Ứng dụng một số phương pháp tính toán mềm xây dựng phần mềm hỗ trợ điều trị thuốc chống đông cho bệnh nhân sử dụng van tim nhân tạo

TRẦN NGỌC CƯỜNG – NGÀNH CÔNG NGHỆ THÔNG TIN – KHÓA 2003

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
------------------------------------------------------

LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC

ỨNG DỤNG MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP TÍNH TỐN MỀM XÂY
DỰNG PHẦN MỀM TRỢ GIÚP ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
ĐƯỜNG UỐNG CHO BỆNH NHÂN SỬ DỤNG VAN TIM NHÂN
TẠO

NGÀNH: CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TRẦN NGỌC CƯỜNG

HÀ NỘI - 2005


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hoàng Phương, Giám
đốc trung tâm tin học – Bộ y tế đã tận tình hướng dẫn tôi về đề tài, kiến thức và những
phương pháp luận quý giá cho đồ án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bác sĩ Nguyễn Ngọc Quang – Bộ môn Tim mạch –
trường Đại học Y Hà nội, bác sĩ Phạm Thái Sơn, bác sĩ Lê Thanh Bình Khoa hậu
phẫu C1, Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai đã giải thích cho tơi
hiểu được các vấn đề phức tạp về chuyên môn y học và đánh giá các phương án tiếp
cận lý thuyết so với các vấn đề thực tế điều trị thuốc chống đông đường uống.
Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm phát triển khoa học, cơng nghệ và tài
năng trẻ, Trung ương Đồn TNCS Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện tốt nhất về thời gian

và cơng việc để tơi có thể tham gia và hồn thiện khóa học này.
Tơi xin chân thành cảm ơn những buổi seminar khoa học của Trung tâm tin học
– Bộ y tế đã dành cho tôi những buổi trình bày các ý tưởng, các hướng tiếp cận và giải
pháp giải quyết vấn đề mà đồ án đã đưa ra. Chúc seminar của các bạn ngày càng phát
triển.
Tôi xin chân thành cảm ơn những người thân yêu, bạn bè, các đồng nghiệp trẻ
từ các công ty iMatrix, công ty RunSystem đã động viên giúp đỡ tơi trong suốt khóa
học và q trình làm đồ án. Chúc cơng ty của các bạn ngày càng đồn kết gắn bó và
trở thành những công ty rất lớn ở Việt nam.
Tôi cũng xin bày tỏ lịng cảm ơn đối với các thầy cơ công tác tại Trung tâm đào
tạo bồi dưỡng sau đại học đã giúp đỡ và hướng dẫn tận tình chúng tơi trong suốt khóa
học.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng cảm ơn đối với các thầy cô trong Khoa công nghệ
thông tin trường Đại học Bách Khoa Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi trong
q trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin cám ơn các bạn cùng lớp Cao học CNTT khóa 2003-2005 đã
sát cánh bên tơi vượt qua những khó khăn và vất vả suốt 2 năm học tập bên nhau.
Chúc tất cả các bạn đều trở thành những người thành đạt.

2


Mục lục
Danh sách bảng ........................................................................................................... 5
Danh sách hình vẽ ....................................................................................................... 6

Lời mở đầu ................................................................................................. 7
I. Đặt vấn đề ................................................................................................................ 7
II. Mục tiêu của đề tài.................................................................................................. 7
III. Phạm vi nghiên cứu ............................................................................................... 8

IV. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................... 8
V. Bố cục của đề tài..................................................................................................... 8

Chương 1: Sơ qua về bệnh tim và việc điều trị thuốc chống đông
đường uống ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo .................................. 10
1.1 Tìm hiểu sơ bộ về bệnh tim................................................................................. 10
1.1.1 Tìm hiểu qua về quả tim bình thường................................................................................. 10
1.1.2 Những bệnh liên quan đến việc thay van tim ..................................................................... 14

1.2 Điều trị thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo...... 15
1.2.1 Kiến thức chung.................................................................................................................. 15
1.2.2 Theo dõi khi sử dụng thuốc ................................................................................................ 18

Chương 2: Xác định các yếu tố liên quan và các kiến thức chuyên gia
trong điều trị thuốc chống đông đường uống. ....................................... 21
2.1 Các yếu tố liên quan đến điều trị thuốc chống đông đường uống....................... 21
2.1.1 Vấn đề điều trị sau mổ ........................................................................................................ 21
2.1.2 Chế độ ăn uống và các loại thực phẩm chứa Vitamin K..................................................... 22

2.2 Hạn chế đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 26

Chương 3: Cơ sở lý thuyết một số phương pháp tính tốn mềm......... 27
3.1 Lý thuyết tập mờ ................................................................................................. 27
3.1.1 Các khái niệm ..................................................................................................................... 27
3.1.2 Các phép toán cơ sở ............................................................................................................ 28
3.1.3 Mơ hình mờ và phương pháp lập luận mờ.......................................................................... 30
3.1.4 Khử mờ ............................................................................................................................... 31

3.2. Lập luận dựa trên các trường hợp ...................................................................... 33
3.2.1 Sử dụng lại tri thức và kinh nghiệm.................................................................................... 33

3.2.2 Các kỹ thuật lập luận dựa trên sự sử dụng lại..................................................................... 34
3.2.3 Hàm đo sự tương tự trong lập luận dựa trên các trường hợp.............................................. 37
3


3.2.4 Những hướng ứng dụng của lập luận dựa trên các trường hợp .......................................... 39

Chương 4. Một số phương pháp tính tốn mềm áp dụng cho việc dự
đốn liều lượng thuốc chống đơng.......................................................... 40
4.1. Phương pháp thăm dị sử dụng các luật cơ bản.................................................. 40
4.2. Phương pháp trường hợp dựa trên các trường hợp ............................................ 48
4.3. Phương pháp tìm kiếm quy luật sử dụng thuốc ................................................. 55
4.4. Kết hợp các phương pháp trên ........................................................................... 59

Chương 5: Xây dựng phần mềm thử nghiệm các thuật toán dự đoán
liều lượng thuốc chống đông ................................................................... 64
5.1. Thiết kế hệ thống................................................................................................ 64
5.2. Cơ sở dữ liệu ...................................................................................................... 66
5.3. Mô tả phần mềm................................................................................................. 67

Chương 6: Kết quả vận hành thử nghiệm và các đánh giá .................. 79
6.1 Các kết quả vận hành thử nghiệm ....................................................................... 79
6.2 Nhận xét và đánh giá ........................................................................................... 83

Kết luận..................................................................................................... 84
Tài liệu tham khảo ................................................................................... 86

4

Danh sách bảng
Bảng 1.1 Tác dụng của thuốc chống đông ................................................................... 17
Bảng 2.1 Liệt kê tất cả các loại thức ăn có chứa Vitamin K........................................ 23
Bảng 4.1 Ngưỡng INR an toàn đối với từng loại van nhân tạo ................................... 41
Bảng 4.2 Công thức xác định các hàm tương tự thành phần ....................................... 51
Bảng 4.2 Sơ đồ thuật tốn tự tìm quy luật. .................................................................. 56
Bảng 4.3 Sơ đồ thuật tốn tìm quy luật từ CSDL mẫu quy luật. ................................. 57
Bảng 4.4 Sơ đồ thuật toán phương pháp lai. ................................................................ 60
Bảng 5.1 Dải INR an toàn của bệnh............................................................................. 79
Bảng 5.2 Kết quả thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-27346, phương pháp thăm dò
...................................................................................................................................... 80
Bảng 5.3 Kết quả thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-28690, phương pháp thăm dò
...................................................................................................................................... 80
Bảng 5.4 Kết quả thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-28734, phương pháp thăm dò
...................................................................................................................................... 81
Bảng 5.5 Kết quả thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-29002, phương pháp thăm dò
...................................................................................................................................... 81
Bảng 5.6 Kết quả thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-10001, phương pháp thăm dò
...................................................................................................................................... 81
Bảng 5.7 Kết quả thử nghiệm theo phương pháp thứ tìm kiếm quy luật..................... 82

5


Danh sách hình vẽ

Hình 1.1 Quả tim nhìn từ phía trước. ........................................................................... 10
Hình 1.2. Quả tim nhìn từ phía sau. ............................................................................. 11
Hình 1.3. Sau cắt bỏ tâm nhĩ, nhìn từ trên xuống để thấy rõ vị trí 4 van tim. ............. 12
Hình 1.4. Van động mạch chủ...................................................................................... 13

Hình 3.1 Chu trình lập luận dựa trên các trường hợp .................................................. 48
Hình 5.1 Cơ sở dữ liệu của hệ thống............................................................................ 66
Hình 5.2 Chức năng nhập thông tin cá nhân và trạng thái người bệnh ....................... 67
Hình 5.3 Chức năng nhập thơng tin các bữa ăn hàng ngày ......................................... 68
Hình 5.4 Chức năng nhập chế độ hoạt động hàng ngày .............................................. 69
Hình 5.5 Chức năng nhập thông tin các loại van tim nhân tạo .................................... 70
Hình 5.6 Chức năng nhập thơng tin hàm lượng vitamin K trong thức ăn ................... 71
Hình 5.7 Chức năng nhập thơng tin vùng miền ........................................................... 72
Hình 5.8 Chức năng nhập thơng tin khu vực sinh sống............................................... 73
Hình 5.9 Chức năng nhập thơng tin thuốc uống hàng ngày......................................... 74
Hình 5.10 Phương pháp dự đốn thăm dị ................................................................... 75
Hình 5.11 Phương pháp dự đốn dựa trên trường hợp ................................................ 76
Hình 5.12 Phương pháp dự đốn tìm kiếm quy luật .................................................... 77
Hình 5.13 Phương pháp dự đốn kết hợp .................................................................... 78

6


Lời mở đầu
I. Đặt vấn đề
Bệnh nhân bị bệnh tim hoặc sau khi đã được mổ thay van tim được bác sỹ chỉ định cho
dùng thuốc chống đông máu lâu dài. Đây là một trong những công việc cực kỳ quan
trọng đối với bệnh nhân bị bệnh tim mà phải dùng chống đơng. Vì nếu khơng dùng hoặc
khơng đủ hiệu lực thì tai biến tắc mạch có thể xảy ra bất kể khi nào đe doạ tính mạng
bệnh nhân. Ngược lại, nếu dùng quá liều có thể dẫn đến chảy máu.
Liều thuốc uống của bệnh nhân có thể thay đổi từ ngày này qua ngày khác và phụ thuộc
rất nhiều yếu tố. Lịch uống trong ngày của bệnh nhân cũng cần được tuân thủ và quản lý
rất chặt chẽ.
Bác sỹ sẽ xác định chính xác liều lượng thuốc bệnh nhân cần uống sau khi đã kiểm tra
các yếu tố đông máu(Tỷ lệ prothrombin -TP và chỉ số bình thường hố quốc tế - INR).

Liều thuốc có thể thay đổi vì thế bệnh nhân phụ thuộc rất nhiều vào bác sĩ và phòng
khám, trong thời gian suốt cả phần đời còn lại của mình.
Một phần mềm sử dụng các thuật tốn dự đoán liều lượng thuốc cần uống, quản lý lịch
uống thuốc hàng ngày của người bệnh sẽ là một giải pháp thật hữu ích góp phần giảm
gánh nặng cho những bệnh nhân này.
Các thuật toán dựa trên những lập luận xấp xỉ sẽ thích hợp khi phải sử dụng những dữ
kiện rất khó thống kê và tính tốn của người bệnh trong ngày, cũng như những kiến thức
chuyên gia của các bác sĩ điều trị khi phải dự đoán liều lượng cần uống những ngày tiếp
theo của một người bệnh.

II. Mục tiêu của đề tài
Đề tài này sẽ tập trung giải quyết các vấn đề sau đây:
- Nghiên cứu làm rõ bài tốn sử dụng thuốc chống đơng đường uống của bệnh nhân thay
van tim nhân tạo.
- Đề xuất các thuật tốn mơ phỏng việc tính liều lượng cho bệnh nhân dựa trên các lý
thuyết xấp xỉ.
- Xây dựng một phần mềm hỗ trợ quản lý và hỗ trợ điều trị thuốc chống đơng đường
uống sử dụng các thuật tốn trên.
- Vận hành thử nghiệm phần mềm, theo dõi và đánh giá kết quả tại Viện tim mạch Trung
ương.

7


III. Phạm vi nghiên cứu
Xác định và đánh giá việc điều trị thuốc chống đông đường uống là một vấn đề phức tạp
và thời gian phải điều trị rất dài. Khối lượng và độ phức tạp của các dữ kiện đầu vào rất
lớn. Đối tượng bệnh nhân điều trị thuốc chống đông lại nhiều thành phần và phụ thuộc
nhiều yếu tố chuyên môn về bệnh lý cũng như các điều kiện dịch tễ khác. Với thời gian
có hạn, đề tài này xác định giới hạn trong việc xây dựng thuật toán và phần mềm hỗ trợ

cho một lớp bệnh nhân đặc trưng và chiếm đa số trong các ca thay van tim ở Việt Nam.

IV. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp điều tra khảo sát thực tế và phân tích hệ thống
Phương pháp thống kê
Phương pháp so sánh
Phương pháp chuyên gia
Phương pháp ứng dụng lý luận xấp xỉ như lý thuyết tập mờ và lập luận dựa trên trường
hợp.

V. Bố cục của đề tài
Lời mở đầu: Sự cấp thiết của Đề tài nghiên cứu. Mục tiêu, nhiệm vụ, phạm vi và
phương pháp nghiên cứu
Chương 1: Tìm hiểu sơ qua về bệnh tim và việc điều trị thuốc chống đông đường
uống
Phần này sẽ trình bày một số vấn đề cơ bản về bệnh tim mạch, các bệnh nhân thay van
tim nhân tạo, và việc điều trị thuốc chống đông đường uống cho bệnh nhân.
Chương 2: Xác định các yếu tố liên quan và các kiến thức chuyên gia trong điều trị
thuốc chống đơng đường uống.
Phần này trình bày các nghiên cứu đánh giá, thu thập và phân loại về các loại đối tượng
trong bài toán xác định liều lượng sử dụng thuốc chống đơng đường uống. Trong đó có
các kiến thức chun gia về việc xác định liều lượng sử dụng thuốc trong ngày của một
bệnh nhân.
Chương 3: Cơ sở lý thuyết một số phương pháp tính tốn mềm
Phần này nhắc lại một số khái niệm cơ bản về các phương pháp tính tốn mềm như lý
thuyết tập mờ và lập luận dựa trên các trường hợp.
Chương 4: Xây dựng thuật toán dự đốn liều lượng thuốc chống đơng
Đưa ra các thuật tốn dự đốn liều lượng thuốc chống đơng
8

Chương 5: Xây dựng phần mềm thử nghiệm các thuật tốn dự đốn liều lượng
thuốc chống đơng
Xây dựng phần mềm, thiết kế hệ thống và cơ sở dữ liệu.
Chương 6: Kết quả vận hành thử nghiệm và các đánh giá
Kết luận
Tài liệu tham khảo

9


Chương 1: Sơ qua về bệnh tim và việc
điều trị thuốc chống đông đường uống ở
bệnh nhân thay van tim nhân tạo
1.1 Tìm hiểu sơ bộ về bệnh tim
1.1.1 Tìm hiểu qua về quả tim bình thường
Cấu trúc và hoạt động
Nhìn mặt trước ( Hình 1.1), ta có thể thấy quả tim là một khối cơ (thịt), đầu dưới hơi
nhọn và hướng về bên trái, gọi là mỏm tim hay đỉnh tim. Trên bề mặt quả tim, có nhiều
mặt máu chạy ngoằn ngoèo: đó là những động mạch vành và những tĩnh mạch vành.
Những động mạch vành này tuy nhỏ bé nhưng có nhiệm vụ rất quan trọng là đem oxy
đến cho cơ tim. Nếu chúng bị tắc, một vùng cơ tim sẽ bị hoại tử, đó là bệnh nhồi máu cơ
tim.

Hình 1.1 Quả tim nhìn từ phía trước.
1. Động mạch chủ; 2. Động mạch phổi; 3.Tĩnh mạch chủ trên; 4.Tĩnh mạch phổi; 5.Tiểu
nhĩ phải; 6.Tiểu nhĩ trái; 7. Rãnh liên thất trước; 8.Tâm thất phải; 9. Tâm thất trái; 10.
Mỏm tim; 11. Tâm nhĩ phải; 12.Các động mạch lên tay và đầu.
10

Mặt sau quả tim (Hình 1.2) cũng có những mạch vành như vậy.

Hình 1.2. Quả tim nhìn từ phía sau.
1. Động mạch chủ; 2. Động mạch phổi; 3.Tĩnh mạch chủ trên; 4. Tâm nhĩ trái; 5.Tĩnh
mạch phổi phải; 6.Tâm nhĩ phải; 7.Tĩnh mạch chủ dưới; 8.Tâm thất trái; 9.Tâm thất phải;
10.Rãnh liên thất sau; 11.Mỏm tim; 12.Tâm thất trái ; 13.Tĩnh mạch phổi trái; 14.Các
động mạch lên tay và đầu.
Ở hai lỗ thông giữa tâm nhĩ ở trên với tâm thất cùng bên ở dưới, màng trong tim gấp lại
thành những lá van gọi là van nhĩ-thất. Nhờ có những van này mà máu chỉ đi được một
chiều, từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Van bên phải giữa tâm nhĩ và tâm thất phải, gọi là van
ba lá, còn van bên trái chỉ có hai lá thơi (Hình 1.3). Van hai lá rất hay bị bệnh, có khi hở
van, nhưng phổ biến hơn nhiều là hẹp van.

11


Hình 1.3. Sau cắt bỏ tâm nhĩ, nhìn từ trên xuống để thấy rõ vị trí 4 van tim.
1.Mép sau van hai lá; 2.Tâm thất trái; 3.Vòng van hai lá; 4.Van hai lá; 5.Mép trước van
hai lá; 6. Van chủ; 7.Van phổi; 8.Tâm thất phải; 9. Vòng van 3 lá; 10. Van ba lá.
Ở "cửa ngõ" hai động mạch lớn, nội tâm mạc cũng được xếp thành van, gọi là van động
mạch, cịn có tên là van tổ chim, vì khi bổ dọc động mạch ra chúng giống như 3 tổ chim
xếp cạnh nhau (Hình 1.3). cũng như các van nhĩ-thất, các van động mạch chỉ cho máu đi
theo một chiều nhất định. Van động mạch chủ, còn gọi là van chủ, chỉ cho máu phụt từ
tâm thất trái vào động mạch chủ, còn van động mạch phổi cũng chỉ cho máu từ tâm thất
phải vào động mạch phổi thôi. Hình 1.3 nhìn 4 van tim từ trên xuống, sau khi đã cắt bỏ
hai tâm nhĩ như cái "vung nồi" đi. Trong thực tế, các van ở bên trái tim như van hai lá,
van chủ, hay mắc bệnh hơn những van bên phải là van ba lá và van phổi.
Để hiểu thêm về hoạt động của quả tim, cũng cần làm quen với những người "hàng xóm"
xem quan hệ với nhau thế nào (Hình 1.4). Tim nằm trong lồng ngực, giữa hai lá phổi trái

và phải, ngay sau xương ức, mỏm chếch về phía trước và sang trái cho nên chiếm nhiều
chỗ của phổi trái hơn phổi phải. Khi có người bị ngừng tim do điện giật hay chết đuối
chẳng hạn, người ta ép xương ức, cũng tức là ép lên quả tim, giúp tim tống máu đi nuôi
cơ thể. Chú ý khơng được ép lên vùng ngực trái, ít hiệu quả mà lại dễ gãy xương sườn.
Ngay sau tim là thực quản, nên khi tim to ra nhiều, người bệnh thấy nuốt khó.

12


Hình 1.4. Van động mạch chủ
(tức là van tổ chim bên trái, P và T là hai lỗ động mạch vành bên phải và bên trái).

Lúc nghỉ ngơi mỗi phút quả tim đập 75 nhát. Đấy là ở người lớn; tim trẻ con đập nhanh
hơn nhiều. Đối với sinh vật nói chung, kích thước càng lớn thì tim đập càng chậm; tim
voi đập 25 lần mỗi phút, còn tim chuột đập tới 500! Mỗi nhát đập ở người lớn, tâm thất
trái bơm đẩy 70 ml máu đỏ, và mỗi phút lượng máu đỏ được bơm vào động mạch chủ là
70ml x 75 = 5.250ml tức 5,2 lít. Con số đó gọi là cung lượng tim. Tất nhiên cùng một
lượng máu bằng thế được tâm thất phải bơm vào động mạch phổi.
Vì tim hoạt động nhiều như vậy, nên lượng oxy cơ tim tiêu thụ cũng rất lớn. Mặc dù chỉ
cân nặng có 250g tức bốn phần nghìn trọng lượng cơ thể, cơ tim được nhận 5% máu, và
được sử dụng 10-12% oxy của tồn thân. Nói cách khác, 1 gam cơ tim "xài" gấp 25 lần
so với 1 gam các phần khác của cơ thể. Nếu so sánh với các cơ quan vẫn được coi là
"quan trọng" khác thì trong 1 phút 100g gan chỉ tiêu thụ có 2ml oxy; 100g não tiêu thụ
3,3ml oxy; 100g thận 6ml oxy, còn 100g tim 9,7ml oxy.

13


1.1.2 Những bệnh liên quan đến việc thay van tim
Hở hai lá

Hở van hai lá ít gặp hơn hẹp nhiều. Khi van bị hở khơng đóng kín, trong pha II là lúc tâm
thất trái co bóp mạch, một phần máu đỏ chứa trong đó bị đẩy ngược chiều lên tâm nhĩ
trái. Tất nhiên phần lớn máu vẫn được đẩy xuôi chiều vào động mạch chủ, nhưng vì máu
phải đi cả hai phía nên tâm thất trái bắt buộc phải làm việc quá sức. Một mặt, máu đi
nuôi cơ thể giảm đi vì một số “bị” phụt ngược trở lại tâm nhĩ trái, mặt khác tâm nhĩ trái
bị ứ máu nên khơng cịn khả năng nhận thêm máu từ phổi về, gây ứ máu ở phổi. Những
rối loạn đó làm tim bị suy.
Người ta có thể phẫu thuật bệnh này, bằng cách làm hẹp lỗ van hai lá cho bớt hở. Những
trường hợp nặng, có thể phải thay van.
Hở van chủ
Trong bệnh này, van chủ đóng khơng kín ở pha III và I (tức là tâm trương), cho nên một
số máu từ động mạch chủ, ngược trở lại tâm thất trái. Do đó, máu đi ni cơ thể bị thiếu
đi, trong khi tâm thất trái bị quá tải và yếu dần, suy tim xuất hiện.
Để chữa bệnh này, chỉ có cách thay van.
Hẹp van chủ
Van chủ hẹp, nên máu vào động mạch chủ khó khăn khơng đủ đi ni cơ thể. Trong khi
đó, tâm thất trái phải tốn nhiều cơng sức hơn, mới đẩy được máu qua chỗ hẹp. Lâu dần,
tim cũng suy.
Cách chữa cũng phải dùng phẫu thuật thay van.
Thiếu máu cục bộ cơ tim
Nếu động mạch vành không tắc hẳn như trong nhồi máu cơ tim, mà chỉ bị hẹp thơi, thì cơ
tim khơng có vùng nào bị hoại tử, mà chỉ có những vùng bị thiếu oxy tương đối. Đó là
trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim, còn gọi là suy vành.
Tuy nhiên, nếu động mạch vành hẹp ít, tiết diện giảm 40-50% so với bình thường khơng
gây ra vấn đề gì. Chỉ khi nào hẹp nhiều, 70% trở lên, người bệnh mới bị những cơn đau
thắt ngực; và một thời gian dài sau đó mới có thể bị suy tim. Cũng có bệnh nhân động
mạch vành bị hẹp, không đau ngực bao giờ, nhưng cũng bị suy tim, vì nhiều cùng cơ tim
khơng được nhận đủ oxy.
Trước kia, các bác sĩ đều đã nhận xét rằng suy tim do bệnh động mạch vành ở nước ta rất
hiếm. Nhưng một nghiên cứu gần đây (Hoàng Minh Hiền, 2000) cho thấy ở Bệnh viện

Hữu Nghị, khảo sát 98 trường hợp suy tim, thì có 31 là do bệnh động mạch vành
(31,6%), nhiều hơn cả suy tim do bệnh van, chỉ có 27 tức 27,6%.
14


Về cách xử trí thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu cơ tim xin xem thêm cuốn "Đau thắt
ngực và nhồi máu cơ tim" (Vũ Đình Hải và Hà Bá Miễn. Nhà xuất bản y học, 1996).

1.2 Điều trị thuốc chống đông đường uống ở bệnh
nhân thay van tim nhân tạo
1.2.1 Kiến thức chung
Các tổn thương van tim do thấp, với hậu quả và biến chứng của nó là yếu tố thuận lợi
hình thành huyết khối. Huyết khối tạo thành trong tim thương gặp ở các bệnh nhân bị hẹp
van hai lá do thấp tim (Bruce F.Waller)[6,7]. Huyết khối thươngcó ở tâm nhĩ trái (và tiểu
nhĩ trái), tuy nhiên huyết khối cũng có thể tìm thấy ở nhĩ phải và hiếm hơn là các buồng
tâm thất.
Ngoài những yếu tố bất thương về đông máu và chức năng tiểu cầu, các chuyển động hỗn
loạn và chậm chạp của dòng máu trong các bệnh van tim cũng thúc đẩy sự tạo thành
huyết khối. Nhiều nghiên cứu cho thấy các tai biến tắc mạch ở những bệnh nhân hẹp van
hai lá có liên quan chặt chẽ với sự hiện diện của huyết khối và âm cuộn trong nhĩ trái. ở
bệnh nhân hẹp hai lá khi bị rung nhĩ kéo dài, thì nguy cơ huyết khối tăng gấp hơn 5,5 lần
so với bệnh nhân có nhịp xoang (Goswami K.C và CS)[6,7]. Khi phân tích các số liệu
khác nhau của siêu âm tim ở bệnh nhân hẹp hai lá, một số tác giả thấy rằng:
- Nếu kích thước nhĩ trái chiều dọc ≥ 55mm thì nguy cơ huyết khối tăng 10 lần.
- Nếu diện tích nhĩ trái ≥ 30cm2 thì nguy cơ huyết khối tăng 3,38 lần.
- Ngồi ra nếu vận tốc sóng tiểu nhĩ giảm ≤ 20cm/s sẽ là yếu tố gia tăng nguy cơ huyết
khối (Esteban G. và CS).
Các bệnh nhân bị hẹp hai lá, rung nhĩ khi có các cục máu đông được tạo thành ở nội mạc
nhĩ trái (và tiểu nhĩ trái), do tim hoạt động co bóp liên tục đẩy chúng vào hệ tuần hoàn và
gây nghẽn mạch (James F.Toole, Ancel N.Waller)[6,7]. ở những bệnh nhân này khi được

điều trị chuyển nhịp (sốc điện phá rung), sẽ có nguy cơ nghẽn mạch cao. Nghẽn mạch có
thể xảy ra với các cơ quan khác nhau như: não (gây tai biến mạch máu não), thận (nhồi
máu thận), mạc treo (nhồi máu mạc treo)...
Các bệnh nhân bị bệnh tim do thấp khi có suy tim nặng hoặc phải nằm bất động lâu sau
phẫu thuật, sinh đẻ... cũng dễ bị các tai biến huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi...
Ngày nay các bệnh nhân bị các bệnh van tim do thấp để được điều trị thay van nhân tạo
khá nhiều. Tuy nhiên họ lại có nguy cơ bị huyết khối cao nếu khơng được điều trị dự
phịng tốt.
15


Có hai nhóm van tim nhân tạo đang được sử dụng hiện nay là: van cơ học và van sinh
học.
Van cơ học: được cấu tạo bởi kim loại, chất dẻo, vải... ví dụ như:
+ Van lồng-bi (Starr-Edwards).
+ Van đĩa lật (Bjork - Shiley).
+ Van hai cánh (Saint Jude).
Đặc điểm của loại van này là bền vững (tuổi thọ của van dài), nhưng lại dễ tạo huyết
khối, vì vậy những bệnh nhân được thay ghép bằng các van này phải được điều trị chống
đông suốt đời.
-

Van sinh học: được xử lý từ các mơ của động vật như: người, bị , lợn...
Ví dụ:
+ Van nguồn gốc từ lợn: Hancock và Carpentier-Edwards, Mosaic.
+ Van được làm từ màng tim bò: Ionescu.

Đặc điểm của loại van này là bị thoái hoá sau khoảng 10 năm. Tuy nhiên những bệnh
nhân được ghép van sinh học không phải điều trị chống đông lâu dài, thông thường chỉ
dùng chống đông trong 3 tháng sau khi thay van.

Một số thuốc chống đông và cách sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh van tim do
thấp
Trong bệnh van tim do thấp, các thuốc chống đông đ được sử dụng để điều trị dự
phịng khơng cho tạo thành huyết khối và/ hoặc hạn chế khơng cho huyết khối đ hình
thành phát triển thêm.
Các thuốc chống đông đang được dùng phổ biến hiện nay là:
-

Các thuốc kháng Vitamin K được dùng điều trị dự phòng huyết khối nghẽn mạch lâu
dài.

-

Các Heparin dùng điều trị dự phòng với thời gian ngắn.

Các thuốc kháng Vitamin K
Có hai nhóm kháng Vitamine K đang lưu hành:
* Các dẫn xuất Coumarin
16


+ Acenocoumarol (Sintrom)
+ Ethyl bicoumacetat (Tromexane)
+ Warfarin (Coumadin)
+ Tioclomarol (Apegmone)
* Các dẫn xuất Indan-dion:
+ Phenyl-indan-dion (Pindione)
+ Fluorophenyl-indan-dion (Previscan)
Cơ chế tác dụng
Các chất kháng Vitamin K ức chế sự tổng hợp (ở gan) các yếu tố đông máu phụ thuộc

Vitamin K. Các yếu tố đ là:
-

Yếu tố II (Prothrombin)

-

Yếu tố VII (Proconvertin)

-

Yếu tố IX (Antihemophilie B)

-

Yếu tố X (Stuart)

Sau khi dùng các chất kháng Vitamin K một thời gian, nồng độ các yếu tố trên sẽ
giảm trong huyết tương và quá trình đơng máu sẽ kéo dài .
Điều này cịn phụ thuộc vào liều lượng các hoạt chất được sử dụng và từng bệnh
nhân. Do các thuốc kháng Vitamin K không làm giảm q trình đơng máu ngay, và sau
khi ngừng thuốc thì tác dụng chống đơng vẫn cịn kéo dài một thời gian, phụ thuộc vào
quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu và thời gian thải trừ của thuốc.
Dược động học
-

Thời gian bán huỷ tuỳ thuộc từng thuốc có thể thay đổi từ 2,5 giờ đến 40 giờ.
Thời gian tác dụng cũng thay đổi, có thể chia thành 3 loại:
Bảng 1.1 Tác dụng của thuốc chống đông
Tác dụng

Thuốc (biệt dược)

Bắt đầu tác Thời gian Thời gian bán
dụng (giờ) tác dụng
huỷ (giờ)
(giờ)
17


Nhanh,
ngắn

Ethyl bicoumacetal
(Tromexane)
Phenyl-indan-dion

18-24

24-48

2,5

18-24

48-96

5-10

24-48

48-96

8-9

24-48

48-72

31

36-72

96-120

35-40

(Pindione)
Trung
bình

Acenocoumarol
(Sintrom)
Fluorophenyl-indandion (Previscan)

Chậm, dài

Warfarin
(Coumadin)

1.2.2 Theo dõi khi sử dụng thuốc
Lâm sàng
-

Bệnh nhân cần được theo dõi và xử lý kịp thời các tai biến xảy ra với người đang điều
trị thuốc có thể nhẹ nhưng cũng có thể rất nặng nề. Xuất huyết là biến chứng thường
gặp nhất. Biểu hiện xuất huyết nhẹ như mảng xuất huyết dưới da, chảy máu chân
răng, chảy máu cam. Các tai biến nặng nề có thể xảy ra như: xuất huyết não, màng
não, xuất huyết nhãn cầu, xuất huyết tiêu hoá, quanh thận, thường thận, khớp, cơ...

-

Các biểu hiện lâm sàng khác hiếm gặp hơn: có thể mẩn đỏ dưới da, sốt, tiêu chảy, suy
thận, suy gan, suy tuỷ...

Cận lâm sàng
Các xét nghiệm đnh giá tác dụng của thuốc để điều chỉnh liều điều trị, ngừng
thuốc hoặc dự phòng các tai biến
* Thời gian Quick
Khảo sát các yếu tố II, VII, X và V.
So với chứng, cần giữ ở mức 2-2,5 lần.
Tỷ giá Prothrombin cần duy trì ở mức 25-35%
18


* INR (International Normalized Ratio)
Cho phép chuẩn hoá và loại bỏ các khác biệt do các mẫu thuốc thử khác nhau, ở các
phòng xét nghiệm khác nhau.
Thời gian Quick của bệnh nhân
INR= ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ ISI

Thời gian Quick của chứng
ISI (International Sensitivity Index) là chỉ số đo nhạy cảm đã được quốc tế hoá. ISI
theo quy định bằng 1 đối với các mẫu Thromboplastin chuẩn hoá theo quy ước quốc tế
[6].
INR cho phép theo dõi điều trị chống đông tốt.
Trong bệnh tim do thấp - khi điều trị chống đông cần điều chỉnh:
INR từ 2-3 đối với các bệnh nhân:
+ Hở hai lá có rung nhĩ (mạn tính hoặc kịch phát) hoặc hẹp hai lá sau điều trị chống
đng 1 năm.
+ Nhịp xoang với tâm nhĩ trái lớn (>55mm trên siêu âm M.Mode).
+ Hiện tại có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nặng.
INR từ 3-4,5 đối với các bệnh nhân:
+ Hẹp hai lá có rung nhĩ (mạn tính hoặc kịch phát) trong năm đ?u tiên điều trị chống
đng.
+ Có tiền sử nghẽn mạch hệ thống.
+ Van tim nhân tạo.
* Ngoài các xét nghiệm trên, các xét nghiệm khác hiện nay ít sử dụng:
-

Thử nghiệm Owren (Thrombotest) để thăm dị các yếu tố đng máu.

-

Thời gian Prothrombin .

19


Chỉ định điều trị và chống chỉ đành
Chỉ định

-

Phòng ngừa nghẽn mạch do huyết khối.

-

Các bệnh van tim do thấp: hẹp hai lá, hẹp hở hai lá.

-

Rối loạn nhịp nhĩ.

-

Chuẩn bị điều trị rung nhĩ bằng sốc điện.

-

Van tim nhân tạo.

Chống chỉ định
-

Rối loạn đường máu.

-

Bị bệnh nguy cơ chảy máu, mới phẫu thuật, chấn thương, loét đường tiêu hoá tiến
triển, u mạch, phình mạch, phồng tách động mạch, viêm màng ngồi tim.

-

Tăng huyết áp nặng chưa kiểm sốt được.

-

Tai biến mạch não, chảy máu não mới.

-

Suy gan nặng.

Thận trọng đối với phụ nữ có thai, cho con bú, người già, suy thận.
Trong trường hợp dùng quá liều kháng Vitamin K có thể tiêm tĩnh mạch chậm 10mg
Vitamin K, tiêm lặp lại nếu cần thiết.
Liều lượng và cách dùng
Cần chú ý:
-

Liều điều trị rất khác nhau cho từng người, thậm chí cả từng thời điểm trên một
người.

-

Ở những người tổn thường thận làm ứ đọng các chất kháng Vitamin K.

-

Khi ăn thức ăn nhiều Vitamin K thì sẽ giảm tác dụng của thuốc kháng Vitamin K.

-

Khi ngừng điều trị phải giảm liều dần để tránh nguy cơ tăng đông ngược (Rebound).

-

Theo dõi xét nghiệm thường kỳ để điều chỉnh liều lư?ng thuốc là rất cần thiết để đảm
bảo hiệu lực điều trị và tránh tai biến.

20


Chương 2: Xác định các yếu tố liên
quan và các kiến thức chuyên gia trong
điều trị thuốc chống đông đường uống.
2.1 Các yếu tố liên quan đến điều trị thuốc chống
đông đường uống
2.1.1 Vấn đề điều trị sau mổ
Đối với hầu hết các bệnh tim, thì khơng có khái niệm khỏi bệnh hoàn toàn sau phẫu
thuật theo đúng nghĩa đen của nó, danh từ điều trị triệt để chỉ mang ý nghĩa tương
đối, do đó việc đánh giá kết quả và theo dõi định kì bệnh nhân sau phẫu thuật là một
yêu cầu bắt buộc.
Trong việc theo dõi sau mổ bệnh van tim do thấp, ngoài việc điều trị suy tim, tiêm
phịng thấp, chuyển nhịp tim..., thì cần hết sức lưu ý 2 vấn đề sau:
+ Khám định kì về lâm sàng, cân lâm sàng để theo dõi tình trạng các van tim và
phát hiện kịp thời các biến chứng để xử lý. Siêu âm tim đóng một vai trị rất quan
trọng trong lĩnh vực này; tuy nhiên, yêu cầu về các thông số siêu âm ở đây thường
đơn giản hơn so với trước mổ, chủ yếu giống như yêu cầu trong phần chẩn đốn
bệnh và mức độ bệnh, ví dụ như độ hẹp hở van tồn lưu, độ chênh áp lực qua các
van, kích thước và chức năng các buồng tim, áp lực động mạch phổi, đặc biệt lưu ý

tình trạng của các van nhân tạo, huyết khối trong nhĩ và tiểu nhĩ trái.
+ Theo dõi định kì về đông máu và liều lượng thuốc chống đông, nhất là ở những
bệnh nhân mang van nhân tạo. Có 2 thơng số về đông máu bắt buộc phải theo dõi
là: PT (Prothrombin Time) và INR (International Normalized Ratio). Thông thường
đối với bệnh nhân thay van thì duy trì PT ≈ 25 - 35 %, và INR ≈ 2,5 - 3,5 (với van
cơ học), 2 - 3 (với van sinh học)
Thuốc chống đông thường dùng là Sintrom viên 4 mg (thuốc kháng vitamin K), liều
lượng chỉnh theo kết quả PT và INR. Thường sau mổ chúng tôi cho liều khởi đầu là
2mg / 24 giờ, làm xét nghiệm đông máu hàng ngày để dị tìm liều thích hợp với hiện
trạng của bệnh nhân.

21


Trên nguyên tắc, sau giai đoạn hậu phẫu, xét nghiệm đơng máu cần làm định kì 1 2 tháng một lần trong 1 - 2 năm đầu để chỉnh liều thuốc chống đơng thích hợp nhất
với người bệnh. Những năm tiếp theo có thể xét nghiệm và chỉnh thuốc định kì 3
tháng một lần. Nhưng qua thực tế theo dõi sát một nhóm bệnh nhân thay van tại
Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thấy nổi bật lên một số điểm rất quan trọng sau:
- Các thông số về đông máu (PT, INR) thay đổi thường xuyên hàng tuần, phụ thuộc
nhiều vào sự thay đổi thời tiết (đông - hè), chế độ ăn (uống rượu, liên hoan, đi công
tác...), nhịp sinh hoạt, tình trạng suy tim và chức năng gan của người bệnh, khoảng
thời gian sau mổ...; tức là liều lượng thuốc chống đông cũng phải thay đổi theo hàng
tuần.
- Một số bệnh nhân chưa hiểu hết mức độ cần thiết và nguy hiểm của việc theo dõi
và điều trị đông máu, nên đã tự ý thay đổi liều lượng và thời gian kiểm tra định kì.
- Nhiều bệnh nhân ở xa, điều kiện đi lại khó khăn, nên khơng thể về Hà nội kiểm tra
đông máu thường xuyên được.
- Hầu hết người bệnh chưa được giáo dục về chế độ sinh hoạt, ăn uống, lao động
sau khi mổ thay van nhân tạo...
Những khiếm khuyết đó đã để lại những hậu quả khơng nhỏ, liên quan đến tính

mạng của nhiều người bệnh. Để giải quyết những vấn đề này, cần có thời gian để
tìm hiểu và làm các nghiên cứu cụ thể; tuy nhiên theo chúng tôi, để khắc phục trong
giai đoạn trước mắt, có thể đề ra vài giải pháp tình huống như sau:
+ Tăng cường các biện pháp tuyên truyền giải thích cho bệnh nhân hiểu được tầm
quan trọng sống còn của việc theo dõi và điều trị chống đông máu sau thay van
nhân tạo.
+ Tăng thời gian kiểm tra đơng máu định kì cho bệnh nhân: 2 tuần một lần cho 3
tháng đầu sau mổ, 1 tháng một lần cho những tháng tiếp theo trong 1 - 2 năm đầu.
+ Khuyến cáo các bệnh nhân sau thay van nên duy trì một chế độ sinh hoạt, ăn uống
tuỳ theo điều kiện của họ, song phải đảm bảo tính ổn định.

2.1.2 Chế độ ăn uống và các loại thực phm cha Vitamin K
*Tại sao bệnh nhân lại phải quan tâm đến chế độ ăn uống?
Bởi vì trong một số thức ăn có chứa vitaminK, một yếu tố làm đông máu và bạn
cũng nên tránh dùng một số loại chè thảo dợc.
*Tại sao hàng ngày bệnh nhân lại nên ăn một chế độ ăn giống nhau?
Bởi vì khi bệnh nhân ăn một số lợng lớn vitaminK sẽ ảnh hởng tới tác dụng của
thuốc chống đông. Vì vậy để không ảnh hởng tới tác dụng của thuốc bệnh nhân
22


nên giữ nguyên chế độ ăn của mình thì lợng vitamin K sẽ không thay đổi. Khi
bệnh nhân ốm, muốn thay đổi chế độ ăn nên báo cho Bác sĩ biết.
* Bệnh nhân có nên tránh không nên ăn các thức ăn có chứa nhiều vitaminK
không?
Điều này không cần thiết. Bệnh nhân hÃy giữ nguyên chế độ ăn của mình bởi vì một
số thức ăn rất quan trọng đối với con ngời nh lá cây, rau xanh, một số loại đâụ và
đậu Hà Lan.
* Khi nấu, bảo quản lạnh, chiên, rán có làm thay đổi hàm lợng Vitamin K
trong thức ¨n kh«ng?

Cã rÊt Ýt th«ng tin nãi vỊ sù h−ëng của các cách chế biến lên hàm lợng Vitamin K
ttrong thức ăn. Ngời ta cũng chỉ ra rằng sự thay đổi hàm lợng Vitamin K trớc và
sau khi chế biến là không thay đổi.
* Bệnh nhân cần bao nhiêu hàm lợng Vitamin K trong thức ăn?
ở các trang sau sẽ có một bảng liệt kê tất cả các loại thức ăn mà nó chứa nhiều, ít
hay trung bình Vitamin K.
Bng 2.1 Liệt kê tất cả các loại thức ăn có cha Vitamin K
(Trong đó mức độ hàm lợng đợc mô tả là L=thấp, M=trung bình, H=cao)
Đồ uống
Số lợng
Hàm lợng
Cà phê
10 tách
L
Cola
31/2
L
Nớc hoa quả
31/2
L
Sữa
31/2
L
Trà đen
31/2
L
Ngũ cốc và các sản phẩm ngũ cốc
Bánh mì hỗn hợp
4 lát
L

Ngũ cốc hỗn hợp
31/2
L
Bột mì hỗn hợp
1 chén
L
Bột yến mạch ăn liền
1 chén
L
Gạo trắng
1/2 chén
L
Mì ống khô
31/2
L
Các sản phẩm bơ
Bơ
6
L
Phó mát
31/2
L
Kem chua
8
L
Sữa chua
31/2
L
23

Trứng
Dầu- mỡ
Bơ thực vật
Xốt madone
Dầu đậu lành
Dầu ô liu
Dầu ngô
Hoa quả
Táo
Chuối
Quả việt quất
Da đỏ
Nho quả
Nho
Chanh
Cam
Đào

2 quả to

L

7
7
7
7
7

M

H
H
M
L

1 quả vừa
1 quả vừa
2/3 chén
2/3 chén
1/2 chén
1 chén
2 quả
1 quả
1 quả vừa
Cá thịt
Bào ng
31/2 aoxơ
Thịt bò
31/2 aoxơ
Thịt gà
31/2 aoxơ
Cá thu
31/2 aoxơ
Thịt lợn
31/2 aoxơ
Cá ngừ
31/2 aoxơ
Thịt gà tây
31/2 aoxơ
Rau

Măng tây
7
Lê tàu
1 quả nhỏ
Cây bông cải xanh ăn sống 1/2 chén
và nấu chín
Cải Bruxen
5 cây
Cải bắp ăn sống
11/2 chén
Cải bắp đỏ
11/2 chén
Carrot
2/3 chén
Cần tây
21/2 cây
Sup l¬
1 chÐn

L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

L
L
L
L
L
M
M
H
H
H
H
H
M
L
24


Cần tây
Da chuột gọt vỏ
Da chuột ăn sống
Cà tím
Rau diếp
Hành lá
Cải xoăn
Nấm
Rau mù tạc
Tỏi
Rau mùi tây
Cây đậu
Hạt tiêu

Khoai tây
Bí ngô
Rau bina
Cà chua
Rau củ cải
Cải xoong
Đậu
Mật ong
Bơ đậu phộng
Da chua
Da cải bắp
Đậu tơng

1/2 cây
1 chén
1 chén
11/4 chén
13/4 chén
2/3 chén
3/4 chén
11/2 chén
11/2 chÐn
2/3 chÐn
11/2 chÐn
2/3 chÐn
1 chÐn
1 cđ
1/2 chÐn
11/2 chÐn
1 qu¶

11/2 chÐn
3 chén
Các loại thực phẩm khác
1 chén
1 chén
6
1
1 chén
1/2 chén

L
L
H
L
H
H
H
L
H
L
H
M
L
L
L
H
L
H
H
M

L
L
L
M
M

25