Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả kết hợp quân dân y phát hiện và quản lý lao phổi tại tỉnh hà giang

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong trong các bệnh truyền
nhiễm, chỉ đứng sau HIV/AIDS, khoảng ¼ dân số thế giới bị nhiễm lao. Năm
2013, ước tính có khoảng 9 triệu trường hợp mắc lao mới và khoảng 1,1 triệu
người chết do lao [1], [2], [3]. Bệnh lao có tỷ lệ mắc và tử vong cao ở các
nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc và tử vong cao hơn ở vùng sâu, vùng xa, nơi
có lực lượng y tế mỏng và yếu, nơi có điều kiện giao thơng khơng thuận lợi,
dân trí thấp, điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, sống chật chội, dinh dưỡng
kém [4], [5], [6], [7], [8].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2013, Việt Nam thuộc nhóm các
nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng 12/22 nước có có tình hình dịch tễ lao
cao nhất trên tồn cầu, đứng thứ 14 trong số 27 quốc gia có gánh nặng bệnh
lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới và đứng thứ 3 trong khu vực Châu ÁThái Bình Dương, chỉ sau Trung Quốc và Philippines [1], [2], [3].
Theo báo cáo của Chương trình chống lao Quốc gia năm 2013, tổng số
bệnh nhân lao các thể được phát hiện là 100.721 người và tỷ lệ phát hiện lao
các thể là 111,2/100.000 dân. Trong đó có 50.031 bệnh nhân lao phổi AFB
(+) mới chiếm 49,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 55,2/100.000
dân. Mục tiêu của Chương trình chống lao Quốc gia năm 2013 là tỷ lệ phát
hiện lao các thể là 110/100.000 dân và tỷ lệ điều trị khỏi cho bệnh nhân AFB
(+) mới trên 85% [9]. Phát hiện lao sớm đặc biệt quan trọng để phòng ngừa và
kiểm soát bệnh lao hiệu quả trong cộng đồng, làm giảm tỷ lệ lây lan và góp
phần thanh tốn bệnh lao. Để tăng hiệu quả phát hiện lao sớm, nhiều quốc gia
trên thế giới và trong đó có Việt Nam đã triển khai mơ hình phát hiện lao chủ
động thơng qua chụp X- quang ngực chuẩn [10], [11], [12].
Hà Giang là một tỉnh miền núi biên giới phía Bắc, cơng tác phịng chống
lao gặp nhiều khó khăn do đường xá hiểm trở, đi lại khó khăn, địa bàn rừng


2
núi, hầu hết các xã thuộc vùng sâu, vùng xa (trừ thành phố Hà Giang và một số

thị trấn), địa bàn rộng, mật độ dân cư thưa, thu nhập bình quân thấp, tỷ lệ hộ
nghèo cao, dân trí thấp [13]. Trên địa bàn tỉnh có 22 dân tộc anh em sinh sống,
trong đó đồng bào dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ cao (H’Mông: 32,98%; Tày:
23,15%; Dao: 4,82%, Nùng: 10%…). Hệ thống y tế cơ sở mỏng, nguồn lực và
trang thiết bị y tế còn thiếu, nhiều xã còn chưa có trạm y tế. Năm 2013, tỉnh Hà
Giang chỉ có 177/195 xã, phường, thị trấn, cơ quan xí nghiệp có trạm y tế [13],
[14]. Trên địa bàn tỉnh Hà Giang, lực lượng bộ đội đội địa phương, bộ đội biên
phòng, đồn kinh tế quốc phịng đóng qn ở các huyện, địa bàn vùng sâu,
vùng xa có nhiều cán bộ quân y thường trực, có thể đảm nhiệm khám chữa
bệnh cho bộ đội và nhân dân theo Thông tư liên tịch số 08 ngày 16/3/2005 giữa
Bộ Quốc phòng và Bộ Y tế [15].
Do đặc điểm khó khăn của tỉnh Hà Giang nên tỷ lệ phát hiện lao phổi
của tỉnh còn thấp, năm 2013 lao phổi AFB (+) mới chỉ phát hiện được là
54,6/100.000 dân, thấp hơn tỷ lệ phát hiện của cả nước [9]. Để làm tăng tỷ
lệ phát hiện bệnh lao phổi ở tỉnh Hà Giang, từ năm 2013, Chương trình
chống lao Quốc gia đã phối hợp với Học viện Quân y triển khai dự án tăng
cường phát hiện lao tại tỉnh Hà Giang và một số địa bàn vùng sâu, vùng xa
khác. Vì vậy, chúng tơi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng, kết quả kết hợp quân- dân y phát hiện và quản lý lao phổi tại
tỉnh Hà Giang” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi tại tỉnh
Hà Giang.
2. Đánh giá kết quả kết hợp quân- dân y trong phát hiện và quản
lý bệnh lao phổi tại tỉnh Hà Giang.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tàn phế.
Trong các bệnh truyền nhiễm, lao là nguyên nhân tử vong thứ 2, chỉ sau
HIV/AIDS. Khoảng một phần tư dân số thế giới bị nhiễm lao và có nguy cơ
phát triển thành bệnh lao. Theo quy luật, một người bệnh (NB) lao có đờm
AFB (+), khơng được điều trị thì gây ra 5-10 trường hợp nhiễm lao. Số ca lao
phổi đờm AFB (+) chiếm 0,1% tỷ lệ lao toàn bộ (khoảng 100/100.000 NB
lao). Khoảng 5-10% người nhiễm lao sẽ phát triển thành bệnh lao. Quá trình
phát triển lao nhiễm sang lao bệnh từ 2- 4 năm, khoảng 2/3 trường hợp lao
phổi đờm AFB (+) không điều trị sẽ tử vong trong vòng 5- 8 năm, chủ yếu tử
vong trong 2 năm đầu tiên [16], [17].
Những người có nguy cơ mắc lao cao nhất là những người nhiễm HIV
(cao gấp 28 lần người không nhiễm HIV trong vòng 25 tháng). Những nguy
cơ khác là một số bệnh như đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh bụi phổi, suy dinh
dưỡng, hít khói (hút thuốc). Người Châu Á hút thuốc lá có tỷ lệ mắc lao cao,
người Châu Phi suy dinh dưỡng có tỷ lệ mắc lao cao [4]. Bệnh lao đã tác động
mạnh tới 70% đối tượng lao động chính của xã hội, làm giảm lực lượng sản
xuất, giảm năng suất lao động. Bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm đói
nghèo dai dẳng và trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội. Bệnh lao là
bệnh của người nghèo, lây lan trong cộng đồng có điều kiện sống chật chội,
thiếu vệ sinh, thơng khí và dinh dưỡng kém. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lao
gồm: sức đề kháng miễn dịch, các yếu tố môi trường, kinh tế- xã hội và chủng
tộc [7], [8].


4
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ phát triển lao
Các yếu tố nguy cơ

Nguy cơ chuyển lao nhiễm

nhiễm lao

sang lao bệnh

- Quốc gia tỷ lệ mắc lao cao;

- Người nhiễm HIV, tiêm chích ma tuý,

- Dân tộc thiểu số, người vô gia cư;

ĐTĐ, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch,

- Người nghiện ma túy;

điều trị corticoid kéo dài (>15mg

- Người ở trại tập thể;

prednisolon/ngày ≥ 2 tuần);

- Người tiếp xúc lao;

- NB cắt dạ dày, suy dinh dưỡng, suy

- Người cao tuổi, người du lịch đến thận giai đoạn cuối ở NB lọc máu chu
nước có tỷ lệ mắc lao cao;

kỳ, bệnh bụi phổi silic, xạ trị;

- Nhân viên y tế (NVYT) tiếp xúc - Có thai, sau giai đoạn sinh nở;
với người lao (bệnh lao nghề - Người cao tuổi, không được điều trị;
nghiệp);

- Chuyển test da với tuberculosis từ (-)

- Người tiếp xúc nhóm nguy cơ cao.

sang (+).

*Nguồn: Theo Long R. và cs (1999) [7].
Trên thế giới, bệnh lao đang có xu hướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm
khoảng 2%/năm. Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015, Tổ chức Y
tế Thế giới (TCYTTG) đã đề ra mục tiêu phát là đến năm 2015 giảm 50% số
người bệnh lao hiện mắc và tử vong so với năm 1990. Mục tiêu này có thể đạt
được ở một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên sẽ không đạt được ở khu vực
Châu Phi vì liên quan đến tình hình dịch tễ HIV cao. Đối với khu vực Tây
Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam, mục tiêu này được đặt ra ở mức cao
hơn do lấy chỉ số tham chiếu vào năm 2000 [2].
Trên toàn cầu, năm 2018, ước tính có 10,0 triệu người (9,0- 11,1 triệu
người) bị bệnh lao, tương đương với 132 (118- 146)/100.000 dân. Hầu hết các
trường hợp mắc mới năm 2018 là ở khu vực Đơng Nam Á (44%), Châu Phi
(24%) và Tây Thái Bình Dương (18%); chiếm tỷ lệ thấp hơn là ở Địa Trung
Hải (8,0%), Châu Mỹ (3,0%) và Châu Âu (3,0%) (bảng 1.2) [8].


5
Bảng 1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới năm 2018
Tỷ lệ hiện mắc lao

Tỷ lệ lao/HIV

(/100.000 dân)

(/100.000 dân)

Khu vực

KTC 95%

Tỷ lệ

KTC 95%

Tỷ lệ

Châu Phi

231

206–257

25

23–27

Châu Mỹ

29

27–31

10

7,7–13

Địa Trung Hải

115

91–142

0,86

0,36–1,6

Châu Âu

28

24–32

12

7,5–16

Đông Nam Á

220

175–271

3,2

2,4–4,1

Tây Thái Bình Dương

96

79–114

2,2

1,2–3,5

Tồn cầu

132

118–146

8,6

7,4–9,9

*Nguồn: Theo Tở chức Y tế Thế giới (2019) [8]
Tỷ lệ bệnh lao giảm dần trong vòng hai thập kỷ qua là do giảm nguy cơ
lây lan, giảm khả năng tiếp xúc của con người với bệnh lao và giảm độc tính

của vi khuẩn. Theo TCYTTG, mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể
trong cơng tác phịng chống lao (PCL), nhưng bệnh lao vẫn đang là một trong
các vấn đề sức khoẻ cộng đồng trên tồn cầu. Tình hình dịch tễ lao kháng
thuốc đang diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia [3], [4].
Năm 2018, trên thế giới có 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao,
chiếm 87% các trường hợp mắc lao trên toàn thế giới và có 8 quốc gia có tỷ lệ
bệnh lao chiếm 2/3 toàn cầu là Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia
(8%), Philippines (6%), Pakistan (6%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và
Nam Phi (3%) (bảng 1.3) [8].


6
Bảng 1.3. Tình hình bệnh lao ở 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao
Quốc gia
Angola
Bangladesh
Brazil
Cam Pu Chia
Cộng hịa Trung Phi
Trung Quốc
Congo
CHDCND Triều Tiên
Cộng hòa Congo
Ethiopia
Ấn Độ
Indonesia
Kenya
Lesotho
Liberia
Mozambique

Myanmar
Namibia
Nigeria
Pakistan
Papua New Guinea
Philippines
Liên bang Nga
Sierra Leone
Nam Phi
Thái Lan
Tanzania
Việt Nam
Zambia
Zimbabwe
Các nước có gánh nặng
bệnh lao cao

Tỷ lệ hiện mắc lao
(/100.000 dân)
Tỷ lệ
KTC 95%
355
230 –507
221
161–291
45
39–52
302
169–473
540

349–771
61
52–70
375
238–543
513
446–584
321
208–458
151
107–204
199
136–273
316
288–345
292
179–432
611
395–872
308
199–440
551
356–787
338
222–477
524
375–697
219
143–311
265

188–355
432
352–521
554
311–866
54
35–77
298
191–427
520
373–691
153
116–195
253
119–435
182
116–263
346
225–493
210
155–272
180
159–202

Tỷ lệ lao/HIV
(/100.000 dân)
Tỷ lệ
KTC 95%
9,6
9,4–9,8

0,20
0,11– 0,32
11
11–12
2,1
2,0 –2,3
26
25–27
2,0
1,2–3,2
29
18–41
0,17
0,093– 0,27
11
3,9–22
4,6
4,5–4,7
3,4
3,4–3,4
2,5
1,1–4,5
27
27–27
65
64–66
17
16–18
36
35–36

8,5
8,4–8,7
35
34–36
12
12–12
0,68
0,55– 0,82
7,3
7,0 –7,6
1,7
0,94–2,7
20
20 –20
13
12–13
59
59–59
10
9,9–10
28
28–28
3,4
3,3–3,5
59
59–60
62
61–63
8,2
7,1–9,3

*Nguồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2019) [8].


7
Mức độ nghiêm trọng của dịch lao (tỷ lệ mới mắc) có sự khác nhau
giữa các quốc gia. Có dưới 10/100.000 dân ở hầu hết các quốc gia có thu nhập
cao, 150-400/100.000 dân ở các quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao và trên
500/100.000 dân ở Cộng hòa Trung Phi, Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Triều
Tiên, Lesotho, Mozambique, Namibia, Philippines và Nam Phi. Trong số 30
quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, có ba quốc gia có tỷ lệ hiện mắc thấp là
Brazil, Trung Quốc và Liên bang Nga, ước tính là 45; 61 và 54/100.000 dân
(bảng 1.3) [8].
Như vậy, trong nhiều năm qua, số người bệnh lao mới mắc giữa các
khu vực trên thế giới có sự khác nhau rõ rệt, điều này phản ánh đến mức độ
lưu hành, khả năng thanh toán bệnh lao giữa các khu vực là rất khác nhau.
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Việt Nam cịn nằm trong nhóm các nước có gánh nặng bệnh lao trên
tồn cầu, bệnh lao cịn phổ biến ở mức độ trung bình cao. Ở phía Bắc, trong
những năm từ 1957- 1975, theo điều tra dịch tễ của Bệnh viện (BV) Phổi
Trung ương phối hợp với các địa phương: tỷ lệ nhiễm lao chung 40,29%.
Năm 1986, điều tra nguy cơ nhiễm lao đã được tiến hành ở nhiều tỉnh cho
thấy chỉ số nguy cơ nhiễm lao của cả nước khoảng 1,5% (1% cho các tỉnh
phía Bắc, 2% cho các tỉnh phía Nam). Năm 2006- 2007, Chương trình chống
lao Quốc gia (CTCLQG) đã tiến hành điều tra mắc lao trên toàn quốc
(VINCOTB- 06- 07) thấy dịch tễ lao ở Việt Nam cao hơn 1,6 lần so với ước
tính trước đây. Tỷ lệ mắc lao là 280/100.000 dân, tỷ lệ mắc lao các thể là 200,
tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới là 99. Tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB (+) trên
toàn quốc là 197 và tỷ lệ này ở khu vực miền núi là 134/100.000 dân.
Lưu Thị Liên (2007) nghiên cứu phát hiện chủ động bệnh lao ở 20 xã,

phường (11.624 người ≥15 tuổi) ở Hà Nội (10/2003- 3/2004), đã phát hiện
được 22 trường hợp lao phổi, trong đó 20 NB là lao phổi mới (LPM) (15 NB
là lao phổi AFB (+) và 5 NB là lao phổi AFB (-)); chỉ có 2 NB lao phổi tái


8
phát, khơng phát hiện được bệnh lao ngồi phổi. Tỷ lệ lao phổi là
189/100.000 dân; Lao phổi AFB (+) là 146/100.000 dân; Lao phổi AFB (-) là
43/100.000 dân. Về phương diện XQ phổi: tỷ lệ phát hiện có tổn thương nghi
lao là 2,72%. LPM ở nam nhiều hơn nữ, khu vực ngoại thành cao hơn nội
thành, mức độ vi khuẩn dương tính 1+ chiếm tỷ lệ cao nhất (68,29%) ở những
NB LPM AFB (+). Theo dõi trong thời gian 1 năm đã ghi nhận được 8 NB
lao tử vong. Ước tính tỷ lệ tử vong là: 4/100.000 dân [18].
Theo Lê Thanh Hải (2010), chỉ số nguy cơ nhiễm lao ở ngưỡng phản
ứng Tuberculin trong da từ 10 mm trở lên (kể cả các trẻ có tiêm BCG) của
nhóm trẻ 6- 8 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh là 3,30% (ngoại thành là 3,57%
và nội thành là 3,13%). Học sinh nam có nguy cơ mắc lao chỉ bằng 94% so
với học sinh nữ. Số trẻ được tiêm BCG có tỷ lệ nhiễm lao chỉ bằng 60% so
với số trẻ không tiêm BCG, đặc biệt tại nội thành tỷ lệ này là 35% [19].
Năm 2011, theo báo cáo của TCYTTG, Việt Nam là nước đứng thứ
12/22 nước có số NB lao mới mắc hàng năm cao nhất thế giới, đứng thứ 3 ở
khu vực Tây Thái Bình Dương sau Trung Quốc và Philippines. Ước tính mỗi
năm Việt Nam có khoảng 145.000 NB lao các loại, tương đương 189/100.000
dân, trong đó NB lao AFB (+) là 65.000, tương đương 85/100.000 dân. Thực
tế mỗi năm phát hiện được khoảng 90.000 NB lao các loại, trong đó khoảng
60.000 NB ho khạc ra vi khuẩn lao, tương đương 70/100.000 dân. Lao phổi
kết hợp với HIV ngày càng gia tăng. Từ trường hợp lao/HIV phát hiện đầu
tiên vào năm 1998 cho đến nay tỷ lệ bệnh lao/HIV chiếm khoảng 3% tổng số
NB lao.
Việt Nam thuộc nhóm các nước có gánh nặng bệnh lao cao đã đạt được

mục tiêu của TCYTTG là phát hiện trên 70% và điều trị khỏi trên 85% số NB
là nguồn lây được phát hiện [9], [20], [21], [22], [23]. Việt Nam đã 9 năm liên
tục đạt mục tiêu của TCYTTG về phát hiện và điều trị bệnh lao [24], [25].


9
Nghiên cứu gần đây của Dương Đình Đức (2018) ở 213 người mắc lao
phổi được quản lý tại Chương trình chống lao (CTCL) tỉnh Lai Châu (20112012) thấy tỷ lệ lao phổi có AFB (+) là 70%; đồng nhiễm lao/HIV (8,0%). Chủ
yếu (97,6%) người mắc lao phổi được quản lý điều trị tại trạm y tế (TYT) [26].
1.1.3. Tình hình bệnh và hoạt động phòng chống lao tại Hà Giang
Hà Giang là một tỉnh miền núi nằm ở cực bắc Việt Nam, là tỉnh có vị
trí địa lý chính trị, quân sự chiến lược trọng yếu về quốc phòng và an ninh,
diện tích 7.884 km2, có đường biên giới với Trung Quốc dài trên 277 km, có
10 huyện, 1 thành phố, 195 xã phường, thị trấn. Dân số 778.958 người (năm
2013), có 22 dân tộc anh em sinh sống, trong đó dân tộc H’Mơng chiếm đa
số. Điều kiện tự nhiên rất khắc nghiệt, địa hình hiểm trở và chia cắt phức tạp
nên giao thơng đi lại gặp nhiều khó khăn, điều kiện canh tác, tập quán sinh
hoạt, trình độ dân trí ở mức thấp, hộ nghèo chiếm tỷ lệ cao nên ảnh hưởng rất
nhiều đến việc giáo dục truyền thông trong phòng chống, phát hiện và điều trị
bệnh lao [13], [14]. CTCL tỉnh được thành lập từ năm 1991, nhưng lực lượng
hoạt động PCL của tỉnh trong giai đoạn 2011- 2013 cịn mỏng, trang thiết bị
phục vụ cho chẩn đốn cịn thơ sơ, cán bộ phụ trách ở tuyến huyện là y sỹ nên
càng gặp khó khăn cho cơng tác phát hiện và điều trị bệnh lao.
- Tuyến tỉnh: CTCL tỉnh thuộc BV lao và phổi Hà Giang, có Phịng chỉ
đạo tuyến phụ trách tồn bộ các hoạt động phịng chống lao trên địa bàn toàn
tỉnh. Cơ sở vật chất trang thiết bị đầy đủ phục vụ cho chuyên môn với 100
giường bệnh, triển khai được nhiều kỹ thuật cận lâm sàng đáp ứng được khám
chữa bệnh (KCB) lao và các bệnh phổi khác [13], [14].
- Tuyến huyện: có tổ chống lao gồm 6 cán bộ thuộc trung tâm y tế và
BV đa khoa huyện với nhiệm vụ chính chẩn đoán điều trị lao phổi AFB (+),

thu nhận điều trị các bệnh lao khác do tỉnh chuyển đến. Tham gia công tác
truyền thông bệnh lao đến thôn bản, kiểm tra giám sát hoạt động chống lao
tuyến xã. Đội ngũ cán bộ tuyến huyện đều đã được đào tạo về công tác PCL


10
nhưng do kiêm nhiệm nhiều chương trình và có sự thay đổi nên cũng ảnh
hưởng nhiều đến hoạt động PCL.
- Tuyến xã: cả tỉnh có 195 xã, phường, thị trấn trong mạng lưới PCL.
Mỗi xã có 01 cán bộ phụ trách lao, nhưng kiêm nhiệm nhiều chương trình,
thay đổi do luân chuyển công tác, đi học nên các hoạt động PCL ở một số xã
bị gián đoạn. Nhân viên y tế (NVYT) thôn bản đã được tập huấn về công tác
PCL, nhưng thay đổi nhiều, hoạt động chưa hiệu quả. Kinh phí cấp cho hoạt
động PCL hàng năm cắt giảm nhiều, nên ảnh hưởng đến các hoạt động của
chương trình. Công tác đào tạo lại cho cán bộ chống lao tuyến cơ sở không
được thường xuyên nên việc cập nhật kiến thức PCL còn hạn chế.
Đường lối của CTCL tỉnh là phát hiện thụ động là chính và quản lý điều
trị bằng chiến lược DOTS. Khi NB có triệu chứng nghi lao đến khám tại TYT
xã hoặc phòng khám các trung tâm y tế huyện, được NVYT giới thiệu đến tổ
chống lao huyện xét nghiệm (XN) đờm để chẩn đoán bệnh lao. Tất cả các NB
đều được điều trị 2 tháng tấn công tại BV huyện hoặc TYT xã (song số này rất
ít), được NVYT tiêm và phát thuốc hàng ngày, giai đoạn duy trì điều trị tại nhà,
được cấp thuốc hàng tháng và có sự giám sát của NVYT huyện, xã tại nhà từ 12 lần/tháng. Hàng năm CTCL tỉnh đều có kế hoạch tập huấn về bệnh lao và
thực hiện CTCL cho NVYT huyện, xã, thôn bản. Bên cạnh đó cơng tác giáo
dục truyền thơng- giáo dục sức khỏe (TT- GDSK) về bệnh lao ngày càng được
đẩy mạnh như tuyên truyền trực tiếp cho các đối tượng chủ chốt của xã, thôn,
tuyên truyền kiến thức bệnh lao qua các kênh thông tin đại chúng như: đài phát
thanh truyền hình, báo địa phương, phát tờ rơi, tới tận hộ gia đình (HGĐ). Cho
tới nay, CTCLQG triển khai phủ rộng hầu hết tới các xã. Nhưng do trình độ
dân trí hạn chế, trình độ chun mơn của mạng lưới y tế cơ sở cịn yếu, điều

kiện kinh tế khó khăn cộng với phong tục tập quán sinh hoạt riêng của mỗi dân
tộc nên việc TT- GDSK nói chung, bệnh lao nói riêng là hết sức khó khăn. Sau
khi có Chiến lược PCL quốc gia được Chính phủ phê duyệt, BV lao và Bệnh


11
phổi Hà Giang tham mưu cho Sở Y tế trình Ủy ban Nhân dân tỉnh phê duyệt
Chiến lược PCL tỉnh giai đoạn từ 2016- 2020 và tầm nhìn đến năm 2030, đây
cũng là những điều kiện thuận lợi để triển khai nhiều hoạt động chống lao trong
giai đoạn tiếp theo. Ngồi ra, việc huy động xã hội đến cơng tác PCL cũng
được tỉnh quan tâm, tỉnh đã thành lập Ban vận động PCL tỉnh do Đồng chí Phó
Chủ tịch UBND tỉnh làm trưởng ban, các thành viên là các sở ngành của tỉnh,
Sở Y tế là cơ quan thường trực tham mưu cho Ban vận động triển khai nhiều
hoạt động PCL thu được nhiều kết quả.
Theo Báo cáo hoạt động của CTCLQG phát hiện lao phổi các thể tại tỉnh
Hà Giang năm 2013 là 346 trường hợp, tỷ lệ phát hiện là 44,4/100.000 dân và
lao phổi AFB (+) mới là 189 trường hợp và tỷ lệ phát hiện là 24,3/100.000 dân
(dân số toàn tỉnh Hà Giang, phụ lục 1). So với năm 2012, số lượng NB lao phổi
AFB (+) mới tăng 10%. Tuy vậy, so với toàn quốc tỷ lệ phát hiện lao các thể là
110/100.000 dân và tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) là 65/100.000 dân thì khả
năng phát hiện lao tại tỉnh Hà Giang thấp hơn rất nhiều [9].
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI
1.2.1. Lâm sàng lao phổi
1.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Theo Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị dự phịng bệnh lao năm 2018
[27], người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau: Ho kéo dài trên 2 tuần
(ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
Ngồi ra có thể: Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi “trộm”
ban đêm, đau ngực, đơi khi khó thở [28], [27], [29]. Chẩn đoán lao phổi dựa
vào lâm sàng và cận lâm sàng [10], [30].

- Lâm sàng: toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt
mỏi, gầy sút cân. Cơ năng: ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở. Thực
thể: nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ ...) [12], [31].
- Cận lâm sàng: nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB, XN Gene Xpert


12
MTB/RIF, ni cấy tìm vi khuẩn lao, XQ phổi [11], [32], [33], [34].
Hình ảnh trên phim XQ gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt,
hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc
2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh XQ phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn
thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. XQ phổi có giá trị sàng lọc
cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB (+) [35], [36],
[37], [38].
1.2.1.2. Đặc điểm lâm sàng một số thể lao phổi
* Lao phổi mới:
LPM là người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng
thuốc chống lao dưới 1 tháng [39], [40], [41], [42]. Theo Vũ Quang Diễn
(2008), các tổ hợp triệu chứng trong LPM AFB (-) có giá trị cao là:
- Tổ hợp có 8 triệu chứng: Ho khạc đờm, sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, ra
mồ hơi đêm, có ran (nổ, ẩm), tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang,
Mantoux (+), ELISA (+) có Se: 97,2%, Sp: 96,6%).
- Tổ hợp 7 triệu chứng: Ho khạc đờm, sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, ra mồ
hơi đêm, có ran nổ, ẩm), tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, ELISA (+)
có (Se: 97,9%, Sp: 94,9%).
- Tổ hợp 6 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, có ran (nổ, ẩm), tổn
thương thâm nhiễm, tổn thương hang, Mantoux (+), ELISA (+) có (Se:
96,6%, Sp: 93,2%).
- Tổ hợp 5 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương thâm
nhiễm, tổn thương hang, Mantoux (+), ELISA (+) có (Se: 95,2%, Sp: 91,5%).

- Tổ hợp có 4 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương hang,
Mantoux (+), ELISA (+) có (Se: 93,8%, Sp: 91,5%).
- Tổ hợp 3 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương thâm
nhiễm, tổn thương hang có Se: (85,0%, Sp: 98,3%).
- Tổ hợp 2 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương hang, có


13

(Se: 87,7%, Sp: 91,5%) [35].
Hoàng Thị Phượng (2009) nghiên cứu 130 NB LPM có ĐTĐ và 130
NB LPM khơng ĐTĐ thấy ở nhóm lao phổi có ĐTĐ, bệnh khởi phát từ từ
(95,4%), một số dấu hiệu lâm sàng thường gặp và nặng hơn lao phổi khơng có
ĐTĐ là gầy sút cân, khó thở, ran nổ ở phổi (74,6% - 53,1%), (p<0,01);
(48,5% - 28,5%), (p<0,05); (52,3% - 39,2%), (p<0,05) [36].
Đỗ Quyết và cs (2013) nghiên cứu ở 87 NB LPM AFB (+) và AFB (-),
sau 8 tuần điều trị tấn công bằng phác đồ 2SRHZ/6HE thấy nhóm lao phổi
AFB (+): ho khạc cịn 20%, ran ở phổi cịn 2,4%; nhóm lao phổi AFB (-): ho
khạc còn 26,7%, ran ở phổi còn 4,8%, (p<0,001). Âm hóa đờm 93,3%,
(p>0,05). Mật độ AFB trong đờm càng ít, mức độ âm hố AFB càng nhanh:
AFB (1+) là 100%, AFB (2+) là 81,1%, AFB (3+) là 80%, (p>0,05). Tỷ lệ
hấp thu diện tích tổn thương trên XQ phổi của nhóm lao phổi AFB (+) là
80,0%, nhóm AFB (-) là 85,7%, (p>0,05) [38].
Nguyễn Thanh Trang và cs (2018) nghiên cứu 78 NB LPM AFB (+)
thấy có liên quan giữa triệu chứng đau ngực, khó thở, hội chứng hang với tính
chất tổn thương, mức độ tổn thương trên XQ phổi. Những NB có tổn thương
hang trên XQ có tỷ lệ đau ngực 14,2%; khó thở 26,19%. Nghe phổi phát hiện
hội chứng hang trên NB có tổn thương hang trên XQ là 23,81% [40].
Võ Trọng Thành (2019) nghiên cứu 158 NB lao phổi khơng kháng
thuốc thấy có 72 NB (45,57%) AFB (+) trong đờm và có 86 NB (54,43%)

AFB (-). Thể LPM có 111 NB (70,25%) và lao phổi đã điều trị có 47 NB
(29,75%) [41]. Hồng Văn Lâm và cs (2020) nghiên cứu 105 NB lao phổi
AFB (-) thấy NB có tiền sử bệnh lao chiếm 8,6% [42].
* Lao phổi tái phát:
Lao tái phát là người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác
định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với AFB (+)
hoặc có bằng chứng vi khuẩn [43], [44], [45], [46], [47]. Các triệu chứng lâm


14
sàng quan trọng ở NB lao tái phát thường thấy có tỷ lệ cao các triệu chứng:
sốt cao, ho ra máu, khó thở, phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy, lồng ngực lép,
nhiều hang, hang rộng trên 4cm [48], [49], [50].
Tống Thị Hiếu Tâm (2007) nghiên cứu NB LPM và tái phát ngay sau
điều trị khỏi thấy trong nhóm LPM có 27,3% NB cịn triệu chứng, ho ra máu
là 18,1% và có tâm phế mạn 1,8%. Nhóm lao phổi tái phát có 92,7% cịn triệu
chứng, trong đó ho ra máu 14,6% và tâm phế mạn là 24,4%, khó thở 24,4%,
khạc đờm 22), teo cơ bậc thang 51,2% cao hơn rõ rệt so với nhóm LPM
(5,5%) [34].
Hồng Hà (2009) nghiên cứu 295 NB lao phổi (108 NB lao tái phát,
102 NB lao thất bại điều trị, 85 NB lao bỏ trị) thấy các triệu chứng thường
gặp là gầy sút cân, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi bất thường,
ho kéo dài, đau ngực… Triệu chứng sốt cao, ho ra máu ở nhóm NB lao thất
bại điều trị (14,7% và 27,5%) cao hơn so với nhóm lao tái phát (5,6% và
13%) với p<0,05. Triệu chứng khó thở, ran nổ ở nhóm NB lao phổi tái phát
(56,5% và 30,6%) cao hơn so với nhóm thất bại (34,3% và 18,6%) với
p<0,05, nhóm bỏ trị là 30,6% và 22,4% [43].
Đặng Văn Khoa (2010) cho thấy lao phổi tái phát cao hơn LPM có ý
nghĩa thống kê về tỷ lệ phát hiện trong 2 tháng đầu (80% so với 52,2%), tỷ lệ
NB có hồng cầu giảm (27,5% so với 13,0%), tỷ lệ NB có bạch cầu tăng

(48,8% so với 27,5%), tỷ lệ NB có phản ứng Mantoux < 5mm (31,3% so với
18.8%) [44].
Nguyễn Văn Lành và cs (2010) nghiên cứu 110 ca lao phổi tái phát
thấy lao động nặng chiếm tỷ lệ cao hơn các lao động khác, nhóm người thiếu
dinh dưỡng nhiều hơn nhóm người có dinh dưỡng đầy đủ (82,73% so với
17,29%). Lao phổi tái phát trước 5 năm chiếm tỷ lệ cao (97,3%). Tổn thương
phổi trên phim XQ vừa và nhiều chiếm đa số (78,2%) [45].
Nguyễn Anh Quân và cs (2012) nghiên cứu 126 NB lao phổi mạn tính


15
thấy có một số đặc điểm lâm sàng là đau ngực: 77,78%; ho kéo dài: 85,71%;
sốt: 51,14%; ho máu: 38,89%; khó thở: 38,1%. Tổn thương XQ rộng, đa hình
thái, với các tổn thương xơ và xơ hang (84,92%). Tỷ lệ kháng thuốc chung
100%; kháng đa thuốc 35,71% [46].
Ngơ Thanh Bình và cs (2013) nghiên cứu 138 NB lao phổi tái phát và
138 NB LPM thấy thời gian lao phổi tái phát trung bình 22  21,67 tháng (2120 tháng), chủ yếu gặp ở nam giới (81,2%), tuổi trên 65 tuổi (25,4%), kinh tế
thiếu ăn (87,7%), sống ở vùng sâu, vùng xa (69,6%), sống bằng nghề nơng
(73,3%), có tiền sử tiêm phòng BCG thấp (3,6%), nghiện thuốc lá (57,3%),
nghiện rượu (10,1%), tiếp xúc nguồn lây lao (21%) và có tiền sử bệnh lý nội
khoa mạn tính phối hợp (17,4%) [47].
Trần Anh Huy và cs (2017) nghiên cứu ở 76 NB lao phổi (54 NB lao
phổi mới AFB (+) và 22 NB lao phổi tái phát AFB (+)) thấy các triệu chứng
lâm sàng hay gặp là sốt (lao mới: 98,68% và lao tái phát: 100%), ho 85,53%,
hội chứng đông đặc (lao phổi mới: 33,33% và lao phổi tái phát: 54,55%) [48].
Lê Hữu Hạnh và cs (2019) nghiên cứu 194 NB lao phổi AFB (+) với 2
nhóm: nhóm có Gene Xpert (-) và nhóm có Gene Xpert (+) thấy tỷ lệ nam
(75% và 85,1%) cao hơn nữ (25% và 14,9%). Tỷ lệ lao tái phát ở nhóm có
Gene Xpert (-) ít hơn nhóm có Gene Xpert (+), (p<0,05). Triệu chứng ho kéo
dài gặp nhiều nhất (85,0% và 82,5%), tiếp đến là sốt kéo dài (45,0% và

46,1%). Triệu chứng sốt kéo dài, gầy sút cân, hội chứng hang ở nhóm Gene
Xpert (+) nhiều hơn nhóm có Gene Xpert (-) (p<0,05) [50].
* Lao phổi ở trẻ em:
Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ, gặp nhiều khó khăn vì
triệu chứng lâm sàng khơng đặc hiệu, phản ứng Mantoux (-) giả, hình ảnh XQ
phổi khơng đặc hiệu và tỷ lệ tìm thấy BK trong bệnh phẩm rất thấp [51].
Trần Thị Lan Khanh và cs (2009) nghiên cứu 69 trẻ em lao phổi hay
màng phổi có BK (+) hoặc PCR lao (+) thấy hay gặp ở nhóm tuổi từ 11-15


16
tuổi, khơng có sự khác biệt về giới. Trẻ có tiền sử tiếp xúc nguồn lao là
37,3%, có tiêm ngừa lao là 77,6%; nhiễm HIV là 23,9%, suy dinh dưỡng là
40,3%. Triệu chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8%. Khám
lâm sàng: ran ẩm, ran nổ là 41,8%. Ho ra máu ít gặp hơn (10,5%). BK (+)
trong đờm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4%. Hình ảnh XQ ngực chủ yếu
là thâm nhiễm (44,7%), hang lao (20,9%). Tổn thương lao thường gặp ở cả
hai phổi (44,8%) [51].
* Lao phổi ở người cao tuổi:
Lâm sàng lao phổi người già có đặc điểm chung là khởi phát thường từ
từ, mạn tính. Các triệu chứng thường nghèo nàn và thường khơng đặc hiệu,
thường có nhiều bệnh mạn tính phối hợp [52], [53], [54].
Phạm Ngọc Thạch (2009) nghiên cứu 101 NB lao phổi ở người cao tuổi
(tuổi trung bình 62,9: 40- 86) thấy 90% NB khởi phát từ từ, chỉ có 8,3% khởi
phát cấp tính [52].
Theo Nguyễn Đạo Tiến (2009), lao phổi người cao tuổi khởi phát lặng
lẽ nhiều hơn so với nhóm lao phổi người trẻ. Các triệu chứng sốt (53,33%), ra
mồ hơi trộm, ho ra máu ít gặp hơn so với lao ở người trẻ; trong khi khó thở
(45%), ran nổ ở phổi (68,33%) lại gặp nhiều hơn so với nhóm lao người trẻ.
Đa số (55%) lao phổi người già có bệnh kết hợp, cao hơn so với nhóm lao

người trẻ (22%), bệnh kết hợp hay gặp là: ĐTĐ (20%), tăng huyết áp
(18,33%). Lao ngoài phổi kết hợp có tỷ lệ 25%, trong đó chủ yếu là tràn dịch
màng phổi do lao (20%), gặp nhiều hơn lao người trẻ (4%), (p<0,05). Tỷ lệ
chẩn đoán nhầm khi vào viện ở lao phổi người già cao hơn lao phổi người trẻ
(33,33% so với 6%) và hay nhầm với viêm phổi (tỷ lệ 18,33%) [53].
Chu Thị Mão và cs (2012) nghiên cứu 60 NB người cao tuổi mắc LPM
AFB (+) thấy nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 60- 70 tuổi (66,7%), nam nhiều
hơn nữ (78,3% và 21,7%), thời gian phát hiện muộn chiếm 76,7%. Các triệu
chứng lâm sàng thường gặp là: Mệt mỏi (80%), gầy sút cân (78,3%), phổi có


17
ran (71,7%), đau tức ngực, ho khạc đờm (55- 60%) [54].
* Lao phổi kháng thuốc:
Theo TCYTTG, lao phổi kháng thuốc bao gồm kháng đơn thuốc, kháng
nhiều thuốc, kháng Rifampicin, đa kháng thuốc (MDR- TB), tiền siêu kháng và
siêu kháng thuốc (XDR- TB) [55], [56].
Nguyễn Anh Quân và cs (2013) đánh giá kết quả của phác đồ
6KRHREO/12RHZEO điều trị lao phổi mạn tính kháng đa thuốc và khơng
kháng đa thuốc thấy chỉ số BMI tăng rõ ở mức bình thường từ 12,7% lên
38,89%. Sốt giảm từ 51,14% xuống 8,73%, ho khạc giảm từ 88,89% còn
8,73%. Đau ngực giảm từ 77,78% còn 16,67%. Tổn thương trên XQ hấp thu
tốt chủ yếu ở mức độ I, II, mức độ III không thay đổi [55].
* Lao đồng nhiễm HIV:
Lao phổi đồng nhiễm HIV hay kèm theo các tổn thương gần phổi (lao
màng phổi, lao hạch khí- phế quản) và lao ngồi phổi: lao màng bụng, màng
tim và lao hạch với đặc điểm viêm hạch toàn thân [57], [58], [59], [60], [61].
Theo Lưu Thị Liên (2007), NB lao đồng nhiễm HIV có hơn một nửa
(51,82%) ở lứa tuổi 25- 34; nam (96,36%) nhiều hơn nữ; nghiện ma túy
89,09% và khơng có nghề nghiệp 70,91%. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp

là sốt kéo dài (95,45%), sút cân (89,09%), ho khạc đờm kéo dài trên 3 tuần
(79,09%). Thể lao phổi chiếm 70% và lao ngoài phổi là 30%. Tỷ lệ phát hiện
AFB (+) trong đờm thấp (32,60%); Tỷ lệ vi khuẩn lao kháng đa thuốc cao
(11,76%) [18].
Nguyễn Tiến Lâm (2013) nghiên cứu 131 bệnh nhân AIDS thấy 16,1%
NB lao phổi kèm theo lao ngoài phổi; 26,9% NB lao phổi kèm theo viêm phổi
do vi khuẩn và 35,7% NB lao phổi kèm theo nhiễm nấm phổi. Các triệu
chứng lâm sàng gồm: sốt (87,5%), ho (58,9%), trong đó, ho khan (12,5%), ho
có đờm (46,4%), khó thở (17,9%), đau ngực (17,9%), 1,8% NB có ran khi
nghe phổi, 5,4% NB có hội chứng 3 giảm [57].


18
Nguyễn Năng Viện và cs (2019) nghiên cứu 148 NB lao phổi AFB (+)/
HIV thấy triệu chứng cơ năng: sốt (50%), ho gặp ở 100% NB (ho khan: 12,8%;
ho có đờm: 86,5%; ho máu: 0,7%). Triệu chứng thực thể: hạch to (16,9%); hội
chứng đông đặc (75,7%); hội chứng tràn dịch màng phổi (2,0%) [59].
Lê Phước Hùng và cs (2020) nghiên cứu 131 NB lao phổi AFB (-)/HIV
thấy NB thường trẻ (34,9 ± 8,4 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ là 3,85/1,0. Các triệu
chứng lâm sàng phổ biến là sốt (92,4%), sút cân (66,4%), ho có đờm kéo dài
trên 2 tuần (92,4%). Triệu chứng thực thể nghèo nàn: ho ra máu (0,9%), ran
nổ (27,5%), hội chứng hang (1,5%), ra mồ hôi trộm ban đêm (60,30%) [60].
Nguyễn Thị Lệ (2020) nghiên cứu 248 NB lao/HIV thấy phần lớn ở độ
tuổi từ 25- 54 (56,5%). Tuổi trung bình là 46,32 ± 16,82 tuổi, chủ yếu là nam
giới (81,0%). Đa số NB sống ở vùng nông thơn (72,6%), có tới 82,3% NB là
lao phổi và 86,7% là lao mới, 69,2% NB có mẫu đờm (+). Nguy cơ mắc
Lao/HIV ở nhóm tuổi từ 31- 45 cao hơn 6,6 lần so với nhóm tuổi dưới 25 (OR
6,6; 95% CI 2,01 – 21,72, p = 0,02) [61].
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của lao phổi
1.2.2.1. X- quang phổi chuẩn

Tổn thương XQ lao phổi có đặc điểm: Hay gặp ở 1/2 trên phổi, đối xứng
nếu tổn thương lan tràn theo đường máu, tổn thương chéo nhau giữa phổi nếu
lan tràn đường phế quản. Tổn thương xen kẽ giữa xuất tiết, tăng sinh và xơ hố.
Đáp ứng thuốc chống lao ngồi 1 tháng điều trị [12], [39], [62], [63], [64].
Tổn thương cơ bản trong lao phổi là thâm nhiễm (đám mờ thuần nhất
hoặc khơng thuần nhất đường kính từ 10mm trở lên, giới hạn khơng rõ); nốt
(kích thước khác nhau, trung bình 5-10mm, tối đa khơng q 10mm, có thể ở
một vùng của phổi hoặc rải rác 2 phổi) và hang (hình sáng, bờ khép kín, kích
thước to nhỏ khác nhau, những hang mới thành dày, hang cũ thành mỏng và
độ cản quang đậm). Các tổn thương hay xen kẽ nhau. Ngồi 3 tổn thương cơ
bản trên cịn tổn thương xơ, vôi.


19
- Phân loại mức độ tổn thương phổi [28].
+ Tổn thương nhẹ (độ I): tổn thương khơng có hang, tổng diện tích tổn
thương 1 hoặc 2 bên phổi khơng vượt quá một phân thuỳ phổi.
+ Tổn thương mức trung bình (độ II): có thể tổn thương 1 hoặc 2 bên
phổi nhưng tổng diện tích tổn thương khơng vượt q giới hạn một thuỳ phổi
và tổng đường kính các hang khơng quá 4cm.
+ Tổn thương nặng (độ III): rộng hơn mức trung bình là tổng diện tích
tổn thương 1 hoặc hai bên phổi và tổng đường kính các hang trên 4 cm.
Tống Thị Hiếu Tâm (2007) nghiên cứu NB lao phổi ngay sau điều trị
khỏi thấy ở nhóm LPM có 80% NB có tổn thương trên phim XQ và nhóm lao
tái phát là 95,2%. Các tổn thương khác ở nhóm LPM gồm có giãn phế quản
(21,8%), khí thũng phổi cạnh tổn thương xơ (10,9%), hang di sót (9,1%), chít
hẹp phế quản (3,6%). Ở nhóm lao phổi tái phát cũng có các tổn thương trên
với tỷ lệ cao hơn hẳn: giãn phế quản (53,7%), khí thũng phổi cạnh tổn thương
xơ (46,3%), hang di sót (26,8%), chít hẹp phế quản (17,1%), ổ cặn màng phổi
(4,8%) NB và 1 trường hợp ung thư phế quản trên nền xẹo xơ [34].

Hoàng Hà (2009) thấy các biểu hiện tổn thương nặng trên XQ phổi như
tổn thương hang, tổn thương rộng độ III ở nhóm NB thất bại (69,6% và
36,3%) cao hơn nhóm tái phát (50,0% và 21,3%) (p<0,05- 0,01) [43]. Nguyễn
Lam và cs (2015) nghiên cứu 54 NB lao phổi kháng đa thuốc thấy tổn thương
XQ mức độ rộng 50,0%; trung bình 27,78%; mức độ hẹp chỉ có 22,22% [56].
Trần Anh Huy và cs (2017), nghiên cứu 76 NB lao phổi thấy thâm nhiễm
(100%) ở cả hai nhóm lao mới và lao tái phát. Phim cắt lớp vi tính lồng ngực:
Hình ảnh đơng đặc nhu mơ (100%), tiếp đến là xơ (82,89%). Hình ảnh hang
lao: có 1 hang gặp nhiều nhất (31,48%) ở lao mới, (22,73%) ở lao tái phát,
hang nhỏ dưới 4cm (lao mới 25,93%, lao tái phát: 18,18%) [48].
Lê Hữu Hạnh và cs (2019) nghiên cứu 194 NB lao phổi AFB (+) thấy
tổn thương hang ở nhóm Gene Xpert (+) nhiều hơn so với nhóm Gene Xpert


20
(-), (33,8% so với 5%) Ngược lại, tổn thương dạng nốt gặp ở nhóm có Gene
Xpert (-) nhiều hơn nhóm có Gene Xpert (+) (p<0,05) [50]. Lê Phước Hùng và
cs (2020) nghiên cứu 131 NB lao phổi AFB (-)/HIV thấy tổn thương cả hai
phổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất (85,3%); 6,2% NB khơng thấy hình ảnh tổn
thương trên XQ phổi. Hình ảnh thâm nhiễm gặp nhiều nhất (64,7%), tiếp đến
là dạng nốt (25,9%), hang gặp ít với tỷ lệ 3,9%. Tổn thương diện rộng gặp
nhiều nhất (72,9%) [60].
1.2.2.2. Soi đờm trực tiếp tìm AFB
Soi đờm trực tiếp tìm AFB là kỹ thuật đơn giản, cho kết quả nhanh, ít
tốn kém. Độ nhậy thấp nhưng độ đặc hiệu gần 100%. Trong lao phổi có hang,
1/2 số bệnh phẩm đờm (+) khi soi trực tiếp. Kết quả tìm AFB trong đờm phụ
thuộc vào kỹ thuật, số lần XN, thể lao phổi có hang hay khơng có hang, NB
dùng thuốc lao hay chưa [43], [50], [56], [65].
Hoàng Hà (2009) nghiên cứu 295 NB lao phổi thấy AFB (+) nhiều
trong đờm ở nhóm NB thất bại điều trị (36,3%) nhiều hơn nhóm tái phát

(22,2%) và nhóm bỏ trị (23,5%), p<0,05 [43]. Nguyễn Lam và cs (2015)
nghiên cứu 54 NB lao phổi kháng đa thuốc thấy tỷ lệ AFB (+) là 92,59%,
AFB(2+) là 38,89%, AFB(3+) là 25,93%, AFB(1+) là 24,07% [56]. Lê Hữu
Hạnh và cs (2019) XN vi khuẩn học cho 194 NB lao phổi AFB (+) thấy kết
quả AFB (1+) chiếm 92,5% ở nhóm Gene Xpert (-) và 57,1% ở nhóm Gene
Xpert (+); AFB (2+, 3+) chiếm tỷ lệ rất ít. Tỷ lệ AFB (2+, 3+) ở nhóm có
Gene Xpert (+), nhiều hơn nhóm NB Gene Xpert (-), (p<0,05) [50].
1.2.2.3. Test Tuberculin
Bản chất của test là phát hiện dị ứng lao bằng cách đưa một lượng kháng
nguyên dạng tuberculin của trực khuẩn lao vào cơ thể. Phản ứng Mantoux (+)
chứng tỏ có sự hiện diện của trực khuẩn lao trong cơ thể trước đó, gây nên hiện
tượng tăng cảm muộn. Phản ứng Mantoux (+) không phân biệt được lao tiềm
tàng hay lao hoạt động, nhưng lại rất có giá trị trong chẩn đốn lao sơ nhiễm ở


21
trẻ em và những trường hợp chuyển phản ứng từ Mantoux (-) sang Mantoux
(+). Âm tính giả xảy ra ở NB lao phổi suy kiệt nặng, lao phổi người già, lao
phổi đồng nhiễm HIV/AIDS, lao phổi nhiễm vi rút, nhiễm khuẩn nặng, lao
phổi ở người điều trị corticoid kéo dài... [32], [36], [52], [66].
Lưu Thị Liên (2007) nghiên cứu ở NB lao/HIV thấy phản ứng Mantoux
(-) với tỷ lệ cao (70,90%) [18]. Quang Văn Trí (2007) nghiên cứu 197 NB
LPM thấy phản ứng lao trong da (+) chiếm (73,1%) [32]. Nguyễn Đạo Tiến
(2009) thấy tỷ lệ Mantoux (-) ở nhóm lao phổi người già (43,33%) cao hơn
nhóm lao người trẻ (18%) [53]. Phạm Ngọc Thạch (2009) nghiên cứu lao
phổi ở người già thấy đa số NB có phản ứng Mantoux (-) là 65,5%, Mantoux
(+) là 34,5%, đa số dương tính nhẹ (90%). Khơng có mối liên quan giữa kết
quả Mantoux với diện tích tổn thương và thể lâm sàng lao phổi [52].
Nguyễn Thị Thu Dung (2012) thấy NVYT ở BV Lao và Bệnh phổi
Thái Bình có tỷ lệ Mantoux (+) (94,1%) cao hơn so với NVYT nhóm đối

chứng (BV Tâm thần Thái Bình) (50%). (p<0,0001) [66].
1.2.2.4. Xét nghiệm Xpert MTB và MGIT
Hiện nay có nhiều kỹ thuật cao đã được áp dụng để chẩn đốn sớm và
chính xác lao phổi AFB (-). Các kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
hơn so với phương pháp soi và nuôi cấy cổ điển. Đặc biệt là XN Gene Xpert
MTB và kỹ thuật nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT [42], [58].
Nghiên cứu của Nguyễn Kim Cương (2017) cho thấy Gene Xpert
MTB chẩn đốn vi khuẩn lao trong nhóm lao phổi AFB (-) nhiễm HIV là
49,6%, so với XN tiêu chuẩn là MGIT; có độ nhậy 66,7%, độ đặc hiệu 77,1%,
giá trị dự đốn dương tính 82,0%, giá trị dự đốn âm tính 59,7% [58]. Hồng
Văn Lâm và cs (2020) nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT 105 mẫu bệnh
phẩm AFB (-) thấy tỷ lệ MGIT (+) chiếm 45,7%, trong đó tỷ lệ MTB (+)
chiếm 35,2% và tỷ lệ NTM (+) chiếm 10,5%, thời gian trung bình cho kết quả
(+) là 11,4 ± 4,3 ngày [42].


22
1.2.2.5. Xét nghiệm máu và miễn dịch
Lưu Thị Liên (2007) nghiên cứu ở NB lao/HIV thấy số lượng bạch cầu
và bạch cầu Lympho giảm ở máu ngoại vi, số lượng tế bào, TCD4, TCD8 đều
giảm (55,46% NB có số lượng TCD4<200 TB/mm3), tỷ lệ TCD4/TCD8 =
0,335, có mối liên quan giữa giảm tế bào TCD4 với gầy sút cân, mức độ
dương tính trong đờm và kết quả phản ứng Mantoux [18].
Nguyễn Đạo Tiến (2009) nghiên cứu ở NB lao phổi người già thấy
nhóm lao phổi người già thường kèm theo thiếu máu 68,33%, Lympho giảm
16,67%, tỷ lệ cao rõ rệt so với lao người trẻ [53]. Phạm Ngọc Thạch (2009)
nghiên cứu lao phổi ở người già thấy số lượng tế bào TCD4, TCD8 giảm,
62,1% NB tăng nồng độ TNFα. Tỷ lệ tăng nồng độ TNFα gặp nhiều ở thể lao
xơ hang và thâm nhiễm (66,7%- 68,1%) [52]. Đặng Văn Khoa (2010) nghiên
cứu một số chỉ tiêu miễn dịch ở LPM và lao phổi tái phát thấy so với người

bình thường cả LPM và lao phổi tái phát có hiệu giá IgA, IgG, TNF, IFN cao
hơn và số lượng TCD4, TCD8 thấp hơn [44].
1.3. TÌNH HÌNH PHÁT HIỆN, CHẨN ĐỐN VÀ QUẢN LÝ BỆNH
NHÂN LAO PHỔI
1.3.1. Tình hình phát hiện, chẩn đoán bệnh lao phổi trên thế giới
Năm 2014, tỷ lệ phát hiện bệnh lao trên thế giới là 63%, ước tính là 3,6
triệu ca. Tỷ lệ phát hiện ca bệnh cao nhất trong năm 2014 là ở Châu Mỹ
(77%), Tây Thái Bình Dương (85%), Châu Âu (79%), các khu vực khác đạt
43- 75%. Trong số 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất, tỷ lệ phát hiện
cao nhất trong năm 2014 đạt trên 80% là ở Brazil, Trung Quốc, Philippine và
Liên bang Nga. Tỷ lệ phát hiện thấp hơn là ở các nước Cộng hịa Cơng Gơ,
Indonesia, Mozambique, Nigeria và Tanzania [2].
1.3.2. Tình hình phát hiện, chẩn đốn bệnh lao phổi ở Việt Nam
Ở Việt Nam, tình hình phát hiện bệnh lao cịn thấp, trung bình mỗi năm
CTCLQG phát hiện khoảng 50.000 đến 55.000 ca lao phổi AFB (+) mới và


23
khoảng 100.000 ca lao các thể. Tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới dao
động trong khoảng 60/100.000 dân [19].
Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam đang áp dụng hai phương
pháp phát hiện bệnh lao tại cộng đồng [67], [68], [69], [70], [71], [72].
1.3.2.1. Phát hiện chủ động
NVYT chủ động đến tận gia đình yêu cầu người bệnh khạc đờm để XN
và phải đưa kính hiển vi và máy XQ tới xã, phường, thôn, bản để tìm NB.
Đây là biện pháp chủ động đối với thầy thuốc nhưng thụ động đối với NB.
Phương pháp phát hiện này rất tốn kém về kinh tế, lãng phí về nhân lực,
không thường xuyên và kém hiệu quả. Phát hiện chủ động có thể áp dụng ở
một số đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao như HIV, sống gần nguồn lây
(nhưng phải có tỷ lệ lành bệnh cao trong chiến lược DOTS trước khi làm

thêm phát hiện chủ động) [73], [74], [75], [76].
Tại Nepal, Khanal S. và cs (2016) triển khai sàng lọc bệnh lao bằng soi
đờm trực tiếp và XN Gene Xpert/MTB/RIF cho 145.679 người thấy 28.574
(19,6%) người nghi lao. Trong đó 1.239 (4,3%) người được chẩn đốn mắc
bệnh lao, 1.195 người (96%) được điều trị lao. Tỷ lệ sàng lọc chủ động cao
nhất ở nhóm lao đồng nhiễm HIV (6,1%), tiếp theo là người tiếp xúc trong
cùng HGĐ (3,5%) và những người sống ở khu ổ chuột (0,5%). Tỷ lệ được
sàng lọc thấp hơn ở các nhóm có nguy cơ khác như tù nhân, công nhân các
nhà máy, người tị nạn và NB mắc bệnh ĐTĐ (0,5%). Số lượng cần thiết sàng
lọc để chẩn đoán trường hợp mắc bệnh lao đang hoạt động là 17 đối với người
nhiễm HIV, 29 đối với người tiếp xúc trong gia đình và 197 đối với người
sống ở khu ổ chuột. Trong số 11.525 NB mắc lao được chương trình quản lý
có 112 NB (1%) là mắc bệnh lao đa kháng thuốc và có một số lượng đáng kể
các trường hợp mắc lao ở các nhóm nguy cơ là HIV và những người tiếp xúc
trong gia đình [69].
Ở Campuchia, Codlin A. J. và cs (2018) thấy tỷ lệ mắc lao ở những


24
người > 55 tuổi chiếm 50% gánh nặng bệnh lao của quốc gia, tuy nhiên nhóm
này có tỷ lệ phát hiện thấp do rào cản trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế
(DVYT). Các tác giả đã nghiên cứu hiệu quả của việc phát hiện chủ động lao
bằng hệ thống Gene Xpert và XQ di động ở tại 75 CSYT công thấy tỷ lệ điều
trị thành công tăng đáng kể ở các NB được phát hiện lao chủ động (88,8% so
với 94,5%, p= 0,012) [72].
1.3.2.2. Phát hiện thụ động
Khi NB xuất hiện các triệu chứng hô hấp nghi lao (ho khạc kéo dài trên
3 tuần lễ), kèm theo các triệu chứng khác như: gầy sút cân, kém ăn, mệt mỏi,
sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, đau ngực, khó thở, ho ra máu… thì chủ động
tới các CSYT khám bệnh và làm XN đờm tìm vi khuẩn lao. Bằng phương

pháp này người thầy thuốc hoàn toàn thụ động, song có thể phục vụ thường
xun cho số đơng NB trong thời gian dài, hiệu quả phát hiện cao và đỡ tốn
kém. Vì vậy, CTCLQG khuyến cáo nên sử dụng phương pháp phát hiện này
và chỉ tiêu phát hiện là ≥ 75% số NB lao phổi AFB (+) hiện có theo ước tính,
ưu tiên phát hiện nguồn lây chính: đảm bảo ≥65% NB lao phổi AFB (+) trong
số NB lao phổi phát hiện và chẩn đốn [77].
1.3.3. Tình hình chậm trễ chẩn đoán
Chậm trễ lao là nguyên nhân làm cho bệnh nặng hơn, có thể dẫn đến tử
vong. Chậm trễ chẩn đoán lao đặc biệt là lao phổi AFB (+), còn làm tăng
nguy cơ lây lan bệnh trong cộng đồng, gia tăng tỷ lệ lao kháng thuốc. Chậm
trễ chẩn đoán có thể do NB chậm trễ tìm kiếm DVYT (chậm trễ do NB), có
thể do nhà cung cấp DVYT chậm trễ chẩn đoán và điều trị (chậm trễ do hệ
thống y tế), hoặc cả hai. Do đó, chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời rất cần
thiết đối với hiệu quả của CTCLQG [78], [79], [80], [81], [82].
Một số người mắc bệnh lao khơng được chẩn đốn sớm thường do khó
khăn trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) [83], [84], [85].
Các yếu tố liên quan tới việc tìm kiếm các dịch vụ CSSK bao gồm nhận thức


25
về nguy cơ mắc lao, kiến thức về bệnh lao, thông tin về nơi cung cấp DVYT,
khả năng tiếp cận cơ sở chống lao của NB… [86], [87], [88], [89].
Sự chậm trễ tiếp cận DVYT của NB lao phổi được tính từ lúc có triệu
chứng nghi lao đầu tiên đến ngày được bắt đầu điều trị. Sự chậm trễ phát hiện
LPM AFB (+) có thể từ phía NB hoặc chậm trễ trong tiếp cận DVYT từ phía
y tế [90], [91], [92], [93].
- Chậm trễ do NB: Là khoảng thời gian từ khi NB có triệu chứng đầu
tiên nghi lao cho tới khi bắt đầu tìm đến các DVYT [94], [95].
- Chậm trễ do y tế: Là khoảng thời gian được tính từ khi NB bắt đầu
tìm đến các DVYT (ngồi gia đình) cho tới ngày được bắt đầu điều trị. Sự

chậm trễ trong tiếp cận DVYT mà nguyên nhân từ phía y tế phụ thuộc vào 3
yếu tố cơ bản là: Tình trạng nguồn lực, trang thiết bị y tế và cơ sở vật chất của
các CSYT tiếp nhận NB [96], [97], [98].
Bonadonna L. V. và cs (2018) nghiên cứu 105 NB lao (22- 49 tuổi;
38% là nữ giới, 78% tốt nghiệp phổ thông trung học) thấy chậm trễ chẩn đốn
trung bình kể từ khi các triệu chứng bắt đầu đến khi chẩn đốn AFB (+) tại
các CSYT cơng là 57 ngày (28- 126 ngày) [92].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trịnh Hữu Hùng (2010) tại Thanh Hóa
cho thấy tiếp cận DVYT của NB LPM AFB (+) tương đối dài (7,42 tuần);
40,8% số NB chậm trễ ngắn, 23,2% NB chậm trễ dài và chỉ có 36% NB được
xem là khơng chậm trễ [95]. Tại Lai Châu, Dương Đình Đức (2018) khám
sàng lọc cho 9.807 người từ 15 tuổi trở lên thấy có 13,7% trường hợp có triệu
chứng nghi lao phổi, tỷ lệ lao phổi AFB (+) là 0,9% (10 trường hợp) trong số
người nghi lao. Ước tính tỷ lệ phát hiện lao phổi là 102/100.000 dân. Tỷ lệ
người có triệu chứng nghi lao có hành vi tìm kiếm DVYT thấp (39,7%) và đa
số (72,4%) đến khám tại TYT (72,4%). Có sự khác biệt về tỷ lệ biết khi mắc
lao không cần giấu bệnh giữa nam và nữ, trong đó, nam biết thông tin này
thấp hơn số nữ (RR= 0,79; KTC 95%: 0,63-0,99; p<0,05) [26].