(Luận án tiến sĩ file word) Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser Hol YAG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRNH HONG GIANG

NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN
BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DßNG
Sư DơNG LASER HOL: YAG

LUẬN N TI N S Y HỌC

HÀ NỘI - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y H
NI TRNH HONG GIANG

NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN
BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DßNG
Sư DơNG LASER HOL: YAG

Chun ngành : Ngoại thận và tiết niệu
Mã số

62720126

LUẬN N TI N S Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học :
1. GS.TS. Trần Quán Anh
2. PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành

HÀ NỘI – 2021


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
r n

u n n - ngu n Gi m ốc trung tâm N m học-

nh vi n

Vi t c, Tr ng kho N m học – Tiết ni u b nh vi n kho Tâm nh
r n

n - Tr ng kho Phẫu thuật Tiết ni u -

nh vi n

Vi t c ã dìu dắt, chỉ bảo tận tình, cung cấp cho tơi những kiến th c và
kinh nghi m quý trong suốt qu trình thực hi n luận n nà .
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
n gi m hi u, Kho S u

i học,

môn Ngo i thận – tiết ni u Tr ng

i học Y Hà N i
n Gi m ốc, Kho Phẫu thuật Tiết ni u, Phòng Kế ho ch T ng h p,
T L u trữ h sơ nh vi n hữu ngh Vi t c
n Gi m ốc- Trung tâm N m học nh vi n hữu ngh Vi t

c.

ã t o mọi iều ki n thuận l i, giúp ỡ tơi trong qu trình thực hi n ề
tài này.
Tơi xin chân thành cảm ơn b n bè, ng nghi p ã ng vi n, giúp ỡ
tơi trong qu trình học tập, nghi n c u.
Cuối cùng tôi dành tất cả tình cảm u quý tới những ng i thân trong
gi ình ã hết lịng vì tơi trong cu c sống và học tập.
Hà N i, ngày

tháng

năm 2021

Trịnh Ho ng Gi ng


LỜI CAM ĐOAN
T i là Trịnh Hoàng Giang, nghi n cứu sinh kh a 31, Trƣờng Đại học Y Hà
Nội, chuy n ngành Ngoại thận – Tiết niệu, xin cam oan:
1.

Đ y là luận án do ản th n t i tr c tiếp th c hiện dƣới s hƣớng dẫn của
Thầy GS.TS. Trần Quán Anh và Thầy PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành.

2.

C ng trình này kh ng trùng lặp với ất kỳ nghi n cứu nào khác ã ƣợc
c ng ố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và th ng tin trong nghi n cứu là hồn tồn chính xác, trung
th c và khách quan, ã ƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghi n cứu.

T i xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết
này./.
Hà N i, ngày

tháng

năm 2021

Ngƣời viết c m đo n

Trịnh Ho ng Gi ng


DANH MỤC VI T TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

BN

Bệnh nhân

2

ĐM

Động mạch

3

EHL

Electrohydraulic lithotripsy
S ng thủy l c

4

EKL

Electrokinetic lithotripsy
Điện ộng l c

5

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu

6

NQ

Niệu quản

7

NSAIDs

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Thuốc chống vi m kh ng steroid

8

Shock Wave Lithotripsy/ Extracorporeal Shock
SWL/ESWL

Wave Lithotripsy
Tán sỏi ngoài cơ thể

9

TK

Thần kinh

10

TM

Tĩnh mạch

11

TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

12

TSNS

Tán sỏi nội soi

13

TSNSND

Tán sỏi nội soi ngƣợc d ng

14

LSQD

Lấy sỏi qua da

15

UIV

Urographie intra veineuse
Chụp X-Quang niệu ồ tĩnh mạch

16

VCUG

Voiding cystourethrography
Chụp X-Quang bàng quang - niệu ạo khi tiểu

17

VK

Vi khuẩn

18

WHO

World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN.............................................................................. 3
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT
TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DỊNG.....................................................3
1.1.1. Vị trí, ƣờng i, kích thƣớc.............................................................3
1.1.2. Liên quan......................................................................................... 4
1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản................................................10
1.1.4. Tĩnh mạch......................................................................................12
1.1.5. Bạch mạch......................................................................................12
1.1.6. Cấu tạo của niệu quản....................................................................12
1.2. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ
TIẾT NIỆU TRÊN................................................................................14
1.2.1. Chỉ ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu.......................................14
1.2.2. Quy trình và kỹ thuật chụp............................................................ 17
1.2.3. Những kết quả của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu......................18
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI
NIỆU QUẢN.........................................................................................21
1.3.1. Phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể................................................. 21
1.3.2. Phƣơng pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản.............22
1.3.3. Lấy sỏi qua da................................................................................23
1.3.4. Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc d ng ằnglaser Hol: YAG..........24
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN
SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG............................................................37
1.4.1. Tr n thế giới.............................................................................. 37
1.4.2. Nghi n cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng ằng laser tại
Việt Nam......................................................................................... 39

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU............40
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................40
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU.................................................................. 40
2.3. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU............................................................. 40
2.3.1. Cỡ mẫu...........................................................................................40
2.3.2. Đối tƣợng nghi n cứu.................................................................... 40
2.4. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................... 41
2.4.1. Đặc iểm chung của nh m nghi n cứu..........................................41
2.4.2. Đặc iểm l m sàng và cận l m sàng.......................................... 42
2.4.3. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng sử dụng năng
lƣợng laser Holmium......................................................................45
2.4.4. Đánh giá kết quả và ộ an toàn tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng
laser Hol: YAG................................................................................50
2.4.5. Đánh giá một số yếu tố li n quan...................................................55
2.5. THU THẬP VÀ X

L SỐ LIỆU THỐNG KÊ................................. 57

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................57
Chƣơng 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...........................58
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.................................................................. 65
3.2.1. Kết quả về kỹ thuật trong mổ.........................................................65
3.2.2. Kết quả ngay sau mổ......................................................................67
3.2.3. Kết quả sau theo dõi 1 tháng..........................................................72
3.2.4. Kết quả sau theo dõi xa..................................................................76
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI
Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...........................93

4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................93

80


4.1.2. Yếu tố nghề nghiệp........................................................................95
4.1.3 Tình trạng éo phì với chỉ số BMI..................................................96
4.1.4 Triệu chứng thƣờng gặp của ệnh nh n sỏi niệu quản...................96
4.1.5. Vai tr của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu trong chẩn ốn sỏi
niệu quản.........................................................................................97
4.2. KẾT QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI
SOI NGƢỢC DÒNG S DỤNG LASER HOLMIUM:
99
4.2.1. Chỉ ịnh iều trị sỏi niệu quản.......................................................99
4.2.2. Kỹ thuật........................................................................................103
4.2.3. Kết quả.........................................................................................111
4.2.4 Kết quả sau theo dõi......................................................................125
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ........................... 139
4.3.1. Các yếu tố li n quan ến kỹ thuật................................................139
4.3.2. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi sau 1 tháng................145
4.3.3. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi xa...............................146
K T LUẬN........................................................................................ 147
DANH MỤC C C CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N
ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LI U THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Ph n ố tuổi và giới của ệnh nh n theo nh m.............................. 58

Bảng 3.2. Tiền sử ệnh tiết niệu của ệnh nh n..............................................60
Bảng 3.3. Đặc iểm BMI của ệnh nh n trong nghi n cứu............................ 60
Bảng 3.4. Triệu chứng l m sàng chính khi vào viện....................................... 61
Bảng 3.5. Kích thƣớc sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính................................ 61
Bảng 3.6. Số lƣợng sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính....................................62
Bảng 3.7. Vị trí sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính.......................................... 62
Bảng 3.8. Ph n loại sỏi theo ộ Hounsfield tr n phim chụp CLVT................62
Bảng 3.9. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT.......................................... 63
Bảng 3.10. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT....................................63
Bảng 3.11. Lƣu th ng thuốc cản quang qua vị trí sỏi niệu quản tr n phim
CLVT...............................................................................................63
Bảng 3.12. Kết quả chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị.....................................64
Bảng 3.13. Kết quả si u m phát hiện sỏi...................................................64
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm c ng thức máu...............................................64
Bảng 3.15. Tình trạng lỗ niệu quản.................................................................65
Bảng 3.16. Hẹp niểu quản............................................................................... 66
Bảng 3.17. Đặc iểm ni m mạc niệu quản vị trí sỏi........................................66
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật..................................................................... 66
Bảng 3.19. Tai iến trong mổ..........................................................................67
Bảng 3.20. Tỷ lệ ặt th ng JJ sau tán sỏi........................................................67
Bảng 3.21. Biến chứng sau mổ........................................................................67
Bảng 3.22. Tỷ lệ sạch sỏi với vị trí sỏi............................................................68
Bảng 3.23. Tỷ lệ sạch sỏi với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ..........................69
Bảng 3.24. Tỷ lệ sạch sỏi với kích thƣớc sỏi..................................................69
Bảng 3.25. Tỷ lệ sạch sỏi với số lƣợng sỏi.....................................................70


Bảng 3.26. Thời gian nằm viện....................................................................... 71
Bảng 3.27. Kết quả ngay sau mổ.....................................................................72
Bảng 3.28. Kết quả khám lại tr n l m sàng................................................ 72

Bảng 3.29. Kết quả c n mảnh sỏi sau 1 tháng................................................ 73
Bảng 3.30. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với vị trí sỏi.........................................74
Bảng 3.31. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với kích thƣớc sỏi...............................74
Bảng 3.32. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với số lƣợng sỏi..................................75
Bảng 3.33. Mức ộ giãn của thận tr n si u m sau 1 tháng............................ 75
Bảng 3.34. Vị trí ống th ng JJ và tỷ lệ th c hiện rút dẫn lƣu sau khám lại....76
Bảng 3.35. Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật.....................................................76
Bảng 3.36. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT sau 3 tháng.....................77
Bảng 3.37. Diễn tiến ứ nƣớc thận sau 3 thángsau TSNSND..........................78
Bảng 3.38. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT sau mổ a tháng.........78
Bảng 3.39. Biến chứng xa...............................................................................79
Bảng 3.40. Kết quả iều trị xa.........................................................................79
Bảng 3.41. Chỉ số Creatinin và Ure tại các thời iểm nghi n cứu..................79
Bảng 3.42. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi sau mổ và kích thƣớc chiều dọc sỏi,
vị trí sỏi........................................................................................... 80
Bảng 3.43. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với tình trạng thuốc lƣu th ng qua vị
trí sỏi............................................................................................... 81
Bảng 3.44. Li n quan giữa kết quả iều trị gần với chỉ số BMI......................81
Bảng 3.45. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt máy soi niệu quản............82
Bảng 3.46. Li n quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật...............................82
Bảng 3.47. Li n quan giữa BMI với tai iến xảy ra trong mổ........................ 82
Bảng 3.48. Li n quan giữa BMI với iến chứng sau mổ.................................83
Bảng 3.49. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt ống th ng JJ.....................83
Bảng 3.50. Li n quan giữa BMI với tỷ lệ thành c ng/ thất ại của phẫu thuật. .83


Bảng 3.51. Li n quan giữa khả năng ặt máy nội soi niệu quản với vị trí sỏi ... 84
Bảng 3.52. Li n quan giữa mức ộ giãn với kết quả sau mổ
........................................................................................................................
84

Bảng 3.53. Li n quan giữa tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu với kết quả sau mổ 85
Bảng 3.54. Li n quan giữa vị trí sỏi với khả năng ặt máy soi niệu quản......85
Bảng 3.55. Li n quan giữa vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật.........................85
Bảng 3.56. Li n quan giữa vị trí sỏi với tai iến xảy ra trong mổ..............86
Bảng 3.57. Li n quan giữa vị trí sỏi với iến chứng sau mổ...........................86
Bảng 3.58. Li n quan giữa vị trí sỏi với tỷ lệ thành c ng của phẫu thuật.......86
Bảng 3.59. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với vị trí sỏi..............87
Bảng 3.60. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với số lƣợng sỏi.......87
Bảng 3.61. Liên quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với mức ộ giãn thận..88
Bảng 3.62. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với kích thƣớc sỏi....88
Bảng 3.63. Li n quan của iến chứng sau 1 tháng với kích thƣớc, vị trí và số
lƣợng sỏi.........................................................................................89
Bảng 3.64. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với vị trí sỏi............................ 89
Bảng 3.65. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với số lƣợng sỏi......................90
Bảng 3.66. Liên quan giữa kết quả iều trị xa với mức ộ giãn thận..............90
Bảng 3.67. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với kích thƣớc sỏi..................91
Bảng 3.68. Li n quan của iến chứng xa với kích thƣớc, vị trí và số lƣợng sỏi. 91
Bảng 3.69. Li n quan giữa iến chứng và thời gian phẫu thuật......................92
Bảng 3.70. Li n quan giữa iến chứng và tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể...........92
Bảng 4.1. Kết quả iều trị sỏi niệu quản xa ằng nội soi c C-Arm hỗ trợ. .112
Bảng 4.2. Kết quả iều trị sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng nội soi ngƣợc dịng có
sử dụng C-Arm hỗ trợ................................................................... 114


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ồ 3.1. Ph n ố số lƣợng ệnh nh n theo giới........................................59
Biểu ồ 3.2. Ph n ố nghề nghiệp của ối tƣợng nghi n cứu.........................59
Biểu ồ 3.3. Khả năng ặt máy soi niệu quản trong phẫu thuật......................65
Biểu ồ 3.4. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ..................................................................68

Biểu ồ 3.5. Thời gian sử dụng thuốc giảm au sau phẫu thuật......................70
Biểu ồ 3.6. Kết quả chung sau mổ.................................................................71
Biểu ồ 3.7. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng...........................................................73
Biểu ồ 3.8. Tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng...........................................................77


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đƣờng i của niệu quản nhìn từ phía trƣớc......................................3
Hình 1.2. Ph n chia oạn niệu quản..................................................................4
Hình 1.3. Li n quan của niệu quản mặt trƣớc...................................................5
Hình 1.4. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nam giới............................ 7
Hình 1.5. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nữ giới...............................8
Hình 1.6. Niệu quản oạn chạy trong thành àng quang...................................9
Hình 1.7. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản............................................. 10
Hình 1.8. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản oạn thấp.............................11
Hình 1.9. Hình ảnh cắt ngang của niệu quản.................................................. 13
Hình 1.10. Sỏi niệu quản 1/3 tr n tr n phim CLVT.........................................19
Hình 1.11. Sỏi niệu quản 1/3 dƣới oạn trong thành bàng quang trên phim
CLVT.................................................................................................19
Hình 1.12. Cấu tạo máy phát laser..................................................................27
Hình 1.13. Đặt máy tán sỏi niệu quản ngƣợc dịng........................................ 35
Hình 2.1. Hình ảnh thận ứ nƣớc theo 4 mức ộ............................................44
Hình 2.2. Máy soi niệu quản...........................................................................45
Hình 2.3. Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz.....................45
Hình 2.4. Máy phát laser và dây tán................................................................46
Hình 2.5. Dụng cụ tán sỏi nội soi....................................................................46
Hình 2.6. Đặt máy soi vào lỗ niệu quản tr n 1 hoặc 2 d y dẫn ƣờng............48
Hình 2.7. Động tác xoay máy soi 180.............................................................49
Hình 4.1. Các kỹ thuật tán sỏi ằng laser......................................................106

Hình 4.2. Thiết ị Stone Cone.......................................................................110


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
S gia tăng của sỏi niệu quản ang trở thành một vấn ề toàn cầu ởi những
gánh nặng về ệnh tật và tài chính mà ệnh mang lại cho ngƣời d n cũng nhƣ hệ
thống y tế [1]. Sỏi niệu quản rất dễ ám dính các tổ chức xung quanh, vì vậy nếu
kh ng ƣợc iều trị sớm sẽ g y nhiều iến chứng thậm chí nguy hiểm ến tính mạng
hay suy thận [2]. Tr n thế giới, sỏi niệu quản ang ngày càng gia tăng với ƣớc tính
7-13% tại Bắc Âu, 5-9% tại Ch u Âu và 1- 5% ở Ch u Á [3] .Trong , tỷ lệ tái
phát sỏi niệu quản ở cộng ồng ch u Á l n
ến 60-80% [4]. Việt Nam là một nƣớc nằm trong khu v c vành ai sỏi của thế giới
với tỷ lệ sỏi tiết niệu khoảng từ 5% - 19,1% [4]. Nhiều nghi n cứu ã chỉ ra rằng
iều trị ảo tồn ể loại ỏ sỏi c hiệu quả kh ng cao, và các phƣơng pháp mổ mở
thƣờng dẫn ến nhiều thƣơng tổn cũng nhƣ iến chứng [5].
Cùng với s phát triển của c ng nghệ, nhiều phƣơng pháp iều trị sỏi niệu
quản hiệu quả và ít g y tổn thƣơng ã ƣợc ứng dụng nhƣ: Tán sỏi ngoài cơ thể
(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), Lấy sỏi qua da (Percutaneous
nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng (Retrograde
Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy) [6]…. Trong hai thập
kỷ trở lại

y, tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser ngày càng trở n n phổ iến ởi

s an toàn và hiệu quả trong iều trị sỏi niệu quản. Và laser Holmium: YAG (laser
Hol: YAG) ã ƣợc sử dụng nhƣ một ti u chuẩn vàng ể tán sỏi ởi tính hiệu quả,
tác dụng ối với mọi thành phần sỏi ,
i hỏi ít nh n l c, chi phí phù hợp với ất nƣớc ang phát triển nhƣ Việt Nam và

rút ngắn thời gian hồi phục cho ệnh nh n [7],[8],[9]. Hiện nay các nghi n cứu tr n
thế giới ánh giá kết quả iều trị sỏi niệu quản ằng tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử
dụng laser Holmium: YAG kết hợp với sử dụng C-Arm hỗ trợ trong mổ cho tỷ lệ
thành c ng cao [10].


Trong 10 năm (1982-1991) tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu
nghị Việt Đức, tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm 38% tr n tổng số ệnh nh n ến khám
tiết niệu. Trong , khoảng 35%- 38% trƣờng hợp sỏi niệu quản c chỉ
ịnh can thiệp ngoại khoa [11],[12].Trƣớc s gia tăng kh ng ngừng này, từ tháng 06
năm 2011, khoa ã nghi n cứu triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc
d ng ằng laser Holmium: YAG [13]. Trong iều kiện hiện nay nhiều cơ sở tuyến
dƣới kh ng c máy C-Arm sử dụng trong mổ, sỏi niệu quản ƣợc phẫu thuật ằng
phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG vẫn ang là
s l a chọn hiệu quả trong iều trị [14],[15],[16].
Nhằm cung cấp th m ằng chứng giá trị cho các ồng nghiệp về phƣơng
pháp iều trị sỏi niệu quản kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành
nghi n cứu: ―Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng
phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai
mục ti u:
1.

Nghi n c u kết quả,

n toàn củ ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c

dòng sử dụng năng l ng l ser Holmium Y G không dùng C- rm iều
tr sỏi ni u quản t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014.
2.

nh gi m t số ếu tố li n qu n ến kết quả iều tr sỏi ni u quản bằng ph
ơng ph p t n sỏi n i soi ng

c dòng sử dụng năng l

ng l ser

Holmium Y G t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NI U QUẢN LIÊN QUAN Đ N KỸ THUẬT
T N SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÕNG
1.1.1. Vị trí, đƣờng đi, kích thƣớc
Niệu quản là một cấu trúc kép, gồm 2 ống dẫn nƣớc tiểu từ 2 thận ến
àng quang, giới hạn phía tr n là ể thận và phía dƣới là lỗ niệu quản ổ vào
àng quang. Mỗi niệu quản dài chừng 25- 30cm (ở trẻ sơ sinh chiều dài của
niệu quản khoảng 6.5cm- 7cm), ƣờng kính khoảng 1.5mm- 3mm, thành dày, li n
tiếp với ể thận ở tr n ởi một chỗ thắt hẹp nhẹ [17],[18].Từ , niệu quản chạy
xuống dƣới và hơi vào trong ở trƣớc cơ thắt lƣng lớn, qua lỗ chậu tr n (eo tr n),
ắt chéo các ộng mạch chậu chạy vào chậu h ng, rồi chếch ra trƣớc ổ vào áy
àng quang. Vậy tr n ƣờng i, niệu quản ã qua 2 oạn lớn: ở sau ổ ụng hay
c n gọi oạn ụng và ở trong chậu nhỏ hay c n gọi
oạn chậu ( oạn tiểu khung). Về mặt giải phẫu, niệu quản ƣợc chia ra làm 3
oạn: oạn ụng, oạn chậu ( oạn tiểu khung) và oạn niệu quản chạy trong thành
bàng quang [19].

Hìn 1 1

n đi của niệu quản n ìn từ p ía tr ớc

(Ngu n: Sk nd l kis J.E, 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom ) [20]


Các phẫu thuật vi n tiết niệu chia làm 3 oạn tƣơng ứng: niệu quản 1/3 trêngiữa- dƣới.

Hìn 1 2

ân c ia đoạn niệu quản [21], [22]

(Ngu n: Trần Văn Hinh, C c ph ơng ph p chẩn o n và iều tr b nh sỏi tiết
ni u – Ngu ễn Qu ng Qu ền, Thận – Ni u quản)
Vị trí ối chiếu l n ề mặt là một ƣờng i từ một iểm ở mặt phẳng qua m n
vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hƣớng dẫn thẳng ứng xuống dƣới, hơi chếch vào
trong rất nhẹ, tới củ mu.
Đƣờng kính n i chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ nối
với ể thận; ở chỗ chắt chéo trƣớc các mạch chậu khi qua eo tr n; và ở
oạn xuy n qua thành àng quang; phần cuối cùng này là phần hẹp nhất.
1.1.2. Liên quan
Niệu quản gồm c 2 oạn li n quan chính, chiều dài ngang nhau: oạn
ụng và oạn chậu ( oạn tiểu khung) và 1 oạn niệu quản chạy trong thành bàng
quang.


1121

oạn bụn

Niệu quản oạn ụng nằm ở sau phúc mạc ắt ầu từ ể thận, ngay phía sau

ĐM-TM thận tới lỗ chậu tr n [17].

Hìn 1 3 Liên quan của niệu quản mặt tr ớc
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International)
1. Tá tràng

2. Ni u quản

3. Cơ thắt l ng chậu

4. M m c treo tràng d ới

5. M sinh dục

6. Thần kinh sinh dục- ùi

7. M

8. M trực tràng tr n

i tràng sigm

- Liên quan sau: niệu quản chạy trƣớc cơ thắt lƣng to, và qua

trƣớc

ỉnh mỏm ngang các ốt sống thắt lƣng khoảng từ L2-L5. Tr n ƣờng i, ở tr n
niệu quản ắt chéo ở trƣớc d y thần kinh sinh dục ùi; và ở dƣới niệu quản ắt
chéo ở phần tận của ộng mạch chậu chung (ở n trái) hay phần
ầu của ộng mạch chậu ngoài (ở n phải) ể vào chậu h ng.

- Li n qu n tr ớc: Niệu quản oạn ụng lu n nằm sau phúc mạc,
phúc mạc che phủ, và ị ắt chéo ở trƣớc ởi các ộng mạch sinh dục. Niệu

ƣợc


quản phải từ nguy n ủy ã nằm sau khúc II tá tràng; khi i xuống ở ngoài tĩnh
mạch chủ dƣới, lại ị ắt chéo ở trƣớc ởi các mạch ại tràng phải, hồi ại tràng;
tới gần lỗ chậu tr n thì i qua phía sau phần dƣới mạc treo tiểu tràng và
oạn tận của hồi tràng.
C n niệu quản trái ị ắt chéo ở trƣớc ởi các mạch ại tràng trái, nhánh mạch
mạc treo tràng dƣới, hỗng tràng và tới gần lỗ chậu trái thì qua phía sau
ại tràng sigma và mạc treo của n , nằm ở sau ngách gian sigma. Tính từ
ƣờng giữa sang thành n trái ở vị trí này các cấu trúc lần lƣợt nhận thấy là:
ĐM-TM tr c tràng tr n, niệu quản trái và ĐM-TM sinh dục [23]. Do s khác
nhau về li n quan, khi mổ oạn ụng của niệu quản trái dễ ộc lộ hơn niệu quản
phải.
Niệu quản oạn ụng chạy xuống tiểu khung tiếp tục ị

ao phủ ởi phúc

mạc tạo thành nếp niệu quản. Ngay gần nếp niệu quản là các nếp kế cận do
mạch sinh dục tạo n n nhƣ ở nữ giới là do phần phễu của v i trứng và d y chằng
treo uồng trứng. Niệu quản oạn ụng thƣờng gặp chấn thƣơng là ở phần gần lỗ
chậu tr n này do

mạch sinh dục và niệu quản cùng ị ao phủ trong phúc mạc

[23].
1 1 2 2 oạn c ậu

Phần chậu của niệu quản dài khoảng 15cm [23]. Đi từ lỗ chậu tr n tới
àng quang, trong m li n kết dƣới phúc mạc của ổ chậu. Ở cả 2 giới, lúc ầu
oạn chậu xuất phát từ lỗ chậu tr n, niệu quản chạy ắt chéo phía trƣớc các
ộng mạch chậu, ở

n phải ắt chéo phần ầu của ộng mạch chậu ngoài và

n trái ắt chéo ở phần tận của ộng mạch chậu chung, chạy dọc theo thành chậu n
i xuống ở phía sau ngồi thành n chậu h ng, dọc theo ờ trƣớc khuyết ngồi lớn;
tới ối diện gai ngồi thì quặt ra trƣớc và vào trong, chạy trong m xơ mỡ ở tr n cơ
n ng hậu m n ể tới áy àng quang [23].


- Ở n m: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng, niệu quản nằm trƣớc ộng
mạch chậu trong; sau là tĩnh mạch chậu trong, d y thần kinh thắt lƣng
cùng và khớp cùng chậu. N chạy tr n mạc cơ ịt trong, và lần lƣợt ắt chéo
ộng mạch rốn, thần kinh ịt, ộng mạch và tĩnh mạch ịt, ộng mạch àng quang
dƣới và ộng mạch tr c tràng dƣới.

Hìn 1 4 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nam iới
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International)[23]
1. Niệu quản

2. ĐM chậu chung

3. Đám rối hạ vị tr n

4. ĐM chậu ngoài

5. ĐM chậu trong

6. ĐM & TM tinh hoàn

7. ĐM & TM ại tràng Sigma

8. ĐM & TM tr c tràng tr n

9. TK hạ vị

10. ĐM ại tràng giữa

11. TK sinh dục- ùi

12. ĐM ống dẫn tinh

13. Đám rối chậu hạ vị trong

14. ĐM & TM àng quang dƣới

15. ĐM & TM àng quang tr n
Đoạn i ra trƣớc và vào trong ể tới mặt sau àng quang, niệu quản ị ống
dẫn tinh ắt chéo ở tr n và ở trƣớc, từ ngoài vào trong. Sau

,n

i xuống ở

trƣớc ầu tr n túi tinh, rồi xuy n chếch vào trong thành àng quang ở góc ngồi tam
giác bàng quang (trigonum vesicae). Khi ổ vào àng quang,

niệu quản i cùng ộng mạch- tĩnh mạch àng quang dƣới và ám rối thần kinh
hạ vị dƣới [23].
- Ở nữ: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng cũng c những li n quan
chung nhƣ ở nam; Song ở trƣớc ộng mạch chậu trong, n nằm ngay sau
uồng trứng và tạo n n giới hạn sau của hố uồng trứng.
Niệu quản
ĐM chậu chung
Đám rối hạ vị tr n
ĐM chậu ngoài
ĐM chậu trong
ĐM& TM uồng trứng
ĐM& TM ại tràng Sigma
ĐM& TM tr c tràng tr n
TK hạ vị
ĐM tr c tràng giữa
TK sinh dục- ùi
ĐM tử cung
Đám rối chậu hạ vị trong
ĐM& TM àng quang dƣới

Hìn 1 5 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nữ iới
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU Intern tion l)[23]
Đoạn i ra trƣớc và vào trong ể tới àng quang c li n quan quan trọng với
ộng mạch tử cung, cổ tử cung và v m m

ạo: khi qua phần trong

áy d y

chằng rộng, niệu quản ị ộng mạch tử cung ắt chéo ở tr n và ở trƣớc, cách phía
ngồi cổ tử cung khoảng 1.5cm-2cm [23]. Đám rối hạ vị dƣới ở nữ


nằm thấp hơn một chút so với niệu quản và ị ộng mạch tr c tràng giữa vắt chéo
phía trƣớc [23]. Cuối cùng thì niệu quản i vƣợt qua v m thành trƣớc
m ạo và cùng với mạch thần kinh của àng quang ể ổ vào àng quang [23].
Niệu quản trái ao giờ cũng c xu hƣớng li n hệ gần hơn với thành trƣớc của
m ạo so với niệu quản phải [23]. Do vậy, oạn n u tr n của niệu quản rất dễ ị
thƣơng tổn trong những phẫu thuật sản khoa. Trong những phẫu thuật về m
ạo thì niệu quản trái rất dễ ị tổn thƣơng [23]. Một số trƣờng hợp c thể sờ
thấy sỏi niệu quản lớn oạn thấp khi thăm m ạo [19]. 1 1 2 3 oạn tron t n b n
quan
Đoạn niệu quản chạy trong thành àng quang c chiều dài khoảng 1,2- 2,5 cm
(ở trẻ sơ sinh khoảng 0,5- 0,8cm). Niệu quản chạy chếch xuy n vào thành
àng quang và ị ao phủ với lá cơ Waldeyer. Lá cơ Waldeyer là s kết hợp giữa
những cơ ― detrusor‖ ở thành àng quang và những cơ dọc. [19].

Hìn 1 6 Niệu quản đoạn c ạy tron t

n b n quan

(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU International)[23]


1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản
Niệu quản ƣợc cấp máu từ nhiều nguồn: ộng mạch thận, ộng mạch chủ
ụng, ộng mạch tinh hoàn (hay uồng trứng), ộng mạch chậu chung, chậu trong, các
ộng mạch àng quang và tử cung. Các ộng mạch này cho các nhánh cho các phần
khác nhau của niệu quản tr n ƣờng i của n . Giữa các nhánh này c những nối

tiếp dọc phong phú với nhau ở thành niệu quản [24].
1 1 3 1 Cấp m u niệu quản đoạn bụn
Niệu quản ở phần nối với ể thận ƣợc cung cấp máu ởi các nhánh của
ộng mạch thận nu i dƣỡng ể thận và các nhánh mạch n u tr n tạo thành một
mạng lƣới mạch máu xung quanh niệu quản. Các nhánh xuống của ộng mạch
thận cấp máu cho khoảng 30,7% của niệu quản [23].

Hình 1 7 N uồn mạc m u nuôi của niệu quản
(Ngu n: Sk nd l kis J.E., 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom [20])
7.7% niệu quản oạn ụng ƣợc cấp máu ởi ộng mạch sinh dục ( ộng mạch
tinh hoàn ở nam và ộng mạch uồng trứng ở nữ). Các nhánh xuất phát tr c tiếp
từ ộng mạch chủ ụng, ộng mạch chậu chung cấp máu cho khoảng 15.4% niệu
quản oạn ụng và các nhánh mạch này li n kết lại với nhau thành một mạng
lƣới mạch máu xung quanh niệu quản [23].


1 1 3 2 Cấp m u niệu quản đoạn c ậu v tron thành bàng quang
Niệu quản oạn chậu ƣợc cấp máu chủ yếu ởi các nhánh của ộng mạch
chậu trong. Một trong ốn ộng mạch àng quang tr n ắt nguồn từ
ộng mạch rốn cấp máu cho khoảng 12,8% niệu quản oạn chậu.

Hìn 1 8 N uồn mạc m u nuôi của niệu quản đoạn t ấp
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU Intern tion l)[23]
1. Niệu quản

2. ĐM chậu trong

3. ĐM chậu ngoài

4. ĐM m ng tr n

5. ĐM ống dẫn tinh

6. ĐM ịt

7. ĐM rốn

8. ĐM àng quang tr n

9. ĐM m ng dƣới

10. ĐM tr c tràng giữa

11. ĐM àng quang dƣới

12. ĐM sinh dục ngoài


Phần tận của ộng mạch rốn ị tắc lại tạo thành d y chằng rốn giữa. Hơn nữa,
ộng mạch àng quang dƣới thƣờng xuất phát từ nhánh trong của ộng mạch sinh
dục ngoài hoặc từ ộng mạch m ng dƣới, (trong một số ít trƣờng hợp xuất phát tr c
tiếp từ ộng mạch chậu trong), là nguồn cấp máu chính cho
oạn niệu quản nằm trong thành àng quang. Ở nam giới niệu quản oạn chậu c n
ƣợc cấp máu ởi các nhánh của ộng ống dẫn tinh xuất phát tr c tiếp từ
ộng mạch chậu trong hoặc từ ộng mạch rốn. Khi các ộng mạch này chạy cùng
ống dẫn tinh ến các túi tinh sẽ tỏa ra các nhánh ể

i tới thành niệu quản [23]. Ở

nữ giới, ngoài ộng mạch àng quang tr n và ộng mạch àng quang dƣới cấp máu

cho niệu quản, niệu quản c n ƣợc cấp máu ởi ộng mạch tử cung.
1.1.4. Tĩnh mạch
Dẫn lƣu máu trở về cũng i kèm ộng mạch và ổ về các mạch tƣơng ứng.
1.1.5. Bạch mạch
N i chung cũng i theo ƣờng các ộng tĩnh mạch. Bạch huyết từ oạn tr n
niệu quản ụng ƣợc dẫn lƣu theo các mạch thận vào các hạch thắt lƣng. Bạch
huyết từ oạn dƣới niệu quản ụng ổ về hạch dƣới của chuỗi thắt lƣng và các
hạch chậu chung [25].
Bạch huyết từ oạn niệu quản chậu h ng ổ về các hạch ạch huyết dọc theo
ộng mạch chậu trong [15].
1.1.6. Cấu tạo củ niệu quản
Thành niệu quản dày, ƣợc cấu tạo ởi 3 lớp:
- Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ ọc ngoài cùng, dày khoảng
2.5mm, ở tr n li n tiếp với ao xơ của thận ở áy xoang thận, và ở dƣới h a lẫn
với thành àng quang.
- Áo cơ (tunica muscularis):
Ở ể thận, các ài thận và 2/3 tr n niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế ào cơ trơn:
lớp dọc ở trong và lớp v ng ở ngoài.