Nghiên cứu quy trình sản xuất thử nghiệm máu toàn phần để ứng dụng trong ngoại kiểm hba1c

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------

BÙI MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH
SẢN XUẤT THỬ NGHIỆM MÁU TỒN PHẦN
ĐỂ ỨNG DỤNG TRONG NGOẠI KIỂM HbA1c
Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học
Mã số: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. VŨ QUANG HUY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2019

.


.

Lời cảm ơn
Tôi xin gởi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy PGS.TS.BS. Vũ Quang Huy,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tơi trong suốt thời gian

học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến q thầy cơ, anh chị em Trung tâm
kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh,
và Bộ mơn xét nghiệm đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tơi trong q trình học
tập và nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
Trung tâm truyền máu huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy đã hết sức hợp
tác, hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tơi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng
nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp cao học xét nghiệm khóa 2017 2019 đã động viên, ủng hộ tơi rất nhiều trong q trình hồn thành luận văn
này.
Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 08 năm 2019
Tác giả luận văn

BÙI MINH ĐỨC

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây l cơng trình nghi n cứu của ri ng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn n y l trung thực v chưa t ng được ai công bố
hay báo cáo trong bất

cơng trình n o hác.
Tác giả

BÙI MINH ĐỨC

.


i.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ..................................................................................................... i
Mục lục ............................................................................................................. ii
Danh mục các t viết tắt.................................................................................. iv
Danh mục các bảng .......................................................................................... v
Danh mục các hình .......................................................................................... vi
Danh mục các sơ đồ ...................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 4
1.1. Đại cương về Glycated Hemoglobin (HbA1c) ......................................... 4
1.2. Các yếu tố li n quan đến chất lượng xét nghiệm .................................... 14
1.4. Tiêu chuẩn sản xuất mẫu ngoại kiểm HbA1c ......................................... 20
1.5. Tình hình ngoại kiểm hóa sinh trên thế giới và ở Việt Nam .................. 28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 31
2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 31
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .............................................................................. 31
2.4. Cỡ mẫu .................................................................................................... 32
2.5. Phương pháp thu thập mẫu...................................................................... 33
2.6. Quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm HbA1c............................................ 36
2.7. Kiểm soát sai lệch ................................................................................... 48
2.8. Y đức và tính ứng dụng trong nghiên cứu .............................................. 49

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................. 50
3.1. Thu thập nguyên liệu............................................................................... 50

.


.

i

3.2. Sản xuất v đánh giá chất lượng bộ mẫu máu toàn phần chứa HbA1c
dùng trong ngoại kiểm ........................................................................... 53
3.3. Kết quả đánh giá tính đồng nhất bộ mẫu chứa HbA1c dùng trong
ngoại kiểm .............................................................................................. 58
3.4. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu chứa HbA1c dùng trong ngoại kiểm.. 62
3.5. Kết quả xây dựng quy trình sản xuất máu to n phần chứa nồng độ
HbA1c sử dụng trong ngoại iểm .......................................................... 75
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 76
4.1. Giai đoạn thu thập nguồn nguyên liệu sử dụng trong sản xuất chất
chuẩn HbA1c.......................................................................................... 76
4.2. Đánh giá chất lượng bộ mẫu chuẩn HbA1c ............................................ 78
4.3. Quy trình sản xuất bộ mẫu chuẩn t máu toàn phần chứa HbA1c sử
dụng trong ngoại kiểm ........................................................................... 82
KẾT LUẬN ................................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.

v.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ tiếng Việt
ADA

: Hiệp hội đái tháo đường hoa k

CRM

: Mẫu chuẩn được chứng nhận

CV

: Hệ số biến thiên

DCCT

: Thử nghiệm kiểm soát biến chứng đái tháo đường

EQA

: Ngoại kiểm tra chất lượng

HPLC

: Sắc ký lỏng cao áp

IFCC

: Li n đo n hóa học lâm sàng quốc tế

ĐTĐ

: Đái tháo đường

GTBĐ

: Giá trị ban đầu

PXN

: Phòng xét nghiệm

TCVN

: Tiêu chuẩn Việt Nam

Từ tiếng Anh
ADA

: American Diabetes Association

CRM

: Certified Reference Material

CV

: Coefficient of Variation

DCCT

: Diabetes Control and Complication Trial

EQA

: External Quality Assessment

HbA1c

: Glycohemoglobin

HPLC

: High Performance Liquid Chromatography

IFCC

: International Fedaration of Clinical Chemistry

NGSP

: National Glycohemoglobin Standardization Program

QMS

: Quality Management System

RM

: Reference Material

SD

: Standard Deviation

WHO

: World Health Organization

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Thiết bị - Dụng cụ........................................................................... 35
Bảng 2.2: Hoá chất - Sinh Phẩm ..................................................................... 35
Bảng 3.1: Kết quả đánh giá nồng độ HbA1c ban đầu bộ mẫu đông lạnh ....... 55
Bảng 3.2: Kết quả đánh giá nồng độ HbA1c ban đầu bộ mẫu đông hô ........ 57
Bảng 3.3: Kết quả đánh giá đồng nhất của bộ mẫu ĐL.L1 v ĐK.L2............ 60
Bảng 3.4: Kết quả đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu ĐL.L3 v ĐK.L4 .... 61
Bảng 3.5: Kết quả lô mẫu ĐL.L1 chứa HbA1c ở mức bình thường............... 63
Bảng 3.6: Kết quả lơ mẫu ĐK.L2 chứa HbA1c ở mức bình thường .............. 65
Bảng 3.7: Kết quả lô mẫu ĐL.L3 chứa HbA1c ở mức nồng độ cao............... 67
Bảng 3.8: Kết quả lô mẫu ĐK.L4 chứa HbA1c ở mức nồng độ cao .............. 69
Bảng 3.9: Bảng phân tích ết quả lơ mẫu ĐL.L1 chứa HbA1c tan đơng ....... 71

Bảng 3.10: Bảng phân tích ết quả lơ mẫu ĐL.L3 chứa HbA1c tan đông ..... 73

.


.

i

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Sự hình th nh HbA1c trong hồng cầu............................................... 4
Hình 1.2: Phản ứng tạo th nh HbA1c ............................................................... 5
Hình 1.3: Tương quan giữa chỉ số HbA1c v glucose máu trung bình ............ 8
Hình 1.4: Biến chứng của bệnh đái tháo đường.............................................. 10
Hình 1.5: Quy trình hoạt động của phịng xét nghiệm .................................... 17
Hình 1.6: Thiết bị đơng hơ mẫu EYELA FDU-2100 ................................... 27
Hình 2.1: Chuẩn bị vật liệu ban đầu................................................................ 36
Hình 2.2: Chuẩn bị nguy n liệu ban đầu ......................................................... 37
Hình 2.3: Xác định hối lượng tube chứa mẫu ............................................... 37
Hình 2.4: Quá trình chia nhỏ tạo bộ mẫu ........................................................ 38
Hình 2.5: Quá trình calib máy v chuẩn bị nội iểm ...................................... 40
Hình 2.6: QC đạt 2 điểm v đánh giá ết quả ban đầu ................................... 41
Hình 2.7: Mẫu sau hi đơng hơ v tiến h nh đánh giá đồng nhất ................ 42
Hình 2.8: Sau hi đã ho n nguy n v tiến h nh ly giải hồng cầu ................... 43
Hình 2.9: Sau hi đã chuẩn máy v tiến h nh chạy ết quả ........................... 43
Hình 2.10: Đánh giá ổn định qua 2 phương pháp HPLC v miễn dịch độ
đục ................................................................................................................... 45
Hình 3.1: Hệ thống máy định lượng miễn dịch độ đục................................... 52
Hình 3.2: Hệ thống máy định lượng sắc ý lỏng trao đổi ion ........................ 53

Hình 3.3: Mẫu đơng lạnh ĐL.L1 v ĐL.L3 .................................................... 56
Hình 3.4: Bộ mẫu đơng hơ ĐK.L2 v ĐK.L4 ............................................... 58
Hình 3.5 Kết quả theo d i độ ổn định lô mẫu ĐL.L1 ..................................... 64
Hình 3.6 Kết quả theo d i độ ổn định lô mẫu ĐK.L2 ..................................... 66

.


.

i

Hình 3.7 Kết quả theo d i độ ổn định lơ mẫu ĐL.L3 ..................................... 68
Hình 3.8 Kết quả theo d i độ ổn định lơ mẫu ĐK.L4 ..................................... 70
Hình 3.9 Kết quả theo d i độ ổn định lô mẫu ĐL.L1 tan đơng ...................... 72
Hình 3.10 Kết quả theo d i độ ổn định lô mẫu ĐL.L3 tan đông .................... 74

.


.
ii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Hệ thống tổ chức quản lý chất lượng (CLSI) ............................... 15
Sơ đồ 1.2: Các phương thức ngoại iểm ........................................................ 18
Sơ đồ 2.1: Quá trình thực hiện nghi n cứu ..................................................... 34
Sơ đồ 2.2: Q trình đánh giá tính đồng nhất lơ mẫu ..................................... 44
Sơ đồ 2.3: Quá trình đánh giá độ ổn định lô mẫu ........................................... 47

Sơ đồ 3.1: Sơ đồ thực hiện nghi n cứu sản xuất bộ mẫu HbA1c ................... 54
Sơ đồ 3.2: Quy trình sản xuất bộ mẫu chuẩn HbA1c ..................................... 75

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo trung tâm kiểm sốt và phịng chống dịch bệnh Hoa k (CDC:
Centers for Disease Control and Prevention) công bố năm 2011 ở Mỹ: Đái
tháo đường (ĐTĐ) chiếm tỉ lệ 8,3% tương đương 25,8 triệu người trong đó
chỉ có 18,8 triệu người được phát hiện, có tới 7 triệu người hơng được chẩn
đốn. Nguy cơ tử vong ở người ĐTĐ cao gấp đôi so với người cùng độ tuổi
khơng mắc bệnh ĐTĐ. Chi phí dịch vụ chăm sóc v điều trị cho người ĐTĐ
cao gấp đôi so với người khơng mắc ĐTĐ. Tổng chi phí cho người bị ĐTĐ tại
Mỹ 2007 là 174 tỷ USD, trong đó chi phí y tế trực tiếp là 116 tỷ, gián tiếp là
58 tỷ USD [5]. Trên thế giới mỗi năm phải chi số tiền khổng lồ t 232 tỷ đến
430 tỷ USD cho việc phòng chống v điều trị bệnh đái tháo đường [3].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung
ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ tr n to n quốc ở người trưởng thành là
5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%.
Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói
tồn quốc 1,9% (năm 2003). Theo ết quả điều tra STEPwise về các yếu tố
nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm
tuổi t 18 - 69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ to n quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ l 3,6% [12].
Để kiểm sốt tốt các sai sót trong q trình thực hiện và trả kết quả xét
nghiệm đảm bảo độ tin cậy cho chẩn đoán v điều trị đạt hiệu quả cho người
bệnh thì mỗi phịng xét nghiệm cần phải tiến hành nội kiểm tra v đặc biệt là
ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm. Ngoại kiểm tra chất lượng (EQA)

khơng thể thiếu trong việc kiểm sốt chất lượng xét nghiệm đặc biệt giai đoạn
trong xét nghiệm theo tiêu chuẩn ISO15189 [54], đồng thời EQA như l một
công cụ minh chứng cho sự hoàn thiện của hệ thống đánh giá mức chất lượng
theo quyết định 2429/BYT ng y 12 tháng 6 năm 2017 [13], kiểm soát chất

.


.

lượng trong phịng xét nghiệm góp phần khơng nhỏ trong việc giúp cho nhà
lâm sàng chẩn đoán v điều trị cho người bệnh một cách có hiệu quả nhất
[46]. Ở Việt Nam thủ tướng và Bộ y tế đã ban h nh các thông tư, nghị định,
quyết định nhằm tăng cường pháp lý trong q trình kiểm sốt quản lý chất
lượng xét nghiệm và tiến tới lộ trình liên thơng kết quả xét nghiệm năm 2020
- 2025. Hướng dẫn kiểm sốt chất lượng xét nghiệm theo thơng tư số
01/2013/TT-BYT [11], ng y 11 tháng 01 năm 2013, Quyết định số 316/QĐTTg [1], ngày 27 tháng 02 năm 2016 thủ tướng chính phủ giao nhiệm vụ cho
trung tâm sản xuất các loại mẫu trong ngoại kiểm. Tuy nhi n, để có thể kiểm
tra chất lượng xét nghiệm thì cần phải có một mẫu chuẩn đạt tiêu chuẩn hay
mẫu được chứng nhận [15]. Các mẫu chuẩn thường dùng trong ngoại kiểm
hiện nay ở nước ta đa số được nhập khẩu t thị trường nước ngoài với giá
thành rất cao. Hiện tại ở Việt Nam chưa có bất k một bài báo hay cơng trình
n o được cơng bố về sản xuất mẫu ngoại kiểm HbA1c trong nước. Ngày nay
HbA1c được (WHO) khuyến cáo lựa chọn trong chẩn đoán v theo d i điều
trị bệnh ―Đái tháo đường‖. Vì HbA1c hơng ảnh hưởng bởi chế độ ăn uống,
không phụ thuộc vào thời điểm làm xét nghiệm. Cho nên việc lựa chọn xét
nghiệm này là tốt nhất [12],[ 35]. Với thực trạng hiện tại như vậy, việc sản
xuất một bộ mẫu HbA1c dùng trong ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm là
điều cần thiết. Vì vậy, tơi tiến hành thực hiện đề t i ―Nghiên cứu quy trình
sản xuất thử nghiệm máu tồn phần để ứng dụng trong ngoại kiểm

HbA1c‖.

.


.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Bộ mẫu máu to n phần chứa nồng độ HbA1c sử dụng trong ngoại iểm
tra chất lượng xét nghiệm được điều chế tại Trung Tâm Kiểm Chuẩn Chất
Lượng Xét Nghiệm Y Học Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, có đạt tính
đồng nhất, độ ổn định v đáp ứng được các y u cầu trong ngoại iểm chất
lượng xét nghiệm hay hông?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục ti u tổng qu t
Nghi n cứu quy trình sản xuất mẫu máu tồn phần chứa HbA1c dùng
trong chương trình ngoại

iểm tra chất lượng ở quy mơ các phịng xét

nghiệm.
Mục ti u cụ thể
1. Xây dựng được quy trình sản xuất bộ mẫu máu to n phần chứa
HbA1c theo phương pháp đơng lạnh v đơng hơ.
2. Đánh giá được tính đồng nhất v độ ổn định của bộ mẫu HbA1c
trong máu to n phần lưu trữ qua phương pháp đông lạnh, đông hô theo t ng
thời điểm v nhiệt độ ở giai đoạn phịng thí nghiệm.

.

.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ GLYCATED HEMOGLOBIN (HbA1c)
1.1.1. Kh i niệm HbA1c
HbA1c l thuật ngữ dùng để chỉ hemoglobin bị glycosyl hóa. Hồng cầu
trong q trình lưu h nh l m chức năng hơ hấp có một tỷ lệ nhỏ hemoglobin
n y sẽ gắn ết với glucose máu để tạo n n phân tử HbA1c. Glucose có thể
li n ết với hemoglobin trong máu ở bất

thời gian n o trong suốt q trình

tồn tại của nó bởi một phản ứng hơng cần enzyme [27], q trình li n ết
n yl

hông thể đảo ngược v tỉ lệ Hb (Hemoglobin) bị Glycosyl hóa sẽ tăng

l n theo lượng đường trong máu.

Hình 1.1: Sự hình thành HbA1c trong hồng cầu
Ở người lớn, HbA chiếm khoảng 97 - 98%, HbA2 chiếm khoảng 2,5%
và HbF khoảng 0,5%. HbA gắn với glucose tại đoạn cuối với amino acid
valin của chuỗi beta. Quá trình gắn này gọi là glycosyl hóa (glycosylate) và
hemoglobin bị glycosyl hóa gọi là HbA1. Mặc dù HbA1 chiếm chủ yếu trong
số hemoglobin gắn với glucose, q trình glycosyl hóa có thể xảy ra tại các vị
trí khác trong chuỗi globin. Q trình glycosyl hóa hemoglobin xảy ra khi
hồng cầu tiếp xúc với glucose huyết tương.

.

.

Hình 1.2: Phản ứng tạo thành HbA1c
Hemoglobin và glucose có thể tạo cầu nối ban đầu lỏng lẻo nhưng sau đó
bền vững, rất hó tách được hemoglobin v glucose. Đối với HbA1, phần cầu
nối lỏng lẻo thường chiếm 10% tổng số cầu nối HbA1-glucose. Sự hình thành
HbA1 xảy ra rất chậm trong suốt đời sống hồng cầu (120 ngày), số lượng
HbA bị glycosyl hóa phụ thuộc vào nồng độ glucose và thời gian tiếp xúc với
glucose.
HbA1 gồm 3 loại: A1a, A1b, v A1c, trong đó HbA1c chiếm 60 - 70%
lượng HbA1. HbA1 chiếm đa số hemoglobin bị glycosyl hoá ở điều kiện bình
thường n n HbA1c đại diện cho hemoglobin bị glycosyl hóa. Loại huyết sắc
tố glycosyl hóa (HbA1c) thường chiếm 4 - 6% tổng số huyết sắc tố.
Hemoglobin bị glycosyl hóa có cầu nối bền vững tăng dần khi nồng độ
glucose máu tăng ổn định, cầu nối này bắt đầu tăng hoảng 2 - 3 tuần (thay
đổi trong 1 - 4 tuần). Thế nên, HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu trung
bình trong 2 - 3 tháng trước đó [10], [42].

.


.

1.1.2. Tính chất của HbA1c
HbA1c ổn định cao trước kiểm nghiệm (1tuần ở 4°C) trong khi quá trình
thủy phân glucose (glycolysis) tiêu thụ glucose trong hai giờ đầu tiên bảo
quản trong fluoride sau

hi máu được thu thập. Gần đây nhất, nhóm

DETECT-2 đã phân tích dữ liệu máu t 47.364 người tại 12 quốc gia và báo
cáo một ngưỡng HbA1c là 6,3% (45 mmol/mol) l ngưỡng cho bệnh võng
mạc (một biến chứng đặc trưng của bệnh đái tháo đường), và qua một phân
tích hoạt động đã chỉ ra một mức tối ưu l HbA1c 6,5% (48 mmol/mol),
Diabetes Care 2011 [53]. Cần phải nhấn mạnh rằng HbA1c không phải là một
sự thay thế cho glucose, nhưng nó l một yếu tố sàng lọc cho các biến chứng
vi mạch.
Dựa v o cơ sở trên, ADA hiện tại khuyến hích HbA1c ≥ 6,5% (48
mmol/mol) thay thế cho glucose huyết làm nền tảng trong chẩn đốn. Sau hi
phân tích chi tiết hơn, WHO ủng hộ quan điểm này cho tiêu chuẩn chẩn đoán
(World Health Organisation 2011) [43]. Cả hai tổ chức này tham khảo tầm
quan trọng của việc đo HbA1c ở bệnh nhân có biểu hiện li n quan đến số
lượng hồng cầu bất thường, trong đó bao gồm suy thận cũng như sự thiếu
máu và tan máu. Chứng nhận bởi những xét nghiệm lặp lại nên dùng cùng
một phương pháp (ví dụ: HbA1c khơng nên dùng lần thứ hai ở những bệnh
nhân hông được chẩn đốn bằng xét nghiệm glucose ban đầu). HbA1c khơng
được khuyến cáo cho tiểu đường trong thai k . Tại Anh, tuyên bố của WHO
đã ngay lập tức được ch o đón bởi Hiệp hội đái tháo đường Vương quốc Anh
(Diabetes UK) v được xác nhận bởi một số chuy n gia, nhưng hông phải tất
cả họ điều công nhận. Bộ Y tế Anh thiết lập đề nghị kết hợp HbA1c vào tiêu
chuẩn chẩn đoán đái tháo đường hiện tại.

.


.

HbA1c bây giờ được chấp nhận là một xét nghiệm chẩn đoán đái tháo

đường. Người ta sẽ tiếp tục thảo luận về các điểm cắt tối ưu nhất, nhưng
dường như điều hông thay đổi là 6,5% (48 mmol/mol).
HbA1c 5,7-6,5% (39-48 mmol/mol) đã được đề xuất bởi ADA để biểu
thị khoảng giữa tăng đường huyết (Diabetes Care, 2011), [53] v WHO đã đề
nghị những người có HbA1c giữa 6,0-6,5% (42-48 mmol/mol) n n được xem
xét can thiệp vào phòng chống đái tháo đường (World Health
Organisation, 2011), [43].
1.1.3. Vai trò của HbA1c
- HbA1c có thể được sử dụng để chẩn đốn đái tháo đường, phát hiện
nguy cơ, theo d i hiệu quả điều trị v giúp ngăn ng a biến chứng của bệnh
đái tháo đường. Ở bệnh nhân đái tháo đường nồng độ HbA1c khoảng 5 - 7%
cho biết bệnh nhân đã được ổn định glucose máu tốt trong 2 - 3 tháng trước.
- Xét nghiệm HbA1c là nền tảng đánh giá tình trạng sức khỏe. Giá trị
HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) cho phép chẩn đoán bệnh đái tháo đường,
trong khi giá trị này nằm trong khoảng 42 - 47 mmol/mol (6,1% - 6,5%) nghĩa
l có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường. Bệnh nhân đái tháo đường n n đo
HbA1c ít nhất 1 lần mỗi năm. Những người bệnh có chỉ số đường huyết thất
thường hoặc có đường huyết ban đầu cao nên xét nghiệm HbA1c thường xuyên
để đánh giá hiệu quả kiểm sốt đường huyết và có những điều chỉnh kịp thời để
phòng ng a biến chứng.
1.1.4. Tƣơng quan giữa trị số HbA1c và glucose m u trung bình
ADA đang huyến khích sử dụng một thuật ngữ mới trong chẩn đốn v
điều trị bệnh đái tháo đường, đó l đường huyết trung bình ước tính viết tắt là
eAG (estimated average glucose). Xét nghiệm HbA1c sẽ quyết định sự thay
đổi điều trị, quyết định đường huyết cho đối tượng xét nghiệm có được kiểm

.


.

sốt tốt hay hơng vì nó tương quan với tỉ lệ biến chứng mạn tính m tương
lai có thể mắc phải. Kết quả chuyển đổi ở bảng dưới đây được tính theo cơng
thức: 28,7 x HbA1c – 46,7 = eAG
Cơng thức n y được công bố công khai bởi (the A1C-Derived Average
Glucose study: ADAG)- trên Diabetes Care (2008).
HbA1c

Đường huyết trung bình

Hình 1.3: Tƣơng quan giữa chỉ số HbA1c và glucose m u trung bình [52]
1.1.5. C c yếu tố ảnh hƣởng đến chỉ số HbA1c
- Sự thay đổi của quá trình glycosyl hóa do chu chuyển hồng cầu, do gen
ảnh hưởng đến q trình glycosylate hóa, hoặc glucose huyết tăng bất thường.
- Các yếu tố li n quan đến huyết sắc tố.
- Thai k : Thai k ảnh hưởng đến HbA1c, nồng độ HbA1c thường thấp
hơn phụ nữ khơng có thai do pha loãng máu chu chuyển tế b o gia tăng. Tuy
nhiên vào quí 3 của thai k HbA1c có thể gia tăng do thiếu sắt.

.


.

- Thiếu máu: Thiếu máu tán huyết, mất máu cấp thiếu máu thiếu sắt có
thể làm giảm HbA1c  xuất hiện hồng cầu non v reticulocyte chưa đủ thời
gian để glycosylate hóa.
- Bệnh nhân bị cắt lách có HbA1c tăng do đời sống hồng cầu kéo dài.
- Bệnh huyết sắc tố: Bệnh HbF có thể l m tăng trị số HbA1c. HbC và
HbS có thể làm giảm trị số HbA1c, điều này tùy thuộc phương pháp đo

HbA1c. Các phương pháp đo miễn dịch có thể khắc phục tình trạng này.
- Suy chức năng thận: Do sự hiện hiệu của Carbamylated Hb, HbA1c có
thể thấp do đời sống hồng cầu ngắn lại
- Các nguyên nhân khác: dùng erythropoietin tái tổ hợp, môi trường tăng
urea máu, truyền máu.
- Các thuốc gây tán huyết có thể làm mức HbA1c hạ thấp: Dapsone,
Rabavirin, Sulfonamide.
- Các thuốc thay đổi cấu trúc Hb: Hydroxyurea thay đổi HbA thành HbF,
dùng thuốc phiện kéo dài có thể l m tăng HbA1c.
Ngồi ra có những chênh lệch nhỏ chỉ số HbA1c giữa các phương pháp
xét nghiệm khác nhau.
1.1.6. Kh i lƣợt về bệnh đ i th o đƣờng
ĐTĐ l do sự thiếu hụt về tác động của insulin ở các tổ chức đích. Sự
thiếu hụt đó l do tiết insulin hông đầy đủ và/hoặc giảm đáp ứng của tổ chức
đối với insulin, ở một hoặc nhiều hâu trong tác động của nó. Rối loạn q
trình tiết insulin và thiếu hụt về tác động của nó thường xảy ra trên một bệnh
nhân v thường hó xác định nguyên nhân nào xảy ra trước gây nên tình trạng
tăng đường huyết [10].
Những triệu chứng gây nên tình trạng tăng đường huyết bao gồm đái
nhiều, uống nhiều, sụt cân, đôi hi ăn nhiều, mờ mắt, rối loạn về sự phát triển
và sức chống đỡ đối với nhiễm khuẩn gây nên nhiều biến chứng (Hình 1.3).

.


0.

Hình 1.4: Biến chứng của bệnh đ i th o đƣờng.
Năm 2000, theo WHO to n thế giới có ít nhất khoảng 171 triệu người
bị bệnh ĐTĐ tỷ lệ n y tăng rất nhanh, dự đoán tới năm 2030 con số n y tăng

gấp đôi ( hoảng trên 349 triệu người trên toàn cầu). Bệnh ĐTĐ xảy ra khắp
các châu lục, thường gặp nhất l ĐTĐ týp 2, đặc biệt ở các nước phát triển.
Tuy nhiên tỷ lệ bệnh tăng nhanh nhất l các nước thuộc Châu Phi và Châu Á.
Năm 2005 ở Mỹ đã có hoảng 20,8 triệu người bị bệnh ĐTĐ. Theo Hiệp Hội
Đái Tháo Đường Hoa K (ADA), có khoảng 6,2 triệu người hơng được chẩn
đốn v

hoảng 41 triệu người trong nhóm tiền ĐTĐ [3], [12], [23].

Ở Việt Nam, theo tài liệu nghiên cứu thống kê của ba nhóm tác giả
nghiên cứu trên ba vùng khác nhau của đất nước v o đầu những năm 90 thế
kỷ trước cho thấy: Ở Hà Nội tỷ lệ ĐTĐ t 15 tuổi trở lên là 1,1%, nội thành
1,44% ngoại thành 0,63%, tỷ lệ giảm dung nạp glucose là 1,6% Lê Huy Liệu
năm (1991). Ở Thành Phố Hồ Chí Minh theo Mai Thế Trạch năm (1993): Tỷ
lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Thành phố Hồ Chí Minh ở người t 15 tuổi: ở nội thành

.


1.

2,52 ± 0,4%, tỷ lệ giảm dung nạp glucose là 0,96 ± 0,2%. Tại Huế: Theo kết
quả nghiên cứu của Trần Hữu Dàng (1996) tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người trên 15
tuổi là 0,96 ± 0,14%, tỷ lệ giảm dung nạp glucose 1,45 ± 0,17% [12].
1.1.7. Nguy n nhân và cơ chế sinh bệnh ĐTĐ
1.1.7.1. Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ týp 1
Vào thời điểm ĐTĐ týp 1 xuất hiện, hầu hết các tế bào bêta trong tuyến
tụy đã bị thương tổn. Trong quá trình gây thương tổn này, thực chất là một
quá trình tự miễn dịch, mặc dù t ng chi tiết nhỏ còn đang được thảo luận.
Nhiều ý kiến cho rằng, quá trình sinh bệnh được minh họa như sau:

- Bước 1: tính mẫn cảm di truyền (genetic susceptibility) đối với bệnh
là cần phải có.
- Bước 2: mơi trường sống thường khởi xướng quá trình bệnh ở những
cá thể có mẫn cảm di truyền.
- Bước 3: Sự biến đổi hay biến chất bề mặt tế bào bêta, làm cho các tế
bào miễn dịch đã nhận dạng cái của mình thành cái khơng phải của mình (self
 nonself), các kháng thể độc tế bào phát triển và hoạt động trong sự phối
hợp với cơ chế miễn dịch trung gian tế bào. Kết quả cuối cùng là phá hoại các
tế bào bêta và xuất hiện bệnh ĐTĐ. ĐTĐ týp 1 l thể bệnh nặng, diễn biến
khơng ổn định, thường có tăng ceton huyết hi hông được điều trị, bệnh xuất
hiện ở tuổi thanh thiếu ni n, nhưng đôi hi cũng có thể gặp ở người lớn, đặc
biệt khơng có béo phì và triệu chứng tăng đường huyết là triệu chứng khởi
bệnh [10], [12].
1.1.7.2. Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ týp 2
ĐTĐ týp 2 l bệnh hông đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất,
mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau. Bệnh có những bất thường về sự
tiết và tác dụng của insulin. Dù cho bản chất của sự bất thường l gì cũng đều
dẫn đến kháng insulin và giảm tiết insulin, tương tác lẫn nhau trong quá trình

.


2.

phát triển của bệnh, cuối cùng suy giảm tiết insulin do suy kiệt tế bào bêta là
đều tất yếu xảy ra. Th m v o đó, một hi đã tăng đường huyết, độc tính
glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động và bài tiết insulin [12].
1.1.8. Chẩn đo n bệnh ĐTĐ
1.1.8.1. Các triệu chứng kinh điển: Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều và sụt cân
nhiều [3], [10].

1.1.8.2. Một số yếu tố nguy cơ cho chẩn đo n: Béo phì, tiền sử gia đình có
người bị bệnh ĐTĐ, phụ nữ có thai lúc thai nghén, tiền sử đẻ con nặng trên 4kg.
1.1.8.3. Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đo n của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA)
năm 2017 thì chúng ta sử dụng 1 trong 4 tiêu chuẩn để chẩn đo n ĐTĐ
[7], [12], [23], [42]
- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126
mg/dL (hay 7 mmol/L).
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung
nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200
mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện
ở phịng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Ở bệnh nhân có triệu chứng inh điển của tăng glucose huyết hoặc
mức glucose huyết tương ở thời điểm bất k ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Giá trị bình thƣờng của Glucose [12]:
- Huyết tương: 60 - 110 mg/dl hay 3,36 – 6,16 mmol/L.
- Máu toàn phần: 60 – 105 mg/dL hay 3,36 – 5,58 mmol/L.
- Trẻ sơ sinh: 20 – 80 mg/dL hay 1,12 – 4,48 mmol/L.
1.1.8.4. C c phƣơng ph p định lƣợng HbA1c [2],[30],[36],[40],[41]
Trên thực tế có rất nhiều phương pháp để định lượng HbA1c như
phương pháp miễn dịch ức chế độ đục (đo quang), sắc ký lỏng cao áp, sắc ký

.


3.

trao đổi ion, điện di… nhưng hai phương pháp phổ biến nhất l phương pháp
miễn dịch đo độ đục (được thực hiện trên các máy sinh hóa tự động được
kiểm soát kết quả theo hướng dẫn của DCCT/NGSP) và sắc ký lỏng trao đổi

ion (trên các hệ thống được kiểm sốt bởi HPLC/IFCC) [39].
- Trong đó phương pháp tr n cơ sở sắc ký lỏng trao đổi ion (HPLC)
ng y nay được khuyến cáo sử dụng vì có tính chọn lọc cao. Phương pháp
HPLC được thực hiện theo nguyên lý: Mẫu máu tồn phần được pha động
(dung mơi hữu cơ) dẫn qua cột sắc ký chứa pha tĩnh dưới áp suất cao. Tùy
thuộc vào ái lực của chất phân tích mang điện tích khác nhau với pha tĩnh m
thời gian lưu lại khác nhau. Kết quả được xác định bằng thời gian lưu (thời
gian t

hi bơm mẫu v o đến khi chất phân tích ra khỏi cột pha tĩnh) v diện

tích của pick tạo ra. Mỗi chất khác nhau sẽ có thời gian lưu hác nhau v
nồng độ khác nhau thì sẽ tạo ra pick có diện tích khác nhau. Với kỹ thuật này
sẽ tách ri ng được t ng loại HbA ra v định lượng được nồng độ của chúng
một cách chính xác nhất.
- Phương pháp miễn dịch đo độ đục tr n cơ sở kiểm soát bởi DCCT
được thực hiện trên các máy sinh hóa tự động. Nguyên lý của phương pháp
này dựa trên xét nghiệm miễn dịch ức chế đo độ đục đầu tiên dùng một hóa
chất để ly giải phá vỡ hồng cầu giải phóng HbA1c. Sau đó mẫu thử v đệm
R1 (đệm/kháng thể), glycohemoglobin (HbA1c) trong mẫu phản ứng với
kháng thể háng HbA1c để tạo thành các phức hợp kháng nguyên - kháng thể
hòa tan. Vì vị trí gắn kháng thể đặc hiệu HbA1c chỉ hiện diện một lần trong
phân tử HbA1c, sự hình thành các phức hợp khơng hịa tan khơng xảy ra.
Th m R2 (đệm/polyhapten) và bắt đầu phản ứng các polyhapten phản ứng với
kháng thể háng HbA1c dư để tạo thành phức hợp kháng thể - polyhapten
không tan, máy sẽ đo ri ng lẽ hai thành phần là Hb và A1c. Kết quả được máy
tính tỉ lệ A1c trên Hb t đó tính được nồng độ HbA1c [47].

.

4.

1.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƢỢNG XÉT NGHIỆM
TCVN ISO 9000:2007 định nghĩa: ―Chất lượng là mức độ của một tập
hợp các đặc tính vốn có đáp ứng các yêu cầu‖. Khái niệm ―chất lượng‖ được
sử dụng trong mọi lĩnh vực của cuộc sống. Đối với phòng xét nghiệm (PXN),
chất lượng được Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa l sự chính xác, tin
cậy và kịp thời của kết quả xét nghiệm.
Nếu phòng xét nghiệm cung cấp kết quả khơng chính xác sẽ gây ra rất
nhiều hậu quả nghiêm trọng gây tổn thất về kinh tế và sức khỏe như:
- Chẩn đoán chậm;
- Phải xét nghiệm chẩn đốn bổ sung và khơng cần thiết;
- Điều trị hông đúng
- Điều trị không cần thiết hoặc quá phức tạp [9].
1.2.1. Kh i niệm chất lƣợng xét nghiệm
- Chất lượng (Quality) là tập hợp các đặc tính vốn có của sản phẩm đáp
ứng các yêu cầu của khách hàng [1], [6].
- Quản lý chất lượng (Quality Management – QM) là một loạt các hoạt
động có phối hợp để định hướng và kiểm soát một tổ chức về chất lượng bao
gồm: chính sách chất lượng, mục tiêu chất lượng, hoạch định chất lượng,
kiểm soát chất lượng, đảm bảo chất lượng và cải tiến chất lượng.
- Hệ thống quản lý chất lượng (Quality Management System – QMS) là
các hoạt động phối hợp để chỉ đạo và kiểm soát một tổ chức về phương diện chất
lượng. Hệ thống quản lý chất lượng bao gồm 12 thành tố thiết yếu, mỗi yếu tố
của thành tố là một mắt xích quan trọng của hệ thống quản lý chất lượng [9],
[11], [17], [45], [50].

.

5.

Sơ đồ 1.1: Hệ thống tổ chức quản lý chất lƣợng (CLSI) [44]
- Đảm bảo chất lượng xét nghiệm hay cịn gọi là QA (Quality
Assurance) là tồn bộ các hoạt động có kế hoạch, có hệ thống đảm bảo cho
các yêu cầu cung cấp chất lượng đảm bảo đủ độ tin cậy. Đảm bảo chất lượng
xét nghiệm li n quan đến nhiều yếu tố như: chính sách, ế hoạch tổ chức, các
quy trình thao tác chuẩn, nhân sự, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, quản lý hồ sơ...
1.2.2. Quy trình hoạt động của phịng xét nghiệm [6], [9]
Quy trình hoạt động của phòng xét nghiệm được chia thành 3 giai
đoạn:
- Giai đoạn trƣớc xét nghiệm
Đây l giai đoạn thường xảy ra lỗi trong quy trình xét nghiệm, chiếm đến
41%. Giai đoạn này bao gồm các giai đoạn chuẩn bị cho q trình xét nghiệm
t khâu thơng tin bệnh nhân, điền phiếu biểu mẫu yêu cầu, các giai đoạn thu

.