Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí sốc

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC
---
TS.BS Đỗ Quốc Huy*
1. ĐẠI CƯƠNG
• Sốc là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và có bệnh cảnh lâm sàng
rất đa dạng nhưng đều có chung bản chất là tưới máu - cung cấp oxy cho nhu cầu chuyển
hóa của mô tế bào không thỏa đáng.
• Bệnh cảnh lâm sàng của Sốc rất khác nhau tùy theo nguyên nhân gây ra và cơ chế bù đắp
thích ứng của cơ thể; ví dụ: da lạnh, nổi vân và thiểu niệu có thể là biểu hiện của cơ chế gia
tăng sức cản mạch máu bù trừ; nhòp tim nhanh có thể là đáp ứng nhằm gia tăng cung lượng
tim; các chất cathecholamine có thể gây ra toát mồ hôi, bồn chồn bứt rứt, buồn nôn, nôn ói,
và tiêu chảy; lơ mơ, thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện khi cơ chế bù đắp trở nên không còn
thỏa đáng và tụt huyết áp đáng kể.
• Đứng trước một BN (BN) sốc, có rất nhiều cách tiếp cận, một trong những cách tiếp cận
phổ biến là phân loại dựa vào nguyên nhân:
− Sốc do Tim:
+ Do Tim thực sự: cơ tim, van tim, loạn nhòp tim.
+ Do tắc dòng máu: thuyên tắc mạch, chèn ép tim cấp, hẹp van, U nhày nhó…
− Sốc không do Tim:
+ Sốc giảm thể tích: do mất máu, mất dòch lưu hành…
+ Sốc phân phối: sốc nhiễm khuẩn, sốc thần kinh…
+ Sốc phản vệ…
Người thầy thuốc luôn luôn phải cố gắng tìm cách xác đònh nguyên nhân bằng cách khai
thác tiền sử, thăm khám lâm sàng, thăm dò huyết động, làm các xét nghiệm cận lâm sàng
và sửa chữa, điều trò nguyên nhân.
Tuy nhiên cách tiếp cận theo nguyên nhân này trong thực tế thường chỉ giúp ích hồi cứu
hơn là giúp người thầy thuốc công cụ nhận biết vấn đề và xử trí có hiệu qủa một BN nhập
viện trong bệnh cảnh sốc, tụt huyết áp và phù phổi cấp.
2. TIẾP CẬN THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1. Trong hoàn cảnh cấp cứu, nhất là trong 30 - 60 phút đầu tiếp xúc với BN Sốc, khi chưa
hoặc không có điều kiện làm các thủ thuật xâm lấn nhằm thăm dò huyết động, cách tiếp

cận theo cơ chế bệnh sinh của sốc mà cụ thể là dựa vào "bộ ba vấn đề về tim mạch" có
thể giúp ích hữu hiệu cho việc đánh giá BN, làm sáng tỏ vấn đề chủ yếu trên BN và đưa
ra được những quyết đònh nhanh chóng: cần phải làm gì để điều trò sốc. Bộ ba vấn đề về
tim mạch bao gồm: Tần Số, Bơm và Thể tích; để phân tích và sử dụng bộ ba vấn đề này
một cách hợp lý như là một công cụ thật sự hữu ích, người thầy thuốc nên thực hiện theo
hai bước:
• Trước hết, xem xét tách rời mỗi một vấn đề như một thực thể hoạt động riêng biệt.
• Sau đó, xem xét tổng thể các vấn đề trong một mối quan hệ tương hỗ.
Có thể tóm tắt cách tiếp cận theo cơ chế bệnh sinh và xử trí sốc bằng một sơ đồ sau:
* Khoa Hồi Sức Tích Cực, Bệnh viện Nhân Dân 115.
1
2.2. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SỐC/ TỤT HA/ PHÙ PHỔI CẤP
Dấu hiệu LS giảm tưới máu, suy tim sung huyết, phù phổi cấp
Đánh giá quy trình ABC
Bảo vệ đường thở
Thở oxy
Lập đường truyền TM
Gắn monitor (S
P
O
2
, HA)Đánh giá sinh hiệu
Khai thác bệnh sử
BẢN CHẤT VẤN ĐỀ LÀ GÌ?
Vấn đề thể tích máu
( gồm cảà kháng lực m/m)
Vấn đề bơm tim
Vấn đề tần số tim
Nhòp quá chậm Nhòp quá nhanh
HA

tâm thu
<70mmHg
b
Có triệu chứng sốc
HA
tâm thu
70-100 mmHg
b
Có dấu hiệu sốc
HA
tâm thu
70-100 mmHg
b

không d/hiệu sốc
HA
tâm thu
>100mmHg
Xem xét:
Norepinephrin
0.5-30µg/p IV or
Dopamin
5-20µg/kg/p
Dopamin
c
2.5 -20µg/kg/p IV
(thêmNorepi. Nếu
Dopa>20µg/kg/p)
Dobutamine
d,e

2-20µg/kg/p IV
Nitroglycerin 10-20µg/p IV
(nếu TMCB và HA còn cao, chỉnh
đếnkhi hiệu qủa hoặc/và
Nitroprusside 0.1-0.5µg/kg/p IV
Xem xét: can thiệp thêm nếu Bn đang OAP
Ưu tiên 1:
Furosemide IV 0.5-1mg/kg
Morphine IV 1-3mg
Nitroglycerin SL
Oxy/NKQ
Ưu tiên 2:
Nitroglycerin IV if BP>100mmHg
Nitroprusside IV if BP>100mmHg
Dopamin if BP<100mmHg
PEEP/CPAP
Ưu tiên 3:
Aminophyllines 5mg/kg (nếu khò khè)
Thuốc tiêu sợi huyết (nếu không có sốc)
Digoxin (nếu RN, nhòp nhanh trên thất)
Tạo hình m/máu (nếu thuốc thất bại)
Đặt bóng nội ĐMC dội ngược (chuẩn bò mổ)
Can thiệp PT (Thay van, bypass, ghép tim)
HA như thế nào?
a
Thuốc:
Dòch
Truyền máu
Can thiệp nguyên nhân
Xem xét thuốc vận mạch , nếu có chỉ đònh.

Chú thích
Đo HM xâm lấn nếu có thể.
Nên thử bolus 250 - 500ml NaCl 0.9% nếu không đáp ứng sẽ dùng vận mạch.
Giảm Dopamine và ngừng Nor adrenaline nếu HA cải thiện. Tránh dùng Dopamine (nên dùng Dubotamine) nếu không có dấu ↓ tưới.
Thêm Dopamine (và tránh Dobutamine) nếu HA
TT
giảm dưới 90mmHg.
Bắt đầu cho Nitroglycerin nếu HA trong phạm vi này.
2
2.3. Vấn đề thể tích
• Có thể chia ra hai loại: tuyệt đối (do mất dòch lưu hành) hay tương đối (thể tích máu lưu
hành không tương xứng với trương lực thành mạch). Giảm thể tích tuyệt đối bao gồm chảy
máu, nôn ói, tiêu chảy, đa niệu, mất nước, … . Giảm thể tích tương đối xuất hiện khi sức cản
hệ thống mạch máu qúa thấp, do thuốc dãn mạch hay khi có tái phân phối vào khoảng thứ
ba (sốc phản vệ).
• Trong hầu hết các trường hợp, vấn đề thiếu hụt thể tích được điều trò hoặc với "đổ dòch"
(nhằm làm đầy "thùng chứa") hoặc dùng thuốc vận mạch (làm tăng sức cản mạch máu và
qua đó làm giảm thể tích "thùng chứa"). Truyền dòch thay thế (đổ đầy) được chọn khi sốc
giảm thể tích hay mất máu bằng các loại dòch tinh thể, dòch keo, các sản phẩm của máu và
máu. Để quyết đònh số lượng, tốc độ bù dòch, máu thường cần thiết làm thủ thuật theo dõi
xâm lấn như đặt TMTT và xét nghiệm Hct. Việc sử dụng thuốc vận mạch cùng với đổ đầy
là một quyết đònh "tế nhò" một mặt do bản chất vấn đề là giảm thể tích tương đối hay tuyệt
đối mặt khác do mức độ rối loạn huyết động đáng kể cần thiết phải dùng vận mạch ngay
nhằm bảo đảm cung lượng tưới máu các cơ quan trọng yếu, hơn nữa trên hầu hết BN sốc
vấn đề giảm thể tích (nguyên phát hoặc thứ phát) đều ít nhiều có vai trò trong cơ chế bệnh
sinh, cần luôn cảnh giác với vấn đề giảm thể tích thứ phát phát triển theo thời gian hay tồn
tại "ngầm" trên những BN sốc do vấn đề giảm sức bóp (bơm tim), hoặc rối loạn nhòp
nghiêm trọng, do đó trước tiên nên thử bù nước thỏa đáng, sau đó mới dùng thuốc vận
mạch cho các BN sốc có nghi ngờ liên quan đến vấn đề giảm thể tích.
• Không được điều trò giảm thể tích với thuốc vận mạch trừ phi có phối hợp bù dòch thoả

đáng, thuốc vận mạch đơn độc có thể gây rối loạn huyết động nặng hơn và sốc mất bù.
2.4. Vấn đề sức bóp cơ tim (bơm)
• Vấn đề suy yếu bơm tim chỉ được đánh giá tốt nhất qua các thăm dò huyết động xâm lấn
như " thông tim phải" bằng catheter Swans-Gantz để đo chỉ số tim (CI), hay cung lượng tim
(CO), nhưng thực tế không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, chủ yếu vẫn phải dựa
vào những dấu hiệu lâm sàng của giảm cung lượng tim hoặc là ngược dòng (về phía thượng
nguồn: ứ huyết phổi, phù phổi…) hoặc là xuôi dòng (về phía hạ lưu: tụt giảm HA kèm dấu
hiệu da của giảm tưới máu, yếu cơ, mạch nhỏ…).
Cần cố gắng tìm chính xác nguyên nhân gây suy bơm để điều trò thích hợp vì nhiều khi có thể
cứu sống BN như khi đứt cột nhú, vỡ vách LT, sa van cấp... có thể phẫu thuật. Hoặc nếu ngộ
độc thuốc β-blocker, chẹn Ca
++
…, có thể dùng thuốc đối kháng. Ngoài ra cũng cần tìm yếu tố
làm giảm cung lượng tim thứ phát như giảm oxy, hạ đường máu, nhòn đói… để can thiệp kòp
thời.
• Điều trò hỗ trợ sức bóp
− Dùng thuốc tăng co bóp như dopamine, dubotamine…,
− Giảm hậu tải (sức cản hệ thống) bằng thuốc giãn động mạch…,
− Giảm tiền tải bằng thuốc giãn tónh mạch, lợi tiểu,… và
− Sử dụng các thiết bò trợ giúp cơ học (bóng nội động mạch dội ngược) hoặc phẫu thuật.
2.5. Vấn đề tần số
• Nhòp tim quá chậm hoặc qúa nhanh có thể làm suy giảm cung lượng tim nghiêm trọng đe
dọa tính mạng cần can thiệp ngay theo nguyên tắc nếu đã gây rối loạn huyết động (tụt
huyết áp) thì cần can thiệp bằng thủ thuật, nếu chưa thì có thể dùng thuốc:
3
− Nhòp chậm (<50 ck/p) mà còn ổn đònh chưa có triệu chứng chỉ cần theo dõi hoặc dùng
Atropin nhưng nếu có ngất, rối loạn ý thức, huyết động thì cần đặt máy tạo nhòp tạm
thời cấp cứu ngay (qua da, thực quản, lòng mạch); có thể sử dụng Isuprel trong khi chờ
đợi can thiệp tạo nhòp.
− Nhòp nhanh quan trọng (thường >150ck/p) nếu đã gây tụt giảm huyết áp thì cần chuyển

nhòp tim cấp cứu ngay (sốc điện đồng bộ), nếu chưa có thể tham dò sử dụng các thuốc
làm chậm nhòp tim như Digoxin (nếu EF<40%), hoặc Adenosin, beta-blocker,
verapamin…(nếu EF>40% hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim trái).
• Trong thực tế gần như bao giờ cũng gặp tình huống kết hợp cùng lúc hai hay nhiều vấn đề,
do vậy cần thiết phải đánh giá vấn đề nào là chủ yếu, là nổi bật để ưu tiên can thiệp, đồng
thời không bỏ xót vấn đề kết hợp kèm theo.
3. TIẾP CẬN THEO NGUYÊN NHÂN
3.1. Sốc do tim
• Khái niệm và đặc trưng:
− Sốc tim là tình trạng sốc trong đó suy chức năng tim là nguyên nhân của các rối loạn tư-
ới máu mô – cơ quan.
− Các rối loạn huyết động đặc trưng của sốc tim:
+ Cung lượng tim ↓: chỉ số tim < 2,2l/ph/m
2
.
+ Áp lực TMTT cao, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) cao (> 15 mmHg).
+ Chênh lệch oxy giữa mao mạch và tónh mạch (D
A-V
O
2
) cao (0,55 ml O
2
/lít) do tổn
thương chức năng tim, không phải do rối loạn ở ngoại vi.
• Nguyên nhân:
− Do tim thực sự:
+ Do giảm sức bóp cơ tim:
 Thiếu máu cục bộ cơ tim (nhất là nhồi máu cơ tim cấp).
 Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn, nhiễm virus.
 Bệnh cơ tim do miễn dòch, do chuyển hoá.

 Bệnh cơ tim do nguyên nhân nội tiết
 Bệnh cơ tim do ngộ độc
+ Van tim: hở van động mạch chủ, hở van hai lá cấp
+ Loạn nhòp tim:
 Cơn nhòp nhanh, đặc biệt là cơn nhòp nhanh thất.
 Nhòp tim quá chậm (bloc nhó thất độ III…).
− Do tắc dòng máu:
+ Thuyên tắc mạch (nhồi máu phổi lớn)
+ Chèn ép tim cấp,
+ Hẹp van động mạch chủ,
+ U nhày nhó…
• Chẩn đoán:
− Chẩn đoán xác đònh:
+ Lâm sàng:
 Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90 mmHg hoặc giảm so với huyết áp nền trên
30 mmHg (ở người có tăng huyết áp).
4
 Da lạnh tái, nổi vân tím trên da, đầu chi tím, lạnh.
 Thiểu niệu hoặc vô niệu.
 Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (gan to, tónh mạch cổ nổi), xuất hiện ran
ẩm ở phổi.
 Bệnh lý của tim (tuỳ theo nguyên nhân).
+ Cận lâm sàng:
 Lactat máu tăng (phản ánh tình trạng thiếu oxy do giảm tưới máu mô).
 Điện tim: có thể có các biểu hiện của bệnh tim nguyên nhân.
 X quang ngực: hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân, hình ảnh tăng đậm các
nhánh mạch phổi.
 Siêu âm tim: tìm các biểu hiện của bệnh nguyên nhân.
 Thăm dò huyết động: áp lực TMTT tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng, cung
lượng tim giảm, chỉ số tim giảm (dưới 2,2 lít/ph/m

2
).
 Các xét nghiệm đặc hiệu khác tuỳ theo nguyên nhân gây sốc tim (men tim trong
nhồi máu cơ tim, chụp mạch phổi trong tắc mạch phổi, ...).
• Nguyên tắc điều trò:
− Thuốc vận mạch:
+ Dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tối đa trên 90 mmHg (hoặc huyết áp trung
bình trên 70 mmHg). Có thể dùng dopamin, hoặc phối hợp dopamin với dobutamin.
+ Dobutamin được chỉ đònh trong các trường hợp sốc tim do tổn thương cơ tim.
+ Liều dùng: tốc độ truyền bắt đầu bắt đầu 5 µg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 2,5
- 5 µg/kg/ph tuỳ theo đáp ứng của BN, có thể tăng đến liều 20 µg/kg/ph.
− Lợi tiểu: chỉ đònh khi có ứ huyết phổi (ran ẩm trên lâm sàng). Cần hạn chế truyền dòch
trong phần lớn các sốc tim (để tránh tăng tiền gánh của tim), trừ trường hợp ép tim cấp
do tràn dòch màng ngoài tim.
− Dẫn chất nitrat: chỉ đònh khi có thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt
ngực không ổn đònh). Tuy nhiên chỉ dùng thuốc này khi đã điều trò bằng vận mạch đưa
huyết áp trở về bình thường.
− Dùng bóng động mạch chủ: để làm giảm hậu gánh, tăng tưới máu cơ tim. Chỉ đònh trong
sốc tim do bệnh lý cơ tim, tắc mạch phổi.
• Điều trò trong một số trường hợp cụ thể:
− Nhồi máu cơ tim:
+ Xem xét chỉ đònh tái tưới máu cơ tim (nong động mạch vành, đặt stent).
+ Không dùng dẫn chất nitrat khi huyết áp thấp
+ Không chỉ đònh dùng thuốc nhóm ức chế bêta giao cảm
− Tắc mạch phổi lớn:
+ Duy trì ổn đònh áp lực tónh mạch trung tâm
+ Dùng dobutamin và noradrenalin để nâng huyết áp.
+ Có thể xem xét chỉ đònh điều trò tiêu huyết khối.
− Ép tim cấp do tràn dòch màng ngoài tim:
+ Truyền dòch gây tăng áp lực TMTT (tăng áp lực đổ đầy thất) nhằm chống lại áp lực

ép vào từ màng ngoài tim.
+ Điều trò quan trọng nhất là dẫn lưu màng ngoài tim và điều trò nguyên nhân gây tràn
dòch.
5