Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng: Đánh giá hiệu quả chăm sóc người bệnh thoái hóa khớp gối sau tiêm Hyaluronic Acid nội khớp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ BÍCH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHĂM SĨC
NGƯỜI BỆNH THỐI HĨA KHỚP GỐI
SAU TIÊM HYALURONIC ACID NỘI KHỚP
TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ

Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8.72.03.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VƯƠNG THỊ HÒA

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
Nội dung

Trang

Phần 1. ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………….....

1

Phần 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……...........

3

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu…………….………………

3

2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu………………………………….........

3

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu……………...............................………………………….

3

2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………….…………………………………

3

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………….……………………………….

3

2.2.2. Biến số nghiên cứu…………………………………………………………………

3

2.3. Phương pháp xử lý số liệu………………………………………………………………

4

Phần 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………...............................…………..

5

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng…………………………………………….

5

3.1.1. Đặc điểm chung……………………………….………………………………………

5

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………….…………………………………

7

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………

11

3.2. Hiệu quả chăm sóc điều dưỡng……………………………………………………..

12

3.2.1. Tác dụng theo thang điểm VAS………………………………………….

12

3.2.2. Tác dụng theo thang điểm Lequesne…………………………………

13

3.2.3. Tác dụng theo tầm vận động khớp gối………………………………

13

3.2.4. Mức độ hài lòng của người bệnh………………………………………..

14

Phần 4. BÀN LUẬN………………………………………………………..................................………

16

4.1. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng………………...………………………

16

4.2. Về hiệu quả chăm sóc điều dưỡng………………………………………………..

19

4.2.1. Tác dụng giảm đau theo thang điểm VAS……………..................

19

4.2.2. Tác dụng cải thiện chức năng và TVĐ khớp gối…………….

21

KẾT LUẬN……………………………….…………………….........................……………………………….

24

KHUYẾN NGHỊ……….…………………….…………………….…………………….…………….........

25


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Viết đầy đủ / ý nghĩa

BMI

Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

HA

Hyaluronic acid

n

Số lượng đối tượng thuộc nhóm quan sát

NC

Nghiên cứu

NSAID

Non steroidal anti-inflammatory drug (thuốc chống viêm
khơng steroid)

SL

Số lượng

THK

Thối hóa khớp

THKG

Thối hóa khớp gối

TVĐ

Tầm vận động

VAS

Visual analog scale (thang đo mức độ đau dạng nhìn)

WHO

World health organization (Tổ chức y tế thế giới)


1

Phần 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thối hóa khớp gối (THKG) là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng
như trên thế giới, chiếm khoảng 15-34% dân số [3], [36]. Bệnh gặp ở giới nữ
nhiều hơn nam, tỉ lệ mắc tăng dần theo độ tuổi. Bệnh tiến triển từ từ với biểu
hiện đặc trưng là các rối loạn về cấu trúc và chức năng của khớp, bao gồm sụn,
xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Khi khớp
gối bị thối hóa, cấu trúc và chức năng của tế bào sụn khớp suy giảm, lượng
dịch nhầy bài tiết vào ổ khớp giảm dần dẫn tới hiện tượng khô khớp; biểu
hiện lâm sàng là đau có tính chất cơ học, lục khục khớp khi cử động, hạn chế
vận động…[3], [4].
Hiện nay, cùng với sự phát triển của y học, có nhiều phương pháp được
đề xuất sử dụng cho người bệnh thối hóa khớp gối. Trong đó, liệu pháp bổ
xung dịch nhầy khớp bằng phương pháp tiêm dung dịch hyaluronic acid (HA)
vào ổ khớp ngày càng được ứng dụng phổ biến [3]. Tuy vậy, do tác dụng sinh
học của thuốc, những người bệnh sau tiêm HA nội khớp thường gặp phải biểu
hiện đau, có thể kèm theo hạn chế vận động khớp. Hiện tượng này xuất hiện
trong vòng vài giờ sau tiêm và thường tồn tại trong 3-5 ngày, gây ra cảm giác
khó chịu cho người bệnh. Để hạn chế hiện tượng này, đa phần những người
bệnh sau tiêm HA nội khớp gối được chỉ định dùng thêm thuốc giảm đau,
chống viêm [15].
Bệnh viện Tuệ Tĩnh là bệnh viện thực hành của Học viện Y Dược học cổ
truyền Việt Nam, là cơ sở khám chữa bệnh theo hướng kết hợp y học hiện đại
với y học cổ truyền. Tại đây, những người bệnh thối hóa khớp gối sau tiêm
HA nội khớp được thực hiện chăm sóc điều dưỡng sau tiêm với mục đích làm
hạn chế biểu hiện gây đau do tác dụng sinh học của dung dịch HA [5]. Quá
trình chăm sóc này bước đầu cho thấy hiệu quả khả quan, giúp người bệnh


2

giảm đau sau tiêm; tuy vậy, chưa có báo cáo nào cơng bố về tác dụng của q
trình này. Với mục đích có thể xác định rõ hơn về tác dụng của q trình
chăm sóc này, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả
chăm sóc người bệnh thối hóa khớp gối sau tiêm hyaluronic acid nội
khớp” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh thối hóa
khớp gối điều trị tại bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2019;
2. Đánh giá hiệu quả chăm sóc cho người bệnh thối hóa khớp gối sau tiêm
dung dịch HA nội khớp.


3

Phần 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 7 năm 2019
tại Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Tuệ Tĩnh, Học viện Y Dược học cổ
truyền Việt Nam.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh được chẩn đốn THKG ngun phát, có chỉ định tiêm HA
nội khớp gối, điều trị nội trú, tiêm HA mũi đầu tiên trong phác đồ 3 mũi.
Người bệnh được chẩn đoán thối hóa khớp gối ngun phát theo tiêu chuẩn
chẩn đốn của của Hội thấp khớp học Mỹ ACR - 1991 [3].
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đề tài được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả.
Người bệnh được thực hiện chăm sóc điều dưỡng sau tiêm (xem phụ lục

1), thực hiện ngày 2 lần vào buổi sáng và buổi chiều trong 3 ngày liên tục.
Tác dụng của q trình chăm sóc được đánh giá thơng qua việc so sánh
các biến số (chỉ tiêu) nghiên cứu tại các thời điểm trước khi tiêm (D0) và
tương ứng 1, 2, 3 ngày sau tiêm (D1, D2, D3).
2.2.2. Biến số nghiên cứu
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
+ Tuổi: chia 3 nhóm: dưới 60 tuổi, 60-69 tuổi, từ 70 tuổi trở lên;
+ Giới: nam, nữ;
+ Chỉ số khối cơ thể BMI (kg/m2)
+ Nghề nghiệp: lao động chân tay, lao động trí óc;


4

+ Số lượng khớp đau: một bên (gối phải, gối trái), hai bên;
+ Tiền sử chấn thương khớp: có/khơng có va đập trước đó gây đau hơn;
+ Bệnh lý kèm theo: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu,…
* Đặc điểm lâm sàng:
+ Thời gian mắc bệnh: dưới 5 năm, 5-10 năm, trên 10 năm;
+ Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: khơng có, dưới 15 phút, 15-30 phút, 3060 phút, trên 60 phút;
+ Dấu hiệu phá rỉ khớp: có, khơng;
+ Tiếng động trong khớp khi cử động: khơng, lục khục, lạo xạo.
* Đặc điểm cận lâm sàng:
+ Xquang: chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng, chia thành 4 giai đoạn theo
Kellgren và Lawgrence;
+ Siêu âm: sử dụng máy siêu âm Philip 2D đầu dị 7.5 MHz; mơ tả: gai
xương, kén baker khoeo chân, dịch trong ổ khớp.
* Dấu hiệu lâm sàng tại các thời điểm D0, D1, D2, D3:
+ Cảm giác đau theo thang điểm VAS (Visual analog scale);
+ Khả năng vận động khớp gối theo thang điểm Lequesne;

+ Tầm vận động khớp gối theo thước đo tầm vận động.
* Sự hài lòng của người bệnh với quy trình chăm sóc điều dưỡng: theo bảng
điểm đánh giá của Bộ y tế.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Các biến số định tính được trình bày kết quả theo tỉ lệ phần trăm (%),
biến số định lượng được trình bày bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn
( ± SD). Sử dụng thuật toán χ2 với số liệu định tính; so sánh bằng thuật tốn
so sánh từng cặp Paired-Sample T-test. Số liệu trình bày ở các biểu đồ trong
phần kết quả, quy ước: dấu *, nghĩa là p<0,05; dấu **: p<0,01 và dấu ***:
p<0,001.


5

Phần 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi và giới tính:
Tỉ lệ %
50

42.9

40
30

26.4

20

17.5

13.2

10
0
< 50

50-59

60-69

>=70 Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình của người bệnh nghiên cứu là 62,0±8,7 tuổi,
người bệnh nhỏ tuổi nhất là 40 tuổi, lớn tuổi nhất là 80 tuổi. Đa số người bệnh
nghiên cứu tập trung ở độ tuổi 50-69, chiếm 69,3%; trong đó nhóm người
bệnh 60-69 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (42,9%).
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính của người bệnh nghiên cứu
Giới tính
Nam

Số lượng

Tỉ lệ %

18

19,8%

Nữ

73

80,2%

Tổng số

91

100%

Nhận xét: Người bệnh nghiên cứu chủ yếu là nữ giới, chiếm 80,2% tổng
số, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1/4.


6

Thời gian mắc bệnh:
Bảng 3.2. Phân bố người bệnh theo thời gian mắc bệnh
Nam (n=18)

Thời gian
mắc bệnh
< 5 năm

Số lượng

Nữ (n=73)
Số lượng

4

%
22,2

5-10 năm

13

> 10 năm

1

X ± SD

Tổng số (n=91)
Số lượng

9

%
12,3

13

%

14,3

72,2

46

63,0

59

64,8

5,6

18

24,7

19

20,9

7,2 ± 3,6

8,3 ± 4,5

pnam-nữ

8,1 ± 4,2

>0,05

Nhận xét: Thời gian mắc bệnh trung bình của đối tượng nghiên cứu là
8,1 ± 4,2 năm, người bệnh có thời gian mắc bệnh nhiều nhất là 20 năm, ít nhất
là 1 năm. Tính tới thời điểm điều trị, số năm mắc bệnh của nữ giới có xu
hướng cao hơn nam giới; tuy vậy sự khác biệt về thời gian mắc bệnh giữa hai
giới chưa có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số khối cơ thể:
Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ số BMI của người bệnh nghiên cứu
Nam (n=18)

BMI
(kg/m2)

Số lượng

< 18,5

Nữ (n=73)
Số lượng

0

%
0,0

18,5-22,9

7

≥ 23,0

11

Tổng số (n=91)
Số lượng

9

%
12,3

9

%
9,9

38,9

37

50,7

44

48,3

61,1

27

37,0

38

41,8

X ± SD

22,8 ± 2,1

pnam-nữ

>0,05

Nhận xét: Tỉ số khối cơ thể trung bình của đối tượng nghiên cứu là
22,8±2,1 kg/m2; 41,8% người bệnh nghiên cứu có tình trạng thừa cân, trong
đó chỉ số BMI cao nhất là 25,2 kg/m2. Khơng có sự khác biệt về chỉ số khối
cơ thể giữa hai giới tính.


7

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng thường gặp:
Tỉ lệ %
120
100
100
82.4

80
61.5
60

49.5

45.1

33

40
20
0
Đau

Cứng khớp

Phá rỉ khớp

Lục khục

Hạn chế vđ

Bào gỗ

Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng thường gặp
Nhận xét: Trong số 91 đối tượng nghiên cứu, cảm giác đau gặp ở 100%
số người bệnh; các triệu chứng thường gặp khác là cứng khớp buổi sáng
(82,4%), hạn chế vận động (61,5%), lục khục khi cử động và dấu hiệu bào gỗ.
Vị trí khớp bị bệnh:

Bảng 3.6. Đặc điểm vị trí khớp bị bệnh
Số lượng khớp <60 tuổi (n=36)
bị bệnh
Số lượng
%

60-69 tuổi (n=39)
Số lượng

≥70 tuổi (n=16)
Số lượng

3

%
18,8

1 khớp gối phải

11

30,6

9

%
23,1

1 khớp gối trái

7

19,4

7

17,9

2

12,5

2 khớp

18

50,0

23

59,0

11

68,7

p

<0,05

Nhận xét: Trong số 91 đối tượng nghiên cứu, 57,1% bị bệnh ở cả hai
khớp gối; 42,9% chỉ bị đau ở một khớp gối, trong đó xu hướng mắc ở gối phải
nhiều hơn gối trái. Tỉ lệ mắc bệnh ở cả hai khớp tăng dần theo nhóm tuổi:
50,0% ở nhóm <60 tuổi, 59,0% ở nhóm 60-69 tuổi và tăng thành 68,8% ở
nhóm người bệnh từ 70 tuổi trở lên; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.


8

Mức độ đau theo VAS:
Bảng 3.13. Mức độ đau tại thời điểm D0 và độ tuổi
Điểm VAS

<60 tuổi (n=36)
Số lượng

60-69 tuổi (n=39)
Số lượng

≥70 tuổi (n=16)
Số lượng

0

%
0,0

0

%
0,0

Không đau

0

%
0,0

Đau nhẹ

25

69,4

17

43,6

7

43,8

Đau vừa

11

30,6

22

56,4

9

56,2

Đau nhiều

0

0,0

0

0,0

0

0,0

X ± SD

3,43± 1,05

p

<0,05

Nhận xét: Tại thời điểm D0, mức độ đau trung bình theo VAS của nhóm
người bệnh nghiên cứu là 3,43±1,05 điểm, người bệnh đau nhẹ nhất là 1 điểm
(chiếm 2,2%), người bệnh đau nhiều nhất là 5 điểm (chiếm 16,5%). Cảm giác
đau của người bệnh tập trung ở mức độ đau nhẹ (53,8%) và đau vừa (46,2%),
khơng có người bệnh nào đau nhiều và không đau. Tỉ lệ người bệnh có mức
độ đau vừa tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi trên 60 (chiếm 56,4%), sự khác biệt
với nhóm <60 tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.14. Mức độ đau tại thời điểm vào viện và thời gian mắc bệnh
<5 năm (n=13)

Điểm VAS

Số lượng

Không đau

5-10 năm (n=59)
Số lượng

0

%
0,0

Đau nhẹ

5

Đau vừa
Đau nhiều

>10 năm (n=19)
Số lượng

0

%
0,0

0

%
0,0

38,5

34

57,6

10

52,6

8

61,5

25

42,4

9

47,4

0

0,0

0

0,0

0

0,0

p

>0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt về mức độ đau tại thời điểm D0 giữa
các nhóm theo thời gian mắc bệnh.


9

Chức năng khớp gối theo Lequesne:
Bảng 3.15. Điểm Lequesne và độ tuổi

Điểm
Lequesne
Hạn chế nhẹ
H.c trung bình
Hạn chế nặng
H.c rất nặng
H.c trầm trọng
X ± SD
p

<60 tuổi (n=36)
Số lượng

3
21
12
0
0

%
8,3
58,4
33,3
0,0
0,0

60-69 tuổi (n=39)
Số lượng

%

1
2,6
18
46,2
13
33,3
5
12,8
2
5,1
8,67 ± 2,90
<0,001

≥70 tuổi (n=16)
Số lượng

0
2
4
5
5

%
0,0
12,4
25,0
31,3
31,3

Nhận xét: Tại thời điểm D0, chức năng khớp gối theo thang điểm

Lequesne của nhóm người bệnh nghiên cứu là 8,67±2,90 điểm, người bệnh có
chức năng khớp gối tốt nhất là 2 điểm (chiếm 2,2%), người bệnh nặng nhất là
16 điểm (chiếm 3,3%). Chức năng khớp của người bệnh tập trung ở mức độ
hạn chế trung bình (45,1%) và hạn chế nặng (31,9%); 18,7% ở mức độ rất
nặng và trầm trọng. Chức năng khớp gối giảm dần khi độ tuổi tăng, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.16. Điểm Lequesne và thời gian mắc bệnh
Điểm
Lequesne
Hạn chế nhẹ
H.c trung bình
Hạn chế nặng
H.c rất nặng
H.c trầm trọng
p

<5 năm (n=13)
Số lượng

3
4
5
1
0

%
23,1
30,8
38,4
7,7

0,0

5-10 năm (n=59)

>10 năm (n=19)

Số lượng

Số lượng

1
32
19
5
2

0
5
5
4
5

%
1,7
54,2
32,2
8,5
3,4
<0,05

%
0,0
26,3
26,3
21,1
26,3

Nhận xét: Theo thời gian mắc bệnh, nhóm người bệnh mắc bệnh lâu hơn
có chức năng khớp gối theo Lequesne giảm dần, sự khác biệt giữa các nhóm
với p< 0,05.


10

Tầm vận động khớp gối:
Bảng 3.17. Tầm vận động khớp gối và thời gian mắc bệnh
<5 năm (n=13)

Tầm vận động Số lượng
Bình thường
6
(≥1350)
Hạn chế ít
4
(1200-1340)
Hạn chế TB
3
(900-1190)
Hạn chế nhiều
0

(<900)
X ± SD
p

5-10 năm (n=59)

%

Số lượng

46,1

>10 năm (n=19)

%

Số lượng

%

21

35,6

5

26,3

30,8

24

40,7

6

31,5

23,1

13

22,0

4

21,1

0,0

1

1,7

4

21,1

125,7 ± 7,2
<0,05

Nhận xét: Mức độ gấp khớp gối trung bình của đối tượng nghiên cứu tại
thời điểm D0 là 125,7±7,2 độ; trong đó 35,2% số người bệnh có tầm vận động
khớp gối trong giới hạn bình thường; 37,4% hạn chế ít và 22,0% hạn chế
trung bình; 5,5% hạn chế nhiều. Sự khác biệt về tầm vận động khớp gối giữa
các nhóm theo thời gian mắc bệnh có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Bảng 3.18. Tầm vận động khớp gối và độ tuổi
<60 tuổi (n=36)

Tầm vận động Số lượng
Bình thường
17
(≥1350)
Hạn chế ít
13
(1200-1340)
Hạn chế TB
6
(900-1190)
Hạn chế nhiều
0
(<900)
p

60-69 tuổi (n=39)

≥70 tuổi (n=16)

%

Số lượng

%

Số lượng

%

47,2

11

28,2

4

25,0

36,1

18

46,2

3

18,8

16,7

10

25,6

4

25,0

0,0

0

0,0

5

31,3

>0,05

Nhận xét: Tầm vận động khớp gối của đối tượng nghiên cứu có xu
hướng giảm dần ở nhóm người bệnh cao tuổi; tuy vậy sự khác biệt chưa có ý
nghĩa thống kê.


11

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Biểu hiện trên Xquang:
80

73.6

70

63.7

60
50

39.6

40
30
20

12.1

10
0
Gai xương

Đặc xương

Hẹp khe

Lệch trục

Biểu đồ 3.3. Tổn thương thường gặp trên phim Xquang
Nhận xét: Người bệnh thối hóa có tổn thương điển hình trên phim chụp

Xquang khớp gối, trong đó tỉ lệ gặp nhiều nhất là: gai xương (73,6%), đặc
xương dưới sụn (63,7%) hẹp khe khớp (39,6%).
Giai đoạn bệnh trên Xquang:
Bảng 3.19. Giai đoạn bệnh và thời gian mắc bệnh
<5 năm (n=13)

Phân loại
Xquang

Số lượng

Giai đoạn 1

5-10 năm (n=59)
Số lượng

8

%
61,5

Giai đoạn 2

5

Giai đoạn 3
Giai đoạn 4
p

>10 năm (n=19)

Số lượng

8

%
13,6

0

%
0,0

38,5

31

52,5

7

36,8

0

0,0

20

33,9

12

63,2

0

0,0

0

0,0

0

0,0

<0,05

Nhận xét: Trong số 91 người bệnh, theo phân loại Xquang của Kellgren
và Lawgrence, 47,3% có mức độ bệnh ở giai đoạn 2; 35,2% thuộc giai đoạn 3
và 17,6% ở giai đoạn 1; không có người bệnh thuộc giai đoạn 4. Theo thời
gian mắc bệnh, người bệnh ở giai đoạn sau chiếm tỉ lệ tăng dần, sự khác biệt
giữa các nhóm theo thời gian mắc bệnh có ý nghĩa thống kê với p<0,05.


12

Tổn thương trên siêu âm:
Bảng 3.21. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm và thời gian mắc bệnh
<5 năm (n=13)

Phân loại
Xquang

Số lượng

Dày màng HD

5-10 năm (n=59)
Số lượng

0

%
0,0

Kén khoeo

3

Dịch ổ khớp

1

>10 năm (n=19)
Số lượng

6

%

10,2

4

%
21,1

23,1

23

39,0

11

57,9

7,7

10

16,9

8

42,1

p

>0,05

Nhận xét: Trong số 91 đối tượng nghiên cứu, 20,9% có tràn dịch khớp,
11,0% có kèm theo tổn thương dày màng hoạt dịch trên siêu âm; 40,7% có
kén Baker tại khoeo chân. Tỉ lệ xuất hiện các tổn thương kèm theo có xu
hướng tăng theo thâm niên mắc bệnh, tuy vậy sự khác biệt chưa có ý nghĩa.
3.2. Hiệu quả chăm sóc điều dưỡng
3.2.1. Tác dụng theo thang điểm VAS
Điểm VAS
6
5
4
3
2
1
0

5.01
3.43
2.78

D0

D1

D2

2.15

D3

Thời điểm

Biểu đồ 3.4. Diễn biến điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu
Nhận xét: Mức độ đau trung bình theo thang điểm VAS của người bệnh
nghiên cứu tại thời điểm D0 là 3,43±1,05 điểm, thuộc mức độ đau trung bình.
Tại thời điểm 1 ngày sau tiêm, điểm VAS trung bình có xu hướng tăng cao.
Hai ngày tiếp theo (D2 và D3), điểm VAS trung bình giảm nhanh, giảm 19,1%
và 37,3% so với D0, xuống mức độ đau nhẹ; sự khác biệt điểm VAS giữa D3
với thời điểm D0 có ý nghĩa với p<0,01.


13

3.2.2. Tác dụng theo thang điểm Lequesne
Điểm Lequesne
10
8.67

8

8.1

7.29
6.02

6
4
2
0
D0

D1

D2

D3

Thời điểm

Biểu đồ 3.9. Diễn biến điểm Lequesne tại các thời điểm nghiên cứu
Nhận xét: Tại các thời điểm nghiên cứu sau khi thực hiện chăm sóc điều
dưỡng, chức năng khớp gối trung bình có xu hướng được cải thiện dần; tuy
vậy tại D1 và D2 sự khác biệt so với thời điểm trước nghiên cứu chưa có ý
nghĩa. Tại thời điểm D3, chức năng khớp gối được cải thiện rõ rệt, điểm
Lequesne giảm 30,6% so với D0, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,001.
3.2.3. Tác dụng theo tầm vận động khớp gối
Tầm vận động
132
130
128
126
124
122
120

130.5
127.8
125.4

D0

124.2

D1

D2

D3

Thời điểm

Biểu đồ 3.13. Tầm vận động tại các thời điểm nghiên cứu
Nhận xét: Tầm vận động khớp gối của người bệnh nghiên cứu giảm nhẹ
tại thời điểm 1 ngày sau tiêm. Tại thời điểm D2 và D3, vận động gấp khớp gối
được cải thiện, tăng 4,1% so với D0; sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.


14

3.2.4. Mức độ hài lòng của người bệnh
Bảng 3.25. Mức độ hài lòng của người bệnh với năng lực chuyên môn
Câu hỏi
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7

Rất kém
Kém
TB
Tốt
(1 điểm) (2 điểm) (3 điểm) (4 điểm)
SL % SL % SL % SL %
0 0,0 0 0,0 0 0,0 22 24,2
0 0,0 0 0,0 0 0,0 10 11,0
0 0,0 0 0,0 0 0,0 9 9,9
0 0,0 0 0,0 0 0,0 13 14,3
0 0,0 0 0,0 0 0,0 9 9,9
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
0 0,0 0 0,0 0 0,0 16 17,6
Trung bình: 4,88±0,35 điểm

Rất tốt
(5 điểm)
SL
%
69 75,8
81 89,0
82 90,1
78 85,7
82 90,1
91 100,0
75 82,4

Tổng hợp
( ± SD)

4,76±0,42
4,89±0,30
4,90±0,31
4,86±0,37
4,90±0,31
5,00±0,00
4,82±0,39

Nhận xét: Kết quả đánh giá của người bệnh về năng lực chun mơn đối
với quy trình chăm sóc người bệnh sau tiêm cho thấy, đa số người bệnh đánh
giá tốt với cán bộ thực hiện quy trình. 100% kết quả trả lời đánh giá 4-5 điểm
trong thang điểm 5, với điểm trung bình là 4,88±0,35 điểm.
Bảng 3.26. Mức độ hài lòng của người bệnh với dịch vụ
Câu hỏi
E1
E2
E3
E4
E5

Rất kém
(1 điểm)
SL %
0 0,0
0 0,0
0 0,0
0 0,0
0 0,0

Kém
TB
Tốt
(2 điểm) (3 điểm) (4 điểm)
SL % SL % SL %
0 0,0 0 0,0 10 11,0
0 0,0 0 0,0 15 16,5
0 0,0 0 0,0 21 23,1
0 0,0 0 0,0 9 9,9
0 0,0 0 0,0 19 20,9
Trung bình: 4,83±0,41 điểm

Rất tốt
(5 điểm)
SL %
81 89,0
76 83,5
69 75,8
82 90,1
72 79,1

Tổng hợp
( ± SD)

4,89±0,30
4,84±0,39
4,71±0,43
4,90±0,31
4,79±0,42

Nhận xét: Kết quả đánh giá của người bệnh về chất lượng dịch vụ đối
với quy trình chăm sóc người bệnh sau tiêm cho thấy, đa số người bệnh đánh
giá tốt với cán bộ thực hiện quy trình; khơng có người bệnh nào trả lời câu hỏi
với đáp án trung bình, kém và rất kém. Điểm trung bình là 4,83±0,41 điểm.


15

Bảng 3.27. Đánh giá chung mức độ hài lòng của người bệnh
Câu hỏi
G1
G2

Đáp án 1

Đáp án 2

Đáp án 3

Đáp án 4

Đáp án 5

(0-20%)

(21-40%)

(41-60%)

(61-80%)

(81-100%)

SL
0
0

%
0,0
0,0

Tổng hợp
( ± SD)

SL % SL % SL % SL %
0 0,0 3
3,3 17 18,7 71 78,0 76,2±10,2
0 0,0 15 16,5 25 27,5 51 56,0

Nhận xét: Với câu hỏi G1 về đánh giá chung về mức độ hài lòng, 78,0%
số người bệnh lựa chọn đáp án 5 (đáp ứng chung được khoảng 90% kỳ vọng),
3,3% chọn đáp án 3 (chỉ đáp ứng khoảng 50%). Với câu hỏi G2, 56,0% số
người bệnh muốn quay lại điều trị, 16,5% cân nhắc chuyển viện khác.


16

Phần 4

BÀN LUẬN

4.1. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Về độ tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi thu thập 91 người bệnh thối
hóa khớp gối, kết quả được trình bày tại biểu đồ 3.1, tuổi trung bình của
người bệnh là 62,0±8,7 tuổi, chủ yếu tập trung ở độ tuổi 50-69, chiếm tỉ lệ
69,3%, người bệnh ít tuổi nhất là 40 tuổi và cao tuổi nhất là 80 tuổi. Tuổi
trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi tương đương với số liệu báo cáo
của một số tác giả khác như: Nguyễn Thị Thanh Phượng, 64,1 tuổi [26]; cao
hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Giang Thanh (57,6 tuổi) [27]. Kết
quả này phù hợp với số liệu công bố của nhiều tác giả khác về dịch tễ của
bệnh thối hóa khớp, ít gặp ở người dưới 40 và bệnh tăng dần theo độ tuổi
[24], [36].
Về thời gian mắc bệnh (bảng 3.2), đa phần người bệnh mắc từ 5 năm trở
lên, chiếm tỉ lệ 85,7%; thời gian mắc bệnh trung bình tính đến thời điểm
người bệnh tới khám là 8,1±4,2 năm, trong đó người bệnh mắc bệnh lâu
nhất >20 năm. Đặc điểm này được giải thích là thối hóa khớp là bệnh mạn
tính, người bệnh tới khám khi có các biểu hiện khó chịu như: đau, sưng hoặc
hạn chế vận động. Các biểu hiện này diễn biến từng đợt, người bệnh chỉ tới
khám khi gặp phải các triệu chứng khó chịu, do vậy thời gian mắc bệnh trung
bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các báo
cáo về điều tra dịch tễ của thối hóa khớp gối đơn thuần [24], [36], [40].
Về chỉ số khối cơ thể (bảng 3.3), người bệnh thoái hóa khớp gối có tỉ lệ
lớn là đối tượng thừa cân (chiếm 41,8%), chỉ số khối trung bình là 22,8 kg/m2,
tương tự với kết quả của Nguyễn Thị Thanh Phượng, BMI trung bình 23,3
[26]; cao hơn nhiều so với số liệu báo cáo của các nghiên cứu trước đây của


17

các tác giả Nguyễn Vĩnh Ngọc năm 2002 và Nguyễn Thị Mộng Trang năm
2004 [25], [28]. Kết quả này được giải thích do sự thay đổi của xã hội. Cùng

với sự phát triển, tình trạng gia tăng tỉ lệ thừa cân, béo phì ở nước ta trong vài
năm trở lại đây cũng đáng báo động. Chỉ số khối cơ thể tăng sẽ làm tăng trọng
tải đè nén vào vùng khớp gối, đó là yếu tố thuận lợi để thối hóa khớp phát
triển nhanh hơn. Điều này được chứng minh bởi nhiều số liệu nghiên cứu.
Theo tác giả Lan H.T.P, cứ mỗi đơn vị chỉ số khối cơ thể tăng lên thì nguy cơ
THKG tăng 14% [36]. Theo tác giả Felson, khi chỉ số khối cơ thể lớn hơn 25
kg/m2 thì cứ giảm mỗi 5kg thể trọng cơ thể sẽ giảm được 50% thối hóa khớp
gối [31].
Về các biểu hiện lâm sàng, số liệu trình bày tại biểu đồ 3.2 cho thấy,
triệu chứng thường gặp nhất là đau khớp, tồn tại ở 100% số người bệnh. Tiếp
đến là biểu hiện cứng khớp buổi sáng, gặp ở 82,4% người bệnh; tỉ lệ này
tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Phượng
(96,7%) [26] và tác giả Nguyễn Thị Ái (85,3%) [2]. Ngoài ra, các triệu chứng
hạn chế vận động và lục khục khi cử động xuất hiện ở khoảng 50% số lượng
người bệnh. Trong THKG, đau khớp là triệu chứng quan trọng bậc nhất, là
nguyên nhân chính khiến người bệnh có nhu cầu đi khám và điều trị; do vậy
trong nghiên cứu của chúng tôi đau là triệu chứng ln gặp.
Kết quả trình bày ở biểu đồ 3.3 cho thấy, người bệnh thối hóa khớp gối
có tổn thương điển hình trên phim Xquang chụp khớp gối thẳng nghiêng,
trong đó tỉ lệ gặp nhiều nhất là: gai xương (73,6%), đặc xương dưới sụn
(63,7%), hẹp khe khớp (39,6%). Kết quả này thấp hơn so với số liệu nghiên
cứu của Nguyễn Thị Thanh Phượng, 86,9% gai xương và 39,4% hẹp khe
khớp [26] và kết quả tương ứng của tác giả Nguyễn Thị Ái là 100% và 73,3%
[2]; có thể giải thích do nhóm người bệnh là hai tác giả trên lựa chọn người
bệnh ở Bệnh viện Bạch Mai, là tuyến điều trị tập trung nhiều bệnh nặng, phức


18

tạp nên thường gặp các người bệnh ở giai đoạn sau. Tương tự, trong số 91

người bệnh, theo phân loại Xquang của Kellgren và Lawgrence, 47,3% có
mức độ bệnh ở giai đoạn 2; 35,2% thuộc giai đoạn 3 và 17,6% ở giai đoạn 1;
khơng có người bệnh thuộc giai đoạn 4. Theo thời gian mắc bệnh, người bệnh
ở giai đoạn sau chiếm tỉ lệ tăng dần, sự khác biệt giữa các nhóm theo thời
gian mắc bệnh có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bàn về ý nghĩa của sự xuất
hiện gai xương và hẹp khe khớp trên lâm sàng, đây là kết quả của sự phản
ứng của sụn khớp và xương dưới sụn với các tác động lực cơ học bất thường
lên diện khớp. Sụn khớp có chức năng là lớp đệm giúp giảm sự cọ sát giữa
các đầu xương khi vận động; với cấu trúc của sụn là các tế bào có thể đàn hồi,
có khả năng tân tạo chất nhầy dịch khớp. Khi sụn khớp khỏe mạnh, lớp tế bào
sụn đủ chiều dày và đủ nhẵn bóng, các cử động của khớp được trơn tru do bề
mặt sụn được bôi trơn nhờ dịch khớp. Khi sụn khớp bị thối hóa, giảm sản,
mỏng dần đi, khe khớp sẽ hẹp dần; song song với q trình đó, chức năng của
các tế bào sụn cũng giảm dần, mức độ đàn hồi và tân tạo dịch khớp cũng suy
giảm. Hậu quả của quá trình này làm cho diện khớp dưới sụn chịu lực tác
động cơ học nhiều hơn khi khớp vận động; phản ứng tự bảo vệ của cơ thể là
tăng lắng đọng canxi tại xương, đây là cơ chế tạo ra hình ảnh đặc xương dưới
sụn và gai xương diện khớp.
Về kết quả siêu âm (bảng 3.21), 11,0% người bệnh có kèm theo tổn
thương dày màng hoạt dịch; 40,7% số lượng khớp có tồn tại kén Baker,
20,9% người bệnh có dịch trong ổ khớp. Kết quả này của chúng tôi tương
đương với số liệu báo cáo của một số tác giả nghiên cứu trước, người bệnh
thối hóa khớp gối có kèm theo các tổn thương tràn dịch ổ khớp và dày màng
hoạt dịch chiếm tỉ lệ khá cao [2], [26]. Hiện tượng này được lý giải theo sự
diễn biến sinh lý bệnh trong q trình khớp bị thối hóa. Theo đó, khi lớp tế
bào sụn thối hóa, giảm chức năng, mức độ nhẵn bóng trên bề mặt sụn khớp


19

giảm đi gây tăng sự cọ sát khi vận động; trong q trình đó, một số tổ chức vi
sụn bị bong ra, tạo thành dị vật trong ổ khớp. Sự giáng hóa của các dị vật này
tạo ra các chất hóa học kích hoạt q trình viêm, hậu quả thường thấy là viêm
dày màng hoạt dịch và tăng tiết dịch. Điều này được minh chứng bởi kết quả
của các nghiên cứu mô tả, tỉ lệ tràn dịch khớp, kén Baker và viêm màng hoạt
dịch tăng dần theo giai đoạn tổn thương [36], [40].
4.2. Về hiệu quả chăm sóc điều dưỡng
4.2.1. Tác dụng giảm đau theo thang điểm VAS
Kết quả trình bày ở bảng 3.22 và biểu đồ 3.4 cho thấy, mức độ đau trung
bình theo thang điểm VAS của người bệnh nghiên cứu tại thời điểm D0 là
3,43±1,05 điểm, thuộc mức độ đau trung bình. Tại thời điểm một ngày sau
tiêm, điểm VAS trung bình có xu hướng tăng lên, đây là hiện tượng rất
thường gặp. Do tác dụng sinh học của thuốc, sau tiêm, các phân tử HA xu
hướng thẩm thấu vào mô, chúng tác động lên tế bào sụn kích thích chuyển
hóa; do cơ chế này, người bệnh thường có cảm giác khác biệt so với trước khi
tiêm, tùy từng cơ địa, người bệnh sẽ có cảm nhận khác nhau: từ cảm giác râm
ran trong ổ khớp tới cảm giác đau thực sự, một số trường hợp thấy sưng nề,
nóng đỏ da trên diện khớp và giảm tầm vận động khớp. Hiện tượng này
thường xuất hiện vài giờ sau tiêm, mạnh nhất trong một tới ba ngày rồi giảm
dần, một số ít trường hợp tồn tại quá một tuần. Do cơ chế này, người bệnh sau
tiêm thường mặc định được chỉ định uống thuốc giảm đau chống viêm để dự
phòng và làm giảm nhẹ cảm giác đau [1], [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
sau khi tiêm, người bệnh được chăm sóc bằng quy trình thực hiện tại khớp gối.
Kết quả cho thấy, tại thời điểm hai ngày tiếp theo (D2 và D3), điểm VAS trung
bình giảm nhanh, giảm 19,1% và 37,3% so với D0, xuống mức độ đau nhẹ; sự
khác biệt điểm VAS giữa D3 với thời điểm D0 có ý nghĩa với p<0,01; khơng
có người bệnh nào cần sử dụng thuốc giảm đau. Kết quả này cho thấy rằng,


20

quy trình chăm sóc có tác dụng trong việc giảm cường độ đau trên người bệnh
sau tiêm HA tại khớp gối.
Kết quả tại biểu đồ 3.5 mô tả mối liên quan giữa sự cải thiện mức độ đau
và nhóm tuổi. Tại D0, điểm VAS trung bình của nhóm người bệnh trên 60 tuổi
tăng nhiều hơn so với nhóm <60 tuổi (p<0,01). Tại thời điểm D2, điểm VAS ở
cả hai nhóm đều giảm nhanh, tuy vậy mức độ giảm đau diễn ra nhanh hơn
nhóm <60 tuổi, khác biệt với nhóm >=60 tuổi với p<0,05. Như vậy có thể
thấy, nhóm người bệnh có độ tuổi lớn hơn 60 có xu hướng xuất hiện cảm giác
đau sau tiêm HA nhiều hơn. Tương tự, kết quả tại biểu đồ 3.6 cũng cho thấy,
nữ giới có phản ứng đau nhiều hơn so với nam giới; tuy vậy hiện tượng này
chỉ tồn tại ở thời điểm một ngày sau tiêm; kết quả này có thể được giải thích
bởi ngưỡng chịu đau của hai giới khác nhau. Tới thời điểm D3, điểm VAS của
cả hai nhóm tuổi và giới tính đều giảm đáng kể so với thời điểm trước tiêm.
Kết quả này minh chứng cho tác dụng của việc chăm sóc điều dưỡng sau tiêm,
làm giảm mức độ đau rõ rệt sau 3 ngày thực hiện.
Kết quả tại biểu đồ 3.7 so sánh diễn biến mức độ đau giữa các đối tượng
thuộc giai đoạn 2 và giai đoạn 3 theo phân loại Xquang. Tại thời điểm sau
tiêm một ngày, nhóm người bệnh tổn thương Xquang thuộc giai đoạn 3 có
cảm giác đau tăng hơn nhiều so với thời điểm D0 và khác biệt có ý nghĩa với
nhóm người bệnh thuộc giai đoạn 2 (p<0,01). Sự khác biệt này có thể giải
thích được, do tác dụng sinh học của thuốc; sau khi tiêm, các phân tử HA bắt
đầu thẩm thấu vào mô sụn và phần mềm quanh khớp. Nếu diện khớp bị tổn
thương càng nhiều, mức độ thẩm thấu càng nhanh nên tác dụng sinh học của
thuốc càng lớn; vì vậy, người bệnh thuộc giai đoạn 3 có cảm giác đau tăng lên
nhiều hơn. Cơ chế giải thích tương tự cho kết quả tại biểu đồ 3.8, 52 người
bệnh được chẩn đoán và điều trị bệnh ở cả hai khớp gối có điểm mức độ đau
theo VAS tại thời điểm D1 và D2 cao hơn so với nhóm người bệnh chỉ bị bệnh

21

tại một bên khớp. Tuy vậy, tới thời điểm ba ngày sau tiêm, người bệnh sau
khi được chăm sóc điều dưỡng, sự khác biệt về mức độ đau giữa các nhóm
theo tổn thương Xquang và số lượng khớp bị bệnh đều khơng có ý nghĩa
thống kê. Kết quả này một lần nữa cho thấy, chăm sóc điều dưỡng sau tiêm
giúp phát huy tác dụng giảm đau ở các đối tượng khác nhau và đặc điểm bệnh
tật khác nhau. Theo số liệu báo cáo của nhiều tác giả, đặc điểm người bệnh có
ảnh hưởng nhiều tới hiệu quả của các phương pháp điều trị; người bệnh có
đặc điểm khác nhau thường đáp ứng rất khác nhau với cùng một thủ thuật can
thiệp [1]. Chính vì vậy, kết quả này của chúng tơi có thể coi là một trong các
ưu điểm của phương pháp điều trị trên lâm sàng.
4.2.2. Tác dụng cải thiện chức năng và tầm vận động khớp gối
Số liệu tại bảng 3.23 và biểu đồ 3.9 cho thấy, tại các thời điểm nghiên
cứu sau khi thực hiện chăm sóc điều dưỡng, chức năng khớp gối trung bình
có xu hướng được cải thiện dần; tuy vậy tại D1 và D2 sự khác biệt so với thời
điểm trước nghiên cứu chưa có ý nghĩa. Tại thời điểm D3, chức năng khớp gối
được cải thiện rõ rệt, điểm Lequesne giảm 30,6% so với D0, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,01. Biểu đồ 3.10, 3.11 và 3.12 mô tả so sánh diễn biến
chức năng khớp gối theo thang điểm Lequesne của các đối tượng khác nhau.
Kết quả cho thấy, chức năng khớp gối của nhóm người bệnh <60 tuổi, bệnh
thuộc giai đoạn 2 theo Xquang và người bệnh bị bệnh ở một khớp có xu
hướng cải thiện tốt hơn so với nhóm cịn lại tương ứng; sự khác biệt giữa các
nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả này phải chăng không phù hợp
với kết quả đánh giá sự cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS? Căn cứ
vào đặc điểm sinh lý bệnh của thối hóa khớp gối, đây là bệnh lý với các tổn
thương trung tâm của mơ sụn, kéo theo đó là sự tổn thương giảm chức năng
của các tổ chức phần mềm quanh khớp. Chức năng vận động khớp gối là
thông số phản ánh tổng thể hoạt động của các cấu trúc tạo nên sự vận động

22

của khớp. Thang điểm Lequesne đánh giá người bệnh ở nhiều phương diện
khác nhau, cả ở tư thế tĩnh và khi vận động khớp; trong khi đó, thang điểm
VAS phản ánh chủ yếu thuộc cảm giác cơ năng của người bệnh. Trong thời
gian ba ngày sau tiêm và chăm sóc điều dưỡng, mức độ đau được cải thiện
chủ yếu khi người bệnh nghỉ ngơi; tuy vậy, khoảng thời gian đó rất có thể
chưa đủ để tạo nên sự hồi phục rõ rệt về cấu trúc mô học, do vậy người bệnh
vẫn tồn tại nhiều hạn chế khi vận động. Vì đặc điểm này, chức năng vận động
khớp gối (điểm Lequesne) của nhóm người bệnh nhiều tuổi hơn, giai đoạn
bệnh nặng hơn và tổn thương nhiều vị trí hơn sẽ thấy mức độ cải thiện chậm
hơn so với nhóm cịn lại tương ứng. Tuy nhiên, chức năng khớp gối của nhóm
người bệnh này có cịn cải thiện hơn nữa trong những ngày tiếp theo hay
khơng; tiếp tục chăm sóc điều dưỡng trong thời gian dài hơn có giúp người
bệnh cải thiện thêm chức năng khớp gối hay không? Chúng tôi cần có các
nghiên cứu theo dõi trong khoảng thời gian dài hơn, thiết kế có nhóm đối
chứng để trả lời.
Bảng 3.24 và biểu đồ 3.13 trình bày về tầm vận động gấp khớp gối tại
các thời điểm nghiên cứu. Tầm vận động khớp gối của người bệnh nghiên cứu
giảm nhẹ tại thời điểm một ngày sau tiêm. Tại thời điểm D2 và D3, vận động
gấp khớp gối được cải thiện rõ rệt; khác biệt có ý nghĩa so với thời điểm D0
tương ứng với p<0,05. Kết quả này cho thấy, sau hai và ba ngày tiêm nội
khớp HA và thực hiện chăm sóc điều dưỡng, chức năng khớp gối và tầm vận
động gấp khớp gối được cải thiện đáng kể, thời gian cho thấy sự khác biệt
sớm hơn so với báo cáo của tác giả trong các nghiên cứu trước đây [1]. Theo
số liệu báo cáo của tác giả Thái Thị Hồng Ánh (2013), “Hiệu quả lâm sàng
của hyaluronate sodium tiêm nội khớp trên bệnh nhân thối hóa khớp gối" [1],
theo dõi diễn biến của 50 người bệnh được tiêm dung dịch HA nội khớp, kết
quả cho thấy, hiệu quả giảm đau lượng giá theo VAS và tác dụng cải thiện