THAP TIM IN r

THấP TIM
Mục tiêu:
1/ Nguyên nhân và phòng bệnh thấp tim.
2/ Cơ chế bệnh sinh của thấp tim.
3/ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thấp tim.
4/ Trình bày tiêu chuẩn Jones và vận dụng tiêu chuẩn này trong
chẩn đoán thấp tim.
5/ Điều trị thấp tim.
Đại cơng:
- Thấp tim là hậu quả của nhiễm liên cầu khuẩn tan máu nhóm
A vùng hầu họng, gây bệnh lý toàn thân của tổ chức liên kết,
làm tổn thơng nhiều bộ phận (tim, khớp, hệ thần kinh trung ơng) đặc biệt nguy hiểm nhất là tổn thơng tim, làm ảnh hởng chất lợng cuốc sống.
- Hay gặp ở tuổi học đờng, trẻ < 5T rất ít mắc bệnh.
- Bệnh còn rất phổ biến ở các nớc đang phát triển và các nớc
chậm phát triển.
- Có liên quan chặt chẽ giữa TE bị bệnh thấp tim với các bệnh
viêm đờng mũi họng mạn tính.
- Cần phát hiện và phòng bệnh đầy đủ.

1.Nguyên nhân
- Thấp tim thờng xảy ra sau 2 - 4 tuần kể từ khi liên cầu khuẩn
xâm nhập. Bệnh tạo nên bởi sự đáp ứng miễn dịch quá mức
của cơ thể gây viêm tim, viêm nhiễm khớp, tổn thơng da,
nÃo
- Nhng không phải mọi trờng hợp viêm họng liên cầu (kể cả liên
cầu beta tan máu nhóm A) đều dẫn tới thấp tim. Bệnh chỉ xảy
ra ở những trẻ có cơ địa mẫn cảm với tác nhân gây bệnh.

1.1. Liên cầu nhóm A tan huyết kiểu .
- Chỉ có liên cầu nhóm A tan máu kiểu khu trú ở hầu họng gây
viêm họng cấp tính mới là nguyên nhân gây bệnh thấp tim.

+ Liên cầu khuẩn là cầu khuẩn Gr (+), tập hợp thành từng
chuỗi.

1


+ Theo khả năng gây tan máu trên môi trờng, có 3 loại liên
cầu:
ã

: khả năng tan máu yếu

ã

: tan máu hoàn toàn.

ã

: không gây tan máu.

ã

Liên cầu là loại liên cầu gây thấp tim ở ngời.

+ Theo sự kết hợp của các polysaccharid với các protein khác
nhau trong cấu trúc KN thành liên cầu, chia làm nhiều
nhóm VK: A, B, C, D, G, FLiên cầu nhóm A là nhóm thờng c trú ở đờng hô hấp trên (mũi, hầu, họng) hoặc da
(trong các tổn thơng chàm, chốc...).
+ Tuy nhiên, chỉ có liên cầu khuẩn gây bệnh ở hầu họng mới
có khả năng gây bệnh thấp tim. Cơ chế vẫn còn cha đợc

biết rõ.
- Trong thấp tim, liên cầu A không trực tiếp gây tổn thơng các
bộ phận. Mà:
- Biểu hiện thấp tim là hậu quả của đáp ứng miễn dịch quá
mức của cơ thể trớc tác nhân gây bệnh là liên cầu bêta tan
huyết nhóm A.
- Dựa vào cấu trúc kháng nguyên và khả năng làm đục canh
thang của kháng nguyên, ngời ta chia liên cầu này ra thành hơn
70 type huyết thanh khác nhau. Hầu hết các chủng trên đều
có thể gây bệnh thấp tim, nhng cũng có nhóm không gây
thấp tim.

1.2. Đặc điểm của viêm họng liên cầu ()
- Có thể gây thành dịch nhỏ.
- Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là tuổi đi học, sau đó
giảm dần.
- Thờng gặp cuối thu, mùa đông xuân - khi thời tiết lạnh, ẩm,
khí hậu thay đổi.
- Cơ năng:
+ Sốt cao đột ngột, kèm đau đầu, buồn nôn hoặc nôn, mệt
mỏi.
+ Đau rát họng, nuốt đau,
2


+ Ho, thở hôi.
- Thực thể:
+ Họng đỏ, xuất tiết lớp giả mạc trong, mỏng, mủn. Không
có viêm hốc mủ.
+ 2 Amydal cã thĨ sng ®á, phï nỊ, xt tiÕt.

+ Hạch dới hàm sng to, đau.
- XN:
+ BC tăng cao, đa nhân trung tính tăng.
+ Máu lắng: tăng.
+ KT kháng liên cầu tăng. Khi KT tăng cao trẻ có nguy cơ
mắc bệnh thấp tim và lan truyền VK cho ngời khác.
+ Cấy nhớt họng có thể thấy liên cầu nếu cha điều trị
kháng sinh.
- Nếu không đợc điều trị, viêm họng cũng có thể tự khỏi sau
vài ngày (nhng liên cầu còn tồn tại ở mũi họng trong nhiều
tháng).

2.Cơ chế sinh bệnh
Mặc dù đà hiểu rõ về các đặc điểm sinh học của liên cầu
A và mối liên quan dịch tễ học giữa liên cầu và vật chủ ngời nhng
cơ chế phát sinh bệnh thấp vẫn cha rõ.
Ba giả thiết đa ra đó là:
- Thuyết nhiễm độc: do độc tố ngoại tế bào của liên cầu tác
động đến các cơ quan đích nh cơ tim, van tim, màng hoạt
dịch vào nÃo: streptolysine O, streptolysine S...
- Thuyết miễn dịch:
+ Các thành phần của liên cầu mang tính kháng nguyên, khi
xâm nhập vào cơ thể ngời sẽ kích thích cơ thể sinh
kháng thể tơng ứng.
+ Các KN này có bản chất hoá học là các IgG, IgM, IgA
+ Tuy nhiên, các KN này lại giống cấu trúc hoá học và tính KN
với thành phần TB cơ tim, nội mạc tim, khớp hiện tợng
đáp ứng quá mức giữa KN và KT ở BN mẫn cảm với liên cầu
gây nên các biểu hiƯn vđa thÊp tim.
3

- Thuyết dị ứng: thấp tim liên quan đến tính cơ địa. Bằng
chứng là chỉ một số ít ngời bị thấp tim sau nhiễm liên cầu
và nhiều ngời trong cùng một gia đình cùng bị bệnh thấp tim.
Có thể có liên quan tới yếu tố HLA.

3.Phòng bệnh
3.1. Phòng thấp ban đầu (phòng tiên phát hay cấp
I)
- Là tránh mắc bệnh thấp cho: trẻ bị viêm họng liên cầu nhng
cha từng bị bệnh thấp tim.
- Các biện pháp:
+ Vệ sinh khoang miệng họng.
+ Tránh tiếp xúc với ngời đang bị NK cấp tính đờng hô hấp
trên.
+ Điều trị triệt để những bệnh mạn tính vùng miệng, hầu
họng.
+ Điều trị tiêu diệt liên cầu khi có viêm họng cấp do liên cầu
bằng Penicilin (hoặc Erythromycin nếu dị ứng với penicilin)
10 ngày:
- Điều trị cụ thể:
+ Penicilin V (Ospen), liều chung là 1.000.000 UI/ngày, chia 2
lần, uống lúc đói. Hoặc:
+ Penicilin tiêm (benzyl penicillin):
ã Trẻ < 6 tuổi:

600.000

UI/ngày

chia 2 lần, tiêm bắp.
Hoặc:

ã Trẻ > 6 tuổi: 1.000.000 UI/ngày
+ Nếu trẻ dị ứng penixilin:
ã Erythromycin 0,25 mg x 4 viên/ngày, chia 2 lần. Hoặc:
ã Rovamycin 150.000 UI/kg/ngày uống chia 2 lần.

3.2. Phòng tái phát (phòng thứ phát)
- áp dụng cho trẻ đà bị thÊp tim.
- Penixilin chËm (Benzathin penicillin, Retarpen, Extencillin).
+ LiỊu:
• < 6 tuổi:

600.000 UI/lần.

ã > 6 tuổi: 1.200.000 UI/lần.
4


+ Tiêm bắp sâu.
+ Khoảng cách giữa 2 lần tiêm:
ã 4 tuần cho thể viêm khớp đơn thuần, viêm tim nhẹ.
ã 3 tuần cho thể viêm tim vừa và nặng hoặc đà có
bệnh van tim do thấp.
+ Thời gian tiêm phòng:
ã Thể không có viêm tim hoặc tim nhẹ: phòng 5 năm;
nhng nếu trong vòng 5 năm có tái phát thì phòng
đến 21 tuổi.

ã Thể có viêm tim vừa và nặng hoặc đà có bệnh van
tim: phòng suốt đời.
Sơ đồ cho dễ nhớ:
Viêm họng liên cầu------->Thấp tim-------->Tái phát-------->Di chứng
van tim
Cấp 1

Cấp 2

4.Triệu chứng
4.1. Lâm sàng
* BN thờng có viêm họng do liên cầu trớc đó với đặc điểm:
- Có thể gây thành dịch nhỏ.
- Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là tuổi đi học, sau đó
giảm dần.
- Bệnh thờng gặp khi thời tiết lạnh, ẩm, khí hậu thay đổi.
- Cơ năng: sốt cao, mệt mỏi, đau rát họng, nuốt đau, ho, thở
hôi.
- Thực thể: họng đỏ, xuất tiết lớp giả mạc trong, mỏng, mủn.
Không có viêm hốc mủ. Hạch dới hàm sng to, đau.
* Sau 2-4 tuần viêm họng liên cầu, xuất hiện các dấu hiệu
của bệnh thấp tim:
- Toàn thân: sốt cao dao động, mệt mỏi, da xanh, có thể đau
bụng, chảy máu cam.
- Triệu chứng tại các cơ quan:
5


4.1.1.

Biểu hiện ở khớp: viêm đa khớp cấp hoặc
đau khớp

- Xảy ra đột ngột.
- Số lợng: thờng tổn thơng nhiều khớp.
- Vị trí: khớp lớn và nhỡ (cổ tay, cổ chân, gối, khuỷu...), ít gặp
ở các khớp nhỏ.
- Khớp viêm điển hình:
+ Sng, nóng, đỏ, đau, không hoá mủ.
+ Khớp viêm thờng không đối xứng.
+ Tính chất di chuyển.
- Trờng hợp không điển hình: khớp không sng nóng đỏ, chỉ
đau khi ấn vào màng khớp hoặc khi di động mà không có biểu
hiện viêm.
- Thời gian: 3-5 ngày (không quá 10 ngày).
- Tự khỏi hoặc khỏi nhanh sau 1-2 ngày dùng thuốc chống viêm.
- Không để lại di chứng.

4.1.2.

Biểu hiện ở tim (Viêm tim)

- Là biểu hiện nặng và nguy hiĨm nhÊt cđa bƯnh thÊp tim.
+ BN cã thĨ tư vong vì suy tim cấp do viêm tim. Hoặc:
+ Suy tim mạn không phục hồi hậu quả các bệnh van tim do
thấp.
- Có 3 mức độ viêm tim: viêm nội tâm mạc đơn thuần, viêm cơ
nội tâm mạc và viêm tim toàn bộ.
a/ Viêm nội tâm mạc đơn thuần
- ít khi xảy ra đơn thuần (trừ thể múa giật).

- Thờng gặp ở giai đoạn đầu của viêm tim hoặc ở trẻ lớn.
- Cơ năng:
+ Mệt mỏi, hồi hộp đánh trống ngực.
+ Không có biểu hiện của suy tim hoặc chỉ có khó thở khi
gắng sức nhiều, nghỉ ngơi hết nhanh.
- Thùc thĨ
+ NhÞp nhanh.
+ T1 mê ë mám.
+ TiÕng thỉi:
6


• TTT ë mám 2/6 - 3/6 lan ra n¸ch.
• TTT thờng thay đổi cờng độ, âm sắc hàng ngày,
hàng tuần và có khi mất hẳn do tiến triển của quá
trình viêm van tim.
ã Thổi tâm trơng ở liên sờn 3 trái do viêm van ĐMC.
Tiếng thổi này thờng tồn tại vĩnh viễn và gây nên
hở van ĐM chủ mạn tính.
ã Thổi Carey - Coombs do cơ tim giÃn, dây chằng và
cột van căng đột ngột trong thời kì tâm trơng. Khi
có tiếng thổi này thờng là tiên lợng xấu.
b/ Viêm cơ tim-nội tâm mạc
- Là thể hay gặp nhất.
- Triệu chứng thờng nặng.
- Lâm sàng: biểu hiện suy tim tuỳ mức độ:
+ Trẻ mệt nhiều, khó thở liên tục hoặc khi gắng sức; tím tái
nhẹ ngoại biên; tiểu ít.
+ Có thể có shock tim do rối loạn nhịp tim (cơn nhịp
nhanh, cơn Stock-Adam, rung nhĩ).

+ Suy tim là hậu quả của các tổn thơng cơ tim và hệ thống
TK tự động của tim.
- Thực thể:
+ Triệu chứng tim:
ã Diện tim to.
ã TTT ở mỏm và ổ van 2 lá (tiếng thổi cơ năng - thực
thể do buồng tim giÃn và do viêm nội tâm mạc.
ã Nhịp nhanh ngựa phi hoặc loạn nhịp (do rối loạn dẫn
truyền).
ã Tiếng tim có thể mờ cả T1 và T2.
+ Tình trạng ứ huyết:
ã Phù tím, gan to-phản hồi gan TM cổ nổi.
ã Phổi ứ huyết.
- Nếu không đợc điều trị sớm, bệnh nhân có thể tử vong.
c/ Viêm màng ngoài tim
7


- ít khi xuất hiện đơn độc, thờng phối hợp với viêm cơ tim.
- Tràn dịch màng ngoài tim thờng ít, khi khỏi không để lại di
chứng nh có thất màng ngoài tim.
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân phụ thuộc vào mức độ tràn
dịch. Thông thờng:
+ Cơ năng: một số BN có cảm giác đau nhói vùng ngực trái
hoặc trớc tim. Đau khi hít sâu, ho, thay đổi t thế.
+ Thực thể:
ã Tiếng tim: bình thờng hoặc hơi mờ.
ã Tiếng cọ màng ngoài tim: nghe rõ dọc bờ trái xơng
ức hoặc ở đáy tim.
- Khi tràn dịch nhiều phối hợp với viêm tim sẽ có dấu hiệu Suy tim

+ Khó thở, tím tái, phù, huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối
thiểu tăng. áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, mạch đảo
ngợc.
+ Thực thể:
ã Diện tim to, nửa ngực trái hơi gồ không nhìn rõ
mỏm tim đập.
ã Tiếng tim mờ, xa xăm.
ã Chọc hút thấy dịch vàng chanh nhẹ, hơi sánh.
ã Gan to hơi chắc, ấn đau. Tĩnh mạch cổ nổi.
+ Thờng ít gặp tràn dịch nhiều nh trên.
- Viêm tim thờng đáp ứng tốt với Corticoid.
d/ Viêm tim toàn bộ: triệu chứng phối hợp cả 3 thể trên
- Là thể nặng nhất.
- Thờng gặp ở trẻ nhỏ trong các đợt thấp tiến triển.
- Cả 3 phần tim đều bị viêm (màng ngoài tim, cơ tim, màng
trong tim) các triệu chứng lâm sàng là triệu chứng phối hợp
của cả 3 loại trên.
- Cơ năng:
+ Trẻ khó thở nhiều, liên tục.
+ Đau trớc ngực trái.
+ Tiểu ít.
- Thực thĨ: nh b/ vµ:
8


+ Mức độ suy tim thờng nặng.
+ Diện tim to.
+ Cã thĨ thÊy tiÕng cä mµng ngoµi tim, tiÕng tim mờ (tuỳ lợng dịch).
+ Huyết áp tối đa giảm, tối thiểu tăng, mạch đảo, áp lực TM
trung tâm tăng

4.1.3.

Biểu hiện thần kinh (Múa giật)

- Là biểu hiện muộn của thấp tim (sau nhiều tuần hoặc nhiều
tháng nhiễm liên cầu thờng từ 3-6 tháng) khi các triệu chứng
lâm sàng và XN của bệnh thấp tim đà trở về bình thờng.
- Thờng đơn độc hoặc kèm theo viêm tim nhẹ.
- Là tổn thơng ngoại tháp, cơ năng (viêm các động mạch nhỏ,
mao mạch), không để lại di chứng.
- Thờng gặp ở trẻ gái.
- Múa giật thờng không kèm các biểu hiện khác của thấp tim (trừ
viêm tim-thờng là viêm tim nhẹ).
- BiĨu hiƯn 3 nhãm triƯu chøng xt hiƯn tõ tõ:
+ Rối loạn vận động
ã Gặp ở 1 bên hoặc cả 2 bên.
ã Nhẹ: vụng về, phối hợp động tác kém, không thực
hiện đợc các động tác tinh tế (viết chữ xấu).
ã Nặng: giảm cơ lực, xuất hiện các động tác bất thờng: các động tác vận động nhanh, không tự chủ,
không định hớng.
ã Đặc điểm: tăng khi xúc động, mất khi ngủ. Thờng
xuất hiện ở một hoặc vài chi và nửa ngời.
+ Rối loạn ngôn ngữ: khi diễn đạt, nói ngọng, nhại từ.
+ Rối loạn cảm xúc: hay xúc động, khóc cời cáu giận vô cớ.
+ Trớc khi RL vận động, trẻ thờng biểu hiện RL ngôn ngữ và
cảm xúc trớc.

4.1.4.

Biểu hiện ở da

- Hiếm gặp.
- Kéo dài vài ngày, không để lại dấu vết.
a/ Ban vòng đỏ.
9


- Gặp ở 10% bệnh nhân.
- Đặc điểm:
+ Hình tròn, đờng kính 1-3cm, có bờ viền.
+ Màu hồng hoặc vàng nhạt, ở giữa nhạt màu. Khi ấn tay
thì mất màu.
+ Không ngứa.
- Vị trí: thân mình, gốc chi; không thấy ở mặt.
- Xuất hiện nhanh, mất sau khoảng 5-7 ngày.
b/ Hạt thấp (hạt dới da hay hạt Meynet)
- Hiếm gặp, thờng gặp trong các đợt viêm tim tiến triển.
- Không đặc hiệu (gặp cả trong viêm khớp dạng thấp, Lupus ban
đỏ).
- Đặc điểm:
+ Hạt tròn, đờng kính 0,5-2cm, cứng.
+ Trung tâm là thoái hoá sợi, xung quanh là tổ chức bào,
tân cầu.
+ ấn vào không đau.
+ Di động dới da, dính vào nền xơng: chẩm, bả vai, cạnh
cột sống, quanh khớp.
- Tồn tại vài ngày-vài tuần rồi biến mất.

4.1.5.

Các biểu hiện ít gặp (1) và hiếm gặp (3)

- Thần kinh (biĨu hiƯn bƯnh thÊp n·o): do phï, sung hut n·o
lan toả, các ổ hoại tử nhỏ, tổn thơng tế bào đệm của nÃo
liệt, hôn mê, co giật.
- Hô hấp:
+ Viêm màng phổi:
ã Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn.
ã màng phổi có ít dịch, trong, nhiều tân cầu. Có
thể phối hợp tràn dịch màng tim.
ã Đáp ứng nhanh với Corticoid, khỏi không để lại di
chứng.
+ Viêm phổi kẽ:
ã Thờng gặp trong đợt thấp tiến triển.
ã Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, mâu thuẫn với
triệu chứng X-quang (tổ chức kẽ đậm nhiÒu).
10


- Tiêu hoá: đau bụng cấp hay nhầm với đau bụng ngoại khoa.
- Tiết niệu: Albumin máu, hồng cầu niệu, Albumin niệu, viêm cầu
thận cấp.

4.1.6.

Các biến chứng

- Biến chứng chủ yếu của bệnh thấp là gây tổn thơng van tim.
Tổn thơng van hai lá là hay gặp nhất gây hở hẹp van, sau đó

đến van động mạch chủ và cuối cùng là van 3 lá ít bị tổn thơng nhất.
- Ngoài ra không có biểu hiện nào khác gây bệnh mạn tính.

4.2. Cận lâm sàng
4.2.1
XN xác định bệnh thấp tim
- Máu lắng và hoặc CRP tăng.
- Điện tâm đồ: khoảng PR kéo dài.
- XN tìm bằng chứng nhiễm liên cầu:
+ Cấy nhớt họng tìm VK.
+ Phản ứng ASLO.
+ Test nhanh tìm liên cầu.

4.2.2
Xét nghiệm xác định mức độ nặng
của bệnh
- Xquang: tim to, các cung tim thay đổi, ứ đọng máu ở phổi,
tràn dịch màng phổi.
- Điện tâm đồ: phát hiện dày nhĩ, dày thất, loạn nhịp.
- Siêu âm tim: đánh giá tình trạng van tim, buồng tim, chức
năng tim.
- Ngoài ra, điện giải đồ, khí máu

5.Chẩn đoán xác định
Dựa vào tiêu chuẩn Jones

5.1. Định nghĩa
Tiêu chuẩn Jones là một tập hợp các biểu hiện của bệnh thấp
giúp cho việc xác định có nhiều khả năng bị bệnh thấp tim hơn,
vì không có triệu chứng lâm sàng hay xét nghiệm nào là đặc

hiệu để chẩn đoán chắc chắn bệnh thấp tim.

5.2. Các tiêu chuẩn Jones sửa đổi năm 1994
5.2.1. Các tiêu chuẩn chính
11


1/
2/
3/
4/
5/

Viêm tim.
Viêm đa khớp.
Múa giật.
Ban vòng đỏ.
Hạt thấp (hạt dới da hay hạt Maynet).

5.2.2. Các tiêu chuẩn phụ
1/ Sốt.
2/ Có tiền sử thấp tim hay có dị chứng tại tim (bệnh van tim
do thấp).
3/ Đau khớp.
4/ Khoảng P-R trên điên tim kéo dài.
5/ Có các biểu hiện phản ứng viêm cấp trên XN cận LS (máu
lắng tăng cao, CRP tăng cao, số lợng BC và tỷ lệ ĐNTT tăng
cao).
2.3. Bằng chứng nhiễm liên cầu gần đây:
1/ Tăng hiệu giá kháng thể kháng liên cầu (ASLO và KT khác).

2/ Cấy dịch họng có liên cầu tan huyết nhóm A.
3/ Bệnh tinh hồng nhiệt, hoặc:
4/ Viêm họng cấp do liên cầu với những đặc điểm LS sau:
+ Sốt cao đột ngột kèm đau đầu và/hoặc buồn nôn
hay nôn.
+ Sng hạch vùng cổ và nhất là hạch dới hàm 2 bên.
+ Khám họng thấy họng và 2 hạnh nhân khẩu cái đỏ
sẫm, phù nề và xuất tiết.
Có cần diễn giải viêm tim, viêm đa khớp ra trong câu hỏi chẩn đoán dựa vào tiêu
chuẩn Jones không?

5.3. áp dụng tiêu chuẩn Jones trong bệnh thấp tim
5.3.1. Chẩn đoán thấp tim có khả năng cao khi:
1. Có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + bằng
chứng nhiễm liên cầu gần đây.
2. Có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính và bằng chứng nhiễm liên
cầu gần đây.

5.3.2. Không sử dụng trùng lặp các tiêu chuẩn
phụ: nếu các tiêu chuẩn chính đà bao hàm các tiêu chuẩn
phụ đó.
12


1. Nếu đà lấy tiêu chuẩn chính là có viêm tim không đợc lấy
tiêu chuẩn phụ là PR kéo dài trên điện tim.
2. Nếu đà lấy tiêu chuẩn chính là viêm đa khớp không đợc
lấy tiêu chuẩn phụ là đau khớp hoặc sốt.

5.3.3. Các trờng hợp ngoại lệ không áp dụng đầy

đủ tiêu chuẩn Jones nh đà nêu trên:
1. Múa giật: chỉ cần một biểu hiện này cũng đủ để phải
chẩn đoán là thấp tim (không cần có tiêu chuẩn khác hay
chứng cớ nhiễm liên cầu gần đây) nếu loại trừ đợc các
nguyên nhân khác gây múa giật.
2. Viêm tim âm ỉ hoặc khởi phát chậm: thờng ở tuổi thanh
thiếu niên, diễn biến bệnh từ khá lâu. Chỉ cần biểu hiện
này (không cần bằng chứng nhiễm liên cầu) cũng đủ để
chẩn đoán thấp tim.
3. Đợt thấp tim tái phát: BN đà bị thấp tim, khi có 1 tiêu chuẩn
chính (thờng là viêm tim) và bằng chứng mới nhiễm liên
cầu.

6.Chẩn đoán phân biệt
6.1. Khi có biểu hiện của khớp
- Viêm khớp:
+ Dạng thấp (hay bị ở các khớp nhỡ, nhỏ)
+ Viêm khớp nhiễm trùng:
ã Viêm khớp do virus thờng viêm một khớp nhng cũng có
thể nhiều khớp.
ã Thờng không có tính chất di chuyển.
ã Kèm theo các triệu chứng viêm long đờng hô hấp, đau
cơ.
ã Xét nghiệm về khớp (-).
+ Viªm khíp mđ.
+ Viªm khíp do bƯnh hƯ thèng.
- Đau xơng phát triển (sinh lí) thờng gặp ở lứa tuổi 6-7 tuổi
hoặc tuổi dậy thì.
13

ã Đặc điểm là đau mỏi khớp đặc biệt là đau các xơng dài nh xơng cẳng chân.
ã Thờng khỏi nhanh khi nghỉ ngơi, xoa bóp và không có
các biểu hiện viêm nhiễm.
- Bệnh máu: bạch cầu cấp vì có các dấu hiệu sốt, thiếu máu,
đau họng, đau khớp tim có tiếng thổi tâm thu, nhịp nhanh.
Gan lách thờng to, xét nghiệm tuỷ đồ để chẩn đoán xác
định.

6.2. Khi có biểu hiện tại tim
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dễ nhầm với các trờng hợp tái
phát hoặc viêm tim ©m Ø trªn bƯnh nh©n thÊp tim cị.
+ BƯnh nh©n thờng có lách to, sốt kéo dài, không đáp ứng
với điều trị bằng corticoid.
+ Phải dựa vào các XN cấy máu, cấy nớc tiểu
- Tim bẩm sinh.
- Bệnh cơ tim, viêm cơ tim virus

6.3. Khi có biểu hiện thần kinh
- Múa giật Huntington.
- Tic vận động.
- Bệnh lí thần kinh: u nÃo, tai biến mạch máu nÃo do dị dạng
mạch, viêm nÃo

7.Điều trị
7.1. Nguyên tắc
- Kháng sinh chống liên cầu.
- Kháng viêm, tuỳ thể bệnh: viêm đa khớp đơn thuần, viêm tim
hay viêm tim nặng (để khống chế các biểu hiện lâm sàng của
bệnh).

- Điều trị triệu chứng.
- Chế độ nghỉ ngơi.

7.2. Điều trị cụ thể
7.2.1. Điều trị nhiễm liên cầu
- Dù tìm thấy vi trùng hay không thì ngay sau khi chẩn đoán
đặt ra nên dùng:
- 10 ngày đầu:
+ Penicillin 1.000.000 UI/ngày (uống hoặc tiêm). Hoặc:
14


+ Benzathyl Penicillin 1.200.000 UI/ngày (tiêm bắp).
+ Nếu dị ứng với Penicillin: Rovamycin
150.000 UI/kg/ngày
hoặc
Erythromycin 0,25 g ì 4 viên/ngày
chia 2 lần.
- Sau 10 ngày, chuyển sang liều dự phòng (phòng tái phát)
Penixilin chậm (Benzathin penicillin, Retarpen, Extencillin).
+ Liều:
ã < 6 tuổi:

600.000 UI/lần.

ã > 6 tuổi: 1.200.000 UI/lần.
+ Tiêm bắp sâu.
+ Khoảng cách giữa 2 lần tiêm:
ã 4 tuần cho thể viêm khớp đơn thuần, viêm tim nhẹ.
ã 3 tuần cho thể viêm tim vừa và nặng hoặc đà có

bệnh van tim do thấp.
+ Thời gian tiêm phòng:
ã Thể không có viêm tim hoặc tim nhẹ: phòng 5 năm;
nhng nếu trong vòng 5 năm có tái phát thì phòng
đến 21 tuổi.
ã Thể có viêm tim vừa và nặng hoặc đà có bệnh van
tim: phòng suốt đời.

7.2.2. Chống viêm để khống chế các biểu hiện
lâm sàng
- Bằng các thuốc chống viêm Steroid (prednisolon) và non steroid
tuỳ theo các biểu hiện bệnh.
- Chú ý
+ Theo dõi các biến chứng của hai thuốc trên.
+ Cho thêm KCl, CaCl2 (uống 10-20g dung dịch 10 một
ngày).
7.2.2.1

Điều trị viêm khớp đơn thuần

- Aspirin thờng có tác dụng rất tốt với viêm khớp do thấp và triệu
chứng đau mất đi sau 12 - 24h.
- Liều: 100 mg/kg/ngày trong 10 ngày, sau đó 60 mg/kg trong 34 tuần. Chia nhiều lần, uống sau ăn.
15


7.2.2.2

Điều trị viêm tim

- Viêm tim nhẹ (không có suy tim, tim không to) dùng phối hợp:
+ Prednisolon: 2 mg/kg/ngày x 10 ngày, sau đó ngừng và
tiếp tục:
+ Aspirin 100 mg/kg/ngày x 10 ngày sau đó 60mg/kg trong
5-7 tuần.
- Viêm tim nặng (có suy tim, tim to):
+ Prednisolon: 2 mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó giảm liều rồi
ngừng sau 2 tuần nữa.1 tuần trớc khi giảm liều thì kết
hợp với:
+ Aspirin 100 mg/kg/ngày x10 ngày sau đó 60 mg/kg trong
5-7 tuần.

7.2.3. Điều trị triệu chứng
a/ Điều trị suy tim
- Bệnh nhân phải nghỉ ngơi tại giờng cho đến khi hết suy tim.
- Digoxin thờng dùng với liều cố định:
+ Trẻ > 2T:

0,01 - 0,015 mg/kg/ngày (uống).

+ Trẻ < 2T: 0,015 - 0,020 mg/kg/ngày (uống).
- Thuốc lợi tiểu thờng chỉ nên dùng trong các trờng hợp suy tim
nặng. Furosemid 2 mg/kg/ngày nếu uống, hoặc 1 mg/kg/ngày
nếu tiêm TM.
- Bổ sung K+: viên Kali, thức ăn giàu kali.
- Chế độ ăn nhạt, hạn chế bớt muối, ăn dễ tiêu.
- Mặc dù hiếm gặp nhng nếu điều trị nội khoa thất bại thì có
thể phải phẫu thuật sửa van tim hoặc thay van nhân tạo.
b/ Điều trị múa giật
- Không có điều trị đặc hiệu cho múa giật. Có thể dùng:

- An thần: + Diazepam 0,5 mg/kg/ngµy.
+ Aminazine 1-2 mg/kg/ngµy.
- VTM nhãm B (B1, B6)

7.2.4. Chế độ nghỉ ngơi
- Nói chung nên nghỉ ngơi hoàn toàn trong giai đoạn bệnh tiến
triển (1-6 tuần).
- Sau đó hoạt động nhẹ (riêng với thể khớp, đà có thể hoạt động
bình thờng).
16


- Sau giai đoạn nằm viện cần hớng dẫn trẻ tránh lao động thể lực
quá mức: tránh lao động, chơi thể thao trong nhiều tháng tới
nhiều năm tuỳ thuộc mức ®é nỈng cđa bƯnh.

17