Phân tích case lâm sàng (y học cơ sở) xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng

Trường Đại học Dược Hà Nội
Bộ môn Y học cơ sỏ
----  ---BỆNH ÁN

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng


PHẦN A: PHẦN HÀNH CHÍNH
•
•
•
•
•
•
•

Họ và tên: Nguyễn Đức Cửu
Tuổi : 39
Giới tính : Nam
Nghề nghiệp : Làm ruộng
Dân tộc : Kinh
Địa chỉ : Minh Đạo- Tiên Du- TP Bắc Ninh
Liên hệ: Vợ Nguyễn Thị Hòa cùng địa chỉ. Số ĐT 01644983393.

PHẦN B: HỎI BỆNH
I.Bệnh sử:
1.
2.

3.

Lý do vào viện :
+ Bệnh nhân đau bụng, đi ngồi phân đen .
Q trình bệnh lý:
+ Bắt đầu từ 10 ngày nay, có các triệu chứng nơn ra máu, đi ngồi
phân đen,khơng đau,khơngsốt,mệt mỏi.
+ 4 ngày nay bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đi ngồi phân đen,
lỏng, số lượng ít.
+ Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng được chẩn đoán tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Băc Ninh, bênh nhân có điều trị tại nhà.
Cách ngày nhập viện 5 ngày, sau khi dự tiệc có uống rượu, ăn đồ
cay, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị không lan, không
giảm,cảm thây hoa mắt,chóng mặt đi khơng vững và bị ngã. Kể từ
đó bệnh nhân đau liên tục cả ngày kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy
bụng. Bệnh nhân tự mua thuốc dạ dày về điều trị nhưng không
khỏi.
+ Bệnh nhân đã được truyền 3 đơn vị khối hồng cầu,điều trị bằng
thuốc Lomazole 40mg.2 lọ/ngày.
+ Bệnh nhân nhập viện Bạch Mai vào lúc 10h25 phút ngày
4/10/2012 trong tình trạng suy kiệt.
Bệnh tình hiện tại:


+ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
+ Không nôn ra máu.
+ Đi ngồi phân vàng.
4.Tiền sử:
•

•

Bản thân: +Bệnh nhân được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng
cách đây 10 năm.
+Uống rượu 200ml/ngày/20 năm.Thói quen ăn
cay.
Gia đình: Gia đình khơng có biểu hiện gì bất thường.

PHẦN C:KHÁM BÊNH
1.

Khám tồn trạng:
+ Bệnh nhân trong tình trạng suy kiệt, mệt mỏi, bệnh nhân tỉnh,
tiếp xúc tốt.

2.
a.

+ Nhiệt độ thân nhiệt: 37 C, khơng sốt.
+ Nhịp mạch 85 lần/ phút.
+ Nhịp thở bình thường : 20 lần/ phút.
+ Huyết áp thấp : 100/60 mmHg.
+ SpO2: 95%.
+ Da xanh, niêm mạc mắt nhạt, niêm mạc dưới lưỡi khơng vàng.
+ Khơng có xuất huyết dưới da, khơng phù.
Khám chun khoa:
Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhip thở, khơng có dấu
hiệu lồi lõm bất thường.
+ Ấn thượng vị bệnh nhân không đau.
+ Gan lách bình thường.

b.

Tuần hồn tim mạch:
+ Lồng ngực cân đối.
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4 – 5 đường giữa đòn trái.


c.

d.

e.

f.

+ Nhip tim nhanh, Huyết áp đều, huyết áp thấp, T1,T2 rõ. Mạch 85
lần/ phút. HA 100/60 mmHg.
+ Không nghe thấy tiếng tim bệnh lí.
+ Khơng đau ngực.
Hơ hấp:
+ Khơng khó thở.
+ Nhịp thở tốt: 20 lần/ phút.
+ SpO2: 95%.
+ Lồng ngực cân đối, không thấy co kéo các cơ hô hấp.
+ Không nghe thấy tiếng rale, không nghe tiêng thổi bệnh lí
Thần Kinh:
+ Vận động bình thường.
+ Đau đầu nguy hiểm: khơng.
+ Đồng tử: bình thường.
Khám thận – tiết niệu :

+ Khối thận hai bên: Bình thường.
+ Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận ( - ).
+ Ấn các điểm niệu quản khơng đau.
Các bộ phận khác:
+ Khơng có dấu hiệu gì đặc biệt.

PHẦN D:XÉT NGHIỆM
1.Xét nghiệm: Cơng thức máu ngày 05/10/2012
Yêu cầu xét
nghiệm
RBC
HGB
HCT

Kết quả

Chỉ số bình
thường Nam
2,56
4.3 – 5.8
77
140 -160
0.236
0.38 – 0.50

Chỉ số bình
thường Nữ
3.9 -5.4
125 - 145
0.35 – 0.47

Đơn vị
T/l
g/l
1/l


MCV
92.2
83 - 92
83 - 92
fl
MCH
30.1
27 - 32
27 -32
Pg
MCHC
326
320 - 356
320 - 326
G/l
PLT
132
150 - 450
150 – 450
G/l
RDW-CV
17.9
10- 15

10 - 15
%
MPV
9.6
5 - 20
5- 20
fL
WBC
8.66
4.0 -10.0
4.0 – 10.0
G/l
NEUT%
63.4
45 - 75
45 - 75
%
EO%
3.2
0-8
0-8
%
BASO%
0.1
0-1
0-1
%
MONO%
8.9
0-8

0-8
%
LYM%
24.4
25 - 45
25 - 45
%
LUC%
0-4
0-4
%
NEUT#
5.49
1.8 -7.5
1.8 – 7.5
G/l
EO#
0.28
0 – 0.8
0 – 0.8
G/l
BASO#
0.01
0 – 0.1
0 – 0.1
G/l
MONO#
0.77
0 – 0.8
0 – 0.8

G/l
LYM#
2.11
1 – 4.5
1 – 4.5
G/l
LUC#
#
Hồng cầu nhân
G/l
TB binh
%
thường
TB bất thường
%
TB kich thích
%
Kết luận: + Số lượng hồng cầu và nồng độ hemogobin máu giảm mạnh, dung tích
hồng cầu giảm.
+Tỷ lệ bạch cầu mono tăng, bạch cầu lympho giảm.
⇒ Bệnh nhân bị thiếu máu

2 Xét nghiệm sinh hóa máu

Yêu cầu xét
nghiệm
Ure
Glucose

Kết quả xét

nghiệm
8.2
8.4

Đơn vị
mmol/l
mmol/l

Trị số bình thường
Nam
Nữ
1.7 – 8.3
1.7 – 8.3
Người lớn: 4.1 –
Người lớn: : 4.1 –
6.7
6.7


mmol/l
Creatinin
ASAT(GOT)
ALAT(GPT)
CK
CK - MB
CRP.hs
Điện giải đồ
Natri
Kali( P)
Clo

76

mmol/l
umol/l

14
8
63
16
0.3

umol/l
U/l
U/l
U/l
U/l
U/l

Trẻ sơ sinh: 2.2 –
4.4
Trẻ em: 3.3 – 5.6
Người lớn: 62 106
Trẻ em: 15 - 77
< 37
< 41
38 - 174
< 24
< 0.5

142
3.8
110

mmol/l
mmol/l
mmol/l

133 - 147
3.4 – 4.5
94 - 111

Trẻ sơ sinh: 2.2 –
4.4
Trẻ em: 3.3 – 5.6
Người lớn: 44 - 80

133 - 147
3.4 – 4.5
94 - 111

Trẻ em: 15 - 77
< 31
< 31
26 - 140
< 24
< 0.5

Kết luận: Glucose máu bệnh nhân tăng

3 Xét nghiệm huyết học

Yêu cầu xét

Kết quả

CSBT Nam

CSBT Nữ

Đơn vị


nghiệm
Prothrombins
PT %
PT - INR
APTTs
APTT Bệnh/
Chung
Fibrinogen

13.0
79.2
1.12
21.2
0.76
2.54

4 Nội soi dạ dày – tá tràng

70 - 140

70 - 140

Giây
%

28.3
0.85 – 1.2

28.3
0.85 – 1.2

Giây
Giây

2-4

2-4

G/L





Kết luận : Vết loét dưới đáy của hành tá tràng 0.6 cm.

Kết luận: Vết máu chảy rỉ rả


Kết luận: Chảy máu tiêu hóa.

PHẦN E: KẾT LUẬN
I.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 39 tuổi, vào viện vì lí do đi ngồi phân đen.
Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng. Bệnh nhân vào viện
ngày 4/10/2012 trong tình trạng suy kiệt. Qua hỏi bệnh và thăm khám
bệnh nhân có triệu chứng:
•

Bệnh nhân trong tình trạng suy kiệt nhịp tim không đều.


•
•

II.
a)
•
•
•
•
•

•
•

Bệnh nhân đau bụng thượng vị, đi ngoài phân đen, lỏng, số lượng
ít.
Nhịp tim nhanh, huyết áp thấp.

Kết quả xét nghiệm
Xét nghiệm công thức máu :
Chỉ số RBC giảm: 2.56 T/l (CSBT : 4.3 – 5.8 T/l) .
Chỉ số HGB giảm: 77 g/l (CSBT: 140 – 160 g/l).
Chỉ số HCT giảm: 0.236 1/l (CSBT: 0.38 – 0.5 1/l).
Chỉ số PLT giảm: 132 G/l (CSBT: 150 – 450 G/l).
Chỉ số RDW-CV tăng: 17.9 % (CSBT: 10 – 15 %).
Chỉ số MONO%: 8.9 % (CSBT: 0 – 8 %).
Chỉ số LYM%: 24.4 % (CSBT: 25- 45 %).

⇒ Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu do số lượng hồng cầu, nồng độ
hemoglobin trong máu, số lượng tiểu cầu và dung tich máu giảm.
Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng do tỷ lệ bạch cầu mono và lym
pho giảm.
b)
•
c)
•
•
d)
•
•
III.

Xét nghiệm hóa sinh máu :
Glucose máu tăng: 8.2 mmol/l (CSBT: 4.1 – 6.7 mmol/l).
Xét nghiệm huyết học :
APTTs giảm: 21.2 Giây (CSBT: 28.3 Giây).
APTT Bệnh/Chung giảm: 0.76 (CSBT: 0.82 – 1.2).
Nội soi dạ dày – tá tràng:
Phát hiện vết loét cách dưới đáy của hành tá tràng 0.6 cm.
Phát hiện xuất huyết tiêu hóa.
Chẩn đốn xác định:

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng chảy máu Forres IB
IV.

Hướng điều trị:

1. Nguyên tắc điều trị:


-Tùy mức độ nặng nhẹ vừa để chọn phương án điều trị nội khoa hay
ngoại khoa.
-Tùy theo nguyên nhân .
-Trước hết phải theo những mục tiêu chung:
+Cầm máu, bù lại lượng máu đã mất.
+Trợ tim mạch.
+Điều trị triệu chứng.
2.Chế độ ăn uống, sinh hoạt:
•
•

•

Tránh ăn thức ăn dễ kích thích, như rượu đồ cay,đồ chua, hút thuốc
lá thuốc lào
Với bênh nhân xuất huyết tiêu hóa :
+Bệnh nhân cần năm tại chỗ ,tránh đi lại và thay đổi tư thế đột
ngột.
+ Ăn các thức ăn lỏng,(uống sữa,nước cháo), chia làm nhiều bữa
cho tới khi hết đau, hết triệu chứng xuất huyết tiêu hóa sau đó ăn
đặc(cháo), rồi dần ăn trở lại bình thường.
Có chế độ làm việc hợp lí tránh làm việc quá sức, tránh căng thẳng
thần kinh, stress tâm lí.

3.Cầm máu, bù lại lượng máu đã mất:
•
•
•
•

Đặt ngay dây dịch truyền, tốt nhất là dung dịch đẳng trương.Lượng
dich truyền khoảng 1500-2000 ml.
Truyền máu tươi cùng nhóm, dựa vào số lượng Hc, Hb, Hct ,mạch
và huyết áp để quyết định số lượng máu cần truyền.
Nếu khơng có máu thì dùng dung dịch thay thế : huyết tương khô,
Dextran,…
Thuốc cầm máu: Transamin…


4. Thuốc điều trị loét dạ dày ta tràng:
a.Thuốc trung hòa acid dịch vị (các antacid):

Các hydroxyd và muối của magnesi hoặc nhôm…
b.Thuốc chống bài tiết HCl:
-Ức chế thụ thể H2: cimetidin, famotidin, ranitidine, nizatidin.
-Ức chế bơm proton (ức chế hoạt động của bơm H /K ATPase):
omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabebprazol.
c.Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét:
-Băng bó ổ loét: Alumin sacharose sulfat.
-Kích thích tiết chất nhầy và bicarbonat :míoprotol, cam thảo,
teprenon
-Vitamin: B1, B6, PP có tác dụng bảo vệ niêm mạc, điều hòa độ
acid, giúp cơ thể hấp thu nhanh các chất dinh dưỡng.
d.Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương và thần kinh thực vật:
-Thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương có tác dụng an thần:
diazepam, sulpirid,...
-Thuốc tác động trên thần kinh thực vật làm giảm đau do co thắt,
giảm tiết dịch: atropin,pirenzepin.
e.Thuốc diệt H.pylori:
-Các hợp chất bismuth hữu cơ: TDB hoặc CBS.
-Kháng sinh: amoxicillin, clarithromycin.
-Các dẫn chất 5 nitro-imidazol: metronidazol, tinidazol…


•

Phác đồ điều trị chủ yếu: OAC

CASE LÂM SÀNG


Bệnh nhân nam, 39 t̉i, vào viện vì lý

do đau bụng, đi ngoài phân đen. Bệnh
nhân vào viện ngày 4/10/2012 trong tình
trạng suy kiệt. Bệnh nhân đau bụng vùng
thượng vị, đau liên tục kèm theo ợ hơi ợ
chua,hoa mắt, chóng mặt, có nơn ra máu
và đi ngồi phân đen ít.Qua thăm khám
thấy bệnh nhân suy kiệt, gầy sút, da xanh,
niêm mạc nhợt, huyết áp giảm, nhịp tim
nhanh, có hội chứng thiếu máu, Glucose
máu tăng. Bệnh nhân có tiền sử loét dạ
dày tá tràng.

Xét nghiệm:


o

XN công thức máu:

o

RBC giảm: 2.56 T/l (CSBT: 4.3-5.8 T/l)
 HGB giảm: 77 g/l (CSBT: 140-160 g/l)
 HCT giảm: 0.236 1/l (CSBT: 0.38-0/5 1/l)
 PLT giảm: 132 G/l (CSBT: 150-450 G/l)
 MONO%: 8.9 % (CSBT: 0 – 8 %)
 LYM%: 24.4 % (CSBT: 25- 45 %).
XN huyết học:
 APTTs giảm: 21.2 Giây ( CSBT: 28.3 Giây).
 APTT Bệnh/Chung giảm: 0.76 (CSBT: 0.82 –

1.2).
XN hóa sinh máu:
 Glucose máu tăng : 8.2 mmol/l (CSBT: 4.1 – 6.7
mmol/l).


o

o

Nội soi dạ dày – tá tràng:
 Vết loét dưới đáy của hành tá tràng 0.6 cm.
 Phát hiện xuất huyết tiêu hóa.


Câu 1: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng trên. Anh chị hãy đưa ra chẩn đoán bệnh nhân bị
gì và giải thích ?
A. Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
B. Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
C. Loét dạ dày tá tràng.

Trả lời:
o
o

Đáp án : A
Giai thích:
-Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu. Bệnh nhân nơn ra
máu, đi ngồi ra máu, phân đen, hoa mắt, chóng mặt.=>

chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa.
-Khi nội soi phát hiện vết loét dưới đáy hành tá tràng 0.6
cm, phát hiện vết xuất huyết trong dạ dày tá tràng, khơng
có dấu hiệu giãn vỡ mạch thưc quản.
-Bệnh nhân có tiền sử loét hành tá tràng.

=> Từ những lý do trên đưa ra chẩn đoán xác định bệnh
nhân bị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng.


Câu 2: Các nguyên nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hóa
là gì?

Trả lời:
Những ngun nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hóa là:

- Ở thực quản: Xơ gan có thể dẫn tới giãn tĩnh mạch thực quản,
khi giãn quá mức, tĩnh mạch vỡ ra gây xuất huyết ồ ạt rất nguy
hiểm; bệnh lý viêm thực quản do trào ngược dịch dạ dày lên
thực quản, trong hội chứng Mallory-Weiss do bệnh nhân nôn,
nôn khan, hoặc ho kéo dài dẫn tới viêm thực quản và vì vậy có
thể gây xuất huyết.

- Ở dạ dày: Các nguyên nhân gây viêm loét dạ dày như: rượu,
xoắn khuẩn Helicobacter pylori, aspirin và các thuốc chống
viêm giảm đau, stress... hoặc các bệnh lý ác tính như ung thư dạ
dày đều có thể gây xuất huyết tiêu hóa.

- Ở ruột: Loét hành tá tràng là nguyên nhân rất thường gặp gây
xuất huyết. Chảy máu cịn có thể do trĩ, bệnh polyp đại trực

tràng, ung thư đại trực tràng, các bệnh lý khác như viêm loét đại
trực tràng, bệnh Crohn. Ngồi ra có thể gặp các ngun nhân


gây xuất huyết tiêu hóa: dị dạng mạch máu, bệnh máu, chảy máu
đường mật...

Câu 3: Anh chị hãy giải thích phác đồ điều trị loét
dạ dày tá tràng thương dùng hiện nay: OAC?

Trả lời:
OAC là phác đồ bộ 3 gồm 3 thuốc:

+ Omeprazol: thuốc ức chế hoạt động của bơm H/K ATPase,
chống bài tiết HCl.

+ Amoxicilin: thuôc kháng sinh diệt vi khuẩn H.Pylori.


+Clarithromycin: thuốc kháng sinh diệt H.Pylori.

Câu 4: Anh chị hãy giải thích chỉ số Forrest
IB trong chẩn đoán loét hành tá tràng Forres
IB ?


Trả lời:
Forrest Ib trong chẩn đoán loét dạ dày tá
tràng là:
Ổ loét đang rỉ máu, mức độ chảy máu tái phát

40 - 50%.