Nghiên cứu giải phẫu nhánh thần kinh dưới bánh chè ở người việt nam

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI HỒNG BÌNH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU
NHÁNH THẦN KINH DƯỚI BÁNH CHÈ
Ở NGƯỜI VIỆT NAM

Ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình)
Mã số: 8720104

Hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN VĨNH THỐNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong báo cáo này là hoàn toàn trung thực và
chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

BÙI HỒNG BÌNH

.


i.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i
MỤC LỤC ............................................................................................................ ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ....................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ vii
MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Giải phẫu học ................................................................................................. 4
1.2. Vai trò của nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển .................................... 11
1.3. Dịch tễ học ................................................................................................... 12
1.4. Giới thiệu và nhận xét một vài nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ........... 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 19
2.3. Các bước tiến hành ....................................................................................... 22
2.4. Xử lý số liệu ................................................................................................. 40

2.5. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................... 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 41
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................ 41
3.2. Vị trí nhánh dưới bánh chè bắt đầu chia ra từ thần kinh hiển đến vị trí đâm xuyên
mạc đùi ............................................................................................................... 41
3.3. Vị trí nhánh dưới bánh chè băng qua phía trong xương bánh chè .................. 48
3.4. Vị trí của IPBSN bắt đầu đi gần điểm bám gân cơ bán gân và cơ thon .......... 50
3.5. Vị trí nhánh dưới bánh chè băng qua gân bánh chè ....................................... 52

.


.

i

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 54
4.1. Phương pháp nghiên cứu, đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................... 54
4.2. Đặc điểm giải phẫu của nhánh dưới bánh chè ............................................... 55
4.3. Sự thay đổi vị trí của nhánh dưới bánh chè ở 2 tư thế giải phẫu gối duỗi hoàn
toàn và gối gấp 900 .............................................................................................. 59
4.4. Sự khác biệt về giải phẫu của nhánh dưới bánh chè so sánh giữa 2 chi trái và
phải trên cùng 1 cá thể ......................................................................................... 71
4.5. Mối tương quan giữa chiều dài đùi và khoảng cách của nhánh dưới bánh chè
đến các mốc giải phẫu ......................................................................................... 72
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 74
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt
IPBSN

Tên đầy đủ
Infrapatella Branch of Saphenous Nerve
(Nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển)

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Bảng thông tin mẫu (n= 34) ................................................................... 41
Bảng 3.2. Khoảng cách từ nơi thần kinh hiển cho nhánh dưới bánh chè đến lồi củ cơ
khép ...................................................................................................... 43
Bảng 3.3. Khoảng cách từ điểm giữa nếp bẹn đến lồi củ cơ khép........................... 45
Bảng 3.4. Tần suất các vị trí thần kinh hiển cho nhánh dưới bánh chè ................... 45
Bảng 3.5. Tần suất các dạng tương quan của nhánh dưới bánh chè so với cơ may . 46
Bảng 3.6. Kích thước của IPBSN tại vị trí nơng ra phía dưới da ............................ 46
Bảng 3.7. Khoảng cách từ vị trí nhánh dưới bánh chè đi nơng ra da đến lồi củ cơ khép
............................................................................................................. 47

Bảng 3.8. Các biến số và sự thay đổi theo tư thế của nhánh dưới bánh chè so với các
mốc giải phẫu đoạn băng qua phía trong xương bánh chè ..................... 48
Bảng 3.9. Vị trí trung tâm của điểm bám gân cơ bán gân và cơ thon so với đỉnh lồi củ
chày ...................................................................................................... 50
Bảng 3.10. Các biến số theo tư thế của phân nhánh gần nhất với điểm bám gân cơ bán
gân và cơ thon ...................................................................................... 51
Bảng 3.11. Phân bố các phân nhánh của nhánh dưới bành chè khi băng qua gân bánh
chè ........................................................................................................ 52
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ các vị trí chia nhánh của nhánh dưới bánh chè ................... 56
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ các dạng nhánh dưới bánh chè tương quan với cơ may ...... 57
Bảng 4.3. So sánh khoảng cách trung bình từ nhánh dưới bánh chè đến mỏm trên lồi
cầu trong xương đùi .............................................................................. 58
Bảng 4.4. Bảng so sánh các biến số ở vị trí nhánh dưới bánh chè đi phía trong xương
bánh chè ............................................................................................... 62
Bảng 4.5. Bảng so sánh khoảng cách an tồn đoạn đi phía trong xương bánh chè .. 62
Bảng 4.6. So sánh vị trí điểm bám gân cơ bán gân và cơ thon ................................ 65
Bảng 4.7. Mô tả mối tương quan giữa 2 chi trái và phải trên 1 cá thể..................... 71

.


i.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1. Sự tương quan giữa chiều dài đùi và khoảng cách từ bờ trong xương
bánh chè đến IPBSN tại vùng giữa bánh chè ......................................... 73

.

.

i

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh hiển đoạn trong tam giác đùi..................................... 4
Hình 1.2. Giải phẫu thần kinh hiển đoạn trong ống cơ khép. .................................... 5
Hình 1.3. Dạng phía sau và dạng xun cơ may ...................................................... 6
Hình 1.4. Dạng phía trước và dạng song song cơ may. ............................................ 6
Hình 1.5. Hình thái giải phẫu của IPBSN khi qua cạnh trong xương bánh chè. ........ 7
Hình 1.6. Vùng an toàn để thao tác trong phẫu thuật nội soi gối. ............................. 7
Hình 1.7. Vị trí của IPBSN thay đổi theo tư thế duỗi và gấp gối. ............................. 8
Hình 1.8. Các phân nhánh của nhánh dưới bánh chè khi đi qua gân bánh chè. ......... 8
Hình 1.9. Giải phẫu thực tế thần kinh hiển và các nhánh của nó .............................. 9
Hình 1.10. Hình minh họa Giải phẫu thần kinh hiển và nhánh dưới bánh chè ........ 10
Hình 1.11. Hình minh họa phần cảm giác da và phần cảm giác khớp gối- dây chằng
của nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển. .............................................. 11
Hình 1.12. Các vị trí đo trong nghiên cứu A.L.A. Kerver ...................................... 16
Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo. ......................................................... 20
Hình 2.2. Hình minh họa đường rạch da phẫu tích ................................................. 23
Hình 2.3. Hình minh họa đường rạch da và các bước phẫu tích nơng. .................... 24
Hình 2.4. Các nhánh thần kinh cảm giác mặt trước trong gối cần phân biệt với
nhánh dưới bánh chè. ............................................................................ 24
Hình 2.5. Nhánh dưới bánh chè và nhánh bì đùi trong .......................................... 25
Hình 2.6. Nhánh dưới bánh chè và nhánh cẳng chân của thần kinh hiển ................ 26
Hình 2.7. Hình minh họa cách phẫu tích tìm nhánh dưới bánh chè......................... 27
Hình 2.8. Vị trí nhánh dưới bánh chè đâm xuyên mạc đùi...................................... 28
Hình 2.9. Thần kinh hiển trong tam giác đùi. ......................................................... 29
Hình 2.10. Thần kinh hiển trong ống cơ khép ........................................................ 29

Hình 2.11. Các mốc giải phẫu để đo đạc trên xác tươi ........................................... 30
Hình 2.12. Các mốc để đo đạc trên xác ướp .......................................................... 31

.


.
ii

Hình 2.13. Hình minh họa vị trí lồi củ cơ khép để làm điểm mốc đo đạc ............... 32
Hình 2.14. Các đo chiều dài từ điểm giữa nếp bẹn đến lồi củ cơ khép.................... 33
Hình 2.15. Cách đo khoảng cách từ nơi chia nhánh của thần kinh hiển đến lồi củ cơ
khép. ..................................................................................................... 33
Hình 2.16. Dạng phía trước ................................................................................... 34
Hình 2.17. Dạng đi xun ...................................................................................... 35
Hình 2.18. Cách đo góc của nhánh dưới bánh chè và mặt khớp mâm chày ............ 36
Hình 2.19. Đo khoảng cách từ lồi củ chày đến trung tâm điểm bám gân cơ thon và
bán gân ................................................................................................. 37
Hình 2.20. Đo khoảng cách từ trung tâm điểm bám gân cơ thon và cơ bán gân đến
phân nhánh gần nhất ............................................................................. 38
Hình 2.21. Đo góc tạo bởi phân nhánh gần điểm bám gân cơ thon và cơ bán gân
nhất với mặt khớp mâm chày trong. ...................................................... 38
Hình 2.22. Đo các biến số đoạn thần kinh băng qua mặt khớp mâm chày ở cả 2 tư
thế duỗi và gấp gối ............................................................................... 39
Hình 3.1. Dạng nhánh dưới bánh chè khơng tách ra từ thần kinh hiển (khơng điển
hình) ..................................................................................................... 42
Hình 3.2. Hai dạng nhánh dưới bánh chè tổn tại trên cùng 1 cá thể ........................ 44
Hình 3.3. Hình minh họa cách đo đường kính ngang của nhánh dưới bánh chè tại vị
trí đi nơng ra da ................................................................................... 47
Hình 4.1. Hình mô tả 2 điểm cố định vào mô mềm của nhánh dưới bánh chè. ....... 60

Hình 4.2. Hình vẽ minh họa sự dịch chuyển của nhánh dưới bánh chè theo tư thế . 61
Hình 4.3. Khoảng an tồn cạnh trong bánh chè ở 2 tư thế duỗi và gấp ................... 63
Hình 4.4. Vị trí cho phân nhánh có thể trên hoặc dưới mặt khớp mâm chày trong. 64
Hình 4.5. Hình minh họa đường rạch da an toàn để lấy gân Hamstring .................. 67
Hình 4.6. Hình minh họa phân một phân nhánh của nhánh dưới bánh chè đi qua
điểm bám gân cơ thon và cơ bán gân ................................................... 68
Hình 4.7. Các phân nhánh băng qua gân bánh chè ................................................. 69

.


.

MỞ ĐẦU

Tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển (IPBSN) có thể xảy ra liên
quan đến các phẫu thuật hoặc các chấn thương vùng gối [16], [19], [32], [35], [36],
[40], [41], [46], [50], [51] và ở các bệnh nhân có bất thường giải phẫu trong đó thần
kinh hiển bị chèn ép giữa gân cơ may và lồi cầu trong xương đùi [18]. Nhiều bệnh
nhân sau khi được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước thường xuyên than phiền
về triệu chứng tê bì, mất cảm giác phía trước ngoài của vùng gối- cẳng chân. Nhiều
tác giả tin rằng điều này liên quan đến sự tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần
kinh hiển trong quá trình phẫu thuật [2], [4], [5], [12], [58]. Trước đây những báo cáo
về tổn thương thần kinh hiển thường tập trung vào các phẫu thuật mổ hở vùng gối
[19], [50], tuy nhiên ngày nay số lượng các ca phẫu thuật nội soi vùng gối khơng chỉ
trên thế giới mà cịn ở Việt Nam đang gia tăng rất nhanh, người ta bắt đầu chú ý hơn
đến khả năng tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển như là một biến
chứng tiềm tàng của phẫu thuật nội soi cũng như bất kì phẫu thuật nào có đường mổ
phía trước và trong vùng gối [35], [36], [41], [46].
Tỉ lệ tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển liên quan đến các phẫu

thuật vùng gối.
Phẫu thuật thay khớp gối: 55-100% [10], [49]
Phẫu thuật tạo hình sụn chêm: 28% [22] [36], [41], [52]
Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với phương pháp lấy Gân cơ bán
gân và cơ thon và Gân bánh chè: 37- 86% [45], [48]
Phẫu thuật cắt lọc túi hoạt dịch trước bánh chè: [38], [42]
Phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương chày: 10-86% [24], [54]
Phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương đùi ngược dòng: 26% [31]

.


.

Tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển có thể dẫn đến mất cảm
giác, tê bì, đau, dị cảm do u sợi thần kinh tăng sinh hoặc thậm chí dẫn đến chứng loạn
dưỡng giao cảm tại chỗ.
Tuy nhiên trên thế giới chỉ mới có vài bài báo cáo y văn mô tả đường đi của
thần kinh hiển và các nhánh của nó.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về giải phẫu đường đi tại vùng gối
của thần kinh hiển và nhánh dưới bánh chè của nó. Vì những lý do đó, nghiên cứu
này là cần thiết để giúp cho phẫu thuật viên có sự xác định vị trí thần kinh hiển và
các nhánh của nó trong các phẫu thuật tại vùng gối, qua đó tránh làm tổn thương đến
nó, điều này sẽ góp phần làm tăng hiệu quả và sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu
thuật. Không những thế, hiểu rõ về đặc điểm giải phẫu của nhánh dưới bánh chè thần
kinh hiển còn giúp ích cho các thủ thuật gây tê vùng chọn lọc giúp giảm đau sau mổ
cũng như điều trị các bệnh lý thần kinh ngoại biên.

.

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát
Xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển
ở người Việt Nam.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Mô tả giải phẫu nhánh dưới bánh chè từ vị trí xuất phát cho đến vị trí đi
xuyên cân mạc đùi để ra nông dưới da.
2. Mô tả giải phẫu nhánh dưới bánh chè đoạn băng qua phía trong xương bánh
chè và mặt khớp mâm chày.
3. Mô tả giải phẫu nhánh dưới bánh chè đoạn đi gần điểm bám gân cơ bán
gân và cơ thon.
4. Mô tả giải phẫu nhánh dưới bánh chè đoạn băng qua gân bánh chè.

.


.

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu học
Nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển là nhánh thần kinh cảm giác đơn thuần
chi phối cảm giác cho mặt trước của đầu gối và mặt trước- ngoài của phần trên cẳng
chân và cả phần trước dưới của bao khớp gối [2], [16]. Thần kinh hiển được hình
thành từ các sợi cảm giác xuất phát từ rễ L3, L4, tách ra từ thần kinh đùi khoảng vài

cm phía dưới dây chằng bẹn, sau đó đi xuống phía trước trong đùi cùng với động
mạch và tĩnh mạch đùi để vào ống cơ khép (Hunter’s canal) (hình 1.1)

Thần kinh hiển
đoạn trong tam
giác đùi
Cơ may

Cơ khép dài

Mạc đùi

Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh hiển đoạn trong tam giác đùi
“Nguồn: Atlas Frank Netter bản Việt” [1]
Tiếp theo đó, các thành phần mạch máu vịng ra phía sau để vào hố khoeo trong
khi thần kinh hiển đi cùng động mạch gối xuống đi xuyên qua phần màng mái của
ống cơ khép (hình 1.2), vị trí này thường cách mỏm trên lồi cầu trong xương đùi
khoảng 10cm, đây là vị trí thần kinh hiển dễ bị bắt chẹn dẫn đến tê bì hoặc dị cảm từ
mặt trong của gối lan đến bàn chân [28], [43].

.


.

Cơ may
đã cắt

Thần kinh hiển
đoạn trong ống

cơ khép
Cơ khép lớn
Màng mái là phần xa
của ống cơ khép ,che
nơi động-tĩnh mạch
đùi vào vùng khoeo

Nhánh dưới bánh
chè thần kinh hiển

Hình 1.2. Giải phẫu thần kinh hiển đoạn trong ống cơ khép.
“Nguồn:Atlas Frank Netter bản Việt” [1]

Sau khi đi xuyên qua màng mái của ống cơ khép, giải phẫu của thần kinh hiển
không cịn điển hình mà có rất nhiều biến thể trong đó người ta đặc biệt chú ý đến
nhánh dưới bánh chè (còn được gọi là nhánh gối xuống theo vài tác giả) của nó.
Athornthurasook quan tâm đến tổn thương nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển
(IPBSN) trong các phẫu thuật mổ hở vùng gối, vì vậy tác giả nghiên cứu tương quan
giữa nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển với cơ may [2]. Ông ta thấy rằng 62% các
xác tươi được phẫu tích (tỉ lệ cao nhất) có IPBSN đi nơng ra dưới da tại vị trí bờ sau
của cơ may và băng qua mặt trước của cơ may ra phía trước khớp gối. 22% trường
hợp IPBSN đi xuyên cơ may (hình 1.3)

.


.

Cơ may

Cơ may

Nhánh dưới
bánh chè đi
xuyên cơ may

Nhánh dưới
bánh chè xuất
phát từ bờ sau
cơ may

Hình 1.3. Dạng phía sau và dạng xuyên cơ may
“Nguồn: Arthornthurasook” [3]
14% trường hợp nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển chạy song song bờ sau của
cơ may và 3% xuất hiện ở bờ trước cơ may (hình 1.4). Tuy nhiên chỉ có một nửa xác
tươi là được ơng phẫu tích so sánh chân 2 bên.

Cơ may

Nhánh dưới bánh
chè xuất phát từ
bờ trước cơ may

Cơ may

Nhánh dưới bánh
chè đi song song
với cơ may

Hình 1.4. Dạng phía trước và dạng song song cơ may.

“Nguồn: Arthornthurasook” [3]

.


.

Mochida và Kikuchi [36] nghiên cứu giải phẫu IPBSN với con mắt của 1 nhà
phẫu thuật nội soi khớp, tập trung vào điểm giải phẫu IPBSN băng qua mặt khớp
mâm chày trong. Họ tìm ra 2 hình thái giải phẫu ưu thế tương quan với gân bánh chè
và mâm chày. Hình thái ưu thế hơn ( type I: 68%), IPBSN băng qua mặt khớp mâm
chày tại vị trí nằm phía trong bờ trong của gân bánh chè; type II: 32%, IPBSN băng
qua gân bánh chè tại điểm phía trên mặt khớp mâm chày trong. Dựa vào đường đi
của IPBSN ta thấy với type II các cổng ngoài trong nội soi khớp gối cũng có thể gây
tổn thương IPBSN.

Hình 1.5. Hình thái giải phẫu của IPBSN khi qua cạnh trong xương bánh chè.
“Nguồn: Mochida” [36]
Dựa trên đo đạc khoảng cách giữa IPBSN và bờ trong của xương bánh chè, tác
giả Mochida tìm ra “vùng an tồn” để vào cổng nội soi.

Vùng an toàn để thao tác trong phẫu thuật nội soi gối. Ước lượng
30mm từ bờ trong xương bánh chè tại mức giữa xương bánh chè,
10mm từ bờ trong gân bánh chè tại mức ngang cực dưới xương
bánh chè.

Hình 1.6. Vùng an toàn để thao tác trong phẫu thuật nội soi gối.
“Nguồn: Mochida” [36]

.

.

Nghiên cứu của họ sớm được xác nhận bởi Ebraheim và Mekhail [16]. Thêm
vào đó, cả tác giả Mochida và Tifford [52] quan sát thấy vị trí của IPBSN thay đổi
dựa phụ thuộc vào tư thế gối gấp hay duỗi.

Hình 1.7. Vị trí của IPBSN thay đổi theo tư thế duỗi và gấp gối.
“Nguồn: Mochida”[36]
Kartus và cộng sự [25] đặc biệt quan tâm đến mảnh ghép gân- xương bánh chè.
Nghiên cứu trên xác tươi, họ mơ tả các hình thái giải phẫu vị trí của IPBSN trong
mối tương quan với cực dưới xương bánh chè và lồi củ chày[25]. Họ ghi nhận các
hình thái khác nhau ở số lượng nhánh của IPBSN băng qua gân bánh chè với hình
thái có 2 nhánh là thường gặp nhất chiếm 62% tổng số trường hợp.

Hình 1.8. Các phân nhánh của nhánh dưới bánh chè khi đi qua gân bánh chè.
“Nguồn:Kartus” [25]

.


.

Horner và Dellon [17], các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình- thẩm mỹ
tạo hình với đam mê về phẫu thuật các thần kinh ngoại biên, ghi nhận lại vị trí thần
kinh hiển bắt đầu phân nhánh cho ra nhánh dưới bánh chè (18% ở 1/3 trên đùi, 59%
ở 1/3 giữa đùi và 24% ở 1/3 dưới đùi) cũng như vị trí tương quan với cơ may và các
nhánh khác của thần kinh đùi và thần kinh bịt. Đa số 2 hoặc nhiều hơn các nhánh của
thần kinh hiển ra khỏi ống cơ khép ở phía trên khe khớp, nhánh trước nhất trong các

nhánh thường là nhánh dưới bánh chè đi ra tiếp nhận cảm giác vùng da phía dưới
xương bánh chè và cả phần bao khớp gối trước và dưới. Nhánh phía sau nhất tiếp tục
đi xuống phía dưới với tên gọi là thần kinh hiển (một số tác giả gọi là thần kinh cơ
may).
Nhóm Arthornthurasook[4] và nhóm Pagnani và các cộng sự[39] tập trung
nghiên cứu giải phẫu của nhánh dưới bánh chè trong mối tương quan với gân cơ bán
gân và gân cơ thon. Cả hai nhóm đều chỉ ra thần kinh hiển thực sự băng qua gân cơ
thon ở phía sau trong của khe khớp gối, sau đó đi ra nơng giữa gân cơ thon và gân cơ
may.
-Rectus femorus muscle: cơ thẳng đùi

-Patella: xương bánh chè
-IPS nerve: nhánh dưới bánh chè của
thần kinh hiển
-Sartorius: cơ may
-Saphenous nerve: nhánh cơ may

-Gracilis tendon: gân cơ thon
-Semitendonosis tendon: gân cơ bán
gân
-Medial gastrocnemius muscle: cơ
bụng chân trong

Hình 1.9. Giải phẫu thực tế thần kinh hiển và các nhánh của nó
“Nguồn: Andrea Trescot”[55]

.


0.

Từ đây, thần kinh hiển tiếp tục đi phía dưới da để tiếp nhận cảm giác da cho mặt
trong cẳng- bàn chân[15], [25], [44]. Chính vì đi sát gân cơ thon ở phía sau trong của
khe khớp nên thần kinh hiển dễ bị tổn thương trong quá trình lấy gân cơ bán gân và
cơ thon cũng như các phẫu thuật ở vùng sau trong của khớp gối [8], [20], [37], [39],
[44], [47]. Những tác giả này cũng đồng thời nhấn mạnh sự quan trọng của thần kinh
bì đùi trong- một nhánh tận của thần kinh đùi, nhánh này tiếp nhận cảm giác vùng da
trước bánh chè[17]. Nhánh cho cơ rộng trong của thần kinh đùi cho nhánh tận tiếp
nhận cảm giác da mặt trong gối và cả các thành phần bao khớp- dây chằng bên trong
của khớp gối, cảm giác cho mặt trong xương bánh chè[17], [34].
Tóm lại, thần kinh hiển và các nhánh lớn của nó có nguy cơ bị tổn thương trong
các phẫu thuật ở nửa trong của khớp gối đặc biệt là nhánh dưới bánh chè do hình thái
giải phẫu đa dạng của nó.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ chú trọng khảo sát đến đặc điểm giải phẫu của
nhánh dưới bánh chè.
Hình vẽ minh họa
mặt trong gối cho
thấy thần kinh hiển
cho nhánh dưới bánh
chè ở trong ống cơ
khép (vị trí mũi tên).
Nhánh dưới bánh chè
đi xuyên cơ may và
mạc đùi để ra dưới da
sau đó đi dạng hình
vịng cung băng qua
gân bánh chè.

Hình 1.10. Hình minh họa Giải phẫu thần kinh hiển và nhánh dưới bánh chè
“Nguồn: Le Corroller”[29]

.


1.

1.2. Vai trò của nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển
Tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển thường dẫn đến tê bì, mất
cảm giác mặt trước vùng gối và mặt trước ngoài của phần trên cẳng chân. Đau dị cảm
và đau do u sợi thần kinh tăng sinh có thể hiện diện ngay cả khi khơng có các kích
thích tại chỗ [7], [13]. Mối liên hệ giữa tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần
kinh hiển với chứng loạn dưỡng giao cảm vùng da tương ứng đã được mô tả [11],
[26], [41]. Cuối cùng, nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển còn chi phối cảm giác
bản thể cho các dây chằng vùng trước trong của đầu gối [21]- các dây chằng rất quan
trọng trong việc giữ vững cũng như cảm nhận thăng bằng cho vùng gối. Ngoài ra
khiếm khuyết cảm giác phần dưới của bao khớp gối có thể dẫn đến chứng viêm khớp
gối [6].

Phân nhánh đâm
sâu vào khớp gối
để cảm giác bao
khớp và các dây
chằng trước
trong của gối
Phân nhánh đâm
qua lớp mỡ dưới
da để cảm giác
vùng da tương
ứng

Hình 1.11. Hình minh họa phần cảm giác da và phần cảm giác khớp gối- dây chằng
của nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển.
“Hình từ xác có mã số 593”

.


2.

1.3. Dịch tễ học
1.3.1. Tổn thương nhánh dưới bánh chè do các phẫu thuật vùng gối

Tác giả

Ganzozi

Năm

Loại phẫu
thuật

1978

Mổ hở khớp
gối

Phương
pháp
nghiên
cứu

Thời
gian
sau
phẫu
thuật

Song song
cạnh trong
bánh chè với 2
nhóm:
1)khơng chú ý
đến IPBSN và
2)chú ý bảo vệ
IPBSN

Biểu đồ
cảm giác

2 tháng
đến 6
năm

Đường mổ

Kết quả

Nhóm 1: 100%
trường hợp(TH) tổn
thương IPBSN trong

đó 53% TH cảm
thấy khó chịu đặc
biệt là khi quỳ gối
Nhóm 2: 53% TH có
tổn thương với mất
hoặc giảm cảm giác

Hunter

1979

Mổ hở khớp
gối

Song song
cạnh trong
bánh chè, bộc
lộ IPBSN

Bảng câu
hỏi

Huckell

1965

Mổ hở sửa
sụn chêm

Đa dạng

Bảng câu
hỏi và
thăm
khám

11-21
năm

40% có bất thường
cảm giác và 31%
khó khăn khi quỳ

Jameson

2007

Nội soi tái
tạo dây chằng
chéo trước
(DCCT) bằng
gân
Hamstring(H)

Dao vào cổng
hường nằm
ngang

Bảng câu
hỏi

≥13
tháng

5% TH tổn thương
IPBSN và 17% tổn
thương nhánh tận
TK hiển trong đó tổn
thương IPBSN gây
hạn chế vận động
hơn

Johnson, RJ

1974

Mổ hở sửa
sụn chêm
trong

Bảng câu
hỏi và
thăm
khám

5-37
năm

24% TH ảnh hưởng
cảm giác,ít khó chịu,

21% TH khó chịu
khi quỳ, 9% TH
khơng thể quỳ

Leliveld

2012

Đóng đinh
nội tủy
xương chày

Khám
cảm giác
đụng
chạm và
đau

84± 37
tháng

60% TH giảm cảm
giác, 61% đau khi
quỳ, 38% đau mãn
tính phía trước gối

.

Đường mổ
dọc giữa gân

bánh chè

Khuyến cáo

89% TH bị tổn
thương trong đó
63% TH khó chịu
khi quỳ gối và 6.7%
TH khơng thể quỳ
Một trong
những vấn đề
khó khăn nhất là
tăng cảm da
(bỏng rát) vùng
gối

Tỉ lệ tổn thương
IPBSN sau mổ
đóng đinh nội
tủy x chày cao
và hậu quả kéo
dài. Tổn thương


3.

Tác giả

Năm

Loại phẫu
thuật

Đường mổ

Phương
pháp
nghiên
cứu

Thời
gian
sau
phẫu
thuật

Kết quả

Khuyến cáo

IPBSN gây đau
vùng trước gối
sau PT
Liden

2007

Nội soi tái
tạo DCCT
với gân

Hamstring
(H) và gân
bánh chè
(BTB)

H: đường mổ
chéo dài
30mm
BTB: đường
dọc 25mm

Khám
cảm giác
đụng
chạm và
đau

7 năm

Khám
cảm giác
đụng
chạm và
đau

6-20
tháng

BTB: 35%
H: 18%

Với khó chịu hoặc
khơng thể quỳ gối

Mistry

2005

Thay khớp
gối tồn phần

Mochida

1995

Nội soi khớp
gối

8mm trong
vùng an toàn

Khám
cảm giác
đụng
chạm và
đau

Mochizuki

2004

Nội soi tái
tạo DCCT
bằng H

Dao vào cổng
hướng thẳng
đứng

Khám
cảm giác
đụng
chạm

12-68
tháng

55% TH có tổn
thương trong đó
92% là giảm cảm
giác, 1,6% đau khi
quỳ gối

Papastergious

2006

Nội soi tái
tạo DCCT
bằng H

Đường mổ lấy
gân: Dọc so
với Ngang

Khám
cảm giác
đụng
chạm

1-12
tháng

Ngang: 15%

Nội soi tái
tạo DCCT
bằng BTB

Đường mổ lấy
gân: Dọc so
với Ngang

Bảng câu
hỏi

≥3
năm

Ngang: 43%

Nội soi tái
tạo DCCT
bằng H

Đường mổ tối
thiểu

Bảng câu
hỏi

Portland

Sanders

2005

2007

.

100% TH giảm cảm
giác tại thời điểm 1
năm, 70% tại thời
điểm 18 tháng, 10%
TH BN cảm thấy
khó chịu
22% giảm cảm giác,
1% bị chèn ép, 2%
cảm giác đau phức
tạp khu trú

Dọc:40% thay đổi
cảm giác

Dọc: 59% dị cảm
vùng trước gối
74% TH thay đổi
cảm giác của IPBSN


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

14

1.3.2. Tổn thương nhánh dưới bánh chè do chấn thương trực tiếp vùng gối
Chấn thương trực tiếp vùng gối gây ảnh hưởng đến nhánh dưới bánh chè thần
kinh hiển rất hiếm gặp. Rối loạn cảm giác vùng trước bánh chè do chấn thương như
là một hậu quả thứ phát đã được mô tả vài lần trước đây nhưng thật sự chưa có nghiên
cứu nào trước đây chỉ ra chính xác nhánh thần kinh nào bị tổn thương lại gây nên tình
trạng này. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra có thể là do tổn thương nhánh trước của
thần kinh bì đùi ngồi. Điều này được giải thích bởi nhiều tác giả như sau: do khi gấp
gối, xương bánh chè có xu hướng dịch chuyển ra phía ngoài nhiều hơn nên tổn thương
các dây thần kinh cảm giác ở phía ngồi gối sẽ dễ gặp hơn. Detenbeck [14] một ca
lâm sàng sau chấn thương vùng gối mà ảnh hưởng đến nhánh dưới bánh chè của thần
kinh hiển, gây ra triệu chứng đau ở phía trước và trước trong. Ca này đã được điều trị
thành công bằng phương pháp phẫu thuật để thám sát, giải ép khỏi mô xơ dính cho
nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển này. Sau đó Lippit [32] cũng báo cáo 5 ca lâm
sàng có rối loạn cảm giác vùng trước gối mà khơng có tiền căn phẫu thuật trước đó,
tất cả đều được điều trị bằng kích thích điện nhánh dưới bánh chè. Sau đó tác giả này
đã đưa ra khuyến cáo nên chú ý đến chấn thương nhánh dưới bánh chè như là một

nguyên nhân tiềm tàng của bệnh lý đau mạn tính vùng trước gối mà khơng giải thích
được [51]
1.3.3. Tổn thương nhánh dưới bánh chè do bắt chẹn giữa gân cơ may và lồi cầu
trong xương đùi
Tác giả James H. House [18] đã mô tả hội chứng chèn ép nhánh dưới bánh chè
thần kinh hiển do đặc điểm giải phẫu liên quan đến cơ may của nó và xác nhận nhánh
dưới bánh chè là một cấu trúc giải phẫu rõ ràng, riêng biệt. Phẫu thuật được thực hiện
trên 4 khớp gối của 3 bệnh nhân có than phiền về triệu chứng đau tại chỗ và cảm giác
phù lõm vùng gối. Nhánh dưới bánh chè được tìm thấy bị mắc kẹt giữa bản lề tạo bởi
gân cơ may và lồi cầu trong xương đùi và bị gập góc đột ngột khi băng qua cơ may
trong 2 khớp gối. Sự bắt chẹn thần kinh trên đường đi của nó khi băng qua phần gân
cơ may được quan sát thấy trong các trường hợp còn lại. Tất cả các bệnh nhân đều
được chữa khỏi bằng cách phẫu thuật chuyển vị nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

15

khỏi đường đi bị bắt chẹn trước đó. Những nghiên cứu chuyên sâu chỉ ra cần lưu tâm
đến bệnh lý bắt chẹn nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển ở những bệnh nhân có triệu
chứng đau vùng mặt trong của gối mà không rõ nguyên nhân.

1.4. Giới thiệu và nhận xét một vài nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
1.4.1 Giới thiệu một vài nghiên cứu trên thế giới
1.4.1.1. Sung R. Lee, Nicholas J.P. Dahlgren, Jackson R. Staggers, Cesar de
Cesar Netto, Amit, Agarwal, Ashish Shah, Sameer Naranje (2018)
Tác giả phẫu tích 10 khớp gối tươi bằng đường mổ dọc giữa khớp gối mô phỏng

như trong một cuộc thay khớp gối tồn phần bình thường. Da và mơ dưới da được
bóc tách để bộc lộ cả thần kinh hiển và các nhánh của nó. Trong đó nhánh dưới bánh
chè được xác định, ghi nhận lại tỉ lệ và khoảng cách từ các nhánh đến lồi củ chày
được đo lại. Các nhánh bao gồm: nhánh trên, nhánh giữa và nhánh dưới.
Kết quả: Tỉ lệ chi có có 2 nhánh là 80% trong khi tỉ lệ có 3 nhánh là 20%.
Khoảng cách trung bình từ lồi củ chày đến nhánh dưới là 16.8 ± 8.3mm, nhánh giữa
là: 24 ± 1.4mm, nhánh dưới là 45.9 ± 7.7mm.
1.4.1.2. A.L.A. Kerver, MD, M.S. Leliveld, MD, D. den Hartog, MD, PhD, M.H.J.
Verhofstad, MD, PhD, and G.J. Kleinrensink, PhD:
Tác giả lấy mẫu ở 20 mẫu khớp gối đã được xử lý. Các gối được gấp ở tư thế
900 sau đó được bóc tách phẫu tích cẩn thận để xác định thần kinh hiển và các nhánh
chính của nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển. Các điểm giải phẫu được làm mốc
để đo đạc khoảng cách đến nhánh dưới bánh chè.
Khoảng cách giữa cực dưới xương bánh chè và lồi củ chày được đo. Từ cực
dưới của xương bánh chè vẽ 3 đường thẳng ( 900, 450 và 00 so với đường thẳng nối
cực dưới xương bánh chè và lồi củ chày).
Giao điểm của các nhánh dưới bánh chè với 3 đường thẳng được đánh dấu lại
bằng các đầu đinh và được đo khoảng cách đến cực dưới bánh chè. Đối với các vị trí
thần kinh chia thành 2 nhánh, nhánh gần với cực dưới xương bánh chè hơn sẽ được
đo khoảng cách.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

16

Kết quả được thể hiện trên hình số 3.
Diễn giải các kết quả:

+ Khoảng cách trung bình từ cực dưới bánh chè đến lồi củ chày là 64mm (4678mm)
+ Số nhánh của nhánh dưới bánh chè: 2 mẫu chỉ có 1 nhánh, 12 mẫu có 2 nhánh
và 6 mẫu có 3 nhánh.
+ Khoảng cách đến cực dưới bánh chè theo đường 900: 70mm (35-87mm)
+ Khoảng cách đến cực dưới bánh chè theo đường 450: 45mm ( 21-65mm)
+ Khoảng cách đến cực dưới bánh chè theo đường 00: 28mm (12-49mm)
+ 16/20 mẫu có nhánh đi băng qua gân bánh chè trong đó 4 mẫu nhánh đi ở 1/3
trên, 10 nhánh đi ở 1/3 giữa và 2 nhánh đi ở 1/3 dưới.

Cực dưới xương
bánh chè

Nhánh dưới bánh
chè thần kinh hiển
Đình lồi củ chày

Hình 1.12. Các vị trí đo trong nghiên cứu A.L.A. Kerver [27]
Nhận xét:
Nghiên cứu dựng lên 3 đường thẳng như hệ trục tọa độ nên đo lường khá chính
xác tuy nhiên chưa xác định được vị trí chia ra nhánh dưới bánh chè của thần kinh
hiển so với tương quan với cơ may.

.