Xác định giá trị lâm sàng các chỉ số đánh giá độ nặng chi giập nát (m e s s), chỉ số tiên đoán bảo tồn chi (p s i), chỉ số bảo tồn chi (l s i) trong tổn thương động mạch khoeo

.

i

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ....................................................................... v
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. vi
BẢNG ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT ............................................ vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU................................................................................... 3
CHƯƠNG 1............................................................................................................ 4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................................... 4
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG KHOEO ............................................................ 4
1.1.1. Hố khoeo ................................................................................................ 4
1.1.2. Động mạch khoeo .................................................................................. 4
1.2. CHẤN THƯƠNG VÙNG GỐI ................................................................... 7
1.2.1. Chấn thương đụng giập vùng gối .......................................................... 7
1.2.2. Trật khớp gối.......................................................................................... 8
1.2.3. Gãy xương vùng gối .............................................................................. 9
1.3. CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG TỔN THƯƠNG CHI .................. 11
1.3.1. Chỉ số M.E.S.S ..................................................................................... 11
1.3.2. Chỉ số N.I.S.S.S.A ............................................................................... 12
1.3.3. Chỉ số L.S.I .......................................................................................... 13
1.3.4. Chỉ số P.S.I .......................................................................................... 15
1.3.5 Chỉ số Hannover ................................................................................... 15
1.3.6. Chỉ số G.H.O.I.S.S ............................................................................... 16
1.4. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO .................... 18

.

.

ii

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP TRONG MỘT TRƯỜNG HỢP TỔN
THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO ................................................................. 20
1.5.1. Điều trị bảo tồn .................................................................................... 20
1.5.2. Đặt stent nội mạch ............................................................................... 21
1.5.3. Phẫu thuật............................................................................................. 21
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC ..................... 23
CHƯƠNG 2.......................................................................................................... 27
ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................... 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ........................................................................... 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: .............................................................................. 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng ........................................ 27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................................. 28
2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu .............................................................. 28
2.2.3.1. Biến định tính.................................................................................... 28
2.2.2.2. Biến định lượng ................................................................................ 30
2.3. CÁC CHỈ SỐ THỐNG KÊ Y HỌC........................................................... 30
2.3.1. Độ nhạy – Độ đặc hiệu............................................................................ 30
2.3.2 Giá trị tiên đoán dương – giá trị tiên đoán âm ......................................... 31
2.4 CÁCH THỰC HIỆN ................................................................................... 32
CHƯƠNG 3.......................................................................................................... 34
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................. 34
3.1. Tuổi .......................................................................................................... 35
3.2. Giới .......................................................................................................... 35

3.3. Phân bố tuổi – giới................................................................................... 36
3.3.1. Độ tuổi trung bình theo giới ................................................................ 36

.


.

iii

3.3.2 Phân bố nhóm tuổi theo giới ................................................................. 36
3.4. Thời gian từ lúc nai nạn đến khi vào viện ............................................... 37
3.5. Thời gian từ lúc tai nạn đến nhập viện theo từng loại tổn thương .......... 38
3.6. Thời gian điều trị ..................................................................................... 39
3.7. Địa chỉ bệnh nhân .................................................................................... 39
3.8. Nguyên nhân tai nạn ................................................................................ 40
3.9. Phân loại các thương tổn vùng gối .......................................................... 41
3.10. Cận lâm sàng ........................................................................................... 42
3.11. Các chỉ số ................................................................................................. 43
3.11.1. Chỉ số M.E.S.S ................................................................................... 43
3.11.2. Chỉ số P.S.I ........................................................................................ 44
3.11.3. Chỉ số L.S.I ........................................................................................ 44
3.12. Số lần can thiệp phẫu thuật ...................................................................... 45
3.13. Kết cục điều trị ......................................................................................... 45
3.14. Liên quan giữa kết cục điều trị và các chỉ số ........................................... 46
3.15. Độ nhạy và độ đặc hiệu ước tính và đường cong ROC ........................... 47
CHƯƠNG 4.......................................................................................................... 51
BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................. 51
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ......................................................................... 51
4.1.1. Tuổi – Giới .............................................................................................. 51

4.1.2. Nguyên nhân tai nạn ............................................................................... 52
4.1.3. Địa danh tai nạn và thời gian vào viện ................................................... 52
4.1.4. Tổn thương cấu trúc quanh gối ............................................................... 54
4.4.1. Gãy mâm chày ..................................................................................... 54
4.4.2. Trật khớp gối........................................................................................ 55
4.4.3. Gãy xương đùi ..................................................................................... 56
4.5. Cận lâm sàng .............................................................................................. 58

.


.

iv

4.2. Các chỉ số ................................................................................................... 61
4.2.1. Chỉ số M.E.S.S ..................................................................................... 61
4.2.2. Chỉ số L.S.I .......................................................................................... 63
4.2.3. Chỉ số P.S.I .......................................................................................... 64
4.2.4 So sánh giá trị sử dụng của các chỉ số M.E.S.S, L.S.I, P.S.I ................ 64
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 69
HẠN CHẾ VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 70
BỆNH ÁN MINH HỌA ....................................................................................... 72

.


.

v

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
HÌNH
Hình 1. 1 Giải phẫu học vùng khoeo ..................................................................... 5
Hình 1. 2. Minh họa động mạch khoeo và mạng mạch khớp gối. ......................... 6
Hình 1. 3. Bầm tím, bóng nước lan rộng mặt sau đùi và gối trái........................... 7
Hình 1. 4. Tắc động mạch khoeo phải do trật khớp gối tự nắn.............................. 8
Hình 1. 5. DSA thấy vị trí tắc động mạch khoeo trong gãy mâm chày ............... 10
Hình 4. 1. Gãy lún mâm chày trái dập động mạch khoeo.................................... 55
Hình 4. 2 Gãy 1/3 giữa xương đùi - gãy xương bánh chè cực trên dập động mạch
khoeo .................................................................................................................... 57
Hình 4. 3. Gãy 1/3 giữa xương đùi - Gãy mâm chày trong tắc mạch khoeo ....... 58

BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố tuổi theo nhóm tuổi........................................................... 35
Biểu đồ 3. 2. Đường cong ROC của chỉ số M.E.S.S ........................................... 47
Biểu đồ 3. 3. Đường cong ROC của chỉ số P.S.I ................................................. 48
Biểu đồ 3. 4. Đường cong ROC của chỉ số L.S.I ................................................. 49

.


.

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Chỉ số M.E.S.S.............................................................................................. 12
Bảng 1. 2. Chỉ số N.I.S.S.S.A ........................................................................................ 13
Bảng 1. 3. Chỉ số L.S.I ................................................................................................... 14

Bảng 1. 4. Chỉ số P.S.I ................................................................................................... 15
Bảng 1. 5. Chỉ số G.H.O.I.S.S........................................................................................ 17
Bảng 2. 1. Biến định tính .............................................................................................. 29
Bảng 2. 2. Biến định lượng ........................................................................................... 30
Bảng 3. 1. Phân bố giới tính ........................................................................................... 35
Bảng 3. 2. Độ tuổi trung bình theo giới ......................................................................... 36
Bảng 3. 3. Phân bố nhóm tuổi theo giới ......................................................................... 37
Bảng 3. 4. Thời gian nhập viện ...................................................................................... 37
Bảng 3. 5. Thời gian nhập viện ...................................................................................... 38
Bảng 3. 6. Thời gian điều trị .......................................................................................... 39
Bảng 3. 7. Địa chỉ bệnh nhân ......................................................................................... 40
Bảng 3. 8. Nguyên nhân tai nạn ..................................................................................... 40
Bảng 3. 9. Tổn thương cấu trúc quanh gối ..................................................................... 41
Bảng 3. 10. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng .................................................... 42
Bảng 3. 11. Kết quả thang điểm M.E.S.S ...................................................................... 43
Bảng 3. 12. Kết quả thang điểm P.S.I ............................................................................ 44
Bảng 3. 13. Kết quả thang điểm L.S.I ............................................................................ 44
Bảng 3. 14. Số lần can thiệp mạch máu ......................................................................... 45
Bảng 3. 15. Kết cục điều trị............................................................................................ 45
Bảng 3. 16. Liên quan giữa kết cục điều trị và giá trị ngưỡng của các chỉ số ............... 46
Bảng 3. 17. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của chỉ
số M.E.S.S ...................................................................................................................... 47
Bảng 3. 18. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số P.S.I..................................................... 49
Bảng 3. 19. Độ nhạy và độ đặc hiệu ước tính và đường cong ROC của chỉ số L.S.I .... 50

.


.

vii

BẢNG ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT

Tiếng Anh
Popliteal artery

Tiếng Việt
Động mạch khoeo
Chỉ số đánh giá độ nặng của chi
Mangled extremities severity score
giập nát
Predictive salvage index
Chỉ số tiên đoán bảo tồn chi
Limb salvage index
Chỉ số bảo tồn chi
Receiving operating characteristic
Đường cong ROC
Magnetic resonance imaging
Chụp cộng hưởng từ
Computed tomography angiography Chụp điện toán cắt lớp động mạch
Digital subtraction angiography
Chụp động mạch xóa nền
Sensitivity
Độ nhạy
Specificity
Độ đặc hiệu
Positive predictive value
Giá trị tiên đốn dương
Negative predictive value

Giá trị tiên đoán âm

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương nói chung và chấn thương cơ quan vận động nói riêng ngày
càng tăng về số lượng cũng như mức độ tổn thương. Những trường hợp nặng có
thể gây tàn phế, một số trường hợp đe dọa tính mạng, thậm chí gây tử vong. Một
trong những tổn thương có thể kéo theo hệ lụy là tàn phế suốt đời là tổn thương
động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối.
Trong những trường hợp chấn thương cơ quan vận động, chấn thương vùng
gối chiếm 0,23% trong các trường hợp nhập viện cấp cứu, trong đó tỉ lệ chấn
thương động mạch khoeo kèm theo là 28-46%[10]. Xử trí tổn thương động mạch
khoeo không phải lúc nào cũng dễ dàng do bệnh nhân khơng phải lúc nào cũng
nhập viện trong hồn cảnh thuận lợi. Nếu cố gắng bảo tồn chi có thể gây nguy
hiểm đến tính mạng hoặc bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật với kết quả
cuối cùng không phải lúc nào cũng bảo tồn được chi hoặc bảo tồn được chi khơng
có chức năng. Mặc khác, nếu vội vã quyết định cắt cụt chi sẽ dẫn tới tàn phế vĩnh
viễn. Do đó việc tiếp cận xử trí một trường hợp chấn thương vùng gối có kèm theo
tổn thương động mạch khoeo là một thách thức với bác sĩ lâm sàng. Quyết định
đoạn chi thì đầu hoặc bảo tồn chi luôn được các bác sĩ chuyên khoa chấn thương
chỉnh hình và bác sĩ chuyên khoa mạch máu hội chẩn kĩ lưỡng, tuy nhiên để đi
đến một thống nhất mang sức thuyết phục là điều không dễ dàng đạt được.
Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để đưa ra các yếu tố giúp tiên lượng
khả năng bảo tồn chi trong những trường hợp chấn thương nặng cơ quan vận động

và hiện đang được sử dụng như chỉ số đánh giá độ nặng của chi giập nát M.E.S.S
(mangled extremities severity score), chỉ số tiên đoán bảo tồn chi P.S.I (predictive

.


.

2

salvage index), chỉ số bảo tồn chi L.S.I (limb salvage index)…. tuy nhiên kết quả
vẫn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu [1],[4],[14],[20]. Tại Việt Nam chưa thấy
cơng trình nghiên cứu nào đề cập về giá trị của các chỉ số trên giúp tiên lượng khả
năng bảo tồn hoặc đoạn chi trong tổn thương động mạch khoeo.
Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu nhằm mục tiêu so sánh hiệu quả lâm
sàng giữa các yếu tố tiên lượng đoạn chi trong những trường hợp chấn thương
động mạch khoeo.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định giá trị lâm sàng các chỉ số đánh giá độ nặng chi giập nát (M.E.S.S),
chỉ số tiên đoán bảo tồn chi (P.S.I), chỉ số bảo tồn chi (L.S.I) trong tổn thương
động mạch khoeo.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
Xác định độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán
âm của chỉ số M.E.S.S, P.S.I và L.S.I.

.


.

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG KHOEO[6]
1.1.1. Hố khoeo
Là một hố hình trám bốn cạnh nằm phía sau khớp gối, được giới hạn bởi 2
tam giác:
- Tam giác trên có cạnh ngồi là cơ nhị đầu đùi, cạnh trong là cơ bán gân và
cơ bán màng
- Tam giác dưới được tạo bởi hai đầu của cơ bụng chân
Ngoài 4 cạnh giới hạn chu vi trám khoeo, hố khoeo cịn được giới hạn ở
phía sau và phía trước bởi 2 thành: thành sau và thành trước.
Các thành phần đi trong hố khoeo gồm: động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo,
thần kinh chày và thần kinh mác chung.
1.1.2. Động mạch khoeo
Động mạch khoeo bắt nguồn từ động mạch đùi sau khi chui qua vịng gân
cơ khép sau đó nó đi trong hố khoeo đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành hai
nhánh, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Tại vùng khoeo động mạch
khoeo được giữ nhẹ ở hai đầu vào đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày,
trong hố khoeo động mạch đi tự do. Đường kính trung bình của động mạch khoeo

ở người Việt Nam là 4,5 – 5,5 mm.

.


.

5

Động mạch khoeo là cấu trúc nằm sâu nhất của hố khoeo, nằm trên diện
khoeo của xương đùi, sau khớp gối và cơ khoeo. Đi cùng với nó có tĩnh mạch
khoeo và thần kinh chày. Sự liên quan của 3 thành phần này giống như bậc thang
bắt từ trước ra sau và từ trong ra ngồi, trong đó nằm sâu và trong nhất là động
mạch khoeo, tiếp đến là tĩnh mạch khoeo, nơng và ngồi nhất là thần kinh chày.

Hình 1. 1 Giải phẫu học vùng khoeo
(Nguồn từ: Netter F.H, Nguyễn Quang Quyền dịch (1999), “Cẳng chân”,
Atlas giải phẫu người)[7].
Phân nhánh:
- Các động mạch cho cơ bụng chân
- Động mạch khớp gối trên trong và ngoài
- Động mạch gối giữa
- Động mạch gối dưới trong và ngoài
Mạng mạch khớp gối: Các động mạch gối sau đó nối với nhau và nối với:
- Động mạch gối xuống của động mạch đùi

.


.

6

- Nhánh động mạch mủ đùi ngoài
- Động mạch quặt ngược chày thuộc động mạch chày trước
- Nhánh mũ mác của động mạch chày sau
Các động mạch này tạo thành hai mạng động mạch, mạng mạch bánh chè ở
nông và mạng mạch khớp gối ở sâu.

Hình 1. 2. Minh họa động mạch khoeo và mạng mạch khớp gối.
Động mạch khoeo bị “giữ” tương đối ở 2 đầu nên dễ bị tổn thương khi
xương di lệch. Các nhánh thông nối nhiều nhưng khơng đủ lớn để tưới máu hiệu
quả khi có chấn thương động mạch khoeo.

.


.

7

1.2. CHẤN THƯƠNG VÙNG GỐI
1.2.1. Chấn thương đụng giập vùng gối
Tỉ lệ tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương đụng giập chi dưới từ
28-46% với các dạng tổn thương đứt, tắc mạch, rách, thủng, dò động tĩnh mạch,
hoặc tổn thương nội mạc. Nó có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng trong một số
trường hợp khi mà tổn thương thiếu máu chi không thể phục hồi xảy ra, thường
sau chấn thương khoảng 6-8 giờ. Các báo cáo ghi nhận 30-60% trường hợp đoạn
chi gặp trong tổn thương đụng giập động mạch khoeo. Dựa vào mức độ tổn thương
mạch máu, triệu chứng có thể rõ ràng hoặc bị che lấp[26]. Ở những trường hợp

triệu chứng lâm sàng kín đáo, tổn thương có thể là rách nội mạc, phần lớn từ 48
đến 72 giờ sẽ có triệu chứng rõ ràng.

Hình 1. 3. Bầm tím, bóng nước lan rộng mặt sau đùi và gối trái (Nguồn Imerci
Ahmet (2014), "Popliteal Artery Injury Associated with Blunt Trauma to the
Knee without Fracture or Dislocation". Western Journal of Emergency
Medicine, 15 (2), pp. 145-148.)[47]

.


.

8

1.2.2. Trật khớp gối
So với các tổn thương khác ở vùng gối, trật khớp gối tương đối hiếm gặp,
một số trường hợp có thể khơng được nhận biết do khớp tự nắn trước khi bệnh
nhân được đưa tới cơ sở y tế. Trong trật khớp gối cấp tính, chẩn đốn thường dễ
dàng bởi vì biến dạng, đau, sưng. Có thể khó chẩn đốn trong trường hợp bệnh
nhân béo phì, trật khớp gối tự nắn, đa chấn thương[42].

Hình 1. 4. Tắc động mạch khoeo phải, trường hợp chẩn đốn sót sau 48 giờ do
trật khớp gối tự nắn trước khi bệnh nhân vào viện (Nguồn từ: Bruce D. Browner
M.D., M.S., F.A.C.S. (2009), "Evaluation and Treatment of Vascular Injuries".
Skeletal Trauma, chapter 12) [16].

.

.

9

Trong hố khoeo, động mạch khoeo được giữ nhẹ vào đầu dưới xương đùi
và đầu trên xương chày, trật khớp gối làm cho động mạch khoeo bị kéo căng dẫn
tới tổn thương nội mạc làm hình thành huyết khối gây tắc mạch khoeo. Tỉ lệ tổn
thương động mạch khoeo theo y văn từ 5% đến hơn 60%, tuy nhiên những báo
cáo gần đây chỉ từ 7% đến 25%[42]. Trong nghiên cứu của Miranda FE và cộng
sự, tỉ lệ chấn thương động mạch khoeo cần phải can thiệp phẫu thuật chiếm dưới
16%[16]. Một nghiên cứu thực nghiệm trên xác chứng minh động mạch khoeo bị
đứt khi gối quá duỗi tư thế 500. Đứt động mạch khoeo dẫn tới những hậu quả
nghiêm trọng và thường phải đoạn chi do tuần hoàn bàng hệ quanh gối không đủ
bù trừ trong đa số người bình thường[45]. Nguyễn Phương Nam và cộng sự làm
nghiên cứu về tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối tại bệnh
viên Bà Rịa từ năm 1999 – 2003, trong 12 trường hợp tổn thương động mạch
khoeo có 2 trường hợp do trật khớp gối[5]. Bonnevialle B trong nghiên cứu của
mình đã đề cập tỉ lệ đứt động mạch khoeo trong trật khớp gối chấn thương là 4 –
20%[13].
1.2.3. Gãy xương vùng gối
Chấn thương phần mềm, vết thương xuyên thấu do gãy xương hở đầu xương
gây dập, rách, đứt động mạch khoeo. Tương tự trật khớp gối, trong gãy xương
vùng gối phải lưu ý có chấn thương động mạch khoeo kèm theo.
Động mạch đùi trong ống cơ khép rất gần sát bờ trong đầu dưới xương đùi,
với những chấn thương năng lượng cao, vết thương hỏa khí hoặc gãy hở đầu dưới
xương đùi động mạch đùi rất dễ bị tổn thương. Nếu kèm theo tổn thương đa dây
chằng vùng gối (đặc biệt trong trật khớp gối ra sau) động mạch khoeo có nguy cơ
tổn thương rất cao, lên đến 40% trong một số nghiên cứu[17].

.

.

10

Đối với gãy mâm chày, đặc biệt trong gãy mâm chày trong và gãy hai mâm
chày di lệch nguy cơ tổn thương động mạch khoeo cao, có thể kèm theo tổn thương
thân chày mác, nhưng tỉ lệ tổn thương mạch máu chỉ 1.5 – 2.8%. Khi xét riêng gãy
hở xương chày, tỉ lệ tổn thương mạch máu gần 10%[11],[12],[15],[36],[40],[48].

Hình 1. 5. DSA thấy vị trí tắc động mạch khoeo trong gãy mâm chày (Nguồn từ
Nguyễn Vạn Chưởng (2008), "Điều trị cấp cứu những trường hợp gãy mâm chày
tổn thương mạch máu". Hội nghị thường niên lần thứ XV - Hội chấn thương
chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh)[9]
Cùng với trật khớp gối, tỉ lệ tổn thương động mạch khoeo yêu cầu phải phẫu
thuật dưới 16%[16]. Do vậy cần thăm khám kỹ lưỡng chân tổn thương để đánh
giá tình trạng thiếu máu cục bộ, và việc kiểm tra mạch mu chân là cần thiết.

.


.

11

1.3. CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG TỔN THƯƠNG CHI
1.3.1. Chỉ số M.E.S.S
Chỉ số M.E.S.S – chỉ số đánh giá độ nặng chi dập nát, được báo cáo năm
1990 bởi Johansen và cộng sự để giúp quyết định điều trị những trường hợp có

góp phần của tổn thương mạch máu[27]. Trong thang điểm này được chú ý nhiều
vào thời gian thiếu máu chi ấm và tuổi của bệnh nhân trên 30 khi tổn thương mạch
máu không rõ ràng, chỉ số M.E.S.S cũng được sử dụng cho sự đánh giá của chi
với mạch máu bình thường. Chỉ số M.E.S.S đánh giá 4 biến số quan trọng: mức
độ tổn thương mô mềm, sự hiện diện và thời gian của shock, độ tuổi bệnh nhân và
độ nặng cũng như thời gian thiếu máu chi. Johansen và cộng sự báo cáo chỉ số lớn
hơn hay bằng 7 tiên đoán tỉ lệ đoạn chi chính xác đến 100%[14],[20],[44].
Tuy nhiên chỉ số M.E.S.S có những hạn chế. Ở những bệnh nhân nhỏ hơn
30 tuổi sẽ có tiên lượng bảo tồn chi khác với những bệnh nhân từ 30 tuổi trở lên
và ở những bệnh nhân có tụt huyết áp thống qua làm cho chỉ số M.E.S.S áp dụng
trên nhóm bệnh nhân này trở thành có ý nghĩa lâm sàng và có thể tác động đến kết
cục của chi.
Nhìn chung chỉ số M.E.S.S có độ đặc hiệu cao gợi ý có thể có giá trị sử
dụng trong việc tiên đốn các trường hợp khơng nên đoạn chi. Tuy nhiên độ nhạy
thấp gợi ý rằng phần lớn các chi cuối cùng cần phải đoạn chi cũng có thể có nguy
cơ trì hỗn phẫu thuật và sự trì hỗn này đến lượt nó có thể có liên quan đến biến
chứng.

.


.

12

CHỈ SỐ M.E.S.S
Tổn thương xương, phần mềm
Nhẹ
1
Vừa

2
Nặng
3
Rất nặng (giập nát nhiễm trùng nhiều)
4
Thiếu máu chi
Màu sắc da bình thường
1
Mất mạch, tuần hoàn mao quản ngoại vi
2
Mất mạch, tê, mất tuần hoàn mao quản
3
Nếu thời gian kể từ lúc bị thương > 6 giờ thì điểm số này được
nhân đơi
Sốc
Huyết áp tối đa > 90mmHg
0
Huyết áp tụt tạm thời
1
Huyết áp tụt kéo dài
2
Tuổi
< 30
0
30 – 50
1
>50
2
Bệnh nội khoa (tiểu đường, suy thận )
Khơng có

0
Có
1
Bảng 1. 1. Chỉ số M.E.S.S
1.3.2. Chỉ số N.I.S.S.S.A
McNamara và cộng sự giới thiệu thang điểm N.I.S.S.S.A năm 1994 để chỉ
ra điểm yếu của chỉ số M.E.S.S. Chỉ số N.I.S.S.S.A đánh giá qua các yếu tố thần
kinh, thiếu máu chi, tổn thương mô mềm, tổn thương xương và tình trạng sốc. Chỉ
số này thêm vào tổn thương thần kinh và chia tổn thương mô thành mô mềm và
xương. So với M.E.S.S, N.I.S.S.S.A có độ nhạy cao hơn (81.8% so với 63.6%) và
độ đặc hiệu cao hơn (92.3% so với 69.2%)[31].

.


.

13

CHỈ SỐ N.I.S.S.S.A
Thần kinh
Còn cảm giác
Mất cảm giác mặt mu chân
Mất cảm giác một phần mặt
lịng
Mất cảm giác hồn tồn mặt
lịng
Thiếu máu chi
Khơng
Nhẹ

Trung bình
Nặng
Mơ mềm
Độ I
Độ II
Độ IIIA
Độ IIIB

Khơng tổn thương thần kinh nghiêm trọng 1
Thần kinh mác sâu
2
Thần kinh chày
3
Thần kinh ngồi

4

Mạch rõ, không thiếu máu
Giảm thời gian đổ đầy mạch
Kéo dài thời gian đổ đầy mao mạch, hoặc
trên Doppler
Mất mạch, lạnh, thiếu máu chi, khơng có
tín hiệu trên Doppler

0
1
2

Nhiễm bẩn ít
Tổn thương mơ mềm trung bình, năng

lượng thấp
Vết thương dập nát trung bình, năng
lượng cao có thể có nhiễm bẩn
Vết thương dập nát nặng, nhiễm bẩn
nhiều

0
1

Xương
Gãy chéo hoặc xoắn
Gãy ngang, nhiễm bẩn ít
Gãy di lệch trung bình, nát, năng lượng cao
Gãy nhiều tầng, gãy nát nặng, mất xương
Sốc
Không hạ huyết áp
Hạ huyết áp tạm thời
Hạ huyết áp lâu dài
Bảng 1. 2. Chỉ số N.I.S.S.S.A

3

2
3

0
1
2
3
0

1
2

1.3.3. Chỉ số L.S.I
Chỉ số L.S.I hay chỉ số bảo tồn chi được phát triển bởi Russell và cộng sự
năm 1991 để hỗ trợ vào việc quyết định điều trị cho những chi bị chấn thương có

.


.

14

liên quan đến mạch máu. Chỉ định đoạn chi tuyệt đối là tổng điểm đánh giá là 6
hoặc hơn. Chỉ số L.S.I bao gồm 7 yếu tố có liên quan tới chấn thương: mạch máu,
thần kinh, xương, da, cơ, tĩnh mạch sâu và thời gian thiếu máu chi ấm. Chỉ số L.S.I
có độ nhạy 83% và độ chuyên 82%[41].
CHỈ SỐ L.S.I
Mạch máu
Dập, tổn thương nội mạc, rách một phần
Tắc mạch một hoặc nhiều nhánh nối, mất mạch mu chân
Tắc hoàn toàn của động mạch đùi hoặc 3 phân nhánh
Thần kinh
Dập, căng, rách nhỏ
Đứt/Rứt 1 phần thần kinh ngồi
Đứt/Rứt hoàn toàn thần kinh ngồi
Xương
Gãy kín/hở khơng nát
Gãy kín ở 2 hay nhiều vị trí trên cùng một chi; Gãy hở nát

hoặc có gãy di lệnh trung bình/nhiều và mất xương < 5cm
Gãy hở IIIB mất xương >5cm, hoặc IIIC
Da
Vết thương sạch, khâu da thì đầu bỏng độ 1
Đóng da muộn do nhiễm bẩn đòi hỏi phải ghép da hoặc
vạt che phủ, bỏng độ 2-3
Đơn vị gân cơ
Rách hoặc đứt ảnh hưởng một khoang đơn lẻ hoặc gân
Tổn thương đứt hoàn toàn ảnh hưởng 2 hay nhiều gân
Tĩnh mạch sâu
Dập hoặc rách một phần
Rách hoàn toàn, đứt hoặc huyết khối
Thiếu máu chi ấm
<6 giờ
6-9 giờ
9-12 giờ
12-15 giờ
Bảng 1. 3. Chỉ số L.S.I

.

Điểm
0
1
2
0
1
2
0
1

2
0
1
0
1
0
1
0
1
2
3


.

15

1.3.4. Chỉ số P.S.I
Chỉ số P.S.I, chỉ số tiên đoán bảo tồn chi được đề nghị bởi Howe và cộng
sự vào năm 1987 để tránh kéo dài thời gian vào việc bảo tồn chi, đặc biệt trong
những bệnh nhân có tổn thương chi kèm theo tổn thương mạch máu. Mục đích
chính để tránh sự chậm trễ hoặc phẫu thuật đoạn chi không cần thiết. Các yếu tố
quan trọng được đưa ra là tổn thương mạch máu, mức độ tổn thương xương - cơ,
và thời gian thiếu máu ấm. Howe và cộng sự báo cáo độ nhạy 78% và độ đặc hiệu
100%[35].
CHỈ SỐ P.S.I
Động mạch
Trên mức động mạch khoeo
Ngang mức động mạch khoeo
Dưới mức động mạch khoeo

Xương
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Cơ
Nhẹ
Trung bình
Nặng

Điểm
1
2
3
1
2
3
1
2
3

Thời gian lúc chấn thương đến khi được can
thiệp phẫu thuật
< 6 giờ
1
6 - 12 giờ
2
> 12 giờ
3
Bảng 1. 4. Chỉ số P.S.I
1.3.5 Chỉ số Hannover

Chỉ số Hannover (HFS) đánh giá độ nặng của tổn thương qua 13 yếu tố, và
được báo cáo lần đầu năm 1993. Các biến số và giá trị riêng của chúng được sửa

.


.

16

đổi sau đó bởi vì sự điều chỉnh liên tục thông qua sử dụng hồi quy đa biến và
đường cong ROC. Chỉ số này cũng bị sai số đáng kể khi có sự xuất hiện của tổn
thương mạch máu và do vậy phải đánh giá tổn thương về khía cạnh chấn thương
và mạch máu. Ngoài việc rườm rà, sự cần thiết phải có cấy vi khuẩn từ vết thương
ban đầu khiến cho phương pháp này không được sử dụng rộng rãi.
1.3.6. Chỉ số G.H.O.I.S.S
Chỉ số G.H.O.I.S.S đánh giá độ nặng của chấn thương hở tại bệnh viện
Ganga, được Rajasekaran và cộng sự đề nghị sử dụng vào năm 2006 như là chỉ số
đặc biệt để đánh giá độ nặng của tổn thương chi độ IIIB (Gustilo) mà khơng có
tổn thương mạch máu. Chỉ số này được phát triển năm 1994 và đã được sửa đổi
sau đó và ấn bản sau ba thử nghiệm lâm sàng. Nó đánh giá độ nặng tổn thương
của chi riêng biệt qua ba yếu tố: độ che phủ của mô mềm (da và cân cơ), xương
(xương và khớp), và chức năng của mô mềm (cơ, gân, thần kinh). Có 7 yếu tố hệ
thống có thể ảnh hưởng, điều trị và kết quả được cho 2 điểm mỗi yếu tố, và kết
quả cuối cùng được cộng lại tất cả các yếu tố trên. Tổng điểm cuối cùng được sử
dụng đánh giá khả năng bảo tồn chi và kết quả được đánh giá qua bốn nhóm: nhóm
I điểm nhỏ hơn 5, nhóm II có điểm từ 6-10, nhóm III có điểm từ 11-15, nhóm IV
có điểm lớn hơn hoặc bằng 16. Đánh giá điểm bằng 14 có chỉ định đoạn chi với
độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. So với chỉ số M.E.S.S, G.H.O.I.S.S có độ nhạy
(98% so với 99%), độ đặc hiệu (100% so với 17%), giá trị tiên đoán dương (100%

so với 97.5%) và giá trị tiên đoán âm (70% so với 50%). G.H.O.I.S.S được cho là
dễ áp dụng và đáng tin cậy trong việc tiên lượng bảo tồn chi và đánh giá kết quả
sau cùng[14],[44].

.


.

17

Chỉ số G.H.O.I.S.S
Độ che phủ các cấu trúc: Da và cân
Điểm
Vết thương không mất da
1
Không lộ xương gãy
2
Lộ xương gãy
Vết thương mất da
3
Không lộ xương gãy
4
Lộ xương gãy
5
Vết thương mất da trọn chu vi chi
Tổn thương cấu trúc xương: xương và khớp
Gãy ngang/chéo/gãy cánh bướm < 50% chu vi chi
1
Gãy cánh bướm lớn hơn 50% chu vi chi

2
Gãy nát/gãy nhiều tầng không mất xương
3
Mất xương < 4cm
4
Mất xương > 4cm
5
Chức năng mô mềm: Gân cơ và đơn vị thần kinh
Ảnh hương một phần đến đơn vị gân cơ
1
Ảnh hưởng hoàn tồn nhưng có thể phục hồi
2
Khơng thể phục hồi gân cơ/Mất một phần của
khoang/tổn thương hoàn toàn thần kinh chày sau
3
Mất một khoang gân cơ
4
Mất hai hay nhiều khoang
5
Các yếu tố kèm theo: Cộng thêm 2 điểm cho mỗi yếu tố xuất hiện
1. Cắt lọc tổn thương trễ hơn 12 giờ
2. Nhiễm nước cống hoặc chất hữu cơ/các tổn thương
ở nông trại
3. Tuổi > 65
4. Lệ thuộc thuốc trong bệnh lí đái tháo đường/bệnh lí
tâm phế dẫn đến tăng nguy cơ gây mê
5. Đa chấn thương ảnh hưởng ngực hoặc bụng với
ISS>25/tắc mạch máu do mỡ
6. Hạ huyết áp với huyết áp tâm thu < 90mmHg lúc
vào viện

7. Tổn thương nặng khác trên cùng một chi/chèn ép
khoang
Bảng 1. 5. Chỉ số G.H.O.I.S.S

.


.

18

Nhìn chung, có nhiều chỉ số được đưa vào lâm sàng để đánh giá khả năng
bảo tồn hay đoạn chi. Các chỉ số có sự khác biệt nhau trong cách tính điểm nhưng
đều có những điểm chung: đánh giá tình trạng thiếu máu chi; xương và mô mềm.
Một số chỉ số đề cập tới thời gian thiếu máu chi như một yếu tố tiên lượng độc lập
như chỉ số M.E.S.S, chỉ số L.S.I, chỉ số P.S.I. Đa số các chỉ số được đưa ra sau
này đánh giá kỹ hơn tổn thương phần mềm thành các đơn vị cấu trúc như chỉ số
N.I.S.S.A (đánh giá thần kinh và mô mềm), chỉ số L.S.I (đánh giá mạch máu, thần
kinh, da, cơ và tĩnh mạch sâu), chỉ số P.S.I (đánh giá mạch máu, cơ), chỉ số
G.H.O.I.S.S (đánh giá da, gân cơ và thần kinh). Các chỉ số trên có độ đặc hiệu cao
lần lượt là 93.3%, 82%, 100%, 100%[14],[31],[43].
1.4. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO
Chẩn đoán chấn thương động mạch khoeo cũng tương tự như một trường
hợp chấn thương mạch máu khác. Tiếp cận một bệnh nhân chấn thương chi dưới
cần phải lưu ý đến khả năng có tổn thương động mạch khoeo, đặc biệt trong những
bệnh cảnh chấn thương vùng gối. Trong những trường hợp bệnh nhân đã được nẹp
sơ cứu càng làm khó quan sát hơn chi bệnh. Vì vậy chẩn đốn có thể dễ dàng bị
bỏ xót nếu như khơng nghĩ tới và cảnh giác có chấn thương động mạch khoeo
ngay khi bệnh nhân vừa nhập viện.
Ngoài các tổn thương mạch máu có thể nhận thấy được cịn bao gồm những

tổn thương nội mạc mà phần lớn có thể phát hiện được trong vịng 48-72 giờ sau
tổn thương. Vì vậy, thực hiện khám lâm sàng nhiều lần trong ít nhất 48 giờ đầu.
Điều đó có nghĩa, một lần thăm khám âm tính khơng có ý nghĩa loại trừ tổn thương
mạch khoeo nghiêm trọng cần phẫu thuật. [26]

.