Nghiên cứu hướng chẩn đoán và xử trí kén khí phổi

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHÂU PHÚ THI

NGHIÊN CỨU HƢỚNG CHẨN ĐỐN
VÀ XỬ TRÍ KÉN KHÍ PHỔI
Chun ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62270124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
1. PGS.TS. LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP
2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN KHƠI

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu mà tơi là ngƣời thực
hiện chính. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa

từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Châu Phú Thi

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Lịch sử chẩn đốn và điều trị kén khí phổi ................................................ 4
1.2. Sự hình thành kén khí phổi ........................................................................ 5
1.3. Phân loại kén khí phổi ................................................................................ 8
1.4. Chẩn đốn bệnh lý kén khí phổi............................................................... 12
1.5. Các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật bệnh kén khí phổi .............. 20
1.6. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật bệnh kén khí phổi ......................... 23
1.7. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật xử trí kén khí phổi............. 30
1.8. Tình hình nghiên cứu hiện nay trong phẫu thuật điều trị kén khí phổi ... 33
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 37

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 38
2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................ 57
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 58
3.1. Triệu chứng khởi phát và các tuyến nhận bệnh ....................................... 58
3.2. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ..................................................................... 59
3.3. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 60

.


.

3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 62
3.5. Chỉ định phẫu thuật, phƣơng pháp phẫu thuật và các đặc điểm kén khí
trong phẫu thuật ........................................................................................ 66
3.6. Các đặc điểm sau khi phẫu thuật và kết quả phẫu thuật .......................... 69
3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................ 75
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 78
4.1. Xây dựng hƣớng chẩn đốn và xử trí ....................................................... 78
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật xử trí kén khí phổi ...................................... 89
4.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành cơng điều trị ngoại khoa
kén khí phổi............................................................................................. 102
KẾT LUẬN .................................................................................................. 107
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 109
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Một số hình ảnh trong nghiên cứu
2. Mẫu thu thập số liệu
3. Bản chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu

4. Bản cung cấp thơng tin về nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia
nghiên cứu
5. Phụ lục các bảng
6. Danh sách đối tƣợng tham gia nghiên cứu
7. Chấp thuận của Hội đồng Y đức

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CLĐT

Cắt lớp điện toán

CLS

Cận lâm sàng

CNHH

Chức năng hơ hấp

DL

Dẫn lƣu

HP

Hậu phẫu

KK

Kén khí

KMĐM

Khí máu động mạch

KPT

Khí phế thũng

LS

Lâm sàng

MP

Màng phổi

PT

Phẫu thuật

TD

Theo dõi

TH

Trƣờng hợp

TKMP

Tràn khí màng phổi

TP

Tiền phẫu

TS

Tiền sử

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Viết Tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ATS

American Thoracic Society

Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

BTS

British Thoracic Society

Hội lồng ngực Anh quốc

COPD

CT Scan

FEV1
FVC

Chronic Obstructive

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Pulmonary Disease
Computer Tomography
Scanner

Chụp cắt lớp vi tính

Forced Expiratory Volume in Thể tích khí thở ra gắng sức

1st second

trong 1 giây đầu tiên

Forced Volume Capacity

Dung tích thở gắng sức

Global Initiative for Chronic Chiến lƣợc toàn cầu về bệnh
GOLD
mMRC
VC

Obstructive Lung Disease
modified

Medical

phổi tắc nghẽn mãn tính

Research Hội đồng nghiên cứu y khoa

Council Dyspnea Scale

sừa đổi

Vital Capacity

Dung tích sống

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC ....................... 13
Bảng 1.2. Phân độ chỉ số FEV1 theo ATS ...................................................... 19
Bảng 1.3. Phân độ phân áp oxy trong máu động mạch................................... 20
Bảng 3.1. Triệu chứng khởi phát..................................................................... 58
Bảng 3.2. Các tuyến nhận bệnh....................................................................... 59
Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi, giới, địa chỉ ............................................................ 59
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh ................................................................................... 60
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 61
Bảng 3.6. Đặc điểm X quang ngực quy ƣớc ................................................... 62
Bảng 3.7. Đặc điểm chụp cắt lớp điện toán ngực ........................................... 63
Bảng 3.8. Đặc điểm chức năng thơng khí ....................................................... 64
Bảng 3.9. Đặc điểm khí máu động mạch ........................................................ 65
Bảng 3.10. Chỉ định phẫu thuật....................................................................... 66
Bảng 3.11. Phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................... 67
Bảng 3.12. Đặc điểm kén khí trong phẫu thuật............................................... 67
Bảng 3.13. Khả năng chẩn đốn vị trí kén khí của CT ngực .......................... 69
Bảng 3.14. Đặc điểm hậu phẫu của 2 nhóm bệnh lý....................................... 69
Bảng 3.15. So sánh cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật ................................... 70
Bảng 3.16. So sánh mức độ khó thở theo mMRC trƣớc và sau phẫu thuật .... 71
Bảng 3.17. Chức năng hô hấp sau phẫu thuật khi tái khám ............................ 72
Bảng 3.18. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 73
Bảng 3.19. Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 74
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.. 75

.


.

Bảng 3.21. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật .... 77
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình nhóm nghiên cứu ...................................... 80
Bảng 4.2. So sánh điểm khó thở trong nhóm nghiên cứu ............................... 84
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ các chỉ định phẫu thuật với các tác giả ...................... 92
Bảng 4.4. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả ..................................... 93
Bảng 4.5. So sánh những yếu tố liên quan với các tác giả............................ 104

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 4.1. So sánh phƣơng pháp phẫu thuật kén khí phổi qua các năm
tại bệnh viện Chợ Rẫy..................................................................... 95

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ các tuyến nhận bệnh ............................................................ 39
Sơ đồ 2.2: Chẩn đoán và xử trí các trƣờng hợp kén khí vào cấp cứu ............. 40
Sơ đồ 2.3: Chẩn đốn và xử trí các trƣờng hợp kén khí vào phịng khám ..... 41

.

.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Mơ tả bulla và bleb............................................................................ 3
Hình 1.2. Kén khí loại 1 .................................................................................... 9
Hình 1.3. Kén khí loại 2 .................................................................................... 9
Hình 1.4. Kén khí loại 3 .................................................................................. 10
Hình 1.5. Kén khí đơn độc và phần phổi lành ................................................ 10
Hình 1.6. Nhiều kén khí và phần phổi bên dƣới ............................................. 11
Hình 1.7. Kén khí trên Xquang phổi thƣờng .................................................. 14
Hình 1.8. Kén khí nhiễm trùng ....................................................................... 15
Hình 1.9. Kén khí trên chụp cắt lớp điện tốn ngực ....................................... 16
Hình 1.10. Kẹp cắt kén khí bằng stapler ......................................................... 27
Hình 2.1. Hình tƣ thế phẫu thuật ..................................................................... 46
Hình 2.2. Các vị trí đặt Trocar ........................................................................ 47

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kén khí phổi là những khoảng chứa khí khu trú nằm ở bề mặt hoặc bên
trong nhu mô phổi, có kích thƣớc trên 1cm đƣờng kính và có thể xuất hiện ở
một bên hoặc cả hai bên phổi. Kén khí phổi là sự thay đổi phế nang với phần
nhu mơ phổi bình thƣờng hoặc với tình trạng khí phế thũng [24],[47],[52].
Bệnh lý kén khí phổi thƣờng đƣợc mơ tả với hai loại: Kén khí phổi tiên
phát (primary bullous disease) và kén khí phổi khí phế thũng (bullous
emphysema). Trong đó, kén khí tiên phát hay gặp ở ngƣời bệnh trẻ tuổi, thể

trạng cao gầy; kén khí khí phế thũng thƣờng gặp ở những ngƣời bệnh lớn tuổi
có tiền sử bệnh phổi mạn tính. Thế nhƣng, những mơ tả về biểu hiện lâm sàng
cịn có nhiều đặc điểm khác nhau trong các nghiên cứu [15],[50],[77].
Ngƣời bệnh kén khí phổi đến bệnh viện với nhiều bệnh cảnh khác
nhau, có thể đƣợc phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe, hoặc khi có
những triệu chứng nhƣ đau ngực, khó thở do kén khí phát triển kích thƣớc gây
ảnh hƣởng chức năng hơ hấp, hay kén khí có biến chứng nhƣ kén khí nhiễm
trùng, chảy máu trong kén, vỡ kén khí… [31],[35],[51].
Chẩn đốn bệnh lý kén khí phổi khơng thể chỉ dựa vào các biểu hiện
lâm sàng mà còn cần dựa trên các kết quả hình ảnh học nhƣ X quang phổi hay
chụp cắt lớp điện tốn ngực, trong đó giá trị chẩn đốn xác định và vai trị của
chụp cắt lớp điện toán ngực đang đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu với những
kết quả khác nhau [3],[61],[78],[82].
Vì vậy, cần có những phƣơng hƣớng chẩn đốn và xử trí bệnh kén khí
phổi phù hợp và chính xác cho những bệnh cảnh của ngƣời bệnh kén khí phổi.
Ngày nay, trên thế giới đã có nhiều phƣơng pháp điều trị bệnh lý kén
khí phổi, trong đó các phƣơng pháp nội khoa đang có nhiều tiến bộ với những
can thiệp qua nội soi phế quản hay phƣơng pháp điều trị với alpha 1

.


.

antitrypsin hoặc việc điều trị bằng tế bào gốc… Tuy nhiên khi kén khí có biến
chứng nhƣ kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi, kén khí nhiễm trùng… lại cần
có sự can thiệp của các phƣơng pháp ngoại khoa nhƣ cắt kén khí, cắt phân
thùy phổi...[32],[128].
Các phƣơng pháp điều trị ngoại khoa đã mang lại cho ngƣời bệnh kén
khí phổi những kết quả khả quan, đặc biệt trong các trƣờng hợp kén khí có

biến chứng, thế nhƣng kết quả điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc nhiều yếu tố
nhƣ chỉ định phẫu thuật, phƣơng hƣớng điều trị, nhóm bệnh điều trị… và
những yếu tố liên quan khác trong từng loại bệnh kén khí [37],[56],[70].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán cũng nhƣ điều trị
ngoại khoa bệnh kén khí phổi, nhƣng chƣa có những nghiên cứu phƣơng
hƣớng để chẩn đoán cụ thể cho các bệnh cảnh của hai loại kén khí, cũng nhƣ
đánh giá về kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý kén khí phổi, vì vậy câu hỏi
đƣợc đặt ra trong giai đoạn hiện nay cho chúng ta là:
“Bệnh lý kén khí phổi cần xử trí ngoại khoa được chẩn đốn ra sao và
các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ?”.
Vì những lý do trên tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hƣớng
chẩn đốn và xử trí kén khí phổi” với những mục tiêu cụ thể:
1. Xây dựng hướng chẩn đốn ở các bệnh nhân có bệnh lý kén khí phổi
được xử trí ngoại khoa.
2. Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa kén khí phổi.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành cơng trong can thiệp
ngoại khoa kén khí phổi.

.


.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Bệnh lý kén khí phổi thƣờng biểu hiện trên lâm sàng với các dạng: Kén
khí hay bóng khí (bulla), bóng khí nhỏ (bleb), và nang khí hoặc túi khí (cyst)
[7],[18],[20],[47],[82].
Bóng khí nhỏ (blebs) là những bóng khí nhỏ nằm trong hoặc tiếp giáp
màng phổi tạng, có đƣờng kính nhỏ hơn 10-20 mm, vách bóng khí dƣới 1mm.

Thƣờng nằm ở vùng đỉnh phổi, dễ vỡ gây tràn khí màng phổi.
Kén khí hay bóng khí (bulla) là những khoảng khơng khí cuối cùng của
tiểu phế quản tận nằm dƣới màng phổi tạng hoặc trong nhu mơ phổi, có
đƣờng kính lớn hơn 10-20 mm, vách kén khí mỏng dƣới 1mm.
Nang hay túi khí (cyst) là những khoảng chứa khí to hơn, với vách dày
hơn trên 4mm, thƣờng do bẩm sinh, nhiễm trùng hay chấn thƣơng.

Hình 1.1. Mơ tả bulla và bleb
“Nguồn: Fernando J.M, 2015” [47]

.


.

1.1. LỊCH SỬ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI
Trong những năm đầu của thế kỷ 20, Kaufman (1904) là một trong
những ngƣời đầu tiên đã mô tả về bệnh lý kén khí phổi. Đến năm 1928 1931, Eloesser L đã nghiên cứu về những bệnh lý nang phổi bẩm sinh và bệnh
án chi tiết lần đầu tiên đã đƣợc Nelson trình bày năm 1932.
Cùng với những phát triển của nền ngoại khoa, những phƣơng pháp
phẫu thuật điều trị kén khí phổi đã đƣợc nghiên cứu nhƣ Brown AL (1942),
Head JR (1949). Cho đến năm 1945 Gross và Levis đã tiến hành cắt thùy phổi
lần đầu tiên để điều trị kén khí phổi.
Trong q trình theo dõi các ngƣời bệnh sau phẫu thuật điều trị kén khí,
ảnh hƣởng của bệnh lý đến chức năng hô hấp và kết quả phẫu thuật ngày càng
đƣợc quan tâm, năm 1955 Dornhorst AC đã chứng minh cho thấy sự suy giảm
hô hấp trong những ngƣời bệnh bị kén khí phổi.
Chụp hình (X quang) lồng ngực với cắt lớp điện toán ra đời, đã đóng
góp vai trị quan trọng trong việc chẩn đốn và lựa chọn ngƣời bệnh kén khí
phổi để tiến hành phẫu thuật. Báo cáo của Sverzellati N cho thấy năm 1986

Watanabe, Morgan MDL, Alan D.L Sihoe (năm 2000) đã có những nghiên
cứu về vai trị của chụp hình cắt lớp điện tốn lồng ngực trong điều trị kén khí
phổi [118].
Trong thập niên 90, phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng cho phẫu thuật
ngày càng mở rộng. Trong bài viết của Nguyễn Ngọc Bích, Fernando J.M đã
tổng kết năm 1993, Daniel T.M báo cáo về phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
điều trị kén khí phổi, thành cơng trong điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật
nội soi đƣợc khẳng định thêm trong báo cáo năm 1995 của Hillerdal G
[1],[39],[47].
Tại Việt Nam, cũng đã có những nghiên cứu về bệnh lý kén khí phổi,
vào năm 1999, Phạm Thọ Tuấn Anh có nghiên cứu về phẫu thuật những

.


.

trƣờng hợp kén khí phổi khơng gây tràn khí màng phổi tại bệnh viện Chợ
Rẫy.
Sau đó, vào năm 2002, tại bệnh viện Trƣng Vƣơng thành phố Hồ Chí
Minh đã có báo cáo 13 trƣờng hợp cắt kén khí bằng phẫu thuật nội soi [14].
Ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Việt Nam ngày càng rộng rãi, đến năm
2008, Nguyễn Hoài Nam có nghiên cứu điều trị tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực [9].
Năm 2010, Đỗ Kim Quế có nghiên cứu điều trị kén khí phổi bằng phẫu
thuật nội soi [13]. Tác giả Nguyễn Cơng Minh đã có báo cáo tổng kết 10 năm
điều trị ngoại khoa kén khí phổi vào năm 2010 [7].
1.2. SỰ HÌNH THÀNH KÉN KHÍ PHỔI
Kén khí phổi hình thành do tác động của hai cơ chế, đó là cản trở, tắc
đƣờng dẫn khí và suy giảm trong cấu trúc của phế quản làm biến đổi đƣờng

dẫn khí. Hai cơ chế này tác động riêng rẽ hay phối hợp với nhau.
1.2.1. Cản tắc đƣờng dẫn khí
Cản trở gây tắc hẹp đƣờng dẫn khí có ba mức độ:
Tắc nghẽn mức độ 1: Thơng khí chỉ bị cản trở nhẹ, khơng khí vẫn lƣu
thơng đƣợc hai chiều, chiều vào phế nang và chiều từ phế nang ra. Loại tắc
nghẽn này không hình thành kén khí phổi.
Tắc nghẽn mức độ 2: Chỗ tắc nghẽn có tác dụng nhƣ van một chiều,
khơng khí chỉ đi đƣợc một chiều từ ngoài vào trong phế nang. Trong thì hít
vào khơng khí qua đƣờng dẫn khí nhờ có lực hít vào, vào đƣợc đến các tiểu
phế quản, phế nang. Thì thở ra chỉ có ít hoặc khơng có khơng khí thốt ra từ
phế nang.
Loại tắc nghẽn này do có chèn ép từ bên ngồi (nhƣ khối u, hạch
viêm…) hoặc do các nguyên nhân bên trong (nhƣ viêm phù nề niêm mạc,

.


.

chất xuất tiết, hoặc do phế quản co thắt…). Chính sự tắc nghẽn này tạo nên sự
hình thành kén khí phổi [11],[116].
Tắc nghẽn mức độ 3: Khí vào hay ra đều bị cản trở, loại tắc nghẽn này
gây ra xẹp phổi khơng hình thành kén khí phổi.
1.2.2. Suy giảm cấu trúc phế quản làm biến đổi đƣờng dẫn khí
Các mơ chun là khung đỡ của phế quản khi có sự thiếu alpha-1antitrypsin (glycoprotein do gan sản xuất) sẽ bị suy yếu. Bình thƣờng trong
máu hàm lƣợng alpha-1-antitrypsin đảm bảo một nồng độ nhất định. Khi có
khuyết tật gen, hàm lƣợng enzym này trong máu sẽ rất thấp, các men tiêu đạm
(protease) do bạch cầu và vi khuẩn sản xuất ra có tác dụng tiêu hủy vách phế
nang, khơng có men này đối kháng, cấu trúc của phế quản sẽ bị suy giảm,
giảm sức đàn hồi vách phế nang sẽ bị tổn thƣơng.

Mặt khác, sự hủy hoại nhu mô phổi tổn thƣơng vách phế nang lại gây
ra sự tắc nghẽn đƣờng dẫn khí, giảm lƣu lƣợng luồng khí thở ra gắng sức qua
hai cơ chế. Đó là:
Làm giảm sức kéo căng trịn đƣờng dẫn khí của nhu mơ phổi vốn có
khả năng làm tăng đƣờng kính đƣờng dẫn khí.
Làm giảm lực đàn hồi vốn là sự quyết định áp lực đẩy luồn khí đi về
phía miệng đƣờng dẫn khí.
Nhƣ vậy, khi nhu mô phổi bị phá hủy, dẫn đến giảm đƣờng kính ống
dẫn khí, giảm lƣu lƣợng thở ra gắng sức, đó là sự biến đổi của đƣờng dẫn khí,
bao gồm sự phù nề, tích tụ của proteoglycan và collagen đã làm gia tăng lớp
mô dƣới niêm mạc gây co thắt ống dẫn khí.
Từ những cơ chế nêu trên ta thấy kén khí phổi đƣợc hình thành, lúc đầu
là việc vỡ các phế nang ở ranh giới màng phổi hình thành những khoảng chứa
khí bất thƣờng nhƣ những "hạt đậu" dọc theo biên giới của phổi, sau đó chúng
phát triển rộng ra nhƣ dạng "bong bóng xà phịng", và cuối cùng những

.


.

khoảng chứa khí bất thƣờng đó tiến triển lớn dần và hình thành một hay nhiều
kén khí phổi [2] [18],[81],[127].
1.2.3. Các yếu tố thuận lợi hình thành kén khí phổi
Có nhiều yếu tố thuận lợi dẫn đến việc hình thành kén khí phổi
- Viêm phế quản mạn tính
Viêm phế quản mạn tính là yếu tố kích thích thƣờng xuyên làm thoái
hoá, biến dạng phế quản, làm sung huyết, tăng tiết dịch nhầy phế quản gây
tắc, hẹp phế quản, giảm khả năng tự bảo vệ của phế quản đối với nhiễm
khuẩn. Mặt khác, nhiễm khuẩn, bội nhiễm lại gây nên tình trạng viêm nặng

hơn, tạo thành một vòng luẩn quẩn từ đó gây ra việc hủy hoại phế nang và
hình thành kén khí phổi.
- Hút thuốc lá
Khi hút thuốc, tổ chức tế bào và cấu trúc đƣờng dẫn khí ở ngoại vi và
trung tâm đều bị thay đổi. Đó là do bị viêm nhiễm và xơ hoá, các tế bào đài bị
dị sản và tắc nghẽn trong lịng, từ đó làm tập trung các neutrophil sản sinh ra
các protease làm hủy hoại nhu mơ phổi, tình trạng này càng nặng nếu hút
thuốc càng nhiều [30],[40],[49],[85].
Nhiều nghiên cứu đã nêu lên mối quan hệ với hút thuốc lá là ho, tăng
xuất tiết phế quản, tăng kháng lực đƣờng thở và giảm khả năng trao đổi khí
với tình trạng bệnh lý kén khí phổi [49],[89].
- Ơ nhiễm mơi trƣờng
Vùng thành thị thƣờng bị ô nhiễm nặng và ảnh hƣởng nặng đến tình
trạng sức khoẻ về tim và phổi. Tuy nhiên ảnh hƣởng của ô nhiễm môi trƣờng
không nặng bằng thuốc lá.
- Nhiễm trùng đƣờng hơ hấp
Nhƣ nhiễm lao hoặc nhiễm siêu vi có khả năng ảnh hƣởng đến bệnh lý.

.


.

- Bệnh bụi phổi
Thƣờng gặp nhất là bệnh silic làm tổn thƣơng rách vỡ phế nang, chít
hẹp phế quản. Lâu dần các tổn thƣơng này gây nên tình trạng hình thành kén
khí phổi. Bụi than cũng có thể gây tổn thƣơng phổi, phế quản.
- Hen phế quản
Trong hen phế quản bị co thắt, chít hẹp, phù nề, tăng xuất tiết, phế nang
bị căng phồng. Những biến đổi này lâu dần có thể hình thành kén khí phổi

[10],[15].
- Thiếu Alpha - 1- antitrypsin
Thiếu Alpha - 1- antitrypsin là do một khuyết tật di truyền bởi một gen
của nhiễm sắc thể sinh dƣỡng theo kiểu lặn. Ảnh hƣởng của nó đã đƣợc nêu
trong cơ chế bệnh sinh đã nói trên [73],[127].
1.3. PHÂN LOẠI KÉN KHÍ PHỔI
Có nhiều cách phân loại kén khí phổi: Phân loại theo kiểu tiên phát, thứ
phát ; phân loại theo các dạng hình thái của kén khí ; phân loại dựa vào tổn
thƣơng khí phế thũng của phần phổi dƣới kén khí và phân loại theo ngoại
khoa. Phân loại theo cách nào thì cơ sở của sự phân loại cũng dựa trên sự biến
đổi về giải phẫu.
1.3.1. Phân loại theo tiên phát, thứ phát
Phân loại theo kiểu này giúp ta hình dung đƣợc nguyên nhân, triệu
chứng, khả năng điều trị, tiên lƣợng bệnh… nhƣng thực tế lâm sàng rất khó
phân biệt, vì để phân biệt chính xác cần dựa trên nhiều xét nghiệm nhƣ đo
nồng độ anpha-1-antitrypsin… kết hợp hình ảnh mơ học của kén khí.
1.3.2. Phân loại theo hình thái kén khí
Nhiều tác giả nhƣ Berkel V, Conlly, Fernando J Martinez phân loại
theo Ried, một nhà giải phẫu bệnh, phân chia thành 3 loại kén khí:
[25],[39],[47].

.


.

- Kén khí loại 1:
Vị trí thƣờng ở đỉnh thùy trên phổi hoặc rìa thùy giữa hoặc thùy lƣỡi.
Kén khí có cổ hẹp và thƣờng chỉ chứa khí, khơng có các dấu tích của phế
nang hoặc mạch máu.

Về đại thể, có hình dạng nhƣ một cái nấm, kén khí có kích thƣớc thay
đổi, thƣờng hình cầu và phồng lên khỏi màng phổi tạng, đơi khi kén khí to
làm đè ép nhu mô phổi kế cận gây xẹp phần phổi kế cận một cách thụ động và
có thể đƣợc thấy qua X quang.

Hình 1.2. Kén khí loại 1
(Nguồn: />
- Kén khí loại 2:
Ở nơng nhƣng có cổ rộng. Vị trí thay đổi nhƣng thƣờng ở rìa trƣớc của
thùy trên hay thùy giữa. Về vi thể, kén khí có chứa mạch máu, và những dải
nhu mơ phổi bị phá hủy một phần.

Hình 1.3. Kén khí loại 2
(Nguồn: />
.


.

0

- Kén khí loại 3:
Nằm sâu trong nhu phổi, nhƣng cấu tạo tƣơng tự loại 2, nó cũng chứa
những dải nhu mơ khí phế thũng và mạch máu cịn ngun vẹn, vị trí ở thùy
trên hoặc thùy dƣới của phổi.

Hình 1.4. Kén khí loại 3
“Nguồn: />
1.3.3. Phân loại dựa trên các tổn thƣơng khí phế thũng của phần phổi
dƣới kén [122]

Tác giả Tiziano de Giacomo, trong báo cáo của mình cũng đã phân chia
kén khí phổi thành bốn nhóm:
Nhóm I: kén khí lớn đơn độc với phần phổi bên dƣới kén khí bình thƣờng

Hình 1.5. Kén khí đơn độc và phần phổi lành
“Nguồn từ: />
.


.

1

Nhóm II: nhiều kén khí với phần phổi bên dƣới kén khí bình thƣờng

Hình 1.6. Nhiều kén khí và phần phổi bên dƣới
“Nguồn: />Nhóm III: nhiều kén khí với phần phổi bên dƣới kén khí có tình trạng khí phế
thũng lan toả.
Nhóm IV: nhiều kén khí với phần phổi bên dƣới kén khí bị ảnh hƣởng bởi
những bệnh khác.
1.3.4. Phân loại theo ngoại khoa [99],[115],[117]
Các phẫu thuật viên thƣờng phân loại kén khí dựa trên những thƣơng
tổn phần phổi dƣới kén khí và phân chia thành hai nhóm chính:
- Nhóm I: Kén khí và phần phổi bên dƣới kén bình thƣờng, loại kén khí
này chiếm khoảng 20% trong các loại kén khí. Thƣờng gặp ở đỉnh phổi, kén
khí có cổ hẹp, khi kén khí to dần ra ép vào các phần phổi lành, ngƣời bệnh
xuất hiện các triệu chứng trên lâm sàng, phẫu thuật cắt kén khí sẽ đƣợc chỉ
định.
- Nhóm II: Kén khí với phần phổi bên dƣới có khí phế thũng, loại kén
khí này chiếm khoảng 80% trong bệnh lý kén khí phổi. Kén khí có nhiều kén,

ở nhiều thùy và có thể có ở cả hai bên phổi. Triệu chứng của ngƣời bệnh tuỳ
thuộc vào tiến triển của bệnh khí phế thũng hơn là kích thƣớc kén khí.

.


.

2

Cịn một loại khác là loại kén khí hình thành do sự mất cấu trúc của
phổi, đây là loại kén khí do những nguyên nhân bẩm sinh do thiếu alpha 1antitrypsin, loại kén khí này xuất hiện ở cả hai bên phổi, khơng có ranh giới
giữa kén khí và nhu mơ phổi.
1.4. CHẨN ĐỐN BỆNH LÝ KÉN KHÍ PHỔI
Chẩn đốn bệnh lý kén khí phổi dựa vào khai thác tiền sử bệnh, thăm
khám lâm sàng và các phƣơng thức cận lâm sàng để chẩn đoán.
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của ngƣời bệnh kén khí phổi cịn phụ thuộc vào
kích thƣớc kén khí, số lƣợng, vị trí của kén khí hay các biểu hiện của tình
trạng khí phế thũng.
Các kén khí mới xuất hiện có kích thƣớc nhỏ sẽ khơng có dấu hiệu gì
biểu hiện trên lâm sàng, mặc dù có thể đã có những bất thƣờng nhỏ xảy ra
trong chức năng hơ hấp, nhƣ giảm dung tích sống trong khi các chỉ số trong
khí máu động mạch vẫn bình thƣờng, thì những kiểm tra gắng sức đã có biểu
hiện tình trạng suy giảm hơ hấp. Khi kén khí phát triển to chèn ép nhu mơ
phổi bình thƣờng nhiều, có thể gây tình trạng đau ngực hoặc khó thở cho
ngƣời bệnh.
Vì vậy, thăm khám lâm sàng, thƣờng khơng có những đặc điểm lâm
sàng để chẩn đốn xác định. Khai thác các tiền sử bệnh về bệnh phổi mạn
tính, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử ho khạc đàm, máu hay tiền sử tràn khí màng

phổi cũng khơng có những dấu hiệu chẩn đoán xác định bệnh lý kén khí phổi.
Tuy nhiên, qua nhiều nghiên cứu y văn cho thấy, có những đặc điểm
khác nhau giữa hai nhóm kén khí: [18],[43],[52],[66],[124],[133]
Kén khí phổi đơn thuần khơng có tình trạng khí phế thũng, thƣờng có
triệu chứng đau ngực hơn là triệu chứng khó thở, vì thƣờng là những kén khí
to đơn độc hoặc chỉ có vài kén khí phát triển kích thƣớc chèn ép vào phần

.


.

3

phổi lành và thành ngực gây triệu chứng đau nặng ngực. Khi thăm khám lâm
sàng, ngƣời bệnh thuộc nhóm kén khí này thƣờng trẻ tuổi, khơng có tiền sử
bệnh phổi mạn tính nhƣng có thể đã có vài lần tràn khí màng phổi tự phát
trƣớc đó, khám thực thể thƣờng chỉ có thể nghe phổi có tình trạng giảm rì rào
phế nang bên phổi có kén khí nếu kén khí có kích thƣớc to.
Cịn kén khí có kèm tình trạng khí phế thũng ở những phần phổi cịn lại
thƣờng gặp ở những ngƣời bệnh lớn tuổi, thƣờng có tiền sử bệnh phổi mạn
tính. Thăm khám lâm sàng có các biểu hiện của tình trạng khí phế thũng, và
đƣợc chia làm hai dạng: Type A (khí phế thũng "khơ") bao gồm những triệu
chứng nhƣ ho khan, khó thở, lồng ngực hình thùng..., Type B (khí phế thũng
"ƣớt") bao gồm tình trang ho dai dẳng kèm theo khạc đàm nhiều, nặng ngực,
phổi có rì rào phế nang thơ, tím tái, khó thở…
Trong đó, đánh giá mức độ khó thở có thể dựa vào thang điểm mMRC
(modified Medical Research Council) [10],[44].
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC
Biểu hiện

Thang điểm

 Khơng có biểu hiện khó thở

0

 Có biểu hiện khó thở khi đi lên cầu thang hay đi
1

bộ lên đồi thấp
 Đi bộ chậm hơn so với ngƣời cùng tuổi ở cùng

2

một mức độ vì khó thở hay phải dừng lại để thở
 Ngƣng thở sau khi đi bộ khoảng 100m hay sau

3

một vài phút lên cầu thang
 Quá khó thở để đi ra khỏi nhà hoặc khó thở khi

4

thay quần áo

.

.

4

1.4.2. Đặc điểm hình ảnh học bệnh kén khí phổi
1.4.2.1. X quang phổi
X quang phổi quy ƣớc tuy có những hạn chế trong việc phát hiện kén
khí phổi, nhƣng nó cũng có những giá trị riêng, đặc biệt trên những kén khí
phổi lớn có thành rõ sẽ đƣợc phát hiện ngay khi kết hợp với X quang phổi
thẳng nghiêng. Biểu hiện kén khí trên X quang là hình ảnh của túi chứa khí có
thành mỏng dƣới 1mm, thƣờng chỉ thấy đƣợc một phần của thành kén khí,
cịn hầu hết các trƣờng hợp rất khó để nhận thấy trên X quang.

Hình 1.7. Kén khí trên Xquang phổi thƣờng
“Nguồn: Silva C.I, et al, 2008” [109]

Những nghiên cứu của Laws và Heard qua việc mổ xác cho thấy có
nhiều kén khí X quang phổi thƣờng không phát hiện đƣợc. Tuy nhiên, theo
Iron và Odev qua X quang phổi quy ƣớc, ta có thể thấy phổi bị đè xẹp đều đặn
bởi một hình ảnh một vùng tăng sáng và khơng có nhu mơ phổi, gợi ý hình
ảnh của kén khí phổi [61],[82].

.


.

5

Hình 1.8. Kén khí nhiễm trùng

“Nguồn: Infected lung bulla. Radiopaedia.org”

Những trƣờng hợp kén khí nhiễm trùng ta có thể thấy đƣợc một túi khí
có chứa dịch biểu hiện hình ảnh mức nƣớc hơi trong kén khí.
Hoặc với X quang phổi quy ƣớc ta có thể dựa vào hình ảnh gián tiếp
của những phần phổi lành bị đè xẹp bởi kén khí. Mặt khác có thể xác định
mức độ tiến triển của kén khí qua so sánh các phim X quang chụp trƣớc, đồng
thời có thể phát hiện tình trạng khí phế thũng kèm theo, điều này có ý nghĩa
quan trọng trong việc quyết định phẫu thuật cắt kén khí [12],[61],[80],[113].
1.4.2.2. Chụp cắt lớp điện toán ngực
Chụp cắt lớp điện toán ngực có giá trị cao trong chẩn đốn kén khí
phổi, nó giúp phát hiện đƣợc những kén khí có kích thƣớc cịn rất nhỏ khoảng
5mm đƣờng kính, mặt khác chụp cắt lớp điện tốn ngực cịn cho thấy rõ sự
phân bố mạch máu trong các phân thùy phổi cũng nhƣ các phần phổi lành bị
kén khí chèn ép. Việc này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc phẫu thuật điều
trị kén khí phổi, với khả năng nhạy cảm hơn X quang phổi quy ƣớc trong phát
hiện kén khí phổi, chụp cắt lớp điện toán ngực đã trở nên quan trọng trong
chọn lựa ngƣời bệnh kén khí phổi để phẫu thuật [3],[109],[118].

.