Đánh giá hiệu quả của bài thuốc bạch cập, bối mẫu, diên hồ sách, đaị hoàng, cam thảo, mai mực trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.41 MB, 103 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------------
Võ Thị Trúc Phương
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BÀI THUỐC
BẠCH CẬP, BỐI MẪU, DIÊN HỒ SÁCH,
ĐAỊ HOÀNG, CAM THẢO, MAI MỰC TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Luận văn Thạc Sĩ:
Y học cổ truyền
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Võ Thị Trúc Phương
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BÀI THUỐC
BẠCH CẬP, BỐI MẪU, DIÊN HỒ SÁCH,
ĐAỊ HOÀNG, CAM THẢO, MAI MỰC TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Ngành : Y học cổ truyền
Mã số : 87 20 115
Luận văn Thạc sĩ Y HOÏC CỔ TRUYỀN
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TẠ VĂN TRẦM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
công bố trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
.
I
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ - HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 4
1.1. Quan điểm YHHĐ về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng ........................... 4
1.1.1. Sơ lược về giải phẫu, sinh lý dạ dày tá tràng ...................................... 4
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý VLDDTT. .................................... 6
1.1.3. Chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng mạn. .......................................... 8
1.1.4. Hình ảnh nội soi viêm loét dạ dày tá tràng ......................................... 9
1.1.5. Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng...................................................... 14
1.1.6. Tình hình các nghiên cứu điều trị VDDMT theo YHHĐ ............... 18
1.2. Quan điểm YHCT về Viêm loét dạ dày ............................................... 19
1.2.1. Một số đặc điểm về sinh lý, bệnh lý của Tỳ Vị theo YHCT ............ 19
1.2.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng Vị quản thống. .............. 21
1.2.3. Các thể lâm sàng Y học cổ truyền .................................................... 22
1.2.4. Điều trị. ............................................................................................. 23
1.3. Các nghiên cứu trên lâm sàng .............................................................. 25
1.4. Tổng quan về thuốc nghiên cứu ........................................................... 27
1.4.1. Cơ sở lí luận của thuốc nghiên cứu ................................................... 27
.
.
II
1.4.2. Tính năng các vị thuốc ...................................................................... 28
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ......... 32
2.1. Phương tiện và đối tượng nghiên cứu .................................................. 32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:. ..................................................................... 32
2.1.2. Phương tiện ....................................................................................... 33
2.2. Phương pháp ......................................................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 34
2.2.2. Dân số mục tiêu: ............................................................................... 34
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................... 34
2.2.4. Kỹ thuật chọn mẫu ............................................................................ 35
2.2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu ........................................................................ 35
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá .......................................................................... 36
2.2.7. Các biến số, chỉ số và phương pháp thu thập số liệu: ....................... 38
2.2.8. Tổ chức thực hiện: ............................................................................ 42
2.2.9. Công cụ đánh giá............................................................................... 42
2.2.10. Vấn đề y đức. .................................................................................. 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 44
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị ..................................... 44
3.2. Kết quả điều trị trên bệnh nhân ............................................................ 46
3.2.1.Thay đổi triệu chứng trước và sau điều trị bài thuốc YHCT………..46
3.2.2. Đánh giá mức độ đau thượng vị theo VAS ....................................... 47
3.3. Kết quả nghiên cứu đối với 2 thể bệnh YHCT..................................... 50
.
.
III
3.3.1. Đặt điểm bệnh nhân nghiên cứu sau điều trị của 2 thể bệnh YHCT ....
..................................................................................................................... 50
CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ, BÀN LUẬN, KIẾN NGHỊ.................................... 53
4.1. Tác dụng điều trị trên bệnh nhân .......................................................... 53
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ....................................................... 53
4.1.2. Tác dụng điều trị trên bệnh nhân ...................................................... 57
4.2 Bài luận về tác dụng kháng viêm, giảm loét của bệnh nhân ................. 60
4.3. Tác dụng không mong muốn của bài thuốc nghiên cứu ...................... 61
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 64
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
IV
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
American Society of Health-System Pharmacist (Hiệp
ASHP
hội Dược sỹ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ)
Cyt P450
Cytochrome P450 (enzym của cytochrom P450)
EFA
Exploratory Factor Analysis
HP
Helicobacter pylori
ICU
Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực)
NSAID
Non-steroidal anti-inflammatory drug (Chống viêm không
steroid)
PPI
Proton Pump Inhibitor (Thuốc ức chế bơm proton)
VAS
Visual Analogue Scale for pain (thang điểm đau)
BN
Bệnh nhân
CS
Cộng sự
DSR
Dị sản ruột
NXB
Nhà xuất bản
TTYT GCT
Trung tâm Y tế Gị Cơng Tây
VDDMT
Viêm dạ dày mạn tính
VLDDTT
Viêm loét dạ dày tá tràng
YHCT
Y học cổ truyền
YHHĐ
Y học hiện đại
.
.
V
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ................................................... 44
Bảng 3.2: Bảng phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................. 44
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tính chất nghề nghiệp .............................. 45
Bảng 3.4: Sự liên quan đến tiền sử gia đình ................................................... 45
Bảng 3.5: Định khu tổn thương trên nôi soi trước điều trị ............................. 46
Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh kèm theo ............................... 46
Bảng 3.7: Thay đổi triệu chứng trước và sau điều trị của bài thuốc YHCT ... 47
Bảng 3.8: Giảm đau thượng vị theo VAS (n=30) ........................................... 48
Bảng 3.9: Kết quả hình ảnh nội soi trước và sau điều trị ................................ 50
Bảng 3.10: kết quả nội soi 2 thể Khí trệ và Hỏa uất trước và sau điều trị ...... 51
Bảng 3.11: Kết quả theo dõi tác dụng không mong muốn ở hai thể YHCT... 52
.
.
VI
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Mức độ giảm đau thượng vị ....................................................... 49
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Cơ chế tác dụng của omeprazole .................................................... 18
Hình 1.2: Universal Pain Assessment Tool (UPAT) ...................................... 37
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét dạ dày tá tràng là một bệnh khá phổ biến trong cộng đồng,
chiếm khoảng 10% dân số ở nhiều quốc gia. Ở Mỹ, hàng năm viêm loét dạ
dày-tá tràng ảnh hưởng đến khoảng 4,5 triệu người. Khoảng 10% dân số Mỹ
có bằng chứng loét tá tràng tại một thời điểm bất kỳ [12]. Theo Hội khoa học
Tiêu hóa Việt Nam, viêm loét dạ dày tá tràng chiếm khoảng 26% trong các
bệnh về tiêu hóa [15]. Đặc điểm chính của bệnh là một bệnh mạn tính, diễn
biến có chu kỳ, xu hướng hay tái phát và dễ gây biến chứng nguy hiểm như
chảy máu hay thủng, ung thư dạ dày… Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường kéo
dài, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và công việc, làm giảm sút sức lao
động của toàn xã hội [44].Trong những thập niên vừa qua nền YHHĐ phát
triển vượt bậc với rất nhiều thuốc điều trị VLDDTT và tỷ lệ thành công khá
cao như thuốc ức chế bơm proton có khả năng làm lành vết loét 85% - 95% từ
4 tuần – 8 tuần.. Tuy nhiên, tỷ lệ lưu hành bệnh có giảm nhưng tỉ lệ biến
chứng và nhập viện vẫn khơng thay đổi, trong đó tỉ lệ tử vong do xuất huyết
là 5% và do loét thủng là 6% - 30%. Ngoài ra tỉ lệ lưu hành của bệnh có xu
hướng tăng lên theo tuổi do nhiễm Helicobacter pylori và dùng thuốc chống
viêm không steroide (NSAID) [15]
Theo YHCT, triệu chứng viêm loét dạ dày tá tràng thuộc phạm trù
chứng Vị quản thống. Cơ chế của chứng Vị quản thống phần lớn do lo lắng,
suy nghĩ, tức giận quá độ và kéo dài sẽ ảnh hưởng đến chức năng của tạng tỳ,
vị làm tỳ mất vận hóa vị mất chức năng thu nạp dẫn đến khí trệ, hỏa uất dẫn
đến đau bụng, đầy bụng, chậm tiêu, buồn nôn và nơn…Ngồi ra, tức giận
nhiều sẽ gây ảnh hưởng đến tạng can, làm can khí uất kết khí cơ mất thơng
sướng sẽ ảnh hưởng đến chức năng của tạng tỳ, vị. Nếu can khí uất lâu ngày
sẽ hóa hỏa, hỏa sẽ thiêu đốt tân dịch làm tổn thương đến vị âm gây lên các
.
.
2
chứng sau: Miệng đắng khát nước họng khô, hỏa uất có thể làm tổn thương
mạch lạc gây ra xuất huyết dẫn đến nơn ra máu, đi ngồi ra máu. [16], [33],
[34], [47].
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu bài thuốc Bạch cập, Bối mẫu, Diên hồ
sách, Đại hoàng, Cam thảo, Mai mực với tác dụng hoạt huyết, chỉ thống,
thanh nhiệt, tả hỏa, sinh cơ, chỉ huyết và lý khí, giảm acid dạ dày, giảm đau.
Tuy nhiên trong đề tài chúng tôi kết hợp bài thuốc YHCT và Omeprazol
20mg nhằm giảm bớt những tác dụng không mong muốn của Omeprazol như:
buồn nôn, táo bón, tiêu chảy, hoặc chóng mặt, nhức đầu, ngủ gà…
Từ những nhu cầu cấp thiết nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài với câu hỏi nghiên cứu liệu bài thuốc “Bạch cập, Bối mẫu, Diên hồ sách,
Đại hồng, Cam thảo, Mai mực’’ có hiệu quả điều trị VLDDTT hay không.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá hiệu quả của bài thuốc Bạch Cập, Bối mẫu, Diên hồ sách, Đại
hoàng, Cam thảo, Mai mực trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
-
Đánh giá tác dụng giảm đau của bài thuốc Bạch cập, Bối mẫu,
Diên hồ sách, Đại hoàng, Cam thảo, Mai mực trên bệnh nhân viêm loét dạ
dày tá tràng.
-
Đánh giá tác dụng giảm viêm loét của bài thuốc Bạch cập, Bối
mẫu, Diên hồ sách, Đại hoàng, Cam thảo, Mai mực trên bệnh nhân viêm loét
dạ dày tá tràng.
-
Đánh giá tác dụng của bài thuốc trên hai thể Khí trệ và Hỏa uất
và tác dụng khơng mong muốn (nếu có)
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Quan điểm YHHĐ về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng
1.1.1. Sơ lược về giải phẫu, sinh lý dạ dày tá tràng [43]
1.1.1.1. Giải phẫu
Dạ dày là một túi phình đựng thức ăn nối thực quản với tá tràng, nó
nằm trong khoang dưới hồnh trái trên mạc treo đại tràng ngang, do đó phía
trước nó bị phần dưới của ngực che chắn mất một phần lớn. Khối lượng dạ
dày có thể chứa 1 - 1,5 lít; gồm 2 phần: phần đứng là thân dạ dày, phần ngang
là hang vị.
-
Cấu tạo giải phẫu: Gồm 4 lớp
+
Lớp thanh mạc
+
Lớp cơ: cơ vòng, cơ dọc và cơ chéo
+
Lớp dưới niêm mạc
+
Lớp niêm mạc: phân cách với lớp dưới niêm mạc bởi lớp cơ trơn
-
Cấu tạo niêm mạc: Gồm 3 phần:
+
Lớp liên bào trụ phủ toàn bộ niêm mạc dạ dày, lớp này có những
khe sâu gọi là khe dạ dày.
+
Tuyến dạ dày cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, tuyến hình ống, phía
trên hơi thắt vào cổ nối liền với crypte.
+
Lamina propria là lớp tổ chức đệm rất giàu mạch máu. Các ống
tuyến nằm trong tổ chức đệm này.
-
Cấu tạo các tế bào chế tiết của tuyến dạ dày
+
Tế bào thành
+
Tế bào tiết pepsin hay tế bào chính
+
Tế bào tiết chất nhầy
+
Tế bào G
.
.
-
5
Mạch máu của dạ dày: dạ dày được nuôi dưỡng bởi động mạch
từ thân tạng tới, tạo nên 2 vòng cung: vòng cung nhỏ dọc theo bờ cong nhỏ,
vòng cung lớn dọc theo bờ cong lớn.
-
Thần kinh chi phối dạ dày:
+
Đám rối Meissner và Auerbach
+
Thần kinh phó giao cảm Cholinergique (thần kinh X)
+
Thần kinh giao cảm Adrenergique (thần kinh tạng)
1.1.1.2. Sinh lý.
Dạ dày có 3 chức năng là: chức năng vận động, chức năng bài tiết dịch
vị và chức năng tiêu hóa.
-
Chức năng vận động:
+
Trương lực dạ dày: áp lực trong dạ dày vào khoảng 8-10 cm
nước. Đó là nhờ sự co thường xuyên của lớp cơ dạ dày.
+
Nhu động của dạ dày: kết quả của hoạt động co bóp của dày là
nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ thức ăn và tống thức ăn xuống ruột.
-
Chức năng bài tiết:
Trung bình một ngày dạ dày bài tiết: 1-1,5 lít dịch vị, protein của huyết
tương (đặc biệt là albumin, globulin miễn dịch) enzyme (pepsinogen và
pepsin) glycoprotein, yếu tố nội tại (glycoprotein chứa ít glucid) và acid.
- Chức năng tiêu hóa: HCl có tác dụng hoạt hóa các men tiêu hóa,
điều chỉnh đóng mở mơn vị và kích thích bài tiết dịch tụy. Pepsinogen với sự
có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các polypeptide và làm đông sữa.
Yếu tố nội tại có tác dụng làm hấp thu vitamin B12. Dạ dày cũng sản xuất
secretin kích thích bài tiết dịch tụy.
.
.
6
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý VLDDTT [33], [35].
1.1.2.1. Viêm dạ dày
Triệu chứng hay gặp nhất là âm ỉ vùng thượng vị khơng có tính chất
chu kỳ và không đặc hiệu. Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính
thường kín đáo, có thể là khơng có triệu chứng hoặc có nhưng khơng đặc
hiệu.
Ngồi đau âm ỉ thượng vị người bệnh cịn có một số triệu chứng khác
như: đầy bụng, chậm tiêu, ợ hơi, ợ chua, tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn
khan, ăn kém, mệt mỏi, đại tiện có thể nát, lỏng hoặc táo bón….
Trên thực tế khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đốn viêm dạ dày mạn
tính [10], [17].
1.1.2.2. Loét dạ dày tá tràng
Rất đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển bệnh: đợt cấp hay thuyên
giảm; phụ thuộc vào vị trí ổ loét: loét dạ dày hay tá tràng, loét có thể kèm theo
những biến chứng. Khi đang có đợt cấp các triệu chứng lâm sàng rầm rộ hơn.
Loét dạ dày
Thường gặp ở người trung niên, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, tổn
thương khu trú ở bờ cong nhỏ hoặc hang vị.
Triệu chứng chính là đau vùng thượng vị, đơi khi lan lên ngực sau mũi
ức, đau với đặc điểm đau quặn bụng, cảm giác như đói, cồn cào hoặc đơi khi
có nóng rát, nhưng có khi âm ỉ từng đợt, có tính chất chu kỳ, những đợt đau
kéo dài từ 2-8 tuần rồi đỡ trong vài tháng, có khi vài năm rồi tái phát trở lại.
Rối lọan tiêu hóa: ăn kém, đầy bụng, chậm tiêu, nôn hoặc buồn nôn, ợ
hơi, ợ chua, phân táo, lỏng bất thường.
Suy nhược thần kinh: hay cáu gắt, giảm trí nhớ, mất ngủ.
Khám thực thể: ấn đau vùng thượng vị, khám bụng ngoài cơn đau
khơng có gì đặc biệt.
.
.
7
Loét tá tràng
Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 18
đến 40 tuổi. Tổn thương khu trú ở hành tá tràng mặt sau hoặc mặt trước.
Triệu chứng chính: đau rát, nóng ở thượng vị lệch sang phải là triệu
chứng sớm của bệnh. Đau lúc đói (sau ăn từ 2-3 giờ) hoặc đau vào ban đêm,
tính chất đau cường độ thay đổi, đau mang tính chất chu kỳ theo thời gian
trong ngày, theo mùa trong năm.
Nơn và buồn nơn cả lúc đói. Ợ hơi, ợ chua trong thời kỳ tiến triển, bệnh
nhân thấy cồn cáo nếu ăn một chút gì vào thầy dễ chịu hơn.
Thăm khám bụng trong cơn đau thấy co cứng vùng thượng vị lệch sang
phải, tăng cảm giác đau khi ta sờ nắn bụng. Tùy theo vị trí của ổ loét ở mặt
trước hay mặt sau của tá tràng mà vị trí lan của đau ra trước, ra sau lưng hoặc
lan tỏa xung quanh.
Biến chứng:
-
Chảy máu:
+
Nôn ra máu: Nôn ra máu đỏ tươi, máu đen lẫn máu cục, có thể
lẩn cả thức ăn, số lượng máu có thể ít hoặc nhiều tùy thuộc vào mức độ xuất
huyết [29].
+
Đi ngoài phân đen: như bã cà phê mùi thúi khẳm, số lượng và
hình thái phân tùy thuộc vào lượng máu chảy [25]. Theo Daniel [50] lượng
máu chảy trên 50 ml máu là có đi ngồi phân đen, trường hợp chảy máu nhiều
phân tự chảy ra có máu đỏ tươi.
-
Thủng: thường khởi đầu bằng cơn đau dữ dội như dao đâm, sau
đó là dấu viêm phúc mạc và nhiễm trùng, nhiễm độc.
-
Loét xuyên thấu dính vào cơ quan kế cận: thường đau dữ dội ít
đáp ứng với điều trị, loét xuyên vào tụy thường đau lan ra sau lưng, đến rò dạ
dày vào đại tràng gây đi ngoài phân sống và kém hấp thu….
.
.
-
8
Hẹp môn vị: nặng bụng sau ăn, nôn thức ăn cũ > 24 giờ, dấu hiệu
óc ách lúc đói, gầy và dấu hiệu mất nước.
-
Lt ung thư hóa.
1.1.3. Chẩn đốn viêm loét dạ dày tá tràng mạn [30].
1.1.3.1. Viêm dạ dày
Chẩn đốn viêm dạ dày mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi và mơ bệnh
học. Trong đó mơ bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
VDDMT [25], [48].
-
Nội soi:
Viêm dạ dày nơng: mang tính chất những mảng màu đỏ. Các nếp niêm
mạc vẫn còn nguyên vẹn, đơi khi có hình ảnh phù nề. Cũng có thể có các vết
loét trợt.
Trong thể viêm teo: niêm mạc dạ dày trở thành nhợt nhạt, bề mặt nhẵn
bóng, có thể thấy được mạch máu dưới niêm mạc. Ngồi ra cịn có thể thấy
được những đảo dạng u vàng, giả polyp.
-
Xquang: chỉ thấy được hình ảnh mất tồn bộ niêm mạc trong
viêm dạ dày thể teo, vì vậy nên giá trị chỉ vừa phải.
-
Xét nghiệm sinh hóa: giúp định khu và mức độ viêm dạ dày
+
Tìm kháng thể kháng tế bào thành và kháng yếu tố nội tại trong
viêm dạ dày tự miễn.
+
Xác định độ toan dịch vị.
+
Định lượng pepsinogen và gastrin máu.
1.1.3.2. Loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày [30]
Được đặt ra khi lâm sàng có cơn đau loét điển hình xác định bằng chụp
phim dạ dày baryt và bằng nội soi. Điển hình là ổ đọng thuốc khi ổ loét ở bờ
của dạ dày. Về nội soi dễ nhận ra miệng ổ loét, đáy ổ loét phủ một lớp fibrin
.
.
9
màu trắng xám, bờ đều hơi nhô lên do độ phù nề hoặc được bao quanh bởi các
nếp niêm mạc hội tụ. Điều quan trọng là phải xác định bản chất ổ loét bằng
sinh thiết để phân biệt với ung thư thể loét và ung thư hóa bề mặt bị lt.
Các xét nghiệm sinh hóa ít có giá trị trong chẩn đoán:
+
Lưu lượng dịch vị cơ bản thấp
+
Lưu lượng sau kích thích bình thường hoặc giảm trong lt loại
1, bình thường hoặc tăng trong loét loại 2, loại 3
Trong loét dạ dày kèm vô toan cần nghĩ đến ung thư.
Loét tá tràng
Gợi ý bằng cơn đau loét xác định bằng nội soi và phim baryt cho thấy ổ
đọng thuốc thường nằm theo trục của môn vị ở trên hai mặt hoặc hình ảnh
hành tá tràng bị biến dạng.
Trong trường hợp lt mạn tính xơ hóa, hành tá tràng bị biến dạng
nhiều, các nếp niêm mạc bị hội tụ về ổ loét làm môn vị bị co kéo, hoặc hành
tá tràng bị chia cắt thành 3 phần tạo thành hình cánh chuồn. Một hình ảnh
biến dạng khơng đối xứng làm giãn nếp gấp đáy ngoài và teo nếp gấp đáy
trong tạo thành túi thừa Cole làm cho lỗ môn vị bị đổ li tâm. Nội soi có thể
nhận ra dễ dàng ổ loét ở đáy màu xám sẫm được phủ một lớp firin, đôi khi
được che đậy bởi các nếp niêm mạc bị sưng phù, các loét dọc khó phân biệt
với một ổ loét đang lành sẹo, trong trường hợp này bơm xanh methylen nó sẽ
nhuộm fibrin có màu xanh.
Đại lượng acid và gastrin được chỉ định nếu nghi ngờ sự tiết bất thường
do u gastrin, một sự phì đại vùng hang vị, cường phó giao cảm hoặc suy thận.
1.1.4. Hình ảnh nội soi viêm loét dạ dày tá tràng [19]
Trong các thập kỷ 60-70 của các thế kỷ trước, khi máy nội soi chưa
được ứng dụng rộng rãi, thì chụp X-quang có sử dụng thuốc cản quang đóng
vai trị quan trọng giúp chẩn đoán và định hướng điều trị. Độ nhạy trong chẩn
.
.
10
đốn lt dạ dày nâng lên 70% khi có sử dụng cản quang kép. Tuy nhiên độ
nhạy của phương pháp này sẽ giảm đi rất nhiều khi ổ loét nhỏ hơn 0,5 cm. Do
vậy ngày nay chụp X-quang dạ dày tá tràng khơng cịn được ứng dụng nhiều
trong lâm sàng, trừ một số trường hợp [55].
Ngày nay nội soi ống mềm đã trở thành một cơng cụ hữu ích giúp chẩn
đốn VLDDTT có hiệu quả hơn. Nơi soi khơng những ghi lại hình ảnh tổn
thương, biết rõ đặc điểm của tổn thương ổ loét (vị trí, kích thước, số
lương…); viêm (vị trí, mức độ, dạng viêm….) đồng thời cịn giúp sinh thiết
làm mơ bệnh học và xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter pylori [55].
1.1.4.1. Hình ảnh nội soi viêm dạ dày
Viêm dạ dày là sự thay đổi niêm mạc dạ dày do nhiễm khuẩn, do nuôi
dưỡng, do sự xâm nhập của tế bào viêm vì nhiều nguyên nhân.
Những hình ảnh của viêm dạ dày: có thể thấy một hình ảnh tổn thương
hoặc nhiều hình ảnh tổn thương kết hợp với nhau. Tổn thương có thể khu trú
hay lan tỏa. Hình ảnh tổn thương nổi bật nhất có thể ở mức độ nhẹ vừa hay
nặng.
Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney System:
Theo phân loại Sydney khi nội soi cần xác định vị trí tổn thương (Hang
vị, thân vị, tồn bộ dạ dày), đánh giá các tổn thương cơ bản với các mức độ
(nhẹ, vừa, nặng), xác định các dạng tổn thương dựa trên các tổn thương quan
sát được trong khi soi trên cơ sở đó người ta phân biệt 7 type viêm dạ dày sau
[10], [51]:
-
Viêm dạ dày sung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng,
hơi lần sần, có từng mảng sung huyết, dễ xuất huyết khi chạm đến
+
Loại sung huyết nhẹ: đám sung huyết đỏ nhưng thay đổi màu sắc
+
Loại sung huyết trung bình: đám sung huyết lớn hơn màu đỏ rực.
rõ.
.
.
11
+
Loại sung hyết nặng: đám sung huyết rộng, màu đỏ rực.
-
Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc dạ dày có nhiều trợt
nơng trên có giả mạc bám, hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm
mạc.
-
Viêm dạ dày trợt lồi: khi có các nếp nổi gồ trên bề mặt niêm mạc
dạ dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên
có trợt nơng.
+
Mức độ nhẹ: có một hoặc vài nốt trợt
+
Mức độ vừa: có nhiều hạt
+
Mức độ nặng: có rất nhiều hạt
-
Viêm dạ dày teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng và các mạch
máu khi bơm hơi căng. Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột (DSR) dưới
dạng những đốm trắng.
+
Mức độ nhẹ: nhìn thấy mạch máu nhỏ
+
Mức độ vừa: nhìn thấy mạng lưới mạch máu
+
Mức độ nặng: mạng lưới mạch máu nổi rõ, cong vẹo
-
Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những
đám bầm tím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lịng dạ
dày.
-
Viêm dạ dày phì đại: niêm mạc mất tính nhẵn bóng và các nếp
niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (nếp niêm mạc dày > 5mm)
trên có các đốm giả mạc bám.
-
Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết,
các nếp niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày
1.1.4.2. Loét dạ dày tá tràng [22], [25].
-
Ổ loét dạ dày tá tràng là tổn thương làm mất niêm mạc, phá hủy
qua cơ niêm xuống tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn. Nội soi được coi là tiêu
.
.
12
chuẩn vàng xác định loét dạ dày tá tràng. Qua nội soi các bác sĩ có thể xác
định chính xác vị trí kích thước, mức độ và khả năng tái phát của các ổ loét
chảy máu.
-
Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ lt bị thối hóa, các
tuyến ngắn và ít, chỗ lt có tổ chức xơ và bạch cầu, tổ chức dưới niêm mạc
có nhiều huyết quản giãn và bạch cầu.
-
Loét cũ (loét mạn tính): tổn thương thường méo mó, ở giữa ổ
lt khơng có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thối hóa mạnh. Tổ chức đệm
có nhiều tế bào viêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết
quản dày, dây sơ sinh sản nở to.
-
Loét chai: thường là ổ loét to, bờ cong, rắn, cứng, niêm mạc
xung quanh bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc khơng có, tổ chức
sơ tạo thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thối hóa.
-
Lt sẹo: là tổn thương đã được hàn gắn, có thể hình trịn hoặc
méo mó, nhiều góc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dưới niêm mạc
có hoặc khơng có tổ chức xơ, khó xác định các tuyến dạ dày. Loét sẹo có thể
tiến triển thành loét chai hoặc thành sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố,
trong đó điều trị đúng ngun nhân đóng vai trị quyết định.
Chỉ định và chống chỉ định của Nội soi [40]
Chỉ định: Soi dạ dày tá tràng được chỉ định trong tất cả các bệnh lý
thực quản - dạ dày - tá tràng và được chia làm 3 nhóm:
-
Soi cấp cứu: mục đích phát hiện vị trí tổn thương, nguyên nhân
gây chảy máu điều trị.
-
Soi theo kế hoạch: Chỉ định cho tất cả các trường hợp nghi ngờ
có bệnh lý thực quản - dạ dày - tá tràng.
+
Bệnh lý thực quản: nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau.
.
.
+
13
Bệnh lý dạ dày: đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, nơn, buồn nơn,
chán ăn, đầy bụng, khó tiêu…
+
Nội soi điều trị:
+
Cầm máu qua nội soi
+
Cắt polyp qua nội soi
+
Lấy dị vật qua nội soi
+
Nong thực quản qua nội soi…
Chống chỉ định:
+
Chống chỉ định tuyệt đối:
+
Suy tim cấp
+
Nhồi máu cơ tim mới
+
Đang trong tình trạng sốc
+
Bệnh nhân khơng hợp tác, nếu có chỉ định soi dạ dày phải gây
+
Thủng đường tiêu hóa trên
+
Tổn thương thực quản dạy dày cấp do hóa chất kiềm và acid
+
Phình dãn động mạch chủ
+
Bệnh nhân không đồng ý
-
Chống chỉ định tương đối:
+
Cơn cao huyết áp: cho điều trị bằng thuốc hạ áp, khi huyết áp
mê.
xuống bình thường sẽ soi.
+
Huyết áp thấp: tối đa < 80mmHg, tối thiểu ≤ 50mmHg, điều trị
nâng hyết áp bằng truyền dịch, truyền máu, thuốc nâng hyết áp khi huyết áp
lên sẽ soi.
+
Rối loạn nhịp tim
+
Suy hô hấp
+
Bệnh nhân quá già yếu
.
.
14
Bệnh nhân đang có thai: nếu soi cần có sự đồng ý của bệnh nhân
+
và người nhà bệnh nhân.
1.1.4.3. Đánh giá giảm đau trong VLDDTT
Tiêu chuẩn để đánh giá đau trong hoạt động hàng ngày bệnh nhân như:
ngồi, di chuyển và nghỉ ngơi.
Giảm đau VAS (điểm trung bình VAS, tỉ lệ giảm đau sau 7 ngày can
thiệp)
Dùng thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale for pain): [54]. Số
điểm là số mm tương ứng với mức độ đau của bênh nhân, do bệnh nhân tự
đánh giá tại các thời điểm: sau T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8.
Câu hỏi phỏng vấn: “Cơ hay Chị vui lịng cho biết mức độ đau (cường
độ đau) tại thời điểm hiện tại. Cô hay Chị vui lòng đánh dấu trên thước tương
ứng với mức độ đau của mình”
1.1.5. Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng [1].
-
Mục tiêu điều trị
+
Làm liền ổ loét, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng do loét bao
gồm loại trừ các yếu tố nguy cơ gây loét và dung thuốc chống loét.
-
Nguyên tắc điều trị: Không dùng phối hợp các thuốc cùng cơ
chế, khơng dùng nhóm acid cùng lúc với các thuốc khác. Điều trị nội khoa
(chống loét, điều trị triệu chứng) là chủ yếu. Hiện tại, chỉ phẫu thuật khi điều
trị nội khoa không hiệu quả.
+
Thời gian điều trị 4-8 tuần/ đợt điều trị. Có thể kéo dài tùy kết
quả điều trị.
+
Kiểm tra nội soi lại sau điều trị.
+
Sau 8 tuần nếu không đỡ trên nội soi, nên nội soi nhuộm màu,
siêu âm nội soi. Nếu nghi ngờ ung thư hoặc ung thư nên phẫu thuật.
1.1.5.1. Nhóm thuốc kháng acid (antacids):
.
.
15
Thuốc có chứa nhơm hoặc calci, magnesi hydroxit, nhóm này có tác
dụng trung hịa acid khơng ảnh hưởng đến bài tiết dịch vị cũng như pepsin,
uống 1-3 giờ sau bữa ăn và đi ngủ.
1.1.5.2. Nhóm ức chế thụ thể histamine H2
Thuốc ức chế thụ thể histamine H2: hiện nay thường dùng các loại
+
Cimetidine 800mg – uống/ tiêm tĩnh mạch.
+
Ranitidine 300mg – uống/ tiêm tĩnh mạch.
+
Famotidine 40mg– uống/ tiêm tĩnh mạch.
+
Nizatidine 300mg – uống
(Liêu tiêm tĩnh mạch thơng thường bằng ½ liều uống)
Ưu điểm: thuốc nhóm này rẻ tiền, an tồn nhưng các thuốc này khả
năng ức chế dịch vị yếu hơn so với nhóm PPI [14]
Nhược điểm: có nhiều tác dụng phụ như [14]
+
Kháng H2 ức chế tiết acid ban đêm hiệu quả hơn ban ngày.
Thường uống thuốc buổi tối.
+
Trên nội tiết: kháng androgen và tăng tiết prolactin gây vú to đàn
ông, chảy sữa không do sinh đẻ ở phụ nữ khi dùng liều cao và lâu dài ≥8
tuần).
+
Giảm tiểu cầu
+
Tăng men gan (Giảm 50% liều bệnh nhân suy gan nặng và suy
thận vừa và nặng).
1.1.5.3. Nhóm ức chế bơm proton (Proton pump inhibitors - PPI) [14].
Đây là thuốc ức chế dịch vị mạnh nhất hiện nay thường dùng các nhóm
sau:
+
Omeprazol viên 20mg hoặc 40mg, ống 40mg.
+
Lansoprazol viên 30mg.
+
Pantoprazol viên 20mg hoặc 40mg, ống 40mg.
.
.
16
+
Rabeprazol viên 10mg hoặc 20mg, ống 20mg.
+
Esomeprazol viên 20mg hoặc 40mg, ống 40mg.
-
Ưu điểm:
+
PPI làm lành vết loét nhanh hơn kháng H2
+
PPI ức chế acid cả ngày lẫn đêm, uống thuốc buổi sáng
+
PPI rất an toàn (1-5% tác dụng phụ, không giảm liều khi suy thận
và người cao tuổi, giảm liều khi suy gan nặng).
-
Nhược điểm:
+
PPI khơng cải thiện tình trạng đầy bụng, khó tiêu
+
PPI khơng cải thiện tình trạng viêm dạ dày
+
Như các thuốc ức chế acid khác, Omeprazol dễ làm phát triển
các vi khuẩn trong dạ dày, gây carcinoma.
+
Theo FDA dùng thời gian dài làm lỗng xương
1.1.5.4. Nhóm bảo vệ niêm mạc dạ dày.
-
Sucrafat: bảo vệ tế bào bao bọc ổ loét, ngăn cản khuyếch tán
ngược của ion H+, ức chế pepsin và hấp phụ muối mật: có tác dụng phịng
lt cấp tính và làm lành lt mạn tính mà khơng ảnh hưởng đến bài tiết dịch
vị và pepsin. Uống 30 phút đến 60 phút trước ăn.
-
Bismuth: vừa có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày – tá tràng vừa
có tác dụng diệt H. pylori.
-
Misoprostol: là đồng đẳng với prostaglandin E có tác dụng bảo
vệ niêm mạc dạ dày làm tăng bài tiết chất nhầy và bicarbonate đồng thời làm
tăng dòng máu tới niêm mạc dạ dày tá tràng. Hàm lượng 200mcg. Liều dùng
thường 400mcg – 800mcg / ngày, uống. Hiện ít dùng do tác dụng phụ.
1.1.5.6. Tổng quan về thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Cho đến nay chỉ có duy nhất hướng dẫn của Hiệp hội Dược sỹ trong hệ
thống Y tế Hoa Kỳ ASHP năm 1999 khuyến cáo đầy đủ về yếu tố nguy cơ và
.
