Luận văn thạc sĩ kinh tế phát triển (FULL) đo lường chỉ số không công bằng ngang trong khám chữa bệnh ngoại trú ở việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM
----------------------------

ĐẶNG THỊ THANH HẢI
ĐO LƯỜNG CHỈ SỐ KHÔNG CÔNG
BẰNG NGANG TRONG KHÁM CHỮA
BỆNH NGOẠI TRÚ Ở VIỆT NAM
Chuyên ngành : Kinh tế phát triển
Mã số
: 60.31.01.05

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. PHẠM KHÁNH NAM

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quả nghiên
cứu có tính độc lập riêng, chưa được công bộ nội dung ở bất kỳ đâu; các số liệu, các
nguồn trích dẫn trong luận văn được chú thích nguồn gốc rõ ràng, trung thực.
Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan của tôi.
Học viên thực hiện

Đặng Thị Thanh Hải


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC
BẢNG
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT
TẮT
CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU................................................................................... 1
1.1 ĐặT VấN Đề..................................................................................................... 1
1.2 MụC TIÊU VÀ CÂU HỏI NGHIÊN CứU................................................................. 2
1.2.1 Mục tiêu nghiên cứu................................................................................... 2
1.2.2 Câu hỏi nghiên cứu.................................................................................... 2
1.3 ĐốI TƯợNG VÀ PHạM VI NGHIÊN CứU............................................................... 3
1.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CứU............................................................................ 3
1.5 KếT CấU Đề TÀI............................................................................................... 3
CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN........................................................................... 5
2.1 MộT Số KHÁI NIệM.......................................................................................... 5
2.1.1 Định nghĩa Nhu cầu chăm sóc sức khỏe..................................................... 5
2.1.2 Định nghĩa công bằng về sức khỏe, công bằng theo chiều ngang..............5
2.1.3 Cơng bằng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe.................................................. 8
2.2 PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯờNG VÀ GIảI THÍCH KHƠNG CƠNG BằNG THEO CHIềU
NGANG.................................................................................................................. 10

2.2.1 Đo lường bất bình đẳng........................................................................... 10
2.2.2 Phân biệt bất bình đẳng và khơng cơng bằng..........................................14
2.2.3 Đo lường khơng cơng bằng theo chiều ngang.......................................... 16
2.2.4 Giải thích khơng cơng bằng theo chiều ngang......................................... 19
2.3 TĨM TắT CÁC NGHIÊN CứU CÓ LIÊN QUAN..................................................... 20
2.4 KHUNG KHÁI NIệM........................................................................................ 21
CHƯƠNG 3. MƠ HÌNH NGHIÊN CỨU.......................................................... 25

3.1 KHUNG PHÂN TÍCH CủA NGHIÊN CứU............................................................. 25


3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯờNG Sự KHÔNG CÔNG BằNG THEO CHIềU NGANG TRONG
KHÁM CHữA BệNH NGOạI TRÚ................................................................................ 26

3.3 CÁC BIếN TRONG MƠ HÌNH............................................................................ 31
3.3.1 Biến phụ thuộc......................................................................................... 31
3.3.2 Các biến độc lập....................................................................................... 31
3.4 Xử LÝ Dữ LIệU............................................................................................... 34
CHƯƠNG 4. THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH NGOAI TRÚ Ở VIỆT
NAM...................................................................................................... 35
4.1 THựC TRạNG KHÁM CHữA BệNH NGOạI TRÚ.................................................... 35
4.2 THựC TRạNG BảO HIểM Y Tế........................................................................... 37
4.2.1 Tỷ lệ bao phủ của BHYT 2005-2010........................................................ 37
4.2.2 Thực trạng bảo hiểm y tế.......................................................................... 38
4.3 THựC TRạNG CHI TIÊU CHO Y Tế.................................................................... 40
4.3.1 Tỷ trọng chi tiêu theo khu vực thành thị - nông thôn................................40
4.3.2 Tỷ trọng chi tiêu theo ngũ phân vị thu nhập............................................. 41
4.3.3 Tỷ trọng chi tiêu theo giới tính................................................................. 42
CHƯƠNG 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................... 44
5.1 CÁC NHÂN Tố ảNH HƯởNG ĐếN KHÁM CHữA BệNH NGOạI TRÚ.........................44
5.2 BấT BÌNH ĐẳNG VÀ KHƠNG CƠNG BằNG LIÊN QUAN ĐếN THU NHậP.................47
5.3 GIảI THÍCH KHƠNG CƠNG BằNG THEO CHIềU NGANG...................................... 49
5.3.1 Tính tốn cầu dự báo được chuẩn hóa gián tiếp theo các nhóm thu
nhập49 5.3.2 Phân tích chỉ số tập trung.......................................................... 52
CHƯƠNG 6. KẾT LUẬN................................................................................... 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHẦN PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Mơ hình các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe.................................. 7
Hình 2.2: Đường cong tập trung của chỉ số sử dụng dịch vụ y tế............................13
Hình 2.3: Khung khái niệm đo lường khơng cơng bằng theo chiều ngang trong
khám chữa bệnh ngoại trú của người dân Việt Nam................................................ 23
Hình 3.1: Khung phân tích của đề tài...................................................................... 25
Hình 3.2: Quy trình phân tích của đề tài.................................................................. 30
Hình 4.1: Tỷ lệ bao phủ của BHYT 2005-2010 (Đơn vị tính: %)............................ 37
Hình 4.2: Tỷ trọng chi tiêu cho khám chữa bệnh ngoại trú ở khu vực thành thị nơng thơn trong giai đoạn 2002 – 2010................................................................... 40
Hình 4.3: Tỷ trọng chi tiêu cho khám chữa bệnh ngoại trú phân theo 5 nhóm thu
nhập trong giai đoạn 2002 – 2010........................................................................... 41
Hình 5.1: Đường cong tập trung về chi phí khám chữa bệnh ngoại trú ở Việt Nam
48 Hình 5.2: Đường cong tập trung về số lần khám chữa bệnh ngoại trú ở Việt
Nam.48 Hình 5.3: Đồ thị phân bố chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (thực tế, tính
tốn cầu dự báo và tiêu chuẩn) theo các nhóm thu nhập......................................... 50
Hình 5.4: Đồ thị phân bố số lần khám chữa bệnh ngoại trú (thực tế, tính tốn cầu dự
báo và tiêu chuẩn) theo các nhóm thu nhập............................................................. 51


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Tóm tắt một số định nghĩa........................................................................ 6
Bảng 2.2: Phân biệt bất bình đẳng và khơng cơng bằng về sức khỏe...................... 15
Bảng 3.1: Mô tả các biến trong mơ hình.................................................................. 32
Bảng 4.1: Tỷ lệ người có khám chữa bệnh trong 12 tháng qua chia theo thành thị
nông thơn, vùng, 5 nhóm thu nhập (Đơn vị tính : %)............................................. 36
Bảng 4.2: Tỷ lệ người khám chữa bệnh ngoại trú có bảo hiểm y tế hoặc sổ/thẻ khám
chữa bệnh miễn phí chia theo 5 nhóm thu nhập, thành thị nơng thơn, vùng, giới tính
..................................................................................................................................

38

Bảng 4.3: Chi tiêu y tế bình qn 1 người có khám chữa bệnh trong 12 tháng qua
chia theo hình thức điều trị và giới tính................................................................... 42
Bảng 5.1: Kết quả hồi quy....................................................................................... 45
Bảng 5.2: Phân bố chi phí (thực tế, tính tốn cầu dự báo và tiêu chuẩn) khám chữa
bệnh ngoại trú theo các nhóm thu nhập (Đơn vị tính: ngàn đồng)........................... 49
Bảng 5.3: Phân bố số lần (thực tế, tính tốn cầu dự báo và tiêu chuẩn) khám chữa
bệnh ngoại trú theo các nhóm thu nhập (Đơn vị tính: ngàn đồng)........................... 51
Bảng 5.4: Phân tích chỉ số tập trung số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú
(Decomposition of concentration index )................................................................ 53


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CI (Concentration Index)

Chỉ số tập trung

HI (Horizontal Inequity Index)

Chỉ số không công bằng theo chiều ngang

OLS (Ordinary Least Squares)

Bình phường tối thiểu thơng thường

WHO (World Health Organization)

Tổ chức Y tế thế giới

UNICEF (United Nations Children’s Fund)

Quỹ nhi đồng Liên hiệp quốc

IFM (International Monetary Fund)

Quỹ tiền tệ quốc tế

WTO (World Trade Organization)

Tổ chức thương mại thế giới

PAHE (Partnership for Action in Health

Nhóm hợp tác hành động vì cơng bằng

Equity)

sức khỏe

VHLSS 2010

Bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình
Việt Nam năm 2010

BHYT

Bảo hiểm y tế

1

CHƯƠNG 1.

GIỚI THIỆU

1.1 Đặt vấn đề
Dân số khỏe mạnh là yếu tố cần thiết cho phát triển kinh tế, xã hội. Dân số khỏe
mạnh nâng cao chất lượng sống, tăng năng suất lao động của lực lượng lao động,
tạo điều kiện tốt cho giáo dục, tăng sức mạnh cộng đồng, giảm đói nghèo cũng như
các rào cản xã hội (WHO, 2000). Tuy nhiên, đánh giá sức khỏe của dân số không
thể chỉ đơn thuần dựa trên các kết quả về sức khỏe, những sáng kiến và chất lượng
chăm sóc sức khỏe mà cịn phải căn cứ vào mức độ cơng bằng trong phân bố sức
khỏe trong xã hội. Công bằng ngang trong việc sử dụng chăm sóc sức khỏe được
định nghĩa là “những người có nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngang nhau thì sẽ được
chăm sóc ngang nhau, khơng phân biệt các đặc điểm khác như thu nhập, chủng tộc,
nơi cư trú” (Wagstaff A, van Doorslaer E và Paci P,1991).
Công bằng trong y tế và tiếp cận công bằng tới chăm sóc sức khỏe là mục tiêu
chính trong hầu hết các chính sách y tế. Vậy hiểu biết về các nguyên nhân của sự
bất bình đẳng trong sử dụng và chăm sóc sức khỏe là một điều kiện tiên quyết: “Đối
với thiết kế các chính sách phù hợp” (Lairson et al., 1995). Trong khi Whitehead
(1992) chỉ ra rằng: “Mục tiêu tiếp cận công bằng dựa trên nguyên tắc chăm sóc sức
khỏe cần được cung cấp theo nhu cầu, chứ không phải dựa trên các yếu tố như là sự
sẵn lịng chi trả”. Phương pháp thích hợp để đo sự không công bằng ngang (HI)
trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe đóng một vai trị quan trọng trong
việc góp phần vào sự phát triển của chính sách cơng phù hợp cho các hệ thống
chăm sóc sức khỏe.
Nghiên cứu về công bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế đã
được nghiên cứu rất lâu trên thế giới và các nghiên cứu cho thấy nhu cầu sức khỏe

của người dân không được giải quyết một cách công bằng ở nhiều nước phát triển
và đang phát triển (Gundgaard J, 2006). Các bằng chứng cũng cho thấy rằng sau khi
kiểm soát nhu cầu, phân phối chăm sóc sức khỏe có lợi cho người giàu rất nhiều
vượt so phân phối chăm sóc sức khỏe cho người nghèo (Doorslaer, 2004).


Hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam là một hệ thống hỗn hợp cung cấp
dịch vụ công tư với phần lớn là khu vực công. Bên cạnh một số thành tựu thì chất
lượng cung cấp dịch vụ y tế vẫn còn thiếu và kém cho người dân (JAHR, 2011,
2012). Khảo sát mức sống dân cư Việt Nam đã báo cáo một khoảng cách giữa
người giàu và người nghèo về sử dụng chăm sóc sức khỏe trong các giai đoạn khác
nhau (Tổng cục thống kê, 2004-2010). Một nghiên cứu khác cũng báo cáo rằng việc
sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam thay đổi trong nhiều năm (Thoa
NT và Lindholm L et al, 2013). Tuy nhiên có rất ít thơng tin về mức độ khơng cơng
bằng theo chiều ngang trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam
(PAHE, 2011). Vì những lý do trên, tác giả chọn nghiên cứu “ĐO LƯỜNG CHỈ SỐ
KHÔNG CÔNG BẰNG NGANG TRONG KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ Ở
VIỆT NAM”.
1.2 Mục tiêu và câu hỏi nghiên cứu
1.2.1 Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là đo lường chỉ số không công bằng theo chiều
ngang trong việc đi khám và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của người Việt Nam
để từ đó đưa ra các gợi ý chính sách.Một số mục tiêu cụ thể :
 Xác định các yếu tố thuộc về nhu cầu và các yếu tố khơng phải nhu cầu có tác
động đến việc đi khám và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân.
 Đo lường chỉ số bất bình đẳng và không công bằng theo chiều ngang trong số
lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân ở Việt Nam.
1.2.2 Câu hỏi nghiên cứu
Để thực hiện các mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài tập trung trả lời những câu hỏi
sau:

 Số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân phụ thuộc vào những
yếu tố nào?
 Mức độ bất bình đẳng và không công bằng theo chiều ngang trong số lần và chi
phí khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân ở Việt Nam như thế nào?


1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu việc chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (bao gồm khu vực
công lập và tư nhân) của người dân Việt Nam, sử dụng bộ dữ liệu khảo sát mức
sống dân cư năm 2010 (VHLSS 2010) được thực hiện trên phạm vi cả nước. Đề tài
tập trung phân tích các yếu tố thuộc về đặc tính cá nhân và các yếu tố kinh tế - xã
hội có tác động đến việc khám chữa bệnh ngoại trú của một cá nhân.
1.4 Phương pháp nghiên cứu
Đề tài sử dụng kết hợp hai phương pháp chính sau: (i) Phương pháp thống kê:
Tổng hợp, phân tích số liệu y tế và chăm sóc sức khỏe y tế ở các tỉnh thành trong cả
nước qua bộ số liệu VHLSS 2010, Bộ y tế, Quỹ dân số Liên hiệp quốc tại Việt Nam
(UNFPA) và nhóm Hợp tác Hành động vì Cơng bằng sức khỏe ở Việt Nam
(PAHE). (ii)Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm: đề tài sử dụng phương pháp hồi
quy OLS để xác định các nhân tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh ngoại trú,
mơ hình Poisson trong xác định các nhân tố ảnh hưởng đến số lần khám chữa bệnh
ngoại trú và xác định nhân tố nào thuộc về nhu cầu, nhân tố nào không thuộc về nhu
cầu.Từ kết quả hồi quy, uớc lượng các hệ số trong mơ hình, kiểm định mức phù hợp
và ý nghĩa thống kê của mơ hình và uớc lượng chỉ số bất bình đẳng và chỉ số không
công bằng về khám chữa bệnh sử dụng phương pháp được phát triển bởi van
Doorslaer, Wagstaff (1991).
1.5 Kết cấu đề tài
Đề tài nghiên cứu gồm 6 chương như sau:
Chương 2: Tổng quan cơ sở lý thuyết. Chương này trình bày tổng quan về
các khái niệm và định nghĩa bất bình đẳng và không công bằng theo chiều
ngang,phương pháp đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang làm nền

tảng lý thuyết cho nghiên cứu.
Chương 3: Mơ hình nghiên cứu. Chương này đề cập đến các biến sử dụng
trong mô hình, quy trình xử lý, tinh lọc dữ liệu từ bộ VHLSS 2010 và đưa ra các
bước để thực hiện nghiên cứu.


Chương 4: Thực trạng khám chữa bệnh ở Việt Nam.Chương này tập trung
mô tả tổng quát thực trạng khám chữa bệnh ở Việt Nam theo một số đặc tính của cá
nhân.
Chương 5: Kết quả nghiên cứu. Nội dung trình bày kết quả kiểm định mơ
hình các yếu tố ảnh hưởng đến việc chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, giải thích và
phân tích kết quả mơ hình; tính chỉ số bất bình đẳng, phân tích chỉ số bất bình đẳng,
làm cơ sở để tính chỉ số khơng cơng bằng theo chiều ngang trong chi phí khám chữa
bệnh ngoại trú.
Chương 6: Kết luận và kiến nghị. Phần này sẽ tóm lược những kết quả quan
trọng của đề tài, từ đó kiến nghị một số chính sách nhằm đảm bảo cơng bằng trong
chi phí khám chữa bệnh ngoại trú cho mọi người; đồng thời trình bày hạn chế của
nghiên cứu và đề xuất những hướng nghiên cứu tiếp theo.


CHƯƠNG 2.

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Chương này trình bày tóm tắt các khái niệm và định nghĩa về công bằng sức
khỏe và công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế, phương pháp đo lường không công
bằng trong sử dụng dịch vụ y tế được sử dụng phổ biến hiện nay. Sau cùng là tóm
tắt một số nghiên cứu trước về đánh giá mức độ không công bằng trong sử dụng
dịch vụ y tế.
2.1 Một số khái niệm

2.1.1 Định nghĩa Nhu cầu chăm sóc sức khỏe
Đo lường khơng cơng bằng theo chiều ngang gắn liền với khái niệm nhu
cầu” trong suốt nghiên cứu. Về cơ bản, nhu cầu thường gắn với trạng tháibệnh tật –
người càng ốm yếu thì càng cónhu cầu cao đối với chăm sóc sức khỏe.Culyer và
Wagstaff (1993) cho rằng nhu cầu này nhắm đến một mức sức khỏe cao hơn trong
tương lai bằng cách nhận được sự chăm sóc (dự phịng) trong hiện tại.Vì vậy Culyer
và Wagstaffđịnh nghĩa nhu cầu chính là khả năng hưởng lợi của mỗi cá nhân từ sự
chăm sóc sức khỏe.
2.1.2 Định nghĩa cơng bằngvề sức khỏe, cơng bằng theo chiều ngang.
Vẫn cịn nhiều khái niệm công bằng sức khỏe mặc dù mối quan tâm đến cơng
bằng sức khỏe đã có từ lâu trên thế giới.
Theo trường phái công bằng trong phân phối nguồn lực (Resource based
Principles), công bằng sức khỏe được thể hiện dưới góc độ cơng bằng trong chăm
sóc sức khỏe. Theo đó cơng bằng theo hai dạng là cơng bằng theo chiều ngang và
công bằng theo chiều dọc:
 Công bằng theo chiều ngang nghĩa là những người có nhu cầu sức khỏe ngang
nhau (giống nhau) thì sẽ được chăm sóc như nhau.
 Công bằng theo chiều dọc nghĩa là người có nhu cầu sức khỏe khác nhau sẽ
nhận được sự chăm sóc khác nhau một cách hợp lý.
Chăm sóc sức khỏe đạt được cân bằng khi phân bổ nguồn lực và khả năng
tiếp cận nguồn lực được chia theo nhu cầu sức khỏe. Do đó sự phân bổ nguồn lực


cho y tế, tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế phải dựa trên nhu cầu chứ không phải phụ
thuộc vào khả năng tài chính (PAHE,2011).
Trong khi đó, trường phái công bằng phúc lợi cho rằng sức khỏe được thể
hiện chính ở sự cơng bằng về tình trạng sức khỏe. Theo Whitehead (1990, 2000)
không công bằng sức khỏe được thể hiện ở sự khác biệt sức khỏe mà những khác
biệt này có thể phịng tránh được. Culyer và Wagstaff (1993) cho rằng công bằng
sức khỏe bao gồm phân bổ nguồn lực theo nhu cầu, công bằng trong tiếp cận và sử

dụng nguồn lực và cơng bằng về tình trạng sức khỏe.
Bảng tóm tắt các định nghĩa sau đây sẽ thấy sự thay đổi theo thời gian về
quan niệm Công bằng sức khỏe. Một số định nghĩa nêu trong bảng tập trung vào 2
thành tố chính: cơng bằng y tế (phân bổ nguồn lực, chất lượng dịch vụ y tế, tiếp cận
và sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu) và cơng bằng về tình trạng sức khỏe .
Bảng 2.1: Tóm tắt một số định nghĩa
STT

Tác giả

1

Mooney

Định nghĩa
và Cơng bằng theo chiều ngang (horizontal equity): Những

cộng sự, 1983

người có nhu cầu sức khỏe giống nhau sẽ được chăm sóc
như nhau.
Cơng bằng theo chiều dọc (vertical equity): Người có nhu
cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn.

2

Aday, 1984

Chăm sóc sức khỏe đạt mức cơng bằng khi phân bổ
nguồn lực và khả năng tiếp cận nguồn lực được chia theo

nhu cầu sức khỏe.

3

Whitehead,

Thiếu công bằng về sức khỏe được thể hiện ở sự khác biệt

1992

về sức khỏe mà những khác biệt này có thể phịng tránh
được.

4

Culyer

& Cơng bằng y tế bao gồm: 1) Phân bổ nguồn lực theo nhu

Wagstaf, 1993

cầu, 2) Công bằng trong tiếp cận và sử dụng nguồn lực và
3) Cơng bằng về tình trạng sức khỏe.


5

Hiệp hội quốc tế Công bằng sức khỏe là không cịn sự khác biệt một cách
vì cơng bằng y có hệ thống hoặc sự khác biệt khơng đáng có trong một
tế,2005

hoặc nhiều khía cạnh của sức khỏe giữa các nhóm có
hồn cảnh xã hội, kinh tế, địa lý, nhân khẩu khác nhau.
(Nguồn : Braveman, 2006)

Điểm chung của hầu hết các định nghĩa công bằng là ý tưởng sự khác biệt
nào đó về sức khỏe là khơng cơng bằng (hầu hết thường được gọi là bất bình đẳng
về sức khỏe). Cơng bằng về sức khỏe nghĩa là cơ hội được khỏe mạnh bằng nhau
cho toàn xã hội, hàm ý rằng các nguồn lực được phân bổ và quy trình được thiết kế
theo cách mà khả năng cao nhất là di chuyển theo hướng cân bằng kết quả sức khỏe
của nhóm xã hội có lợi thế hơn với kết quả của nhóm tương ứng thiệt thịi nhất.
Hiện nay, cách nhìn về Cơng bằng sức khỏe đã mở rộng hơn, đó chính là mơ
hình “Các yếu tố xã hội ảnh hưởng lên sức khỏe và công bằng sức khỏe” (Social
Determinants of Health và health equity). (WHO, 2008)
Hình 2.1: Mơ hình các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe


Định nghĩa Công bằng sức khỏe gắn liền với mô hình Social Determinants
of Health của WHO: “Cơng bằng sức khỏe là tình trạng khơng cịn sự khác biệt (chỉ
bao gồm sự khác biệt có thể phịng tránh được hoặc chịu sự tác động của các chính
sách) về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm khác nhau
trong xã hội”.
Như vậy, Cơng bằng sức khỏe được thể hiện trong năm lĩnh vực cơ bản sau:

Công bằng trong phân bổ nguồn lực và tài chính cho y tế.
Công bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế.
Công bằng trong chất lượng dịch vụ và chăm sóc y tế.
Cơng bằng trong các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến sức khỏe như: Nước sạch vệ sinh mơ
Cơng bằng về tình trạng sức khỏe.

2.1.3 Cơng bằng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe
Nhiều tác giả đưa ra những khái niệm khác nhau về công bằng sức khỏe từ
những khía cạnh cụ thể theo những cách khác nhau liên quan đến dịch vụ chăm sóc
sức khỏevà điều trị y khoa.
Theo Starfield (2001),cóhai loại cơng bằng khác nhau: công bằng theo chiều
ngang (điều trị bằng nhau cho những nhu cầu sức khỏe giống nhau) và công bằng
theo chiều dọc (điều trị khác nhau cho những nhu cầu sức khỏe cá nhân khác nhau
theo một cách hợp lý, nghĩa là người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được
nhiều chăm sóc hơn. Khái niệm cơng bằng chăm sóc sức khỏe nghĩa là sự khác biệt
khơng tồn tại ở nơi nhu cầu bằng nhau, hoặc dịch vụ y tế được mở rộng tồn tại ở nơi
có nhu cầu lớn hớn.Trong chăm sóc sức khỏe nó được phản ánh không bằng nhau,
tức là điều trị nhiều hơn cho người có tình trạng nặng hơn những người bị bệnh
không nặng.


WHO (1996) định nghĩa cơng bằng chăm sóc sức khỏe là: cách mà nguồn lực
được phân bổ cho chăm sóc sức khỏe ; cách mà dịch vụ được phân phối và cách mà
dịch vụ chăm sóc sức khỏe được chi trả. Theo cách tiếp cận này, cách mà chăm sóc
sức khỏe được chi trả là hồn tồn cơng bằng nếu tỷ lệ giữa tổng đóng góp về sức
khỏe và tổng chi tiêu hàng hóa khơng phải là thức ăn là giống hệt nhau cho tất cả
gia đình, bất kể thu nhập, tình trạng sức khỏe hoặc việc sử dụng hệ thống y tế.
Khái niệm công bằng trong mối quan hệ với hệ thống chăm sóc sức khỏe có
thể đề cập đến sự khác biệt như nhau về tình trạng, việc sử dụng hoặc tiếp cận đối
với sức khỏe giữa các nhóm kinh tế-xã hội, nhân khẩu học, dân tộc hay giới tính
khác nhau. Tuy nhiên trong q trình cải cách hệ thống y tế đều nhấn mạnh đến sự
công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế. Khi kỹ thuật y khoa trở nên tiến bộ hơn và
chính phủ tuyên bố giới hạn năng lực tài chính để cung cấp sự tiếp cận dịch vụ
chăm sóc sức khỏe phổ thơng, thì định nghĩa cơng bằng hầu hết được sử dụng
chung là một định nghĩa hạn chế nhất (Linares-Pesrez N và López –Arellano O,
2008).

Travassos và đồng nghiệp (2000) cho rằng khơng phải tất cả các nhân tố quyết
định bất bình đẳng về sức khỏe đều có thể quyết định bất bình đẳng trong sử dụng
dịch vụ y tế; nói cách khác, đạt được bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế khơng
đảm bảo bình đẳng trong kết quả. Bắt đầu từ tiền đề nhu cầu chăm sóc sức khỏe
được quyết định chung cho xã hội, các tác giả này nhận thấy việc sử dụng dịch vụ
chăm sóc sức khỏe được quyết định bởi nhu cầu của dân số và đặc tính của loại dịch
vụ này cung cấp. Cụ thể là đặc tính của thị trường dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các
thành phần của hổn hợp công/tư, cấu trúc tài chính, dạng thanh tốn (Linares-Pesrez
N và López –Arellano O, 2008).
Ngồi ra, nghiên cứu hệ thống thêm một số khái niệm mà trong đời sống, các
khái niệm dưới đây hay được sử dụng lẫn với nhau mà ít gâyra sự khác biệt. Tuy
nhiên khi muốn đo lường và so sánh chúng trong khoa học, những thuật ngữ này có
sự khác biệt vì chúng bao hàm những thành tố khác nhau và điều này đặc biệt quan
trọng.


 Công bằng (Equity): Là một khái niệm được xây dựng dựa trên những đánh giá
về chuẩn mực đạo đức, nó thể hiện tính phù hợp và sự cân đối giữa nhu cầu với
các yếu tố khác như năng lực, nguồn lực, dịch vụ, sản phẩm và chất lượng.
 Công bằng y tế (Equity in health care): Hay còn được gọi là Cơng bằng trong
chăm sóc sức khỏe bao hàm sự công bằng trong phân bổ nguồn lực cho y tế, tiếp
cận, sử dụng dịch vụ y tế dựa trên nhu cầu. Công bằng y tế chỉ là một thành tố
trong Công bằng sức khỏe .
 Chênh lệch sức khỏe (Health Inequalities hay Health Disparities): Là sự khác
biệt về tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc hoặc một tình trạng sức khỏe cụ thể (CDC,
Promoting Equity in health, 2008)
 Bình đẳng (Equality): Là sự ngang bằng nhau về một tình trạng nào đó, ví dụ:
ngang bằng về địa vị kinh tế, chính trị, thể lực, trí lực.
Bất bình đẳng về sức khỏe có thể được định nghĩa là sự khác nhau về tình
trạng sức khỏe hoặc sự phân phối của các yếu tố quyết định sức khỏe giữa các

nhóm dân số khác nhau. Ví dụ, sự khác nhau về sự thích ứng nhanh giữa dân
số già và dân số trẻ hoặc sự khác nhau về tỷ lệ sinh giữa các nhóm thuộc các
tầng lớp xã hội khác nhau (WHO,2008)
2.2 Phương pháp đo lườngvà giải thích khơng cơng bằng theo chiều ngang
Nghiên cứu này đề cập đến phương pháp đo lường bất bình đẳng và khơng
cơng bằng theo chiều ngang. Phương pháp được phát triển bởi Wagstaff,van
Doorslaervà những tác giả khác (2008).
2.2.1 Đo lường bất bình đẳng
2.2.1.1 Ngũ phân vị gia quyền theo dân số
Một phương pháp được sử dụng rộng rãi để mơ tả bất bình đẳng trong các chỉ
số sức khỏe là lập bảng chỉ số kết quả theo nhóm ngũ phân vị gia quyền theo dân
số. Một nhóm ngũ phân vị tức là 20% (1/5) số đơn vị trong nhóm đối tượng nhất
định (chẳng hạn như các cá nhân trong nhóm dân cư), thường được xếp hạng (xếp
thứ tự) theo chỉ số nào đó về mức sống, như mức tiêu dùng đầu người hộ gia đình


hoặc chỉ số giàu nghèo. Các nhóm ngũ phân vị có thể được sử dụng cho mọi dạng
đơn vị, kể cả cá nhân, hộ gia đình, số sinh, số chết, phụ nữ, trẻ em hoặc thậm chí là
tỉnh. Nếu đơn vị tính là tất cả các cá nhân trong một nhóm dân cư thì các nhóm ngũ
phân vị được tính theo gia quyền dân số và chỉ 20% trên tổng dân số. Tất cả nhóm
ngũ phân vị sử dụng trong bài là đều là ngũ phân vị gia quyền theo dân số, được xác
định trên cơ sở tổng dân số và được xếp hạng theo một trong số các chỉ số mức sống
(ví dụ mức thu nhập đầu người hộ gia đình). Trong bài, 20% dân số nghèo nhất
được gọi là nhóm ngũ phân vị “nghèo nhất”, nhóm 20% dân số nghèo thứ hai được
gọi là nhóm ngũ phân vị “nghèo thứ hai” và cứ tiếp như thế cho đến nhóm giàu
nhất.
Các ngũ phân vị gia quyền theo dân số này cũng được sử dụng để phân tích tất
cả các chỉ số kết quả. Chẳng hạn, khi xét sự biến động chi phí khám chữa bệnh
ngoại trú theo nhóm ngũ phân vị, các nhóm ngũ phân vị được xác định trên cơ sở
tổng dân số (cả 2 giới tính nam , nữ và mọi độ tuổi) chứ không dựa trên số lượng

nam hay nữ hay trong độ tuổi lao động. Điều này có nghĩa là tần suất tương đối theo
các nhóm ngũ phân vị khác nhau phụ thuộc vào tham số phân tích. Ví dụ khi lập
bảng kê trung vị số trẻ em từng được sinh ra của phụ nữ tuổi 15-19 theo ngũ phân vị
gia quyền theo dân số thì số lượng phụ nữ ở mỗi nhóm ngũ phân vị thường khác
nhau giữa các nhóm ngũ phân vị (nghĩa là khơng phải chính xác 20% số phụ nữ
thuộc từng nhóm ngũ phân vị).
Mặc dù lập bảng nhóm ngũ phân vị đang được sử dụng rất rộng rãi để mô tả
bất bình đẳng trong các chỉ số sức khỏe và các chỉ số khác nhưng phương pháp này
vẫn có một số hạn chế nhất định. Thứ nhất, kết quả phụ thuộc vào loại đơn vị được
sử dụng để hình thành nhóm ngũ phân vị, chẳng hạn như tổng dân số, số hộ gia đình
hay một đơn vị nào khác liên quan đến tham số được phân tích. Thứ hai việc sử
dụng các chỉ số mức sống khác để xác định nhóm ngũ phân vị đồng nghĩa với việc
các đơn vị tính được phân loại vào các nhóm ngũ phân vị nhất định nhiều khả năng
sẽ biến động khi sử dụng chỉ số mức sống khác nhau. Điều này có thể ảnh hưởng


đáng kể đến kết quả nếu tham số phân tích có độ lệch đối xứng cao hoặc nếu tham
số được phân tích khơng xuất hiện thường xun.
Cả hai hạn chế trên đều gây ra sự thiếu ổn định khi mô tả bất bình đẳng bằng
phương pháp ngũ phân vị. Phương pháp đường cong tập trung khơng có những hạn
chế này bởi vì nó khơng địi hỏi sắp xếp cá nhân theo nhóm như nhóm ngũ phân vị.
2.2.1.2 Đường cong tập trung
Đường cong tập trung là một loại đồ thị dùng để biểu diễn mức độ bất bình
đẳng trong phân phối. Nó được phát triển bởi Max.O.Lorenz từ năm 1905 để thể
hiện sự phân phối thu nhập. Đường cong tập trung là sự biểu diễn bằng hình học
của hàm phân bố tích lũy, chỉ ra quan hệ giữa tỷ lệ phần trăm của một giá trị thể
hiện qua trục tung với tỷ lệ phần trăm của một giá trị khác thể hiện qua trục hoành.
Đường cong tập trung đưa ra ý nghĩa của việc đánh giá mức độ bất bình đẳng
liên quan đến thu nhập trong đóng góp của các biến sử dụng dịch vụ y tế. Hai biến
cơ số nằm dưới đường cong tập trung là biến sử dụng dịch vụ y tế và biến thể hiện

mức sống mà dựa vào đó phân phối phải được đánh giá.Dữ liệu có thể là cấp cá
nhân (tức là dữ liệu khảo sát hộ gia đình thơ), trong trường hợp đó, giá trị của các
biến mức sống và biến sử dụng dịch vụ y tế đều dùng được cho mỗi quan sát. Lựa
chọn khác là dữ liệu có thể được nhóm lại, trong trường hợp đó, với mỗi nhóm mức
sống (tức là ngũ phân vị thu nhập), giá trị trung bình của biến sức khỏe được quan
sát. Việc xếp hạng nhóm trong bài, 20% dân số nghèo nhất được gọi là nhóm ngũ
phân vị “nghèo nhất”, nhóm 20% dân số nghèo thứ hai được gọi là nhóm ngũ phân
vị “nghèo thứ hai” và cứ tiếp như thế cho đến nhóm giàu nhất và phần trăm của mẫu
rơi vào mỗi nhóm (tức là 20% mỗi nhóm được biết đến).
Tỷ lệ phần trăm cộng dồn của biến sử dụng dịch vụ y tế được thể hiện trên
trục tung, và tỷ lệ phần trăm cộng dồn dân số theo thu nhập thể hiện trên trục
hoành. Đường 45° gọi là đường bình đẳng tuyệt đối.Mỗi điểm trên đường này thể
hiện bất kể mức sống thế nào đều có giá trị giống nhau của biến sử dụng dịch vụ y
tế.


Hình 2.2: Đường cong tập trung của chỉ số sử dụng dịch vụ y tế

Đường cong tập trung luôn luôn bắt đầu từ điểm (0,0) và kết thúc tại điểm
(1,1). Một đường cong tập trung điển hình là đường lõm hướng về gốc (0,0). Một
điểm bất kỳ trên đường đường cong tập trung cho biết tỷ lệ % cộng dồn của nhóm
dân cư nghèo nhất nhận được bao nhiêu % tổng chi phí và số lần sử dụng dịch vụ y
tế. Như vậy đường cong tập trung là cách biểu hiện trực quan của sự bất bình đẳng
trong phân phối thu nhập, nó càng lõm thì mức độ bất bình đẳng trong phân phối
dịch vụ y tế càng cao.
2.2.1.3 Chỉ số tập trung
Chỉ số tập trung (CI) là một thước đo tổng hợp về mức độ bất bình đẳng trong
chỉ số sức khỏe. Chỉ số tập trung được định nghĩa là hai lần diện tích khu vực nằm
giữa đường cong tập trung và đường bình đẳng (đường 45%). Nếu đường cong tập
trung nằm dưới đường bình đẳng thì theo qui ước sẽ gán giá trị dương cho CI và

ngược lại. Nếu đường cong tập trung nằm xong xong với đường bình đẳng (tức là
khơng có bất bình đẳng ), thì CI lại có giá trị bằng 0. CI có giá trị âm đồng nghĩa


với mức phân bố có lợi cho người nghèo, nếu CI nhận giá trị dương thì mức phân
bố có lợi cho người giàu.
Công thức chung cho chỉ số tập trung định nghĩa là hiệp phương sai của biến
sử dụng dịch vụ y tế và phân hạng theo phân bổ thu nhập:
��
�� = ������(��, ��) (2.1)
µ

Trong đó:
C là chỉ số tập trung;
y là biến sử dụng dịch vụ y tế.
là phương sai của biến sử dụng dịch vụ y tế.
r là phân hạng theo phân bổ thu nhập.
CI có một số đặc trưng như sau (Knowles và đồng nghiệp, 2010):
CI bị giới hạn trong khoảng -1 và +1 nếu tham số ở trục y của đồ thị đường
cong tập trung không có giá trị âm (CI sẽ khơng nằm trong khoảng giới hạn này nếu
không thỏa mãn điều kiện trên và nếu tham số trên trục y có giá trị trung vị bằng 0
thì CI thậm chí sẽ khơng xác định).
CI của một tham số lưỡng phân (ví dụ như tiêm ngừa đầy đủ) không nằm
trong khoảng giới hạn -1 và +1 mà thay vào đó là khoảng giới hạn µ-1 và 1-µ (với µ
là trung vị của biến lưỡng phân)
CI chỉ bị ảnh hưởng bởi thay đổi trong chỉ số mức sống làm thay đổi thứ
hạng của cá thể (tức là thay đổi trong phân bổ chỉ số mức sống khơng làm ảnh
hưởng đến CI trừ khi nó làm thay đổi thứ hạng cá thể)
CI có thể bằng 0 do đường cong tập trung nằm song song với đường bình
đẳng nhưng cũng có thể bằng 0 tại điểm đường cong tập trung cắt đường bình đẳng

(vì vậy CI và đường cong tập trung phải được diễn giải cùng nhau).
2.2.2 Phân biệt bất bình đẳng và khơng cơng bằng
Thơng thường, thuật ngữ bình đẳng và cơng bằng được xem như hai từ đồng
nghĩa, tuy nhiên, hai thuậtngữ này không đồng nhất với nhau vì vậy nghiên cứu cần


phân biệt bình đẳng và cơng bằng.Bìnhđẳng là chỉ sự giống nhau trong mối quan hệ
chất lượng và số lượng giữa thứ này với thứ khác. Bất bình đẳng về sức khỏe dựa
trên những sự khác biệt sức khỏe quan sát được, được đo lượng bằng một phương
pháp thực nghiệm, theo đó sự khác biệt sức khỏe giữa cá nhân hoặc dân số được đo
lường bằng những biến xác định trước. Ví dụ một người muốn nghiên cứu sự bất
bình đẳng trong chi phí khám chữa bệnh của phụ nữ mang thai, người đó sẽ đặt ra
câu hỏi liệu phụ nữ mang thai nghèo có đi khám thai ít hơn phụ nữ giàu thậm chí
khi cả hai có nhu cầu giống nhau trong suốt thời gian mang thai? Khi đó để kết luận
có bất bình đẳng, người nghiên cứu sẽ so sánh số lần khám trong một khoảng thời
gian nhất định của hai người phụ nữ nếu số lần khám có khác nhau và có ý nghĩa
thống kê.
Khơng cơng bằng là một quan niệm đạo đức và triết học, nó giải quyết các câu
hỏi như cái gì, tại sao và bao nhiêu.Không công bằng về sức khỏe dựa trên đánh giá
về mặt đạo đức về sự công bằng trong sự khác biệt.Nó giải quyết cơng bằng trong
phân phối. Ví dụ trường hợp về nghiên cứu công bằng trong khám chữa bệnh của
phụ nữ mang thai nghèo ở trên sẽ đặt câu hỏi liệu có cơng bằng khi phụ nữ mang
thai nghèo khám thai ít hơn thai phụ giàu khi cả hai có nhu cầu bằng nhau trong
suốt thời gian mang thai? Khi đó người nghiên cứu phải tìm các yếu tố thuộc kinh tế
- xã hội, các đặc tính của cá nhân có tác động đến việc đi khám thai của phụ nữ từ
đó tổng hợp, so sánh để có kết luận có tồn tại hay khơng tồn tại trong khám thai của
thai phụ.
Bảng 2.2: Phân biệt bất bình đẳng và khơng cơng bằng về sức khỏe
Bất bình đẳng về sức khỏe

Không công bằng về sức khỏe

Giống nhau Đều đề cập đến sự khác nhau về sức khỏe giữa các nhóm dân số
- Bất bình đẳng chỉ phản ánh sự - Không công bằng phản ánh sự
Khác nhau

khác nhau về tình trạng sức khỏe khác nhau về tình trạng sức khỏe có
mà khơng xem xét đến đặc tính tính đến đặc tính kinh tế - xã hội
kinh tế - xã hội như thu nhập, hôn như thu nhập, hôn nhân, học vấn.


nhân, học vấn.

- Đo lường: không thể đo lường

- Về đo lường: Đo lường trực tiếp trực tiếp mà đo lường gián tiếp
thông qua đường cong tập trung thông qua bất bình đẳng giữa các
và chỉ số tập trung.

nhóm xã hội có nhiều lợi thế và ít
lợi thế hơn (Braveman PA,2003)

2.2.3 Đo lường không công bằng theo chiều ngang
2.2.3.1 Đo lường không công bằng theo chiều ngang bằng phương pháp
chuẩn hóa gián tiếp
Nghiên cứu của Wagstaff, van Doorslaer và Paci (1991) đề xuất việc chia mẫu
thành những nhóm thu nhập khác nhau và tính tốn chỉ số “chuẩn hố nhu cầu” về
chăm sóc sức khỏe cho mỗi nhóm bằng phương pháp chuẩn hoá trực tiếp. Những
chỉ số này thể hiện mức độ chăm sóc sức khỏe mà các cá nhân sẽ nhận được nếu họ
có cùng mức nhu cầu với toàn bộ mẫu. Các chỉ số dựa trên việc áp dụng các tính

chất nhu cầu của tồn mẫu vào mức chỉ số chăm sóc sức khỏe trung bình của nhóm
thu nhập được đề cập.
Phương pháp trực tiếp có một bất lợi là nó dựa vào dữ liệu nhóm và số nhóm
thu nhập mà ta có trong mẫu. Nghiên cứu của Wagstaffvà van Doorslaer (2000) đề
xuất phương pháp gián tiếp có thể tương tác cả với dữ liệu nhóm và dữ liệu cá nhân.
Phương pháp gián tiếp tạo nên một chỉ số cho mỗi cá nhân thể hiện lượng “sự chăm
sóc” mà người đó đáng lẽ nhận được chăm sóc như những người khác có cùng nhu
cầu. Wagstaffvà van Doorslaer gọi đó là nhu cầu chăm sóc sức khỏe của một người.
Phương pháp gián tiếp tiến hành bằng cách ước tính hồi quy biến sử dụng dịch
vụ y tế như sau:
���� = 𝛼𝛼 + ∑�� 𝛼𝛼� ������ + ∑ 𝛼𝛼� ������ + εi

(2.2)

���� :biến sử dụng dịch vụ y tế.
i: chỉ các cá nhân

xj: biến gây nhiễu đối với những thứ nghiên cứu muốn chuẩn hóa (tuổi, giới
tính).


��k :biến không gây nhiễu đối với những thứ nghiên cứu khơng muốn chuẩn
hóa nhưng muốn kiểm sốt để ước lượng tương quan một phần với các biến gây
nhiễu.
���� : sai số chuẩn.
Trong trường hợp nghiên cứu muốn chuẩn hóa cho mối tương quan đầy đủ đối
với các biến gây nhiễu, các biến ��k được loại ra khỏi hồi quy. Các tham số được
ước
tính bằng phương pháp hồi quy tối thiểu thông thường OLS (��� ,��̂ ���), giá trị cá
nhân

của các biến gây nhiễu (xij) và các trung bình mẫu của các biến khơng gây nhiễu
(� ) sau đó được sử dụng để có được giá trị dự báo hoặc “được kỳ vọng x” (“x��̅
x

expected”) của biến sử dụng dịch vụ y tế ��� j
����� = 𝛼 � + ∑ 𝛼𝛼̂ + ∑ �
(2.3)
��
𝛼�
�̅
��

�� ���

�� �

�

����

�

Sau đó ước lượng chỉ số sử dụng dịch vụ y tế chuẩn hóa gián tiếp,

bằng sự

��
khác biệt�� giữa chỉ số sử dụng dịch vụ y tế thực tế và được kỳ vọng x, cộng với trung
bình mẫu tổng thể (���)
�

�� ���� = ���� −

�

+ ��

����

(2.4)

�� ��
Sự đóng góp của

(tức là theo thu nhập) có thể được hiểu như sự phân bổ

����
của việc sử dụng dịch vụ y tế sẽ được kỳ vọng được quan sát, bất kể sự khác nhau
trong sự phân bổ của biến x theo thu nhập. Sự phân bổ được chuẩn hóa của việc sử
dụng dịch vụ y tế theo các nhóm thu nhập có thể được tạo ra, ví dụ bằng trung bình
����

���
�

trong nhóm thu nhập

2.2.3.2 Sự chuẩn hóa gián tiếp với mơ hình phi tuyến
Việc đo lường sử dụng chăm sóc sức khỏe thường là đếm số nguyên dương

như số lần đi khám bác sĩ, số ngày trong bệnh viện. Trong một mẫu, thường sẽ có

một tỷ lệ lớn quan sát khơng có sử dụng và rất ít quan sát tương ứng với cá nhân bị
bệnh nghiêm trọng sử dụng rất nhiều chăm sóc sức khỏe trên mức trung bình. Điều
này có thể được xem xét phù hợp với mơ hình các yếu tố quyết định khả năng sử
dụng hay không sử dụng một cách riêng biệt từ số lần đi khám có điều kiện đối với
bất kỳ sử dụng nào. Mặc dù phương pháp hồi quy chuẩn hóa gián tiếp tối thiểu