Bài giảng Đau thần kinh trong đau mạn tính của cơ xương khớp: tình trạng chưa được quan tâm – TS. Lê Văn Tuấn

ĐAU THẦN KINH TRONG ĐAU MẠN
TÍNH CỦA CƠ XƯƠNG KHỚP: TÌNH
TRẠNG CHƯA ĐƯỢC QUAN TÂM
Người trình bày: TS LÊ VĂN TUẤN
BỘ MÔN THẦN KINH-ĐHYD TP.HCM

PP-MEU-VNM-0039

1


Các loại đau thường gặp nhất trong
thực hành tổng quát

Note: loại đau được ghi theo mã bệnh tật quốc tế ICD-9
*sử dụng mã triệu chứng có nghĩa là bác sỹ không ghi nhận nguyên nhân nền của đau
** CXK- khác: là đau không do mô mềm, lưng và cổ
ICD = International Classification of Disease; MSK = musculoskeletal
Hasselström J et al. Eur J Pain 2002; 6(5):375-85.

2


Đau mạn tính đang là một thách thức với nhân loại
Chronic pain affects 1.5 billion people worldwide
1. Ảnh hưởng đến hơn 100 triệu người ở Hoa Kỳ, chiếm hơn 20% lượt
khám ngoại trú và tốn kém chi phí khoảng 500 - 600 tỷ đơ la mỗi năm
Trong đó, việc sử dụng và lạm dụng thuốc gây nghiện để điều trị
đau mạn tính đang là một vấn đề đáng lo ngại

2. Luôn là một mối quan tâm hàng đầu của y tế và xã hội, ảnh hưởng lớn

đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cả gia đình.

In an epidemiology study (N=85,014), 44% of
patients suffered from a mix of nociceptive and
neuropathic pain 2
3


Một số loại đau mạn tính thường gặp

• Đau hệ Cơ Xương Khớp
− Đau thắt lưng, hông
− Đau do viêm khớp
− Đau đầu, đau cổ, đau vai
− Đau sau chấn thương

4


Đau mạn tính:
thường có nhiều hơn một cơ chế gây đau
Nhạy cảm hóa trung ương/
Đau do rối loạn chức năng

Đau thụ cảm

Nhiều cơ chế đau
cùng tồn tại
(đau hỗn hợp)

Đau thần kinh

Các liệu pháp điều trị đau theo cơ chế gây đau trên từng bệnh nhân
chuyên biệt sẽ giúp bệnh nhân đáp ứng tốt hơn

Bệnh nhân có đau hỗn hợp thường sẽ đáp ứng tốt hơn với
liệu pháp phối hợp
Otori S et al. Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10.

5


Yếu tố thần kinh trong đau mãn tính

Nicola et al., The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey, The Journal of Pain, Vol 7, No 4 (April), 2006: pp 281-289.

6


Các đặc điểm đau thần kinh đã được báo cáo ở
các bệnh lý không mang “yếu tố thần kinh”
Bao gồm 2 bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng
Thối hóa khớp

Perrot. S. Best Pract
Res Clin Rheumatol.
2015;29(1):90-7.

Đau thắt lưng

Đôi khi không xác định được tổn
thương thần kinh ở các bệnh lý này

Freynhagen et al.
Curr Med Res Opin.
2006;22(10):1911-20
7


Đau thần kinh trong bệnh lý Cơ Xương Khớp

8


Tại sao cần QUAN TÂM đến yếu tố thần kinh trong
đau mãn tính?
Đau thần kinh làm tăng đáng kể CƯỜNG ĐỘ ĐAU và ảnh hưởng
nghiêm trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân

Các khía cạnh ảnh hưởng
bởi đau

*
Enjoyment of life

*

Tận hưởng cuộc sống
Giấc ngủ

*p <0.001

*

Mối quan hệ xã hội

*

Công việc thường ngày

Đau thần kinh mạn tính (n = 241)

*

Khả năng đi lại

*

Khí sắc

Đau mạn tính khơng yếu tố thần
kinh (n = 1179)

Sinh hoạt chung

*

Cường độ đau
0

2

4

6

8

10

Mean BPI score

BPI = Brief Pain Inventory, which scores extent pain interferes with activities
in last 24 hours from 0 (does not interfere) to 10 (completely interferes)
Adapted from: Smith BH et al. Clin J Pain 2007; 23(2):143-9.

*: khác biệt có ý nghĩa thống kê
9


Xác định nguồn gốc cơn đau

?
Những cơ chế nào gây ra đau
- Chỉ do yếu tố cảm thụ?
- Chỉ do yếu tố thần kinh?
- Cả hai yếu tố (Đau hỗn hợp)?
Hadjistavropoulos T et al. Clin J Pain 2007;23:S1–S43

10

Tại sao cần xác định cơ chế gây đau?
Thuốc giảm đau thụ cảm (NSAIDs, parcetamol) không hiệu
quả trong đau thần kinh và ngược lại
Điểm theo thang LANSS ≥12: đau thần kinh
Điểm theo thang LANSS <12: đau thụ cảm

Sự giảm điểm VAS sau điều trị

Celecoxib + Pregabalin (LANSS>12, N=16)
Celecoxib + Pregabalin (LANSS<12, N=20)
Celecoxib + Pregabalin (All patients, N=36)

Pregabalin + placebo (LANSS>12, N=16)
Pregabalin + placebo (LANSS<12, N=20)
Pregabalin + placebo (All patients, N=36)
Celecoxib + placebo (LANSS>12, N=16)
Celecoxib + placebo (LANSS<12, N=20)
Celecoxib + placebo (All patients, N=36)
-5

0

5

10

15

20 25 30 35
% VAS reduction

40

45

50

55

Khơng có bằng chứng nào cho thấy NSAIDs có hiệu
quả trong điều trị đau thần kinh
Romano C, et al. J Orthopaed Traumatol 2009;10:185-191.
11


Ngay cả opioid cũng đáp ứng kém với
đau thần kinh
Đáp ứng kém với Opioid
Đau thần kinh
nguồn gốc
trên tủy

Đau thần kinh

Đau TK
trung ương

Đau thần kinh

nguồn gốc tủy
sống

Đau thần kinh
ngoại biên

Đau thụ cảm

Đáp ứng Opioid
NP = Neuropathic Pain, CNP = Central Neuropathic Pain, PNP = Peripheral Neuropathic Pain, SNP = Spinal Neuropathic
Pain, SSNP = Supraspinal Neuropathic Pain
Smith. Pain Physician 2012; 15:ES93-ES110

12


Đau thần kinh nên được điều trị bằng
nhóm thuốc chuyên biệt
Năm

Guideline

Khuyến cáo điều trị đầu tay
(1st line)

Khuyến cáo điều trị thứ hai
(2nd line)

The European Federation
of Neurological Societies

(EFNS)

2010

Pregabalin, gabapentin,
TCAs, SNRIs, lidocain
(topical)

Tramadol, opioids, capsaicin

American Academy of
Neurology

2011

Pregabalin

Gabapentin, duloxetine, venlafaxine,
sodium valproate, amitriptyline, tramadol,
oxycodone, capsaicin

The International
Association for the Study
of Pain (IASP)

2010

Pregabalin, gabapentin,
TCAs, SNRIs, lidocain
(topical)

Opioid analgesics, tramadol

NICE (The national
institute of Health and care
excellence)

2013

gabapentin, pregabalin,
amitriptyline, duloxetine

Tramadol, capsaicin, opioids, SNRI

The Canadian Pain Society
(CPS) 2007

2007

Pregabalin, TCAs, gabapentin

SNRIs, lidocain, topical

Middle East Region
Consensus Guidelines

2010

Pregabalin, TCAs, lidocaine
(topical)

SNRIs, opioids

French-speaking Maghreb

2011

Pregabalin, gabapentin,
TCAs, lidocain (topical)

SNRIs, tramadol

Bệnh nhân đau cần được xác định có đau thần kinh hay
không để lựa chọn thuốc điều trị phù hợp

13


Xác định cơ chế gây đau sẽ giúp lựa
chọn thuốc điều trị phù hợp

Moderate
Mild

Acetaminophen
nsNSAIDs/coxibs

Lack of response to non-opioid Tx

Severe

Opioids
Điều trị đau trung bình đến nặng ở
bệnh nhân phù hợp

Hầu hết các guideline về
sử dụng opioid cho bệnh
nhân đau mãn tính chỉ
khuyến cáo sử dụng
opioid cho bệnh nhân
không đáp ứng với nonopioid*

Gabapentinoid
Chống trầm cảm

Đau thụ cảm
*Selected on the basis of the pathophysiology of patient’s pain,
provided there are no contraindications for its use
Coxib = COX-2-specific inhibitor;
nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug
Chou R et al. J Pain 2009; 10(2):113-30;
Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

Đau thần kinh và đau trung
tâm hóa
14


Các công cụ sàng lọc đau thần kinh
LANSS

DN4

NPQ

painDETECT

ID Pain

Cảm giác kiến bị, ngứa, châm chích

x

x

x

x

X

Cảm giác điện giật

X

x

x

x

x

Triệu chứng

Nóng hoặc bỏng rát
Tê bì
Đau khi ra nắng hoặc tiếp xúc ánh sáng

}
X

Các công cụ sàng lọc trong đau
x kinh
x phần lớn xdựa vào mô x
thần
x
xtả đau bằng
x lời
x

x
x
Lựa chọn công cụ dựa Xvào tính dễ
sử dụng
và
Cảm giác đau lạnh phê
cóng duyệt ngôn ngữ xđịa phương
X

x

Khám lâm sàng
Khám loạn cảm đau bằng chổi
Tăng ngưỡng đau khi cham bằng vật
mềm
Thay đổi ngưỡng đau khi châm kim

X

}
X

X
X số cơng cụ sàng lọc cịn bao
Một
gồm quá trình thăm khám thần
kinh tại giường
X

DN4 là thang điểm đã được Việt hóa và bao gồm đầy đủ cả mô tả đau
lời
và thăm
khám
lâm
của BS
Bennett MI et bằng
al. Pain 2007;
127(3):199-203;
Haanpää

M et al. Pain
2011;sàng
152(1):14-27.
DN4 = Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) questionnaire;
LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire

15


Sử dụng thang điểm VAS đánh giá
cường độ đau
Thang điểm
được hồn
thành bởi
bệnh nhân

Bệnh nhân
đánh dấu
trên đường
VAS vị trí đại
diện cho mức
độ đau của
họ

Điểm số VAS
•
•
•
•

Khơng đau (0 –4 mm)
Đau nhẹ (5–44 mm)
Đau trung bình(45–74 mm)
Đau nặng (75–100 mm)

Dùng thước
đo khoảng
cách (mm) từ
vị trí khơng
đau (bên trái)
đến vị trí
bệnh nhân
đánh dấu

Điểm số có
thể từ 0-100

Hạn chế của thang VAS:
• Bệnh nhân cao tuổi có thể khơng
thực hiện được do suy giảm nhận
thức hoặc hạn chế vận động
• Khơng thể thực hiện qua điện thoại

Hawker, G. A. et al. (2011) ‘Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form
McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain
(ICOAP)’, Arthritis Care and Research, 63(SUPPL. 11), pp. 240–252. doi: 10.1002/acr.20543.

16

Xác định mục tiêu của điều trị đau

• Xác định điểm số VAS và sự ảnh hưởng
chất lượng sống do đau của bệnh nhân
trước khi bắt đầu điều trị

• Mục tiêu của điều trị đau là:
– Giảm đau đến ngưỡng đau nhẹ hoặc không
đau (VAS ≤ 30 mm)

– Cải thiện chất lượng sống
– Điều trị bệnh lý, căn nguyên gây ra đau (nếu có
thể)
Carol et al., The Visual Analog Scale for Pain: Clinical Significance in Postoperative Patients, Anesthesiology 12 2001, Vol.95, 1356-1361 Dworkin RH et al. Recommendations for the Pharmacological Management
of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3)(suppl):S3-S14.

17


Mục tiêu điều trị trong đau thần kinh
Số 2:
Số 1:

Giảm
>50%

Giấc ngủ

Cảm xúc

điểm đau
Chức năng
Chất lượng sống
Đôi khi trong một số trường hợp, mục tiêu số 1 được điều chỉnh thành “Giảm
từ 30-50% điểm đau so với ban đầu” để mục tiêu khả thi và hợp lý
*Note: pain reduction of 30–50% can be expected with maximal doses in most patients
Argoff CE et al. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8.

18


Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân
với phương pháp điều trị
• Tăng/ giảm điểm VAS ≥ 13mm được coi là sự
thay đổi có ý nghĩa trên lâm sàng

• Sự đáp ứng của bệnh nhân với thuốc điều trị
được xác định thông qua mức giảm điểm VAS
so với ban đầu:
– Giảm ≥ 50% so với ban đầu: đáp ứng tốt, tiếp tục duy
trì điều trị

– Giảm 30-50% so với ban đầu: đáp ứng một phần, cần
tối ưu hóa điều trị (tăng liều, phối hợp thuốc,…)
– Giảm < 30% so với ban đầu: đáp ứng kém/ không
đáp ứng, cần thay đổi liệu pháp điều trị
•

Carol et al., The Visual Analog Scale for Pain: Clinical Significance in Postoperative Patients, Anesthesiology 12 2001, Vol.95, 1356-1361 Dworkin RH et al. Recommendations
for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3)(suppl):S3-S14.

19


Điều chỉnh điều trị
• Dựa trên sự thay đổi điểm số VAS để điều chỉnh
điều trị: tăng liều, phối hợp thuốc hoặc đổi thuốc,
đổi phương pháp điều trị.

• Tương tự như mục tiêu điều trị đau, mức đáp
ứng mong đợi với từng bệnh nhân có thể điều
chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế

• Việc điều chỉnh điều trị như thế nào nên dựa
theo khuyến cáo của các guideline uy tín về đau,
cân nhắc giữa các yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm
theo và tác dụng không mong muốn của các
thuốc
20


Khuyến cáo của IASP cho điều trị
đau thần kinh (2010)

• α2δ ligands (gabapentin, pregabalin) • TCAs* (nortriptyline, desipramine)
• Lidocaine tại chỗ
• SNRIs (duloxetine, venlafaxine)
(dành cho đau ngoại biên khu trú)

• Nếu đáp ứng 1 phần, thêm thuốc bước 1 khác

• Nếu đáp ứng kém/ không đáp ứng, chuyển sang thuốc
bước 1 khác

BƯỚC 3

BƯỚC 2

BƯỚC 1

Khởi đầu bằng một hay nhiều thuốc đầu tay:

Nếu thuốc bước 1 đơn trị hay kết hợp thất bại, cân nhắc thuốc
hàng thứ 2 (opioids, tramadol) hay hàng thứ 3 (bupropion,
citalopram, paroxetine, carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine,
topiramate, valproic acid, capsaicin tại chỗ , dextromethorphan,
memantine, mexiletine) hay chuyển đến bác sĩ chuyên khoa

*Use tertiary amine TCAs such as amitiptyline only if secondary amine TCAs are unavailable
Note: there is insufficient support for the use of nsNSAIDs in neuropathic pain
nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug; SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant
Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002.

21


Khởi đầu bằng một thuốc đầu tay:
• Gabapentin, Pregabalin
• Amitriptyline
• Duloxetine
• Nếu khơng đáp ứng/ khơng dung nạp: chuyển sang một

thuốc đầu tay khác

BƯỚC 3

BƯỚC 2

BƯỚC 1

Khuyến cáo của NICE cho điều trị
đau thần kinh (2013)

• Chỉ dùng tramadol trong liệu pháp giảm đau cấp tính
• Dùng capsaicin khi bệnh nhân đau thần kinh cục bộ, không uống
được/ không dung nạp thuốc uống
• Khơng dùng các loại thuốc giảm đau khác nếu khơng có khuyến cáo
từ bác sĩ chun khoa đau/ thần kinh: SNRIs, opioids, tramadol dài
hạn, leveriracetam, topiramat,…

Neuropathic pain – pharmacological management: NICE clinical guideline 173 (November 2013)

22


So sánh các thuốc điều trị đau thần
kinh

- Phân tích gộp từ 229 RCT/ cross over study cho các loại thuốc đang được
sử dụng trong điều trị đau thần kinh

- Cung cấp NNT, NNH, cost-effectiveness

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

23


Kết quả NNT

NNT được định nghĩa
là số lượng bệnh
nhân cần điều trị để
giảm 50% cường độ
đau (hoặc giảm ít
nhất 30%)

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

24


Kết quả NNH
Nhóm thuốc (liều dùng/ngày)

NNH

Amitryptiline (25-150 mg)

13.4 (9.3 - 29.4)

SNRI (venlafaxine 150-225 mg)

11.8 (9.5 – 15.2)

Pregabalin (150-600 mg)

13.9 (11.6 – 17.4)

Gabapentin (900-3600 mg)

25.6 (15.3 – 78.6)

Tramadol (XR 400 mg)

12.6

Opioid mạnh (morphine 90-240 mg)

11.7

Capsaicin
Botilium toxin A
NNH được định nghĩa là số bệnh nhân cần điều trị để có 1 bệnh nhân bỏ
điều trị do tác dụng phụ của thuốc

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

25