Tài liệu Thực hành lâm sàng khám cổ trướng docx

1
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
KHÁM CỔ TRƯỚNG

I. Giải phẫu sinh lý liên quan
1. Phúc mạc (peritoneum) là một màng thanh
mạc che phủ tất cả các thành trong ổ bụng,
bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hoá, kể cả các
mạch máu, thần kinh của các tạng đó, và che
phủ phía trước hoặc phía trên các tạng thuộc
bộ tiết niệu - sinh dục.
Phúc mạc có 2 lá :
- Lá thành : lót mặt trong thành bụng.
- Lá tạng : bao bọc mặt ngoài các tạng.
Liên tiếp giữa 2 lá là các nếp phúc mạc.
- Mạc treo, mạc chằng : treo các tạng vào
thành bụng (mạc chằng liềm, mạc treo ruột
non).
- Mạc nối : nối từ tạng này sang tạng khác
(mạc nối lớn, mạc nối nhỏ).
- Mạc dính : thành hoá các tạng với thành
bụng sau (mạc Told, mạc Treizt).
Ổ phúc mạc là 1 khoang ảo nằm trong ổ
bụng, giới hạn giữa lá thành và lá tạng phúc
mạc. Ở nam giới nó là 1 khoang kín, còn ở nữ
giới thì thông với bên ngoài qua loa vòi trứng.
2. Phân khu ổ bụng : Ổ phúc mạc có 2 túi
- Hậu cung mạc nối : nằm phía sau dạ dày,
trước tụy. Thông với túi lớn qua khe Winslow.
- Ổ phúc mạc lớn : có 2 tầng
+ Tầng trên đại tràng ngang : lại được

mạc chằng liềm chia làm 2 vùng phải và trái.
+ Tầng dưới đại tràng ngang : có mạc
treo tiểu tràng chạy từ ngang mức D
1
, D
2
đến
khớp cùng chậu bên trái, chia khu này thành 2
vùng phải và trái mạc treo tiểu tràng. Mác
treo đại tràng Sigma đậy phía trên chậu hông
bé.
+ Đại tràng lên và đại tràng xuống tạo
với thành bụng các rãnh thành đại tràng.
3. Mô học của phúc mạc
Bề mặt phúc mạc là 1 lớp tế bào thượng mô
hình vảy gọi là thanh mạc. Nó làm cho phúc
mạc rất trơn và trông óng ánh. Mặt khác lớp tế
bào này tiết ra một lớp dòch thấm ướt phúc
mạc, giúp các tạng mà phúc mạc bao bọc trơn
trượt trên nhau dễ dàng. Vì vậy khi lớp tế bào
này bò tổn thương, các tạng dễ dính vào nhau
và dính vào thành bụng.
Lớp trong hay tấm dưới thanh mạc là một
lớp mô sợi liên kết có độ đàn hồi cao, rất dày
ở phúc mạc thành, mỏng hơn ở phúc mạc tạng.
Nhờ có lớp tế bào này, ta khâu nối các tạng có
phúc mạc che phủ dễ dàng hơn.
Lượng dòch trong ổ phúc mạng khoảng 75 –
100 ml, màu vàng, trong, có khoảng 2000 –
2500 tế bào, chủ yếu là đại thực bào, lympho

bào, tế bào trung biểu mô …
Phúc mạc không có hệ thống mạch máu
riêng biệt mà được nuôi bằng các nhánh mạch
lân cận từ thành bụng hoặc từ các tạng mà nó
bao bọc.
Thần kinh chi phối cho phúc mạc là các
nhánh của thần kinh hoành, thần kinh gian
sườn XI, XII, đám rối thắt lưng cùng. Phúc
mạc thành rất nhạy cảm với cảm giác đau,
phúc mạc tạng chỉ nhận cảm cảm giác nội
tạng, rễ mạc treo nhận cảm với sự co kéo.
4. Chức năng của phúc mạc
a. chức năng cơ học
- Phúc mạc bao bọc, làm cho thành các tạng
thêm vững chắc.
- Phúc mạc chằng treo các tạng vào thành
bụng.
- Phúc mạc đảm bảo cho các tạng trơn trượt
trên nhau dễ dàng (nhờ độ trơn và dòch tiết).
Khi phúc mạc bò viêm, tính chất trơn bóng bò
mất gây dính phúc mạc.
b. Chức năng bảo vệ : phúc mạc có vai trò
đề kháng với sự nhiễm trùng. Khi có nhiễm
khuẩn, phúc mạc có xu hướng làm tường vây
khu trú ổ nhiễm khuẩn đó lại.
c. Chức năng trao đổi chất : phúc mạc có
diện tích bề mặt lớn (tương đương với diện
tích da), lại có cấu trúc như 1 màng bán thấm
nên có khả năng hấp thu và bài xuất nhiều
chất như nước, điện giải, độc tố vi khuẩn,

protein huyết tương … Ứng dụng tính chất này
người ta có phương pháp thẩm phân phúc mạc.
d. Chức năng phụ là dự trữ mỡ.


2
II. Nguyên nhân của cổ trướng
Dựa vào tính chất dịch cổ trướng để chẩn
đốn ngun nhân gây cổ trướng
A. Dịch cổ trướng là dịch thấm
1. Xơ gan:
- Cổ trướng to nhưng phù rất ít hoặc khơng phù.
- Có tuần hồn bàng hệ.
- Lách to
- Các triệu chứng của suy chức năng gan trên
lâm sàng và xét nghiệm.
2. Cổ chướng do các bệnh tim
- Cổ trướng đi đơi với phù tồn thân, cổ trướng
nhiều thì phù nhiều, cổ trướng ít thì phù ít.
- Các triệu chứng của suy tim: mơi tím, tĩnh
mạch cổ nổi, gan to, khó thở…
- Các triệu chứng khi khám tim mạch: hẹp 2 lá,
thơng liên thất…
3. Cổ trướng do các bệnh thận:
- Cổ trướng bao giờ cũng đi đơi với phù tồn
thân, cổ trướng thường xuất hiện sau phù
- Các triệu chứng khác của bệnh thận: thiếu
máu, xét nghiệm nước tiểu có protein, thăm dò
chức năng thận giảm…
4. Cổ trướng do suy dinh dưỡng do ăn uống

thiếu thốn
Bệnh nhân mắc bệnh khơng ăn được, ỉa chảy
kéo dài khơng hấp thu được, bệnh ung thư hoặc
bệnh mạn tính gây suy mòn. Hậu quả dẫn đến
giảm protein máu dẫn đến phù và cổ trướng
B. Cổ trướng dich tiết
1. Lao màng bụng
- Thường gặp ở phụ nữ, người trẻ, trong dịch cổ
trướng có nhiều bạch cầu lympho.
- Soi ổ bụng : có nhiều sợi dính và các hạt trắng
lấm tấm. Sinh thiết các hạt thấy tổn thương lao
(nang lao).
2. Ung thư các tạng trong ổ bụng : gan, dạ
dày buồng trứng …
- Chọc tháo dịch cổ trướng tái phát nhanh
- Xét nghiệm dịch cổ trướng thấy tế bào K
- Các triệu chứng của ung thư tạng trong ổ bụng
C. Các ngun nhân khác
1. Hội chứng Demond Megx
Bệnh nhân có u nang buồng trứng, cổ trướng
và có tràn dịch khoang màng phổi, cắt u nang
buồng trứng thì các tràn dịch trên cũng hết.Cơ
chế khơng rõ
2. Dịch cổ trướng là dịch mủ
Viêm phúc mạc mủ: hậu quả sau thủng ổ lt
dạ dày, ruột thừa viêm bị vỡ, vỡ ổ áp xe gan, có
thể là viêm phúc mạc mủ tiên phát do phế cầu,
dịch cổ trướng nhiều bạch cầu đa nhân trung
tính
3. Viêm tuỵ mạn, u nang tuỵ

Lượng Amylase trong dịch cổ trướng cao. Cơ
chế do khi viêm tuỵ dẫn đến tắc nghẽn các ống
tuỵ làm rỉ dịch tuỵ vào ổ bụng kích thích màng
bụng tiết dịch.
* Phân biệt dịch thấm và dịch tiết:



Dịch thấm

Dịch tiết
Màu sắc
Vàng chanh
Vàng rơm, đục,
hồng, đỏ … tuỳ
ngun nhân.
ðơng
Khơng đơng Có đơng
Tỷ trọng
< 1,016 > 1,016
Rivalta
(-) (+)
Protein
< 30g/l > 30g/l
Albumin
< 25g/l > 25g/l

Tế bào
< 250/ml

Chủ yếu tế bào
trung biểu mơ,
khơng thấy tế
bào K.
>1000/ml

Tế bào trung
biểu mơ ít,
thành phần tế
bào tuỳ ngun
nhân
- Lao chủ yếu L
- VPM mủ chủ
yếu N
- Ung thư có tế
bào K.

III. Cơ chế của cổ trướng trong xơ gan

Xơ gan là bệnh lý thường gặp gây ra cổ
trướng. Trong xơ gan cơ chế hình thành cổ
trướng có thể được tóm tắt như sau :
1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm
protid huyết tương.
Khi bị xơ gan (giai đoạn muộn), áp lực
mao mạch tăng do tăng áp lực của tĩnh
mạch gánh nên nước và các chất bị đẩy ra

khỏi lòng mạch, đồng thời áp lực thẩm thấu
giảm vì albumin huyết tương giảm do suy
gan khơng tổng hợp đủ nên khơng giữ được
nước, các chất trong lòng mạch. Nước và
các chất trong lòng mạch thốt ra vào
khoang màng bụng hình thành cổ trướng.

3
2. S cn tr tun hon sau xoang
Khi b x gan cỏc tnh mch gan b chốn
ộp bi cỏc u cc tõn to do s tng sinh hoc
phỡnh ra ca cỏc t bo Kupffer. p lc
xoang tng lm r dch ra xung quanh, h
thng bch mch gión to (cng gõy chốn ộp
tnh mch gan) nhm dn ủi lng dch r
ny. Nhng ủn mt lỳc no ủú lng dch
vt quỏ kh nng dn lu ca nú thỡ dch r
t mt gan chy thng vo bng gúp phn
to nờn c trng, hn na cỏc t bo lút
mng trong ca xoang gan cú cu trỳc
khụng liờn tc lờn khi cú tng ỏp lc xoang
dch r d dng chy thng vo bng
3. Vai trũ ca thn v cỏc hormon:
- Dch c trng nhiu lm tng ỏp lc trong
bng gõy nh hng ti chc nng ca thn.
+ Nc c trng ộp lm tng ỏp lc tnh
mch thn. p lc tnh mch thn tng to nờn
mt ủi ỏp lm cn tr tun hon trong thn lm
mc lc cu thn gim.
+ p lc bng tng cũn chốn ộp vo niu

qun cn tr vai trũ dn nc tiu ca nú.
+ Do gim khi lng tun hon, lu lng
mỏu qua thn gim nờn mc lc Na
+
gim , Na
+

s gi li trong c th gõy gi nc, gõy phự v
lm c trng tng thờm.
- Vai trũ ca hormon: Aldosteron tng lm cho
tỏi hp thu Na
+
ng ln xa v tng thi K
+
.
S tng Aldosteron ngi x gan theo 2 c
ch sau :
+ Gan x lờn chc nng hy aldosteron gim.
+ Trong x gan th tớch mỏu lu thụng gim ,
ỏp lc lc cu thn gim s kớch hot h RAA.

IV. Khỏm phỏt hin c trng


1. Tiếp xúc và hỏi bệnh
- Hỏi tên tuổi bệnh nhân, khai thác bệnh sử, tiền
sử.
- Giải thích cho bệnh nhân an tâm trớc khi
khám.
2. Bộc lộ trờng khám, chuẩn bị t thế

- Bệnh nhân tốt nhất là cởi trần. Nếu mặc áo thì
gấp và vấn áo vào trong. ở trên phải bộc lộ ít
nhất đến đờng nối 2 vú (ở nam) hoặc nếp lằn
vú (ở nữ). Phía dới nới rộng và kéo quần xuống
ngang nếp bẹn.
- 2 chân bệnh nhân chống lên mặt giờng sao
cho đùi hợp với mặt giờng một góc khoảng
45, 2 đầu gối có thể tựa vào nhau cho vững.

- 2 tay buông xuôi dọc thân mình. Mặt bệnh
nhân quay về bên trái. Dặn bệnh nhân thở đều,
mềm bụng khi khám.
- Bác sĩ ngồi trên ghế cao ngang với giờng
bệnh, phía bên phải, ngang hông bệnh nhân, mặt
hớng về phía đầu của bệnh nhân.
3. Khỏm c trng
a. Nhỡn
: bnh nhõn c trng cn chỳ ý phỏt
hin cỏc triu chng :
- Bng bố ra 2 bờn.
- Thnh bng cng nhn, rn li, mt cỏc np
nhn quanh rn.
- Trng hp c trng khu trỳ cú th thy s
mt cõn ủi ca thnh bng.
- Cỏc ủim thoỏt v thnh bng. Thng thy
thoỏt v rn, thoỏt v ủng trng gia, ủng
trng bờn. Nu khụng thy rừ khi thoỏt v, cú
th nõng ủu ca bnh nhõn lờn sao cho thõn
ngi to vi mt gng mt gúc khong 45,
mỳc ủớch lm tng ỏp lc trong bng v ủy

khi thoỏt v ra ngoi ủ ngi khỏm quan sỏt
rừ hn.
- Tun hon bng h : khụng phi l triu chng
ca c trng nhng thng ủi kốm ( bnh
nhõn x gan). Cú 2 loi tun hon bng h :
+ THBH gỏnh - ch : cỏc tnh mch ni rừ
na bng trờn t rn tr lờn. Nguyờn nhõn do
tc hoc chốn ộp tnh mch ca : x gan, u chốn
ộp tnh mch ca, huyt khi tnh mch ca.
+ THBH ch - ch: Cỏc tnh mch ni rừ na
bng di t cung ủựi tr lờn. Nguyờn nhõn do
tc tnh mch ch di : u ngoi chốn ộp,
huyt khi tm ch di.
+ Phõn bit THBH gỏnh ch v THBH ch-
ch vi THBH ch trờn:
THBH gỏnh ch v THBH ch -ch dũng
mỏu chy ngc xung di
THBH ch trờn : cỏc mch mỏu ni rừ
ngc v chy ngc xung phớa rn
Cỏch xỏc ủnh dũng chy : chn 1 ngún tay
lờn 1 tnh mch bng h mt ngún tay khỏc ủt
lờn vựng tnh mch ủú nhng phớa trờn ch
chn v vut t di lờn ri b ra : mỏu chy
ngc li l THBH ch trờn, mỏu khụng chy
ngc tr li tnh mch vn xp l THBH gỏnh
ch v THBH ch -ch.
b. S

- S thy bng cng trng, cm giỏc tay bựng
nhựng nh s vo mt tỳi nc.

- Cú th phỏt hin du hiu tng bng ni :
Ly tay n nhanh vo thnh bng s ủng vo
mt vt cng ri bin mt ngay ging nh cc
4
ñá hoặc quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu
“tảng băng nổi” dương tính chứng tỏ có một
khối tự do nổi trong dịch cổ trướng (thường là
lách to)
c. Gõ : Là thao tác khám quan trọng nhất.


Các ñường gõ hình nan hoa. Gõ theo 5 ñường
chính (mũi tên ñen), có thể gõ thêm 2 ñường
hướng lên bờ sườn hai bên (mũi tên trắng).

- Gõ theo hình nan hoa, ñối xứng, hướng từ
trong ra ngoài với tâm là rốn. Xác ñịnh ñiểm
chuyển từ gõ trong sang gõ ñục. ðánh dấu lại.
- ðể xác ñịnh ñiểm ta ñánh dấu có phải là mức
dịch hay không, ta cho bệnh nhân nằm nghiêng
về phía ñối diện, giữ nguyên tay và gõ lại ngay
trên ñiểm ñánh dấu. Khi ñó dịch sẽ dồn về vùng
thấp và ñiểm này sẽ chuyển thành gõ trong.



A. Gõ ñục B. Gõ trong

- Nối các ñiểm bắt ñầu gõ ñục trên các ñường,
ta thu ñược ñường giới hạn mức dịch trong ổ

bụng. Thông thường với cổ trướng tự do, ñường
này có dạng 1 parabol với ñỉnh quay xuống
dưới (tương ứng với gõ trong vùng cao - ñục
vùng thấp).
- Nếu là cổ trướng tự do, ta tiếp tục làm dấu
hiệu ba ñộng (sóng vỗ) : bảo bệnh nhân (hoặc
người phụ) chặn bàn tay lên ñỉnh ổ bụng, người
khám lấy một bàn tay áp vào 1 bên thành bụng,
tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên ñối diện
trên ñường giới hạn mức dịch sẽ thấy cảm giác
sóng dội vào lòng bàn tay bên ñối diện. Khi ñó
ta nói dấu hiệu sóng vỗ (+), chứng tỏ cổ trướng
có mức ñộ trung bình hoặc nhiều.


DẤU HIỆU BA ðỘNG

- Nếu không xác ñịnh ñược ñường giới hạn mức
dịch và nghi ngờ có cổ trướng khu trú (ñóng
ngăn trong ổ bụng), ta tiến hành gõ theo kiểu
bàn cờ ñể xác ñịnh diện trong - ñục trên thành
bụng.


Thứ tự các ñường gõ theo kiểu bàn cờ
ñể phát hiện cổ trướng khu trú

d. Nghe

Thao tác nghe ít có giá trị trong khám cổ

trướng. Có thể nghe thấy nhu ñộng ruột giảm
hoặc mất do bị dịch cổ trướng ngăn cách.