nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Quang Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy GS.TS Mai Trọng Khoa và PGS.TS Kiều Đình Hùng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2015
Người viết cam đoan


Nguyễn Quang Hùng
CHỮ VIẾT TẮT
% Tỷ lệ phần trăm
BED Liều hiệu ứng sinh học (Biologically effective dose)
CĐH
A

Ch
ẩ
n đoán h
ình
ả
nh

Cho

HU
Choline
Housfield
CHT (MRI) Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
CHTP (MRS)

Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum)
CLVT(CT) Chụp cắt lớp vi tính (CTScanner)
Cr Creatine
CTV
CS
Thể tích bia lâm sàng (clinical target volume)
Cộng sự
DIPG U thần kinh đệm cầu não lan tỏa (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma)

DSA Chụp mạch não số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography)
ĐT Điều trị
GK Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife,
GTV Thể tích khối u thô (gross tumor volume)
IMRT Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy)
KT Kích thước
KTTB
TB
TK
Kích thước trung bình
Trung bình
Thần kinh
MET

11

C
-

me
thionine

n Số lượng bệnh nhân
NAA N - acetyl aspartate
PET/CT Positron Emission Tomography/CTscanner

PTV Thể tích bia lập kế hoạch (planning target volume)
RGS Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme)
UTKĐ U thần kinh đệm
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não 3
1.1.1. Hình thể ngoài 3
1.1.2. Hình thể trong 5
1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng 8
1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não 10
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng 11
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não 13
1.3.3. Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp 16
1.3.4. Chẩn đoán mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não 20
1.4. Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não 23
1.4.1. Điều trị nội khoa 23
1.4.2. Điều trị ngoại khoa 24
1.4.3. Điều trị u thân não bằng xạ trị 24

1.4.4. Điều trị u thân não bằng xạ phẫu 25
1.4.5. Phương pháp can thiệp sinh học 32
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao Gamma
điều trị u thần kinh đệm thân não 32
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về xạ phẫu dao Gamma u thân não 32
1.5.2. Một số nghiên cứu về xạ phẫu dao gamma trong nước 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu 36
2.2.3. Thời gian nghiên cứu 36
2.2.4. Thiết bị nghiên cứu 36
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu 38
2.2.6. Tiến hành chụp CT, MRI, xung MRS và phân tích kết quả 38
2.2.7. Các biến nghiên cứu 39
2.2.8. Tiến hành xạ phẫu bằng dao Gamma Quay 43
2.2.9. Đánh giá kết quả điều trị sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng,
36 tháng… 48
2.2.10. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng 50
2.2.11. Xử lý số liệu 50
2.2.12. Đạo đức trong nghiên cứu 51
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 53
3.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não 56
3.3. Liều xạ phẫu 62
3.4. Đánh giá kết quả sau xạ phẫu 64
3.5. Tỷ lệ tử vong theo thời gian 78

3.6. Biến chứng 79
Chương 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 86
4.1.1. Tuổi và giới 86
4.1.2. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não 87
4.1.3. Phân bố giới theo vị trí u 88
4.1.4. Lý do vào viện 89
4.1.5. Thời gian diễn biến bệnh 89
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng 90
4.1.7. Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu 92
4.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não trên CT và MRI 93
4.2.1. Đặc điểm về vị trí u 93
4.2.2. Đặc điểm về cấu trúc u 94
4.2.3. Đặc điểm về ranh giới u 95
4.2.4. Đặc điểm về mức độ xâm lấn chèn ép xung quanh 96
4.2.5. Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc 96
4.2.6. Đặc điểm về phù não xung quanh u 97
4.2.7. Đặc điểm hoại tử trong u 98
4.2.8. Đặc điểm vôi hóa trong u 99
4.2.9. Đặc điểm chảy máu trong u 99
4.2.10. Đặc điểm tỷ trọng u 100
4.2.11. Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W 100
4.2.12. Đặc điểm chuyển hóa của khối u trên xung cộng hưởng từ phổ 101
4.3. Chỉ định và chống chỉ định 101
4.4. Liều xạ phẫu 102
4.4.1. Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u 104
4.4.2. Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí u 105
4.5. Kết quả điều trị 105
4.5.1. Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi được sau xạ phẫu 106
4.5.2. Thang điểm Karnofski sau xạ phẫu 107

4.5.3. Kích thước khối u 108
4.5.4. Liên quan giữa kích thước u với dấu hiệu phù não, chèn ép tổ chức
xung quanh, hoại tử trong u. 109
4.5.5. Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu 110
4.5.6. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng nhóm tuổi 112
4.5.7. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo giới 113
4.5.8. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u 113
4.5.9. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng vị trí u 113
4.5.10. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm kích
thước u 114
4.5.11. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm liều
xạ phẫu 114
4.5.12. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có
phù não và không có phù não 115
4.5.13. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có ngấm
thuốc và không ngấm thuốc 115
4.5.14. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có chảy
máu và không chảy máu trong u 116
4.6. Tỷ lệ tử vong sau xạ phẫu 116
4.7. Biến chứng sau xạ phẫu 117
KẾT LUẬN 118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đặc điểm u sao bào lông trên phim CT và MRI 17
Bảng 1.2: Đặc điểm u sao bào lan tỏa trên phim CT và MRI 18
Bảng 1.3: Đặc điểm u tế bào thần kinh đệm ít nhánh trên CT và MRI 19
Bảng 1.4: Đặc điểm u thần kinh đệm dưới ống nội tủy trên CT và MRI 19

Bảng 1.5: Đặc điểm u biểu mô ống nội tủy trên CT và MRI 20
Bảng 1.6: Phân loại u tế bào hình sao năm 2000 20
Bảng 1.7: Phân loại các khối u của hệ thần kinh 21
Bảng 1.8: Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não 30
Bảng 1.9: Liều xạ phẫu theo kích thước khối u 31
Bảng 1.10: Liều xạ phẫu cho khối u ở vị trí thân não 31
Bảng 2.1: Đáp ứng kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECIST 50
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 53
Bảng 3.2: Lý do vào viện 54
Bảng 3.3: Thời gian diễn biến bệnh 55
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 55
Bảng 3.5: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu 56
Bảng 3.6: Kích thước u trước điều trị 56
Bảng 3.7: Đặc điểm hình ảnh khối u trên CT 57
Bảng 3.8: Đặc điểm hình ảnh khối u trên MRI 59
Bảng 3.9: Tín hiệu trên phim chụp MRI 61
Bảng 3.10: Đặc điểm chuyển hóa các chất trên xung cộng hưởng từ phổ 61
Bảng 3.11: Liều xạ phẫu cho từng vị trí u 62
Bảng 3.12: Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u 63
Bảng 3.13: Thời gian xuất viện 64
Bảng 3.14: Thời gian theo dõi sau điều trị 64
Bảng 3.15: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị 65
Bảng 3.16: Phân bố chèn ép xung quanh theo kích thước khối u 66
Bảng 3.17: Phân bố hoại tử trong u theo kích thước khối u 67
Bảng 3.18: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong sau xạ phẫu theo thời gian 78
Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau xạ phẫu 79
Bảng 3.20: Liên quan giữa biến chứng đau đầu với liều xạ phẫu 80
Bảng 3.21: Liên quan giữa biến chứng phù não với liều xạ phẫu 80
Bảng 3.22: Liên quan giữa biến chứng mất ngủ với liều xạ phẫu 81
Bảng 3.23: Liên quan giữa biến chứng chán ăn với liều xạ phẫu 81

Bảng 4.1: Kết quả xạ phẫu dao gamma cho bệnh nhân glioma thân não
theo một số tác giả 106
Bảng 4.2: So sánh thay đổi kích thước khối u sau xạ phẫu với một số tác giả 109
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ phù não quanh u với một số tác giả 110


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ % nhóm tuổi theo vị trí u thân não 53
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % nam, nữ theo vị trí u thân não 54
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % u thần kinh đệm bậc thấp thân não theo vị trí 56
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim chụp CT 58
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim cộng hưởng từ 60
Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ % theo liều xạ phẫu 62
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ % liều xạ phẫu theo vị trí khối u 63
Biểu đồ 3.8: Thang điểm Karnofski trước và sau điều trị 64
Biểu đồ 3.9: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị 65
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ % phù não theo kích thước u 66
Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier 68
Biểu đồ 3.12: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi 69
Biểu đồ 3.13: Thời gian sống thêm trung bình theo giới 70
Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u 71
Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thêm trung bình theo vị trí khối u 72
Biểu đồ 3.16: Thời gian sống thêm trung bình theo kích thước u 73
Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thêm trung bình theo liều xạ phẫu 74
Biểu đồ 3.18: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và
không có phù não 75
Biểu đồ 3.19: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có ngấm
thuốc và không ngấm thuốc 76
Biểu đồ 3.20: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có chảy máu

và không chảy máu 77
Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ chết tích lũy theo thời gian 78


DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1: Giải phẫu thân não 4
Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động 5
Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành 5
Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu 6
Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não 7
Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước 7
Hình 1.7: U sao bào lông, độ I 17
Hình 1.8: U tế bào hình sao bào lan tỏa, độ II 18
Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife 25
Hình 1.10: Hình ảnh máy xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển 27
Hình 1.11: Hình ảnh xạ phẫu dao Gamma Quay 28
Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ 36
Hình 2.2: Khung định vị có các đầu vít 37
Hình 2.3: Khung định vị có bộ đánh dấu các tọa độ XYZ 37
Hình 2.4: Giá đỡ khung định vị 37
Hình 2.5: Máy chụp CT mô phỏng 37
Hình 2.6: Máy chụp MRI mô phỏng 37
Hình 2.7: Máy chụp cắt lớp 64 dãy 37
Hình 2.8: Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào một khung lập thể 44
Hình 2.9: Hình ảnh chụp CT mô phỏng 44
Hình 2.10: Hình ảnh mở cửa sổ khai báo 45
Hình 2.11: Hình ảnh đánh dấu các điểm xác định tọa độ khối u 45
Hình 2.12: Hình ảnh thể tích khối u được xác lập 45

Hình 2.13: Hình ảnh đặt các trường chiếu 46
Hình 2.14: Hình ảnh khảo sát đường đồng liều 46
Hình 2.15: Đường màu vàng thể hiện thể tích khối u 47
Hình 2.16: Bảng kế hoạch xạ phẫu 47
Hình 2.17: Cố định đầu bệnh nhân vào giá đỡ giường của máy RGK 48
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U não là thuật ngữ có tính quy ước để chỉ các u trong sọ, thuộc hệ
thống thần kinh trung ương. Theo cơ quan ghi nhận ung thư quốc tế (IARC),
hàng năm, tỷ lệ mắc u não từ 3 - 5/100.000 dân và con số này ngày càng tăng.
Tần suất mắc bệnh chủ yếu gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3 - 12 và 40 – 70 tuổi. Tại Mỹ
tỷ lệ mắc u não là 4,5/100.000 dân [1],[2]; tỷ lệ tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh
ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư thực quản [3]. Ở Việt
Nam, theo thống kê năm 2000, tỷ lệ mắc u não chiếm 1,3/100.000 dân [4].
U não xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong não như vùng thái dương,
đỉnh, chẩm, hố sau cũng như ở thân não. U thân não bao gồm: u cuống não, u
cầu não và u hành tủy; đây là vị trí quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới chức
năng vận động, hô hấp, tuần hoàn của cơ thể. Chiếm tỷ lệ lớn ở thân não là u
thần kinh đệm, u máu thể hang, một số ít có thể gặp là u lymphoma, ung thư
di căn thân não. U thần kinh đệm thân não bao gồm u thần kinh đệm bậc thấp
và u thần kinh đệm bậc cao.
Hiện nay tỷ lệ bệnh nhân mắc u thần kinh đệm thân não ngày càng gia
tăng, bệnh tiến triển nhanh, tiên lượng thường rất xấu, điều trị khó khăn, thời
gian sống ngắn và tỉ lệ tử vong cao.
Điều trị u thần kinh đệm thân não chủ yếu vẫn là xạ trị chiếu ngoài, xạ
phẫu bằng dao gamma, điều trị nội khoa và phẫu thuật. Tuy nhiên điều trị nội
khoa chỉ mang tính chất tạm thời, xạ trị chiếu ngoài không nâng được liều tối
đa cho u do trường chiếu rộng gây biến chứng tổn thương thần kinh trầm
trọng. Phẫu thuật ít được đặt ra mặc dù những năm gần đây kỹ thuật sinh thiết
định vị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh như stériotaxique, hệ thống

định vị thần kinh Neuronavigation với mục đích loại bỏ khối u và xét nghiệm
mô bệnh học nhưng tỷ lệ biến chứng rất cao. Do đó xạ phẫu là lựa chọn tối ưu
cho điều trị u thần kinh đệm thân não, đặc biệt có hiệu quả với u thần kinh
đệm bậc thấp.
2
Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn được gọi là dao gamma cổ điển
được ứng dụng từ năm 1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não [5].
Dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, các nhà khoa học Hoa Kỳ
đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma
Knife) [6]. Tháng 7 năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh
viện Bạch Mai bắt đầu ứng dụng phương pháp điều trị này cho những bệnh
nhân u não và một số bệnh lý sọ não đã mang lại kết quả tốt trong đó có u
thần kinh đệm bậc thấp thân não.
Ở trong nước chưa có báo cáo nào nghiên cứu về kết quả điều trị u thần
kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay.
Với mong muốn cải thiện chất lượng, kéo dài thời gian sống cho bệnh
nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma
quay (Rotating Gamma Knife) tại Bệnh viện Bạch Mai”.
Nhằm mục đích:
1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u thần kinh
đệm bậc thấp thân não
2. Đánh giá kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng
phương pháp xạ phẫu dao gamma quay




3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não (cuống não, cầu não và hành tủy)
Thân não bao gồm cuống não, cầu não và hành tủy. Thân não là một
thành phần của não thuộc hố sau, phát sinh từ các túi não thứ tư, thứ năm là
tiếp tục phần kéo dài của tủy. Thân não là nơi qua lại quan trọng giữa tủy
và não, các đường vận động và cảm giác, các bó tiểu não và các bó liên
hợp đều đi qua thân não. Thân não còn là nơi tập trung các trung tâm mà
một số có liên quan tới sự sống (nhịp tim, nhịp thở ). Ở vị trí này có hầu
hết các nhân dây thần kinh sọ, cấu tạo xám (nhân xám trung ương) và đặc
biệt cấu tạo lưới [7].
Theo Nguyễn Cường tổn thương ở vị trí thân não thường để lại những
hậu quả nặng nề, bệnh diễn biến nhanh với nhiều dấu hiệu thần kinh phong
phú, di chứng tàn tật vĩnh viễn khó hồi phục [7].
1.1.1. Hình thể ngoài
1.1.1.1. Hành tủy: hành tủy có hình lăng trụ đáy to ở trên bẹt từ trước ra sau.
Giới hạn phía dưới của hành tủy ngang mức khớp chẩm đội, nằm trên mỏm
nha đốt trục, hơi nghiêng ra phía trước phần trên của hành tủy nằm trên dốc
(Clivus). Hành tủy có kích thước: cao 3cm, rộng 1,5-2,0cm, nặng 6-7gam,
hướng không thẳng, chếch lên trên ra trước [7].
1.1.1.2. Cầu não: giới hạn của cầu não rất rõ và trội hẳn lên. Ở dưới là rãnh
hành cầu và lỗ chột Vicq Agyr ngăn cách hành cầu với hành tủy. Ở trên là
rãnh cuống cầu và lỗ chột trên ngăn cách với cuống não. Cầu não có kích
thước cao 2,5cm, rộng 3,5cm làm thành một đoạn rộng hơn là cao và ngược
lại so với hành tủy. Hướng đi của cầu não chếch, họp với mặt phẳng nằm
ngang một góc 20-25° [7].
1.1.1.3. Cuống não: cuống não phát triển từ túi não giữa (não giữa). Giới hạn
phía dưới của cuống não với cầu não là rãnh cuống cầu ở phía trước quan sát rõ,
4
phía sau thì không rõ; phía trên cuống não rất khó phân biệt với gian não. Hai bên

cuống não là dải thị và phía sau là củ sinh tư trước. Có kích thước dài 1,8cm, rộng
1,5-1,8cm hướng đi chếch lên trên và ra trước [7].

Hình 1.1: Giải phẫu thân não
(Nguồn: Neuroscience, 2
nd
edition)

5
1.1.2. Hình thể trong
Để nghiên cứu hình thể trong của thân não cần phải có nhiều thiết đồ
cắt ngang cổ điển ở hành tủy, cầu não và cuống não [7].
1.1.2.1. Thiết đồ cắt ngang qua bắt chéo vận động

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động [7]
a. Chất xám: bị tan thành mảnh do các sợi bó tháp bắt chéo: đầu sừng trước
thành nhân dây XII đồng thời có nhân vận động của dây X, sừng bên cũng bị
tách và trở thành nhân dây XI, sừng sau bắt đầu phát triển thành 3 nhân Goll,
Burdach và nhân dây V, kênh ống nội tủy bị đẩy về sau [7].
b. Chất trắng: bắt chéo của bó tháp, chiếm một khoảng rộng lớn ở 1/3 dưới
hành tủy và hình thành chân của hành tủy [7].
1.1.2.2. Thiết đồ cắt ngang qua phần trước của trám hành

Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành [7]
6
a. Chất xám: trám hành là 1 túi nhăn nheo, miệng túi chếch ra sau và vào
trong, đáy túi đẩy ra ngoài, có 2 trám phụ ở bên cạnh miệng túi. Có bó trám
gai thẳng và chéo đi xuống tủy sống, hệ thống trám mới liên lạc với thùy bên
của tiểu não, còn trám phụ liên lạc với thùy giun [7].
Các nhân dây thần kinh sọ: cũng như ở chất xám, tủy sống, các nhân

dây thần kinh sọ phân mảnh bởi các biến chuyển ở thân não cũng sắp xếp theo
đường vòng cung. Ở sàn não thất IV từ trong ra ngoài có nhân vận động của
dây XII, các nhân thực vật của dây X và lên cao là nhân thực vật của dây IX,
nhân cảm giác V, nhân bó đơn độc X [7].
b. Chât trắng
Ở giữa là dải băng Reil, sau nó là bó gai lưới thị, bó mái gai rồi dải nhỏ
dọc sau. Ở phía bên: bó Flechsig vượt rãnh sau bên thành cuống tiểu não
dưới. Bó Gowers ở phía chân của bó bên hành; ở giữa bó bên hành là bó hồng
gai và ở đỉnh là bó gai thị [7].
1.1.2.3. Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu (từ trước ra sau)

Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu [7]
Bó tháp được tách ra thành nhiều bó nhỏ, các bó giữa, dải băng Reil
giữa phía sau đó là bó mái gai và dải nhỏ dọc sau. Ở phía trên có 3 bó bên ở
hành tủy đi lên: bó gai thị bên sát Reil giữa, bó hồng gai (nằm sau bó gai thị)
và bó gai - tiểu não chéo (nằm bên ngoài bó hồng gai) [7].
7
Ở sàn não thất IV, ở chất xám dưới ống nội tủy (từ trong ra ngoài): nhân
của dây VI (xung quanh có các sợi trục của nhân dây VII làm thành một vòng),
những nhân thực vật nước bọt trên nhân dây VII, nhân dây VI [7].
1.1.2.4. Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não (từ trước ra sau)

Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não [7]
Bó vận động luôn luôn bị phân mảnh. Bó cảm giác nối tiếp nhau từ trong
ra ngoài: dải Reil, bó gai thị, bó thính giác (còn gọi là Reil bên), bó mái gai và
dải nhỏ dọc sau. Ở phía bên còn có bó Gowers, bó hồng gai và chất lưới. Ở sàn
não thất IV: nhân dây VII; nhân vận động, cảm giác dây V [7].
1.1.2.5. Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước

Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước [7]

Chân cuống não với các bó vận động kể từ trong ra ngoài là bó gối, bó
tháp, bó thái dương cầu. Liềm đen (nhân hắc tố) có hình sừng bò bờ lõm ra
sau. Các đường cảm giác tập hợp nhau ở lớp kề dưới (reil giữa bó gai thị, reil
8
bên). Reil bên (bó thính giác) thành hình dấu phảy hướng về củ não sinh tư
sau và thể gối trong [7].
Ở thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư trước còn có tổ chức nhân đỏ với
bắt chéo Forel ở phía trước và bắt chéo Wernekink ở phía sau. Nhân dây III ở
trước kênh Sylvius cho các sợi đi ra phía trước qua cực dưới của nhân đỏ [7].
Với cấu tạo như trên phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn u thân não rất khó thực
hiện. U ở vị trí hành tủy phát triển ra phía ngoại vi có thể phẫu thuật qua đường
hạch nhân tiểu não. Những khối u ở cầu não hay cuống não khó thực hiện hơn
do đường vào tiếp cận u xa hơn nên gặp nhiều biến chứng nặng.
1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng
U thần kinh đệm bậc thấp thân não là những u xuất hiện ở vị trí cuống
não, cầu não và hành tủy. U thần kinh đệm bậc thấp bao gồm u tế bào hình sao
(Astrocytoma), u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma), u hỗn hợp
giữa sao bào và thần kinh đệm ít nhánh (Mixed Oligodendroglioma-astrocytoma).
Trong đó chiếm tỷ lệ lớn ở thân não là u tế bào hình sao bao gồm u sao bào lông
(Pilocytic Astrocytome), u sao bào thể lan tỏa (Diffuse Astrocytome). Đặc biệt gặp
nhiều nhất là u sao bào lan tỏa [8]; u sao bào lan tỏa lại chia ra làm 3 loại: u
sao bào sợi (Fibrilary Astrocytoma), u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic
Astrocytoma), u sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma). Đối với u tế bào
thần kinh đệm ít nhánh và u hỗn hợp giữa sao bào và tế bào thần kinh đệm ít
nhánh ở thân não chiếm tỷ lệ ít hơn. Riêng u hỗn hợp giữa sao bào và tế bào
thần kinh đệm ít nhánh có 2 loại là u tế bào thần kinh đệm dưới ống nội tủy
(Subependimoma), u biểu mô ống nội tủy (Ependimoma).
Hiện nay về cơ chế sinh bệnh của u tế bào thần kinh đệm vẫn còn chưa
được biết rõ ràng và đang tiếp tục nghiên cứu. Tuy nhiên, một số nghiên cứu
nhận thấy: 15% u thần kinh đệm có kèm hội chứng Neurofibromatose de

Reckling Hausen (NF1), loại này ác tính nhiều hơn (Wanick 1994).
9
Ngoài ra, một số yếu tố thuận lợi có thể gây ra u như: tiếp xúc với hóa chất,
thuốc diệt cỏ, thuốc diệt côn trùng, công nghệ hóa dầu, sóng điện từ [9].
Trong một vài năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về u thần kinh đệm
cầu não lan tỏa (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma, DIPG), nhờ sự tiến bộ của
cộng hưởng từ và các kỹ thuật sinh thiết u. Các mẫu mô lấy được đủ lớn để có
thể làm xét nghiệm di truyền. Kết quả của một số nghiên cứu từ 2010 - 2012 cho
thấy các u thần kinh đệm bậc cao trẻ em có đặc điểm di truyền hoàn toàn khác
với u thần kinh đệm bậc cao ở người lớn. Cụ thể là đột biến thêm đoạn ở một số
nhiễm sắc thể 1q, 2p, 7p, 8q, 9q và đột biến mất đoạn ở 10q, 16q, 17p.
Ở mức độ biểu hiện gen, DIPG đặc trưng bởi sự khuếch đại các thụ thể
yếu tố phát triển có nguồn gốc từ tiểu cầu (Platelet Derived Growth Factor,
PDGF (PDGFR)).
Một phát hiện mới đây nhất trong các nghiên cứu di truyền của DIPG ở
trẻ em là các đột biến ở histone H3 trên nhiễm sắc thể số 1. Histone H3 sẽ
kích hoạt rất nhiều gen liên quan đến sự phát triển của thân não (cuống não,
cầu não, hành tủy). Tuy nhiên còn nhiều câu hỏi cần phải giải quyết. Chẳng
hạn như: tại sao các phác đồ hóa chất - như temozolomide - không hiệu quả
trong DIPG lại có hiệu quả ở các glioma trên lều?. Tại sao imatinib - một chất
ức chế DIPG nhằm vào PDGFRA - lại không cải thiện thời gian sống thêm
cho bệnh nhân? Có phải sự phân bố thuốc kém là một trong các lý do cho
những vấn đề trên? [10].
U thần kinh đệm thân não có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên 75% bệnh
nhân chẩn đoán bệnh dưới 20 tuổi (một số nghiên cứu có ngưỡng là 16 tuổi), tỷ lệ
mắc bệnh cao nhất nằm ở độ tuổi từ 5 đến 9 tuổi. Thời gian sống thêm của
bệnh nhân nếu không điều trị thường chỉ vài tháng kể từ khi chẩn đoán. Nếu
được điều trị thích hợp thì 37% bệnh nhân sống sót sau 1 năm, 20% sống sót
sau 2 năm và 13% sau 3 năm [11],[12],[13].
10

Ở trẻ em loại u thần kinh đệm thân não dạng tế bào hình sao lan tỏa gặp
chủ yếu, đây là loại tế bào thần kinh đệm bậc thấp nhưng ác tính về mặt lâm
sàng với các dấu hiệu tổn thương đa dây thần kinh sọ, mất vận động, triệu
chứng của tiểu não. U tế bào hình sao lan tỏa có tiên lượng rất xấu, thời gian
sống thêm trung bình khoảng 9 tháng, hầu hết trẻ em đều tử vong trong vòng
18 tháng từ khi bệnh được chẩn đoán, tương tự như các u nguyên bào thần kinh
đệm (Glioblastome Multiforme) [12].
Phẫu thuật thường không thể thực hiện được và cũng không có vai trò gì
với loại u thần kinh đệm này vì không làm thay đổi được tiên lượng bệnh
[11],[13]. Mặc dù 75-85% bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau xạ trị nhưng
hầu hết u tế bào sao lan tỏa cầu não tái phát trở lại.
Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy thời gian trung bình từ khi kết
thúc điều trị tia xạ tới khi bệnh tiến triển là 5 - 8,8 tháng [11]. Thời gian
sống thêm trung bình từ lúc khối u tiến triển đến khi bệnh nhân tử vong là
1 - 4,5 tháng, trong thời gian này việc kiểm soát các triệu chứng và cải
thiện chất lượng sống cho người bệnh là rất cần thiết [13].
1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não
Theo Nguyễn Phúc Cương [14] tiêu chuẩn vàng giúp xác định bản chất
u thần kinh đệm bậc thấp thân não là xét nghiệm mô bệnh học. Tác giả
Nguyễn Cường nghiên cứu về hệ thần kinh trung ương cho thấy thân não là
nơi tập trung chi phối nhiều chức năng thần kinh quan trọng, u thân não nằm
trong sâu nên khả năng sinh thiết hoặc phẫu thuật lấy mẫu bệnh phẩm khó
thực hiện, nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng, suy hô hấp và tử vong [7]. Mặc dù
những năm gần đây ngành phẫu thuật ngoại khoa thần kinh phát triển mạnh
mẽ, nhiều trang thiết bị, kỹ thuật được ứng dụng.
Thomas Reithmeier và cs hồi cứu 104 bệnh nhân glioma thân não tại 5
trung tâm ở Đức (Freiburg: n = 73, Tübingen: n = 12, Munich: n = 10,
11
Dresden: n = 7, Bonn: n = 2) từ 1997 đến 2007 trong đó 93 trường hợp được
sinh thiết định vị lấy u, 11 bệnh nhân còn lại được thực hiện vi phẫu lấy u. Tỷ

lệ biến chứng sau sinh thiết 11/93 bệnh nhân chiếm 11,8%, tỷ lệ biến chứng
sau phẫu thuật là 4/11 bệnh nhân chiếm 36,4% [15].
Hơn nữa, nghiên cứu của Yin L Zhang L và Hasan Yerli cho thấy giá trị
của cộng hưởng từ chẩn đoán u thần kinh đệm ở vị trí thân não là 95,3% [16], giá
trị của cộng hưởng từ phổ chẩn đoán phân biệt u thần kinh đệm bậc thấp với u
thần kinh đệm bậc cao có đối chiếu mô bệnh học cho thấy độ nhạy của phương
pháp là 85%; độ đặc hiệu là 86%; giá trị dự báo dương tính là 94% [17].
Vì vậy, chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não chủ yếu dựa vào
biểu hiện lâm sàng, phương pháp chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là chụp cắt lớp
vi tính, cộng hưởng từ, xung cộng hưởng từ phổ.
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng chung
Đau đầu: là triệu chứng phổ biến nhất của u não chiếm 50-60%, đau
đầu dai dẳng tăng dần, đôi khi có từng cơn ngắn, đặc biệt tăng về ban đêm và
gần sáng, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau giai đoạn đầu nhưng sau đó đáp
ứng kém hoặc không đáp ứng. Đau đầu có thể khu trú hoặc toàn bộ đầu.
Nguyên nhân đau đầu là do sự chèn ép của u não với tổ chức vùng đáy sọ,
xoang tĩnh mạch và màng cứng [18].
Nôn hoặc buồn nôn: thường xuất hiện muộn hơn đau đầu, có khi xuất
hiện cùng với đau đầu. Nôn không liên quan đến yếu tố ăn uống hay sinh lý
khác. Do tăng áp lực nội sọ kích thích các thụ cảm ở não thất IV. Vì vậy u
ở thân não, tiểu não đè trực tiếp vào trung tâm nôn, biểu hiện bằng “nôn
vọt” thường gặp ở trẻ em [18].
Phù gai thị: là triệu chứng khách quan nhất của u não khi có sự tăng áp
lực trong sọ. Phù gai thị thường xuất hiện sau đau dầu và tùy theo vị trí của u não
12
gây đè ép, xâm lấn ảnh hưởng đến lưu thông dịch não tủy mà phù gai thị có sớm
hay có muộn. Biểu hiện là mờ bờ gai, phù gai thị, xuất huyết gai thị cuối cùng là
teo gai thị gây mất thị lực. Phát hiện phù gai thị bằng soi đáy mắt [18].
Động kinh: gặp khoảng 30% u não, chủ yếu u ở trên lều tiểu não.

Những cơn động kinh từng phần (cục bộ) hoặc toàn bộ [18].
Rối loạn tâm thần: thay đổi tính tình, hay cáu gắt, trầm cảm, chậm chạp
và giảm trí nhớ cũng thường gặp trong u não [18].
1.3.1.2. Dấu hiệu thần kinh khu trú
a. Các hội chứng cuống não
+ Hội chứng Weber: là hội chứng biểu hiện liệt dây III thẳng và liệt
nửa người chéo. Thường là do căn nguyên rối loạn mạch máu ở vị trí khối
u, biến chứng lọt cực hải mã thùy thái dương [7].
+ Hội chứng Benedikt: gây ra do tổn thương chủ yếu ở nhân đỏ, gồm
có các cử động bất thường: run, múa giật, múa vờn, tăng trương lực, liệt dây
VI và liệt nhẹ nửa người [7].
b. Các hội chứng cầu não
+ Hội chứng Milliard Gubler: là hội chứng biểu hiện ở nơi tổn thương có liệt
VII ngoại biên thẳng, ở dưới nơi tổn thương có liệt vận động trung ương
(tháp) chéo. Có nhiều thể giải phẫu lâm sàng của hội chứng Milliard Gubler:
cổ điển có thể ở trong và ngoài trục; có thể phối hợp với dây VI, VII và là
thể thường gặp nhất; có thể liệt nửa người chéo và liệt VII ngoại biên hai
bên; hoặc liệt nửa người hai bên và liệt VII ngoại biên một bên hoặc VII
ngoại biên hai bên [7].
+ Các hội chứng Foville
Hội chứng Foville cầu não trên: biểu hiện chung là mất vận động phối hợp
liếc ngang dây III cùng bên và dây VI đối bên không phối hợp hoạt động;
13
thường có kèm theo liệt nửa người. Hội chứng này là do tổn thương bó vỏ nhân
quay mắt, quay đầu hay tổn thương bó dọc sau. Khi bó này bị tổn thương ở trên
chỗ bắt chéo gây ra liệt liếc mắt chéo với liệt nửa người [7].
Hội chứng Foville cầu não dưới: liệt nửa người chéo và liệt liếc mắt [7].
+ Hội chứng cầu não trên hay hội chứng Raymond-Cestan: liệt nhẹ nửa
người chéo, hội chứng cảm giác chéo, liệt dây VI, VII nhánh thẳng, hội chứng
Foville chéo, hội chứng tiểu não thẳng, có những động tác bất thường (tăng động

tác) do xâm phạm cuống tiểu não trên, nhân đỏ, cuống não.
+ Hội chứng góc cầu tiểu não: thường do u dây VIII gây rối loạn dây
VIII sau đó liệt VIII, VI, V; liệt nửa người chéo, hội chứng tiểu não và hội
chứng tăng áp lực nội sọ [7].
c. Các hội chứng hành tủy
+ Hội chứng hành tủy trước hay cạnh giữa của Foix: biểu hiện liệt nửa
người và tê nửa người chéo (trừ mặt) và liệt XII thẳng [7].
+ Hội chứng bên hành hay hội chứng Wallenberg: liệt vòm, thanh đới,
hầu, hội chứng tiểu não bên tổn thương kèm theo tê nửa người, có dị cảm và
đau, liệt nhẹ nửa người thoảng qua bên đối diện [7].
+ Hội chứng hành tủy sau: tổn thương X-XI gây liệt nửa bên vòm
màng khẩu cái họng với rối loạn nuốt, nhịp thở, phát âm [7].
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não
1.3.2.1. Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scanner, CT)
Ưu nhược điểm của chụp CT
+ Ưu điểm: Chụp CT là một tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán hình ảnh.
Trong chẩn đoán u não nói chung, độ nhạy của chụp CT là trên 95%, độ chính
xác là 80%. Đặc biệt trong các chẩn đoán tổn thương xương : xương sọ, xương
cột sống và các xương khác trong cơ thể [19].
14
+ Nhược điểm: Do vẫn sử dụng tia X, cường độ chùm tia lớn nên
người bệnh sẽ chịu một liều xạ nhất định sau mỗi lần chụp. Đối với những khối
u không bắt thuốc cản quang hay u nền sọ do nhiễu xương thì hình ảnh u rất khó
xác định [20].
1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging, MRI)
Ưu, nhược điểm của MRI
+ Ưu điểm: Chụp MRI có nhiều tính ưu việt bởi độ phân giải cao; quan
sát ở cả 3 mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳng đứng dọc; thấy
rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ chức; đánh giá được liên
quan của tổn thương với các cấu trúc lân cận. Ngoài ra, MRI còn thấy được hình

dòng chảy như mạch máu, tái tạo được không gian 3D [21], [22], [23].
+ Nhược điểm: MRI khó thực hiện được cho những bệnh nhân mang kim
loại trong người do nhiễu từ, giá thành chụp MRI còn cao, chưa thể áp dụng rộng
rãi ở mọi cơ sở y tế.
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum, MRS)
Qua nhiều thập kỷ nghiên cứu, các nhà thần kinh học nội khoa, thần
kinh học ngoại khoa và các nhà ung bướu học đã có được những cơ sở để thấy
rằng MRS là một công cụ cận lâm sàng hữu ích [17],[24]. Trên hình ảnh MRS
của nhu mô não bình thường, sự khác biệt chủ yếu là chất xám có nhiều Cr
(creatinin) hơn chất trắng. Cho đến nay MRS đã được sử dụng trong các bệnh lý
như u não, viêm não, nhồi máu não hay rối loạn chuyển hóa [17],[24].
a. Ý nghĩa của những chuyển hóa trong u não
NAA: N - acetyl aspartate là neuronal marker, có đỉnh ở 2.0 ppm. NAA ở
chất xám cao hơn chất trắng. NAA giảm trong tất cả các loại u não [24].
Cr: Creatine, đỉnh ở 3.03ppm, là đỉnh rộng thứ 2 trong phổ proton não
bình thường. Nó đánh dấu hệ thống năng lượng trong tế bào não. Cr giảm
trong tất cả các loại u não và đặc biệt ở những u có độ ác tính cao [24].
15
Cho: Choline, đỉnh ở 3.2ppm, là một trong những đỉnh quan trọng
trong đánh giá u não, tăng trong tất cả các loại u não nguyên phát và thứ phát
đặc biệt những u thần kinh đệm bậc cao. Tỉ lệ Cho/Cr càng cao thì độ ác tính
càng cao [24].
b. Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán
Bệnh lý u não
Một số nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra các ứng dụng của MRS trong
chẩn đoán và điều trị bệnh lý u não đặc biệt là các khối u nguyên phát trong trục.
MRS đã mang lại những giá trị nhất định với 5 mục đích chính hướng tới: phân
biệt tổn thương là khối u hay không u; u nguyên phát hay u thứ phát; u bậc thấp
hay bậc cao; đánh giá sự lan rộng của khối u; đánh giá tổ chức u còn sót sau
phẫu thuật [25],[26].

Chẩn đoán phân biệt tổn thương là khối u hay không u
Các khối u não thường biến đổi phổ như tăng Cho, giảm NAA và Cr do
tăng chu chuyển tế bào dẫn tới tăng cường năng lượng và tăng sinh màng tế bào
u. NAA giảm là do các tế bào não bình thường bị phá hủy và thay thế bởi các tế
bào u. Theo một số nghiên cứu, khi tỷ lệ Cho/NAA>1,5 hoặc tỷ lệ Cho/Cr>1,5
gợi ý đến tổn thương dạng u [27].
Chẩn đoán u nguyên phát hay u thứ phát
MRS giúp xác định nguồn gốc khối u xuất phát tại não hay từ nơi khác
đến thông qua việc đánh giá sự biến đổi phổ của nhu mô xung quanh khối u. U
nguyên phát như u thần kinh đệm có biến đổi phổ như tăng chuyển hóa Cholin
tại viền quanh u do tính chất thâm nhiễm, trong khi đó những khối u thứ phát
thường không biến đổi phổ ở vùng phù não xung quanh khối u [27].
Chẩn đoán bậc của u
Khi tổn thương càng ác tính, các chất NAA và Cr càng giảm. Trong khi đó
Cho thường tăng. NAA giảm do khối u phát triển thay thế hoặc phá hủy Neuron
thần kinh. Bậc của khối u tỷ lệ thuận với hoạt động chuyển hóa (trong đó có