Giá trị của lactate dehydogenase dịch màng phổi trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do ung thư và do lao

.

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------

NGƠ NGUYỄN THỊ TRIỀU DÂNG

GIÁ TRỊ CỦA LACTATE DEHYDOGENASE
DỊCH MÀNG PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN
PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO
UNG THƢ VÀ DO LAO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------

NGƠ NGUYỄN THỊ TRIỀU DÂNG

GIÁ TRỊ CỦA LATATE DEHYDROGENASE
DỊCH MÀNG PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN
PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO
UNG THƢ VÀ DO LAO

Chuyên ngành: Bệnh truyền nhiễm và các Bệnh nhiệt đới (Lao)
Mã số:8720109

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Thu Ba

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

iii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
cơng trình nào khác.
Người thực hiện đề tài

Ngô Nguyễn Thị Triều Dâng

.


.

iv

MỤC LỤC
MỤC LỤC ....................................................................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................................................. v
DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ .......................................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .............................................................................................................. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT ............................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .............................................................................................................. 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................................... 4

1.

1.1.

Giải phẫu sinh lý màng phổi: .......................................................................................... 4

1.2.

Sinh lý bệnh màng phổi ................................................................................................... 7

1.3.

Chọc dò dịch màng phổi: ................................................................................................ 9

1.4.

Phân tích dịch màng phổi [7] ......................................................................................... 11

1.5.

Sinh thiết màng phổi: .................................................................................................... 17

1.6.

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi: ................................................................................. 20

1.7. Các nghiên cứu về sự khác biệt giữa tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng
phổi ác tính. .................................................................................................................................... 25
Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 27

2.

2.1.

Loại hình nghiên cứu..................................................................................................... 27

2.2.

Địa điểm thời gian ......................................................................................................... 27

2.3.

Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................................... 27

2.4.

Cỡ mẫu: .......................................................................................................................... 28

2.5.

Các bƣớc tiên hành nghiên cứu .................................................................................... 28

2.6.

Phƣơng pháp thống kê và định nghĩa biến số ............................................................. 30

2.7.

Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu: ....................................................................... 31

2.8.

Y đức : ............................................................................................................................ 33

3.

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 34

3.1.

Đặc điểm nhóm nghiên cứu .......................................................................................... 34

3.1.1.

Giới, tuổi, nghề nghiệp. ............................................................................................. 34

3.1.2.

Liên quan thuốc lá bệnh lý........................................................................................ 36

3.1.3.

Đặc điểm tràn dịch màng phổi ................................................................................. 37

3.2.

So sánh luợng đạm, ADA, LDH dịch màng phổi ở cả hai nhóm và tìm điểm cắt .... 41

.


.

v

3.2.1.

Chỉ số protein dịch màng phổi.................................................................................. 41

3.2.2.

Chỉ số ADA dịch màng phổi ..................................................................................... 42

3.2.3.

Chỉ số LDH dịch màng phổi ..................................................................................... 45

4.

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................................... 50

4.1.

Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu ................................................................ 50

4.1.1.

Tuổi, giới tính, nghề nghiệp ...................................................................................... 50

4.1.2.

Đặc điểm tràn dịch màng phổi ở hai nhóm ............................................................. 54

4.1.2.1.

Mức độ, vị trí tràn dịch ......................................................................................... 54

4.1.2.2.

Màu sắc dịch .......................................................................................................... 55

4.1.2.3.

Đặc điểm tế bào dịch màng phổi .......................................................................... 56

4.2.

Các chỉ số sinh hóa dịch màng phổi ............................................................................. 58

4.2.1.

Protein dịch màng phổi ............................................................................................. 58

4.2.2.

ADA dịch màng phổi ................................................................................................. 60

4.2.3.

Chỉ số LDH dịch màng phổi ..................................................................................... 62

4.3.

Sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thƣ .................... 65

4.4.

Giá trị ứng dụng nghiên cứu trong chẩn đoán............................................................ 68

4.5.

HẠN CHẾ ĐỀ TÀI ........................................................................................................ 68

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 69
KẾT LUẬN: ............................................................................................................................... 69
KIẾN NGHỊ: .............................................................................................................................. 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................................... 71

PHỤ LỤC 1: Mẫu thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Mẫu đồng thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1.Hình ảnh TDMP trên X-quang ..................................................... 22
Hình 1.2.Hình ảnh TDMP trên siêu âm ....................................................... 22
Hình 1.3.Hình ảnh TDMP trên CT-scan...................................................... 23
Hình 3.1. Đường biểu diễn độ nhạy, độ đặc hiệu của ADA dịch màng phổi
trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do la và do ung thư. ......... 43

.


.

vi

Hình 3.2 Đường cong ROC giá trị ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán
phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư.. ................................. 43
Hình 3.3. Đường biểu diễn độ nhạy độ đặc hiệu của giá trị LDH trong chẩn
đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư. ......................... 47
Hình 3.4.Đường cong ROC giá trị LDH dịch màng phổi trong chẩn đoán

phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư. .................................. 47
DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Chỉ số protein của hai nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do
lao và ác tính ................................................................................................ 41
Biểu đồ 3.2.Chỉ số ADA của hai nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
và ác tính ...................................................................................................... 42
Biểu đồ 3.3. Chỉ số LDH của hai nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
và ác tính ...................................................................................................... 46
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 4.1. Sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư
theo Reza Darooei........................................................................................ 65
Sơ đồ 4.2. Sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung
thư theo nghiên cứu của chúng tôi. .............................................................. 67

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc điểm dịch màng phổi ........................................................... 11
Bảng 3.1.Kết quả giới tính ........................................................................... 34
Bảng 3.2. Kết quả tuổi ................................................................................. 34
Bảng 3.3.Kết quả phân nhóm tuổi ............................................................... 35
Bảng 3.4. Đặc điểm nghề nghiệp ................................................................. 35
Bảng 3.5. Liên quan thuốc lá ....................................................................... 36

.


.

vii

Bảng 3.6. Bệnh lý liên quan......................................................................... 37

Bảng 3.7 .Kết quả vị trí tràn dịch: ............................................................... 37
Bảng 3.8.Kết quả tỷ lệ về mức độ tràn dịch ................................................ 38
Bảng 3.9. Màu sắc dịch màng phổi ............................................................. 38
Bảng 3.10.Thành phần tế bào dịch màng phổi ............................................ 39
Bảng 3.11. Hồng cầu trong dịch màng phổi ................................................ 40
Bảng 3.12. Tế bào trung mạc trong dịch màng phổi. .................................. 40
Bảng 3.13.Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán
phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư. .................................. 44
Bảng 3.14. Giá trị chẩn đoán của điểm cắt ADA = 28 UI/L ....................... 45
Bảng 3.15. Kết quả LDH ............................................................................. 45
Bảng 3.16. Giá trị chẩn đoán của điểm cắt LDH = 673 UI/L ..................... 48
Bảng 3.17: Độ nhạy, độ đặc hiệu của LDH dịch màng phổi ....................... 49
Bảng 4.1 Tham khảo so sánh giới tính ....................................................... 50
Bảng 4.2. Tỉ lệ giới tính theo từng nhóm .................................................... 51
Bảng 4.3. Tham khảo so sánh tuổi.............................................................. 52
Bảng 4.4. Tuổi trung bình theo từng nhóm ................................................. 53
Bảng 4.5. So sánh LDH với một số tác giả ................................................. 62

.


.

viii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT
Chữ viết tắt

Tiếng Việt

BN

Bệnh nhân

DMP

Dịch màng phổi

KMP

Khoang màng phổi

ALamm

Áp lực thủy tĩnh mao mạch

ALamp

Áp lực thủy tĩnh màng phổi

ALkht

Áp lực keo huyết tương

ALkmp

Áp lực keo màng phổi

ALvc

Áp lực vận chuyển

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TKMP

Tràn khí màng phổi

VN

Việt Nam

Tiếng Anh

ADA

Adenosine de Aminase

AFB

Acide Fast Bacilli

CT

Computer Tomography

INF – γ

Interferon-gamma

LDH

Lactate de hydrogenase

PCR

Polymerase Chain Reaction

ROC Curve

Reciever Operating
Characteristic
Standard Deviation

SD

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi là bệnh thường gặp trong các bệnh lý đường hô
hấp, nguyên nhân gây tràn dịch rất đa dạng, tùy thuộc vào khí hậu, điều kiện
đời sống kinh tế, mà nguyên nhân ở mỗi nơi có tỷ lệ khác nhau. Ở Hoa kỳ
mỗi năm có 1,5

[54]

triệu người bị tràn dịch màng phổi; nguyên nhân thường

gặp nhất là do suy tim (500.000 trường hợp); kế đến là do viêm phổi vi trùng
(300.000 trường hợp); do ung thư (200.000 trường hợp)[22],[28],[32]. Các nguyên
nhân khác là thuyên tắc phổi, xơ gan, bệnh do virus, phẫu thuật bắc cầu mạch
vành. Ở Việt Nam, chưa có thống kê rõ ràng nhưng nguyên nhân thường gặp
nhất là do lao[3].
Việc chẩn đoán tràn dịch màng phổi trên lâm sàng khơng khó nhất là
hiện nay có thêm phương tiện chẩn đốn hình ảnh trợ giúp như X-Quang,
siêu âm, CT - scan. Tuy nhiên chẩn đốn ngun nhân thì khó khăn hơn, đặc
biệt là tràn dịch màng phổi dịch tiết do nguyên nhân lao và ung thư. Lý do
chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư khó khăn vì
hai bệnh lý này có nhiều trường hợp có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và
tính chất dịch gần giống nhau, khơng có triệu chứng nào đặc hiệu cho mỗi
loại bệnh. Đơi khi làm hết các xét nghiệm chẩn đốn cũng không thể xác định
được nguyên nhân tràn dịch.
Về phương pháp chẩn đốn ngun nhân tràn dịch thì các phương tiện
sau đây thường dùng nhất và tùy theo từng phương tiện xét nghiệm mà giá trị
chẩn đốn có khác nhau:
Soi cấy dịch màng phổi tìm vi trùng: độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy
thấp[56]

.


.

2

ADA, INF – γ là các xét nghiệm thích hợp để chẩn đốn lao màng
phổi. ADA >48 U/L có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 80.5%[52], INF – γ có độ
nhạy 80%, độ đặc hiệu 72% trong chẩn đốn lao màng phổi[45]. PCR lao trong
dịch màng phổi có độ nhạy 46%, độ đặc hiệu 99.1%[39]. Tuy nhiên các xét
nghiệm này chỉ có ở một số bệnh viện lớn.
Sinh thiết màng phổi là thủ thuật xâm lấn, và đòi hỏi phải Bác sĩ có kỹ
thuật và bệnh viện phải có phịng xét nghiệm giải phẫu bệnh. Điều này
thường khơng có ở các bệnh viện tuyến huyện, đôi khi là một số bệnh viện
tuyến tỉnh.
Chọc dò dich màng phổi làm xét nghiệm sinh hóa (protein, LDH…),
đếm tế bào là phương pháp được ưa chuộng nhất: Vì dễ thực hiện, ít tai biến,
ít tốn kém nhất, và thủ thuật có thể thực hiện một cách dễ dàng, và các xét
nghiệm Protein, LDH dịch màng phổi có ở hầu hết các bệnh viện.
LDH trong dịch màng phổi ở cả hai nguyên nhân, theo nhiều nghiên
cứu đều trên 200 UI/L, nhưng mức độ tăng trong từng nguyên nhân chưa
được khảo sát rõ ràng. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về
sự khác biệt các đặc tính sinh hóa giữa tràn dịch màng phổi ác tính và tràn
dịch màng phổi do lao.Trên thế giới đã có một vài nghiên cứu về mức độ tăng
LDH trong TDMP do lao và ung thư, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên
cứu khảo sát về vấn đề này.
Chính vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá sự
khác biệt về mức độ tăng LDH trong tràn dịch màng phổi do lao và ung thư,
để từ đó giúp các đồng nghiệp ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu có thể định
hướng nguyên nhân gây TDMP.

.

.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát sự khác biệt giữa TDMP do lao và do ung thư bằng so sánh
mức độ tăng LDH trong dịch màng phổi.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Phân tích một số đặc điểm dịch màng phổi (màu sắc, cơng thức tế
bào..) giữa hai nhóm bệnh.
2. So sánh lượng protein, ADA, LDH trong dịch màng phổi của hai nhóm
bệnh.
3. Tìm điểm cắt của LDH trong dịch màng phổi của hai nhóm bệnh dựa
vào đường cong ROC.
4. Vẽ sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư
thông qua các thông số phân tích và thuật tốn ID3.

.


.

4

1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu sinh lý màng phổi:
1.1.1. Giải phẫu màng phổi

Màng phổi gồm hai lá, lá ngồi hay lá thành lót mặt trong lồng ngực và lá
trong hay lá tạng bao phủ toàn bộ mặt ngoài phổi và rãnh liên thùy.
1.1.2. Cấu trúc tế bào màng phổi liên quan tới sinh lý
Màng phổi được cấu tạo bởi 5 lớp trong đó lớp trung biểu mô liên quan
mật thiết với tràn dịch màng phổi[1].
Lớp tế bào trung biểu mô màng phổi tạo nên lớp đồng nhất gồm các tế bào
tựa lên một đáy 500 - 600 Angstrom[1].
Mặt nhìn vào khoang màng phổi, bào tương của tế bào trung biểu mô nhô
thành các lông nhung dài 0,5 - 3 Antrong, rộng 800 - 900 Angtrom, bề mặt
phủ một lớp mucopolysacaride tựa như lớp áo ngồi. Chính các lơng nhung
hấp thu được các chất có trọng lượng phân tử cao, cho nó đi qua và bài xuất
vào khoảng gian bào[1],[12].
1.1.3. Dịch màng phổi trong điều kiện sinh lý hình thƣờng:
Năm 1933 Yamada hút ở khoảng gian sườn 9-10 đường nách sau, khi
chọc hút thấy có dịch ở 30% người lúc nghỉ ngơi và 70% người khi luyện tập,
trung bình 1ml, một số trường hợp tới 10 – 20 ml[10],[11].
Muller và Loftedt 1945 chụp XQ phổi ở tư thế nằm nghiêng thấy 15/120
người có dịch màng phổi tỷ lệ 12,5%.
1951 Hessen chụp X-Quang phổi thấy 12/300 người có dịch màng phổi tỷ
lệ 4% và 19/300 người nghi ngờ có dịch tỷ lệ 6,3%.
Như vậy trong khoang màng phổi có chứa một lượng dịch nhất định, dịch
đó có thành phần như sau:

.


.

5

- Protein 1,38 - 3,35 g/100m1, trung bình là 1,77 g/100m1, lượng
protein đó tạo cho dịch màng phổi một áp lực keo là 5.8 cmH2O[10],[7].
- Albumin, Globulin, fibrinogen... trong dịch màng phổi bình thường
tương tự trong dịch kẽ các mơ, LDH dưới 200 đơn vị.
- Các tế bào lymphocyte và monocyte thấy ở các khe gian bào của tế bào
trung biểu mô khiến người ta cho rằng các tế bào này từ màng phổi thoát vào
dịch màng phổi.
1.1.4. Động học của dịch màng phổi:
Vào năm 1963 Landis và Papeheimer đã biến đổi định luật Starling trong
nghiên cứu dịch màng phổi.
ALvc = K x ((ALamm – ALamp) – (ALkht – ALkmp))[7]
Trong đó:
- K: Là hệ số lọc, tính bằng ml/giây/cm2/H2O
- ALvc: Áp lực vận chuyển
- ALamm: Áp lực thủy tĩnh trung bình mao mạch
- ALamp: Áp lực thủy tĩnh trung bình màng phổi
- ALkht: Áp lực keo huyết tương
- ALkmp: Áp lực keo dịch màng phổi
- Hệ số lọc: Hệ số lọc k trong phương trình lọc /tái hấp thu là độ thẩm
thấu của thành mạch đối với dịch.
Thành mạch: giữa các tế bào không phải là một khoảng liên tục mà có các
khoảng cách, các lổ. Chất cơ bản giữa các tế bào và màng đáy cấu trúc như
một sàng phân tử, nước và các chất phân tử nhỏ qua được các khe của sàng
phân tử đó. Mao mạch phế nang phủ một lớp nội mạc xếp liền nhau, ở
khoảng giữa các tế bào có các lỗ, nước điện giải có thể khuếch tán qua các lỗ
đó. Nước điện giải vận chuyển qua mao mạch màng phổi cũng vậy. Protein
qua thành nội mạc mạch ở vùng nối giữa các tế bào bằng hiện tượng ẩm bào.

.

.

6

Mức độ protein đi qua tùy thuộc vào dạng phân tử protein và trọng lượng
phân tử của nó[1],[11].
Protein có trọng lương phân từ càng nhỏ, dạng càng đơn giản càng dễ đi
qua. Sự đi qua của protein không thể đi ngược lại vào mạch máu qua các lỗ
mà nó đã lọt qua, mà chỉ có thể về dịng tuần hồn qua đường bạch mạch.
Độ thẩm thấu: mao mạch mỗi nơi có độ thẩm thấu khác nhau.
Áp lực thẩm thấu keo:
Áp lực thẩm thấu keo của dung dịch protein tỷ lệ thuận với đậm độ phân
tử protein. Cùng một trọng lượng phân tử như nhau, loại protein có trọng
lượng phân tử càng thấp cho áp lực thẩm thấu càng cao, protein có trọng
lượng phân tử càng thấp cho áp lực thẩm thấu lớn hơn protein có trọng lượng
phân tử càng cao. Điều này có thể giải thích một phần là do điện tích của
phân tử protein dẫn đến sự phân bố không bằng nhau các chất đện giải của
màng[1],[11].
Áp lực thẩm thấu dịch màng phổi người là 5,8cmH2O.
Áp lực thủy tĩnh.
Ở màng thành: Động mạch nhận máu tưới của động mạch liên sườn,
màng phổi trung thất nhận máu tưới của động mạch cận hoành tim, màng
phổi hoành nhận tưới máu của động mạch hoành trên và động mạch cơ
hoành. Tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch azygos, tĩnh mạch bản azygos, tĩnh mạch
vú trong. Tĩnh mạch azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch vú trong đổ
về tĩnh mạch không tên. Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì
áp lực vận chuyển dịch của màng phổi thành là 9cmH2O. Do vậy dịch mao
mạch màng phổi thành có khuynh hướng đẩy vào khoang màng phổi. Lượng
dịch vào khoang màng phổi cịn phụ thuộc vào tính thấm mao mạch, diện tích

bề mặt màng phổi thành[1].

.


.

7

Ở màng tạng: Màng phổi tạng phủ mặt phổi lồi và phần lớn bề mặt cơ
hoành nhận tưới máu của động mạch phổi. Phần có lại của màng phổi tạng
(phần trung thất, mặt liên thùy, phần của bề mặt hoành của màng phổi tạng)
nhận máu tưới của động mạch phế quản.Tĩnh mạch chủ yếu đổ vào tĩnh mạch
phổi. Tĩnh mạch màng phổi tạng chỗ quanh rốn phổi đổ vào tĩnh mạch phế
quản. Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển của mao
mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào
mao mạch màng phổi tạng. Màng phổi tạng phân bố nhiều hơn màng phổi
thành, do vậy khả năng hấp thu dịch của màng phổi tạng lớn hơn[1].
1.1.5. Chức năng màng phổi
Bình thường khoang màng phổi khơng chứa khí và dịch mà chỉ có một lớp
mỏng dịch bơi trơn. Chức năng căn bản của màng phổi là cho phép thành
ngực và phổi hoạt động trượt lên nhau trong suốt thời kỳ hít vào thở ra[42].
1.2. Sinh lý bệnh màng phổi
Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng 10ml dịch, số lượng
này là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá trình hấp thu
dịch. Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hoặc giảm hấp thu) hiện
tượng TDMP xảy ra. [1].
Xét về cơ chế tràn dịch màng phổi:
- Bệnh lý ác tính: là do thấm dịch từ các tế bào của khối u hoặc do tắc
nghẽn tĩnh mạch, mạch lympho bởi tế bào ung thư hoặc do cả hai yếu tố trên.

Tăng tiết giảm hấp thu, dịch thành lập nhanh sau chọc hút, người ta nghĩ
những trường hợp này khối u xâm lấn vào mao mạch màng phổi, làm tăng
hiện tượng lọc, giảm áp lực keo, áp lực màng phổi giảm. U ngoài phổi xâm
lấn hệ bạch mạch cũng làm giảm hấp thu[18],[42].
- Bệnh lý lao: Bạch cầu tăng ở khoang màng phổi để đáp ứng quá trình
viêm do nhiễm trùng, những tế bào này cũng tăng tiết dịch. Liên quan màng

.


.

8

phổi do phản ứng mơ hạt có thể dẫn đến tăng tiết dịch và giảm hấp thu, tỷ lệ
protein cao do mao mạch bị viêm lan rộng, tăng tính thấm thành mạch. Giảm
hấp thu được giải thích là do viêm lá thành màng phổi lan rộng đến mức ảnh
hưởng chức năng hệ bạch huyết[12],[42].
Các quá trình làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổi gồm:
- Tăng áp lực thủy tĩnh (như suy tim)
- Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội chứng thận hư, xơ gan…)
- Tăng tính thấm thành mạch (viêm, nhiễm trùng, u bướu)
- Dịch thoát lên khoang màng phổi từ ổ bụng.
- Giảm áp lực trong khoang màng phổi.
Các quá trình làm giảm hấp thu:
- Tắc nghẽn dẫn lưu hạch bạch huyết (bệnh ác tính, u chèn ép)
- Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch.
1.2.1. Các yếu tố ảnh hƣởng sự hấp thu và bài tiết dịch màng phổi:
Nếu do bất kỳ nguyên nhân nào làm mất sự cân bằng giữa bài tiết và hấp
thu thì sẽ có tràn dịch màng phổi.

Các yếu tố ảnh hưởng lên dịch màng phổi[6].
- Sự bài tiết dịch của tế bào, do vỡ vào khoang màng phổi
- Tăng tính thấm thành mạch (viêm, nhiễm trùng, u bướu)
- Dịch thoát lên khoang màng phổi từ ổ bụng.
- Giảm áp lực trong khoang màng phổi.
- Áp lực keo
- Áp lực thủy tĩnh
- Khả năng dẫn lưu của hạch bạch huyết.
Khi có giảm áp lực keo dịch từ lòng mạch bị kéo ra khoang màng phổi.
Tăng áp lực thủy tĩnh dịch từ mao mạch thoát vào khoang màng phổi
gây tràn dịch[42].

.


.

9

1.3. Chọc dò dịch màng phổi:
1.3.1. Chọc dò khoang màng phổi:
Chọc dò khoang màng phổi là một thủ thuật lấy dịch ra khỏi khoang màng
phổi bằng một kim có nịng nhỏ hoặc catheter được đưa xuyên qua thành
ngực vào trong khoang màng phổi. Đây là một thủ thuật thông thường có thể
được thực hiện dễ dàng trên bệnh nhân. Trong phần lớn các trường hợp, chọc
dò khoang màng phổi thường được kết hợp với sinh thiết màng phổi[7].
1.3.2. Chỉ định
Chọc dị khoang màng phổi là một thủ thuật có thể được chỉ định trong
chẩn đoán cũng như trong điều trị. Chỉ định thường gặp nhất là đánh giá một
trường hợp TDMP không rõ căn nguyên (dịch màng phổi thanh tơ huyết, mủ,

máu…), nghi ngờ được phát hiện qua khám lâm sàng, X-quang phổi hoặc
siêu âm ngực[7].
Nếu trường hợp TDMP trên BN có suy tim sung huyết rõ ràng thì nên
tiến hành điều trị suy tim trước khi xem xét đến chỉ định chọc dò khoang
màng phổi. Tuy nhiên, nếu ở BN này có sốt hoặc đau ngực kiểu màng phổi,
hoặc nếu TDMP khơng thể so sánh kích thước ở cả hai bên thì nên tiến hành
chọc dị khoang màng phổi ngay mà khơng được chậm trễ[7].
Chọc dị khoang màng phổi là một phần quan trọng trong điều trị TDMP
ác tính, tái lập nhanh gây ra do ung thư phổi, màng phổi. Qua chọc dò khoang
màng phổi, sau khi đã tháo hết dịch màng phổi bơm dung dịch hóa chất
kháng ung thư (Bleomicin, Mitomicin, Thiotepa, Nitrogen Mustard,…) vào
trong khoang màng phổi để ngăn cản và làm chậm sự tiết dịch vào khoang
màng phổi[32].
Đây cũng là một phương pháp điều trị làm giảm triệu chứng khó thở ở
BN TDMP lượng nhiều.
1.3.3. Chống chỉ định[7]:

.


.

10

Bệnh nhân không đồng ý và hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật.
Giải phẫu bệnh học của BN không cho phép xác định vị trí chọc dị màng
phổi thích hợp.
Rối loạn đông máu.
Suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy hơ hấp cấp...
1.3.4. Tai biến và biến chứng:

Tràn khí màng phổi xảy ra khoảng 10% trường hợp, trong đó có 20% BN
phải đặt ống dẫn lưu. Nguyên nhân thường gặp là do thầy thuốc gây ra
(39%). Ngoài ra, những yếu tố nguy cơ khác gây TKMP bao gồm TDMP
lượng ít, dịch đóng vách, thành ngực dày và BN khơng hợp tác[7],[39].
Nhiễm trùng màng phổi do dụng cụ không được tiệt trùng hoặc động tác
thực hiện không vô trùng[7].
Sốc phản vệ với nhịp tim nhanh và tụt huyết áp đột ngột[7].
Phù phổi cấp do phổi tái giãn nở đột ngột[7].
Tràn máu màng phổi là một biến chứng ít gặp, có thể do rối loạn đông
máu, hoặc do chấn thương động tĩnh mạch gian sườn[7].
Chấn thương gan, lách gây xuất huyết nội[7]
Gieo rắc tế bào ung thư dọc theo đường kim chọc dị[7].
1.3.5. Phân loại dịch màng phổi
Tùy theo tính chất dịch màng phổi có thể gặp các loại tràn dịch như: tràn
dịch đường chấp, máu màng phổi, mủ màng phổi, dịch thanh tơ huyết…Nói
chung trước một BN tràn dich màng phổi điều đầu tiên phải xác định là dịch
thấm hay dịch tiết. Vì thế dịch màng phổi được chia thành hai nhóm dịch
thấm và dịch tiết với các đặc điểm so sánh như sau:
Theo tiêu chuẩn Light (Light‟s Criteria): Xác định dịch tiết khi có ít nhất
một trong ba tiêu chuẩn sau[32]:
- Tỷ số đạm dịch màng phổi/đạm máu >0.5.

.


.

11

- Tỷ số LDH dich màng phổi / LDH máu >0.6.

- LDH dịch màng phổi > 2/3 giá trị trên bình thường của LDH máu.
1.4. Phân tích dịch màng phổi [7]
Là tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi[7].
1.4.1. Màu sắc:
Dịch màng phổi nên được khảo sát trực tiếp lúc chọc dò
Bảng 1.1. Đặc điểm màu sắc dịch màng phổi [7]
Dịch màu máu

Nếu

lấy

dịch

màng

phổi

làm

hematocrit có trị số lớn hơn 50%
hematocrit trong máu ngoại biên thì
kết luận đây là một trƣờng hợp tràn
máu màng phổi.
Dịch vàng cam hoặc màu Nghĩ nhiều tràn dịch màng phổi ác tính
máu cá
Dịch mủ vàng hoặc xanh, Gợi ý tràn mủ màng phổi do vi trùng kị
có mùi hơi

khí

Dịch màu trắng sữa

Gợi ý tràn dịch dưỡng chấp hoặc tràn
dịch giả dưỡng chấp.

Dịch vàng chanh

Gợi ý đến tràn dịch màng phổi do lao

Dịch màu trắng nhạt

Gợi ý tràn dịch dịch thấm, thường gặp
trong suy tim sung huyết, xơ gan cổ
chướng, suy dinh dưỡng, hội chứng thận
hư...

Dịch màu nâu chocolate

Gợi ý tràn mù màng phổi do amip,
thường do xâm nhập qua cơ hoành từ áp
xe gan do amip.

.


.

12

Dịch có mùi khai

Gợi ý đến Urinothorax (TDMP xảy ra
trong vòng vài giờ sau tắc nghẽn, chấn
thương, viêm nhiễm, hoặc bệnh lý ác tính
đường niệu).

1.4.2. Khảo sát đặc tính sinh hóa:
Khảo sát đặc tính sinh hóa dịch màng phổi bao gồm: Protein, Lactate De
Hydrogenase (LDH), và Glucose... Giá trị Protein và LDH trong dịch màng
phổi khác biệt giữa dịch thấm và dịch tiết.
1.4.3. Định lƣợng Glucose:
Định lượng glucose trong dịch màng phổi có thể giúp xác định nguyên
nhân của TDMP. Nếu lượng Glucose trong dịch màng phổi thấp có thể nghĩ
đến tràn dịch màng phổi ác tính, lao; hoặc TDMP cạnh viêm phổi; mủ màng
phổi; TDMP dạng thấp; và tràn máu màng phổi.
1.4.4. Định lƣợng LDH:
LDH trong dịch màng phổi được dùng để chẩn đoán phân biệt trong
TDMP dịch tiết, nếu tỷ số LDH dịch màng phổi / LDH huyết thanh > 0.6;
hoặc LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 LDH huyết thanh được xem là dich
tiết[32]. Nên tiến hành định lượng LDH trong dịch màng phổi mỗi lần chọc dị
màng phổi vì LDH trong dịch màng phổi là yếu tố đánh giá mức độ viêm
trong khoang màng phổi.
1.4.5. Những đặc tính sinh hóa khác
Những đặc tính sinh hóa khác có thể được đề nghị nếu chưa có chẩn
đốn rõ ràng hoặc có nghi ngờ đến căn nguyên đặc biệt gây TDMP, nhưng
các xét nghiệm này thường là không cần thiết trong đánh giá ban đầu của
TDMP như là: Định lượng INF-y (lnterferon gamma), định lượng ADA
(Adenosin de Aminase) trong dịch màng phổi.

.


.

13

Nếu lượng ADA trong dịch màng phổi lớn hơn 70U/L thì chẩn đốn xác
định lao màng phổi. Nếu lượng ADA trong dich màng phổi thấp hơn 40U/L
thì loại trừ chẩn đoán lao màng phổi[7].
Interferon gamma trong chẩn đoán TDMP do lao cũng được nhiều tác
giả nghiên cứu, có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 72%(34). Theo nghiên cứu của
Keng LT. và cộng sự, kết hợp ADA > 40 U/L và INF – γ> 75pg/ml có độ đặc
hiệu 100% để chẩn đoán lao màng phổi[38].
Định lượng Amylase trong dịch màng phổi nếu amylase tăng cao hơn
giới hạn trên của mức amylase bình thường trong máu thì có thể nghĩ đến
một trong ba nguyên nhân sau: (1) bệnh lý tụy mạn tính nguy cơ tiến triển
ung thư; (2) thủng thực quản; (3) ung thư tuyến nước bọt[7],[49].
Định lượng lipid dịch màng phổi: Nếu lượng Triglyceride dịch màng
phổi lớn hơn 110 mg% thì chẩn đoán TDMP dưỡng chấp. Nếu lượng
Cholesterol dịch màng phổi tăng cao thì nghĩ TDMP giả dưỡng chấp. Nếu
khơng phân biệt được TDMP dưỡng chấp và giả dưỡng chấp thì tiến hành
phân tích Lipoprotein.Nếu chứng minh có chylomicrons trong dịch màng
phổi thì chẩn đốn TDMP dưỡng chấp[7].
Định lượng độ chuẩn yếu tố thấp trong dịch màng phổi nếu nghĩ đến
TDMP dạng thấp (độ chuẩn yếu tố thấp trong dịch màng phổi lớn hơn hoặc
bằng 1: 320 hoặc lớn hơn hoặc bằng độ chuẩn trong huyết thanh) và độ chuẩn
kháng thể kháng nhân trong dịch màng phổi nếu nghĩ đến viêm màng phổi do
lupus (độ chuẩn kháng thể kháng nhân trong dịch màng phổi lớn hơn hoặc
bằng 160 hoặc lớn hoặc bằng độ chuẩn trong huyết thanh)[7].

Các xét nghiệm xác định khác trong dịch màng phổi như
carcinoembryonic antigen, hyaluronic, lysozyme, alkaline phosphatase, và
acide phosphatase được chứng minh rõ ràng trong chẩn đoán TDMP[7].
1.4.6. Định lƣợng Protein trong dịch màng màng phổi:

.


.

14

Nếu protein trong dịch màng phổi / protein huyết thanh >0.5 là tràn
dịch màng phổi dịch tiết. Theo nghiên cứu của tác giả Huỳnh Minh Sang,
lượng đạm trung bình nhóm TDMP do lao lớn hơn nhóm TDMP ác tính.
Lượng đạm DMP 4,35g/dl trở lên nghĩ đến nguyên nhân lao ( với độ tin cậy
95%, P < 0.001)[5].
1.4.7. Số lƣợng tế bào[7]:
Đếm số lượng tế bào toàn bộ và từng loại trong dịch màng phổi sẽ giúp
giới hạn chẩn đoán căn nguyên gây TDMP.
Số lượng tế bào lớn hơn 10.000/mm3 thì căn nguyên thường gặp nhất
là TDMP cạnh viêm phổi, nhưng cũng có thể gặp trong viêm tụy, thuyên tắc
phổi, bệnh tạo keo, bệnh lý ác tính, và lao.
Theo nghiên cứu của Lucia và cộng sự trên 30 BN bị TDMP, 14 do lao
và 16 do ung thư, thì tế bào CD14 hiện diện trong dịch màng phổi nhóm ung
thư nhiều hơn nhóm do lao. Ngược lại, tế bào CD3 hiện diện trong dịch màng
phổi ở nhóm lao nhiều hơn nhóm ung thư.
Theo Corner, tế bào bạch cầu giảm nếu dịch màng phổi khơng có chất
kháng đơng, số lượng tế bào bạch cầu không đổi trong trường hợp dịch màng
phổi lưu lại 24 giờ sau nếu được bảo quản lạnh[21].

Số lượng tế vào từng loại trong dịch màng phổi có giá trị hơn số lượng
tế bào toàn bộ[7]:
Nếu bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế thì gợi ý đến bệnh lý cấp tính như
viêm phổi, thuyên tắc phổi, viêm tụy, bệnh lao giai đoạn sớm[7].
Nếu tế bào đơn nhân chiếm ưu thế thì gợi ý đến bệnh lý mạn tính như
bệnh lý ác tính, bệnh lao hoặc tình trạng cấp đang hồi phục[7].
Nếu lympho bào chiếm ưu thế thì gợi ý đến bệnh lao hoặc bệnh lý ác
tính[7].

.


.

15

Nếu Eosinophil chiếm ưu thế trên 10% thì gợi ý đến bệnh nhân vừa có
máu vừa có khí trong khoang màng phổi. Ngồi ra cịn một số căn ngun
khác như: TDMP do nhiễm amiang lành tính, TDMP gây ra do phản ứng
thưốc, bệnh sán Paragonimus, hội chứng Chur-Strauss[7].
Nếu tế bào biểu mơ màng phổi chiếm hơn 5% thì loại trừ chẩn đoán
lao màng phổi[7].
1.4.8. Tế bào học
Tế bào học trong dịch màng phổi có giá trị trong chẩn đốn TDMP ác
tính. Theo Abouzgheib nghiên cứu trên 33 mẫu ung thư, tế bào học cho
dương tính 58%[14].
Kết quả tế bào học dương tính từ 40-90% trong chẩn đốn TDMP ác
tính và phụ thuộc vào từng loại ung thư (Đối với lymphoma rất khó xác
định), lượng dịch thu được để làm xét nghiệm (nếu nhiều thì có giá trị chẩn
đốn cao hơn), và kinh nghiệm phân tích của nhà tế bào học[7].

Những xét nghiệm hóa mơ miễn dịch học dùng các kháng thể đơn
dòng kết hợp với tế bào học.
1.4.9. Soi và cấy vi trùng học
Các mẫu thử nên tiến hành:
Soi nhuộm Gram và cấy vi trùng học tìm vi trùng hiếu khí lẫn kỵ khí.
Soi tìm AFB và cấy vi trùng lao. Soi cấy nấm.
1.4.10.

Xác định pH dịch màng phổi[7]

Xác định pH dịch màng phổi rất hữu ích để quyết định khi nào đặt ống
dẫn lưu màng phổi ở BN tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi.
Bình thường có một lượng nhỏ dịch tạo ra giữa hai bề mặt màng phổi
có pH bằng 7,64 (pH = 7,64).

.


.

16

Trong trường hợp suy tim sung huyết có pH trong dịch màng phổi gần
tương tự pH huyết thanh (pH = 7,35 – 7, 45).
Trong trường hợp toan máu, có pH trong dịch màng phổi thấp hơn
7,35.
Tràn dịch màng phổi dịch tiết có pH dịch màng phổi thấp hơn 7,3 (pH
< 7,3) do có hiện tượng toan chuyển hóa trong dịch màng phổi do tăng
chuyển hóa Glucose thành CO2 và các acide cố định (như acde lactic) và do
giảm sự trao đổi ion H+ qua các kênh của màng phổi.

Nếu pH dịch màng phổi cao hơn 7,2 (pH > 7,2) có thể khơng địi hỏi đặt
ống dẫn lưu.
Nếu pH dịch màng phổi thấp hơn 7,2 (pH < 7,2) có thể xảy ra trong 9 tình
huống sau[7]:
1- Toan chuyển hóa hệ thống (pH dịch màng phổi xấp xỉ với pH máu bình
thường)
2- Vỡ thực quản gây nhiễm trùng đồng thời
3- Viêm màng phổi dạng thấp
4- Viêm màng phổi do lao
5- Bệnh lý màng phổi ác tính
6- Tràn máu màng phổi
7- Bệnh sán paragonimus
8- Hội chứng Churg – Strauss
9- Urinothorax (lượng Protein và LDH có thể thấp)
Nếu pH màng phổi thấp hơn 7,0 gợi ý đến TDMP cạnh viêm phổi (nếu
không hiện diện mủ rõ ràng) hoặc tràn mủ màng phổi (nếu hiện diện mủ rõ
ràng) nên tiến hành đặc dẫn lưu màng phổi.
Nếu pH bằng hoặc thấp hơn 6.00 gợi ý đến vỡ thực quản.

.


.

17

(Lưu ý pH dịch màng phổi được xác định giống như tiến hành đo pH máu
động mạch; dịch màng phổi phải đựng trong ống tiêm vơ trùng có chứa
heparin; dịch màng phổi được đựng trong nước đá cho đến khi tiến hành phân
tích; phân tích nên được thực hiện bằng máy đo khí máu).

1.4.11.

PCR dịch màng phổi

PCR lao là kỹ thuật khuyếch đại chuổi phản ứng tìm ADN của vi trùng
lao trong dịch màng phổi được dùng để chẩn đoán lao. Tùy theo tác giả PCR
lao dịch màng phổi có độ nhạy từ 26 – 35%, độ chuyên là 100%[24].
1.5. Sinh thiết màng phổi:
1.5.1. Chỉ định
Nói chung gần giống với chọc dò màng phổi, nhưng sinh thiết chủ yếu
để chẩn đoán nguyên nhân đặc biệt trong TDMP dịch tiết do lao và ung thư.
Nếu tế bào học dịch màng phổi khơng cho kết quả chẩn đốn, nhưng vẫn nghi
ngờ bệnh lý ác tính thì nên tiến hành sinh thiết màng phổi.
1.5.2. Chống chỉ định[7]
Bệnh nhân không đồng ý và/hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật.
Giải phẩu học của BN khơng cho phép xác định vị trí chọc dị sinh
thiết màng phối thích hợp.
Rối loạn đơng máu
Suy gan thận cấp nặng, suy hơ hấp
Thủ thuật viên khơng có tay nghề chun mơn.
1.5.3. Chuẩn bị bệnh nhân[7]:
Giống như chọc dị màng phổi

.