Khảo sát một số yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2006 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật nói chung và sỏi túi mật nói riêng là một bệnh lý phổ
biến trên thế giới, ở các nước phương tây sỏi dường mật ít hơn chủ yếu là sỏi
túi mật, tỉ lệ STM ở các nước Âu Mỹ chiếm từ 5 - 15% dân số , .
Ở Việt Nam, theo các số liệu ghi nhận tại các bệnh viện trong cả nước
cho thấy người bệnh mổ vì bệnh lý sỏi túi mật ngày càng nhiều , , .
Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trung bình mỗi năm mổ 368 BN sỏi
mật, theo xu hướng ngày càng gia tăng theo thời gian .
Theo điều tra trong cộng đồng dân cư thành phố Hồ Chí Minh của Lê
Văn Nghĩa cho thấy: tỉ lệ sỏi túi mật chiếm 6,43% , .
Điều trị sỏi túi mật bằng phương pháp phẫu thuật cắt túi mật đã được
thực hiện từ nhiều thập kỷ nay.
Phương pháp mổ mở cắt túi mật kinh điển được Carl Langenbuch thực
hiện lần đầu tiên vào năm 1882 là một bước tiến lớn trong điều trị bệnh lý túi
mật, tuy nhiên phương pháp này có nhiều nhược điểm như: đường mổ dài,
đau đớn nhiều sau mổ, thời gian sau mổ nằm lâu, thời gian điều trị hậu phẫu
dài là những yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm
dính, tắc ruột sớm sau mổ .
Phương pháp phẫu thuật nội soi thực sự là một tiến bộ trong ngành ngoại
khoa, đặc biệt trong phẫu thuật tiêu hóa Philippe Mouret thực hiện ca cắt túi
mật nội soi đầu tiên trên thế giới tại Lyon, Pháp năm 1987 .
Từ đó tới nay, cắt túi mật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại
khoa thường qui cho bệnh lý sỏi túi mật. Phương pháp phẫu thuật nội soi
đường mổ nhỏ, thời gian hậu phẫu và thời gian nằm viện ngắn, người bệnh
nhanh chóng phục hồi sức khỏe.


2

Ở Việt Nam phẫu thuật CTMNS được triển khai tiến hành lần đầu tiên
tại bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, bệnh viện Việt Đức năm 1993, kỹ thuật
CTMNS đã được phổ biến rộng rãi, phát triển nhanh chóng tới nay đã có hàng
chục nghìn ca phẫu thuật CTMNS . Tuy nhiên trong phẫu thuật CTMNS
không giải quyết được, có tỉ lệ phải chuyển phẫu thuật mổ mở để cắt túi mật.
Theo các nghiên cứu tỉ lệ chuyển mổ mở 2,3% – 10% , , . Nguyên nhân chủ
yếu là do chẩy máu, viêm dính... Vì thế tìm hiểu những yếu tố nguy cơ
chuyển mổ mở để dự phòng tổn thương cũng như tránh kéo dài cuộc mổ,
tránh nguy hiểm và chủ động cuộc mổ để đảm bảo an toàn cho người bệnh là
một chủ đề được các nhà phẫu thuật gan mật luôn quan tâm.
Đề tài “ Khảo sát một số yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở trong phẫu thuật
cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 20062016” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những người bệnh bị
sỏi túi mật được phẫu thuật cắt túi mật nội soi chuyển mổ mở .
2. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở và kết quả điều trị
phẫu thuật ở những bệnh nhân này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, mô học, sinh lý túi mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật
1.1.1.1. Túi mật ,
Túi mật là một thành phần của đường dẫn mật ngoài gan, túi lưu trữ và
cô đặc dịch mật trước khi dịch mật chảy xuống tá tràng. TM có hình quả lê,
nằm ép sát vào mặt dưới gan ở giường túi mật. Phúc mạc che phủ mặt dưới
gan và mặt tự do của túi mật. Chiều dài TM khoảng 8 - 10cm, rộng khoảng
3cm, dung tích trung bình khoảng 40ml. TM ở phía dưới liên quan với đại

tràng và tá tràng (hình 1.1).

Hình 1.1. Liên quan TM và các tạng .


4

TM gồm ba phần: Đáy, thân , và cổ (hình 1.2).
- Đáy TM: Ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ dưới gan phải, là phần
duy nhất được phúc mạc che phủ toàn bộ, đối chiếu ra thành bụng đáy TM
tương ứng với giao điểm của bờ sườn phải với bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.
- Thân TM: Chạy lên trên, chếch ra sau, sang trái, thân dính vào gan ở
giường TM ở đây có tổ chức liên kết, trong đó có động mạch TM đi qua.
Phúc mạc che phủ TM ở mặt dưới.
- Cổ túi mật gấp với thân một góc ra trước, đầu trên nối với thân, đầu
dưới nối với ống cổ TM và gấp ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành bể ( bể
Hartman) là nơi sỏi hay bị kẹt tại đây. Hai đầu của cổ TM hẹp, phía trên cổ
có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là mốc xác định cổ TM
trong phẫu thuật.
1.1.1.2. Ống túi mật , , , .
- Ống TM nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC), dài khoảng 1 - 3cm,
đường kính 2,5mm và ở cuối rộng khoảng 4mm chạy chếch xuống dưới, sang
trái và hơi ra sau, rất gần ống gan. Ở phía dưới khi tới OGC thì chạy sát nhau
một đoạn dài 2 - 3mm rồi đổ vào bờ phải của ống này tạo thành OMC
Trong lòng OTM có những nếp niêm mạc mỏng tạo thành van xoắn ốc
(van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng.
Sự thay đổi về giải phẫu OTM gây lên những khó khăn cho phẫu thuật
viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu thuật
cắt TM.

5

Hình 1.2. TM và đường mật ngoài gan .
1.1.1.3. Động mạch túi mật , , ,.
Là một nhánh của ĐM gan riêng (thường xuất phát từ động mạch gan
phải). Vị trí và kích thước rất thay đổi, ĐM đi trong tam giác Calot. Động
mạch đi từ dưới lên trên, sang phải, ra trước chia nhánh cho OCTM và TM,
đặc biệt có trường hợp động mạch TM xuất phát từ nhánh ĐM hạ phân thuỳ
V hoặc VI đi xuống trong mạc treo TM.
Máu tĩnh mạch từ TM trở về qua các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào
gan và qua tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cửa.
Bạch huyết đổ về các hạch nằm doc tĩnh mạch cửa hoặc dổ về gan.


6

1.1.1.4. Thần kinh:
Thần kinh chi phối cho TM xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc theo động
mạch gan, nhánh vận động xuất phát từ thần kinh X.
1.1.1.5. Tam giác gan mật, tam giác Calot:
- Tam giác gan mật dược tạo nên bởi OTM, OGC và rãnh ngang của rốn
gan. Trong tam giác gan mật có động mạch TM chạy ngang qua.
- Tam giác Calot được tạo thành bởi ĐM TM, OTM và OGC

Hình 1.3. A: Tam giác gan mật. B: Tam giác Calot (Hình minh họa)
- Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gam mật thường hằng
định, rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay hay
đổi hơn do sự bất thường của ĐM TM. Vị trí nguyên ủy của ĐM TM chiếm
khoảng 72%, Những biết đổi ĐM TM khoảng 28%.

1.1.1.6. Những biến đổi về giải phẫu , , , :
- Biến đổi về giải phẫu túi mật:
Bất thường về giải phẫu TM thường liên quan đến số lượng, hình dạng, và vị
trí của TM. Các trường hợp không có túi mật bẩm sinh rất hiếm gặp, tỷ lệ
khoảng 0,03%. Có một số trường hợp rất hiếm gặp như TM trong gan, TM
nằm bên trái dây chằng tròn, TM đôi hai buồng riêng biệt và hai ống TM
riêng biệt gặp khoảng 1/4000. Có thể gặp TM phụ ở bên trái và OTM của nó


7

đổ vào ống gan trái. TM có thể tìm thấy ở những vị trí khác nhau như “lơ
lửng” tự do trong ổ bụng. Trong một vài trường hợp rất hiếm gặp thân TM
dính rất ít vào gan, cổ TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này lối cổ TM
vào gan tạo thành một mạc treo rõ rệt. Những trường hợp này TM rất dễ bị
xoắn hoại tử.
- Biến đổi giải phẫu ống túi mật:
Các dạng hợp nhất OTM với OGC có thể tạo thành góc, song song
hoặc xoắn. Thường gặp nhất là dạng tạo góc chiếm 75% các trường hợp. Ống
TM chạy song song với OGC và dính vào OGC gặp khoảng 20%. Dạng OTM
xoắn trước hoặc xoắn sau rồi đổ vào bên trái OGC gặp khoảng 5%.
Những trường hợp không có OTM hoặc OTM gắn, thường gây khó
khăn cho phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi. Dễ gây ra tổn thương
đường mật chính trong mổ. OTM dài hợp nhất với OGC ở dưới thấp thì phần
mỏm cụt OTM thường bị để dài sau CTMNS, nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi
tại chỗ sau mổ.
Ngoài ra có thể gặp các dạng khác như: OTM đổ vào ống gan phải,
OTM đổ vào mặt trước OGC, OTM có ống gan phụ đổ vào,
Hai TM có một ống TM hoặc hai OTM đổ vào OGC.

8

Hình 1.4: Những dạng ống túi mật .

- Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật:
Động mạch TM tách ra từ ĐM gan phải hoặc ĐM gan trái, Có một số
trường hợp xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên hay ĐM vị tá tràng, nó thường
chạy đến TM sớm và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới OTM.
Có trường hợp túi mật có hai ĐM TM tách ra từ hai vị trí khác nhau.


9

Hình 1.5: Các dạng động mạch túi mật .
ĐM đi trong tam giác mật
+ Có một động mạch
+ Có hai hoặc ba động mạch
+ Đi biến đổi trong tam giác mật


10

+ Đi ngang OMC
+ Tách từ động mạch gan
ĐM đi thấp
+ Đè lên ống cổ túi mật
+ Dưới ống cổ túi mật
Các dạng còn lại
- Ống gan phụ:

Ống gan phụ gặp khoảng 15%, ống lớn thường đơnn độc, có thể đi từ
một phân thùy gan phải hoặc gan trái đổ vòa OMC hay OTM. Những ống nhỏ
(ống Luschka) thường đổ từ gan vào OTM. Trên thực tế nếu trong mổ không
chú ý những ống này thi đây là nguyên nhân dò mật sau mổ.

Hình 1.6: Các ống gan phụ .


11

1.1.2. Mô học túi mật , ,,
TM có tác dụng tích trữ dịch mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín.
- Bổ đôi túi mật thấy:
+ Mặt trong túi mật không bằng phẳng, có những chỗ lõm xuống thành các
túi (còn gọi là túi Luschka).
+ Ở hai đầu của vùng cổ TM có hai nếp niêm mạc nổi gồ lên, trông
giống như hai cái van.
+ Vúng ống cổ TM niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn (van
Heister) có tác dụng điều chỉnh lưu lượng dịch mật.
- Thành của TM dày khoảng 2mm, gồm 4 lớp từ trong ra:
+ Lớp niêm mạc: Ở trong cùng bao gồm một lớp biểu mô trụ đơn cao,
có khả năng hấp thu cao. Tổ chức đệm liên kết ở dưới có nhiều mạch máu. Ở
vùng cổ TM còn có một vài tuyến nhỏ gồm những tế bào hình tròn, có tác
dụng bài tiết dịch nhầy. TM rỗng niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào
lòng túi và niêm mạc phẳng khi TM đầy dịch mật.
+ Tổ chứ đệm: Chứa nhiều lymphocyte.
+ Tổ chức liên kết và cơ trơn: Cơ trơn gồm những sợi cơ dọc và sợi cơ
xiên, xen kẽ là những vách liên kết có nhiều sợi chun.
+ Thanh mạc: Là lớp vỏ cơ có nhiều sợi chun, bạch huyết và mạch máu.
Ngoài cùng lớp trung biểu mô phủ, trừ nơi tiếp giáp với mặt dưới gan.

1.1.3. Chức năng sinh lý túi mật , , :
Mặc dù TM không phải là cơ quan tiết mật, nhưng đóng vai trò quan
trọng trong quá trình tiêu hóa và điều hòa áp lực đường mật. TM có chức
năng sinh lý sau:
1.1.3.1. Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật:
Là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường mật không tăng lên.
Tích trữ dịch mật từ ống gan xuống và cô đặc lại, TM hấp thu chủ yếu là


12

nước, một số muối vô cơ qua niêm mạc, nếu tính trên đơn vị diện tích thì đây
là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể. Nước, điện giải như Na +, Cl-, K+, Ca++
được hấp thu mạnh. Dich mật ở đay có đậm độ sắc tố mật, muối mật và
cholesterol gấp 10 lần so với dịch mật ở trong gan.
- Trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật xuống OMC và tá
tràng từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá, khi thức ăn không còn đi từ dạ
dày xuống nữa, tá tràng giảm nhu động, cơ Oddi đóng lại, dịch mật lại chảy từ
ống gan vào TM.
TM bình thường chứa khoảng 30 - 50 ml mật, nếu có hiện tượng tắc
mật, TM còn chứa nhiều hơn. Trong thành phần của mật có sắc tố mật, muối
mật, cholesterol và một số chất khác nữa. Bình thường pH của mật gần trung
tính, nếu có ứ đọng, nhiễm khuẩn pH của dịch mật giảm xuống do xuất hiện
nhiều acid hữu cơ, đây là yếu tố thuận lợi cho việc hình thành sỏi.
1.1.3.2. Chức năng bài tiết:
TM bài tiết khoảng 20ml dịch nhầy mỗi ngày, dịch này do những tuyến
nhỏ ở vùng cổ túi mật tiết ra. Có vai trò bảo vệ niêm mạc TM và làm cho dịch
mật qua cổ túi mật dễ dàng.
1.1.3.3. Chức năng vận động:
TM có khả năng vận động nhịp nhàng, chức năng này để tống mật vào

ống mật và xuống tá tràng. Chức năng này được thực hiện nhờ kích thích của
dây thần kinh X và chất Cholecystokinin.
1.1.4. Một số hiện tượng sau cắt túi mật
- Hội chứng rối loạn chức phận sau cắt TM:
Sau khi cắt bỏ túi mật một số bệnh nhân có cảm giác khó chịu, đầy bụng
khó tiêu sau khi ăn, nôn hoặc ỉa lỏng sau ăn thức ăn nhiều mỡ.
Đau tức dưới sườn phải, cảm giác này tăng lên khi thức ăn có nhiều mỡ,
nhiều gia vị hoặc uống nước quá lạnh.


13

Những bệnh nhân này nếu không có tổn thương gan, đường mật thì
không phải can thiệp phẫu thuật gì, mà chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn uống: Ăn
kiêng hoặc ít mỡ. có thể dùng thuốc lợi mật, chống co, thuốc thắt điều hòa chức
năng vận động của đường mật.
- Hội chứng mỏm cắt:
Do phần ống túi mật để lại dài, dịch mật ứ đọng ở phần ống cổ gây viêm,
thậm chí vịt trí này có thể lại có sỏi gây lên nhưng triệu chứng như viêm túi mật.
Bệnh nhân đau dưới sườn phải, sốt, khám có phản ứng thành bụng ở dưới sườn
phải. Siêu âm và chụp đường mật ngược dòng để xác định tổn thương.
- Viêm dạ dày do dịch mật trào ngược:
Dịch mật tiết từ gan đổ thẳng xuống tá tràng trào ngược lên dạ dày gây viêm.
Xác định bằng nội soi dạ dày tá tràng.
1.2. Bệnh lý sỏi túi mật:
1.2.1. Sỏi túi mật , , , ,
- Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol,
muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+,
Cl-, K+, Ca++, bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và hoà tan
trong dịch mật. Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần

này kết tủa lại và tạo thành sỏi. Sỏi TM được hình thành do một số nguyên
nhân sau:
- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống mật, niêm
mạc TM viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan cholesterol. Các tế
bào viêm, phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng
tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi.
- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu
nước và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong
dịch mật từ đó hình thành sỏi.


14

- Quá bão hoà cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình
thành sỏi, bởi vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo
nên các tinh thể cholesterol. Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên
tạo thành sỏi cholesterol, thường hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, đái
đường, phụ nữ mang thai, thiểu năng tuyến giáp…
- Tuy nhiên người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự
bão hoà cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có
thể nói rằng hiện tượng bão hoà cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều
kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự
tăng tiết niêm dịch của TM thì sỏi mới hình thành.
- Ba thành phần chiếm 80 - 95% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là
muối mật liên hợp, lecithin và cholesterol. cholesterol là sterol trung tính và
lecithin là phospholipid, cả hai hầu như hoàn toàn không tan trong nước. Tuy
nhiên, muối mật dạng kết hợp với lecithin có thể hình thành khối tập hợp đa
phân tử (và các micel) hoặc những túi hoà tan cholesterol trong dung dịch
nước. Sự thúc đẩy tạo các tinh thể nhỏ có thể xảy ra bởi vì tăng tiết mật của
cholesterol, khiếm khuyết hình thành các túi, quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự

cấu tạo nhân của các tinh thể cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chống tạo
nhân), hoặc chậm làm rỗng TM. Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ
mật và tan máu mãn tính.
- Ở Mỹ sỏi cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại
là sỏi sắc tố. Ở Nhật nói riêng, ở các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì
sỏi sắc tố chiếm tới 60%. Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối
Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi bilirubin, các acid mật và những chất
không xác định khác, có hai loại đen và nâu.
- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci
bilirubinat. Nó có mầu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin


15

không kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong
mật gia tăng. Đây là trường hợp huyết tán và trong xơ gan.
- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của
calci bilirubinat kết tủa. Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sự
thuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men
glucuronidase của vi trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết
hợp với calci trong mật. Cơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp
trong đường mật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột. Đây cũng là
hậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật.
1.2.2. Chẩn đoán sỏi túi mật , , ,
- STM là một bệnh lý thường gặp, tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi,
nhất là sau tuổi 40, tỉ lệ dân số mắc khoảng 20%, nữ mắc nhiều hơn nam giới
với tỉ lệ 3/1.
- Ở Mỹ có khoảng 20 triệu người bị STM và hằng năm thêm khoảng 1
triệu trường hợp.
- STM sớm muộn đều gây biến đổi thành TM biểu hiện dưới các dạng

sau:
+ TM ứ nước: OCTM không lưu thông, trong lòng TM đầy dịch trong,
nhày do niêm mạc TM bài tiết, dịch mật không vào được.
+ Sỏi kẹt OCTM.
+ Viêm TM cấp do sỏi: TM giãn ra, thành dày, có những chỗ loét niêm mạc.
+ Viêm mủ và hoại tử TM: thành TM viêm dày, có những chỗ loét do
phản ứng viêm thành TM, thành TM có thể bị thủng do hoại tử trong lòng
TM chứa đầy dịch mủ.
+ Viêm TM mạn do sỏi: thành TM xơ dày, chắc, lòng TM có thể hẹp,
bên trong không còn dịch mật.


16

- Trên thực tế, STM biểu hiện triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, do vậy
người bệnh không quan tâm đúng mức, nên thường chỉ phát hiện khi tình cờ kiểm
tra sức khoẻ hoặc khi đã có biến chứng.
- Chẩn đoán STM:
+ Lâm sàng:
Bệnh nhân đến khám với những lý do như đau nhẹ vùng thượng vị,
không rõ điểm đau, mơ hồ, đầy bụng trướng hơi, chậm tiêu, hay vì đau vùng hạ
sườn phải hoặc thượng vị từng cơn hay liên tục, lan lên trên, tăng sau bữa ăn.
Khoảng 10% STM có các biến chứng như viêm đường mật cấp, viêm
tụy cấp do sỏi, tắc OMC do sỏi và khoảng 20% STM có biểu hiện triệu chứng
là viêm TM cấp.
+ Cận lâm sàng:
SA giúp phát hiện STM, nhanh, chính xác và SA cũng trở thành
phương tiện chẩn đoán hình ảnh bệnh lý gan mật thường qui. Nhờ vậy số
lượng bệnh nhân có STM được phát hiện nhiều hơn, SA cho biết về số lượng
sỏi, vị trí của sỏi, tình trạng dịch mật, thành TM, tình trạng OMC như có sỏi,

thành OMC, đường kính OMC và các tạng xung quanh có liên quan, SA có
giá trị xác định STM.
Các thăm khám cận lâm sàng khác: chụp bụng không chuẩn bị, uống
thuốc cản quang sau bữa ăn Boyden … đã từng được áp dụng trong chẩn đoán
bệnh lý túi mật.
+ Giải phẫu bệnh của viêm túi mật do sỏi:
* Trong viêm TM cấp do sỏi, TM thường giãn căng, thành dày lên, phù
nề, xung huyết và chảy máu, có thể xuất hiện những mảng lốm đốm, gồ ghề,
những vùng fibrin đỏ trên bề mặt. Thành TM có thể rất mỏng và bở vụn, đặc
biệt với viêm TM hoại tử. Trong lòng TM thường xuất hiện các chất nhầy
màu vàng như mủ, hoặc những chất mầu nâu đỏ lẫn với sỏi.. Nhung thực sự


17

trong lòng túi mật không có mủ mà là nhũ tương của calci carbonate có hay
không có cholesterol, đồng thời thường thấy sỏi làm tắc nghẽn lối ra của mật,
ở giữa mật đục trộn lẫn với máu và mủ làm lấp đầy lòng ống. Thanh mạc màu
xám đục và được phủ những mảng chất tiết mủ và fibrin. Niêm mạc thay đổi
từ phù và xung huyết tới loét lan rộng và hoại tử, sự thay đổi này phụ thuộc
vào sự đáp ứng viêm.
Trong trường hợp viêm TM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng
tế bào ít ỏi ngoại trừ ở lớp ngoại mạc, huyết khối xuất hiện trong thành mạch
máu. Trong một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phù
mọng đó là hình ảnh của viêm TM bán cấp. Tại thời điểm này, thành TM
thường chứa đựng các bạch cầu ưa eosin và các đại thực bào. Sự xuất hiện các
nguyên bào xơ hình sao trong viêm TM bán cấp là đặc điểm nổi bật.
Không có sự khác nhau đặc hiệu về lâm sàng hay mô bệnh học giữa
viêm TM có sỏi và không có sỏi.
* Đối với viêm TM mạn tính hiếm khi vắng mặt của sỏi. Quá trình

bệnh lý bao trùm tất cả mọi lớp của thành TM, làm cho nó trở nên dày, xơ
hoá. TM có thể co lại và teo, thành TM xơ cứng, rắn chắc, trong đó từng chỗ
có thể ứ đọng vôi, calci hoá, một tình trạng được biết đến như là TM sứ. TM
cũng có thể căng phồng trong chứa các chất dịch nhầy như mủ mà bản chất là
các mảnh vụn các tinh thể và các chất vô định hình kết tủa. Niêm mạc thường
bị phá vỡ hoàn toàn hoặc có thể bị loét ở vùng trung tâm do tác động của sỏi.
1.3. Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật
1.3.1. Mổ mở
1.3.1.1. Thế giới
Cắt TM là một kỹ thuật kinh điển (CTMM), được Langenbuch Krenkanhus
thực hiện thành công lần đầu tiên tại Berlin vào năm 1882, và từ đó phẫu
thuật này coi như một phương pháp điều trị kinh điển của STM. Ưu điểm của


18

phương pháp này là không đòi hỏi trang thiết bị gì đặc biệt, áp dụng cho tất cả
các trường hợp có chỉ định phẫu thuật cắt TM. Tuy nhiên, phương pháp mổ
mở cắt TM có nhược điểm là: đường mổ dài, đau sau mổ nhiều, thời gian hồi
phục sức khoẻ và nằm viện kéo dài, cho nên khi phương pháp CTMNS ra đời
thì phương pháp mổ cắt TM truyền thống ít được áp dụng.
1.3.1.2. Việt Nam
Ở Việt Nam trước năm 1945 giáo sư Tôn Thất Tùng nghiên cứu điều trị
sỏi mật tại Bệnh viện Phủ Doãn – Hà Nội. Kỹ thuật phẫu thuật cắt túi mật
ngày càng phát triển và được áp dụng cho nhiều cơ sở y tế trên toàn quốc.
Hiện nay phẫu thuật CTMNS phát triển mạnh vì thế kỹ thuật mổ mở để cắt
TM ít được sử dụng, nhất là ở các bệnh viên lớn.
1.3.1.3. Kỹ thuật mổ mở
- Phương pháp này được áp dụng ở nhiều Bệnh viện trên cả nước, thao
tác trong phẫu thuật dễ thực hiện hơn

- Bệnh nhân chịu vết mổ dài, hậu phẫu đau hơn, thời gian nằm viện lâu hơn.
- Kỹ thuật cắt túi mật xuôi dòng:
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đặt một bi o nhỏ dưới lưng
+ Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản.
+ Kỹ thuật:
* Thì 1:
Rạch da theo đường trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới bờ sườn phải.
Thăm dò đánh giá tổn thương túi mật, OMC, gan và các tạng xung quanh.
* Thì 2 giải phóng TM:
Dùng hai kẹp phẫu tích tạo nếp phúc mạc ở đáy TM, qua đó mở lớp
thanh mạc chú ý không làm thủng lớp niêm mạc. Từ đó giải phóng TM khỏi
giường TM, giải phóng cổ TM và ống cổ túi mật đến tận ngã ba Chlédoque.
Phẫu tích thắt và cắt ĐM túi mật
Cắt OCTM giữa hai kẹp Kocher, buộc hoặc khâu OCTM.


19

* Thì 3:
Lau sạch vùng ổ bụng dưới gan, kiểm tra cầm máu, đặt đẫn lưu hoặc
không tùy từng trường hợp cụ thể. Khâu thành bụng theo các lớp giải phẫu.
- Kỹ thuật cắt túi mật ngược dòng:
Cắt túi mật ngược dòng chỉ khác cắt túi mật suôi dòng ở thì thứ 2. Sau
khi kẹp đáy túi mật kéo căng lên, dùng kẹp phẫu tích vùng cổ túi mật để phân
lập từng thành phần: ống túi mật và động mạch túi mật. Cặp và cắt, buộc hoặc
khâu ống túi mật và động mạch túi mật.
Thả kẹp đáy túi mật, kéo ngược cổ túi mật ra ngoài dùng dao điện hoặc
phẫu tích đốt để giải phóng túi mật ra khỏi giường túi mật.
1.3.2. Mổ nội soi
1.3.2.1. Thế giới ,,, ,

- Năm 1985 Mühe thực hiện ca cắt TM có trợ giúp nội soi đầu tiên tại
Böbling, Đức.
- Năm 1987, Philippe Mouret là người đầu tiên thành công ca cắt TM nội
soi đầu tiên tại Lyon, Pháp và từ đây phương pháp này được phổ biến rộng rãi
trên khắp thế giới và được coi là “Cuộc cách mạng Pháp” lần thứ 2.
- Ưu điểm nổi bật của phương pháp CTMNS.
+ Đau ít trong thời kỳ hậu phẫu.
+ Bệnh nhân hồi phục sức khoẻ nhanh.
+ Thời gian nằm viện ngắn.
+ Đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ.
- Nhược điểm của phương pháp này là:
+ Sử dụng trang thiết bị đắt tiền, chi phí cao.
+ Những trường hợp tổn thương đường mật, biến đổi giải phẫu, viêm
dính thì việc xử lý khó khăn phức tạp.


20

- Một số tiến bộ trong phẫu thuật nội soi gần đây: Phẫu thuật nội soi trên
thế giới cũng như trong nước ngày càng phát triển và không ngừng tiến bộ.
Như phãu thuật NS một lỗ, Mini laparos, phẫu thuật Robotic, phẫu thuật NS
qua lỗ tự nhiên…
1.3.2.2. Việt Nam , ,
Ở Việt Nam, PTNS được thực hiện đầu tiên ở bệnh viện Chợ Rẫy vào
năm 1992, bệnh viện Việt Đức năm 1993.
Do những ưu điểm vượt trội so với phương pháp mổ mở cắt TM truyền
thống, mổ CTMNS ngày càng được áp dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực
khác như: cắt gan, cắt dạ dày, cắt đại tràng.
1.3.2.3. Biến chứng trong mổ cắt túi mật nội soi , ,
- Biến chứng chung:

+ Tổn thương mạch lớn trong ổ bụng: theo các nghiên cứu tỷ lệ gặp
khoảng 0,017- 0,05% Nguyên nhân chính là do chọc troca đầu tiên ở rốn, do
bơm khí không đủ.
+ Tổn thương tạng: Các tạng hay bị tổn thương là ruột non, đại tràng, tá
tràng, bàng quang và hiếm hơn là lách, gan. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ
đó là sẹo mổ cũ, tiền sử viêm phúc mạc, bụng trướng hơi.
+ Tổn thương mạch máu thành bụng thường là chỗ chọc troca, mạch
máu tổn thương hay gặp là mạch thượng vị và nhánh của nó.
+ Biến chứng của bơm hơi ổ bụng:
* Bơm hơi ngoài phúc mạc: Hơi bơm vào khoảng giữa phúc mạc và cơ
thành bụng, áp lực tăng nhanh chóng khi mới bơm một Tràn khí trung thất,
tràn khí màng phổi: Khi bơn áp lực lớn hơn 15mmHg thì biến chứng này
thường sảy ra, đôi khi gây mê nông các cơ thành bụng co làm tăng áp lực ổ
bụng lên và có thể do khí thoát qua khoang tổ chức sau phúc mạc.


21

* Tắc mạch khí: Đây là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, dẫn
đến tử vong. Thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật.
- Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi
Theo các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong
mổ cắt túi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ, các
tạng lân cận. Khi ổ bụng dính nhiều, khó khăn về trang thiết bị hoặc kinh
nghiệm của phẫu thuật viên còn hạn chế thì các tai biến này gặp nhiều hơn.
+ Chảy máu: Là tai biến thường gặp, Nguồn gốc chảy máu chủ yếu khi
làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu từ giường túi mật.
+ Tổn thương ống mật chủ: Là một tai biến nặng thường gặp trong phẫu
thuật cắt túi mật nội soi. Stewart và cộng sự đã đề nghị một phân loại cho tổn
thương đường mật trong cắt túi mật nội soi như sau:

* Dạng 1: cắt đứt một phần OMC hay ống gan chung.
* Dạng 2: hẹp ống gan chung có hay không dò mật, nguyên nhân tổn
thương do dao điện hay do kẹp clip vào ống gan.
* Dạng 3: cắt bỏ một đoạn phần trung tâm của ống gan chung, bao gồm
cả chỗ đổ của ống túi mật vào ống gan chung.
* Dạng 4: là tổn thương ống gan phải do tắc hay cắt phải.
+ Tổn thương các tạng trong ổ bụng: thường gặp là ruột, gan, dạ dày.
- Biến chứng sau mổ
+ Chảy máu: Chảy máu từ gường túi mật, thành bụng hay từ mạch lớn
khác, tỷ lệ gặp từ 0,08%-0,3%. Biểu hiện bằng các dấu hiệu của hội chứng
chảy máu sau mổ, nếu tình trạng mất máu nặng cần phải mở bụng xử lý.
+ Rò mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau cắt túi mật nội soi, tỷ
lệ gặp từ 0,2-1,5%, thường do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử ống cổ túi
mật hay tổn thương đường mật chính hoặc không phát hiện ra ống mật phụ
bất thường.


22

+ Tắc mật sau mổ
* Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt phải đường mật.
* Tắc mật muộn sau mổ là do kẹp clip hay khâu một phần OMC làm
chít hẹp một phần đường mật.
+ Nhiễm trùng sau mổ: Tỷ lệ gặp từ 1 - 2%, có thể là tụ mủ sâu dưới
gan, áp xe dưới cơ hoành, hoặc áp xe Douglas.
+ Áp xe thành bụng: chiếm khoảng <1%.
1.4. Chuyển mổ mở
1.4.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở , ,
- Trên thế giới theo các tài liệu và các nghiên cứu thì tỷ lệ phẫu thuật
cắt TMNS phải chuyển đổi sang mổ mở chiếm tỷ lệ khoảng 5-10%.

- Ở Việt Nam theo các tài liệu thông kê phẫu thuật cắt TMNS tỷ lệ
phải chuyển sang mổ mở rất ít, tỉ lệ khoảng 2,3% – 6,9%.
1.4.2. Nguyên nhân chuyển mổ mở , ,
Có 2 nguyên nhân chính phải chuyển mổ mở đó là:
- Khó khăn về mặt kỹ thuật:
Không nhận định rõ cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan, tam giác Calot,
trong trường hợp viêm dính nhiều ở vùng cuống gan do viêm túi mật cấp,
túi mật hoại tử, dày dính, chảy máu, chảy mật, túi mật xơ teo, tiền sử mổ
bụng cũ trên rốn, khi bóc tách dễ làm tổn thương đường mật chính. Nên
việc chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở là 1 giải pháp an toàn nhất cho người
bệnh và cho PTV.
- Chuyển mổ mở do tai biến trong mổ:
▪ Như tai biến đặt troca gây tổn thương tạng
▪ Chảy máu không cầm được qua nội soi
▪ Tổn thương đường mật chính
▪ Nghi ngờ có tổn thương tạng.


23

1.4.3. Yếu tố nguy cơ , ,
Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế giới về các yếu tố đánh giá
như lứa tuổi, giới tính, béo phì, thời gian của bệnh sỏi mật, các dấu hiệu
lâm sàng, chỉ định phẫu thuật, tiền sử phẫu thuật bụng trước, sốt, số lượng
bạch cầu, chức năng gan, phát hiện siêu âm, và các kinh nghiệm của phẫu
thuật viên. Qua phân tích thấy có một số yếu tố nguy cơ quan trọng như
viêm túi mật cấp tính, cứng ở vùng bụng trên bên phải, sờ thấy khối ở dưới
sườn phải, sốt, vách túi mật dày lên trên siêu âm, cao phosphatase kiềm
tăng, men gan và số lượng bạch cầu cao liên quan đến việc chuyển mổ mở
trong phẫu thuật cắt TMNS. Một yếu tố liên quan đến việc chuyển mổ mở

nữa là kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong PTNS.
1.5. Lý do nghiên cứu
- Ở Việt Nam theo các tài liệu thống kê đã nêu lên các nguyên nhân dẫn
đến việc chuyển mổ mở, để phân tích cụ thể về các yếu tố dự báo trước mổ
mà các tác giả trong và ngoài nước đã đưa ra đến nay có gì khác không.
- Khảo sát các yếu tố nguy cơ để dự báo trước cho các phẫu thuật viên
là cần thiết để chuẩn bị mọi phương tiện, dự đoán trước các khó khăn, chủ
động cuộc mổ để đảm bảo an toàn trong phẫu thuật cũng như đưa ra quyết
định chuyển đổi đúng lúc nhằm giảm thời gian phẫu thuật, đảm bảo an toàn
cho người bệnh.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Nhóm nghiên cứu bao gồm
Tất cả BN nam, nữ tuổi > 16 được phẫu thuật cắt TM nội soi do sỏi túi
mật phải chuyển mổ mở tại Bệnh viện Việt Đức.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
Gồm toàn bộ BN được mổ cắt TMNS do sỏi túi mật phải chuyển mổ
mở (nhóm nghiên cứu) và các BN mổ cắt TMNS do sỏi phẫu thuật thành
công (nhóm chứng) tại bệnh viện Việt Đức trong 10 năm từ 6/2006 đến
tháng 6/2016. Có đầy đủ hồ sơ và các dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách
thức phẫu thuật, theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ BN không đủ những dữ liệu trên.
+ Các BN cắt TMNS không phải do STM, STM kèm theo sỏi OMC.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, gồm 2 giai đoạn
- Từ tháng 6/2006 đến tháng 6/2015: hồi cứu
- Từ tháng 7/2015 đến tháng 6/2016: tiến cứu
2.2.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu (nhón nghiên cứu):
Cỡ mẫu thuận tiện bao gồm tất cả các bệnh nhân nam, nữ được mổ cắt
túi mật nội soi do sỏi túi mật phải chuyển mổ mở từ tháng 6/2006 đến tháng
6/2016 tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
- Chọn nhóm chứng:


25

Chọn mẫu theo phương pháp chọn ngẫu nhiên, cứ một bệnh nhân phẫu
thuật cắt TMNS chuyển mổ mở thì chúng tôi chọn tiếp 1 bệnh nhân phẫu
thuật cắt TMNS cùng thời gian kế tiếp.
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu.
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi.
- Giới.
- Nghề nghiệp.
- Chiều cao.
- Cân nặng
- Chỉ số BMI.
- Tiền sử bệnh lý:

+ Nội khoa
+ Ngoại khoa

2.3.2. Chẩn đoán sỏi túi mật

- Lâm sàng:
+ Đau bụng:

* Thời gian đau bụng.
* Tính chất đau bụng.

+ Triệu chứng sốt.
* Thời gian sốt
* Tính chất sốt
+ Vàng da
+ Các triệu chứng khác:
* Đầy bụng.
* Trướng hơi.
* Nôn.
* Ăn chậm tiêu...
+ Dấu hiệu thực thể
* Co cứng thành bụng