Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC


NGÔ MINH NGHĨA




ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU
TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI


Chuyên ngành ngoại khoa
Mã số: 62 72 07 01



Luận án bác sĩ Chuyên khoa Cấp II



Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS Nguyễn Văn Lâm

Huế-Cần Thơ, năm 2010
THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.



Tác giả luận án



Ngô Minh Nghĩa

THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN

LI CM N

Sau hai nm hc tp, nghiờn cu, n nay tụi ó hon thnh c
lun ỏn ny. õy l bc ngoc quan trng trong i ngi bỏc s, m bn

thõn tụi khụng th no quờn c. Cú c thnh tu ny, tụi xin ghi n
cụng lao dy bo ca quý thy cụ, s giỳp ca quý ng nghip v s
hp tỏc ca quý bnh nhõn.
Tụi xin chõn thnh cm n:
Ban Giỏm hiu trng i hc Y dc Hu
Ban Giỏm hiu trng i hc Y dc Cn Th
Phũng Sau i hc trng i hc Y dc Hu
Phũng Sau i hc trng i hc Y dc Cn Th
Bnh vin a khoa Trung ng Cn Th
Bnh vin a khoa Thnh ph Cn Th
B mụn Ngoi trng i hc Y dc Hu
B mụn Ngoi trng i hc Y dc Cn Th
Phũng nghip v Bnh vin a khoa Trung ng Cn Th
Phũng nghip v Bnh vin a khoa Thnh ph Cn Th
Khoa Ngoi Bnh vin a khoa Trung ng Cn Th
Khoa Ngoi Bnh vin a khoa Thnh ph Cn Th
Tụi xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc n:
PGS.TS Phm Vn Lỡnh
TS Nguyn Vn Lng
PGS.TS Lờ ỡnh Khỏnh
TS Lờ Mnh H
PGS.TS Hunh Quyt Thng
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN

TS m Vn Cng
TS Nguyn Vn Qui
TS Phm Vn Nng
TS Nguyn Vn Lõm
Con xin cỏm n ba m, ng sinh thnh v dng dc con nờn ngi.
Cỏm n v, con cựng tt c bn bố thõn thuc ó ng viờn, giỳp tụi

trong quỏ trỡnh hc tp v hon thnh lun ỏn.

Cn Th, thỏng 09 nm 2010

Ngụ Minh Ngha












THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN


MC LC







Trang
t vn ................................................................................................ 1

Chng 1. Tng quan ............................................................................... 3
1.1. S lc gii phu d dy .................................................................. 3
1.2. Lch s phu thut khõu l thng DD-TT.4
1.3.Nguyờn nhõn v yu t thun li gõy thng loột DD-TT 4
1.4. Dch t hc. ..................................................................................... 6
1.5. Gii phu bnh: ............................................................................... 7
1.6. Tỡnh trng bng ............................................................................ 9
1.7. Chn oỏn: .................................................................................... 10
1.8. Cỏc phng phỏp iu tr: .............................................................. 13
Chng 2. i tng v phng phỏp nghiờn cu ................................... 27
2.1. i tng nghiờn cu ..................................................................... 27
2.2. Phng tin nghiờn cu .................................................................. 27
2.3. Phng phỏp nghiờn cu ................................................................ 29
2.4. Thu thp v x lý s liu ................................................................ 38
Chng 3. Kt qu nghiờn cu ................................................................. 39
3.1. c im bnh nhõn ....................................................................... 39
3.2. c im lõm sng ......................................................................... 41
3.3. c im cn lõm sng ................................................................... 44
3.4. Thng tn gii phu bnh ............................................................. 46
3.5. K thut phu thut......................................................................... 49
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN

3.6. Diễn biến trong điều trị phẫu thuật------------------------------51
3.7. Chăm sóc sau mổ……………………………… … …….51
3.8. Kết quả điều trị……………………………………………....55
Chương 4. Bàn luận……………………………………………….59
4.1. Đặc điểm chung………………… … 59
4.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………… 61
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng……… ……………………………64
4.4.Đặc điểm tổn thương………………………………………..65

4.5. Phẫu thuật…………………………………………………..67
4.6. Theo dõi hậu phẫu………………………………………….72
4.7. Biến chứng…………………………………………………75
4.8. Chỉ định…………………………………………………….76
4.9. Vấn đề chuyển mổ hở………………………………………77
4.10. Vấn đề theo dõi bệnh nhân…………………………………79
4.11. So sánh mổ hở và mổ nội soi………………………………79
Kết luận…………………………………………………………...80
Kiến nghị.........................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
PHỤ LỤC.
DANH SÁCH BỆNH NHÂN.






THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG:
Số bảng Tên Trang
Bảng 3.1 Tiền sử 41
Bảng 3.2 Bệnh lý kèm theo 42
Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 42
Bảng 3.4 Sinh hiệu trước mổ 43
Bảng 3.5 Tình trạng ổ bụng 43
Bảng 3.6 Công thức máu 44

Bảng 3.7 Cấy dịch ổ bụng 45
Bảng 3.8 Vị trí tổn thương 46
Bảng 3.9 Kích thước lỗ thủng 46
Bảng 3.10 Đặc điểm ổ loét 47
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đường kính lỗ thủng 47
và đặc điểm ổ loét
Bảng 3.12 Liên quan giữa một số yếu tố đến 48
mức độ viêm phúc mạc
Bảng 3.13 Số lượng trocar 49
Bảng 3.14 Kết quả GPB 49
Bảng 3.15 So sánh tính chất ổ loét giữa lâm sàng
và GPB 49
Bảng 3.16 Phương pháp khâu 50
Bảng 3.17 Dẫn lưu ổ bụng 50
Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 51
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thời gian phẫu 51
thuật với viêm phúc mạc
THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian trung tiện 53
sau mổ với các yếu tố
Bảng 3.21 Thời gian sinh hoạt lại sau mổ 54
Bảng 3.22 Tình trạng đau sau mổ 55
Bảng 3.23 Biến chứng 56
Bảng 4.1 So sánh về giới 60
Bảng 4.2 So sánh tình trạng đau sau mổ 74
Bảng 4.3 So sánh thời gian nằm viện 74
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ Tên `Trang
Biểu đồ 3.1 Tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Giới 39
Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp 40
Biểu đồ 3.4 Nơi cư trú 40
Biểu đồ 3.5 X-quang bụng 45
Biểu đồ 3.6 Mức độ viêm phúc mạc 47
Biểu đồ 3.7 Trung tiện 52
Biểu đồ 3.8 Rút ống dẫn lưu dạ dày 52
Biểu đồ 3.9 Rút ống dẫn lưu ổ bụng 53
Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện 56
DANH MỤC CÁC HÌNH:
Số hình Tên Trang
Hình 1.1 Giải phẫu dạ dày 3
Hình 1.2 Nút lỗ thủng bằng Gelatin 20
Hình 1.3 Khâu lỗ thủng 21
Hình 1.3 Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng 21
Hình 2.1 Vị trí phẫu thuật viên 33
Hình 2.2 Vị trí các lỗ trocar 34
THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
ASA : American Society of Anesthesiologist.
BC : Bạch cầu
BN : Bệnh nhân
BVĐKTƯ : Bệnh viện đa khoa trung ương.
BVĐKTP : Bệnh viện đa khoa thành phố.
CTBC : Công thức bạch cầu.
DD-TT : Dạ dày tá tràng
ECG : Điện tâm đồ.
GPB : Giải phẫu bệnh.
HA : Huyết áp.

HC : Hồng cầu.
Hct : Hematorite
H.Pylori : Helicobacter pylori
HP : Hậu phẫu.
HTT : Hành tá tràng.
M : Mạch.
NSAID : Non steroidal anti-inflamatory drugs.
PPNC : Phương pháp nghiên cứu
PPPT : Phương pháp phẫu thuật
TPHCM : Thành phố Hồ Chí Minh.
TMV : Tiền môn vị.


THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng ổ lt dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh lt dạ
dày tá tràng, chiếm từ 5-10% [8], [26], [29], [31], [32], [42], [43], [58],
đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm
phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian
30 năm (1960-1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.480 trường hợp thủng
loét dạ dày tá tràng [5], [6], [35], bình quân mỗi năm có trên 80 trường
hợp thủng ổ lt dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ
Chí Minh từ tháng 5/1996 đến tháng 5/1997 có 109 trường hợp thủng ổ lt
dạ dày tá tràng [5]. Riêng tại Cần Thơ, số trường hợp thủng ổ lt dạ dày tá
tràng khoảng trên dưới 100 trường hợp hàng năm.
Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ lt dạ dày tá tràng từ điều trị bảo
tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần kết

hợp cắt thần kinh X. Hai phương pháp phẫu thuật này rất nặng nề và khơng
phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được. Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp
điều trị nội khoa được áp dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện [12],
[20], [25], [27], [30], [35].
Thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton cho kết quả điều trị ổn
định kéo dài đã tán trợ cho phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp
với thuốc chữa lt sau mổ đã được sử dụng rộng rãi.
Vài năm gần đây đã có rất nhiều cơng trình chứng minh có sự liên quan
giữa vi khuẩn Helicobacter pylori với bệnh lt dạ dày tá tràng. Theo nhiều
nghiên cứu trong và ngồi nước, Helicobacter pylori có vai trò quan trọng
trong bệnh ngun lt dạ dày là 70- 85%, trong lt tá tràng là 95 – 100%.
Quan điểm điều trị lt dạ dày tá tràng cũng thay đổi. Điều trị kết hợp
thuốc chống tiết và tiệt trừ Helicobacter pylori đã được áp dụng rộng rãi và
thường qui. Nhiều cơng trình đã cho thấy điều trị tiệt trừ Helicobacter
pylori đã làm giảm đáng kể tỷ lệ lt tái phát. Theo Trần Ngọc Bảo, tỉ lệ tái
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN
2

phát loét sau một năm điều trị là 4% nếu tiệt trừ Helicobacter pylori và
76% nếu không tiệt trừ Helicobacter pylori.
Dựa vào quan điểm này, ngày càng có nhiều công trình ủng hộ phác đồ
điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng lành tính là khâu lỗ thủng đơn thuần kết
hợp với điều trị nội khoa tiệt trừ Helicobacter pylori [25], [33], [48], [75],
[76], [86].
Thêm vào đó, phẫu thuật nội soi đã thâm nhập vào nhiều lĩnh vực trong
phẫu thuật đường tiêu hóa kể cả những phẫu thuật cấp cứu. Trong những
năm qua đã có một sự bùng nổ về việc sử dụng phẫu thuật nội soi do chăm
sóc hậu phẫu rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, và đạt yêu cầu thẩm
mỹ [2], [3], [10], [21], [28], [30], [38], [53], [61], [66], [69], [72], [74],
[76], [77], [79], [82], [83], [84].

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT đã được áp dụng ở Việt
Nam, cũng như ở Cần Thơ nhưng chưa được phổ biến rộng rãi và đồng bộ
nên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm trong điều trị
thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi” nhằm mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày
tá tràng.
2. Đánh giá kết quả sớm trong điều trị khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng
bằng phẫu thuật nội soi tại Cần Thơ.

THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN
3


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày:
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản
và phía dưới nối với tá tràng; có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ J;
gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [23], [24],
[52].


Hình 1.1: Giải phẫu dạ dày
“Nguồn: Atlas giải phẫu người, 1996” [23].
Dạ dày được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú.
- Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị
trái. Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động mạch gan
riêng) tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ.
THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN
4

- Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động
mạch gan chung) thơng nối với động mạch vị mạc nối trái từ động
mạch lách tạo thành vòng nối bờ cong lớn.
- Ngồi ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau. Cả 2 là
nhánh của động mạch lách. Chúng phân phối máu cho phần trên của
dạ dày [24], [52].
1.2. Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày:
- Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên khâu lỗ thủng nhưng thất bại.
- Năm 1891. Heusner khâu thủng dạ dày thành cơng lần đầu tiên.
- Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần đầu tiên .
- Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày lần đầu tiên.
- Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục.
- Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng
lần đầu tiên. [5], [6].
1.3. Ngun nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ lt dạ dày tá tràng:
Thủng ổ lt là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% [32] và
đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh lt dạ dày tá tràng.
Ngun nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò của acid, vai trò của
Helicobacter Pylori và vai trò của NSAID.
1.3.1. Vai trò của acid chlohydric:
Acid chlohydric khơng phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất
quan trọng trong q trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát
khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngồi vào theo đường thức ăn, thủy phân
cellulose của ruột non.
Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của niêm mạc
dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm
mạc dạ dày.[13], [78].
Từ thế kỷ thứ XIX các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan
giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ lt. Năm 1910,

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN
5

Schwartz ó vit Khụng acid, khụng loột.[14], [19], [31]. Sau ú rt
nhiu cụng trỡnh ó khng nh lun im ny v t thi im ú n
nhng nm 1980 quan im v thuyt acid ó ch o cho iu tr ni
khoa cng nh ngoi khoa ca bnh loột d dy tỏ trng.
1.3.2 Vai trũ ca Helicobacter pylori:
Warren v Marshall ó phỏt hin ra H. pylori t 4/1982.
T l nhim H. pylori l 95%-100% trong loột tỏ trng v 75%- 85%
trong loột d dy [31]. S phỏt hin ny c xem nh l mt cuc cỏch
mng, em li s thay i sõu sc trong quan im iu tr. iu tr tit
tr H.pylori thnh cụng khụng nhng cha khi bnh loột m cũn lm
gim ti a t l loột tỏi phỏt. S phỏt hin ny cng lm thay i c v
ch nh ln phng phỏp iu tr bnh loột d dy tỏ trng, cng nh
trong bin chng thng loột d dy tỏ trng. Riờng trong thng loột
d dy tỏ trng t l nhim H. pylori l 80%- 96,5%, [31], [86].
Ngoi ra cũn nhiu cụng trỡnh nghiờn cu trong v ngoi nc ó cho
thy t l nhim H. pylori trong loột d dy tỏ trng rt cao. Theo Trn
Kiu Miờn, H. pylori cú trong loột d dy l 70-80%, trong loột tỏ trng
l 95 100% [6]; D liu ó c tng hp qua hn 20 nghiờn cu tin
cu, thỡ 94% loột tỏ trng v 84% loột d dy cú H. pylori [18].
1.3.3 Vai trũ ca NSAID:
Nguyờn nhõn dựng NSAID a n loột d dy tỏ trng 15%- 20% v
cú th l nguyờn nhõn a n bin chng chy mỏu v thng DD-TT.
Vic s dng NSAID lm phỏ hy lp bo v niờm mc chng li acid
ni lũng v pepsin, gõy s chm lnh so ca nhng tn thng niờm
mc. Khi ngng s dng NSAID thỡ loột cú th khụng tỏi din na, s
dng NSAID thỡ loột d dy xy ra gp 2 ln loột tỏ trng [18], [38],
[47], [75].

1.3.4 Cỏc yu t nguy c khỏc:
Vai trũ ca ru, thuc lỏ,[80], [88], yu t di truyn, nhúm mỏu O [31],
[37], [70], [75]. Cng c xem nh l yu t nguy c gõy loột. Cỏc
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
6

nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết do u gastrioma trong hội
chứng Zollinger Ellison, loét cấp tính curling sau một nhiễm trùng nặng,
phỏng hay chấn thương nặng có thể gây nên loét và biến chứng.
1.4. Dịch tể học:
1.4.1. Tần suất bệnh:
Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổ loét DD-
TT là 5%-10%, [31]. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 –
1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá
tràng, tương ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm. Tại bệnh viện Nhân dân
Gia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 – 05/1997, theo Nguyễn Anh
Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Cấp
cứu Tröng Vöơng TP.HCM, từ tháng 12-1995 – 03/1997, có 134 trường
hợp thủng loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998
– 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.[31].
Theo MC Connel tại bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giai đoạn
1974-1977 và 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng và hẹp môn
vị vẫn không thay đổi [31].
1.4.2. Giới:
Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [37], [40], [57],
[58], [84], [87].
Ở Mỹ: nam/nữ = 2/1 ; Gần đây giảm ở nam và tăng ở nữ. Điều này có
thể lý giải do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng
với sự phát triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới.
Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam / nữ là 15/1[35] trong giai

đoạn 1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội
là 12,4/1 trong giai đoạn 1986 – 1993.[31] . Theo Trần Ngọc Thông, Hồ
Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc « đánh giá kết quả khâu lỗ thủng
loét DD-TT bằng phẫu thuật nội soi và mổ hở tại Bệnh viện Trung ương
Huế », được báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt
Nam 2008, thì tỷ lệ nam /nữ là 149/10, [30].
THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN
7

1.4.3. Tuổi:
Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào. Lứa tuổi thường gặp
trong độ tuổi lao động là 20 – 50 tuổi [12], [28], [29], [37], [39], [40],
[42], [57], [58], [84], [87]. Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85
[31], [35]. Ở Mỹ, loét dạ dày tá tràng ít xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều
nhất là từ 55 – 65 tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở người già, [22]. Theo
Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá
tràng, có tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5 tuổi, 25% bệnh nhân > 70t, tử
vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này đều nằm trong nhóm > 70t.
1.4.4. Nghề nghiệp:
Loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở tầng lớp xã hội thấp, người da màu,
phải làm việc nặng nhọc như nông dân, công nhân, ngư dân, bốc vác,
[27], [58].
Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thường xảy
ra ở người lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong ổ bụng
trên bệnh nhân có sẵn ổ loét. Trong 1930 trường hợp thủng dạ dày tá
tràng ở Scotland, Weir đã nhận thấy tỷ lệ cao nhất ở người đánh cá,
nông dân và công nhân làm việc chân tay nặng nhọc. Theo Lê Ngọc
Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân. Theo Trần Thiện
Trung, chủ yếu là ở nông dân 55,8%, công nhân 8,1%.[31].
1.4.5 Mùa :

Ở phương Tây , triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông,
giống nhau ở mùa xuân và mùa hạ.
Ở Việt Nam: Theo Đỗ Sơn Hà (viện 103- Hà nội 1995) gặp 62% ở mùa
đông-xuân. Nguyễn Cường Thịnh( viện 108- Hà nội 1995) cũng nhận
định giống như trên và thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm
là 32% [31].
1.5. Giải phẫu bệnh:
1.5.1. Đặc điểm:
THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN
8

Thng loột l khi thng tn loột xuyờn thng qua lp thanh mc.
Thng hu nh ch cú mt l v cú th xy ra trờn nn mt loột non,
mm mi hay trờn mt loột x chai. ỳc Võn, trờn 2481 trng
hp, thng loột non l 26% v x chai l 74%. Trn Thin Trung , trờn
115 trng hp, thng loột non l 28% v x chai l 72% [31].
1.5.2. V trớ l thng:
Thng loột tỏ trng thng gp chim 70-80%, thng d dy chim 20-
30% [14], [51]. Theo Trn Thin Trung, trờn 115 trng hp thỡ thng
loột tỏ trng l 96,5% v d dy l 3,5%. Theo Nguyn Cng Thnh,
thỡ trong 163 trng hp thỡ thng loột tỏ trng l 90,8% v d dy l
7,4% v thng loột ming ni l 1,8%.[29], [31].
Trong a s trng hp, v trớ loột c xỏc nh d dng trong m.
Tuy nhiờn, mt s ớt trng hp, loột thng phự n, co kộo, viờm dớnh,
lm thay i liờn quan gii phu nờn khú xỏc nh v trớ.
Hu ht thng xy ra mt trc tỏ trng hoc d dy gõy nờn viờm
phỳc mc, him khi thng mt sau [26], nu tỏ trng thng dớnh
vo cỏc tng lõn cn, hoc kốm theo bin chng chy mỏu. Trng hp
loột i nhau, thng gp thng kốm theo chy mỏu.
Trong trng hp loột i nhau, theo Debas v Mulvihill chim t l

5%-10% trng hp, gp bnh nhõn thng kốm theo chy mỏu, nu
khụng x trớ kp thi thỡ t l t vong cú th lờn ti 50% [31].
1.5.3. Kớch thc l thng:
a s l thng 1 l [22].
Kớch thc l thng thay i tựy theo v trớ, thng l thng tỏ trng
nh hn d dy [51]. tỏ trng thng nh hn 1cm, d dy thng
to, cú khi 2-3cm [26], [31] .Trng hp l thng d dy cn phõn bit
lnh hay ỏc tớnh. L thng ỏc tớnh thng cú b dc, g cao, cng v
cn phi da vo gii phu bnh chn oỏn chớnh xỏc.
1.5.4. B l thng:
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
9

- X chai: b l thng thng rn v sng, khi khõu d b rỏch, d
bc [26], [34]. Theo c Võn thng loột x chai chim 74%
[35]. Theo Trn Thin Trung l 72% [31].
- loột non mm mi, khõu d dng [26], [34]. Theo c Võn
nghiờn cu trờn 2.481 trng hp, thng loột non chim 26%.
Theo Trn Thin Trung nghiờn cu trờn 115 trng hp thng loột
non chim 28% [31].
1.6. Tỡnh trng bng:
Dch tiờu húa thoỏt qua l thng vo bng, ban u theo rónh i trng
phi xung chu hụng, nu khụng c x trớ chỳng tip tc lan vo tiu
khung, bng trỏi v khp bng. Nu l thng mt sau d dy thỡ dch tiờu
húa chy vo hu cung mc ni, qua khe Winslow vo bng.
Ngay sau khi thng, dch d dy- tỏ trng, dch trn vo xoang bng v
trong nhng gi u gõy nờn viờm phỳc mc húa hc. Khi cha nhim
khun thỡ dch trong xoang bng cú mu c, xanh xỏm hay vng nht do
cú ln dch mt, khụng mựi v hi chua, dch hi sỏnh v nhn nht, cú th
cú thc n nỏt vn nh cm, rau... cha tiờu húa ht. V sau xoang bng b

nhim khun, phỳc mc b viờm , hay gp bnh nhõn n mun, bng
cú nhiu gi mc dớnh nhiu l thng, gia cỏc quai rut [26], [34].
Thi gian viờm phỳc mc húa hc tr thnh viờm phỳc mc vi khun cú
th trờn 12 gi [22], [32] hoc 18-24 gi sau khi thng [31], [51]. Tỡnh
trng xoang bng liờn quan n thi gian t lỳc thng n lỳc m cng nh
lng thc n t d dy vo xoang phỳc mc [5]. Theo nhiu cụng trỡnh
nghiờn cu ca nhiu tỏc gi khỏc nh Boey (1982), Hugh (1989) cho thy
khụng cú vi trựng trong bng trong vũng 6 12 gi u sau khi thng.
Hardy (1961) v Mark (1969) ghi nhn 65 72% trng hp thng tỏ trng
cú kt qu cy vi trựng õm tớnh trong gi u; Greco (1974), t l õm tớnh
gim dn theo thi gian v sau 96 gi thỡ t l cy vi trựng dng tớnh
100%. Boey (1982), trong 195 trng hp thng tỏ trng c m trong 48
gi u, khụng cú bnh nhõn no b ỏp xe tn lu mc dự nhng bnh nhõn
ny b viờm phỳc mc nng [6].
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
10

1.7. Chẩn đốn:
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng:
Thường chẩn đốn thủng dạ dày tá tràng khơng khó. Chỉ với lâm sàng
thì cũng có thể chẩn đốn xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên
với các triệu chứng sau:
1.7.1.1 Cơ năng:
• Đau bụng dữ dội và đột ngột, có thể vài ngày, vài giờ trước khi
thủng, trên nền đau bụng lâm râm, nhưng thường xảy ra đột ngột
dữ dội như dao đâm. Thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhớ
rất rõ giờ đau. Lúc đầu đau ở vùng thượng vị. Sau đó lan khắp
bụng. Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường hợp [26], [31],
[32], cũng là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện. Ngay cơn đau
đầu tiên có khoảng 70% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng

sốc. Sốc thường xuất hiện thống qua vài phút đến nửa giờ với
các biểu hiện: mặt tái nhợt, sợ hãi, tốt mồ hơi lạnh, hạ thân
nhiệt, huyết áp giảm nhẹ. Sau đó tồn thân trở về bình thường,
nếu bệnh nhân đến muộn sẽ biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc do
viêm phúc mạc.
• Nơn: Là triệu chứng khơng đặc hiệu, ít khi nơn, nếu có nơn
thường ở giai đoạn trễ do phúc mạc bị kích thích.
• Bí trung đại tiện: Gặp trong 85% trường hợp. Thường ở giai đoạn
trễ do viêm phúc mạc gây liệt ruột [31].
1.7.1.2. Thực thể:
• Nhìn: Bệnh nhân nằm im, khơng dám cử động mạnh vì sợ đau,
thở bằng ngực, nhịp thở nhanh nơng, bụng khơng lên xuống theo
nhịp thở. Ở giai đoạn muộn có thể thấy bụng chướng. Ở bệnh
nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy 2 cơ thẳng to nổi hằn rõ trên
thành bụng.
• Sờ nắn:
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN
11

 Bụng gồng cứng như gỗ. Trong thủng dạ dày tá tràng, gồng
cứng ở mức độ cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ
bụng. Co cứng thường xun và ấn rất đau. Đây là dấu hiệu
rất có giá trị khi bệnh nhân đến sớm. Theo Trần Thiện Trung,
có 90% bệnh nhân co cứng thành bụng [26], [31].
 Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao. Khi gõ sẽ có mất
vùng đục trước gan. Đây là triệu chứng tốt nhưng khơng phải
lúc nào cũng phát hiện được dễ dàng. Theo Trần Thiện
Trung, có 83,5% mất vùng đục trước gan [26], [31].
 Thăm trực tràng – âm đạo: Đau ở túi cùng Douglas, đây là
dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung và là động tác khơng

thể thiếu được khi các triệu chứng ở thành bụng khơng rõ
ràng, khó chẩn đốn.
1.7.1.3. Triệu chứng tồn thân:
Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường khơng có sốt, mạch, huyết áp
gần như bình thường. Có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu
sau khi thủng, biểu hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hơi, lo
âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh.
Tình trạng sốc chỉ thống qua sau đó trở về bình thường.
Nếu bệnh nhân đến muộn, ở giai đoạn phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh
nhân có sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm
độc, mơi khơ, lưỡi dơ, có thể hơn mê. Bệnh nhân có thể tử vong 4-5
ngày sau khi thủng[26], [31].
1.7.1.4. Tiền sử lt dạ dày tá tràng.
Có 70-80% [27], [31], [32] bệnh nhân bị thủng dạ dày tá tràng có
tiền căn đau bụng vùng trên rốn từ vài tháng đến vài năm trước đó.
Trong số đó có bệnh nhân đã được chẩn đốn lt dạ dày tá tràng
bằng nội soi, x-quang. Theo Đỗ Đức Vân, tiền căn đau là 65% và
Trần Thiện Trung là 70%. 30%-33% trường hợp khơng có tiền căn
đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh lt DD-TT (Trần Thiện
Trung, Đỗ Sơn Hà) [31].
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN
12

1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
1.7.2.1. Xét nghiệm:
• Máu:
 Bạch cầu tăng: >10.000 – 20.000 / mm3 [31].
 Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
 Hct tăng.
• Xét nghiệm khác:

 Creatimin ,urê: đánh giá trình trạng thận.
 Ion đồ và Hct đánh giá tình trạng mất nước và điện giải, cần
thiết cho cơng tác hồi sức trước, trong và sau mổ.
1.7.2.2. X-quang bụng khơng sửa soạn:
Trên phim chụp bụng khơng sửa soạn ở tư thế đứng nếu tình trạng
bệnh nhân cho phép hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi. Liềm hơi dưới
cơ hồnh thấy trong 80-90% trường hợp. [26], [31], [32], [51], [66],
[70], [86]. Theo Phan Thanh Minh (Hà Nội- 2000), tỉ lệ này là 87,4%
[31] và theo Trần Thiện Trung là 90,3% [31]. Khi nghĩ đến thủng
lt DD-TT mà x-quang khơng có liềm hơi dưới hồnh, khơng được
loại trừ chẩn đốn [26].
Trường hợp bệnh nhân có thể trạng kém, khơng thể đứng được, nên
chụp ở tư thế Mondor, có thể thấy hơi giữa gan và thành bụng.
Trong trường hợp khó chẩn đốn, có thể chụp phim dạ dày tá tràng
có bơm thuốc cản quang hòa tan trong nước. Hình ảnh rò thuốc cản
quang vào trong phúc mạc cho phép chẩn đốn thủng dạ dày tá tràng.
Ngồi ra, nó còn giúp xác định những trường hợp thủng bít để có thể
chọn phương pháp điều trị thích hợp [31].
1.7.2.3. Siêu âm bụng:
Siêu âm trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm gần
đây vì dễ thực hiện, rẻ tiền. Siêu âm bụng có thể cho thấy những dấu
hiệu gián tiếp: có hơi tự do, dịch trong ổ bụng.
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN
13

1.7.2.4. Chp ct lp in toỏn:
Cú th cho thy hỡnh nh hi v dch t do trong bng. Nhng
trong cp cu, chn oỏn thng loột d dy tỏ trng thỡ thng
khụng cn thit. Hn na, chỳng t tin v khụng phi c s y t
no cng cú c.

1.8. Cỏc phng phỏp iu tr:
Nguyn ỡnh Hi, iu tr thng loột d dy tỏ trng bao gm: iu tr l
thng v cỏc bin chng ca chỳng, kt hp vi iu tr tit cn bnh loột
d dy tỏ trng. Trong iu tr thng cú 2 phng phỏp chớnh l phu thut
v khụng phu thut.
1.8.1. iu tr khụng phu thut:
Phng phỏp bo tn khụng m c bỏo cỏo thnh cụng ln u tiờn
ca tỏc gi Redwood vo nm 1870, tip theo l Wangensteen vo nm
1935.
Nm 1944, Taylor a ra phng phỏp hỳt liờn tc ng thụng mi d
dy iu tr thng d dy tỏ trng v ó c mt s tỏc gi ng h.
Phng phỏp ny lm trng d dy, khụng cho dch thoỏt thờm vo
bng v giỳp lm lnh l thng m khụng gii quyt c tỡnh trng
viờm phỳc mc. Chớnh vỡ vy, phng phỏp ny ch ỏp dng cho mt s
trng hp hn ch nh: bnh nhõn n sm, thng khi úi, lng hi
t do trong bng ớt v ũi hi phi theo dừi tht cht ch.
Ch nh ca phng phỏp ny cha cú s thng nht cao ca cỏc tỏc
gi v s liu cng khụng nhiu. Theo Berne, trong 9 nm (1979 -1988),
cú 12% (35/294) trng hp thng loột hnh tỏ trng v tin mụn v
c iu tr bng phng phỏp hỳt liờn tc, kt qu khụng m li, t
vong 3% so vi 6,2% trong nhúm m 88% (259/294) [33].
Theo Greco, 341 trng hp thng loột tỏ trng trong 43 nm (1928-
1971), cú 7,9% (27/341) c iu tr bng phng phỏp hỳt liờn tc so
vi 87,1% (297/341) c iu tr bng phng phỏp khõu l thng
[33].
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
14

Theo Seeley trờn 139 trng hp thng loột DD-TT c iu tr bng
phng phỏp hỳt liờn tc trong 08 nm (1945-1953), t l t vong l 5%

(7/139), bin chng l 18% (24/132) [33].
Theo Perrotin, 117 thng loột DD-TT t nm 1963 1979, cú 68,4%
(80/117) c iu tr bng phng phỏp Taylor. Kt qu tt l 39, v
cỏc trng hp khụng kt qu phi chuyn sang iu tr phu thut trong
vũng 24 - 48 gi [32], [33].
1.8.2. iu tr phu thut:
1.8.2.1. Ct d dy cp cu:
Phu thut ct on d dy tỏ trng c dựng iu tr thng
loột DD-TT t nm 1940. T ú v sau cú nhiu ch trng iu tr
ct DD-TT iu tr thng, v c ni v trng theo phng phỏp
Billroth I, Billroth II. Tuy nhiờn, ct d dy cp cu l mt phu
thut ln, cú nhiu tai bin, ũi hi phu thut viờn cú kinh nghim
v c s vt cht tt. T l t vong cao (3%) [12], [32].
Trong nc, theo c Võn (Bnh vin Vit c H Ni), trờn
2.481 trng hp thng do loột (1960 1990), ct d dy cp cu
chim t l 15% [31], [35]. Kt qu lõu di khỏ tt l 85%, trung
bỡnh 13%, xu 2% v t vong ca phng phỏp l 1,3% [32], [33].
Cỏc tỏc gi nc ngoi, theo Jordan trong 24,5 nm (1949 1973),
ct d dy cp l 38,3%, t vong ca phng phỏp l 2,14% v loột
tỏi phỏt sau ct d dy l 6,9% (Billroth I; 16% v Billroth II: 5%).
Theo McDonough, trờn 210 trng hp thng do loột, ct d dy cp
cu l 2,85% v t vong ca phng phỏp l 33,3% [32], [33].
T l t vong l mi quan tõm hng u khi s dng phng phỏp
ny khi cp cu.
Theo:
- Yudin (1934) nghiờn cu 121 BN, t vong 6,6%.
(1942) nghiờn cu 1.019 BN, t vong 7%.
- Noordyck (1933) nghiờn cu 2.551 BN, t vong 12,5%.
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
15

- De Bakey (1940) nghiờn cu 2.394 BN, t vong 13 %.
- Siegrist (1957) t vong 5%.
- Desmont (1957) t vong 1,8%.
- Vit c H Ni (1957) t vong 13%.
- Hoyer (1957) nghiờn cu 1071 BN, t vong 10,8%.
- Hi phu thut a Trung hi (1971), nghiờn cu 162 BN, t
vong 4,9%.
- Bonomo (1972) nghiờn cu 306 BN, t vong 4% .
- Jordan (1974) nghiờn cu 535 BN, t vong 2,4% .
- V.D.Thanh (1974) t vong 2,2%.
- Herrington (1982) nghiờn cu 106 BN, t vong 2,8%.
- Goffrini (1984) nghiờn cu 124 BN, t vong 10%.
T l t vong trung bỡnh l vo khong 8% v t l cỏc bin chng l
vo khong 12% [15], [56], [81], [87].
1.8.2.2. Khõu l thng kt hp ct thn kinh X:
- Ct dõy thn kinh X ton b c Dragstedt xut nm 1943
[14].
- Ct dõy thn kinh X chn lc c Jackson xut nm 1947 v
Franckson thc hin nm 1948 [14], [19].
- Ct dõy thn kinh X siờu chn lc c Holle v Hart xut
nm 1967 [14].
Trong hn 30 nm qua, ngi ta ó s dng phng phỏp ny
iu tr bin chng thng loột DD-TT. Tuy nhiờn, õy cng l mt
phu thut nng n, ũi hi phu thut viờn cú nhiu kinh nghim v
c s vt cht tt.
- Ct thn kinh X v m rng mụn v: theo c Võn, trong
2.481 thng loột DD-TT, ct thn kinh X v m rng mụn v l
24/52 trng hp theo dừi c. Kt qu tt l 83%, xu 4,5% v
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN

16

tử vong 0%. Theo Favre, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị có tỷ
lệ tái phát trong khoảng 7,5-15% [32].
- Cắt thần kinh X chọn lọc cao: theo Đỗ Đức Vân, cắt thần kinh X
chọn lọc cao ở 135/147 theo dõi được. Kết quả tốt là 82%, xấu
9% và tử vong 0%. Theo Ahallat, 32 trường hợp được cắt thần
kinh X chọn lọc cao, tái phát 6,2% và tử vong 0% [32], [33].
- Cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor so với phẫu thuật Hill
Baker: theo Đỗ Xuân Hùng (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), tác
giả so sánh 55 trường hợp cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor
và 54 trường hợp khác theo phẫu thuật Hill Baker. Kết quả xa sau
mổ: tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật Taylor là 60% so với 90% sau
phẫu thuật Hill Baker, tỷ lệ loét tái phát là 38% so với 10%, và
phải mổ lại cắt dạ dày sau phẫu thuật Taylor là 47% [32] , [33].
1.8.2.3. Khâu lỗ thủng đơn thuần:
Phương pháp khâu lỗ thủng DD-TT được Mickulicz thực hiện lần
đầu tiên năm 1897 [15], [32].
Là một kỹ thuật đơn giản, nhẹ nhàng, ít biến chứng và là phương
pháp được áp dụng nhiều nhất, [42], [43], [48], [60], [61]. Nhược
điểm của phương pháp này là không điều trị tiệt căn bệnh loét, tỷ lệ
tái phát của phẫu thuật lại cao. Phương pháp khâu lỗ thủng chiếm
90% trong các phương pháp xử lý [14].
Kỹ thuật phương pháp này đơn giản, dùng chỉ silk không tiêu 2.0,
3.0 hoặc chỉ tiêu chậm như Vicryl 2.0 , 3.0 để khâu lỗ thủng, [28],
[54], [90].
Khâu chữ X áp dụng cho trường hợp lỗ thủng nhỏ, mô chung quanh
lỗ thủng còn mềm mại. Đối với lỗ thủng to, ổ loét xơ chai, khâu
bằng mũi đơn, rời, có thể đắp thêm mạc nối [34], [54].
Có nhiều phương pháp đắp mạc nối, tùy quan điểm của từng phẫu

thuật viên.
Khâu cách bờ lỗ thủng 1cm và lấy hết các lớp [22], [90].
THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN