Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Đặc điểm, chăm sóc một số biến chứng người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu tại viện Huyết học - Truyền máu trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ NHÀI

ĐẶC ĐIỂM, CHĂM SÓC MỘT SỐ BIẾN CHỨNG
NGƯỜI BỆNH GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã nghành: 8.72.03.01

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2019


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép tế bào gốc tạo máu (hay còn gọi là ghép tủy) là phương
pháp điều trị sử dụng tế bào gốc, thường lấy từ tủy xương, máu ngoại
vi, máu dây rốn kết hợp với hóa trị/xạ trị để điều trị nhằm thay thế,
loại bỏ các tế bào gốc tạo máu bệnh lý của người bệnh.
Ghép tế bào gốc tạo máu gồm 2 loại chính: ghép tự thân và
ghép đồng loài. Ghép tự thân (autologous transplant) là phương pháp
ghép trong đó nguồn tế bào gốc được lấy từ chính người bệnh. Ghép
đồng loài (allogeneic transplant) nguồn tế bào gốc khơng phải của
người bệnh mà do người khác cho, có thể là người cùng huyết thống
hoặc không cùng huyết thống. Trong hai phương pháp trên, ghép tế
bào gốc tạo máu tự thân được cho là ít biến chứng hơn so với ghép
đồng loài. Tuy nhiên, các biến chứng do ghép tế bào gốc cũng rất đa

dạng và phức tạp và tác dụng phụ của hóa chất diệt tủy làm người
bệnh buồn nơn, nơn, khơng ăn được; một số loại hóa chất làm cho
người bệnh có tổn thương niêm mạc miệng, đường tiêu hóa, viêm
bàng quang chảy máu. Nhiều nghiên cứu nhận thấy các tác dụng phụ
của hóa chất và biến chứng sau ghép làm cho tỷ lệ người bệnh tử
vong do ghép khá cao, khoảng 15 – 20%. Chính điều này địi hỏi việc
theo dõi, chăm sóc cần tồn diện để phát hiện sớm các biến chứng
của ghép và xử trí kịp thời. Bên cạnh đó, cần có kế hoạch chăm sóc,
theo dõi, hỗ trợ cho người bệnh được tốt hơn. Cho đến nay đã có
nhiều cơ sở thực hiện thành công ghép tế bào gốc tạo máu ,tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào đề cập một cách hệ thống và đầy đủ về đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhu cầu chăm sócngười bệnh ghép tế
bào gốc đặc biệt là chăm sóc tồn diện. Vì vậy, chúng tơi đã tiến hành
nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định
nhu cầu chăm sóc tồn diện người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu
tại Viện Huyết học – Truyền máu TW năm 2017 – 2019” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh ghép tế
bào gốc tại Viện Huyết học Truyền máu TW năm 2017 - 2019.
2. Xác định nhu cầu chăm sóc tồn diện người bệnh ghép tế bào
gốc


2
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Ghép tế bào gốc tạo máu
1.1.1. Khái niệm
Ghép TBG tạo máu là một phương pháp điều trị bệnh được
ứng dụng nhiều trong ngành huyết học và ung thư học. Phương pháp
này thực hiện quá trình cấy ghép TBG tạo máu lấy từ tủy xương hoặc

từ máu ngoại vi vào cơ thể người bệnh để chữa các bệnh lý huyết
học, bệnh lý miễn dịch, di truyền và một số bệnh lý ung thư khác.
Ghép TBG tạo máu là phương pháp điều trị hàng đầu và hiệu
quả nhất cho một số bệnh lý huyết học lành tính như suy tủy xương,
đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, bệnh Thalassemia, ngay cả khi
bệnh nhân đã thất bại với điều trị ức chế miễn dịch hay phụ thuộc vào
truyền máu. Theo nghiên cứu của tác giả Võ Thị Thanh Bình năm
2014 thành cơng của ghép TBG trên bệnh suy tủy xương là 83,3% và
chất lượng sống của bệnh nhân sau ghép được cải thiện rõ rệt.
Đối với các bệnh lý huyết học ác tính như bệnh LXM cấp, Rối
loạn sinh tủy, U lympho khơng Hodgkin, đa hóa trị liệu luôn là biện
pháp điều trị đầu tiên với nhiều phác đồ cải tiến, nhằm tăng khả năng
lui bệnh và kéo dài thời gian sống cho người bệnh. Tuy nhiên, điều
trị bằng đa hóa trị liệu thơng thường vẫn ln tiềm ẩn nguy cơ tái
phát vì dịng tế bào ác tính vẫn tồn tại sâu trong cơ thể và có thể quay
trở lại bất cứ thời điểm nào. Ghép TBG tạo máu là biện pháp điều trị
triệt để nhất cho nhóm bệnh này vì ngồi việc sử dụng các phác đồ
điều kiện hóa rất mạnh, phương pháp này cịn đem lại hiệu ứng mảnh
ghép chống tế bào ác tính (GvL: graft versus leukemia) để tiêu diệt tế
bào ác tính cịn tiềm ẩn. Nhìn chung, tỷ lệ sống thêm trên 5 năm của
bệnh nhân LXM cấp được ghép thành cơng có thể đạt từ 60-70% và
tỷ lệ tái phát giảm xuống khoảng 25-30%. Theo số liệu năm 2014, tại
Châu Âu mỗi năm có tới 40.000 ca ghép, trong đó 33% người bệnh là
LXM cấp với hướng điều trị chủ yếu là ghép TBG đồng loài.
1.1.2. Lịch sử ghép tế bào gốc tạo máu
Ghép TBG tạo máu thực sự phát triển sau sự bùng nổ của năng
lượng và vũ khí hạt nhân năm 1945. Mặc dù trước đó đã có một vài
nỗ lực trong việc dùng tủy xương của người hiến đưa vào cơ thể
người nhận là những người bệnh bị thiếu máu hay ung thư máu. Vào
thời điểm này ghép TBG bắt đầu được nghiên cứu nhiều vì xuất hiện

3
những bệnh lý huyết học ác tính do phơi nhiễm phóng xạ ion hóa.
Ca ghép tủy đầu tiên được ghi nhận năm 1939, thực hiện trên
người bệnh suy tủy do kim loại nặng, tủy ghép lấy từ người anh ruột.
Cuối cùng ca ghép này cũng không thành công và người bệnh chết
sau 5 ngày.
Năm 1958, Kurnick cùng cộng sự đã thu thập và làm đông
lạnh TBG từ 2 người bệnh mắc bệnh ác tính di căn; sau đó họ được
điều trị bằng liều cao tia xạ và khối TBG tủy xương được truyền lại
cho người bệnh khi đã giã đông. Tuy nhiên, tại thời điểm đó nhóm
nghiên cứu chưa có cơ sở khoa học để khẳng định chắc chắn sự hồi
phục tủy xương là do truyền khối TBG.
Tiếp theo ca ghép tủy vào năm 1965, khi 1 người bệnh LXM
cấp dịng lympho điều trị bằng hóa trị và xạ trị, sau đó được truyền
TBG tủy xương từ 6 người hiến tủy khác nhau cùng huyết thống.
Người bệnh này tử vong sau 20 tháng vì bệnh tái phát. Từ năm 1977
đến năm 1980, ghép TBG đồng loài đã được nghiên cứu thành cơng,
và từ đó ghép TBG tạo máu trong bệnh LXM cấp dịng lympho bắt
đầu có những bước tiến nhất định.
Những năm sau, Thomas và đồng nghiệp đã báo cáo kết quả
điều trị 2 người bệnh LXM cấp (cả 2 đều có anh/chị em sinh đơi cùng
trứng) bằng liều cao tia xạ sau đó truyền tế bào có nhân từ những
anh/chị em sinh đôi của họ, cả 2 đều mọc mảnh ghép. Sau đó bác sĩ
E.D Thomas đã được trao giải thưởng Nobel y học về lĩnh vực ghép
TBG.
Năm 1963, Mathé và cộng sự đã báo cáo một ca bệnh bị bệnh
LXM cấp được ghép TBG tạo máu có mọc mảnh ghép hoàn toàn và
người bệnh sống kéo dài hơn một năm sau ghép TBG. Mathé và cộng

sự cũng là người đầu tiên mô tả lâm sàng, bệnh học và giải phẫu bệnh
của bệnh lý ghép chống chủ (Graft Versus Host Disease - GVHD).
Sau khi phát hiện hệ thống kháng nguyên bạch cầu người
(Human Leucocyte Antigen – HLA), vấn đề thất bại trong ghép đồng
loài do bất đồng phức hệ hòa hợp tổ chức đã được giải quyết.
Cuối thập niên 80 của thế kỷ XX, với việc sử dụng
Cyclosporin A trong dự phòng GVHD, và sự xuất hiện của nhiều
kháng sinh phổ rộng thế hệ mới, các thuốc chống virus, kháng sinh,
chống nấm… cùng với thời gian đó là các học thuyết điều dưỡng ra
đời giúp cho việc chăm sóc người bệnh ngày càng tốt hơn như học


4
thuyết Nightingale, học thuyết Henderson chỉ dẫn ra 14 nhu cầu cơ
bản cho người bệnh.
Từ ca ghép TBG đồng loài đầu tiên vào cuối thập kỷ 50, cho
đến năm 2016 đã có hơn 1 triệu ca ghép tế bào gốc được thực hiện
trên toàn thế giới, số lượng người bệnh được ghép mỗi năm hiện nay
chưa thấy có dấu hiệu dừng lại.
Tại Việt Nam, phương pháp ghép TBG tạo máu đã và đang
được phát triển mạnh trên tồn quốc, khơng chỉ ở các trung tâm ghép
lớn như Viện Huyết học Truyền máu TW, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh
viện Truyền máu Huyết học TPHCM… mà còn đang dần phát triển ở
nhiều đơn vị mới như Bệnh viện 198, Bệnh viện Nghệ An, Đà Nẵng,
Bệnh viện Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec… Tính
đến tháng 12/2018, các trung tâm ghép TBG của cả nước đã thực
hiện được khoảng 700 ca ghép TBG tạo máu, chủ yếu tập trung tại
hai cơ sở lớn là Viện Huyết học Truyền máu TW và Bệnh viện
Truyền máu Huyết học TPHCM. Ghép TBG tạo máu tại Viện Huyết

học Truyền máu TW được bắt đầu vào năm 2005, đến nay đã ghép
được khoảng 370 ca bệnh.
1.1.3. Chỉ định ghép tế bào gốc và các hình thức ghép TBG
1.1.3.1. Ghép TBG đồng lồi
a) Nhóm bệnh lý huyết học ác tính
- LXM cấp dịng tủy (Acute Myeloid Leukemia – AML);
- LXM cấp dòng lympho (Acute Lymphoblastic Leukemia –
ALL);
- LXM kinh dòng tủy (Chronic Myeloid Leukemia – CML);
- Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic Syndrome –
MDS);
- U lympho không Hodgkin;
- Bệnh Hodgkin;
- Đa u tủy xương.
b) Bệnh lý huyết học khơng ác tính
- Bệnh suy tủy xương mức độ nặng (SAA);
- Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (PNH);
- Bệnh Hemoglobin: bệnh beta thalassemia đồng hợp tử và
bệnh hồng cầu hình liềm;
- Bệnh suy tủy bẩm sinh dòng hồng cầu (Diamond Blackfan);


5
- Bệnh thiếu máu Fanconi;
- Hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh.
1.1.3.2. Ghép TBG tự thân
- Đa u tủy xương;
- U lympho không Hodgkin;
- Bệnh Hodgkin;
- Các bệnh lý u đặc khác: u nguyên bào thần kinh, ung thư

xương…
1.2. Nguồn tế bào gốc tạo máu
TBG tạo máu có thể thu thập được từ nhiều nguồn: từ tủy
xương, từ máu ngoại vi, từ máu dây rốn. Từ đầu những năm 90 của
Thế kỷ trước, việc ghép TBG tạo máu được tiến hành với nguồn TBG
lấy từ tủy xương. Tuy nhiên, những năm gần đây nguồn TBG chủ yếu
được lấy từ máu ngoại vi.
1.2.1. Tế bào gốc tạo máu từ tủy xương
Số lượng TBG từ tủy xương: khoảng 0,1 – 0,5% (trong số tế
bào có nhân). Tủy xương chính là nơi có TBG sinh máu đầu tiên
được sử dụng cho ghép TBG tạo máu. Lấy tủy xương phải được thực
hiện trong phịng mổ với phương pháp vơ trùng giống như thực hiện
ca phẫu thuật. Thông thường người ta sử dụng gây mê toàn thân, để
chọc hút tủy nhiều lần tại vị trí gai chậu sau trên của người hiến.
1.2.2. Tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi
Từ năm 1971, các nhóm nghiên cứu về TBG đã nhận thấy máu
ngoại vi của người bình thường có chứa TBG tạo máu, gọi là TBG
máu ngoại vi.
Năm 1980, việc phát minh ra yếu tố tăng trưởng dòng bạch cầu
hạt (Granulocyte Colony Stimulating Factor: G – CSF) cho phép huy
động số lượng lớn TBG từ máu ngoại vi. Với việc phát hiện này,
ghép TBG tạo máu từ máu ngoại vi dần thay thế cho TBG tạo máu từ
tủy xương, ngày nay đã trở thành nguồn TBG tạo máu cho 100% các
trường hợp ghép TBG tạo máu tự thân và đa số các trường hợp ghép
đồng loài. So với tủy xương, số lượng TBG thu thập từ máu ngoại vi
cao hơn nhiều, thời gian mọc mảnh ghép nhanh hơn. Tuy nhiên, ghép
TBG tạo máu bằng máu ngoại vi có tỷ lệ GVHD cao hơn do chứa
nhiều lympho T hơn.

6
1.2.3. Tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn
Máu dây rốn rất giàu TBG tạo máu (0,5 – 1%), máu dây rốn
được thu thập sau khi sinh và được lưu trữ đông lạnh. Mặc dù rất
giàu TBG tạo máu nhưng thể tích máu dây rốn thu thập được thường
ít nên máu dây rốn hiện nay đang được sử dụng hạn chế hơn, rất khó
để tìm được đơn vị máu dây rốn ghép cho người bệnh có cân nặng
cao. Ưu điểm của ghép TBG từ máu dây rốn là tỷ lệ GVHD thấp hơn
do lượng tế bào lympho T ít hơn, nên khơng địi hỏi sự phù hợp về
HLA cao như ghép TBG từ máu ngoại vi hoặc từ tủy xương. Cho đến
nay, có hơn 600.000 đơn vị máu dây rốn được lưu trữ trên thế giới và
hơn 30.000 ca ghép TBG bằng nguồn này đã được thực hiện thành
công.
1.3.
Phác đồ điều kiện hóa
Mục đích của các phác đồ điều kiện hóa trước ghép là để tiêu
diệt tối đa các tế bào bất thường trong tủy xương nhằm đạt được lui
bệnh hoàn toàn kéo dài và bền vững. Bên cạnh đó, phác đồ điều kiện
hóa cịn có nhiệm vụ ức chế hệ thống miễn dịch của người bệnh
nhằm phòng ngừa hiện tượng thải ghép trong ghép đồng loài.
1.3.1. Phác đồ điều kiện hóa của ghép tế bào gốc tạo máu đồng
loài
Năm 1983, phác đồ phối hợp Busulfan với Cyclophosphamide
lần đầu tiên được ứng dụng thành công trong ghép TBG cho bệnh
nhân LXM cấp. Viện Huyết học Truyền máu TW đã áp dụng phác đồ
diệt tủy này từ năm 2012.
Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc tăng liều phác đồ điều
kiện hóa đã góp phần giảm tỷ lệ tái phát nhưng lại làm tăng tỷ lệ tử
vong do độc tính cao của hóa chất diệt tủy, đặc biệt trên nhóm người
bệnh lớn tuổi, thể trạng yếu hoặc có bệnh lý mạn tính kèm theo. Từ đó,

một số nghiên cứu đã được thực hiện và xây dựng phác đồ điều kiện
hóa giảm liều, để giảm bớt các độc tính của hóa chất, giảm tỷ lệ biến
chứng và tử vong. Các thuốc thường được sử dụng trong ghép TBG
đồng loài: Fludarabine (Flu), Cyclophosphamide (Cy), Melphalan,
Etoposide, Thymogam (ATG: Antithymocyte Globulin)…
1.3.2. Phác đồ điều kiện hóa của ghép tế bào gốc tạo máu tự thân
Ghép TBG tạo máu tự thân được xem như một phương pháp hỗ
trợ cho đa hóa trị liệu liều cao nhằm mục đích điều trị cho người
bệnh mắc bệnh máu ác tính khơng đáp ứng/kháng với các phác đồ đa


7
hóa trị liệu chuẩn hoặc tái phát. Việc sử dụng đa hóa trị liệu liều cao
kết hợp ghép TBG tạo máu tự thân cho phép loại trừ đến mức cao
nhất các tế bào ác tính trong tủy xương.
Phác đồ điều kiện hóa tiêu chuẩn cho bệnh đa u tủy xương đến
nay vẫn là Melphalan liều cao hoặc trung bình tùy thuộc vào từng đối
tượng người bệnh (thể trạng, mức độ đạt lui bệnh, bệnh lý mãn tính
kèm theo, liều TBG hiện có…)
Với bệnh Hodgkin và u lympho khơng Hodgkin, phác đồ điều
kiện hóa chỉ là hóa trị liệu liều cao khơng có tia xạ. Phác đồ điều kiện
hóa thường được sử dụng cho người bệnh u lympho: BEAM (BCNU,
Etoposide, Cytarabine và Melphalan), LEED (Melphalan, Cytarabin,
Etoposide), Bu + Cy + Eto, Gemcitabine + Cy + Mel …
1.4. Các bước của quá trình ghép tế bào gốc

1.5. Các biến chứng của quá trình ghép tế bào gốc
1.5.1. Các biến chứng liên quan đến độc tính của hóa chất
1.5.1.1 Viêm lt niêm mạc miệng
Viêm loét niêm mạc miệng là một biến chứng hay gặp của ghép

TBG tạo máu, tỷ lệ 40 – 100%. Nguyên nhân chủ yếu là do các hóa
chất sử dụng trong phác đồ điều kiện hóa và dự phịng GVHD. Sử
dụng Methotrexate trong dự phòng GVHD làm tăng tỷ lệ, mức độ


8
nặng cũng như thời gian viêm loét miệng. Viêm loét niêm mạc miệng
họng thường gây đau, người bệnh ăn uống khó, tổn thương niêm mạc
đường tiêu hóa gây buồn nơn, nơn và rối loạn tiêu hóa có thể phải
nhịn ăn truyền dinh dưỡng. Viện Ung thư Hoa Kỳ (NCI: National
Cancer Institute) chia viêm loét miệng thành 5 mức độ:
Mức độ
Biểu hiện
Độ 0
Bình thường (khơng có tổn thương);
Độ I
Ban đỏ, vết loét nhỏ, có đau mức độ 2 tại vết loét;
Đau độ 5, vết loét đỏ, có loét nhiều hơn nhưng họ vẫn
Độ II
có thể ăn, uống được;
Đau độ 7, có nhiều vết loét lan rộng, người bệnh chỉ có
Độ III
thể ăn uống được đồ ăn lỏng, khó uống được thuốc;
Đau độ 8, vết loét nặng, người bệnh không thể ăn được
Độ IV
phải truyền dinh dưỡng hoặc nuôi ăn qua sonde dạ dày;
Độ V
Người bệnh tử vong do biến chứng của bệnh.
Theo tác giả Sharon Elad + Judith E, chăm sóc răng miệng cơ
bản cần phải tuân theo các nguyền tắc sau:

- Dự phòng nhiễm khuẩn: phòng ngừa nhiễm khuẩn niêm mạc
miệng, viêm lợi và những vùng trải rộng trong khoang miệng;
- Kiểm sốt đau: làm giảm sự khơng thoải mái và đau trong
miệng;
- Duy trì chức năng của miệng: tăng cường dinh dưỡng qua
đường miệng, ăn đồ ăn lỏng và duy trì khả năng nói của người bệnh;
- Quản lý các biến chứng của điều trị ung thư: làm giảm tác
dụng phụ của tia xạ, hóa chất, thuốc nhắm đích…;
- Cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.
Việc chăm sóc vệ sinh miệng để dự phòng và hạn chế cần phải
tuân thủ theo đúng qui trình vệ sinh răng miệng được ban hành tại
Viện HHTMTW, điều dưỡng vệ sinh răng miệng cho người bệnh tối
thiểu 2 lần/ ngày, yêu cầu và cho bệnh nhân ngậm, súc miệng nước
muối NaCl 0.9% thường xuyên. Nghiên cứu của tác giả Patricia
Ferrecira về điều trị viêm loét miệng trong ghép TBG tạo máu chỉ ra
rằng sử dụng NaCl 0.9% ở nhiệt độ phòng làm giảm viêm loét miệng
ở mức độ trầm trọng (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,0005).


9
1.5.1.2 Buồn nơn, nơn
Phần lớn người bệnh có triệu chứng buồn nơn, nơn nhiều trong
giai đoạn điều kiện hóa trước ghép. Nguyên nhân chính là do liều
lượng quá cao của hóa chất hoặc liệu pháp hóa chất – tia xạ được sử
dụng, nhưng cũng có thể do các yếu tố khác kết hợp như thuốc kháng
sinh (Imipenem) được dùng để phịng ngừa hoặc điều trị nhiễm
khuẩn. Biến chứng buồn nơn, nơn làm người bệnh rất khó chịu và
cũng dễ dẫn đến rối loạn nước, điện giải. Do đó, biện pháp phịng
ngừa nơn là u cầu bắt buộc trước khi điều kiện hóa trước ghép,
hoặc khi người bệnh sử dụng bất kỳ một loại thuốc nào đó có tác

dụng phụ gây nơn hoặc khi người bệnh mệt, đau lt miệng… có cảm
giác buồn nôn, nôn.
1.5.1.3 Tiêu chảy
Tiêu chảy là triệu chứng sớm, phổ biến sau khi điều kiện hóa và
thường là hậu quả của độc tính trực tiếp do hóa trị - tia xạ. Biến
chứng trầm trọng hơn là viêm manh tràng (viêm ruột do giảm bạch
cầu hạt - biến chứng này ít xảy ra). Viêm đại tràng xuất tiết (nhiễm vi
khuẩn Clostridium difficile) cũng rất hay gặp ở người bệnh ghép
TBG tạo máu làm họ đi ngoài nhiều lần và bệnh cũng dễ lây lan nếu
khơng có biện pháp kiểm sốt, phịng ngừa chuẩn. Triệu chứng tiêu
chảy thường xảy ra từ tuần đầu tiên sau điều trị hóa chất: người bệnh
đại tiện phân lỏng – nhiều lần, đau bụng với các mức độ khác nhau,
phần lớn khi người bệnh ăn uống mức độ đau tăng lên và tiêu chảy
cũng tăng theo. Người bệnh có thể sốc do mất nước, thủng ruột, mất
máu và nhiễm khuẩn huyết. Cần phải theo dõi sát tình trạng tiêu chảy
(số lượng, tính chất, màu sắc phân), các chỉ số sinh tồn (mạch, huyết
áp, nhiệt độ) để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng đó.
1.5.1.4 Viêm bàng quang chảy máu
Viêm bàng quang thường gây ra bởi độc tính của hóa chất lên
đường tiết niệu hoặc nhiễm virus BK do miễn dịch của người bệnh bị
suy giảm. Một số hóa chất có thể gây viêm bàng quang chảy máu như
Cyclophosphamide đơn độc
hoặc
Busulfan kết hợp
Cyclophosphamide, tia xạ tồn thân. Có thể phịng ngừa biến chứng
này bằng cách sử dụng thuốc Mesna 400mg, tăng cường truyền dịch,
theo dõi cân bằng dịch vào – ra, theo dõi màu sắc, số lượng và tính
chất của mỗi lần tiểu tiện.

10
1.5.1.5 Viêm tắc tĩnh mạch trên gan (veno-occlusive disease: VOD)
VOD là một biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, thường
xuất hiện trong những tuần đầu sau điều kiện hóa, gặp cả trong ghép
tự thân và đồng lồi. Phác đồ điều kiện hóa trước ghép gồm những
thuốc như cytarabine, cyclophosphamide và busulfan cũng như tia xạ
toàn thân (TBI: total body irradiation) làm tăng nguy cơ VOD. Đặc biệt,
người có tiền sử viêm gan siêu vi B hoặc C, hoặc đã điều trị hóa chất rất
nhiều đợt trước khi vào ghép TBG thì nguy cơ xuất hiện VOD có thể
tăng gấp 2 – 3 lần. Triệu chứng của bệnh biểu hiện từ nhẹ đến nặng, gây
tổn thương nhiều cơ quan khác nhau và có liên quan với trên 80% các
trường hợp tử vong trong vòng 100 ngày sau ghép.
Bệnh được đặc trưng bởi: tăng cân không rõ nguyên nhân, vàng
da, gan to, đau bụng và cổ chướng. Khi bệnh diễn tiến nặng, có thể
ảnh hưởng lên não, suy thận, tổn thương phổi và suy đa cơ quan.
Theo dõi phát hiện sớm các biểu hiện của VOD gồm: theo dõi cân
nặng, cân bằng dịch vào – ra mỗi 12h/ngày, đánh giá màu sắc da,
nước tiểu, theo dõi xét nghiệm chức năng gan, billirubin… để kiểm
soát được các biểu hiện của VOD và xử trí sớm, tránh tình trạng bệnh
tiến triển mức độ nặng. Người bệnh mức độ nhẹ và trung bình có thể
hồi phục lại chức năng gan và hiếm khi để lại di chứng mạn tính,
trường hợp nặng thì có thể tử vong.
1.6 Biến chứng sau ghép tế bào gốc tạo máu
Biến chứng sớm là các biến chứng xảy ra trong vòng 100 ngày
sau ghép. Với việc sử dụng nguồn TBG từ máu ngoại vi, thu ngắn
thời gian hồi phục tế bào máu đã làm giảm đáng kể các biến chứng
sớm sau ghép như viêm loét miệng, tiêu chảy, các biến chứng nhiễm
khuẩn, nhiễm nấm, nhiễm virus khác…. Từ đó, làm giảm sử dụng
kháng sinh, kháng nấm, kháng virus, giảm việc nuôi ăn bằng đường
truyền tĩnh mạch, giảm truyền khối hồng cầu và chế phẩm máu. Qua

đó, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị và tăng thêm sự hài
lòng của người bệnh. Các thuốc tăng trưởng tế bào như G-CSF,
(thuốc làm gia tăng quá trình hồi phục của dịng bạch cầu trung tính)
thường được dùng trong ghép tự thân, hoặc ghép đồng loài từ nguồn
máu dây rốn và ghép nửa hịa hợp .
Ghép TBG đồng lồi gặp nhiều khó khăn hơn, với sự xuất hiện
nhiều các biến chứng sau ghép. Đặc biệt, các biến chứng đó rất đa
dạng và biểu hiện ở các mức độ khác nhau. Hơn thế nữa, thời gian


11
mọc mảnh ghép thường dài hơn so với ghép tự thân. Đặc biệt, ghép
từ nguồn máu dây rốn thời gian mọc mảnh ghép có thể từ 2 tuần trở
ra. Nghiên cứu của José (2014) trên nhóm Lơ xê mi cấp cho thấy thời
gian mọc mảnh ghép trung bình của nhóm này là 20 ngày với các tiêu
chuẩn phổ biến là bạch cầu hạt trung tính ≥ 0,5 x 109/l và/hoặc tiểu
cầu ≥ 20 x 109/l trong 3 ngày liên tiếp mà không cần biện pháp hỗ
trợ. Bên cạnh thời gian mọc mảnh ghép dài hơn, nhiều nghiên cứu
cũng chỉ ra rằng tỷ lệ thất bại mọc ghép của máu dây rốn cũng cao
hơn so với các nguồn tế bào khác. Trong nghiên cứu của Satoshi
(2004), có 8% số người bệnh không mọc mảnh ghép sau khi tiến
hành điều trị bằng ghép TBG từ máu dây rốn. Thời gian mọc mảnh
ghép kéo dài hoặc thất bại mọc mảnh ghép là yếu tố nguy cơ cao dẫn
đến bệnh tái phát, nguy cơ nhiễm khuẩn và tử vong cho người bệnh.
Chính vì vậy, chăm sóc người bệnh ghép đồng lồi đặc biệt là ghép
từ nguồn máu dây rốn cần phải hỗ trợ chăm sóc, theo dõi liên tục để
phát hiện, xử trí kịp thời. Từ đó, làm tăng khả năng thành cơng và kết
quả tích cực trong ghép TBG.
1.6.1 Biến chứng nhiễm khuẩn
Các phác đồ điều kiện hóa thường gây ra tình trạng giảm các tế

bào máu kéo dài từ 10 - 28 ngày cho đến khi hồi phục lại hệ thống
sinh máu. Số lượng bạch cầu hạt trung tính giảm nặng dẫn đến tình
trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm vi khuẩn đa kháng kháng sinh
và nhiễm nấm, biểu hiện có thể từ nhẹ như sốt đơn thuần đến nặng
như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và tử vong.
Sốt giảm BCTT được định nghĩa là có nhiệt độ cơ thể > 38,50C
hoặc có 2 lần đo nhiệt độ > 380C, kèm theo có số lượng BCTT < 0,5
x 109/L hoặc có nguy cơ sẽ hạ xuống dưới mức 0,5 x 109/L.
Sốt giảm BCTT là một trong các biến chứng nguy hiểm nhất
của điều trị hóa chất trong ung thư nói chung và các bệnh lý ác tính
huyết học nói riêng. Tỷ lệ tử vong nói chung là khoảng 5% ở các
bệnh ung thư mô đặc, 11% ở người bệnh ung thư hệ tạo máu. Tiên
lượng xấu đối với các trường hợp đã có kết quả cấy máu dương tính.
a. Nhiễm vi khuẩn
Tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp nếu được uống dự phòng kháng sinh
trong quá trình ghép. Nhiễm vi khuẩn ở giai đoạn muộn sau ghép
thường liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch và bệnh ghép chống
chủ (GVHD).


12
Các vi khuẩn thường gặp: A.baumanii, K.pneumoniae, E.coli,
Staphylococcus, Stenotrophomonas….
Dự phòng bằng cách chăm sóc vệ sinh, cách ly hơ hấp, tuân thủ
vệ sinh bàn tay và trang phục đảm bảo hạn chế tối đa nhiễm khuẩn
chéo.
Các vị trí nhiễm khuẩn hay gặp: đường tiêu hóa, hơ hấp, da,
đường truyền tĩnh mạch trung tâm….Khi có các biểu hiện tổn thương
tại các vị trí trên cần làm xét nghiệm để tìm vi khuẩn gây bệnh và
điều trị theo kháng sinh đồ.

b. Nhiễm nấm
Nhiễm nấm xâm lấn là một trong những nguyên nhân quan
trọng gây tử vong sau ghép. Tác nhân hay gặp là candida, nhiễm
aspergillus gặp khoảng 5 -15%, thường do yếu tố môi trường trong
giai đoạn giảm BCTT hay sử dụng nhiều corticoid [21].
Cần nghĩ đến nhiễm nấm xâm lấn nếu người bệnh có biểu hiện
sốt cao dai dẳng trên 4 ngày sau khi đã dùng kháng sinh phổ rộng, sốt
trở lại khi đang dùng kháng sinh. Biểu hiện lâm sàng có thể là tổn
thương phổi mới, ban đỏ trên da, giả mạc trắng ở miệng… Tìm các vị
trí tổn thương và làm xét nghiệm ni cấy tìm nấm: cấy máu, cấy
đờm, các dịch khác… Chẩn đốn hình ảnh: chụp tim phổi, chụp cắt
lớp vi tính lồng ngực. Sử dụng các thuốc chống nấm dự phịng:
Fluconazol, Posaconazole… Chăm sóc vệ sinh dự phòng: yêu cầu
người bệnh phải tuân thủ đảm bảo vệ sinh an toàn trong ăn uống, vệ
sinh miệng họng, vệ sinh thân thể, đặc biệt sau mỗi lần đi đại tiện cần
vệ sinh sạch hậu môn, nhân viên vệ sinh phải làm khử khuẩn nhà vệ
sinh, giữ phòng bệnh cũng như nhà vệ sinh luôn khô sạch.
c. Nhiễm vi rút
Tình trạng suy giảm miễn dịch do phác đồ điều kiện hóa và các
thuốc ức chế miễn dịch liều cao có thể tạo điều kiện cho vi rút như
CMV, EBV, HBV, HCV hoạt động trở lại, hoặc nhiễm các vi rút
khác: HSV, VZV… có thể nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.
Xét nghiệm vi rút CMV sau ghép 2 tuần, kiểm tra định lượng
CMV bằng PCR mỗi tuần cho đến ngày thứ 100 sau ghép TBG. Tiếp
tục theo dõi xét nghiệm CMV nếu người bệnh đang tiếp tục dùng
thuốc ức chế miễn dịch hay có bằng chứng của CMV tái hoạt động
trở lại muộn. Thuốc điều trị CMV thường là Ganciclovir nếu xét
nghiệm tế bào máu ngoại vi ổn định, nếu xét nghiệm tế bào máu

13
ngoại vi chưa hồi phục được thì thường sử dụng Foscarnet vì
Ganciclovir gây giảm sinh tủy. Thuốc rất độc cho các cơ quan, chức
năng (ví dụ: thận, gan, …). Một số người bệnh có thể có các biểu
hiện do tác dụng phụ: mệt, buồn nơn, nơn… vì vậy cần tn thủ thời
gian dùng thuốc, hướng dẫn dùng thuốc của nhà sản xuất, theo dõi
tình trạng người bệnh, theo dõi các xét nghiệm… để đảm bảo an toàn
sử dụng thuốc.
Virus Herpes simplex (HSV): dự phòng bằng thuốc kháng virus
với hiệu quả gần 100%. Bắt đầu từ khi điều kiện hóa và kéo dài 1
năm hoặc hơn nếu còn tiếp tục điều trị thuốc ức chế miễn dịch.
Thuốc thường dùng là Acyclovir dạng uống hoặc truyền khi người
bệnh có loét miệng mức độ 3 – 4 không uống được, hoặc người bệnh
ghép từ máu dây rốn.
1.6.2
Bệnh ghép chống chủ cấp (acute GVHD)
Đây là biến chứng nghiêm trọng và là thách thức cho ghép TBG
tạo máu. Nguyên nhân là sự xung đột miễn dịch giữa tế bào lympho
T của tủy người hiến với các cơ quan trong cơ thể người nhận do có
sự nhận biết khác biệt chính yếu của vật chủ và các kháng nguyên
hòa hợp tổ chức thứ yếu nhờ tế bào lympho T trong mảnh ghép của
người cho.
Ghép đồng loài với nguồn TBG từ anh/chị em ruột cùng huyết
thống, thường chứa nhiều tế bào miễn dịch, đặc biệt là lympho T đã
được tiếp xúc với nhiều kháng nguyên trong quá trình trưởng thành
của người hiến, là nguồn gốc chủ yếu dẫn đến bệnh ghép chống chủ.
Để dự phòng ghép chống chủ, nhiều phác đồ sử dụng các loại
thuốc ức chế cũng được áp dụng tùy theo từng cơ sở. Ghép chống
chủ là một biến chứng của ghép TBG tạo máu đồng lồi, tuy nhiên
trong điều trị nhóm bệnh ác tính, việc duy trì nó ở mức độ thấp lại có

lợi vì giúp tăng cường sự tấn cơng của mảnh ghép đối với các tế bào
ung thư.
Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là kết hợp cyclosporin A
(CSA) + mycophenolate mofetil (MMF) + methotrexate (MTX) như
trong báo cáo của Jaime (2010), Zheng (2013), Satoshi (2004), José
(2014). Việc sử dụng phác đồ nào thường phụ thuộc vào việc thuốc
sẵn có, khả năng định lượng nồng độ thuốc của cơ sở y tế tiến hành
ghép. Bên cạnh đó điều dưỡng cũng phải theo dõi để có thể đánh giá
được mức độ đáp ứng thuốc và hiệu quả điều trị cho người bệnh.


14
Bệnh ghép chống chủ còn phụ thuộc vào nguồn TBG, kiểu
ghép, phác đồ diệt tủy trước ghép và tùy thuộc vào từng cá thể người
bệnh mà ghép chống chủ cấp tính có các biểu hiện khác nhau. Điều
trị hàng đầu cho bệnh ghép chống chủ là corticoid. Việc chăm sóc dự
phịng và chăm sóc khi có ghép chống chủ là rất cần thiết để tránh
những biến chứng nặng lên cho người bệnh. Như chăm sóc dinh
dưỡng, vệ sinh miệng, chăm sóc da, chăm sóc vệ sinh thân thể, vận
động phục hồi chức năng.
a. Ghép chống chủ cấp ở da:
Tổn thương ban đỏ, thường bắt đầu ở lòng bàn tay và gan bàn
chân, có thể đau hay ngứa. Sau đó xuất hiện ở má, tai, cổ và trên người;
thường ở dạng sần. Trường hợp nặng phỏng nước và hoại tử da.
Phân chia giai đoạn:
- Giai đoạn 1: < 25% diện tích da cơ thể bị tổn thương;
- Giai đoạn 2: 25 – 50% diện tích da cơ thể bị tổn thương;
- Giai đoạn 3: 50 – 100% tổn thương da đỏ;
- Giai đoạn 4: tổn thương dạng mụn nước hay phỏng nước.
b. Ghép chống chủ cấp ở đường tiêu hóa:

Biểu hiện gồm: tiêu chảy phân màu xanh, nước, nhầy, máu hoặc
chảy máu ruột, đau co cứng bụng, tắc ruột. Nội soi dạ dày, đại tràng
làm xét nghiệm sinh thiết dạ dày, đại tràng để chẩn đốn xác định.
Bên cạnh đó, cần làm thêm xét nghiệm CMV máu ngoại vi. Người
bệnh phải nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch trung
tâm. Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc phân và vệ sinh sạch sau
mỗi lần người bệnh đại tiện.
Phân chia giai đoạn:
- Giai đoạn 1: thể tích phân 500 – 1000ml/ngày hay buồn nôn
liên tục;
- Giai đoạn 2: 1000 – 1500ml/ngày;
- Giai đoạn 3: > 1500ml/ngày, phân có lẫn máu;
- Giai đoạn 4: đau bụng, đại tiện phân máu toàn bãi, thể tích >
3000ml/ngày.


15
c. Ghép chống chủ cấp ở gan:
Biểu hiện vàng da, tắc mật thường không tiến triển thành suy gan.
Phân chia giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Billirubin: 34 - 50µmol/l;
- Giai đoạn 2: Billirubin: 51 - 102µmol/l;
- Giai đoạn 3: Billirubin: 103 - 255µmol/l;
- Giai đoạn 4: Billirubin: >255µmol/l.
1.7 Chăm sóc toàn diện
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng: NB được điều trị bằng ghép tế bào gốc tạo máu tự
thân và đồng loài tại Viện Huyết học – Truyền máu TW từ tháng
9/2017 đến tháng 3/2019.

2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu là NB đang điều trị bệnh máu đủ điều
kiện ghép tế bào gốc tạo máu.
2.3 Thiết kế nghiên cứu là mô tả tiến cứu và hồi cứu.
2.4 Cỡ mẫu: 85 người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu.
2.5 Biến số nghiên cứu: tuổi, giới, chẩn đoán bệnh, thời gian điều
trị ghép tế bào gốc, nguồn tế bào gốc, các biến số về đặc điểm
lâm sàng như sốt, loét miệng, nôn, tiêu chảy, thời gian nhịn ăn,
số cân nặng bị giảm trong thời gian ghép tế bào gốc…Biến số về
đặc điểm cận lâm sàng như thời gian mọc bạch cầu hạt, tiểu cầu,
mọc mảnh ghép qua xét nghiệm chimerism, đặc điểm nhiễm
khuẩn giữa hai kiểu ghép và đặc điểm tác nhân gây nhiễm
khuẩn…Thu thập biến số về nhu cầu chăm sóc tồn diện cho
người bệnh ghép tế bào gốc.
2.6 Xử lý số liệu: phân tích, xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 để
tính tỷ lệ phần trăm, phân tích đơn biến, khác biệt có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05.


16
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian nằm viện và nguồn
tế bào gốc
Tự thân
Đồng lồi
n=48
n=37
p
n
%

n
%
Nam
26
54,2%
20
54,1%
Giới tính
> 0,05
Nữ
22
45,8%
17
45,9%
Tuổi trung bình
46,73 ± 13,25
34,19 ± 15,68
< 0,01
X ± SD(min-max)
(14-65)
(6-60)
Thời gian nằm viện
24,98 ± 6,97
74,81 ± 26,59
trung bình(ngày)
< 0,01
(16-44)
(37-148)
X ± SD(min-max)
63,2%

28
36,8%
Nguồn tế Ngoại vi 48
< 0,01
bào gốc
Dây rốn 0
0%
9
100%
Nhận xét:
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam ở hai kiểu ghép
nhiều hơn bệnh nhân nữ. Ghép tự thân tuổi trung bình cao hơn ghép
đồng lồi và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Thời gian nằm viện
trung bình của ghép đồng lồi cao hơn ghép tự thân, có ý nghĩa thống
kê với p < 0,01.Nguồn tế bào gốc sử dụng trong hai kiểu ghép chủ
yếu là từ máu ngoại vi.
Bảng 3.2. Đặc điểm giảm tiểu cầu trong ghép tế bào gốc ở ngày
D+7
Tự thân
Đồng lồi
n=48
n=37
p
n
%
n
%
Đặc điểm xuất huyết
46
95,8% 37

100% >0,05
2
4,2%
0
0
Mức Khơng xuất huyết
độ
Xuất huyết dưới da
34
70,8% 15
40,5%
xuất
Xuất huyết niêm
12
25%
22
59,5%
huyết mạc và nội tạng
Nhận xét:


17
Xuất huyết dưới da chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là xuất huyết
niêm mạc và nội tạng
Bảng 3.3. Đặc điểm thiếu máu trên người bệnh ghép tế bào gốc ở
ngày D+7
Tự thân
Đồng lồi
n=48
n=37

p
n
%
n
%
Đặc điểm thiếu máu
46
95,8% 37
100% <0,05
Khơng thiếu máu
2
4,2%
0
0
Mức độ
thiếu
Thiếu máu nhẹ
33
68,8% 19
51,4%
máu
Thiếu máu vừa
13
27,1% 18
48,6%
Nhận xét:
Thiếu máu ở ngày D+7 trên hai kiểu ghép có khác nhau và sự
khác nhau có ý nghĩa thống kê với p <0,05.Có 2 mức độ thiếu máu:
thiếu máu nhẹ ở ghép tự thân cao hơn ghép đồng loài và ngược lại
thiếu máu vừa ờ đồng loài cao hơn ghép tự thân.

Bảng 3.4.Đặc điểm sốt trên người bệnh ghép tế bào gốc
Tự thân
Đồng loài
n=48
n=37
Đặc điểm sốt
p
n
%
n
%
Biểu hiện sốt
25
52%
27
73%
<0,01
Độ 1
9
69,2% 4
30,8%
Mức độ sốt Độ 2
13
61,9% 8
30,1%
Độ 3
3
16,7% 15
83,3%
Thời gian sốt trung bình

4,25 ± 6,96
6,30 ± 14,29
<0,01
X ± SD(min-max)
(0 - 28)
(0 -65)
Nhận xét:
Người bệnh có biểu hiện sốt trong ghép đồng lồi cao hơn
ghép tự thân. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.Có 3 mức
độ sốt với số lượng và tỷ lệ khác nhau. Thời gian sốt trung bình của
hai kiểu ghép cũng khác nhau có ý nghĩa thống kê với p <0,01.


18
Bảng 3.5. Đặc điểm nôn trên người bệnh ghép tế bào gốc
Tự thân
Đồng lồi
n=48
n=37
Đặc điểm nơn
p
n
%
n
%
Biểu hiện nơn
40
83,3% 28
75,7% > 0,05
Độ 1

9
60%
6
40%
Độ 2
28
62,2% 17
37,8%
Mức độ
nôn
Độ 3
3
50%
3
50%
Độ 4
0
0%
2
100%
Thời gian nôn trung bình 2,83 ± 2,36
3,51 ± 4,06
> 0,05
X ± SD(min-max)
(1 - 10)
(1 – 20)
Nhận xét:
Biểu hiện nôn và thời gian nôn trung bình của hai kiểu ghép
có khác nhau nhưng khơng có ý nghĩa thống kê. Thời gian nơn trung
bình của ghép đồng loài cao hơn ghép tự thân, mức độ nơn trên người

bệnh ghép tế bào gốccócác tỷ lệ khác nhau.
Tự thân
Đồng loài
n=48
n=37
Đặc điểm loét miệng
p
n
%
n
%
Biểu hiện loét miệng
20
41,7% 25
67,6% < 0,05
Độ 1
8
72,7% 3
27,3%
Độ 2
5
41,7% 7
58,3%
Mức độ
loét miệng Độ 3
5
33,3% 10
66,7%
Độ 4
2

28,6% 5
71,4%
Thời gian loét miệng TB
3,3 ± 4,5
7,9 ± 7,5
< 0,01
X ± SD(min-max)
(0 - 16)
(0 - 26)
Nhận xét:
Loét miệng trên người bệnh ghép tự thân thấp hơn so với
ghép đồng loài tương ứng với tỷ lệ (41,7% so với 67,6%). Biểu hiện
loét miệng của hai kiểu ghép có khác nhau và khác nhau có ý nghĩa
thống kê, p < 0,05.
Có 4 mức độ loét miệng với các tỷ lệ khác nhau: độ 1 ở
người bệnh tự thân cao hơn ghép đồng loài (40% so với 12%). Loét


19
miệng mức độ 2 thì có tỷ lệ tương đương giữa hai kiểu ghép. Ở độ 3
và độ 4 thì ngược lại ghép đồng loài chiếm tỷ lệ cao hơn (40% so với
25%); (20% so với 10%).
Thời gian loét miệng của ghép tự thân: 3,3 ± 4,5 ngày, thời
gian loét miệng dài nhất: 16 ngày. Trong khi đó thời gian loét miệng
ghép đồng loài: 7,9 ± 7,5 ngày và dài nhất lên đến 26 ngày.
Bảng 3.6. Đặc điểm về biến chứng viêm phổi trên người bệnh ghép
tế bào gốc
Tự thân (n=48)
Đồng loài (n=37)
p

n
%
n
%
Biến chứng
< 0,05
viêm phổi
1
2,1%
10
27%
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh bị viêm phổi ở ghép đồng loài cao gấp
10 ghép tự thân.
Bảng 3.7. Thực trạng chăm sóc người bệnh ghép tế bào gốc
Stt
Thực trạng chăm sóc của người
n = 85 Tỷ lệ (%)
bệnh
1.
Tư vấn, giáo dục sức khỏe
85
100%
2.
HDNB tự theo dõi,CS, phịng ngừa 85
100%
các biến chứng
3.
Chăm sóc vệ sinh răng miệng
85
100%

4.
Thay đổi đồ vải
85
100%
5.
Chăm sóc dinh dưỡng
85
100%
6.
Phịng ngừa các biến chứng: nhiễm 85
100%
khuẩn, xuất huyết, ngã, …
Nhận xét:
Có 9 hoạt động được điều dưỡng thực hiện 100%: tư vấn, giáo
dục sức khỏe, hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc, theo dõi. Chăm
sóc vệ sinh răng miệng, dinh dưỡng, khi người bệnh có chỉ định
phẫu, thủ thuật hoặc đưa người bệnh đi khám chuyên khoa. Đảm bảo
an toàn dùng thuốc cho người bệnh, dự phòng các biến chứng nhiễm
khuẩn, xuất huyết, ngã. Tất cả các cơng việc đó được ghi chép đầy đủ
vào phiếu theo dõi của điều dưỡng.
Chăm sóc về tinh thần và chăm sóc phục hồi chức năng (hướng
dẫn) có tỷ lệ tương đương nhau (85,9%; 83,5%). Điều dưỡng trực


20
tiếp cho người bệnh uống thuốc được thực hiện 80%. Chăm sóc da
60/85 người bệnh chiếm tỷ lệ 70,6%. Hỗ trợ người bệnh đại tiện, tiểu
tiện: 62,4%, theo dõi các tác dụng phụ của thuốc và chăm sóc vệ sinh
thân thể có tỷ lệ gần bằng nhau (45,5%; 40%). Cuối cùng là hỗ trợ
chăm sóc người bệnh phục hồi chức năng: 16,5%.

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm chung của người bệnh ghép tế bào gốc
Tuổi trung bìnhcủa người bệnh ghép tự thân 46,73 ± 13,25
tuổi (tuổi thấp nhất là 14 tuổi, tuổi cao nhất là 65 tuổi). Tuổi trung
bình của người bệnh ghép đồng loài là 34,19 ± 15,68 tuổi (tuổi thấp
nhất là 6, tuổi cao nhất 60 tuổi). Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chiến
năm 2017 về ghép tế bào gốc đồng lồi cho người bệnh Lơ xê mi cấp
có tuổi trung bình là 31.Tuổi trung bình của người bệnh ghép tự thân
cao hơn tuổi trung bình của người bệnh ghép đồng lồi. Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê, p < 0,01. Trong nghiên cứu của chúng em giới
hạn tuổi của người bệnh khá rộng so với nghiên cứu trên thếgiới,
nguyên nhân là Việt Nam là đất nước đang phát triển còn hạn chế
nhiều về nguồn thuốc điều trị nhắm đích, thuốc củng cố duy trì cho
người bệnh sau điều trị hóa chất đạt lui bệnh vì vậy cần ghép tế bào
gốc để đạt lui bệnh tốt hơn.Tỷ lệ người bệnh được ghép là nữ thấp
hơn nam (45,9% so với 54,1%), theo một số nghiên cứu giới tính
khơng ảnh hưởng đến kết quả ghép tế bào gốc nhưng chúng tôi thấy
rằng trong ghép đồng lồi giới tính giữa người bệnh và người hiến tế
bào gốc cũng ảnh hưởng một phần đến kết quả ghép.
4.2 Đặc điểm về sự thay đổi huyết sắc tố, tiểu cầu ở người bệnh
ghép tế bào gốc
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ
thiếu máu, xuất huyết ở ngày D+7 là ngày chỉ số huyết sắc tố và tiểu
cầu trung bình của người bệnh ghép TBG giảm sâu nhất.Hầu hết
người bệnh có biểu hiện thiếu máu ở ngày D+7, trong đó ghép tự


21
thân là 95,8% cịn ghép đồng lồi gặp 100%. Mức độ thiếu máu chủ

yếu là mức độ nhẹ, người bệnh chưa có chỉ định truyền khối hồng
cầu. Chỉ thực hiện truyền khối hồng cầu cho người bệnh có mức độ
thiếu máu vừa, tất nhiên điều đó cịn phụ thuộc vào cả triệu chứng
lâm sàng nữa. Đối với người bệnh cógiảm tiểu cầu,điều dưỡng phải
theo dõi sát tình trạng người bệnh, theo dõi xét nghiệm, theo dõi vị trí
xuất huyết và tính chất của xuất huyết để thực hiện truyền tiểu cầu
cho người bệnh tránh nguy cơ xuất huyếtmức độ nặng ảnh hưởng đến
tính mạng người bệnh.
4.3 Đặc điểm sốt trên người bệnh ghép tế bào gốc
Trong nghiên cứu của chúng em, tỷ lệ sốt trên người bệnh
ghép tự thân là 52% chiếm một tỷ lệ thấp so với một số các nghiên
cứu khác như nghiên cứu của tác giả Tống Thị Hương (2014) là
74,3% [30], Nguyễn Tuấn Tùng (2014) là 72,6%. Trong ghép đồng
loài biểu hiện sốt trên người bệnh ghép tế bào gốc chiếm 73%, cũng
thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Tống Thị Hương (2014) là
83,3%, Nguyễn Mạnh Linh (2016) là 80,5%. Biểu hiện sốt ở đây chủ
yếu là do giảm bạch cầu đa nhân trung tình, có một tỷ lệ nhỏ sốt do
nhiễm khuẩn ở các vị trí khác nhau như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm
khuẩn đường miệng - họng – tiêu hóa, nhiễm khuẩn đường hơ hấp,
tiết niệu….Ghép đồng lồi thời gian sốt dài nhất là 65 ngày, trong khi
đó ghép tự thân thời gian sốt dài nhất chỉ có 28 ngày, vìsau ghép tế
bào gốc đồng loài người bệnh được thay thế toàn bộ bằngmột hệ
miễn dịch mới cả miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể. Bên cạnh
đó người bệnh cịn phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời
gian dài để chống thải ghép.
4.4 Đặc điểm nôn trên người bệnh ghép tế bào gốc
Phần lớn người bệnh có triệu chứng buồn nơn, nơn nhiều
trong giai đoạn điều kiện hóa trước ghép và sau ghép khoảng 3 – 5
ngày, có một tỷ lệ nhỏ thời gian nôn kéo dài từ 10 – 20 ngày. Nguyên
nhân chính là do liều lượng thuốc quá cao của hóa chất diệt tủy. Có

22
40/48 người bệnh ghép tự thân biểu hiện nôn chiếm tỷ lệ khá cao
83,3%, trong ghép đồng lồi có 28/37 người bệnh chiếm tỷ lệ 75,7%.
Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Tống Thị Hương
(2013) là 83,3% trong ghép đồng loài và 77,1% trong ghép tự thân
[30], Nguyễn Hữu Chiến là 72%, tác giả J. Lospez-Jimesmene và cs
(2006) là 80%.
4.5 Đặc điểm loét miệng trên người bệnh ghép tế bào gốc
Loét miệng thường xảy ra vào khoảng từ ngày thứ 5 sau điều
kiện hóa kết hợp bạch cầu trung tính giảm sâu thì lt miệng sẽ tăng
cả về số lượng lẫn mức độ. Loét miệng trên người bệnh ghép tự thân
thấp hơn so với ghép đồng loài với tỷ lệ (41,7% so với 67,6%).
Tương tự kết quả nghiên cứu của Tống Thị Hương là tự thân 42,8%
và đồng loài là 50%, Nguyễn Hữu Chiến là 44%, nghiên cứu của
Nguyễn Tấn Bỉnh là 77%. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 4 mức
độ lt miệng với các tỷ lệ khác nhau: độ 1 ở người bệnh tự thân cao
hơn ghép đồng loài với các tỷ lệ tương đương (72,7%; 27,3%). Từ độ
2 đến độ 4 thì ghép đồng loài lại chiếm tỷ lệ cao hơn (58,3% so với
41,7%; 66,7% so với 33,3% và cuối cùng là 71,4% so với 28,6%).
Nghiên cứu của tác giả Gupta và cs (2018) thì phác đồ ghép TBG có
sử dụng thuốc etoposide và cyclophophamide mức độ loét miệng chủ
yếu là độ 3 và độ 4.
4.6 Đặc điểm về biến chứng viêm phổi trên người bệnh ghép tế bào
gốc
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân chính gây tử
vong ở người bệnh ghép tế bào gốc, đặc biệt là trong tháng đầu tiên
sau ghép nguy cơ viêm phổi tiến triển mạnh và nhanh chóng vì đó là
giai đoạn mà bạch cầu trung tính và sức đề kháng giảm. Sự hồi phục

của viêm phổi thường hoàn toàn phụ thuộc vào sự hồi phục của miễn
dịch, phụ thuộc vào từng kiểu ghép, vào người cho tế bào gốc, và
một số ít phụ thuộc vào ghép chống chủ tại phổi. Sau ghép 2 – 3
tháng thì viêm phổi có thể do vi rút, do viêm đường hô hấp trên và


23
viêm phổi do nhiễm adenovirus ở những người bệnh bị ức chế miễn
dịch sâu. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã có một chiến lược
phịng ngừa viêm phổi và đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc viêm phổi
sau ghép tế bào gốc. Tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ người bệnh bị viêm
phổi ở ghép tự thân là 2,1% và ghép đồng loài là 27%. Như tác giả
Jan Styczyński (2017) đã nghiên cứu về viêm phổi sau ghép tế bào
gốc, tác giả thấy ngun nhân chính có thể do nhiễm nấm xâm lấn,
do vi khuẩn hoặc vi rút.
4.7 Xác định nhu cầu chăm sóc tồn diện người bệnh ghép tế bào
gốc
Xác định nhu cầu chăm sóc tồn diện cho người bệnh ghép tế
bào gốc là việc làm rất cần thiết và hết sức quan trọng.Ngay từ khi
người bệnh bước vào đơn nguyên ghép, điều dưỡng đã hướng dẫn
cách chăm sóc vệ sinh để đạt đủ tiêu chuẩn vào khu vực phòng sạch
(phòng áp lực dương). Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hoạt động tư
vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn người bệnh tự theo dõi, chăm sóc
được thực hiện 100%. Đó là hoạt động đầu tiên và cũng là hoạt động
cần thiết nhất để người bệnh hiểu biết được vai trò của họ trong việc
phối hợp với bác sĩ, điều dưỡng giúp đạt hiệu quả cao nhất trong điều
trị. Điều dưỡng trực tiếp làm vệ sinh răng miệng cho người bệnh 2
lần/ngày bằng các dung dịch khử khuẩn. Bên cạnh đó việc chăm sóc
về dinh dưỡng là nhiệm vụ chính của nhân viên y tế cho người bệnh
ghép tế bào gốc. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% người bệnh

được dự phòng biến chứng nhiễm khuẩn, xuất huyết và biến chứng
ngã. Đó là những biến chứng dẫn đến nguy cơ tử vong rất cao khoảng
15 – 20%. Đây cũng là lý do điều dưỡng phải có kế hoạch dự phịng
kiểm sốt nhiễm khuẩn và nguy cơ ngã cho người bệnh.


24
KẾT LUẬN
− Sốt (61,2%), nôn (80%), loét miệng (52,9%), viêm phổi
(12,9%);
- Sốt: 73% so với 52%, loét miệng: 67,6% so với 41,7% và
viêm phổi: 27% so với 2,1% trên người bệnh ghép đồng loài cao hơn
người bệnh ghép tự thân. Các biến chứng này ở hai kiểu ghép khác
nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
- Triệu chứng như sốt, nơn, lt miệng, tiêu chảy là trung bình
(14,1 – 52,3%). Triệu chứng mức độ nặng:2,4 – 21,2%
- Biến chứng thiếu máu chủ yếu là thiếu máu nhẹ: 61,2%, xuất
huyết chủ yếu là xuất huyết dưới da: 57,6%.
- 100% người bệnh có nhu cầu chăm sóc về dinh dưỡng, vệ
sinh, tư vấn – giáo dục sức khỏe, phòng ngừa các biến chứng nhiễm
khuẩn – xuất huyết