thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đại học y hà nội năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

PHÙNG THỊ HUYỀN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU
THUẬT CẮT TÚI MẬT N`ỘI SOI TẠI KHOA NGOẠI TỔNG
HỢP BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA I

NAM ĐỊNH - 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

PHÙNG THỊ HUYỀN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU
THUẬT CẮT TÚI MẬT N`ỘI SOI TẠI KHOA NGOẠI TỔNG
HỢP BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2020
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA I
Chuyên ngành: Điều dƣỡng ngoại ngƣời lớn

Giảng viên hƣớng dẫn: TTƢT.ThS-BSCKI: Trần Việt Tiến

NAM ĐỊNH - 2020

i

LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau đại học – Trƣờng đại học Điều dƣỡng
Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn
thiện chuyên đề tốt nghiệp.
Bộ môn Ngƣời lớn ngoại khoa và các thầy cô tham gia giảng dạy lớp Điều
dƣỡng chuyên khoa I – Hệ 1 năm Trƣờng đại học Điều dƣỡng Nam Định.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, lịng biết ơn sâu sắc tới những ngƣời thầy
đáng kính trong hội đồng đã góp ý cho tơi những ý kiến q báu và xác đáng để tơi
hồn thành chun đề tốt nghiệp này.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ tình cảm, lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
TTƢT.ThS-BSCKI. Trần Việt Tiến – ngƣời thầy đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực
tiếp giúp đỡ tơi trong q trình học tập và thực hiện chuyên đề này. Thầy là tấm
gƣơng sáng về trí tuệ, tri thức cho tơi rèn luyện và học tập.
Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể khoa
Răng Hàm Mặt, khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong q trình học tập.
Tơi xin chân thành cám ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi
suốt thời gian đi học.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình và những ngƣời thân đã hết
lịng động viên và ủng hộ tơi trong q trình học tập.
Hà nội, tháng 11 năm 2020

Phùng Thị Huyền


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phùng Thị Huyền, học viên lớp Điều dƣỡng CKI Hệ 1 năm chuyên ngành
Ngoại khoa, trƣờng đại học Điều dƣỡng Nam Định xin cam đoan:
1- Đây là chuyên đề do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
TTƢT.ThS-BSCKI. Trần Việt Tiến.
2- Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và
khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về lời cam kết này.
Hà Nội , tháng 11 năm 2020
Ngƣời viết cam đoan

Phùng Thị Huyền


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.......................................... 3
1. CƠ SƠ LÝ LUẬN ......................................................................................... 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý túi mật, đƣờng mật.............................................. 3
1.2. Sinh lý túi mật .................................................................................... 10
1.3. Quá trình tạo sỏi túi mật .................................................................... 10
1.4. Nguyên nhân và sinh bệnh học của viêm túi mật .............................. 12
1.5. Dấu hiệu lâm sàng.............................................................................. 13
1.6. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ............................................................. 16
1.7. Biến chứng của cắt túi mật nội soi..................................................... 16
2. CƠ SƠ THỰC TIỄN ................................................................................... 19
2.1. Quy trình chăm sóc NB sau cắt túi mật nội soi ................................. 19
2.2. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ................................................. 21

Chƣơng 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ............................................................. 22
2.1. Đặc điểm bệnh viện Đại học Y Hà Nội ................................................ 22
2.2. Thực trạng chăm sóc NB sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi ................ 23
2.3. Chăm sóc vận động ............................................................................... 25
2.4. Chăm sóc ống dẫn ổ bụng, sonde dạ dày .............................................. 26
2.5. Chăm sóc vết mổ ................................................................................... 27
2.6. Chăm sóc dinh dƣỡng ........................................................................... 28
2.7. Chăm sóc vệ sinh .................................................................................. 29
2.8. Theo dõi và phát hiện một số biến chứng sớm ..................................... 29
2.9. Giáo dục sức khoẻ ................................................................................. 29
Chƣơng 3: BÀN LUẬN ................................................................................. 31


3.1. Thực trạng của chăm sóc NB cắt túi mật nội soi tại khoa Ngoại tổng
hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ........................................................... 31
3.2. Giải pháp để giải quyết, khắc phục vấn đề ........................................... 33
3.2.1. Đối với bệnh viện ........................................................................ 33
3.2.2 . Đối với khoa ............................................................................... 34
3.2.3. Đối với điều dƣỡng viên .............................................................. 34
KẾT LUẬN .................................................................................................... 36
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ................................................................................. 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO


iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CMV

: Cytomegalovirus

CKI

: Chuyên khoa I

CKII

: Chuyên khoa II

BSCKI

: Bác sĩ chuyên khoa I

ĐHYHN

: Đại học Y Hà Nội

NXB

: Nhà xuất bản

NB

: Ngƣời bệnh

OMC

: Ống mật chủ

PTNS

: phẫu thuật nội soi

PGS

: Phó giáo sƣ

ThS

: Thạc sĩ

TM

: Túi mật

TS

: Tiến sĩ

GDSK

: Giáo dục sức khỏe


iv

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình thể ngồi túi mật ....................................................................... 3

Hình 1.2: Túi mật và đƣờng mật ngồi gan ...................................................... 4
Hình 1.3: Tam giác gan mật - Tam giác Calot .................................................. 6
Hình 1.4: Các hình thái của 2 túi mật ............................................................... 7
Hình 1.5: Những dạng của ống túi mật ............................................................. 8
Hình 1.6. Những dạng của động mạch túi mật ................................................. 9
Hình 2.1: Hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ......................................... 22
Hình 2.2: Điều dƣỡng hỗ trợ NB tƣ thế nằm sau phẫu thuật .......................... 24
Hình 2.3: Hình ảnh điều dƣỡng chăm sóc DHST ........................................... 24
Hình 2.4: Hình ảnh bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn ...................................... 25
Hình 2.5. Hình ảnh điều dƣỡng giúp NB tập vận động sau phẫu thuật .......... 26
Hình 2.6. Hình ảnh ngƣời bệnh đặt dẫn lƣu cắt túi mật nội soi. ..................... 27
Hình 2.7: Bộ dụng cụ thay băng ..................................................................... 27
Hình 2.8: Điều dƣỡng thay băng vết mổ ......................................................... 28
Hình 2.9. Hình ảnh truyền thông, giáo dục sức khỏe cho NB ........................ 30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nƣớc Âu Mỹ. Sỏi trong túi mật thƣờng là dạng sỏi cholesterol (chiếm 80%), nguyên nhân gây
sỏi túi mật khi nồng độ cholesterol trong dịch mật tăng cao bất thƣờng. Theo Giáo
sƣ Tôn Thất Tùng: sỏi đƣờng mật ở Việt Nam gặp chủ yếu là sỏi ống mật chủ và sỏi
trong gan chiếm sấp xỉ 80%, sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%, ngƣợc lại ở Châu Âu
sỏi túi mật chiếm 63,8% [12], [13]. Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự phát
triển của siêu âm và sự thay đổi trong khẩu phần ăn của ngƣời Việt Nam (tăng chất
béo, protein…), tỷ lệ bệnh lý do sỏi túi mật có chiều hƣớng tăng cao [4].
Cắt túi mật là phƣơng pháp điều trị bệnh lý túi mật đã đƣợc thực hiện từ
trƣớc thập kỷ 80 và đƣợc coi là phƣơng pháp kinh điển trong điều trị ngoại khoa
bệnh lý túi mật. Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho thấy những ƣu điểm
vƣợt trội và đã dần thay thế phƣơng pháp cắt túi mật kinh điển. Phƣơng pháp này

đƣợc công nhận khi Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987) thực hiện cắt túi
mật nội soi thành công. Từ đó tới nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành
phƣơng pháp điều trị ngoại khoa thƣờng qui.
Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi đƣợc tiến hành lần đầu tiên tại
Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức Năm 1993 và nhanh chóng
đƣợc áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc.
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hiện nay đã đƣợc thừa nhận với các ƣu điểm ít
đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu về thẩm
mỹ [6]. Tuy nhiên vẫn có thể có biến chứng nhƣ chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn
thƣờng đƣờng mật, rị mật. Những biến chứng nếu khơng đƣợc phát hiện và xử
lý kịp thời sẽ gây ảnh hƣởng rất lớn đến quá trình hồi phục cũng nhƣ sức khỏe
sau này của ngƣời bệnh (NB), điều này đòi hỏi ngƣời điều dƣỡng phải có trình
độ chun mơn cao cùng với kinh nghiệm phong phú về thực tiễn lâm sàng để có
thể phát hiện và xử lý kịp thời các tai biến đồng thời nâng cao chất lƣợng chăm
sóc NB sau phẫu thuật.


2

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai phẫu thuật nội soi ngay từ những
ngày đầu khi Bệnh viện bắt đầu hoạt động (8/2008), đây là một trong những phẫu
thuật thƣờng qui. Năm 2011, nghiên cứu của Trƣơng Đức Tuấn tại Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội cho thấy kết quả phẫu thuật tốt: 97,6%. Năm 2019 nghiên cứu của tác
giả SIVAY YANG trên 82 NB ngƣời cao tuổi phẫu thuật nội soi có 95,1% cho kết
quả tốt.
Về triệu chứng, phƣơng pháp điều trị bệnh đã đƣợc nhiều nghiên cứu đề cập
đến. Tuy nhiên nghiên cứu về công tác chăm sóc NB sau phẫu thuật cắt túi mật nội
soi cịn đƣợc ít đề cập. Chính vì vậy để đóng góp vào sự thành cơng của q trình
điều trị, giảm biến chứng sau phẫu thuật chúng tôi tiến hành chuyên đề: “Thực
trạng chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại khoa Ngoại

tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2020”.
Với 02 mục tiêu:
1. Mơ tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi
tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2020.
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh
sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà
Nội.


3

Chƣơng 1
CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1. CƠ SƠ LÝ LUẬN
1.1. Giải phẫu và sinh lý túi mật, đƣờng mật [1],[5].
1.1.1. Giải phẫu túi mật
1.1.1.1. Túi mật

Hình 1.1: Hình thể ngoài túi mật [1]
Túi mật là một túi lƣ u trữ mật trƣớc khi mật chảy vào tá tràng. Túi mật hình
quả lê, nằm ép sát vào mặt dƣới của gan phải trong hố túi mật. Túi mật dài khoảng
từ 8–10cm, chỗ rộng nhất từ 3–4cm, dung tích trung bình chứa từ 30 – 40ml khi
căng đầy có thể chứa tới 50ml.
Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, và cổ túi mật.
- Đáy túi mật (fundus vesica fellea): ứng với khuyết túi mật ở bờ trƣớc của
gan, đối chiếu ra ngoài thành bụng trƣớc là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to gặp
bờ sƣờn bên phải, mặt trong túi mật khơng phẳng, niêm mạc có nhiều nếp để túi mật
có thể căng và giãn to đƣợc, nếp giới hạn nhiều hố con. Sỏi tạo nên ở trong nếp, hay
nằm lại trong các hố.

4

- Thân túi mật chạy chếch từ trên xuống dƣới, ra sau và sang trái, có 2 mặt: mặt
trên và mặt dƣới.
- Cổ túi mật (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ túi mật phình
to ở giữa còn hai đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân túi mật, đầu dƣới gấp vào
ống túi mật. Đƣợc treo vào gan bởi mạc treo túi mật, trong mạc treo này có động
mạch túi mật đi vào cấp máu cho túi mật. Hai đầu của cổ túi mật hẹp, phía trên cổ
có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc xác định cổ túi mật
khi phẫu thuật [7].

Hình 1.2: Túi mật và đƣờng mật ngồi gan [5]
Mặt trong của túi mật khơng phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật có
thể co giãn đƣợc, có nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi
Luschka) ở hai đầu của phễu túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nổi gờ lên,
van này đƣợc tạo nên do chỗ gấp của thân túi mật vào cổ túi mật và cổ túi mật vào
ống túi mật.
1.1.1.2. Ống cổ túi mật
- Ống cổ túi mật nối từ cổ tui mật tới ống mật chủ (OMC), dài khoảng 1 – 3cm,
đƣờng kính 2,5mm chạy chếch xuống dƣới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan,
phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân một góc mở ra trƣớc.


5

- Sự thay đổi về giải phẫu ống cổ túi mật gây lên những khó khăn cho phẫu
thuật viên, đơi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu thuật cắt
túi mật. Ống cổ túi mật có các dạng thay đổi chủ yếu sau.
+ Ống cổ túi mật đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cần

phải phát hiện nhanh chóng trong khi phẫu thuật, dạng này gặp khoảng 2%.
+ Ống cổ túi mật dài bắt chéo phía sau hoặc phía trƣớc và đổ vào bờ trái ống
mật chủ dạng thay đổi này gặp 7%.
+ Ống cổ túi mật hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào ống
mật chủ dạng thay đổi này gặp 2 - 9%.
1.1.1.3. Động mạch túi mật
Là một nhánh của động mạch gan riêng, vị trí và kích thƣớc rất thay đổi,
động mạch đi trong tam giác Calot đƣợc xác định bởi: ống gan chung ở trong, ống
cổ túi mật ở ngoài, động mạch túi mật. Động mạch đi từ dƣới lên trên, sang phải, ra
trƣớc chia nhánh cho ống cổ túi mật và túi mật, đặc biệt có trƣờng hợp động mạch
túi mật xuất phát từ nhánh động mạch hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống trong mạc
treo túi mật.
1.1.1.4. Thần kinh
Chi phối túi mật là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc theo
động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X.
1.1.2. Tam giác gan mật, tam giác Calot
- Tam giác gan mật: Ống túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo
nên tam giác gan mật, trong tam giác này có động mạch túi mật chạy ngang qua.
- Tam giác Calot: Đã đƣợc Calot mô tả năm 1891. Tam giác Callot là tam giác
đƣợc giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở
trên. Tam giác Calot hay thay đổi do những bất thƣờng của động mạch túi mật. Vị trí
nguyên ủy của động mạch túi mật trong tam giác chiếm khoảng 72%. Những biến đổi
đƣợc ghi nhận về mặt nội soi của động mạch túi mật khoảng 22% và có một động
mạch túi mật chạy dƣới ống túi mật là 6%.
- Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật thì tam giác gan mật thƣờng hằng định và


6

rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay thay đổi hơn do

những bất thƣờng của động mạch túi mật.
- Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ xuất
phát từ động mạch túi mật, cung cấp máu cho ống túi mật, mặc dù không quan trọng
trong phẫu thuật phẫu thuật mở cắt túi mật, nhƣng những nhánh này có thể chảy
máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật.

Hình 1.3: Tam giác gan mật - Tam giác Calot [5]
1.1.3. Những biến đổi về giải phẫu[10]
1.1.3.1. Biến đổi giải phẫu túi mật
- Những biến đổi bất thƣờng về giải phẫu của túi mật thƣờng liên quan đến số
lƣợng, hình dạng và vị trí của túi mật.
+ Các trƣờng hợp khơng có túi mật bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong
phẫu thuật xác là khoảng 0,03%.
+ Ngoài ra các trƣờng hợp hiếm gặp khác nhƣ túi mật trong gan hay túi mật
nằm ở bên trái dây chằng trịn.
+ Túi mật đơi với hai buồng riêng biệt và hai ống túi mật riêng là khoảng
1/4000. Túi mật phụ có thể gặp ở bên trái và ống túi mật của nó thƣờng đổ vào ống
gan trái.
- Túi mật có thể tìm thấy ở những vị trí bất thƣờng khác nhau đặc biệt có ý


7

nghĩa trong cắt túi mật nội soi nhƣ: túi mật “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi túi mật
hoàn tồn đƣợc bao bọc bởi phúc mạc mà khơng đƣợc treo vào gan. Trong một vài
trƣờng hợp rất hiếm mà túi mật dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh túi và
tạo nên một mạc nhƣ một mạc treo, treo thân túi mật vào gan, cổ của túi mật ở giữa
hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ túi mật vào gan và tạo thành một mạc treo
rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch túi mật, thân và đáy gần nhƣ tự do. Tình trạng
này gặp khoảng 5% trƣờng hợp và thƣờng dễ dẫn đến xoắn gây hoại tử túi mật.

Trƣờng hợp khác túi mật cũng có thể nằm một phần hoặc hồn tồn trong gan liên
quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi túi mật [5].

Hình 1.4: Các hình thái của 2 túi mật [5]
1.1.3.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật
- Các dạng hợp nhất của ống túi mật với ống gan chung có thể là tạo góc, song
song hoặc xoắn.
+ Dạng tạo góc thƣờng gặp nhất chiếm khoảng 75% trƣờng hợp.
+ Ống túi mật có thể chạy song song với ống gan chung và dính vào ống gan
chung khoảng 20% trƣờng hợp.
+ Ống túi mật xoắn trƣớc hoặc sau rồi đổ vào đƣờng mật chính bên trái gặp
khoảng 5%.


8

Những trƣờng hợp khơng có hoặc ống túi mật rất ngắn thƣờng gây khó khăn
cho việc phẫu tích nhất là trong phẫu thuật nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổn
thƣơng đƣờng mật. Trong khi đó, trƣờng hợp ống túi mật dài hợp nhất thấp với ống
gan chung thì phần mỏm cụt thƣờng bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị
viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau phẫu thuật.
- Ngồi ra có thể gặp các dạng khác hiếm gặp hơn nhƣ: ống túi mật đổ vào
ống gan phải, ống túi mật đổ vào mặt trƣớc ống gan chung, ống túi mật có ống
gan phụ đổ vào hoặc có hai túi mật đổ cùng một ống hay hai ống túi mật [5].

Hình 1.5: Những dạng của ống túi mật [1]
1.1.3.3. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan
- Những bất thƣờng của động mạch gan và động mạch túi mật gặp khoảng 50%
trƣờng hợp.
+ Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm 20%

trƣờng hợp. Khoảng 5% trƣờng hợp có hai động mạch gan, một xuất phát từ động
mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch
gan phải có thể bị tổn thƣơng trong phẫu thuật cắt túi mật. Đặc biệt khi nó chạy
song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trong mạc treo túi mật (gặp 616%). Trong trƣờng hợp động mạch gan phải chạy ngoằn nghèo tạo thành những
khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật và có thể bị cặp cắt trong cắt túi mật
nội soi. Động mạch gan thƣờng cho nhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật. Trong phẫu thuật
nội soi khi thấy một động mạch túi mật to bất thƣờng cần phải thận trọng khi phẫu
tích vì có thể nhầm với động mạch gan.


9

+ Động mạch gan phụ gặp 8% trƣờng hợp, thƣờng chạy phía dƣới gần với ống
túi mật và túi mật.
+ Khoảng 10% trƣờng hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái
hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung.
+ Khoảng 15% trƣờng hợp động mạch túi mật chạy trƣớc ống gan chung. Khi
động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch vị tá
tràng, nó thƣờng chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mà nằm
dƣới ống túi mật. Trong trƣờng hợp này nó là cấu trúc đầu tiên gặp khi phẫu tích
vùng cuống túi mật. Trƣờng hợp hốn vị này có thể gặp khi cắt túi mật nội soi, động
mạch túi mật có thể phân biệt với ống túi mật vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo
nhịp đập của tim.
+ Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trƣờng hợp và cả hai xuất phát từ
động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thƣờng.

Hình 1.6. Những dạng của động mạch túi mật [5]


10

1.1.3.4. Ống gan phụ lạc
Sự có mặt của ống gan phụ lạc đƣợc ghi nhận khoảng 15% các trƣờng
hợp. Ống lớn thƣờng đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái
đổ vào ống mật chủ hay ống cổtúi mật. Những ống nhỏ (ống Luschka) thƣờng đổ
trực tiếp từ gan vào túi mật. Trong phẫu thuật, nếu không chú ý tới những ống
này khi cắt túi mật thì đây chính là ngun nhân gây rị mật sau phẫu thuật.
1.2. Sinh lý túi mật
- Túi mật mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhƣng đóng một vai trị
hết sức quan trọng trong q trình tiêu hố và điều hồ áp lực đƣờng mật. Do vậy,
khi cắt bỏ túi mật nhiều NB có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt túi mật.
Túi mật có các chức năng sinh lý sau:
- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo
cho áp lực đƣờng mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học cho
thấy rõ chức năng này. Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nƣớc và một số
muối vơ cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn vị
diện tích. Nƣớc và điện giải nhƣ Na+, Cl-, K+, Ca++ đƣợc hấp thu mạnh. Dịch mật
ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần so với dịch
mật ở trong gan.
- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do những
tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật tiết ra, nó có vai trị bảo vệ niêm mạc túi mậtvà
làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên sẽ làm
tăng nguy cơ tạo sỏi túi mậtvì nó đóng vai trị kết dính trong việc tích tụ các tinh thể
cholesterol.
- Chức năng vận động: Khi ăn túi mật co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng ngay
từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá. Sự vận động này thƣờng nhịp nhàng với
sự mở của cơ Oddi. Chức năng này thực hiện đƣợc nhờ kích thích của dây thần kinh
X và chất cholecystokinin.
1.3. Quá trình tạo sỏi túi mật
- Dịch mật bình thƣờng đƣợc cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật,

11

sắc tố mật, protein, chất béo, nƣớc và các chất điện giải nhƣ Na+, CL, K+, Ca, bình
thƣờng các thành phần này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch mật. Do ảnh
hƣởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa lại và tạo thành
sỏi. Sỏi TM đƣợc hình thành do các nguyên nhân sau [7]:
- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống mật, niêm mạc
TM viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol. Các tế bào viêm,
phù nề, hoại tử lan tỏa vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết
tủa và hình thành sỏi.
- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tƣợng tăng sự hấp thu nƣớc và
muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó
hình thành sỏi.
- Q bão hịa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành
sỏi, bởi vì các phân tử cholesterol dƣ thừa sẽ có xu hƣớng tích tụ lại tạo nên các tinh
thể cholesterol. Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo thành sỏi
cholesterol, thƣờng hay gặp ở những NB béo phì, đái tháo đƣờng, phụ nữ mang
thai, thiểu năng tuyến giáp…
- Tuy nhiên, ngƣời ta thấy rằng khoảng 50% ngƣời bình thƣờng có sự bão hịa
cholesterol trong dịch mật nhƣng lại khơng hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng
hiện tƣợng bão hòa cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nó
chƣa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết niêm dịch của
TM thì sỏi mới hình thành.
- Ba thành phần chiếm 80-90% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là muối
mật liên hợp, lecithin và cholesterol. Sự thúc đẩy tạo các tinh thể nhỏ có thể xảy ra
bởi vì tăng tiết mật của các tinh thể cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chống tạo
nhân) hoặc chậm làm rống TM. Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật và
tan máu mãn tính.

- Ở Mỹ sỏi cholesterol chiếm 75% các trƣờng hợp sỏi mật, 25% còn lại là sỏi
sắc tố. Ở Nhật nói riêng, ở các nƣớc châu Á và Việt Nam nói chung thì sỏi sắc tố
chiếm tới 60%. Sỏi sắc tố đƣợc tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối Bilirubin calci,


12

các phức hợp chuỗi bilirubin, các acid mật và nhứng chất khơng xác định khác, có
hai loại đen và nâu.
- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci
bilirubinat. Nó có mầu đen và hình dạng khơng đều, cấu tạo bởi bilirubin khơng kết
hợp và đƣợc thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong mật gia tăng. Đây
là trƣờng hợp huyết tán và trong xơ gan.
- Sỏi sắc tố nâu: đƣợc cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của, calci
bilirubinạt kết tủa. Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, đƣợc thành lập do sự thuỷ phân
của bilirubin kết hợp trong mật dƣới tác dụng của men glucuronidase của vi trùng.
Bilirubin không kết hợp đƣợc giải phóng ra kết hợp với calci trong mật. Cơ chế này
giải thích cho sỏi dạng này thƣờng gặp trong đƣờng mật chính, đƣờng mật trong
gan, sau nối mật ruột. Đây cũng là hậu quả của giun chui đƣờng mật và nhiễm trùng
đƣờng mật [7], [8].
1.4. Nguyên nhân và sinh bệnh học của viêm túi mật [4].
- Nguyên nhân gây viêm TM cấp vẫn còn là sự phỏng đoán, hầu hết các trƣờng
hợp viêm TM đều thấy có sự tắc nghẽn ống TM. Khi có sự tắc nghẽn thi áp lực
trong lòng TM tăng lên làm giãn các tĩnh mạch và làm phù nề thành TM, áp lực
thẩm thấu trong TM tăng do đó làm TM căng lên và thành của nó phù rõ rệt. Các
xoang Rokitanski - Ashoff đi từ trong TM đến thanh mạc lànhững vị trí yếu về mặt
cơ học và có thể bị vỡ do quá căng. Tăng áp lực trong TM có thể làm bóp nghẹt
thành của mạch máu và gây nên nhồi máu hoặc hoại tử. Tuy nhiên, sự tắc nghẽn
này không phải luôn gây viêm TM cấp. Trên các động vật thí nghiệm làm tắc nghẽn
ổng TM thì khơng thấy xuất hiện viêm TM trừ khi TM chứa đầy mật cơ đặc hoặc

mật bão hồ với cholesterol.
- Ở Việt Nam, những BN bị giun chui ống mật hoặc có sỏi ống mặt do giun, vi
khuẩn dễ gây viêm TM, có khi giun chui vào TM gây thủng TM. Cũng có thể do
nhiễm trùng toàn thân nhƣ nhiễm khuẩn huyết do liên cầu tan huyết hoặc viêm TM
không do sỏi do một loại virút thuộc nhóm virút Herpes (Cytomegalovirus) gây nên
trên những BN nhiễm HIV.


13

- Viêm TM khơng có sỏi hay gặp ở ngƣời có tuổi, già yếu, phụ nữ có thai, sức
đề kháng kém (mắc bệnh cúm, bệnh đƣờng ruột...). Một số nghiên cứu cho thấy
viêm TM cấp không do sỏi là do nhịn đói kéo dài gây co thắt cơ oddi, hoặc sau một
phẫu thuật không liên quan tới đƣờng mật nhƣ phẫu thuật tim hở, ghép tuỷ xƣơng,
bỏng, thở máy, truyền máu số lƣợng lớn gây huỷ hoại huyết cầu tố, sử dụng thuốc
gây nghiện, dùng kháng sinh kéo dài, dùng hoá trị liệu nhƣ viêm TM cấp trên những
BN đƣợc ni dƣỡng ngồi đƣờng tiêu hố. Các rối loạn đơng máu, làm tắc mạch
máu nuôi dƣỡng gây hoại tử thành TM, trong điều kiện nào đó do tắc nghẽn hoặc ứ
đọng có thể đóng một vai trị quan trọng gây nên viêm TM cấp không do sỏi.
- Khi viêm TM có sỏi, trong TM đầy ắp mủ, ống TM bị sỏi bịt chặt hoặc bị tắc,
đó là viêm TM mủ. Khi có mảng mục phát triển do sỏi đè ép vào thành TM và khi
TM dính với một tạng rồng có thể hình thành sự lƣu thơng giữa chúng, đó là lỗ rị
mật trong. Thơng thƣờng viêm TM kết hợp với viêm đƣờng mật (viêm ống mật,
viêm ống TM), trƣờng hợp viêm TM đơn thuần thƣờng hiếm gặp. Điều trị viêm gây
ra bởi các nhân tố khác. Việc kết hợp xâm nhập lamblia và viêm TM đƣợc gọi là
“bệnh lamblia, viêm TM".
- Viêm TM trên NB AIDS gần đây cũng đã có thơng báo, tình trạng viêm
khơng có sỏi và nhƣ là một biến chứng do nhiễm HIV. Xét nghiệm bệnh học những
TM bị cắt trong các trƣờng hợp này cho thấy vật lây nhiễm là Cytomegalovirus
(CMV) hay Cryptosporidium. Trƣờng hợp cá biệt nhiễm Mycobacterium avium

cũng đã đƣợc tim thấy.
- Một số bệnh viêm TM hiểm gặp khác do Schistosomiasis (bệnh nhiệt đới do
sản Schistosoma ký sinh trong máu gây ra), Amip, bệnh Crohn.
1.5. Dấu hiệu lâm sàng[4]
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
- Khoảng 90% sỏi túi mật khơng có triệu chứng. Chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ
(2%) là bị đau trong 10 năm đầu tiên. Sau 10 năm, các triệu chứng giảm dần,
điều này có thể do các sỏi nhỏ hơn dƣờng nhƣ gây triệu chứng nhiều hơn sỏi lớn.
- Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi là cơn


14

đau quặn mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng và xiên ra
sau lƣng, lan lên vai trái, đổi tƣ thế hay có trung tiện vẫn khơng giảm đau, có thể
nơn hay buồn nơn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài hơn, có thể là viêm túi
mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn).
- Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xƣớng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc
về đêm.
- Các chứng về tiêu hóa nhƣ cảm thấy đầy sau ăn, trƣớng bụng, bỏng rát sau
xƣơng ức, ợ nƣớc dƣờng nhƣ khơng phải do chính bệnh của túi mật mà có thể do
loét dạ dày, trào ngƣợc dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu.
1.5.2. Triệu chứng viêm túi mật cấp
Khoảng 1-3% số ngƣời bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp, thƣờng gặp
khi sỏi hay bùn làm kẹt ống. Các triệu chứng giống nhƣ trong đau bụng mật nhƣng
dai dẳng hơn và nặng:
- Đau dƣới hạ sƣờn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéo
dài hàng giờ. Ngồi ra NB có thể có những triệu chứng khơng đặc hiệu nhƣ: khó
chịu ở thƣợng vị, ăn uống khó tiêu…
- Sốt: Gặp trong 80% trƣờng hợp viêm túi mật cấp ở ngƣòi già, NB suy giảm

miễn dịch có thể khơng sốt.
- Dấu hiệu Murphy.
- Phản ứng thành bụng.
- Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật to hay túi mậtviêm bị
mạc nối đến bám hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.
Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại thƣ hay thủng túi mật
nhất là ở những NB lớn tuổi nhiều khi viêm túi mật cấp nhƣng các triệu chứng lại
không rõ ràng, không đặc hiệu dễ nhầm với các bệnh lý khác làm cho chẩn đoán
nhầm hay muộn.
1.5.3. Triệu chứng viêm túi mật mạn
Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn nơn, thấy
khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi đại tiện 4 - 10 lần mỗi ngày, ít nhất là 3
tháng).


15

1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.2.1. Xét nghiệm
- Đối với sỏi túi mật khơng có triệu chứng thì thƣờng ít có biến đổi bất thƣờng
trong xét nghiệm hoặc là biến đổi do các bệnh lý khác kèm theo hoặc nguyên
nhân gây ra bệnh.
- Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: cơng thức máu, sinh hóa máu (bilirubin,
cholesteron, triglicerid…), đánh giá chức năng gan thận, tim, phổi. Đặc biệt với các
NB lớn tuổi.
1.5.2.2. Chẩn đốn hình ảnh
- Siêu âm bụng [8]
+ Siêu âm là phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện chẩn đoán
sỏi túi mật với độ chính xác và độ nhạy đều cao hơn 95% [24]. Đƣợc sử dụng
thƣờng xuyên nhất để phát hiện sỏi mật và là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn để phát

hiện viêm túi mật cấp.
+ Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận đƣợc một dấu hiệu siêu âm đặc biệt
khi có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm.
- Chụp X quang
+ X-quang bụng không chuẩn bị: Đây là phƣơng pháp nhằm phát hiện sỏi cản
quang, nhƣng chỉ có 30% sỏi túi mật là cản quang. Trên X quang là hình ảnh nốt
cản quang có nhiều vịng đồng tâm.
+ Ngồi ra, cịn có thể chụp đƣờng mật uống, chụp túi mật và các đƣờng mật qua
tĩnh mạch… nhƣng hiện nay với vai trị của siêu âm thì các phƣơng pháp này ít
đƣợc áp dụng trong chẩn đốn sỏi mật.
- Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính thƣờng không đƣợc áp dụng đối với sỏi túi mật
đơn thuần. Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng nhƣ thủng, sỏi ống mật chủ, ung
thƣ của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, dãn các ống mật ngoài gan.
- MRI đƣờng mật


16

Là một phƣơng pháp hiện đại, có ý nghĩa hàng đầu trong chẩn đốn sỏi mật,
nhƣng đắt tiền và ít đƣợc áp dụng trong chẩn đoán sỏi túi mật đơn thuần.
1.6. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Cắt túi mật là một trong những phẫu thuật thông thƣờng nhất trong ngoại tổng
quát cùng với phẫu thuật viêm ruột thừa. Ƣu điểm đầu tiên so với điều trị không phẫu
thuật là loại bỏ đƣợc sỏi túi mật và đề phòng đƣợc ung thƣ túi mật.
Cắt túi mật nội soi đƣợc Philip Mouret (Pháp) thực hiện thành công lần đầu
tiên năm 1987. Lúc đầu, viêm túi mật cấp đƣợc coi là chống chỉ định của cắt túi mật
nội soi với những lý do: khó khăn về kỹ thuật do tình trạng viêm dính làm thay đổi
các mốc giải phẫu. Hiện nay, cắt túi mật nội soi đã đƣợc xem là phƣơng pháp điều
trị viêm túi mật cấp an toàn và hiệu quả với nhiều ƣu việt so với phẫu thuật mở cắt

túi mật.
Tai biến phẫu thuật đáng sợ nhất là tổn thƣơng đƣờng mật, có thể dẫn đến
rị mật và chít hẹp đƣờng mật về sau thì chỉ xảy ra theo tỉ lệ từ 1/500 đến 1/1000
[6],[13].
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ngày nay đã thay thế rộng rãi cho phẫu thuật mở
vì một số các thuận lợi sau:
- Ra viện sớm và sớm trở lại với các hoạt động bình thƣờng, các vết mổ nhỏ nên ít
đau và giảm hạn chế vận động sau phẫu thuật.
- Chi phí phẫu thuật ban đầu có thể cao hơn nhƣng hồi phục nhanh và nằm viện
ngắn hơn nên chi phí chung giảm nhiều.
1.7. Biến chứng của cắt túi mật nội soi [2]
1.7.1. Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi
1.7.1.1. Tai biến do chọc kim ổ bụng và đặt trocart:
Tỷ lệ tổn thƣơng vào khoảng 0,025 - 0,2%. Các biến chứng thƣờng gặp là:
- Tổn thƣơng mạch máu lớn trong ổ bụng: thƣờng gặp tổn thƣơng động mạch
chủ đoạn dƣới rốn và động mạch chậu. Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thƣơng hơn do nó
nằm ở phía sau bên so với động mạch chủ.Tỷ lệ tổn thƣơng mạch máu vào khoảng
0,017 - 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8 -13%. Nguyên nhân chính là do chọc trocar


17

đầu tiên ở rốn, do bơm khí khơng đủ, khi giãn cơ khơng đủ và khơng chọc kim theo
góc 450.
- Tổn thƣơng tạng: Các tạng tổn thƣơng thƣờng gặp là ruột non, đại tràng, tá
tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách. Tỷ lệ chiếm 0,06 -0,14% và tỷ lệ tử
vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến. Những yếu tố làm tăng nguy là ổ bụng có
sẹo phẫu thuật cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chƣớng hơi. Khi có các yếu tố
nguy cơ này, tốt nhất nên dùng kỹ thuật mở Hasson.
- Tổn thƣơng mạch máu thành bụng: Chảy máu có thể do tổn thƣơng mạch máu

thành bụng chỗ chọc trocart vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 – 2,5%. Thƣờng là tổn
thƣơng mạch thƣợng vị và các nhánh của nó. Khi NB tăng áp lực tĩnh mạch cửa
thƣờng có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ thuật mở, cầm máu từng lớp
một.
1.7.1.2. Tai biến của bơm hơi ổ bụng: Là biến chứng hay gặp, đơi khi rất nguy hiểm
nhƣ tắc mạch khí.
- Bơm hơi ngồi phúc mạc.
- Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: Biến chứng này thƣờng xảy ra khi áp
lực bơm hơi cao >15 mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nơng và
có thể do khí thốt qua đƣờng khoang sau phúc mạc. Tình trạng này kết hợp với
CO2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nội soi.
- Tắc mạch khí: Là biến chứng hiếm gặp.
- Đau vai gáy sau phẫu thuật gặp từ 30- 40%. Nguyên nhân thƣờng gặp là do
tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài. Khối lƣợng khí bơm vào ổ bụng
cũng có thể liên quan đến tỷ lệ đau sau phẫu thuật. Một số nghiên cứu gần đây cho
thấy nếu giảm khối lƣợng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau phẫu thuật.
1.7.2. Tai biến trong phẫu thuật cắt túi mật
- Thƣờng gặp là chảy máu, tổn thƣơng ống mật chủ và tổn thƣơng các tạng lân
cận. Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong phẫu thuật dính nhiều hoặc khó
khăn về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chƣa đầy đủ.