Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có kèm tăng huyết áp tại bệnh viện thống nhất
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.18 MB, 105 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
NGƠ THỊ PHƯƠNG HỒNG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ
TRONG SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
CÓ KÈM TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Luận văn Thạc sĩ Dược học
TP Hồ Chí Minh - 2018
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
Ngơ Thị Phương Hồng
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ
TRONG SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
CÓ KÈM TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
Mã số: 8720205
Luận văn Thạc sĩ Dược học
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Bùi Thị Hương Quỳnh
TP Hồ Chí Minh - 2018
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây chính là cơng trình nghiên cứu của tơi.
Tất cả số liệu, kết quả trình bày trong luận văn đều trung thực và
chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Ngô Thị Phương Hồng
.
.
BẢN TÓM TẮT
Tổng quan: Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) là hai bệnh ngày càng
phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới và thường song hành cùng nhau. 27 –
49% bệnh nhân (BN) ĐTĐ và/hoặc THA không dùng thuốc theo đúng chỉ định và
được xem là không tuân thủ. Sự tuân thủ dùng thuốc của BN là yếu tố quan trọng
trong việc đạt được kết quả lâm sàng tích cực trong kiểm sốt bệnh. Sự can thiệp nhân
viên y tế, đặc biệt là dược sĩ là cần thiết để cải thiện tuân thủ sử dụng thuốc ở BN.
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm BN và đặc điểm sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ týp 2 có
kèm THA tại bệnh viện Thống Nhất và đánh giá hiệu quà can thiệp của dược sĩ lên
sự tuân thủ sử dụng thuốc ở BN ĐTĐ týp 2 có kèm THA sau 1 tháng xuất viện.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bán can thiệp có đối chứng tại khoa Nội tiết
bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh từ 14/3/2018 đến 14/6/2018 và có theo dõi
BN sau 1 tháng xuất viện. BN tham gia nghiên cứu sau khi được sàng lọc với các tiêu
chuẩn chọn mẫu được nhận ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp (CT) và nhóm đối chứng
(ĐC). Biện pháp can thiệp bao gồm cung cấp tờ thông tin hướng dẫn và tư vấn về tầm
quan trọng của tuân thủ sử dụng thuốc. Dược sĩ gặp BN 2 ngày/ lần trong thời gian
nằm viện để tư vấn. BN được đánh giá kết quả tuân thủ sau 1 tháng xuất viện qua
điện thoại. Kết quả là sự khác biệt độ thay đổi điểm tuân thủ (MMAS-8) sau 1 tháng
xuất viện so với ban đầu giữa nhóm CT và nhóm ĐC.
Kết quả: Có 33 BN nhóm CT và 31 BN nhóm ĐC hoàn thành nghiên cứu. Sau 1
tháng xuất viện, độ thay đổi điểm MMAS-8 ở nhóm CT cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm ĐC: 0,636 ± 0,74 (CT) so với 0,065 ± 0,25 (ĐC) (p < 0,001). Đồng thời
vai trò tích cực của việc can thiệp bởi dược sĩ đối với cải thiện tuân thủ sử dụng thuốc
được khẳng định thơng qua phân tích hồi quy đa biến: can thiệp của dược sĩ làm tăng
độ thay đổi điểm MMAS-8 sau 1 tháng xuất viện so với ban đầu thêm 0,587 đơn vị.
Kết luận: Biện pháp can thiệp của dược sĩ thơng qua hình thức tư vấn và cung cấp
thông tin hướng dẫn cải thiện tuân thủ sử dụng thuốc ở BN sau 1 tháng xuất viện.
.
.
ABSTRACT
Background: Hypertension and diabetes are two common diseases in Vietnam as
well as in the world and often appear at the same time. 27 - 49% of patients with
diabetes and /or hypertension did not take the prescribed medication and were
considered non-adhere. The adherence to take medicine of patients is an important
factor in achieving a positive clinical outcome in disease control. The intervention of
health care workers, especially pharmacists, is necessary to improve adherence with
medication use in patients.
Objectives: To survey peculiarities of patients and peculiarities of usage medicine of
patients with diabetes type II accompanied by hypertension at Thong Nhat hospital
and to examine the effect of pharmacist's interventions in taking medication
adherence of patients with diabetes type II accompanied by hypertension after one
month discharged.
Methods: To apply controlled quasi-experimental study at Endocrinology
department in Thong Nhat Ho Chi Minh hospital from March 14th, 2018 to June 14th,
2018 and to follow patients after one month discharged. Surveyed patients after
filtering with choosing simple standards were randomly divided into the intervention
group and the control group. The intervention methods include providing instruction
information and consulting about the importance of taking medication adherence.
Pharmacist met each patient every two-days in the staying ward period for
consultancy. Patients were examed their adherent results after one month discharged
through phones. Results illustrate the differentiation of the one-month discharged
adhere scores (MMAS-8) compared to the initial scores in the intervention group and
the control group.
Results: There are 33 patients in the intervention group and 31 patients in the control
group. After one-month discharged, the changing MMAS-8 scores at the intervention
group is higher-more statistics meaning than that in the control group: 0,636 ± 0,74
(the intervention group) as opposed to 0,065 ± 0,25 (the control group) (p < 0,001).
Simultaneously, the positive effect of pharmacist's intervention in improving the
medication adherence is ensured through multivariate regression analysis’s results:
pharmacist's intervention led to the changing of after one month discharged (MMAS8) scores as opposed to the initial scores by 0.587 unit.
Conclusions: The methods of pharmacist's intervention through consultancy and
providing instruction information improve the medication adherence situation at the
one-month discharged patients.
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT..................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................v
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. vii
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MẮC KÈM TĂNG HUYẾT ÁP .................. 3
1.1.1. Dịch tễ học ............................................................................................................... 3
1.1.2. Chẩn đoán ................................................................................................................ 4
1.1.3. Sinh lý bệnh ............................................................................................................. 5
1.1.4. Điều trị ..................................................................................................................... 5
1.2. TỔNG QUAN VỀ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ........................................................... 17
1.2.1. Tuân thủ điều trị ..................................................................................................... 17
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của BN ......................................... 18
1.2.3. Các phương pháp đánh giá sự tuân thủ điều trị...................................................... 20
1.2.4. Các nghiên cứu có liên quan đến đề tài ................................................................. 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 24
2.1.1. Phương pháp chọn mẫu .......................................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ .......................................................... 24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................................ 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................................ 25
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................................... 25
2.2.3. Phương pháp tiến hành........................................................................................... 25
2.2.4. Tiêu chí đánh giá .................................................................................................... 30
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................................... 31
.
.
2.2.6. Vấn đề đạo đức ...................................................................................................... 32
Chương 3. KẾT QUẢ .............................................................................................33
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .............................................................................. 33
3.1.1. Đặc điểm về giới .................................................................................................... 33
3.1.2. Đặc điểm về tuổi .................................................................................................... 33
3.1.3. Trình độ học vấn .................................................................................................... 34
3.1.4. Đặc điểm bệnh ....................................................................................................... 35
3.1.5. Thể trạng BN và đặc điểm về lối sống ................................................................... 36
3.1.6. Đặc điểm về các chỉ số sinh hiệu – hóa sinh .......................................................... 37
3.2. KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ................................................................................. 38
3.2.1. Thống kê việc sử dụng thuốc ................................................................................. 38
3.2.2. Nhận xét tính hợp lý............................................................................................... 42
3.3. HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÊN VIỆC TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC
............................................................................................................................................. 42
3.3.1. So sánh tỷ lệ BN tuân thủ sử dụng thuốc tại thời điểm ban đầu ............................ 42
3.3.2. So sánh sự tuân thủ sử dụng thuốc giữa 2 nhóm BN sau 1 tháng xuất viện .......... 43
Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................45
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .............................................................................. 45
4.1.1. Đặc điểm về giới .................................................................................................... 45
4.1.2. Đặc điểm về tuổi .................................................................................................... 46
4.1.3. Trình độ học vấn .................................................................................................... 48
4.1.4. Đặc điểm bệnh ....................................................................................................... 49
4.1.5. Thể trạng BN và đặc điểm về lối sống ................................................................... 50
4.1.6. Đặc điểm về các chỉ số sinh hiệu – hóa sinh .......................................................... 51
4.2. KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ VÀ THA ........... 54
4.2.1. Khảo sát các thuốc sử dụng.................................................................................... 54
4.2.2. Tính hợp lý về chỉ định thuốc ................................................................................ 60
.
.
4.3. HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÊN VIỆC TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC
............................................................................................................................................. 61
4.3.1. Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ban đầu .............................................................. 61
4.3.2. Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc sau 1 tháng ........................................................ 63
Chương 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ..................................................................67
5.1. KẾT LUẬN................................................................................................................... 67
5.2. HẠN CHẾ ..................................................................................................................... 68
5.3. ĐỀ NGHỊ ...................................................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................1
PHỤ LỤC 1 ................................................................................................................7
PHỤ LỤC 2 ................................................................................................................1
PHỤ LỤC 3 ................................................................................................................3
PHỤ LỤC 4 ................................................................................................................1
PHỤ LỤC 5 ................................................................................................................1
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ACEi
ADA
AG II
ARB
BMI
BN
DPP-4
ĐTĐ
FPG
GIP
GLP-1
MCQ
MMAS
OR
PPAR-γ
RAS
SGLT2
THA
Tiếng Anh
Angiotensin converting
enzyme inhibitor
Tiếng Việt
Thuốc ức chế men chuyển
American Diabetes
Association
Angiotensin II
Angiotensin receptor
blocker
Body Mass Index
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin
Chỉ số khối lượng cơ thể
Bệnh nhân
Dipeptidyl peptidase-4
fasting plasma glucose
glucose-dependent
insulinotropic peptide
Glucagon-like peptide-1
Medication Compliance
Questionnaire
Morisky Medication
Adherence Scale
Odds ratio
peroxisome proliferator–
activated receptor γ
Renin – angiotensin system
Sodium Glucose
Transporter 2
Đái tháo đường
Đường huyết lúc đói
Bộ câu hỏi tuân thủ dùng thuốc
MCQ
Thang đo tuân thủ điều trị
Morisky
Hệ renin - angiotensin
Tăng huyết áp
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ..............................................19
Bảng 1.2 Một số bộ câu hỏi được sử dụng để đánh giá sự tuân thủ điều trị của BN
...................................................................................................................................20
Bảng 1.3 Một số nghiên cứu có liên quan ................................................................22
Bảng 2.4 Bộ câu hỏi tuân thủ điều trị MMAS-8 ......................................................31
Bảng 3.5 Đặc điểm về giới .......................................................................................33
Bảng 3.6 Đặc điểm về tuổi .......................................................................................33
Bảng 3.7 Đặc điểm về trình độ học vấn ...................................................................34
Bảng 3.8 Đặc điểm bệnh ...........................................................................................35
Bảng 3.9 Đặc điểm về thể trạng BN và lối sống ......................................................36
Bảng 3.10 Đặc điểm về các chỉ số sinh hiệu – hóa sinh ...........................................37
Bảng 3.11 Thống kê sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 ...........................................38
Bảng 3.12 Phác đồ sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2..............................................39
Bảng 3.13 Thống kê sử dụng thuốc điều trị THA ....................................................40
Bảng 3.14 Phác đồ sử dụng thuốc điều trị THA .......................................................41
Bảng 3.15 Thống kê sử dụng thuốc statin ................................................................41
Bảng 3.16 Tính hợp lý trong chỉ định thuốc cho BN ĐTĐ týp 2 kèm THA ............42
Bảng 3.17 So sánh giá trị MMAS-8 ban đầu ............................................................42
Bảng 3.18 So sánh sự tuân thủ sử dụng thuốc giữa 2 nhóm BN sau 1 tháng xuất viện
...................................................................................................................................43
Bảng 3.19 So sánh MMAS-8 ban đầu và sau 1 tháng trong từng nhóm ..................43
Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan đến độ thay đổi điểm tuân thủ ...............................44
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2 .........................8
Hình 1.2 Sơ đồ điều trị với insulin ...........................................................................10
Hình 1.3 Trị liệu chống tăng đường huyết ở BN ĐTĐ týp 2 ...................................12
Hình 1.4 Khuyến cáo trong điều trị THA ở BN ĐTĐ ..............................................15
.
i.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Phương pháp tiến hành .............................................................................26
.
.
MỞ ĐẦU
Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) là hai bệnh ngày càng phổ biến ở
Việt Nam cũng như trên thế giới. Tiến triển bệnh của THA và ĐTĐ có thể độc lập
nhưng cũng có thể có mối liên quan với nhau. Nhiều nghiên cứu cho thấy THA và
ĐTĐ thường song hành cùng nhau do có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân
hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối; lười vận động… THA là một
yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho THA trở nên
khó điều trị hơn. Người bệnh ĐTĐ ở týp 1 hay týp 2 khi có THA đều làm cho tiên
lượng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3 lần
so với người không bị ĐTĐ [21]. THA và ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh
mạch máu lớn và nhỏ: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh
võng mạc mắt, bệnh lý thần kinh. Việc làm giảm huyết áp đồng thời giảm đường
huyết sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên được coi là một mục tiêu quan trọng ở bệnh
nhân (BN) ĐTĐ có THA.
Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy rằng khoảng 27- 49% BN ĐTĐ và/hoặc THA
không dùng thuốc theo đúng chỉ định và được xem là không tuân thủ điều trị [34],[53].
Sự tuân thủ điều trị của BN là một yếu tố phức tạp nhưng quan trọng trong việc đạt
được kết quả lâm sàng tích cực cho những bệnh này [1],[3].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của sự can thiệp của nhân
viên y tế có thể tăng hiệu quả điều trị lên 50 – 80% và tăng sự tuân thủ của BN lên
khoảng 80% [56], [62]. Do đó, sự can thiệp của nhân viên y tế là cần thiết cho điều
trị bệnh. Có thể thấy rằng dược sĩ cũng đóng một vai trị quan trọng trong đội ngũ
chăm sóc cho BN bằng cách tư vấn BN hiểu rõ về bệnh, liệu trình điều trị, đơn thuốc
và khuyến khích BN tn thủ điều trị. Vì vậy, để đánh giá rõ hơn vai trò của dược sĩ
trong việc tuân thủ điều trị của BN ĐTĐ týp 2 có kèm THA, tơi tiến hành đề tài
“Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong sự tuân thủ sử dụng thuốc của
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có kèm tăng huyết áp tại Bệnh viện Thống Nhất’’
với các mục tiêu:
.
.
1. Khảo sát đặc điểm BN và đặc diểm sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ có kèm THA
tại Bệnh viện Thống Nhất.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp tư vấn của dược sĩ lên sự tuân thủ sử dụng thuốc
ở BN ĐTĐ có kèm THA sau 1 tháng xuất viện.
.
.
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MẮC KÈM TĂNG HUYẾT
ÁP
1.1.1. Dịch tễ học
Định nghĩa ĐTĐ mắc kèm THA đơn giản được hiểu là người bệnh được chẩn đoán
mắc đồng thời ĐTĐ và THA. BN có thể bị THA trước hoặc bị ĐTĐ trước hoặc cùng
lúc bị hai bệnh này.
ĐTĐ là một trong những bệnh khơng lây nhiễm phổ biến nhất tồn cầu, tỷ lệ mắc
ĐTĐ trên thế giới rất cao, chiếm 1-2% dân số ở các nước đang phát triển, 10% ở các
nước phát triển trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm 85-95% [7]. THA thường gặp ở BN ĐTĐ,
với khoảng trên 70% BN ĐTĐ týp 2 có THA. THA và các bệnh mạch vành ở BN
ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn. Các nguy cơ đột quị hoặc nguy
cơ biến cố trên tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5-6 lần ở
BN THA mắc kèm ĐTĐ [19]. Theo báo cáo của Bộ Y tế Hoa Kỳ, từ năm 2005-2008,
67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [73].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010 có khoảng 1 triệu
người mắc ĐTĐ. Trong đó tỷ lệ người bị mắc kèm THA chưa được thống kê rõ ràng
trên quy mô lớn. Các nghiên cứu dịch tễ về ĐTĐ mắc kèm THA mới chỉ dừng lại ở
những nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo từng vùng địa lý. Hướng dẫn điều trị và chẩn
đoán bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế Việt Nam đề cập có khoảng 20 – 60%
BN THA bị bệnh ĐTĐ, thay đổi từ 50 – 70% [2]. Tác giả Nguyễn Thị Nhạn đã ghi
nhận tỷ lệ ĐTĐ týp 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ 78,78% ở BN THA
[16]. THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ. Tác giả Phan Thị
Kim Lan đã ghi nhận, người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần người không ĐTĐ,
tỷ lệ ĐTĐ ở BN nữ cao hơn BN nam [20].
.
.
1.1.2. Chẩn đốn
Do hai bệnh này có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có những điểm
khác biệt khi chẩn đoán ĐTĐ kèm THA mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận, chưa
được thống nhất.
BN được chẩn đoán là THA mắc kèm ĐTĐ khi người bệnh được chẩn đoán THA
theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm 2010 của Bộ Y tế [1], nghĩa là huyết
áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg và được chẩn đoán
ĐTĐ theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế 2017 [3]),
tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Hiệp Hội ĐTĐ Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu
chuẩn sau đây:
a. Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L). BN phải nhịn ăn (khơng uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun
sơi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)
b. Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 75 g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
c. HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phịng xét
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d. Ở BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết
tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều,
uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán ở mục
a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực
hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả
để chẩn đốn ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay
.
.
7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có
thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đốn ĐTĐ.
1.1.3. Sinh lý bệnh
So với BN khơng ĐTĐ, THA ở BN ĐTĐ các những đặc điểm bao gồm tăng nhạy
cảm muối, mất đi khoảng trũng huyết áp và nhịp tim sinh lý về đêm, gia tăng thải
protein niệu, hạ huyết áp tư thế và THA tâm thu đơn độc [11].
Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và ĐTĐ rất phức tạp. THA chiếm tỷ
lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ. Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc,
béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở ĐTĐ týp 2
tăng 2,5 lần so với người không ĐTĐ [11].
1.1.4. Điều trị
1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị ĐTĐ có kèm THA nên được cá thể hóa nhằm đạt được mục tiêu đường huyết,
huyết áp, lipid máu và phịng ngừa biến chứng cấp và mạn tính, phù hợp với tuổi tác,
tình trạng kinh tế xã hội và văn hóa của từng BN.
BN ĐTĐ có kèm THA được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao nên nguyên tắc
điều trị cơ bản bao gồm kết hợp thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc.
Thay đổi lối sống bao gồm:
Có chế độ tập luyện thể lực, dinh dưỡng hợp lý.
Giảm cân nặng hoặc duy trì cân nặng hợp lý.
Hạn chế sử dụng bia rượu, thuốc lá, thuốc lào.
Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý nghỉ ngơi, thư giãn hợp lý. Tránh bị lạnh
đột ngột.
.
.
Kiểm sốt các yếu tố nguy cơ: tuổi, tình trạng béo phì, huyết áp, trong gia đình có
người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cạn kề, tiền sử mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ,
phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt, BN có rối loạn lipid máu.
Điều trị bằng thuốc:
Sử dụng thuốc đơn trị hoặc phác đồ phối hợp thuốc.
Điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài và tái khám đúng theo lịch.
Phối hợp thuốc điều trị càng sớm càng tốt.
Sử dụng insulin trong trường hợp cần thiết như trong đợt cấp của bệnh mạn tính, nhồi
máu cơ tim...
1.1.4.2. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị theo ADA 2018 [31]
- Kiểm soát HbA1c < 7% (53 mmol/mol) đối với người trưởng thành không mang
thai. Bên cạnh đó, tùy theo tình trạng của BN mà có thể đặt mục tiêu HbA1c khác.
HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) với BN có thể đáp ứng mà khơng có hạ đường huyết
hoặc các tác dụng phụ đáng kể, bao gồm người bị ĐTĐ trong thời gian ngắn, ĐTĐ
týp 2 chỉ điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, tuổi thọ dài hoặc
khơng có bệnh tim mạch đáng kể. HbA1c < 8% (64 mmol/mol) với BN có tiền sử
hạ đường huyết nặng, tuổi thọ hạn chế, có các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc biến
chứng mạch máu lớn, có bệnh kèm theo hoặc là ĐTĐ kéo dài.
- Đường huyết lúc đói, trước ăn 80 – 130 mg/dL (4,4 –7,2 mmol/L)
- Đỉnh đường huyết sau ăn <180 mg/dL (10,0 mmol/L)
- Kiểm soát huyết áp < 140/90 mmHg. Huyết áp < 130/80 mmHg với BN có một hoặc
nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch nếu có thể mà không làm tăng gánh nặng trị
liệu. Đối với BN mang thai bị ĐTĐ và THA từ trước đã được điều trị bằng thuốc
.
.
điều trị THA, huyết áp mục tiêu là 120 – 160/ 80 – 105 mmHg để đảm bảo sức khỏe
của mẹ và sự phát triển của thai nhi.
Mục tiêu điều trị theo Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017 [3]
- Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không mang thai:
HbA1c < 7%.
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80 - 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)
Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1 - 2 giờ < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg. Nếu đã có biến chứng
thận: Huyết áp < 130/ 85-80 mmHg.
Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng
tim mạch. LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch.
Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L).
HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở
nữ.
- Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của BN:
Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể
đạt được và khơng có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có
hại của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp 2
được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin ở người trẻ tuổi hoặc
khơng có bệnh tim mạch quan trọng.
Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64
mmol/mol) phù hợp với những BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi,
các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc
bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
.
.
Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục
tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi BN bắt đầu ăn.
1.1.4.3. Phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị ĐTĐ
Phác đồ điều trị theo hướng dẫn Bộ Y tế 2017 [3]
Hướng dẫn của Bộ Y tế 2017 khuyến cáo lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị
ĐTĐ týp 2 theo Hình 1.1
Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/- metformin
khuyến
Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2
“Nguồn : Bộ Y tế 2017” [3]
Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận
chuyển natri-glucose (SGLT2i), sulfonylurea, glinid, pioglitazon, ức chế enzym αglucosidase, ức chế enzym DPP- 4, đồng vận thụ thể GLP-1, insulin
Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:
.
.
- Hiệu quả giảm glucose huyết.
- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin.
- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea.
- Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế
enzym alphaglucosidase (giảm cân ít).
- Khơng ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin.
- Tác dụng phụ quan trọng của từng thuốc.
- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị.
Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị
Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c. Cần theo
dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc.
Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn
thuần chỉ thực hiện ở những BN mới chẩn đốn, chưa có biến chứng mạn và mức
đường huyết gần bình thường.
Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác
dụng khác nhau.
Trường hợp BN không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa
khởi đầu.
Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng
sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và BN lớn tuổi.
Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho BN. Kiểm tra kỹ
thuật tiêm của BN khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm,
nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ.
.
.
Các chiến lược điều trị insulin ở BN ĐTĐ týp 2
Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc
uống. Sơ đồ điều trị với insulin được thể hiện ở Hình 1.2
Hình 1.2 Sơ đồ điều trị với insulin
“Nguồn: Bộ Y tế 2017” [3]
.
.
Phác đồ điều trị theo ADA 2018 [31]
Theo ADA 2018, BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 bắt đầu bằng thay đổi lối sống, đặt
mục tiêu HbA1c và bắt đầu điều trị bằng thuốc dựa trên mức HbA1c theo Hình 1.3
- Metformin là thuốc được ưu tiên sử dụng trị liệu ban đầu ở BN ĐTĐ týp 2 nếu khơng
có chống chỉ định và dung nạp tốt. Sử dụng metformin thời gian dài có thể dẫn đến
thiếu hụt vitamin B12, do đó nên xem xét việc đo nồng độ vitamin B12 định kì ở
những BN được điều trị bằng metformin, đặc biệt ở những BN bị thiếu máu và có
bệnh lý thần kinh ngoại vi.
- Liệu pháp insulin ban đầu (có hoặc khơng có thêm thuốc) nên được cân nhắc ở những
BN mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có triệu chứng và/hoặc có HbA1C ≥ 10% (86
mmol/mol) và/hoặc đường huyết ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Trị liệu kép được cân
nhắc ở BN mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có HbA1C ≥ 9% (75 mmol/mol). Ở BN
khơng có bệnh tim mạch do xơ vữa, nếu trị liệu đơn hoặc trị liệu kép khơng đạt được
hoặc duy trì mục tiêu HbA1C trong 3 tháng, thêm 1 thuốc hạ đường huyết bổ sung
dựa trên đặc điểm của từng thuốc và BN.
- Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị nên tập trung vào BN, cân nhắc đến hiệu quả, nguy
cơ hạ đường huyết, tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa, ảnh hưởng đến cân nặng, tác
dụng phụ có thể có, ảnh hưởng thận, đường sử dụng (uống hay tiêm dưới da), chi phí
và ý muốn của BN.
- Ở BN ĐTĐ týp 2 và có bệnh tim mạch do xơ vữa, điều trị chống tăng đường huyết
nên được bắt đầu với thay đổi lối sống và dùng metformin, và sau đó kết hợp với
thuốc được chứng minh là làm giảm biến cố tim mạch lớn và tử vong do tim mạch
(hiện nay là empagliflozin và liraglutid), sau khi xem xét các yếu tố cụ thể về thuốc
và BN. Ngoài ra, canagliflozin cũng có thể làm giảm các biến có tim mạch lớn, dựa
trên các yếu tố về thuốc và BN. Liên tục đánh giá lại phác đồ và điều chỉnh khi cần
thiết để phối hợp với các yếu tố của BN và dộ phức tạp của phác đồ điều trị. Đối với
BN ĐTĐ týp 2 không đạt mục tiêu đường huyết, cần tăng cường thuốc, bao gồm xem
xét liệu pháp insulin. Metformin nên được tiếp tục sử dụng kết hợp với các thuốc
.
.
khác, kể cả insulin, nếu không chống chỉ định và được dung nạp. Trị liệu phối hợp
đường tiêm theo ADA 2018 tương tự như phác đồ sử dụng insulin của Bộ Y tế 2017
[3], điểm khác biệt là theo ADA 2018 khởi đầu trị liệu với insulin nền (Bộ Y tế
khuyến cáo khởi đầu trị liệu với insulin nền/ trộn, hỗn hợp).
Hình 1.3 Trị liệu chống tăng đường huyết ở BN ĐTĐ týp 2
“Nguồn: ADA 2018” [31]
.
.
Phác đồ điều trị THA (ở BN ĐTĐ týp 2)
Theo Hướng dẫn Bộ Y tế 2017 [3]
BN có huyết áp tâm thu từ 130 –139 mmHg và/hoặc tâm trương 80 – 89 mmHg cần
điều trị bằng cách thay đổi lối sống trong thời gian tối đa là 3 tháng. Sau đó nếu vẫn
chưa đạt được huyết áp mục tiêu, cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp.
BN có THA nặng hơn (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương
≥ 90 mmHg) vào thời điểm chẩn đoán huyết áp khi theo dõi cần điều trị bằng với
thuốc hạ huyết áp kết hợp với thay đổi lối sống.
Điều trị THA bằng cách thay đổi lối sống bao gồm giảm cân nếu có thừa cân.
Dùng chế độ ăn dành cho người THA, bao gồm giảm muối và tăng lượng kali ăn vào;
hạn chế uống rượu và tăng hoạt động thể lực.
Thuốc điều trị hạ áp ở BN THA có ĐTĐ phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay
ức chế thụ thể. Nếu BN khơng dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay
thế. Khơng phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể. Chống chỉ định dùng ức
chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ mang thai.
Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở liều
tối đa) để đạt được huyết áp mục tiêu. Phối hợp thường được khuyến cáo là ức chế
men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức
chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (ví dụ amlodipin). Nếu phối hợp 3
loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu.
Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ huyết áp ở thời điểm trước khi đi ngủ.
Nếu đang dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hay lợi tiểu, cần phải theo
dõi chức năng thận và nồng độ kali máu.
.
