don xin mua thuoc giam dau

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
<b>Độc lập - Tự do - Hạnh phúc</b>

<b>ĐƠN XIN MUA THUỐC GIẢM ĐAU</b>

<i><b>Kính gửi</b></i>: - Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Thế
- UBND xã Tam Hiệp, huyện Yên Thế, tỉnh Bắc Giang
- Trưởng thôn Yên Thượng xã Tam Hiệp

Tên tôi là Trịnh Thị Nga, là vợ ông Phạm Văn Huấn, thôn Yên Thượng xã Tam Hiệp,
huyện Yên Thế, tỉnh Bắc Giang

Hiện nay chồng tôi ( ông Phạm Văn Huấn) đã được Bệnh viên K cho ra viện về điều trị
tại nhà. Do căn bệnh hiểm nghèo nên chồng tôi thường đau dữ dội và đã được các bác sĩ cho phép
sử dụng thuốc giảm đau morphin.Vì vậy tơi viết đơn này đề nghị các cấp có thẩm quyền xác nhận
cho chồng tôi là ông Phạm Văn Huấn được mua thuốc giảm đau morphin về điều trị.

Tôi xin cam đoan sử dụng thuốc cho chồng tơi đúng mục đích, nếu sai tôi xin chịu trách
nhiệm trước pháp luật

Tam Hiệp, ngày 30 tháng 8 năm 2012
NGƯỜI LÀM ĐƠN

<b> Tr nh Th Nga</b>

ị

ị

XÁC NHẬN CỦA TRƯỞNG THÔN YÊN THƯỢNG XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ TAM HIỆP

</div>

<!--links-->