ng iểm

4

5
Đ uv a

6

7

8

9

10

Đ u nhiều Đ u tột cùng

u d a vào trạng thái nét mặt (Pain faces scale – PFS):

bệnh nhân t chỉ ra mứ

ộ

u d a vào trạng thái của nét mặt Th ng iểm



12

ngƣời cho) và vật liệu tổng hợp Đầu tiên là các vật liệu t th n nhƣ mảnh
ghép t dải chậu chầy, t g n ơ tứ ầu của bệnh nh n v v S u ó à mảnh
ghép t g n

nh hè

ã t ng ƣợ

thay thế dây chằng héo G n ơ

oi nhƣ à ti u huẩn vàng của vật liệu

n g n và g n ơ thon (g n ơ h n ngỗng)

ƣợc Lipscomb bắt ầu sử dụng t năm 1975 Cho ến này g n ơ

ng n

và g n ơ thon vẫn là vật liệu hính và ƣợc sử dụng phổ biến. Mảnh ghép
g n ồng loại ƣợc lấy t ngƣời cho bắt ầu chứng minh ƣợc tính hiệu quả,
tuy nhiên các nghiên cứu về mảnh ghép ồng loại ũng nhƣ mảnh ghép tổng
hợp (nhân tạo) vẫn
liệu

ng tiếp tụ

ƣợc nghiên cứu. Hiện nay, có ba loại vật

ng ƣợc các phẫu thuật viên sử dụng ho

và g n ơ thon g n

nh nh n à g n ơ

ng n

nh hè g n ồng loại.

1.4. Các phƣơn ph p

ảm đau sau phẫu thuật nộ so t

tạo dây chằn

chéo trƣớc

L

họn phƣơng ph p giảm

u tùy thuộ mứ

ộ

u vị trí tính hất

ủ phẫu thuật hỉ ịnh và hống hỉ ịnh ủ phƣơng ph p giảm
t ng ệnh nh n
Đặ

iều iện tổ hứ th

u ối với

hiện tại phịng hăm só s u mổ [8].

iệt ội ngũ nh n vi n ần ƣợ huấn uyện tốt về huy n m n nghiệp vụ

ể ảm ảo theo dõi hiệu quả iều trị ũng nhƣ ph t hiện sớm

t

dụng

h ng mong muốn và iến hứng ể xử ý ịp thời
Hiện n y

thuố

ó h i phƣơng thứ

ƣờng tồn th n giảm

thứ với nh u trong giảm
khơng dùng thuố nhƣ

ơ ản iều trị

u qu g y t vùng hoặ
u

m thứ

ngồi r

u s u mổ ó à dùng
ết hợp h i phƣơng
ịn ó

iện ph p vật ý t m ý iệu ph p

iện pháp


13

1.4.1. Dùn thuốc đƣờn uốn

Thuố

họn dùng ƣờng uống giảm

u s u mổ hủ yếu thuộc

nhóm kháng viêm khơng steroid(NSAIDs) và a et minophen ó hoặ
ết hợp với thuố ứ

hế thụ thể

u nhƣ g

pentin hoặ preg

nghi n ứu ã hẳng ịnh hiệu quả ủ thuố ứ
ce e oxi giảm

h ng

in Nhiều

hế họn ọ COX-2 nhƣ

u hu phẫu trong phẫu thuật nội soi t i tạo d y hằng héo

trƣớ .
Acetaminophen hay p r et mo thuố giảm
ƣơng à thành phần ăn ản trong ph
giảm

ồ giảm

u hạ sốt ơ hế trung

u

m thứ

ởi hiệu quả

u và tính n tồn ủ nó Propacepamol hế phẩm sử dụng ƣờng tĩnh

mạ h ó hiệu quả àm giảm nhu ầu sử dụng morphine ến 35% trong
phẫu thuật hấn thƣơng hỉnh h nh ớn A et minophen ết hợp với NSAIDs
ũng thƣờng ƣợ sử dụng m ng ại hiệu quả giảm
thậm hí ồng vận A et minophen ịn ít
Hầu hết

t

u ót

dụng ộng

dụng phụ so với NSAIDs.

phẫu thuật vi n ều sử dụng nhóm thuố phiện giảm

ứu hộ Hydroxy odone hoặ oxycodone ó hoặ

h ng ó

u

ết hợp với

a et minophen thƣờng ƣợ sử dụng trong 1-2 tuần ầu s u mổ Tramadol là
thuố

ƣợ ƣ

huộng ởi ít nguy ơ ạm dụng và ứ

hế h hấp và n toàn

hơn nhất à tr n ngƣời già
in à 2 thuố

Gabapentin và preg
hiệu quả trong iều trị

ơn

hống o giật ƣợ sử dụng ó

u thần inh C

nghi n ứu gần

rằng việ sử dụng 2 thuố tr n trƣớ phẫu thuật ó t
u và thuố giảm

y hỉ r

dụng àm giảm mứ

ộ

u s u phẫu thuật nội soi ắt sụn h m và t i tạo d y

hằng héo trƣớ
1.4.2. Phon bế thần k nh n oạ v
Có hiệu quả àm giảm
thần inh ùi thƣờng ƣợ th

t

dụng phụ ủ giảm

u toàn thân. Gây tê

hiện với s trợ gi p ủ m y í h thí h thần


14

kinh và máy siêu âm. Thuố t thƣờng ƣợ sử dụng à ropiv
bupiv

ine 20m

ó thể ph th m

c onidine nhằm àm tăng thời gi n t
thƣờng phong ế “3 trong 1” tứ

thuố

ine và

o mạ h nhƣ dren in hoặ

dụng ủ thuố t

C

à phong ế thần inh ùi

sĩ g y m
ịt

ùi ngoài

với 1 ần ti m duy nhất Tuy nhi n việ phong ế thần inh ùi ó thể àm yếu
ơ tứ ầu ùi do ó àm tr hỗn

iện ph p vật ý phụ hồi hứ năng

ũng nhƣ qu tr nh xuất viện Có nghi n ứu hỉ r rằng g y t thần inh ùi

h ng m ng ại ợi í h ũng nhƣ hiệu quả phụ hồi trong 6 giờ ầu s u mổ
Nghi n ứu h

so s nh g y t thần inh ùi i n tụ với ti m nội hớp gối

ều àm giảm mứ

ộ

u và giảm iều thuố

phiện

1.4.3. Tiêm trong khớp
G y t tại hỗ dần trở n n phổ iến với phẫu thuật nội soi t i tạo d y
hằng héo Rất nhiều thuố

h

nh u ƣợ sử dụng ể ti m vào hớp gối

trƣớ hoặ s u hi phẫu thuật Phổ iến nhất à bupivacaine và ropivacaine.
Đ i hi ết hợp với

thuố

NSAIDs nhƣ tenoxi m Gần

h

nhƣ clonidine, morphine, sufentanil,

y ịn ó ơm truyền i n tụ thuố vào trong

hớp tuy nhi n do ó i n qu n ến ti u hủy sụn n n hiện n y ĩ thuật truyền
trong hớp ị

ỏ rộng rãi

1.4.4. Gây tê tạ chỗ
Gây tê thấm tại hỗ vết mổ à phƣơng ph p dễ dàng th
giảm

u hu phẫu ƣợ th

hiện trƣớ

hi rạ h d C

thuố

hiện trong
ƣợ sử dụng

o gồm bupivacaine, ropivacaine, morphine, ketorolac, adrenalin...
1.4.5. C c thuốc kh c
Ketoro

: à NSAIDs ƣợ sử dụng rộng rãi ngoài ƣờng uống ó thể

ti m tĩnh mạ h hoặ ti m ắp Liều thƣờng dùng à 15-30mg mỗi 6-8 giờ th y
thế ho nhóm thuố phiện Thuố

ƣợ

hỉ ịnh dùng trong những ơn

ut


15

trung
t

nh ến nặng nhằm àm tăng hiệu quả giảm

u giảm iều opioid giảm

dụng phụ i n qu n tới opioid.
Zo pidem thuố

n thần g y ngủ ó t

dụng giảm iều thuố phiện

trong phẫu thuật nội soi t i tạo d y hằng héo
1.4.6. Kĩ thuật kh c
Nghiệm ph p àm ạnh và í h thí h iện ã hứng minh ó hiệu quả
àm giảm

u và giảm sƣng nề s u phẫu thuật nội soi t i tạo d y hằng héo

trƣớ
1.5. G ảm đau đa mô thức
1.5.1. Cơ sở của

ảm đau đa mô thức

Đ u s u phẫu thuật à s
giảm

u ơn m thứ
D

tr n t

h ng ủ hiệu quả ể giảm

dụng ộng hoặ t

thuố hoặ phƣơng thứ
T

ết hợp ủ nhiều ơ hế Do ó

h

h tiếp ận

u tối ƣu[1], [26].

dụng hiệp ồng ủ phối hợp

nh u gi p ải thiện hiệu quả giảm

ó h nh thành h i niệm về giảm

u

u

m thứ : Giảm

u

m

thứ

à s phối hợp h i h y nhiều thuố h y những ĩ thuật g y t vùng Có

thể

o gồm nhiều ƣờng sử dụng thuố .

1.5.2. N uyên tắc của
D

ảm đau đa mô thức

tr n s phối hợp nhiều ơ hế và vị trí t

dụng nhằm giảm iều

opioid do tá dụng phụ Cũng nhƣ sử dụng iều thấp hơn ể giảm

t

dụng

phụ
Điều trị và ngăn ng
nhóm ệnh nh n ó nguy ơ
ệnh nh n

ộ tính hoặ t
o: ngƣời

u mạn tính [1], [26], [39]

dụng phụ ủ thuố

ặ

iệt

o tuổi tiền sử ngƣng thở hi ngủ