Bài giảng Bệnh lý thần kinh tự động ở bệnh nhân đái tháo đường - BSNT Nguyễn Phúc Thành
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.78 MB, 38 trang )
BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG Ở
BỆNH NHÂN ĐTĐ
BSNT NGUYỄN PHÚC
THÀNH
GVHD: PGS.TS
NGUYỄN THỊ NHẠN
TỔNG QUAN
DỊCH TỄ
•
•
•
Thay đổi tùy nghiên cứu
25,3% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 34,3% bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thần kinh tự
động (DAN)
Triệu chứng thường xuất hiện muộn sau một
thời gian mắc ĐTĐ, cần phân biệt do các
ngun nhân khác
Pfeifer MA: Autonomic neural dysfunction in recently diagnosed diabetic
subjects.
O’Brien IA: The prevalence of autonomic neuropathy in insulindependent
DỊCH TỄ
•
•
•
•
Các test đánh giá rối loạn chức năng thần kinh
tự động có thể xảy ra trong vịng một năm sau
khi chẩn đốn ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và trong
vịng hai năm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1
2550% tử vong trong vịng 510 năm sau khi
chẩn đốn
Tỷ lệ tử vong 5 năm cao gấp 35 lần
Dấu hiệu gợi ý của các kết quả bất lợi về tim
mạetch, th
Ewing
al., 1991; ận và mạch máu não
Rathmann et al., 1993
O’Brien et al., 1991
YẾU TỐ NGUY CƠ
•
Kiểm sốt đường máu kém
•
Thời gian mắc ĐTĐ
•
Tuổi
•
Giới nữ
•
Thừa cân, béo phì
Cơ chế bệnh sinh
•
Rối loạn chuyển hóa gây tổn thương
dây thần kinh
•
Bệnh lý mạch máu thần kinh
•
Tổn thương tự miễn dịch
•
Thiếu yếu tố tăng trưởng tế bào
thần kinh
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng có thể lan rộng nhiều cơ quan nhưng
cũng có thể liên quan đến một cơ quan đơn lẻ
•
Tim mạch
•
Tiêu hóa
•
Tiết niệu sinh dục
•
Chuyển hóa
•
Mắt
•
Vận mạch ngoại vi, tiết mồ hơi
Tim mạch CAN
•
Nhịp nhanh khi nghỉ:
90100l/p, thỉnh thoảng tăng lên tới 130l/p
•
EXERCISE INTOLERANCE:
giảm nhịp tim, huyết áp khi gắng sức
•
Tình trạng tim mạch khơng ổn định trong phẫu
thuật:
thường cần sử dụng thuốc co mạch hơn do khơng
có phản xạ co mạch, tăng nhịp tim đối kháng với
Burgos LG, et al.: Increased intraoperative cardiovascular morbidity in
tình tr
ạ
ng giãn m
ạ
ch c
ủ
a thu
ố
c mê
diabetics with autonomic neuropathy.
Hạ HA tư thế
•
Định nghĩa: sự sụt giảm huyết áp khi thay đổi
tư thế từ nằm sang đứng ( tâm thu > 20mmHg,
tâm trương > 10mmHg)
Triệu chứng:
•
Lâng lâng
•
Chóng mặt
•
Yếu, mệt mỏi
•
Rối loạn tầm nhìn
Bệnh tim thiếu máu cục bộ im
lặng
Tăng tỉ lệ tử vong
Chẩn đốn CAN
Cardiovascular autonomic testing
Tests cho hệ phó giao cảm
•
Heart rate variability (HRV) với thở sâu
HRV với tư thế đứng (the 30:15 ratio)
• HRV với nghiệm pháp Valsalva (the Valsalva ratio)
Tests cho hệ giao cảm
• Huyết áp tâm thu đáp ứng với nghiệm pháp bàn nghiên
hoặc đứng
•
•
Huyết áp tâm thu đáp ứng với handcrip
•
Kết quả bất thường khi HRV thấp hơn so với
đường phần trăm thứ 5 của dân số bình thường
phù hợp với độ tuổi
Điều trị hạ HA tư thế
•
•
Tránh các thuốc độc cho thần kinh
Điều chỉnh yếu tố nguy cơ: thuốc lá, THA,
rối loạn lipid máu
•
Kiểm sốt đường huyết
•
Tăng lượng chất lỏng, muối đưa vào
•
Điều trị thiếu máu nếu có (bao gồm sử
dụng thận trọng erythropoietin) cũng có
thể hữu ích
Điều trị hạ HA tư thế
•
•
Tăng thể tích ngoại bào với mineralocorticoid :
fludrocortisone (0.1 to 0.4 mg/ngày) và chế độ
ăn nhiều muối (lưu ý huyết áp, phù)
Midodrine, một chất chủ vận alphaadrenoreceptor, tăng huyết áp và giảm các triệu
chứng, gây tăng huyết áp nghiêm trọng khi nằm
ngửa, vì vậy khơng nên sử dụng trong vòng sáu
giờ trước khi đi ngủ.
Điều trị hạ HA tư thế
•
•
Droxidopa, một tiền chất norepinephrine dùng
đường uống, điều trị các triệu chứng hạ huyết
áp thế đứng do thần kinh
Octreotide (50 mcg ba lần mỗi ngày, tiêm dưới
da), một chất tương tự somatostatin, có thể hữu
ích ở bệnh nhân đái tháo đường bị hạ huyết áp
tư thế hoặc sau ăn có triệu chứng và khó chữa,
- dung nạp kém vì làm trầm trọng thêm rối loạn
chức năng ruột và gây ra những biến động trong
việc kiểm soát đường huyết.
Điều trị hạ HA tư thế
Liệu pháp khơng dùng thuốc bao gồm
•
•
•
Thực hiện các thay đổi về tư thế một cách từ
từ, tức là đứng từ từ trong từng"giai đoạn".
Nâng đầu giường từ 10 đến 20 độ.
Bắt chéo hai chân khi đứng làm tăng lưu lượng
tim lên 16 phần trăm và huyết áp hệ thống lên
13 phần trăm. Do đó, nó có thể giảm thiểu các
triệu chứng tư thế.
Thực hiện bài tập gập duỗi bàn chân hoặc bài
• Ten Harkel AD :Effects of leg muscle pumping and tensing on orthostatic arterial pressure: a study
in normal subjects and patients with autonomic failure.
Điều trị hạ HA tư thế
HA khi nằm ngửa có xu hướng cao hơn, thường
phải điều trị huyết áp khi đi ngủ bằng các loại
thuốc có tác dụng ngắn Như:
•
•
•
Thuốc ảnh hưởng đến hoạt động của
baroreceptor như guanfacine hoặc clonidine
Thuốc chẹn canxi tác dụng ngắn (ví dụ,
isradipine)
Thuốc chẹn b tác dụng ngắn như atenolon hoặc
metoprolol tartrate.
Tiêu hóa
GERD:
•
Triệu chứng: ợ nóng, trào ngược, viêm thanh
quản, ho kéo dài...
•
Chẩn đoạn: triệu chứng, nội soi
•
Điều trị: PPI, kháng H2
Tiêu hóa
Liệt dạ dày:
•
•
triệu chứng: buồn nơn, nơn, đau bụng, no sớm,
no sau ăn, chướng bụng và nghiêm trọng là sụt
cân
Chẩn đốn được xác định bằng bằng chứng về
việc chậm làm rỗng dạ dày trên hình ảnh trong
trường hợp khơng có tổn thương cấu trúc cản
trở trong dạ dày hoặc ruột non bằng nội soi
hoặc hình ảnh (VD, chụp cắt lớp vi tính hoặc
cộng hưởng từ ruột)
Tiêu hóa
•
•
•
•
Chia nhỏ bữa ăn, ít chất béo, ít chất xơ
Tránh các thuốc ảnh hưởng nhu động ruột:
opioid, kháng cholinergic, chống trầm cảm 3
vịng, đồng vận GLP1 R, ức chế DPP4
Thuốc prokinetic: 1015 phút trước bữa ăn, có
thể thêm 1 liều buổi tối trước khi ngủ nếu cịn
triệu chứng
Metoclopramid 510mg/lần x 3 lần/ngày (nặng
dùng đường tiêm)
Tiêu hóa
•
•
•
Tiêu chảy: thường chảy nước, khơng đau và có
thể xảy ra vào ban đêm. có thể kết hợp với tình
trạng đại tiện khơng tự chủ do rối loạn chức
năng của cơ vịng hậu mơn và sự co bóp của
trực tràng.
Các đợt tiêu chảy có thể theo từng đợt với đại
tiện bình thường hoặc thậm chí táo bón
Chẩn đốn: loại trừ các căn ngun khác của
tiêu chảy mãn tính (ví dụ: nhiễm trùng, viêm
ruột mạn) và đánh giá ngun nhân cơ bản của
Tiêu hóa
•
•
•
Hỗ trợ: dinh dưỡng, nước, điện giải, kiểm sốt
glucose máu
Điều trị ngun nhân nền: kháng sinh (vi khuẩn
phát triển q mức), enzym tụy
Điều trị triệu chứng:
Loperamid 24 mg x 4 lần/ngày
Codein 30 mg x 4 lần/ngày
Diphenoxylate 5 mg x 4 lần/ngày
Tiêu hóa
•
•
Clonidine làm giảm sự vận chuyển ở ruột và sự
bài tiết ở ruột non, nhưng việc sử dụng nó bị
hạn chế bởi các tác dụng phụ (ví dụ, hạ huyết
áp thế đứng, làm chậm q trình làm rỗng dạ
dày)
Octreotide 50 đến 75 mcg TDD x 23 lần/ngày
Có thể gây hạ đường huyết tái diễn liên quan
đến giảm bài tiết các hormone chống điều hịa.
có thể ức chế bài tiết tuyến tụy ngoại tiết và do
