Dược lâm sàng đại học dược hà nội

PHÂN BIỆT NGUỒN THƠNG TIN THUỐC
Lưu ý: Khơng có sự phân biệt về độ tin cậy giữa các nguồn thông tin.

Nguồn thứ 1/Nguồn thông tin cấp 1
Bài báo nghiên cứu khoa học về sử dụng thuốc

Đây là nguồn thông tin ban đầu, thông tin gốc

Nguồn thứ 2/Nguồn thông tin cấp 2
Pubmed

Đây là nguồn thơng tin hệ thống hóa, mang tính
chỉ dẫn

Nguồn thứ 3/Nguồn thông tin cấp 3:
- Thông tin sản phẩm / Tờ hướng dẫn sử dụng
- Sách chuyên khảo có chun luận thuốc

Đây là nguồn thơng tin tổng hợp

- Các tài liệu/nguồn thông tin tra cứu chuyên sâu
Thông tin sản phẩm / Tờ hướng dẫn sử dụng
EMC
- Thông tin sản phẩm ở Anh
/>- Thông tin cho bệnh nhân (PIL)
Dailymed
/>Thông tin sản phẩm ở Mỹ
Drug@
/>Tờ thông tin sản phẩm được Bộ Y tế phê duyệt
Thông tin sản phẩm ở Việt Nam
Sách chuyên khảo có chuyên luận thuốc

Dược thư quốc gia Việt Nam
Bristish National Fomulary (BNF)
AHFS Drug Information
Martindale: The Complete Drug Reference
Các tài liệu / nguồn thông tin tra cứu chuyên sâu
Drug Interaction Checker trên drugs.com
Drug Interaction => Tra cứu tương tác thuốc
/>Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
Tra cứu tương tác cặp thuốc-thuốc, không dùng tra cứu chỉ định
Stockley’s Drug Interactions
Drug Interaction => Tra cứu tương tác thu
Drug Interaction Facts
Meyler’s side effects
Side effects => Tra cứu TDKMM và Phản ứng có hại của thuốc
Lactmed
Lact => Tra cứu thơng tin thuốc cho
/>Phụ nữ đang cho con bú
Drugs during pregnamcy and lactation
pregnamcy and lactation =>Tra cứu thông tin thuốc cho Phụ nữ
mang thai và đang cho con bú
British National Fomulary for Children (BNFC)
Children => Tra cứu thông tin thuốc cho trẻ em
Hướng dẫn điều trị Lao quốc gia (2015)
Lao => Tra cứu thông tin thuốc cho BN Lao
Lưu ý về tra cứu tương tác thuốc
- Kiểm tra nhanh tất cả các tương tác thuốc trong một đơn thuốc => Drugs.com
- Tra cứu tương tác cặp thuốc-thuốc => tài liệu chuyên luận chung (Dược thư, …) và tài liệu tra cứu chuyên sâu về tương tác
thuốc (Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Stockley’s, Drug Interaction Facts
- Nguồn thông tin tra cứu các nội dung chi tiết của cặp tương tác thuốc-thuốc
+ Thời gian khởi phát => chỉ có ở Drug Interaction Facts

+ Mức độ nghiêm trọng => drugs.com hoặc Tương tác thuốc và lưu ý khi chỉ định
+ Hậu quả và cách xử trí => Các tài liệu tra cứu chuyên sâu về tương tác thuốc
+ Bằng chứng lâm sàng => drugs.com, Stockley và Drug Interaction Facts


Nội dung tra cứu
Thời gian khởi phát
Mức độ nghiêm trọng
Hậu quả và cách quản lý
Bằng chứng lâm sàng

Tài liệu chuyên
luận chung

drugs.com

X

X
X
X

Tương tác thuốc và
lưu ý khi chỉ định

Stockley’s Drug
Interaction

X
X

Bài tập

Nội dung tra cứu
Thông tin sản phẩm / Tờ hướng dẫn sử dụng

Chỉ định, Chống chỉ định, Liều dùng, Cách dùng

Phản ứng có hại, Tương tác thuốc

Tra cứu nhanh tất cả các tương tác thuốc trong một
đơn thuốc
Tra cứu cặp tương tác thuốc-thuốc cụ thể

Thời gian khởi phát
Mức độ nghiêm trọng của tương tác thuốc

Hậu quả và cách quản lý tương tác thuốc

Bằng chứng lâm sàng của Tương tác thuốc

Tra cứu Tác dụng phụ (TDKMM)

Tài liệu/Nguồn thông tin
-

X
X

Drug Interaction

Facts
X
X
X


Sử dụng thuốc trên phụ nữ có thai

Sử dụng thuốc trên phụ nữ cho con bú

Sử dụng thuốc trên trẻ em

Sử dụng thuốc trên Bệnh nhân Lao

-

PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC
I. Phân loại: 5 cách
1. Theo tần suất gặp (Dược thư Quốc gia Việt Nam)
Thường gặp
Ít gặp
Hiếm gặp
Rất thường gặp
Rất hiếm gặp
Tỉ lệ ADR
≥ 1/100
<1/100 và
<1/1000
≥1/10
<1/10.000

≥1/1000
2. Theo mức độ nghiêm trọng: dựa trên Hậu quả
Tử vong -> Đe dọa tính mạng -> Nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện -> Di chứng (tàn tật) nặng nề hoặc vĩnh viễn -> Dị
tật bẩm sinh ở thai nhi -> Hậu quả tương tự khác
3. Theo mức độ nặng:
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Tử vong
-ko cần điều trị
-cần thay đổi điều trị
-có thể đe dọa tính mạng
Trực tiếp hoặc gián tiếp liên
-ko cần giải độc
-cần điều trị đặc hiệu
-gây bệnh tật lâu dài
quan đến tử vong của BN
-ko kéo dài thời gian nằm
-hoặc kéo dài thời gian nằm
-hoặc cần chăm sóc tích cực
viện
viện ít nhất 1 ngày
4. Theo type (mở rộng): A, B, (C, D, E, F)
A
B
C
D
E
F
-có thể tiên lượng được -thường khơng tiên

-ít phổ biến
-ít phổ biến
-ít phổ biến
-phổ biến
-thường phụ thuộc vào lượng được
liều
-ko phụ thuộc vào liều
-thường liên
-phụ thuộc vào
-liên quan tới
-là tác dụng dược lý
mà thường liên quan
quan tới liều tích liều
liều lượng
quá mức (VD dùng
đến yếu tố di truyền
lũy và thời gian
-xảy ra ở thời
-xảy ra ngay -thường do
thuốc ĐTĐ dẫn đến hạ hoăc miễn dịch, u
sử dụng dài
điểm cách xa thời sau ngừng
tương tác
đường huyết) hoặc
bướu hoặc các yếu tố
VD: corticoid
điểm dùng thuốc
thuốc
thuốc
biểu hiện tác dụng

gây quái thai
kéo dài -> tích
VD: tác dụng gây VD: HC
VD: chất gây
dược lý ở một vị trí
- khơng liên quan đến
lũy -> ức chế
quái thai, ung thư cai nghiện
cảm ứng
khác (NSAIDS gây
đặc tính dược lý đã biết trục dưới đồicủa thuốc
opiat
enzyme làm
loét DD-TT)
của thuốc
tuyến yên và
mất tác dụng
=> Dự đoán được theo => Khơng dự đốn
tuyến thượng
của thuốc
tác dụng dược lý,
được theo tác dụng
thận
tránh thai
dược lý,
- tần suất xảy ra và tỷ
- tần suất xảy ra và tỷ
lệ bệnh mắc kèm cao,
lệ bệnh mắc kèm thấp
- tỉ lệ tử vong thấp

- tỉ lệ tử vong cao
=> Xử trí: thường hiệu => Xử trí:
=> Xử trí:
=> Xử trí:
=>Xử trí:
=>Xử trí: tăng
chỉnh liều
ngừng thuốc
giảm dần liều
thường rất khó
dùng lại và
liều, cân nhắc
theo lộ trình
khăn
giảm dần
hiệu quả khi
trước khi dừng
liều
phối hợp
thuốc
thuốc
5. Theo DoTS
Do = Dose (Liều)
T = Time (Thời gian)
S = Sensitive (Độ nhạy cảm)
Phản ứng xảy ra ở liều nào
Thời gian xảy ra phản ứng
Tùy vào: -tuổi, giới tính,
A. Thấp hơn liều điều trị
A. Nhanh

D. Trung bình
-thay đổi sinh lý,
B. Tại liều điều trị
B. Liều đầu
E. Chậm
-biến dị kiểu gen,
C. Cao hơn liều điều trị
C. Sớm
F. Muộn
-yếu tố ngoại sinh, bệnh tật


II. Các thơng tin có trong báo cáo ADR:
Tối thiểu cần điền các thông tin về
1. Người và đơn vị báo cáo: ghi rõ tên, SĐT, email
2. Thông tin người bệnh: họ tên, giới tính
3. Thơng tin phản ứng có hại: mô tả chi tiết biểu hiện, thời điểm xuất hiện, diễn biến sau khi xử trí (sau ngừng thuốc, giảm
liều hoặc tái sử dụng
4. Thông tin về thuốc nghi ngờ: tên, liều, đường dùng, lý do dùng, ngày và thời điểm bắt đầu dùng.
Ngồi ra, khuyến khích cán bộ y tế thu thập bổ sung tối đa các thông tin sau:

III. Các yếu tố cần quan tâm khi đánh giá nhân quả
Các tiêu chí liên quan đến thời gian Các tiêu chí về triệu chứng
1. Thời gian khởi phát
4. Nguyên nhân khác có thể gây ADR: bệnh lý
2. Tiến triển sau khi ngừng
nền, thuốc dùng đồng thời?
thuốc/giảm liều
5. Đặc điểm lâm sàng của biến cố: ADR có
3. Biến cố có xuất hiện lại

phù hợp với cơ chế lâm sàng đã biết?
khi tái sử dụng/tăng liều?
6. Các xét nghiệm phù hợp và tin cậy hỗ trợ
chẩn đoán: liều, test dị ứng dương tính?
7. Các yếu tố nguy cơ về nguyên nhân do
thuốc: tương tác thuốc, BN đã bị ADR
tương tự?
IV. Tác dụng không mong muốn do thuốc lao
Gan (tổn thương)
Thận
Khớp (đau)
Nguyên
nhân

INH+Rifampicin >
INH đơn độc >>
Pyrazinamid đơn
độc > Rifampicin
đơn độc >
Ethionamide

Biểu
hiện
lâm
sàng

- chán ăn, mệt mỏi,
buồn nôn-nôn
- đau bụng, đau hạ
sườn phải, vàng da,

vàng mắt
- dấu hiệu: gan to,
tăng men gan

-Kanamycin > Amikacin>
Streptomycin
-cơ chế: hủy tế bào ống
thận cấp
-Rifampicin có thể gây
phản ứng suy thận cấp theo
cơ chế miễn dịch trung
gian (thường hiếm gặp)
- đau thắt lưng đột ngột,
sốt, giảm niệu, vô niệu cấp
- tăng creatinin/huyết thanh
trong 7-10 ngày đầu điều
trị lao
- có thể thiếu hụt Mg, K

Các tiêu chí về tài liệu tham khảo
8. Các thơng tin thuốc hiện có:
về thuốc cụ thể và về nhóm
hóa học/dược lý của thuốc
9. Chất lượng dữ liệu của báo
cáo ca: khó đánh giá nhân
quả nếu thơng tin ít và/hoặc
chất lượng thấp

Typ 1

Typ 2 (Gout)

Pyrazinamid
>>Ethambutol
> INH

Pyrazinamid
>>Ethambutol

Đau khớp
chân, vai đầu
gối, …
thường ở mức
độ nhẹ

- Đau và sưng
các khớp chân,
vai, đầu gối,
… thường ở
mức độ nặng
-dấu hiệu: tăng
a.uric máu

INH => điều trị lao tiềm ẩn
-Phác đồ:
+Người lớn: 300mg/lần x 1lần/ngày x
9tháng
(phối hợp VitB6 25mg/ngày)
+Trẻ em: 10mg/kg/ngày, uống 1
lần/ngày vào giờ nhất định (thường

1h trước bữa ăn) x6 tháng (tức 180
liều)

-Tác dụng phụ:
+nhẹ: viêm thàn kinh ngoại vi
=>Xử trí: Phối hợp Vit B6
+nặng: tổn thương gan (vàng da,
chán ăn, men gan tăng cao)
=>Xử trí: ngừng và đến cơ sở y tế
điều trị

Bài tập 1: Phân loại ADR
Căn cứ
Phân loại và Đặc điểm (Xử trí)
1.
-………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
2.
-………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
3.
-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..


4.

5.

-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Bài tập 2: Các thơng tin cần có trong báo cáo ADR
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bài tập 3: Tiêu chí đánh giá quan hệ nhân quả thuốc-ADR
1……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………


Bài tập 4: Tác dụng không mong muốn do thuốc Lao
1.
-Nguyên nhân: ………………………………………………………………………………………………………………………..
-Triệu chứng:………………………….……………………………………………………………………………………………….
-Dấu hiệu:………………………………………………………………………………………………………………………………

2.
-Nguyên nhân: ………………………………………………………………………………………………………………………..
-Biểu hiện lâm sàng……………………….……………………………………………………………………………………………….
3.
-Nguyên nhân: ………………………………………………………………………………………………………………………..
-Triệu chứng: ………………………….……………………………………………………………………………………………….
-Dấu hiệu: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Bài tập 5: Tác dụng phụ của Isoniazid
-Nhẹ: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
=> Xử trí: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
-Nặng: …………………………………………………………………………………………………………………………………
=>Xử trí: ………………………………………………………………………………………………………………………………

SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ EM
I.

Nguyên tắc sử dụng thuốc cho trẻ em
1. Chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết
2. Lựa chọn thuốc, liều dùng căn cứ vào biến đổi DĐH, đáp ứng của thuốc với từng giai đoạn
3. Phác đồ điều trị hợp lí = đơn giản + thời gian phù hợp

II.

Các lưu ý khi dùng thuốc cho trẻ em

1. Lựa chọn thuốc:
-Clorpheniramin: CCĐ sử dụng các chế phẩm điều trị không kê đơn chứa Clorpeniramin cho trẻ <2 tuổi
-Quinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin): Không khuyến cáo cho trẻ <18 tuổi
(trừ TH bệnh nặng khơng có thuốc thay thế -> cân nhắc lợi ích – nguy cơ)
2. Liều lượng thuốc

3. Lựa chọn chế phẩm và đường đưa thuốc

Nguy cơ khi trộn thuốc với thức ăn

+ ưu tiên các dạng thuốc lỏng

+ tương tác thuốc - thức ăn

+ tránh dùng thuốc viên với trẻ <3 tuổi

+ hỏng thuốc do tương kị

+ cần dụng cụ phân liều với thuốc lỏng

+ không đủ liều do trẻ không ăn hết

4. Tuân thủ điều trị


III.

Tư vấn một thuốc cụ thể: Trẻ x tháng tuổi, y kg, được kê đơn thuốc A với liều cụ thể.

1. Cách lấy liều một lần dùng cho trẻ
2. Lựa chọn chế phẩm (dạng bào chế, hàm lượng) phù hợp: Tiêu chí lựa chọn
-chia được liều cho bệnh nhân
-phù hợp với lứa tuổi (trẻ <3 tuổi tránh dùng thuốc viên)
-tránh lãng phí thuốc
3. Lưu ý về lứa tuổi
- CCĐ sử dụng các chế phẩm điều trị không kê đơn chứa Clorpeniramin cho trẻ <2 tuổi

- Không khuyến cáo Quinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin) cho trẻ <18 tuổi
(trừ TH bệnh nặng khơng có thuốc thay thế -> cân nhắc lợi ích – nguy cơ)
4. Lưu ý với thuốc điều trị Lao
-được dùng: Rifampicin, INH, Pyrazinamid, Ethambutol
-không được dùng: Aminosid
Bài tập 1: Nguyên tắc dùng thuốc cho trẻ em
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bài tập 2: Khi sử dùng thuốc cho trẻ em, cần lưu ý những vấn đề gì?
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bài tập 3: Lưu ý gì khi lựa chọn chế phẩm và đường đưa thuốc cho trẻ
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bài tập 4: a. Nếu có thể ưu tiên lựa chọn chế phẩm nào cho trẻ?.................................................................................................................
b. Tránh dùng thuốc viên cho trẻ ở độ tuổi nào?....................................................................................................................... ...
Bài tập 5: Nguy cơ gì có thể xảy ra khi trộn thuốc với thức ăn cho trẻ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………


Bài tập 6: Tiêu chí lựa chọn chế phẩm hợp cho trẻ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bài tập 7: Cần lưu ý gì khi dùng Clopheniramin, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin cho trẻ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bài tập 8: Thuốc nào được dùng trong phác đồ điều trị lao cho trẻ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bài tập 9: Không được dùng thuốc nào để điều trị lao ở trẻ em?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

SỬ DỤNG THUỐC CHO NGƯỜI CAO TUỔI
Nguyên tắc chung khi dùng thuốc cho người cao tuổi
1. Chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết = Cân nhắc biện pháp không dùng thuốc
2. Quan tâm đảm bảo chất lượng cuộc sống
3. Quan tâm tới tiền sử dùng thuốc, để
-hạn chế tương tác thuốc bất lợi
-tránh quá liều
-tránh trùng lặp thuốc
-tránh ADR
4. Cân nhắc các tình trạng sinh lý, bệnh lý, ảnh hưởng đến việc dùng thuốc
-sinh lý: loãng xương, giảm trí nhớ, mắt kém, run tay, khó nuốt, ít khát
-bệnh lý: bệnh tim mạch, suy giảm chức năng gan thận, rối loạn tiêu hóa
-thói quen: thích lạm dụng thuốc
5. Điều chỉnh liều theo chức năng gan thận
6. Chọn dạng bào chế thích hợp, đóng gói, nhãn mác rõ ràng
7. Giám sát chặt chẽ hiệu quả điều trị và ADR
8. Lưu ý vấn đề tuân thủ điều trị => Xử trí:
-giải thích đầy đủ
-chọn phác đồ đơn giản (ít thuốc, ít lần dùng)
-giá tiền

Câu hỏi:
1. Luôn dùng thuốc cho người cao tuổi khi có bệnh là đúng hay sai? Nếu sai, làm gì trong trường hợp khơng
dùng thuốc?
………………………………………………………………………………………………………………………………………..


2. Cần quan tâm đến những vấn đề gì khi dùng thuốc cho người cao tuổi?
1………………………………………………

5…………………………………………………………

2………………………………………………

6…………………………………………………………

3………………………………………………

7…………………………………………………………

4………………………………………………

8…………………………………………………………

3. Tại sao cần quan tâm tới tiền sử dùng thuốc của BN là người cao tuổi?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Các yếu tố sinh lý và bệnh lý ảnh hưởng đến việc dùng thuốc ở người cao tuổi?
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Làm sao để người cao tuổi tuân thủ điều trị?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………


SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI
Nguyên tắc chung dùng thuốc cho PNCT
1. Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn biện pháp không dùng thuốc
2. Tránh dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kì
3. Nếu dùng, chọn thuốc được chứng minh an toàn cho PNCT và tránh dùng thuốc chưa được dùng rộng rãi cho PNCT
4. Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất

I.

II.

Điều trị Lao ở PNCT
-được dùng: Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol
-không sử dụng Streptomycin để điều trị lao trong tồn bộ thai kì

III.

Điều trị Sốt rét ở PNCT
Thuốc
Trong phác đồ điều trị Sốt rét do
Cloroquin
P. vivax/P. ovale hoặc P. malariae/P. knowlesi

Artesunat
P. falciparum
Quinin
P. falciparum

Khoảng thai kì được dùng
Tồn bộ thai kì
Thai trên 3 tháng
3 tháng đầu thai kì

IV.

Sử dụng NSAIDS cho PNCT
Ibuprofen, Diclofenac, Meloxicam, Aspirin: CCĐ trong 3 tháng cuối thai kì trừ Paracetamol
Paracetamol (Acetaminophen)
dùng được trong tồn bộ thai kì

V.

Sử dụng Kháng sinh cho PNCT: khơng có CCĐ tuyệt đối => cân nhắc lợi ích-nguy cơ
Phân loại độ an toàn của KS cụ thể cho PNCT theo FDA => Lựa chọn thuốc
Nhóm
Kháng sinh
Phân loại độ an tồn cho PNCT
Benzyl penicillin (Pen G)
Amoxicillin (+A.Clavulanic)
B
β-lactam
Cefuroxim
Cefotaxim

Imipenem
C
Erythromycin
B
Macrolid
Azithromycin
Clazithromycin
C
Amikacin
Aminosid
D
Gentamicin
Ciprofloxacin
Quinolon
C
Levofloxacin

Phân loại mức độ an toàn của thuốc cho PNCT theo FDA (học kĩ)
Loại A
Loại B
Loại C
Các nghiên cứu có
Khơng có bằng chứng
Khơng loại trừ được
kiểm sốt cho thấy
trên người về nguy cơ
nguy cơ cho bào thai
không có nguy cơ cho
cho bào thai
bào thai

NC có kiểm sốt và đủ -NC trên ĐV => có
- NC trên ĐV => có
lớn c/m khơng làm tăng nguy cơ cho bào thai
nguy cơ cho bào thai
nguy cơ cho bào thai ở
nhưng NC có kiểm sốt nhưng NC trên người
bất kì thời điểm nào
khơng c/m được nguy
chưa đủ
trong tồn bộ thai kì
cơ trên người
-hoặc cả NC trên người
-hoặc NC trên ĐV =>
và ĐV đều chưa đầy đủ
khơng có nguy cơ cho
bào thai nhưng chưa
c/m an tồn tồn trên
người

VI.

VII.

Loại D
Chắc chắn có nguy
cơ cho bào thai

Loại X
Chống chỉ định cho
PNCT

Dữ liệu NC + dữ liệu
sau khi thuốc lưu
hành
=>thuốc có nguy cơ
cho bào thai
=>lợi ích vượt trội
nguy cơ

Dữ liệu động vật,
người + dữ liệu sau
khi thuốc lưu hành
=> thuốc có nguy cơ
cho bào thai
=>lợi ích khơng vượt
trội nguy cơ

Phân loại mức an tồn của thuốc cho PNCT theo Australia (đáp án nhiễu)

A: Dữ liệu trên người đủ lớn cho thấy không làm tăng tỷ lệ dị tật hoặc các tác hại khác cho bào thai
B: Dữ liệu trên người hạn chế cho thấy không làm tăng tỷ lệ dị tật hoặc các tác hại khác cho bào thai
B1: Dữ liệu trên ĐV cho thấy không làm tăng tác hại cho bào thai
B2: Dữ liệu trên ĐV khơng đủ nhưng các dữ liệu có được cho thấy không làm tăng tác hại cho bào thai


B3: Dữ liệu trên ĐV cho thấy làm tăng tác hại cho bào thai
C: Khơng gây dị tật nhưng có thể gây tác hại khác có thể phục hồi cho bào thai
D: Tăng tỷ lệ dị tật hoặc hủy hoại không phục hổi cho bào thai
X: Nguy cơ cao gây hủy hoại vĩnh viễn cho bào thai
Bài tập 1: Nguyên tắc chung dùng thuốc cho PNCT?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bài tập 2: Đặc biệt tránh dùng thuốc cho PNCT trong giai đoạn nào của thai kì?........................................................................................
Lưu ý gì khi lựa chọn thuốc cho PNCT?........................................................................................................................................
Bài tập 3: Khoanh vào thuốc được dùng và gạch dưới thuốc không được dùng để điều trị Lao choPNCT.
Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol, Streptomycin
Bài tập 4: Lựa chọn thuốc điều trị Sốt rét trong những TH sau
Sốt rét dp P. falciparum

Sốt rét do P. vivax/P. ovale hoặc P. malariae/P. knowlesi

3 tháng đầu
3 tháng giữa
3 tháng cuối
Bài tập 4: PNCT bị đau ngoại vi định dùng NSAIDS để giảm đau có thể lựa chọn thuốc nào?
a.

3 tháng đầu thai kì:…………………………………………………………………………………………………………………

b.

3 tháng giữa thai kì:………………………………………………………………………………………………………………...

c.

3 tháng cuối thai kì:………………………………………………………………………………………………………………...

Bài tập 5: Lưu ý gì khi sử dụng NSAIDS cho PNCT?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bài tập 6: Kháng sinh CCĐ tuyệt đối cho PNCT đúng hay sai?....................................................................................................................
Những KS nào được phân loại B về mức độ an toàn choPNCT?...................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
Những KS nào được phân loại C về mức độ an toàn choPNCT?............................................................................................................. ......
................................................................................................................................................................................................................. .......
Những KS nào được phân loại D về mức độ an toàn choPNCT?...................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
Bài tập 7: Phân loại mức độ an toàn của thuốc cho PNCT theo FDA gồm những loại nào?.........................................................................
Trình bày đặc điểm của các mức phân loại trên và cho VD
Loại….:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VD:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Loại….:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VD:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Loại….:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VD:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Loại….:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VD:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Loại….:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VD:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

SỬ DỤNG THUỐC CHO PNCCB
I.

Nguyên tắc chung sử dụng thuốc cho PNCCB
1.

Hạn chế tối đa dùng thuốc

2.

Cân nhắc lợi ích – nguy cơ cho cả mẹ và con trước khi quyết định dùng thuốc

3.

Chọn thuốc thải trừ nhanh, an toàn cho trẻ bú mẹ

4.

Tránh dùng liều cao, nên dùng dùng liều thấp nhất đạt hiệu quả điều trị trong thời gian ngắn nhất và ngừng ngay khi
có hiệu quả

5.

Nên uống thuốc ngay sau khi cho trẻ bú xong

6.

Nếu không được cho trẻ bú khi đang dùng thuốc -> vắt sữa bỏ đi và dùng sữa ngoài thay thế.
Sau khi ngừng thuốc cần chờ thêm một thời gian (khoảng 4 t1/2) rồi mới cho trẻ bú lại

II.

Các yếu tố ảnh hưởng đến lượng thuốc trẻ nhận được khi bú mẹ
Yếu tố ở mẹ

Yếu tố ở trẻ

Yếu tố do thuốc và liều dùng

1.

Việc dùng thuốc ở mẹ

3.

Việc bú mẹ của trẻ

6.

Tỷ lệ thuốc trong sữa/huyết tương

2.

Việc bài tiết sữa ở mẹ

4.

Tính chất của thuốc

7.

Liều dùng tương đối của trẻ

5.

Tuổi của trẻ

 Ưu tiên chọn thuốc

III.

1.

SKD đường uống thấp

4.

Thời gian bán thải ngắn

2.

Tỷ lệ gắn protein cao

5.

Trọng lượng phân tử cao

3.

Chất chuyển hóa khơng cịn hoạt tính

6.

Độ hịa tan trong lipid thấp

Điều trị lao cho PNCCB
-được dùng: Rifampicin, INH, Pyrazinamid, Ethambutol
-không được dùng: Streptomycin

Bài tập 1: Nguyên tắc chung dùng thuốc cho PNCCB
1………………………………………..……………………….4…………………………………………………………………………
2………………………………………………………………...5…………………………………………………………………………
3………………………………………………………………...6…………………………………………………………………………
Bài tập 2: Lựa chọn thuốc thải trừ chậm là phù hợp với PNCCB là đúng hay sai?........................................................................................
Nên dùng liều như thế nào khi dùng thuốc cho PNCCB?...............................................................................................................
BN là PNCCB nên dùng thuốc trong thời gian bao lâu?.............................................................................................................. ...
Thời điểm uống thuốc phù hợp với PNCCB?..............................................................................................................................


Bài tập 3: Tư vấn cho BN là phụ nữ đang cho con bú sử dụng thuốc A biết không được cho trẻ bú trong thời gian dùng thuốc.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bài tập 4: Những yếu tố nào ảnh hưởng đến lượng thuốc trẻ nhận được khi bú sữa mẹ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bài tập 5: Ưu tiên lựa chọn thuốc có đặc điểm như thế nào cho PNCCB?
1.

SKD đường uống………………………………

4.

Thời gian bán thải ……………………………

2.

Tỷ lệ gắn protein………………………………

5.

Trọng lượng phân tử …………………………

3.

Chất chuyển hóa khơng cịn hoạt tính…………

6.

Độ hịa tan trong lipid ………………………..

Bài tập 6: Điều trị lao
Trẻ em

PNCT

PNCCB

Được dùng

Không được dùng

Trẻ em
Rifampicin
INH
Pyrazinamid
Ethambutol
Streptomycin

PNCT

PNCCB


TÍNH TỐN CÁC THƠNG SỐ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TIÊM/TRUYỀN
Áp dụng chỉ với một số thuốc có đường tiêm truyền tĩnh mạch:
- Kháng sinh: Pen G, Imipenem/Clistatin, Amoxicillin, Cefuroxim, Cefotaxin,
Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Streptomycin
- Chống nấm: Fluconazol
- Tim mạch-THA-Lợi tiểu: Atenolol, Furosemid,
- Giảm đau: Morphin, Paracetamol
- Chống dị ứng: Ranitidin
- PPI: Omeprazol
Tính tốn:
- Thời gian tiêm truyền
- Tốc độ tiêm truyền
- Thể tích dung mơi
- Nồng độ cần pha
- Tổng liều tiêm/truyền

I.

CÁCH SỬ DỤNG VÀ LƯU Ý KHI SỬ DỤNG CÁC DẠNG BÀO CHẾ ĐẶC BIỆT
Ống hít định liều (MDI)

II.

Buồng đệm

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN THẬN
Gan
Thận
Thuốc thanh thải qua
Nifedipin, Amodipin
Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin,
Omeprazol,
Streptomycin, Fluconazol
Gliclazid
Atenolol, Furosemid, Hydroclothiaid,
Metformin, Ranitidin
Thay đổi thông số DDH
T1/2 ↑, AUC ↑
(khi dùng thuốc thanh thải qua
(AUC đặc trưnng cho chuyển hóa)
Gan/Thận cho BN có suy giảm F ↑
F const
chức năng cơ quan tương ứng) Vd có thể tăng
Vd ít thay đổi
Cl gan ↓, Cl thận const => Cl toàn phần ↓

Cl thận ↓, Cl gan const => Cl toàn phần ↓
Đánh giá mức độ suy giảm
chức năng
Các thuốc CCĐ cho suy
Gan/Thận nặng
Các thuốc cần chỉnh liều

Các tiêu chí đánh giá Child-Pugh
Gliclazid, Isoniazid,
Morphin, Pethidin, Meloxicam,
Phenobarbital
Morphin, Nifedipin

Công thức Cockcroft-Gault
=> Các thông số đánh giá
Gliclazid, Metformin,
Pethidin
Hydroclothiazid
Pen G, Amoxicillin (+Clavulanat),
Imipenem+Cilastatin, Cefuroxim, Cefotaxin,
Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin,
Levofloxacin, Erythromycin, Quinin,
Rifampicin, Pyrazinamid, Streptomycin,
Fluconazol,
Atenolol, Enalapril, Metformin, Rantidin


Các thuốc không cần hiệu
chỉnh liều

I.

Atenolol, Gliclazid, Metformin, Rantidin
Pen G, Amoxicillin+Clavulanat,
Imipenem+Cilastatin, Cefuroxim, Cefotaxim,
Amikacin, Gentamicin, Levofloxacin,
Cloroquin, Quinin, Streptomycin, Fluconazol

Gliclazid, Nifedipin, Amlodipin
Cloroquin, Diazepam, Omeprazol

TƯƠNG TÁC THUỐC
Phân loại tương tác thuốc (theo mức độ nặng)
Nặng
= Major
=> đe dọa tính mạng, tổn thương vĩnh viễn => Trong mức này, lưu ý tương tác CCĐ
Trung bình = Moderate => có thể làm trầm trọng tình trạng bệnh
Nhẹ
= Minor
=> tác động trên lâm sàng hạn chế

*Quy trình quản lý tương tác: 1. Phát hiện -> 2. Phân tích – Biện giải -> 3. Quản lý
II.

Quản lý/xử trí mỗi cặp tương tác thuốc (coi Phụ lục 1)

Nhóm thuốc

Thuốc 1

PPI
Kháng H2

Omeprazol
Rantidin

Lao
Sốt rét

Rifampicin
Cloroquin

Ciprofloxacin
Levofloxacin

Quinolon

Lợi tiểu

Furosemid

Aspirin,
Ibuprofen,
Diclofenac,
Meloxicam

NSAIDS
NSAIDS

Macrolid

Erythromycin,
Clarithromycin

ĐTĐ

Gliclazid

Ho

Salbutamol

Lao

INH

THA

Nifedipin

Nấm
Sốt rét

Fluconazol
Quinin

Aspirin,
Ibuprofen,
Diclofenac,
Meloxicam

NSAIDS

Macrolid

Erythromycin
Clarithromycin
Azithromycin

ĐTĐ

Gliclazid

PPI

Omeprazol

An thần-gây
ngủ

Phenobarbital

1.

Thuốc 2
Thay thế thuốc

Hậu quả

2.

Giảm hấp thu -> giảm nồng độ thuốc
->giảm tác dụng điều trị viêm loét DD-TT
Uống cách xa nhau ít nhất 2h
Itraconazol

Antacid

Giảm hấp thu -> giảm nồng độ thuốc

Ghi chú
Thay Itraconazol =
Fluconazol

Uống thuốc trước ít nhất
2h uống antacid

Salcrafat
3. CCĐ phối hợp hoặc khuyến cáo KHƠNG phối hợp
Methotrexat
7.5-15mg/TUẦN
Tăng độc tính của Methotrexat trên huyết học
(điều trị viêm khớp)
NSAIDS
Tăng chảy máu đường tiêu hóa
Tăng nồng độ Simvastatin
Simvastatin
->tăng độc tính trên cơ và thận
Tăng nồng độ DiH ergotamin
DiH-ergotamin

->tăng độc tính
Tăng nồng độ Gliclazid -> tăng tác dụng hạ đường
Miconazol
huyết -> có thể dẫn đến hôn mê
Propranolol
Giảm tác dụng của mỗi thuốc do tác dụng đối kháng
Giảm nồng độ Itraconazol
Itraconazol
->thất bại điều
Giảm SKD của Nifedipin rõ
Rifampicin
->giảm tác dụng điều trị THA
Erythromycin
Kéo dài QT, xoắn đỉnh
Amiodaron
4.
Giám sát LS và không cần chỉnh liều
Methotrexat
>15mg/NGÀY
(điều trị ung thư)

Tương tác khơng có ý nghĩa trên lâm sàng

Rosuvastatin
Các statin
5. Giám sát LS và Tăng liều nếu cần (nguyên nhân Cảm ứng enym)
Giảm nồng độ Gliclazid
Rifampicin
-> giảm tác dụng hạ đường huyết
Giảm nồng độ chất chuyển hóa Clopidogrel

Clopidogrel
->giảm tác dụng của Clopidogrel
Giảm nồng độ của Nifedipin
Nifedipin
->giảm tác dụng điều trị THA
Giảm nồng độ Theophellin
Theophellin
->giảm tác dụng giãn cơ trơn phế quản

Tăng liều Gliclazid
Tăng liều Clopidogel
Tăng liều Nifedipin
Tăng liều Theophellin


THA

Amlodipin

Chống nấm

Fluconazol

THA

Nifedipin
Amlodipin

Macrolid

Erythromycin
Clarithromycin

III.

IV.

Giảm SKD của Amlodipin rõ
-> giảm tác dụng điều trị THA
6. Giám sát LS và Giảm liều nếu cần (nguyên nhân Ức chế enzym)
Tăng nồng độ Midazolam
Midazolam
->tăng tác dụng an thần
Chất ưc mạnh CYP
3A4
Tăng nồng độ Nifedipin/Amlodipin
(Erythromycin,Clarit ->tăng tác dụng điều trị THA
hromycin)
Tăng nồng đồ Atorvastatin
Atorvastatin
->tăng độc tính trên cơ và thận
Rifampicin

Tăng liều Amlodipin

Giảm liều Midazolam
Giảm liều
Nifedipin/Amlodipin

Thời điểm uống thuốc trong ngày: Tùy vào

1.

Mục đích dùng thuốc: thuốc đi ngủ uống vào buổi tối, thuốc hạ sốt giảm đau uống khi có sốt, đau

2.

Dược lý thời khắc: Corticoid nên uống vào buổi sáng (từ 6-8h) khi nồng độ Hydrocortison/máu cao nhất trong ngày

3.

Ảnh hưởng của thức ăn -> thuốc (thay đổi mức độ/tốc độ hấp thu, giảm tác dụng phụ trên tiêu hóa, …)

4.

Ảnh hưởng của thuốc -> thuốc (tương tác trong giai đoạn hấp thu)

Thời điểm uống thuốc so với bữa ăn
Uống VÀO bữa ăn = Trong vòng 2 giờ sau ăn
1.

Thuốc kích bài tiết dịch vị

enzym

2.

Thuốc kích ứng đường Tiêu hóa

NSAIDS

3.
4.

Thuốc gây ra ADR đường Tiêu hóa
(tiêu chảy,….)
Thức ăn làm tăng hấp thu thuốc

Amoxicillin/Clavlanic,
Metformin, Clorpheniramin
Cefuroxim, vitamin A

5.

Thuốc hấp thu quá nhanh khi đói

Carbamazepin

Uống vào bữa ăn
= trong vòng 2h sau ăn

Uống XA bữa ăn = 1h trước ăn hoặc sau ăn 2h
Uống XA bữa ăn = 1h
trước ăn hoặc sau ăn 2h

DBC yêu cầu giảm thời gian lưu trong DD

Alendrolat
Omeprazol (ko bền/mt acid)
Thuốc điều trị Lao
Viên giải phóng kéo dài

Theo cơ chế tác dụng

Sucralfat

Uống 1 h trước khi ăn

1.

Thức ăn làm giảm hấp thu thuốc

2.
3.

Các thuốc còn lại => Không phụ thuộc vào bữa ăn
Đọc thêm tại đây: />V.

Quản lý/xử trí tương tác thuốc – đồ uống (coi Phụ lục 3)

-

Tránh uống Rượu trong thời gian uống Metformin, Gliclazid, Diazepam

-

Uống KS nhóm Quinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin); nhóm chẹn kênh Ca (….); các Statin trước ít nhất 2 giờ so với thời
điểm uống sữa, nước hoa quả chứa ion kim loại.


ĐAU CẤP TÍNH và ĐAU UNG THƯ

Phác đồ

I.

Tốn đồ ĐAU CẤP
Nhẹ

Trung bình

Nặng

Paracetamol ± NSAIDS
Opioid + Parecetamol/NSAIDS
Opioid
(Thuốc hỗ trợ nếu phù hợp)
(Thuốc hỗ trợ nếu phù hợp)
(Thuốc hỗ trợ nếu phù hợp)
Tiếp cận giảm đau theo thang giảm đau của WHO cho ĐAU UNG THƯ
Độ 1

Độ 2

Độ 3

NSAIDS/Paracetamol

Opioid YẾU ± Parecetamol/NSAIDS

Opioid MẠNH ± Parecetamol/NSAIDS

(Thuốc hỗ trợ nếu phù hợp)

(Thuốc hỗ trợ nếu phù hợp)

(Thuốc hỗ trợ nếu phù hợp)

Codein, Tramadol

Morphin, Pethidin

Thuốc hỗ trợ trong trường hợp đau Thần kinh gồm
-thuốc chống động kinh: Gabapentin, Pregabalin,…
-thuốc chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptylin,…..
Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau Ngoại vi

II.
1.

Lựa chọn thuốc phù hợp với BN
-Lựa chọn đầu tay trong đau nhẹ/vừa trong toán đồ đau cấp là NSAID và Paracetamol
-Các NSAIDS có hiệu lực giảm đau tương đương nhau

2.

Tránh vượt quá liều giới hạn
Không dùng quá liều tối đa với các thuốc giảm đau ngoại vi vì mỗi thuốc giảm đau ngoại vi có mức liều tối đa giảm đau
tăng quá liều tối đa tác dụng giảm đau không tăng, tác dụng bất lợi tăng.
Liều giảm đau (mg)

Tối đa 1 lần

Tối đa 24h

Paracetamol

1000

4000

Aspirin

1000

4000

Ibuprofen

400

2400

Diclofenac

50

150

Meloxicam

7.5

15

Lưu ý: FDA khuyến cao thuốc kê đơn chứa Acetaminophen giới hạn hàm lượng là 325mg/đơn vị liều (2011)
3.

Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau
-Không phối hợp hai thuốc NSAIDS, phối hợp => tăng nguy cơ chảy máu đường Tiêu hóa
-Thường phối hợp NSAIDS với Paracetamol
*Mục đích phổi hợp thuốc giảm đau
- Kết hợp nhiều nhóm thuốc/biện pháp điều trị có cơ chế tác dụng khác nhau
- Hiệu quả giảm đau cộng hợp
- Giảm liều từng thuốc thành phần
- Giảm tác dụng bất lợi phụ thuộc vào liều của các thuốc thành phần

4.

Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm các TDKMM
Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau Trung ương

III.
1.

Chỉ sử dụng trong đau nặng/vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực
Lưu ý: không áp dụng với đau cấp tính theo tốn đồ đau cấp. BN có thể được CĐ Opioid ngay ở mức đau trung bình/nặng

2.

Phối hợp hoặc đơn độc tùy mức độ đau và loại đau
Lưu ý: giảm liều tối đa, phối hợp giúp giảm liều Opioid và giảm tác dụng bất lợi của Opioid

3.

Thuốc được dùng đều đặn => nồng độ thuốc/máu ổn định với đau Ung thư
Lưu ý: không áp dụng cho toán đồ đau cấp, áp dụng riêng cho đau Ung thư

HẠN CHẾ TÁC DỤNG BẤT LỢI CỦA THUỐC GIẢM ĐAU
I.

Hạn chế tác dụng bất lợi của thuốc giảm đau Ngoại vi (NSAIDS)

1. Đánh giá Yếu tố nguy cơ trên Tiêu hóa của BN
2. Đánh giá Yếu tố nguy cơ trên Tiêu hóa của BN
Nguy cơ CAO

Nguy cơ TRUNG BÌNH

Nguy cơ THẤP

1 trong 2 TH sau

≥ 1 yếu tố sau

-Tiền sử Lt DD biến chứng

-tuổi > 65

KHƠNG có

- có >2 (≥3) yếu tố nguy cơ

-NSAID liều cao

các yếu tố nguy cơ bên

-tiền sử loét không biến chứng
-thuốc dùng kèm:
Aspirin, corticosteroid,
thuốc chống đơng
3. Xác định nhu cầu dự phịng dựa theo khuyến cáo
Khuyến cáo Phòng loét DD-TT do NSAIDS
Nguy cơ

NSAID đơn độc

tim mạch

(loại ít gây loét nhất, liều

thấp

thấp nhất)

Liệu pháp thay thế hoặc

Naproxen +
PPI/Misoprostol

Nguy cơ

Ưc
COX2+PPI/Misoprostol
Tránh NSAID, Ưc

tim mạch

Naproxen + PPI/Misoprostol

COX2.

cao

Liệu pháp thay thế.

Nhận xét: - Antacid, Kháng H2 (Ranitidin) -> Hiệu quả hạn chế
- Misoprostol

-> ADR

- PPI (ức chế bơm proton)

-> Hiệu quả tốt nhất

4. Sử dụng các biện pháp khác
Dạng bào chế
Lượng nước
Cách
uống

Viên nén trần

Viên bao tan ruột

Ít nhất 200ml

200-250 ml

Gần bữa ăn

Xa bữa ăn

lớn
Thời điểm

(trong vòng 2h sau ăn)

(1 giờ trước ăn hoặc
2 h sau ăn)


II.

Hạn chế tác dụng bất lợi của thuốc giảm đau Trung ương (OPIOIDS)
Táo bón
Đặc điểm
-tần suất: hay gặp nhất (60-90%)
-phụ thuộc vào liều (liều↑ => táo bón↑)
-khơng dung nạp theo thời gian
=>Hậu quả: giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến việc dùng Opioid

=>Là vấn đề cần xử lý khi dùng dài ngày trong điều trị đau mạn tính (VD: đau ung thư)
Yếu tố nguy cơ
*BN:
- tuổi cao
- ít vận động, dinh dưỡng kém,
- bệnh lý tiêu hóa, bệnh lý thần kinh
- bệnh lí ung thư có liên quan (u đường ruột)
*Thuốc:
- hóa trị liệu
- dùng cùng thuốc gây táo bón khác (chống trầm cảm 3 vịng)
*Liều cao (liều↑ => táo bón↑)
Biện pháp khơng
Cân nhắc AD khi có CCĐ với thuốc
dùng thuốc
1. Uống nhiều nước
2. Ăn nhiều chất xơ hòa tan (trừ suy nhược nặng hoặc nghi ngờ tắc ruột)
3. Tăng vận động
Điều trị bằng thuốc
Thuốc nhuận tràng: Bisacodyl, Glycerin, Docusat, Lactulose, Sorbitol
Đặc điểm

Xử trí buồn nơn-nơn
TRONG tuần đầu

Xử trí buồn nôn-nốn
SAU tuần đầu

Đặc điểm

Biện pháp hạn chế

Lưu ý

Buồn nôn – Nôn
-tần suất tùy vào cá thể, loại Opioid.
-phụ thuộc vào liều
-thường xuất hiện trong tuần đầu điều trị, dung nạp nhanh và hiếm khi kéo dài khi điều trị
Opioid kéo dài
=>Hậu quả: khó khăn trong khởi đầu điều trị
1. Đánh giá loại trừ nguyên nhân gây nôn khác (do hóa trị liệu/BN ung thư)
2. Dùng thuốc chống nơn theo nhu cầu (thời gian ngắn, thường tuần đầu)
- Procloperazin, Metoclopramid, Halopendol
- Kháng Serotonin (Ondansertron, Granisetron, Olanzapin)
3. Nếu vẫn buồn nôn
=> nguyên nhân không phải Opioid
=>dùng thuốc chống nôn theo chế độ đều đặn hàng ngày
1. đánh giá loại trừ nguyên nhân gây nôn khác (tác dụng này thường dung nạp sau khi dùng)
2. điều chỉnh Opioid từ từ khi phải tăng liều
3. thay đường dùng (uống -> tiêm dưới da)
4. thayOpioid khác nếu BN không đỡ
Ức chế hô hấp
-tần suất: hiếm gặp với liều thông thường, thường gặp khi quá liều
-phụ thuộc vào liều
-dung nạp nhanh
=> Hậu quả: tác dụng bất lợi này hiếm gặp nhưng đã gặp thì rất nghiêm trọng, có thể nguy
hiểm tới tính mạng khi tăng liều Opioid
1. không tăng liều nhanh Opioid
2. lưu ý BN có tăng buồn ngủ sau khi dùng Opioid (tiền triệu chứng của ức chế hô hấp)
3. khi xảy ra ức chế hô hấp => dùng ngay Naloxon đến khi triệu chứng cải thiện
=> luôn mang thuốc bên người

FDA (yêu cầu) bổ sung
-CCĐ Codein (giảm ho, giảm đau) và Tramadol (giảm đau) cho trẻ <12 tuổi
-CCĐ Codein và Tramadol sau cắt Amidan/VA cho trẻ <18 tuổi


NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
1. Chỉ sử dụng Kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
2. Lựa chọn Kháng sinh hợp lí
3. Phối hợp Kháng sinh hợp lí
4. Sử dụng Kháng sinh đúng thời gian quy định
5.
I.
Chỉ sử dụng KS khi có nhiễm khuẩn
Để xác định nhiễm khuẩn cần thăm khám lâm sàng
Tùy loại nhiễm khuẩn (nặng, tái phát, bệnh viện) => thực hiện các XN cận lâm sàng, Chẩn đoán hình ảnh, XN tìm VK
+ BN ngoại trú -> KHƠNG khuyến cáo làm XN vi sinh thường qui
+ XN vi sinh thường quy cần được thực hiện trên tất cả các BN VPCĐ nặng và trung bình
Cẩn thận kết quả định danh vi khuẩn có thể âm tính dù BN có mầm bệnh hoặc dương tính giả, do một số yếu tố ảnh hưởng như quy trình
lấy mẫu chưa theo đúng quy chuẩn, mẫu cấy thường bị nhiễm dù điều kiện xét tốt
II.
Lựa chọn KS hợp lí
1.Phù hợp với
-Lựa chọn KS theo Kinh nghiệm: nhớ phổ
VK gây bệnh
-Lựa chọn KS theo đích VK: lựa chọn KS sau khi tìm được VK
* Thay đổi đường dùng, ưu tiên đường dùng tại chỗ (VD: Gentamycin tiêm ủy sống)
2.Theo vị trí NK
-NK da và mô mềm: làm sạch -> thuốc sát khuẩn/KS tại chỗ
-NK tai-mũi-họng: KS phun tại chỗ, sát khuẩn súc miệng, viêm ngậm, KS nhỏ tai, nhỏ mũi,…
Chọn KS

-NK mắt: KS nhỏ/tra mắt, bơi mí mắt, tiêm dưới kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu
- có hoạt lực cao với
-NK âm đạo: đặt âm đạo
VK gây bệnh
* Chọn thuốc có đặc tính DĐH phù hợp
- thấm tốt vào tổ chức
-Khả năng thấm các KS vào dịch não tủy
nhiễm khuẩn
+ đạt nồng độ điều trị: Cotrimaxazol, Cloramphenicol, Rifampicin, Metronidazol
+ chỉ đạt nồng độ điều trị khi viêm màng não: Pen G, Ampicillin±sulbactam, Ticarcillin±Clavulanic, Cefotaxim,
Vị trí khó thấm thuốc: Ceftriaxon, Ceftazidim, Imipenem, Meropenem, Vancomycin, Ofloxacin, Ciprofloxacin
dịch não tủy, mật, tuyến + không đạt nồng độ điều trị: Amino-glycosid, Cefoperaon, Clindamycin, C1G, C2G
tiền liệt, xương khớp,
-KS ưu tiên thấm vào mật: Ampicillin, Ceftriaxon, Cefoperazon, Tetrecyclin, Rifampicin, Erythromycin, …
…
-KS ưu tiên thấm vào tuyến tiền liền: Cotrimoxazol, Cloramphenicol, Erythromycin, Flouroquinolon, C3G,
-KS ưu tiên thấm xương khớp: Lincomycin, Clindamycin, Rifampicin, Flouroquinolon, C1G, C2G, C3G...
Trẻ em
-Trẻ đẻ non: β-lactam, Macrolid, Aminosid
Lưu ý: - CCĐ với KS có độc tính trên sự
-Trẻ sơ sinh: β-lactam, Macrolid, Aminosid. CCĐ với Phenicol
phát triển của trẻ khi có thuốc an
-Trẻ 1-3 tuổi: β-lactam, Macrolid, Aminosid, Cotrimoxazol, CCĐ với Phenicol
toàn hơn
-Trẻ >3 tuổi: β-lactam, Macrolid, Aminosid, Cotrimoxazol, Phenicol
- Cần sử dụng liều phù hợp với lứa
-Trẻ >8 tuổi: dùng được Cyclin
tuổi, lưu ý liều dùng của Aminosid
-Trẻ >15 tuổi: dùng được Quinolon
Glycopeptid, Polypeptid (Colistin)

NCT
PNCT
*Nguyên tắc sử dụng KS cho PNCT
-NK đe dọa tính mạng => ưu tiên tính mạng người mẹ
-Tránh dùng KS có độc tính cao trong khi có thể thay thế: Cloramphenicol, Tetracycin, Cotrimoxazol, …
-Cân nhắc các KS có đặc tính an toàn cao trong phác đồ khuyến cáo
*Phân loại an toàn của thuốc cho PNCT (xem bài sử dụng thuốc cho PNCT)
Loại A: Các nghiên cứu có kiểm sốt cho thấy khơng có nguy cơ cho bào thai
Loại B: Khơng có bằng chứng trên người về nguy cơ cho bào thai
Loại C: Không loại trừ được nguy cơ cho bào thai
3.Theo
Loại D: Chắc chắn có nguy cơ cho bào thai
cơ địa BN
Loại X: Chống chỉ định cho PNCT
*Macrolid, Pen G, Pen A, Cephalosporin dùng được trong suốt thai kì
Aminoglycosid, Quinolon, Cotrimoxazol, Phenicol, Cyclin khơng dùng được trong suốt thai kì
PNCCB
BN suy
Gan
Thận
Gan
Thuốc nào Nifedipin, Amodipin
Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Streptomycin,Fluconazol
Thận
thanh thải
Omeprazol,
Atenolol, Furosemid, Hydroclothiaid, Metformin, Ranitidin
qua
Gliclazid
Thuốc nào

có độc tính
trên…
Thuốc nào Morphin, Nifedipin
Pen G, Amoxicillin (+Clavulanat), Imipenem+Cilastatin, Cefuroxim,
cần hiệu
Cefotaxin, Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Levofloxacin,
chỉnh liều
Erythromycin, Quinin, Rifampicin, Pyrazinamid, Streptomycin,
Fluconazol,
Atenolol, Enalapril, Metformin, Rantidin


Cơ địa
dị ứng

III.
-

IV.
-

-

Phối hợp KS hợp lí (khơng cần đọc, càng không cần học)
TH phối hợp KS: điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, bệnh nặng, ….
Hai KS phổi hợp nên cùng nhóm tác dụng (cùng kìm khuẩn hoặc cùng diệt khuẩn) => hiệp đồng tác dụng: Trimethoprim và
Sulfamethoxazol, Amoxicillin và Clavulanic, Ampicillin và sulbactam, Imipenem và Cilastatin,
Tránh phối hợp
+ hai KS khác nhóm tác dụng => tác dụng đối kháng: β-lactam và Tetracyclin/Cloramphenicol, Erythromycin và
Clindamycin,

+ hai KS phối hợp không tác dụng theo cùng một cơ chế hoặc khơng gây độc tính trên cùng một cơ quan:

Sử dụng KS đúng thời gian quy định
Liều dùng, nhịp đưa thuốc: KS phụ thuộc thời gian, phụ thuộc vào nồng độ
Độ dài của đợt sử dụng KS tùy 1. vị trí NK 2. mức độ nặng 3. đáp ứng BN
+ thường dùng đến khi hết VK + 2-3 ngày
+ NK nhẹ: 7-10 ngày (VD: viêm phổi nhẹ)
+ NK nặng, vị trí khó thấm: dài ngày (VD: viêm phổi nặng, hướng TKMX -> 21 ngày)
(không đáp ứng => đổi thuốc/tăng liều/kéo dài)
Azithromycin: 3-5 ngày trong các liệu trình điều trị với các chỉ định được phê duyệt.


KHÁNG SINH DỰ PHỊNG PHẪU THUẬT (đọc qua khơng cần học)
Khái niệm: Kháng sinh dự phòng phẫu thuật là đợt kháng sinh rất ngắn sử dụng ngay trước cuộc phẫu thuật.
Mục tiêu 1. phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ
2. phòng ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến nhiễm trùng vết mổ
3. giảm thời gian chi phí chăm sóc y tế
4. khơng có phản ứng có hại
5. giảm thiểu tác dụng của KS lên hệ VK thông thường ở BN hoặc BV
III.
Chỉ định: Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, sử dụng Kháng sinh dự phòng với mục đích
- Chỉ thuần dự phịng nhiễm khuẩn => phẫu thuật Sạch (phẫu thuật thoát vị bẹn) và Sạch-Nhiễm (cắt túi mật)
- Vừa dự phòng vừa điều trị => phẫu thuật Nhiễm (phẫu thuật bỏng da diện rộng) hoặc Bẩn (cắt ĐT sigma có viêm phúc mạc)
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
1. Đúng Kháng sinh
2. Đúng thời điểm đưa thuốc
3. Đúng độ dài của đợt dự phòng
I.
Chọn KS phải đúng dựa trên các yếu tố sau:
* Về BN:

*Về Thuốc:
Tiền sử dị ứng KS trong phác đồ
1. Phổ tác dụng của thuốc:
*Về VK:
+ đủ rộng, bao phủ các VK có thể gặp tại vị trí phẫu
1. Các tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn
thuật
2. Độ nhạy cảm của VK với KS
+ hẹp nhất có thể => chọn lọc, ngừa kháng KS
3. Nguy cơ VK kháng KS (tụ cầu kháng Methicillin,
2. Độ nhạy cảm của VK với KS
MRSA)
3. DĐH (khả năng thấm tổ chức, t1/2)
4. Tỷ lệ hiện hành của NK C.dificile tại BV
4. Thời điểm đưa thuốc
*Ưu tiên lựa chọn phác đồ có β-lactam
5. Giá thành
II.
Thời gian đưa thuốc phải đúng
- Các KS cần được phân bố đến vị trí phẫu thuật trước khi rạch dao
- Cần duy trì nồng độ KS tại vị trí phẫu thuật trong suốt cuộc mổ => chọn thuốc có t1/2 không quá ngắn
=> Nguyên tắc: Đưa KS trước lúc rạch dao và không sớm hơn 2h so với thời điểm mổ
I.
II.

Đường
tĩnh mạch
(ưu tiên)
Đường
tiêm bắp

Đường
trực tràng
Đường
uống
Mổ đẻ

Theo đường đưa thuốc (Lưu ý: Quinolon và Vancomycin chỉ truyền không tiêm)
-tiêm tĩnh mạch: đưa thuốc sau khởi mê/trước mổ 30’-1h, là đường đưa thuốc được khuyến khích
-truyền tĩnh mạch: tùy thời gian truyền thuốc.
Vancomycin, Ciprofloxacin, Levofloxacin truyền trong tối thiểu 1h, kết thúc ngay trước khi rạch dao
-trước phẫu thuật 30 phút đến 1 giờ
-dễ thực hiện nhưng nồng độ thuốc dao động lớn và thấp hơn đường tĩnh mạch
=> có thể dùng nhưng không phải dạng ưu tiên, dùng trong một số TH hạn hữu
-trước mổ 2h (phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu => đặt Metronidazol)
-hiện nay ít dùng
uống vào ngày hơm trước trong phẫu thuật mổ phiên đường Tiêu hóa

Có 2 cách

Theo loại phẫu thuật
-đưa KS trước rạch dao
-đưa sau khi kẹp dây rốn

Xương
trước khi quấn garo cầm máu
khớp (chi)
Thay khớp
Phối hợp KS đường tĩnh mạch + tẩm vào xi măng gắn khớp
giả
PT thủy

Tiêm KS cạnh nhãn cầu
tinh thể
III.
Độ dài đợt dự phịng phải đúng
Đa số khơng kéo dài q 24h sau mổ và dùng 1-2 liều là đủ.
Phần lớn chỉ cần dùng 1 liều KS với t1/2 vừa đủ kéo dài tác dụng qua ca mổ.
*Trường hợp phải bổ sung (dùng thêm) liều KS dự phòng:
1. Độ dài cuộc mổ >2 t1/2 của KS dự phòng
(VD: phẫu thuật tim mạch >4h => dùng thêm 1 liều KS dự phịng có PK tương đương với Cefazolin)


2.

Mất máu nhiều trong phẫu thuật
(người lớn mất >1500ml máu, trẻ em mất 25ml máu/kg)
*Thời gian liều lặp lại
Ampicillin+Sulbactam
Ampicillin
Cefuroxim
Cefotaxim
2h
2h
4h
3h

Ciprofloxacin
Khơng có

Gentamicin
Khơng có

NGUN TẮC SỬ DỤNG GLUCO-CORTICOID
1.
2.
3.
4.
5.
Mục
đích
2. Lựa
chọn
thuốc

Cân nhắc Lợi ích - Nguy cơ trước khi bắt đầu điều trị với Glucocorticoid
Lựa chọn thuốc Glucocorticoid
Lựa chọn liều dùng, đường dùng
Lựa chọn thời điểm dùng và nhịp đưa thuốc
Ngừng Glucocorticoid
Điều trị thay thế Hormon
Suy thượng thận
Suy thượng thận
CẤP
MẠN
Ưu tiên GC
Hydrocortison (có
tự nhiên
thể Cortison,
(Hydrocortison) Prednisolon)
+bù nước, điện
giải

+bổ sung hormon
Mineralocorticoid

Dùng
TỒN THÂN
Lựa chọn GC có
+thời gian tác dụng
ngắn
(Hydrocortison,
Cortison)
+hoặc trung bình =
các Pred
(Prednison,
Prednisolon,
MethylPrednisolon,
Trimacinolon)
Tránh dùng GC có
thời gian tác dụng
dài (Dexamethason,
Betamethason

3.Liều
lượng

Đường
dùng

4.Thời
điểm

dùng
và nhịp
đưa
thuốc

Liều cao, ứng
lượng hormon
tiết khi Stress
(100mgHC
mỗi 6-8h)
Ban đầu
=> tiêm IV.
BN ổn định, có
thể uống được
=> uống

(100mgHC
mỗi 6-8h)

Liều tương ứng
với mức sinh lí
(20mgHC/ngày)

Uống

Chia 2/3sáng,
1/3chiều.

Mục đích khơng phải thay thế Hormon
Bơi

NGỒI DA
Lựa chọn thuốc tùy
1.Tình trạng bênh
2.Vùng da bị bệnh
3. Mức độ mạnh của GC (phụ thuộc vào hoạt chất /dạng dx,
dạng bào chế, hàm lượng),
Theo hệ thống phân loại của Mỹ gồm 7 nhóm:
nhóm 1
rất mạnh

Clobetasol
Fluocinonid
Betamethason

0.05%
0.1%

nhóm 2
mạnh

nhóm 3
mạnh

0.025%
0.05%
dipropionat
0.05% mỡ

Triamcinolon
Hydrocortison

nhóm 4
TB

0.025%
valerat
0.1%mỡ

dipropiona
t 0.05%
xịt

0.5%

0.1%
0.2%

+ nhóm 5= dưới trung bình:
+ nhóm 6= yếu:
+ nhóm 7= yếu nhất:
Chọn liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất
Lưu ý: quy đổi liều tương đương giữa các GC
20mg Hydrocortison = 25mg Cortison = 5mg Prednison/Prednisolon
0.75mg Dexamethason/Betamethason = 4 mg MethylPrednisolon/Triamcinolon

Ưu tiên đường dùng tại chỗ
Có thể dùng đường toàn thân

-dùng vào buổi sáng khi nồng độ Hydrocortison sinh lí cao nhất
-hầu hết các bệnh lý dùng GC kéo dài -> chế độ cách ngày: uống buổi sáng một

ngày và nghỉ một ngày
-viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ tồn thân -> khơng dùng chế độ cách ngày
=> Nói cách khác, chế độ cách ngày
+ áp dụng cho bệnh lý dùng GC kéo dài (HC thận hư) và GC tác dụng ngắn, TB
+ ko áp dụng cho viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ toàn thân và GC tác dụng dài


- không để xảy ra suy thượng thận do ngừng thuốc đột ngột => giảm liều từ từ
- giám sát chặt chẽ các triệu chứng dấu hiệu liên quan đến giảm liều
- có thể gặp ADR khi ngừng GC (chán ăn, mệt mỏi, trầm cảm) => điều trị triệu chứng nếu cần, cố gắng ko dùng lại GC
- nguy cơ ức chế trục HPA khi ngừng điều trị Corticoid
Có khả năng
Liều >20mg Prednison, thời gian dùng GC >3 tuần
Liều buổi tối ≥5mg Prednison trong vài tuần
BN có biểu hiện Cushing
=> Giảm liều từ từ
5.Ngừng Nguy cơ không chắc chắn Liều =10-20mg Prednison /ngày, thời gian dùng GC >3 tuần
(trung gian)
Liều <10mg Prednison/ngày (ko dùng liều 1 lần/ngày vào buổi tối),
thời gian sử dụng hơn vài tuần
Khơng có khả năng
Bất cứ liều nào < 3 ngày
Liều cách ngày dưới 10mg Prednison/ngày
Lưu ý: quy đổi liều tương đương giữa các GC
20mg Hydrocortison = 25mg Cortison = 5mg Prednison/Prednisolon
0.75mg Dexamethason/Betamethason = 4 mg MethylPrednisolon/Triamcinolon

GIÁM SÁT VÀ QUẢN LÍ TDKMM CỦA GLUCO-CORTICOID
Nguyên tắc và Biện pháp chung
1. Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC

2. TRƯỚCkhi bắt đầu liệu trình điều trị dài hạn với GC
=> Cần đánh giá các Yếu tố nguy cơ hoặc Tiền sử bệnh lý làm gia tăng nguy cơ xuất hiện TDKMM
3. Chế độ ăn lành mạnh
+ bổ sung protein, Ca, K
+ hạn chế glucid, chất béo, muối
4. Tích cực luyện tập thể chất 5. Ngừng hút thuốc 6. Hạn chế bia rượu
7. Không ngừng GC nếu khơng có sự cho phép của bác sĩ
Ức chế trục HPA
1. Mức độ ức chế trục HPA phụ thuộc vào
-loại GC (tác dụng dài như Dexamethason và Betamethason ức
chế mạnh hơn)
-liều lượng (liều ↑ -> mức độ ức chế ↑)
-khoảng cách đưa thuốc càng ngắn -> ức chế ↑
-thời gian sử dụng càng dài -> ức chế ↑
-độ dài đợt điều trị càng dài -> ức chế ↑
=> Hậu quả: nguy cơ suy thượng thận khi ngừng thuốc
2. Biện pháp
- Lựa chọn thuốc tác dụng ngắn
- Thời điểm dùng thuốc vào buổi sáng
- Nhịp đưa thuốc (cách ngày khi dùng kéodài & BN đáp ứng tốt)
- Độ dài đợt điều trị ngắn nhất có thể
- Khi ngừng điều trị, tránh giảm liều đột ngột, giảm liều từ từ

Bài tập

Loãng xương
1. Nguyên nhân
- giảm hấp thu ở ruột
- tăng đào thải ở thận
2. Ngun tắc chung phịng Lỗng xương ở BN sử dụng GC

- cân nhắc lợi ích – nguy cơ trước khi dùng thuốc
- dùng liều thấp nhất, trong thời gian ngắn nhất có thể
- xem xét dùng đường tại chỗ
- tập luyện, tránh hút thuốc, giảm bia rượu, tránh để bị ngã
- BN có chỉ định dùng GC dài ngày => đánh giá nguy cơ gãy xg
=> giải pháp hợp lí
3. Biện pháp phịng ngừa, điều trị Lỗng xương ở BN dùng GC
- Bổ sung Ca và Vit D
+ cho BN dùng GC bất kì mức liều nào mà dùng GC >3 tháng.
+ khuyến cáo 1200mg Ca nguyên tố và 800UI Vit D /ngày
-Sử dụng thuốc:
+ Biphosphonat (Alendronat, Risedronat)
+ hormon sinh dục nữ (Estrogen, Progesteron)
do thiếu hormon sinh dục làm tăng nguy cơ loãng xương
+ hormon tuyến cận giáp