Đánh giá công tác chăm sóc khuyết phần mềm chi dƣới bằng kỹ thuật hút áp lực âm (VAC) tại khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ bệnh viện đa khoa xanh pôn

BỘYTẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN MINH NGUYỆT

ĐÁNH GIÁ CƠNG TÁC CHĂM SĨC KHUYẾT PHẦN MỀM
CHI DƢỚI BẰNG KỸ THUẬT HÚT ÁP LỰC ÂM (VAC) TẠI KHOA
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH & THẨM MỸ BỆNH ĐA KHOA
XANH PƠN NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2020


BỘYTẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN MINH NGUYỆT

ĐÁNH GIÁ CƠNG TÁC CHĂM SĨC KHUYẾT PHẦN MỀM
CHI DƢỚI BẰNG KỸ THUẬT HÚT ÁP LỰC ÂM (VAC) TẠI KHOA
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH & THẨM MỸ BỆNH ĐA KHOA
XANH PƠN NĂM 2020

Chun ngành: Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS,TS LÊ THANH TÙNG

NAM ĐỊNH – 2020

i

LỜI CẢM ƠN

Chuyên đề này được hoàn thành là kết quả đóng góp cơng sức của rất nhiều
cá nhân và tập thể
Trước hết em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Lê
Thanh Tùng đã tận tình giúp đỡ để em hồn thành chun đề này
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, các Thầy, Cơ giáo,
các phịng ban Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã góp nhiều cơng sức đào
tạo, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập.
Em xin chân thành cảm ơn tới Lãnh dạo Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Lãnh
đạo khoa Phẫu thuật tạo hình và các đồng nghiệp đã tạo điều kiện và nhiệt tình cộng
tác giúp đỡ em trong quá trình thực hành lâm sàng và triển khai chuyên đề
Sau cùng em xin bày tỏ sự biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn
bè đã ln dành cho em những tình cảm q báu, chia sẻ khó khăn, động viên em
trong suốt quá trình học tập.

Học viên

Nguyễn Minh Nguyệt


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của chúng tơi.

Các kết quả trình bày trong chuyên đề này là trung thực, khách quan và chưa
từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây.

Học viên

Nguyễn Minh Nguyệt


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG.......................................................................................iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ...................................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN...........................................3
1.1. Cơ sở lý luận........................................................................................................................... 3

1.2. Cơ sở thực tiễn của phương pháp hút áp lực âm (VAC).......................5
1.3. Các phương pháp điều trị khuyết da và phần mềm chi dưới..............12
CHƢƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT............................... 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 14
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 14
2.3. Quản lý và phân tích số liệu..................................................................19
2.4. Sai số và cách hạn chế.......................................................................... 19
KẾT QUẢ KHẢO SÁT................................................................................ 19
3.1. Đặc điểm lâm sàng tổn khuyết chi dưới............................................... 19
3.2. Hiệu quả của phương pháp VAC.......................................................... 26
Chƣơng 3: BÀN LUẬN................................................................................34
3.1. Đặc điểm lâm sàng tổn khuyết phần mềm chi dưới..............................34
3.2. Hiệu quả của phương pháp VAC.......................................................... 38
KẾT LUẬN....................................................................................................46

TÀI LIỆU THAM KHẢO


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

PM

Phần mềm

PT

Phẫu thuật

PTTH

Phẫu thuật tạo hình

PTV

Phẫu thuật viên

VAC

Phương pháp hút áp lực âm (Vacuum-assisted closure)

VT

Vết thương


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Nguyên nhân tổn khuyết.................................................................. 20

Bảng 3.2:

Vị trí tổn khuyết............................................................................... 21

Bảng 3.3:

Mức độ tổn khuyết........................................................................... 23

Bảng 3.4:

Loài vi khuẩn ni cấy được............................................................ 24

Bảng 3.5:

Diện tích trung bình......................................................................... 25

Bảng 3.6:

Diện tích tổn thương và vùng lộ gân xương..................................... 25

Bảng 3.7:

Diễn biến tình trạng nhiễm trùng sau hút VAC lần 1....................... 26

Bảng 3.8:

Diễn biến tình trạng lộ gân xương sau hút VAC lần 1......................27

Bảng 3.9:

Diện tích tổn thương trước và sau hút VAC lần 1............................27

Bảng 3.10:

Tỉ lệ diện tích tổ chức hạt sau hút VAC lần 1................................... 28

Bảng 3.11:

Diễn biến tình trạng nhiễm trùng sau hút VAC lần 2....................... 29

Bảng 3.12:

Diễn biến tình trạng lộ gân xương sau hút VAC lần 2......................29

Bảng 3.13:

Diện tích tổn thương trước và sau hút VAC lần 2............................30

Bảng 3.14:

Tính chất tổ chức hạt sau VAC lần 2................................................ 30

Bảng 3.15:

Diễn biến tình trạng nhiễm trùng sau hút VAC lần 3....................... 31

Bảng 3.16:

Đặc điểm tổn thương sau hút VAC lần 3.......................................... 31

Bảng 3.17:

Diễn biến tình trạng nhiễm trùng..................................................... 32

Bảng 3.18:

Đặc điểm lộ gân xương.................................................................... 32

Bảng 3.19:

Đặc điểm tổn thương........................................................................ 33

Bảng 3.20:

Các phương pháp tạo hình..................... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.21:

Thời gian liền thương.............................. Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.22:

Tình trạng sống của mảnh da ghép khi tháo gối gạc......................Error!
Bookmark not defined.

Bảng 3.23:

Tình trạng sống của vạt tổ chức sau mổ.............Error! Bookmark not
defined.

Bảng 3.24:

Kết quả tạo hình vạt................................. Error! Bookmark not defined.


v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố theo giới......................................................................... 20

Biểu đồ 3.2:

Phân bố theo nhóm tuổi............................................................... 20

Biểu đồ 3.3:

Tình trạng vết thương.................................................................. 24

Biểu đồ 3.4:

Kết quả ghép da khi ra viện.............Error! Bookmark not defined.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chi dưới là phần cơ thể có sự phân bố không đồng đều của tổ chức mô mềm
từ gốc chi đến ngọn chi. Vùng đùi và mặt sau cẳng chân có lớp mỡ và tổ chức cơ
dày che phủ xương, trong khi đó vùng mặt trước trong cẳng chân, cổ chân và mu
bàn chân lại chỉ có lớp da mỡ mỏng che phủ gân và xương. Khi bị tổn khuyết sau
cắt bỏ khối u, loét do tì đè, bỏng hay chấn thương ở các vùng khác nhau thì khả
năng lộ các thành phần quan trọng như gân, xương, mạch máu, thần kinh cũng khác
nhau [3]. Bên cạnh đó, tính chất da ở các vùng ở chi dưới cũng có sự khơng đồng
nhất. Đặc biệt có da vùng gan bàn chân có lớp da mỡ đệm rất dày dính chặt vào tổ
chức dưới da, nên khi bị tổn khuyết thì cần được tạo hình bằng chất liệu độn dày để
bệnh nhân có thể đi lại được trong khi rất khó có thể huy động được tổ chức phần
mêm xung quanh để che phủ [1].
Khả năng cấp máu cho các vùng của chi dưới cũng kém hơn so với các phần
khác trên cơ thể, đặc biệt như ở mặt hay bàn tay, do đó việc chăm sóc và tạo hình
cho vùng chi dưới cần phải đặc biệt chú ý [1]. Khi bị tổn khuyết phần mềm vùng chi
dưới, nếu không được chăm sóc và che phủ kịp thời sẽ có nguy cơ cao nhiễm trùng
lan tỏa rất khó điều trị và có thể phải cắt cụt chi thể, gây ảnh hưởng đến cuộc sống

của bệnh nhân [4].
Có nhiều phương pháp để chăm sóc vết thương trước và sau khi tạo hình tổn
khuyết. Từ trước đến nay, các cơ sở y tế thường chỉ chăm sóc bằng phương pháp
thay băng định kì và băng bằng gạc vơ trùng. Tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể
ngăn ngừa được nhiễm trùng mà khơng có tác dụng nào khác. Từ năm 1993 đã bắt
đầu có nghiên cứu về hiệu quả của việc sử dụng liệu pháp hút áp lực âm (VAC) để
điều trị các tổn khuyết phần mềm lớn với những ưu điểm vượt trội hơn so với
phương pháp thay băng thông thường [1]. Liệu pháp hút áp lực âm là sử dụng hệ
thống hút chuyên dụng tạo ra lực hút ám lực âm lên toàn bộ vết thương nhằm loại
bỏ dịch ứ đọng, những mảnh tổ chức hoại tử nhỏ và vi khuẩn trong vết thương và
dịch phù nề ở tổ chức xung quanh. Ngồi ra nó cịn làm tăng tuần hồn cấp máu cho
vùng tổn thương, và tăng hình thành tổ chức hạt. Đây là phương pháp điều trị rất có


2
hiệu quả, tạo điều kiện khép kín tổn thương, giúp giảm thời gian điều trị, giảm các
phiền nhiễu trong quá trình chăm sóc vết thương, và giảm chi phí điều trị [2].
Ở Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu về việc sử dụng liệu pháp hút áp
lực âm để điều trị các tổn khuyết, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đánh giá
đầy đủ và hệ thống dành riêng cho các tổn khuyết ở chi dưới để xác định những ưu
điểm và nhược điểm của phương pháp này trên vùng cơ thể có đặc điểm riêng này.
Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu để tài: : “Đánh giá cơng tác chăm sóc
khuyết phần mềm chi dƣới bằng kỹ thuật hút áp lực âm (VAC) tại khoa Phẫu
thuật tạo hình & Thẩm mỹ Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng cơng tác chăm sóc khuyết phần mềm chi dưới bằng
kỹ thuật hút áp lực âm (VAC).
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao cơng tác chăm sóc khuyết phần
mềm chi dưới bằng kỹ thuật hút áp lực âm (VAC).

3
Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Nguyên nhân
 Các tổn khuyết do nguyên nhân chấn thương: là nguyên nhân chính và
hay gặp nhất, gồm chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn
sinh hoạt. Tổn khuyết do chấn thương thường do năng lượng cao nên rất phức tạp,
hay kèm theo các tổn thương gãy xương, đứt gân – cơ, lộ khớp…. [11] [15]
 Thương tổn thường bẩn, nhiều dị vật, tổ chức tại chỗ dập nát hoại tử, đặc
biệt là trong chấn thương do tai nạn giao thông [12] [16].
 Thường có phối hợp với các thương tổn ở các cơ quan khác như sọ não,
lồng ngực, chi trên, chấn thương bụng, khung chậu…, vì vậy phải khám sàng lọc
thật kĩ tránh bỏ sót tổn thương.


Các tổn khuyết sau cắt bỏ tổ chức sẹo bỏng, loét sau xạ trị, ung thư

 Các tổn khuyết này khi cắt lọc thường phải lấy rộng và sâu để tránh bỏ sót
tổn thương vì vậy nó thường để lại khuyết phần mềm lớn, trải trên nhiều đơn vị giải
phẫu nhất là vùng cổ, bàn chân, địi hỏi phải có chất liệu tạo hình khối lượng tổ
chức lớn để che phủ, trám độn [17].
 Tổn khuyết sau cắt sẹo di chứng bỏng thường được tạo hình phủ để mang
lại chức năng tối đa.


Các tổn khuyết do các nguyên nhân khác

 Khuyết phần mềm do vết thương hỏa khí thường gây dập nát, mất da, tổ
chức dưới da, gân cơ, và có thể kèm theo tổn thương xương khớp….

 Khuyết phần mềm do sau cắt bỏ các khối u gai lớn, u máu, các nơ-vi sắc
tố lớn mà khơng đóng trực tiếp được vì vậy cần tạo hình che phủ khuyết.
 Khuyết phần mềm do tì đè, viêm nhiễm, loét do bàn chân đái tháo đường
[15].


4
1.1.2. Tình trạng nhiễm khuẩn



Vết thương sạch: khuyết da phần mềm, tổ chức bề mặt sạch, khơng cịn tổ

chức hoại tử, khơng có dịch mủ, cấy khuẩn âm tính, bề mặt tổn khuyết có tổ chức
hạt lên tốt [18].


Vết thương bẩn: Tại chỗ vẫn còn dị vật hoặc tổ chức hoại tử, có thể là tổ

chức da mỡ lóc bị hoại tử thứ phát. Hoặc có dịch mủ bẩn, bề mặt tổn khuyết có giả
mạc. Hoặc xét nghiệm cấy khuẩn dịch tại chỗ tổn khuyết dương tính. Khi đó cần cắt
lọc tổ chức hoại tử, chăm sóc vết thương để kích thích tổ chức hạt mọc tốt, và điều
trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, chuẩn bị nền nhận thật tốt để tạo hình thì hai [19].
1.1. 3. Mức độ tổn khuyết



Khuyết da đơn thuần: với các tổn khuyết ở vùng đùi, cẳng chân (phía mặt

trước ngồi và bắp chân) có nên cân, cơ dày, ni dưỡng tốt thích hợp cho ghép da

che phủ. Khớp gối, mặt trước xương chày, vùng cơ chân và mu chân nếu diện tích
nhỏ có thể liền sẹo tự nhiên hoặc khâu néo trực tiếp, ngược lại nếu diện tích lớn cần
được che phủ thích hợp bằng các bạt tại chỗ, vạt lân cận hay vạt vi phẫu để tránh
nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, lộ các thành phần phía dưới. Vùng gót và gan chân có
da dày và khơng di động, lại là vùng tì đè và chịu trọng lực của cơ thể nên kể cả với
các khuyết có diện tích nhỏ cũng cần sử dụng vạt thích hợp để che phủ đảm bảo
phục hồi chức năng [8], [20], [21].



Khuyết phần mềm lộ gân, xương, khớp: đây là những tổn khuyết phức tạp

đôi khi kèm theo khuyết tổ chức gân xương, đặc biệt là tổn khuyết quanh khớp gối, mặt
trước xương chày, cổ chân, gót chân. Trong trường hợp có nhiễm khuẩn kèm theo thì
việc điều trị rất khó khăn vì tỉ lệ viêm rò và thiểu dưỡng vạt là rất cao. Chức

năng vận động sau phẫu thuật rất kém do tổn thương phức tạp, thời gian điều trị kéo
dài, thiểu dưỡng tại các vùng khớp vận động. Cần cắt lọc, nạo hết ổ viêm, ổ nhiễm
trùng, điều trị chăm sóc tốt cho tổ chức hạt mọc. Có thể ghép da thì đầu che phủ tạm
thời gân xương để tạo điều kiện tạo hình vạt che phủ thì hai [6].
 Khuyết PM kèm khuyết xương: ngồi việc điều trị khuyết phần mềm cịn
phải cân nhắc điều trị khuyết xương nhằm đảm bảo chức năng vận động sau này.


5



Tổn thương phối hợp: các khuyết PM chi dưới có thể kèm theo tổn

thương mạch máu, thần kinh, ngoài ra hay kèm theo những tổn thương (phần mềm
hoặc xương) vùng cẳng chân, những tổn thương khác như chấn thương sọ não, chấn
thương ngực, chấn thương bụng…, trong trường hợp này ưu tiên điều trị các tổn
thương nguy hiểm đến tính mạng trước, các khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân
được xử lý tối thiểu [5-11], [13].
1.2. Cơ sở thực tiễn của phƣơng pháp hút áp lực âm (VAC)
1.2.1. Lịch sử sử dụng VAC trong điều trị
Từ cuối thế kỉ 20, trên Thế giới đã bắt đầu có những nghiên cứu thực nghiệm
và lâm sàng về tác động của áp lực âm lên bề mặt của vết thương. Từ năm 1989,
Argenta và Morykwas tại trường Đại học Y khoa Wake Forest ở Carolina (Hoa Kỳ)
đã nghiên cứu điều trị vết thương bằng liệu pháp chân không và đã thấy rằng: việc
tạo ra một áp lực âm 125mmHg tác động lên bề mặt vết thương thì lưu lượng máu
đến vết thương tăng 400%, số lượng vi khuẩn giảm rõ rệt và sự hình thành tổ chức
hạt tăng lên đáng kể; đặc biệt cơ chế tác dụng ngắt quãng hiệu quả hơn cơ chế liên
tục [22]. Năm 1993, Fleischmann và cộng sự ở Cộng hòa Liên bang Đức báo cáo sử
dụng liệu pháp chân không trong điều trị 15 bệnh nhân bị gãy xương hở. Với liệu
pháp này, kết quả là khơng có trường hợp nào bị viêm xương – tủy xương, tất cả vết
thương đều sạch và tổ chức hạt nhanh phát triển. Sau đó, tác giả cũng sử dụng VAC
trong điều trị cho 25 BN có hội chứng khoang cẳng chân và 313 bệnh nhân nhiễm
khuẩn vết thương cấp tính, nhiễm khuẩn mạn tính khác, kết quả thu được rất khả
quan [1], [23], [24].
Sau những báo cáo của Fleischmann, nhiều tác giả khác cũng có báo cáo về
điều trị vết thương bằng VAC. Những cơng trình này đều khẳng định rằng: ngoài kết
quả như trong nghiên cứu của Fleischmann, vết thương khơng bị bội nhiễm thêm vi
khuẩn từ bên ngồi cũng như lây lan vi khuẩn từ vết thương ra bên ngồi do ln
được bịt kín. Hơn nữa, với liệu pháp này vết thương ln được giữ khơ sạch, khơng
có mùi hơi nên bệnh nhân thoải mái dễ chịu, ít bị mặc cảm tự ty, thời gian điều trị
được rút ngắn, hiệu quả điều trị cao, giảm yêu cầu chăm sóc về điều dưỡng, giảm
chi phí điều trị [25], [26].

6
Nhiều cơng trình nghiên cứu cơ bản trên thực nghiệm đã chứng minh rằng:
VAC có tác dụng loại bỏ dịch phù nề nên loại trừ nguyên nhân bên ngoài gây rối
loạn vi tuần hoàn trong giai đoạn viêm của quá trình liền thương, tăng cường cung
cấp máu ni dưỡng, sức căng cơ học từ áp lực hút có tác dụng kích thích tổ chức
hạt phát triển. Bên cạnh đó, lực hút cũng loại bỏ dịch ứ đọng và làm giảm vi khuẩn
ở vết thương, thu nhỏ diện tích vết thương. Những tác dụng đó tạo thuận lợi cho q
trình liền thương [10].
Năm 1995, hãng KCI (Kinetic Concepts Inc) ở Hoa Kỳ đã thiết kế và chế tạo
thành công thiết bị đảm bảo cho thực hiện liệu pháp chân không một cách thuận lợi và
hiện đại. Phần quan trọng nhất của thiết bị là bộ phận tạo lực hút âm tính được điều
khiển bằng mạch vi xử lý, có khả năng điều chỉnh chế độ hút liên tục hoặc ngắt quãng
với lực hút từ 25 – 200 mmHg [27, 28]. Gần đây, một số tác giả Hàn Quốc đưa ra quan

niệm sử dụng VAC với chế độ hút dạng chu kì với lực hút thay đổi từ 50 – 125
mmHg, vừa đảm bảo tác dụng tốt như hút áp lực âm ngắt qng nhưng lại ít gây
cảm giác đau, khó chịu cho bệnh nhân [29] [30].
1.2.2. Nguyên lý hoạt động và tác dụng
VAC là phương pháp điều trị sử dụng lực hút áp lực âm tính tại vết thương
với tác dụng loại bỏ tổ chức hoại tử, máu ứ đọng, dịch rỉ viêm khỏi vết thương.
Nguyên lý tác dụng của VAC là lực hút từ bình chứa dịch có áp suất âm được
truyền qua ống dẫn và mảnh foam (gạc xốp chứa nhiều lỗ nhỏ chuyên dụng) được
đặt vừa khít trong vết thương để tác động tới toàn bộ bề mặt của vết thương đã được
bịt kín, dưới tác dụng của lực hút này thì dịch ứ đọng, những mảnh tổ chức hoại tử
nhỏ trong vết thương và dịch phù nề ở tổ chức xung quanh vết thương được hút qua
các lỗ của foam để gom vào ống dẫn và đổ vào bình chứa dịch có áp suất âm.
Để khơng khí từ môi trường xung quanh không bị hút qua vết thương vào hệ
thống tạo áp lực âm thì vết thương và foam trong vết thương hoặc foam trùm ra
ngoài phải được bịt kín bằng tấm dán đặc biệt dính chắc vào da. Tấm dán này được

làm từ hợp chất dạng silicon có màu trong suốt, mỏng và mềm, cho hơi nước thấm
qua nhưng ngăn không cho vi khuẩn trong vết thương lọt ra ngoài cũng như vi


7
khuẩn từ bên ngoài xâm nhập vào vết thương. Sau khi dán bịt kín thì cắt một lỗ nhỏ
trên tấm dàn và đặt bản hút trên lỗ nhỏ này, tiếp đó là kết nối hệ thống ống từ bản
hút tới bình chứa có áp suất âm. Như vậy đã tạo được lực hút tác động tới toàn bộ
bể mặt của vết thương.
Nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh hiệu quả của
phương pháp hút áp lực âm so với chăm sóc vết thương thơng thường. Theo một
nghiên cứu của Stannard năm 2005 đã kết luận rằng VAC giúp tăng tưới máu, giảm
phù nề, kích thích tạo mơ hạt, giảm tỷ lệ nhiễm trùng từ 33% xuống 9%) [31]. Năm
2001, DeFranzo công bố một nghiên cứu đưa ra kết luận rằng VAC có thể kích thích
mơ hạt che phủ các vật liệu cấy ghép kim loại bị bộc lộ ở vết thương [32]. Greer vào
năm 1998 khi nghiên cứu đã nhận thấy VAC giúp làm giảm nhu cầu sử dụng vạt tự
do cho phủ tổn khuyết [33].
Từ một số nghiên cứu đã được công bố, người ta đã đưa ra được các tác dụng
của phương pháp VAC [34], [35]:
-

Làm giảm khoang chết trong vết thương

-

Tạo môi trường tốt cho vết thương do loại trừ được dịch tiết của vết
thương, dịch phù nề chứa các mảnh vỡ tế bào, các chất trung gian sinh
học đã phóng thích khi bị thương tổn

-

Làm giảm nhanh lượng vi khuẩn trong vết thương

-

Giúp tăng cường sự tưới máu và mạch hóa, kích thích tạo mơ hạt

-

Làm giảm kích thước vết thương

Hình 1.1: tác dụng của VAC


8
1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định của VAC
1.2.3.1. Chỉ định
- Các khuyết hổng phần mềm, vết thương sau rạch cân giải phóng chèn ép
khoang
- Vết thương nhiễm trùng nguyên phát hoặc thứ phát, vết thương có tổ chức
kém được nuôi dưỡng
- Các tổn thương bỏng
- Loét do tỳ đè, tiểu đường hoặc xạ trị
- Cố định mảnh da ghép, các vạt tổ chức
1.2.3.2. Chống chỉ định
- Rối loạn đông máu và chảy máu cấp tính ở vết thương
- Nền vết thương bị hoại tử
- Tổ chức u trong vết thương
- Viêm xương – tủy xương không được điều trị
- Mạch máu và tạng bị bộc lộ

1.2.4. Dụng cụ, vật liệu cần thiết cho VAC
1.2.4.1. Vật liệu tạo foam (gạc xốp chuyên dụng):
Hiện nay có hai loại vật liệu khác nhau được dùng để sản xuất foam là
polyurethane (PU) – foam đen và polyvinyl alcohol (PVA) – foam trắng. Hai loại
này khác nhau về lý tính và chỉ định sử dụng.
- Foam PU: màu đen, mềm. liên kết cơ học khá bền chắc, khơng ngấm nước,
có kích thước lỗ từ 400 – 2000 µm, bị xẹp lún nhiều dưới tác dụng của lực hút. Sau
3 – 4 ngày đặt trong vết thương, tổ chức hạt phát triển vào trong các lỗ của foam.
- Foam PVA: màu trắng, không bị xẹp lún, kém mềm dẻo hơn foam PU, có
kích thước lỗ 700 – 1500 µm nên tổ chức hạt khơng phát triển vào trong lỗ foam.
Trong đó foam PU đen (loại ester) có nhiều ưu điểm khi sử dụng với vết
thương cần lấy bỏ những mảnh tổ chức hoại tử nhỏ cùng với dịch vết thương hoặc
khi đặt vào những vết thương có nền lỗi lõm hoặc nhiều ngóc ngách nhờ vào tính
mềm mại của nó. PU ether thường được sử dụng trong liệu pháp nhỏ giọt chân
không (iNPWT - VAC

instill

).


9
Foam PVA trắng thường được sử dụng với tổn thương sâu dạng đường hầm
và tổn thương cần được làm phẳng bề mặt. Với tính chất lỗ nhỏ hơn và mật độ lớn
hơn, foam PVA không cho tổ chức hạt phát triển vào các lỗ foam nên việc thay băng
cho bệnh nhân bớt đau hơn.

Hình 1.2: Foam PU và tấn dán, bản
hút 1.2.4.2. Dụng cụ phụ trợ
- Tấm dán được sử dụng để bịt kín vết thương là loại chuyên dụng, có đặc

điểm là mỏng, bền dai, màu trong suốt, đảm bảo cho hô hấp của da và hơi nước
thấm qua
- Bản hút được dùng để truyền tải lực hút từ bình hút áp lực âm đến vết
thương. Bản hút này có thể gắn vào bất kì vị trí nào trên vết thương đã được bịt kín
thơng qua một lỗ nhỏ
- Ống dẫn nối từ bản hút tới bình hút áp lực
1.2.4.3. Máy hút tạo áp lực âm
Hiện nay, có nhiều loại máy có thể sử dụng để thực hiện VAC trên lâm sàng.
Mỗi công ty cung cấp thiết bị VAC lại có một loại máy khác nhau. Về cơ bản các
máy đều có thể tạo được áp lực âm tính với áp lực từ 25 – 200 mmHg, với nhiều
kiểu hút như hút liên tục, hút ngắt quãng hoặc hút có chu kì.
Trong thực tiễn lâm sàng, các máy hút điều khiển tự động không phải là lựa
chọn duy nhất cho mọi điều trị bằng VAC. Sau khi đã băng kín vết thương, về
ngun tắc có thể tạo áp lực âm bên trong vết thương bằng các máy hút khác, ví dụ


10
như hệ thống hút trung tâm của bệnh viện. Tuy nhiên, hiệu quả giữa các loại máy
hút này là không như nhau.

Hình 1.8: Hệ thống hút VAC
1.2.5. Kĩ thuật thực hiện
1.2.5.1. Chuẩn bị vết thương
Trước khi triển khai VAC, phải xử lý vết thương cẩn thận.
Với vết thương có nhiều tổ chức hoại tử, vết thương bẩn: phải thực hiện cắt
lọc một cách cơ bản để loại bỏ hết tổ chức hoại tử, tổ chức bẩn và dị vật nếu có, sau
cắt lọc 6 – 12h thì mới đặt hệ thống tạo áp lực âm để tránh mất máu. Cắt lọc sạch là
yếu tố quan trọng đảm bảo thành công của phương pháp VAC.
Với những vết thương nghi ngờ có chảy máu cấp tính, cần phải cầm máu kĩ
trước khi triển khai phương pháp VAC

Với các trường hợp khác: thay băng, rửa sạch vết thương và đặt hệ thống
VAC đảm bảo vô trùng
1.2.5.2. Kĩ thuật đặt hệ thống VAC:


11
- Đặt foam đầy kín và sát đáy vết thương, luồn foam vào hết đáy các ngóc
ngách, kích thước và hình dáng bề mặt foam vừa bằng kích thước và hình dáng bề
mặt vết thương.
- Sau khi đặt foam, bịt kín ngay vết thương bằng tấm dán chun dụng để
khơng cho khơng khí bên ngồi lọt vào vết thương,
- Cắt tạo một lỗ nhỏ ở tấm dán nói trên ngay phía trên bề mặt foam, đặt và
dính bản hút vào đúng lỗ vừa tạo. Sau đó lắp ống hút có gắn bản hút nối với ống hút
của bình chứa và đặt bình chứa vào trong máy hút.
- Đặt lực hút và chế độ hút ở máy hút. Tùy vào đặc điểm vết thương, cảm
giác đau của BN, mục tiêu hút và quan điểm của PTV để đưa ra chỉ số lực hút và
chế độ hút phù hợp. Theo một số nghiên cứu, lực hút 125 mmHg là lý tưởng cho
hình thành tổ chức hạt và làm sạch vết thương. Chế độ hút có thể là hút liên tục, hút
ngắt quãng hoặc hút có chu kì.
- Kiểm tra tác dụng tạo áp lực âm ở vết thương, khi tạo được áp lực âm tại vết
thương thì foam bị xẹp dúm lại và lực hút được thể hiện trên máy.
- Thời gian thay foam là 2 – 7 ngày phụ thược vào vết thương, mức độ nhiệm
khuẩn, loại foam sử dụng và mức độ chịu đựng của bệnh nhân.

Hình 1.9: Các bước thực hiện VAC


12
1.3. Các phƣơng pháp điều trị khuyết da và phần mềm chi dƣới
Để che phủ khuyết da và phần mềm chi dưới thì có các phương pháp:

- Liền thương tự nhiên
- Khâu đóng trực tiếp
- Ghép da
- Vạt ngẫu nhiên
- Vạt trục mạch
- Vạt vi phẫu
1.3.1. Liền thương tự nhiên
Với những tổn thương nhỏ, khơng có lộ gân xương, vết thương sạch và tình
trạng bệnh nhân khơng cho phép trải qua cuộc phẫu thuật, chăm sóc để vết thương
liền tự nhiên cũng là phương pháp hiệu quả để điều trị các khuyết phần mềm chi
dưới.
Đối với tổn thương bẩn, nhiều giả mạc, sau khi đã cắt lọc sạch tổn thương, có
thể sử dụng phương pháp hút VAC để làm cho tổn thương sạch. Sau đó có thể thực
hiện phương pháp hút VAC cho đến khi tổn thương tự biểu mô và liền thương mà
không cần can thiệp phẫu thuật.
1.3.2. Khâu đóng trực tiếp
Nhiều tổn thương chi dưới có thể được đóng trực tiếp hoặc bằng cách huy
động tổ chức lân cận. Trước khi khâu đóng trực tiếp, cần phải xác định vết thương
sạch, khơng cịn dị vật, hai mép khâu không quá căng và phải chắc chắn các tổ chức
lân cận có khả năng sống.
1.3.3. Ghép da
Tùy vào từng loại tổn thương, tính chất, vị trí mà có chỉ định ghép da cho
từng vùng cơ thể. Cho dù là loại mảnh ghép da tồn bộ hay xẻ đơi, những ưu và
nhược điểm của kĩ thuật ghép da đều được các nhà phẫu thuật tạo hình thống nhất từ
hơn một thế kỷ qua
Ưu điểm vượt trội của kỹ thuật này là có thể cung cấp một lượng lớn chất
liệu ghép từ nhiều vùng khác nhau của cơ thể, hơn nữa mảnh da ghép có sức sống
cao nếu được đặt trên một nền ghép được cấp máu đầy đủ. Chi phí cho kỹ thuật thấp

13
và kỹ thuật thực hiện đơn giản là những yếu tố được nhiều phẫu thuật viên quan
tâm, chính vì vậy cho đến nay kỹ thuật ghép da vẫn là một phương pháp được phổ
biến tại nhiều cơ sở.
Nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật ghép da chính là sự thay đổi chất lượng
mảnh ghép sau khi sống trên vị trí mới. Đây cũng là lý do chính để các phẫu thuật
viên tìm kiếm những loại chất liệu tạo hình khác thay thế da ghép.
1.3.4. Vạt ngẫu nhiên
Vạt được thiết kế không căn cứ vào cuống mạch cụ thể nào. Nuôi dưỡng cho
vạt là từ chân nuôi của vạt, yêu cầu tỉ lệ chiều dài/rộng ≤ 1,5. Vạt được sử dụng có
thể là vạt da mỡ, vạt da cân.
1.3.5. Vạt trục mạch cuống liền
Các vạt da mỡ, vạt da cân và vạt da cơ có cuống mạch liền xác định đáng
ứng đủ các yêu cầu về nguồn nuôi dưỡng độc lập chủ động, độ dày có mơ đệm, phù
hợp che phủ các tổn khuyết lộ gân xương.
1.3.6. Vạt tự do
Vạt tổ chức có cuống mạch xác định được sử dụng dưới dạng tự do với kỹ thuật nối
vi phẫu. Phương pháp này có nhiều ưu điểm như có thể lựa chọn vạt phù hợp với
kích thước, chất liệu tùy theo yêu cầu của tổn thương, đặc biệt với những tổn khuyết
lớn, phức tạp, các tổn khuyết có nhiễm trùng, viêm xương, khuyết xương Nhược
điểm của phường pháp này là đòi hỏi phải có kính hiển vi phẫu thuật, trang thiết bị
hiện đại, đồng bộ và đặc biệt là phải có phẫu thuật viên được đào tạo
chuyên sâu, có nhiều kinh nghiệm. Do đó khơng thể áp dụng được rộng rãi ở các sơ
sở điều trị mà chỉ có thể thực hiện được tại cơ sở chuyên khoa.


14
CHƢƠNG 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhân có tổn khuyết da và phần mềm chi dưới được điều
trị bằng phương pháp hút áp lực âm tại khoa Phẫu thuật tạo hình – Bệnh viên Xanh
Pơn
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân có tổn khuyết phần mềm chi dưới: đùi, cẳng chân, bàn chân được
điều trị bằng phương pháp hút áp lực âm (VAC) có đầy đủ hồ sơ bệnh án, hồ sơ lưu
trữ với các tiêu chí:
-

Thơng tin hành chính

-

Ngun nhân tổn thương, bệnh sử, khám lâm sàng

-

Xét nghiệm cận lâm sàng

-

Chẩn đốn xác định

-

Q trình điều trị và diễn biến trong quá trình điều trị

-

Quá trình áp dụng phương pháp VAC

-

Cách thức phẫu thuật

-

Tình trạng sau mổ, tình trạng ra viện

-

Có hình ảnh đầy đủ chụp tổn thương trong q trình điều trị

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối
chứng 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: tháng 10/2018 – 08/2020
- Địa điểm: Khoa Phẫu thuật tạo hình – Bệnh viện Xanh Pơn
2.2.3. Mẫu và cách chọn mẫu


15
- Lấy mẫu thuật tiện, tất cả bệnh nhân và bệnh án đầy đủ tiêu chuẩn ở trên
(mục 2.1) từ tháng 10/2017 – 08/2019.

- Có tổng cộng 18 bệnh nhân và bệnh án đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn ở trên
(mục 2.1).
2.2.4. Các chỉ số và biến số

Thông tin chung:
o Tuổi: tính bằng đơn vị năm
o Giới: nam, nữ
o Nghề nghiệp



Nguyên nhân gây tổn khuyết:
o Tai nạn giao thông
o Tai nạn lao động
o Sẹo di chứng bỏng
o Khuyết sau cắt bỏ khối u, ung thư
o loét do đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa



Vị trí tổn khuyết:
o Đùi
o Gối
o Cẳng chân
o Cổ chân
o Mu chân
o Gan chân.



Kích thước tổn khuyết:
o Theo chiều dài, chiều rộng: tính bằng cm
o Theo diện tích: tính bằng cm



2

Mức độ tổn khuyết:

o Khuyết da đơn thuần
o Khuyết da lộ gân, xương


o Khuyết xương, tổn thương thần kinh, mạch máu
Tình trạng tổn khuyết:


16
o Vết thương sạch: bề mặt sạch, khơng cịn tổ chức hoại tử, khơng có
dịch mủ, bề mặt tổn khuyết có tổ chức hạt
o Vết thương bẩn: bề mặt bẩn, tiết dịch, có giả mạc, mủ, có tổ chức hoại
tử



Tình trạng nhiễm trùng
o Cấy khuẩn: âm tính hoặc dương tính
o Loại vi khuẩn: trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng, E. coli ….



Cách thức điều trị trước khi thực hiện VAC
o Thay băng thường quy ngoại khoa
o Cắt lọc vết thương
o Phẫu thuật



Điều trị VAC:
o Phương pháp hút: hút liên tục, hút ngắt quãng, hút chu kì
o

Áp lực hút: tối đa, tối thiểu

o

Số ngày mỗi lần thay foam

o

Số lần thay foam

o

Tình trạng nhiễm khuẩn (sạch hay bẩn, có mủ và giả mạc, tổ chức hoại
tử)




o

Lượng dịch tiết (tính theo đơn vị miligram)

o

Tổ chức hạt (diện tích phủ của tổ chức hạt trên nền VT)

o

Diện tích tổn thương sau mỗi lần thay foam

o

Diện tích lộ gân xương sau mỗi lần thay foam

Phẫu thuật: số lần PT, cách thức PT
Phương pháp tạo hình:

o

Liền thương thì hai

o

Khâu trực tiếp

o

Ghép da

o

Vạt tại chỗ

o

Vạt lân cận

o

Vạt tự do


17
2.2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu




Kỹ thuật: Khám bệnh nhân, thu thập thông tin vào mẫu bệnh án nghiên
cứu, xem ảnh
Công cụ thu thập số liệu
o Mẫu bệnh án nghiên cứu
o

Máy ảnh

o

Thước đo

o

Giấy bóng kính chia ơ, kích thước 1x1cm

2.2.6. Quy trình thu thập số liệu
2.2.6.1. Lựa chọn đối tượng nghiên cứu, đánh giá tình trạng bệnh nhân
- Lập bệnh án nghiên cứu
- Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đề ra
- Khám lâm sàng + cận lâm sàng để xác định các tổn thương phối hợp nếu có
- Xác định đặc điểm tổn khuyết: vị trí, tính chất tổn thương (lộ cơ, lộ gân
xương, khuyết xương …), kích thước tổn thương được đo bằng giấy chia ô 1x1cm,
tình trạng của tổn thương (mủ và giả mạc, hoại tử …), ranh giới tổn thương.
2.2.6.2. Điều trị trước khi áp dụng phương pháp VAC
- Cấy khuẩn VT làm kháng sinh đồ
- Cắt lọc VT (nếu cần): đánh giá trong cắt lọc và đưa ra chẩn đoán xác định.
Thực hiện đúng quy trình cắt lọc lấy bỏ dị vật và các tổ chức hoại tử, tưới rửa làm
sạch vết thương
2.2.6.4. Điều trị phẫu thuật tạo hình
Dựa vào vị trí, kích thước tổn thương, tính chất tổn thương (lộ cơ, lộ gân
xương, khuyết xương …) cũng như các yếu tố khác như toàn trạng bệnh nhân, các
tổn thương kèm theo để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp theo bậc thang tạo
hình:
- Liền thương thì hai
- Khâu đóng trực tiếp
- Ghép da