Luận văn đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện trung ương thái nguyên​

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHAN NGUYỄN HỒNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN SƠ SINH NẶNG VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN, NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHAN NGUYỄN HỒNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN SƠ SINH NẶNG VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 87.20.106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN BÍCH HỒNG

THÁI NGUN, NĂM 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Phan Nguyễn Hồng Minh, học viên Cao học K22 (2018-2020)
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của thầy TS.BS Nguyễn Bích Hồng.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 18 tháng 6 năm 2020
NGƯỜI CAM ĐOAN

Phan Nguyễn Hồng Minh


LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện và hoàn thành luận văn này, em đã nhận được sự hỗ trợ,
giúp đỡ và tạo điều kiện từ phía cơ quan, bạn bè, quí đồng nghiệp và thầy
hướng dẫn. Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, em gửi lời
cảm ơn chân thành nhất tới:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn
Nhi,...các thầy cô giáo đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em
trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người hướng dẫn khoa
học: thầy TS. Nguyễn Bích Hồng, Người đã trực tiếp dành nhiều thời gian,
tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ, động viên em trong suốt q trình
nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Em xin được chân thành cảm ơn đến Ban lãnh đạo Bệnh viện, Phòng kế
hoạch tổng hợp, đăc biệt là toàn thể các Bác sĩ, Điều dưỡng tại Trung tâm Nhi
khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, các gia đình người bệnh đã tạo
điều kiện thuận lợi, cung cấp số liệu, tư liệu và nhiệt tình đóng góp ý kiến cho
em trong quá trình nghiên cứu.
Cảm ơn các bạn đồng nghiệp, bạn bè khích lệ và giúp đỡ tơi trong quá
trình học tập và nghiên cứu khoa học. Đặc biệt là vợ, các con và người thân
trong gia đình đã động viên, tạo điều kiện về mặt vật chất, tinh thần trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong luận văn này khơng tránh khỏi những
thiếu sót, hạn chế. Em kính mong Q thầy cô, các chuyên gia, những người
quan tâm đến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè tiếp tục có những ý kiến
góp ý, giúp đỡ để đề tài được hoàn thiện hơn.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Tác giả

Phan Nguyễn Hồng Minh

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt

Từ đầy đủ

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

CRP

: C - reactive protein (Protein phản ứng C)

CPAP

: Continuous Positive Airway Pressure
(Thơng khí áp lực dương liên tục)

ICU

: Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực)

IL-6

: Interleukin 6

KSĐ

: Kháng sinh đồ

NKSS

: Nhiễm khuẩn sơ sinh

NK

: Nhiễm khuẩn

SD

: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

SL

: Số lượng

SHH

: Suy hô hấp

TORCH

: Toxoplasma gondii, Rubella, Cytomegalo Vius, Herpes
Simplex virus

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

XN

: Xét nghiệm

%

: Tỷ lệ phần trăm

X

: Giá trị trung bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................................................................. 3
1.1. Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh ................................................................................. 3
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh .......................................................................................................... 3
1.1.2. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh nặng .......................................................................................... 3
1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh ............................................................................................................. 3
1.2. Các yếu tố nhiễm khuẩn sơ sinh nặng...................................................................................................... 4
1.2.1. Phân loại nhiễm khuẩn theo căn nguyên gây bệnh ...................................................... 5
1.2.2. Yếu tố nguy cơ gây NKSS nặng ......................................................................................................... 8
1.2.3. Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện ..........................................................................11
1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh nặng.......................................................................................................14
1.3.1. Nhiễm khuẩn hô hấp nặng sơ sinh ................................................................................................14
1.3.2. Nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh ..........................................................................................................16
1.3.3. Viêm màng não mủ sơ sinh....................................................................................................................16
1.3.4. Viêm ruột hoại tử sơ sinh .........................................................................................................................17
1.4. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng ...........................................................................................................18

1.4.1. Kháng sinh chống nhiễm khuẩn ....................................................................................................19
1.4.2. Vệ sinh ............................................................................................................................................................................20
1.4.3. Liệu pháp hỗ trợ .................................................................................................................................................21
1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị NKSS nặng ........................................27
1.5.1. Vấn đề quản lý và chăm sóc y tế .....................................................................................................27
1.5.2. Yếu tố từ mẹ

............................................................................................................................................................

29

1.5.3. Yếu tố từ con ............................................................................................................................................................30
1.5.4. Yếu tố từ môi trường xung quanh ..................................................................................................31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................................................34


2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ....................................................................................................................36
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................................................................36
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu...........................................................................................36
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ......................................................................................................................36
2.3.3. Biến số/Chỉ số trong nghiên cứu .....................................................................................................37
2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................................................................47
2.4. Tổ chức nghiên cứu và thu thập số liệu ..............................................................................................48
2.4.1. Nhân lực .........................................................................................................................................................................48
2.4.2. Vật liệu nghiên cứu ..........................................................................................................................................48
2.4.3. Tiến hành thu thập số liệu ........................................................................................................................48
2.5. Phương pháp khống chế sai số .......................................................................................................................49
2.6. Phương pháp xử lý số liệu ...................................................................................................................................49
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...............................................................................................................49

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................................51
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...............................................................51
3.2. Kết quả điều trị NKSS nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên .........56
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng
tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên .........................................................................................................65
Chương 4. BÀN LUẬN ....................................................................................................................................................72
4.1. Một số đặc điểm chung của trẻ ......................................................................................................................72
4.2. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh ....................................................................................................76
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng
tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên .........................................................................................................82
KẾT LUẬN .......................................................................................................................................................................................89
KHUYẾN NGHỊ........................................................................................................................................................................91
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................................................................92
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sơ sinh .................................... 6
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................................................51
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (tiếp) .................................................52
Bảng 3.3. Mức độ SHH và thời gian biểu hiện bệnh ......................................................................53
Bảng 3.4. Đặc điểm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ...................................................53
Bảng 3.5. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu........................................................................................54
Bảng 3.6. Đặc điểm hình ảnh chụp Xquang tim phổi ....................................................................55
Bảng 3.7. Đặc điểm vị trí NKSS ..............................................................................................................................55
Bảng 3.8. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh ...................................................................................56
Bảng 3.9. Kết quả nuôi cấy và CRP .....................................................................................................................57
Bảng 3.10. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn với thời gian điều trị .................................................58
Bảng 3.11. Sử dụng kháng sinh trong điều trị .........................................................................................59
Bảng 3.12. Phân loại Nhóm kháng sinh đã sử dụng trong điều trị.................................59

Bảng 3.13. Kết quả sử dụng hỗ trợ hô hấp trong điều trị NKSS ......................................60
Bảng 3.14. Kết quả điều trị theo thời gian theo vị trí mắc bệnh .......................................61
Bảng 3.15. Thời gian điều trị ở trẻ theo tuổi thai.................................................................................62
Bảng 3.16. Sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị ......................................................................63
Bảng 3.17. Số loại kháng sinh sử dụng với vị trí nhiễm khuẩn .........................................63
Bảng 3.18. Thời gian sử dụng hỗ trợ hô hấp và thời gian điều trị bệnh ..................64
Bảng 3.19. Số ngày trung bình điều trị .............................................................................................................64
Bảng 3.20. Giới tính của trẻ và kết quả điều trị .....................................................................................65
Bảng 3.21. Tuổi thai và kết quả điều trị ..........................................................................................................65
Bảng 3.22. Cân nặng của trẻ với kết quả điều trị .................................................................................66
Bảng 3.23. Sữa mẹ và kết quả điều trị ...............................................................................................................66
Bảng 3.24. Thời gian xuất hiện bệnh và kết quả điều trị............................................................67


Bảng 3.25. Vị trí nhiễm khuẩn và kết quả điều trị .............................................................................67
Bảng 3.26. Kết quả nuôi cấy và kết quả điều trị bệnh ...................................................................68
Bảng 3.27. Mức độ SHH và kết quả điều trị..............................................................................................68
Bảng 3.28. Thời gian hỗ trợ hô hấp và kết quả điều trị................................................................69
Bảng 3.29. Yếu tố nhiễm khuẩn trước sinh và kết quả điều trị ..........................................69
Bảng 3.30. Bệnh lý kèm theo và kết quả điều trị .................................................................................70
Bảng 3.31. Xét nghiệm sinh hóa máu và kết quả điều trị ..........................................................71


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ/biến chứng thở máy và CPAP ...........60
Biểu đồ 3.2. Thời gian điều trị bệnh với tuổi thai ...............................................................................62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn sơ sinh là tình trạng tổn thương viêm của một hay nhiều cơ
quan trong cơ thể do nhiễm khuẩn gây ra trong thời kì sơ sinh [17]. Nhiễm
khuẩn sơ sinh có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ hai sau hội chứng suy hô
hấp ở trẻ sơ sinh [1], [18], đặc biệt với nhóm trẻ sinh non [2], [3], [49].
Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi,
nhiễm khuẩn huyết, viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ…[18], trong đó
viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não....là những nhiễm khuẩn nặng
gây tử vong sơ sinh nhiều hơn cả [5], [6], [19].
Mặc dù có những phương pháp điều trị hiện đại với những kháng sinh
mới ra đời nhưng tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn vẫn cao [17]. Hàng năm, trên
toàn thế giới, ước tính có hơn 1,4 triệu ca tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh
[50], chiếm khoảng 13% tổng số ca tử vong ở trẻ sơ sinh và 42% trong số đó
tử vong trong tuần đầu tiên sau sinh [51], hơn 96% tổng số tử vong sơ sinh
xảy ra ở các nước đang phát triển [20]. Tại Châu Á, tỉ lệ tử vong do nhiễm
khuẩn sơ sinh là 10,4%, với 0,69 ca tử vong trên 1000 ca sinh sống [52]. Tại
Việt Nam, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm 12,6%, trong đó trẻ đẻ
non là 11,8% [6].
Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ làm giảm tỉ lệ
bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong [6]. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng rất
đa dạng, khơng điển hình, khơng đặc hiệu. Các bệnh cảnh đi kèm thường làm
nặng và khó khăn thêm cho việc điều trị [18]. Ngoài ra các yếu tố như trình
độ của các y bác sĩ chuyên khoa về sơ sinh đang thiếu cũng là vấn đề thách
thức lớn ở nhiều quốc gia [53]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Ngọc năm
2009 tại Khoa Nhi - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỉ lệ điều


2
trị khỏi nhiễm khuẩn sơ sinh nặng ở nhóm trẻ đủ tháng (50,6%) cao hơn so

với nhóm trẻ đẻ non (33,7%) [6]. Theo khuyến cáo của WHO khuyến khích
các quốc gia tự đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh nặng, đồng thời phát triển
và thực hiện các công cụ theo dõi và đánh giá đối với nhiễm khuẩn nặng sơ
sinh. [35]. Theo thống kê hàng năm gần đây của Trung tâm Nhi khoa thì
nhiễm khuẩn sơ sinh nặng lại gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn, bên cạnh đó với tỉ lệ
cao các chủng vi khuẩn kháng đa kháng sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện là
mối nguy cơ lớn đối với việc điều trị nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là
trên trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn nặng phải can thiệp thở máy điều trị tại Đơn
nguyên ICU, do đó một nghiên cứu về kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh và
các yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên sau 10 năm là
rất cần thiết. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá kết
quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng và một số yếu tố ảnh hưởng tại
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm đáp ứng các mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên năm 2019 - 2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ
sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.


3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra từ lúc mới
sinh đến 28 ngày tuổi, có nguyên nhân trước sinh, trong sinh hoặc sau sinh [18].
1.1.2. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh nặng
Theo Hội Nghị Quốc Tế Nhi khoa 2010 phân loại mức độ nhiễm khuẩn
sơ sinh nặng như sau [17]:
Nhiễm khuẩn sơ sinh kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:
– Suy giảm chức năng tim mạch (có suy tuần hồn);

– Suy hơ hấp cấp tiến triển ( ARDS);
– Suy giảm chức năng ≥ 2 cơ quan khác nhau trong cơ thể.
1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh [18]
- Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: (≤ 3 ngày tuổi) được sử dụng để chỉ các
bệnh khởi phát trong 3 ngày đầu sau sinh [18]. Là một nguyên nhân quan
trọng gây tử vong và để lại di chứng ở trẻ sơ sinh nếu không được điều trị
kịp thời.
- Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: (> 3 ngày tuổi) là chỉ những bệnh lý nhiễm
khuẩn có bệnh nguyên mắc phải từ đường sinh dục của mẹ, khởi bệnh sau 3
ngày tuổi, trong vòng 28 ngày tuổi sau sinh.
+ Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” được định nghĩa là nhiễm khuẩn
sơ sinh mắc phải do mơi trường bệnh viện, có biểu hiện lâm sàng sau 3 ngày
tuổi, nằm trong nhóm nhiễn khuẩn sơ sinh muộn.
Tuy nhiên trên thực tế, việc phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh sớm hay
muộn còn tuỳ thuộc vào quan điểm của từng tác giả. Theo Cơ quan kiểm soát
bệnh tật Hoa Kỳ định nghĩa nhiễm trùng bệnh viện là bệnh lý khởi phát trong


4

suốt 48 giờ sau xuất viện từ khoa lâm sàng, bệnh nhiễm khuẩn có thể mắc
phải trong hay sau khi sinh, vi khuẩn có thể từ đường sinh dục mẹ hay từ môi
trường xung quanh, nhưng không kể những nhiễm trùng mắc phải qua rau thai
như Cytomegalovirus, Toxoplasmosis [54], nhưng cũng có tác giả sử dụng
mốc 72 giờ sau sinh để phân loại nhiễm khuẩn sớm và muộn bởi đó là mốc
thời gian cần thiết cho sự xuất hiện và phát triển đầy đủ của mầm bệnh ở trẻ
[6], [55] và cũng có các tác giả sử dụng mốc 7 ngày để phân loại [18]. Do vậy
theo tác giả Nguyễn Tuấn Ngọc đã nhận định rất khó so sánh kết quả và đưa
ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác giữa các nghiên cứu [6].
1.2. Các yếu tố nhiễm khuẩn sơ sinh nặng

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) nặng là hậu quả của nhiều tác nhân khác
nhau [18]. Có những yếu tố làm tăng tần suất mắc bệnh và tử vong ở trẻ như
một số các yếu tố từ mẹ, từ con, từ mơi trường xung quanh…. Tuy nhiên căn
ngun chính dẫn đến nhiễm khuẩn chính là do sự xâm nhập của các loại vi
khuẩn và nấm…vào cơ thể của trẻ.
Kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ suất mới mắc
NKSS tại các khoa hồi sức tích cực sơ sinh dao động từ 6,7% - 45,8%, tỉ suất
mới mắc chung cho trẻ theo thời gian nằm điều trị từ 3,5 - 16,8 trường
hợp/1.000 trẻ/ngày, ở nhóm trẻ sơ sinh dưới 1.500 gram tỉ suất mới mắc
NKSS từ 10% - 36%. Đặc biệt, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt catheter
trung tâm, tỉ suất mới mắc là từ 2,6 - 60 trường hợp/1.000 ngày lưu catheter
trung tâm ở các nước đang phát triển so với ở Mỹ là 2,9 trường hợp/1.000
ngày lưu catheter trung tâm [38], [39], [53], [51]. Các NKSS nặng thường gặp
ở trẻ sơ sinh là nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi nặng, viêm ruột hoại tử, viêm
màng não. Tác nhân gây NKSS thường gặp là những vi khuẩn gram âm, gram
dương và đa kháng với nhiều loại kháng sinh, làm khó khăn trong điều trị
[35], [38].


5

Tại Việt Nam, không nhiều các nghiên cứu về NKSS nặng, hậu quả của
NKSS nặng. Gần đây một số nghiên cứu về ở nước ta cho thấy tỉ suất mới
mắc Nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi vào khoảng 19,6% - 23,1%, tỉ suất
mới mắc theo thời gian là 20,8-29,3 trường hợp/1.000 trẻ/ngày, trong khi đó
tại khoa Hồi sức tích cực sơ sinh (ICU), tỉ suất vào khoảng 12,4% - 38,3%, tỉ
suất mới mắc theo thời gian từ 44,8 trường hợp/1.000 trẻ/ngày [11], [12],
[13], [35].
1.2.1. Phân loại nhiễm khuẩn theo căn nguyên gây bệnh
Thông thường, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh trong những ngày đầu

(<3 ngày) là Steptococcus nhóm B, Listeria monocytogen, E.coli, Treponema
palidum. Ở trẻ sơ sinh vi khuẩn xuất hiện vài ngày sau sinh: ở vùng hầu họng,
rốn chủ yếu vi khuẩn gram dương (Coagulase-negative staphylococci), ở dạ
dày- ruột: có thể là Anaerobic bifidobacteria, Bacteroides, Anaerobes và E.coli
trong phân ở trẻ bú mẹ. Đặc biệt ở trẻ không bú sữa mẹ các vi khuẩn nổi trội
gồm Enterobacteriaceae, Bacteroides và vi khuẩn kỵ khí khác (Anaerobes).
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh sau 3 ngày chủ yếu là vi khuẩn Gram
(-). Trẻ sau khi sinh tiếp xúc với mơi trường bên ngồi, nhiều vi sinh vật từ
mơi trường bên ngồi có thể định cư trên cơ thể trẻ như vi khuẩn, vi rút và
nấm. Nhóm tác nhân gây bệnh này có thể khác nhau ở mỗi cơ sở khám chữa
bệnh nhưng thường là các vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và chúng
đều có thể đa kháng với thuốc kháng sinh như Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp và Staphylococcus
aureus... Các vi sinh vật này có thể trở thành tác nhân gây NKSS trong quá
trình nằm viện, đặc biệt ở trẻ phải can thiệp các thủ thuật xâm lấn trong q
trình chăm sóc mà nhân viên y tế khơng tn thủ đúng quy trình kỹ thuật.


6
Bảng 1.1. Các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sơ sinh [18]
Trong sinh
Mầm bệnh

Trước sinh

Nước ối

Khung
chậu

Sau sinh

Cầu khuẩn
Cầu khuẩn ruột
Liên cầu khuẩn B

+
++

Tụ cầu khuẩn

++

++

++

+

++

++

Lậu cầu khuẩn

++
Trực khuẩn Gram (+)

Listeria

++

++

++

++

++

++

++

Klebsiella

+

+

+++

Proteus

+

+

+

Trực khuẩn Gram (-)
Coli bacille

++

Serratia

++

Pseudomonas

+

Chlamydia

+

+++

++

+

Tác nhân khác
Treponema
Candida
Toxoplasma gondii

++

+
+

+

+++

++

+

Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ NKSS sớm ở Hoa Kỳ ước tính chiếm
khoảng 0,77-1 trẻ trên 1.000 ca sinh sống. Tỷ lệ NKSS sớm tử vong cao hơn
ở nhóm trẻ sinh nhẹ cân, trẻ sơ sinh sinh ra có cân nặng < 1.000gram, tỉ lệ
mắc bệnh được ước tính là 26/1.000 và 28/1.000 trẻ sinh ra sống ở trẻ đẻ non
tháng với cân nặng sinh ra từ 1.000 - 1.500gram. Tỉ lệ NKSS sớm ở trẻ da đen


7
đủ tháng là 0,89/1.000 trẻ sinh ra sống và NKSS sớm ở trẻ non tháng chung là
2,27/1.000 trẻ sinh ra sống [18], [39], [40]. NKSS sớm ở trẻ sinh non tháng
da đen có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất 5,14/1.000 trẻ sinh ra sống và tỉ lệ tử
vong trong nhóm này còn cao chiếm 24,4% [40].
Trong một nghiên cứu ở Anh, các nhà khoa học đã chỉ ra đối với các
trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thì vi khuẩn Streptococcus nhóm B
(58%) và Escherichia coli (18%) là những sinh vật phổ biến nhất. Trong khi
các trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thì các vi khuẩn phổ biến nhất là
Staphylococci coagulase (54%), Enterobacteriaceae (21%) và Staphylococcus
aureus (18%, trong số đó là S.aureus kháng methicillin chiếm 11%), nấm
chiếm 9% (72% trong số đó là Candida albicans) [54]. Nghiên cứu của các tác

giả ở các khu vực khác như Ả Rập Saudi cũng cho kết quả tương tự [56]. Như
vậy rõ ràng căn nguyên gây bệnh ở hai nhóm là khác nhau:
- Với nhóm nhiễm khuẩn sớm: Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus
nhóm B) và Escherichia coli là những mầm bệnh phổ biến nhất.
- Với nhóm nhiễm khuẩn muộn: các sinh vật phổ biến là Staphylococcus,
Klebsiella và Pseudomonas aeruginosa.
Tuy nhiên cũng có tác giả nhận thấy Klebsiella hay E.coli là mầm bệnh
phổ biến trong cả nhiễm khuẩn khởi phát sớm và muộn [57], [58], [77], [75].
Trong lịch sử, từ những năm 1960, liên cầu khuẩn nhóm B đã trở thành
một mầm bệnh quan trọng, là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn sơ
sinh. Cho đến nay, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B có xu
hướng giảm đi do việc sử dụng kháng sinh của các bà mẹ mắc bệnh trong quá
trình mang thai [29], [74]. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu
khuẩn nhóm B vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu [74].


8
Đặc biệt đối với trẻ sinh non, căn nguyên nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram
(-) nhiều hơn so với các vi khuẩn gram (+) (55% so với 38%). Ngoài ra, mầm
bệnh nấm như Candida chiếm 5% và các vi khuẩn chưa được phân loại khác
chiếm 2% [74]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Ngọc cũng cho kết
quả tương tự khi nhận thấy nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn Gram (+) gặp
chủ yếu ở trẻ đủ tháng (55,3%) nhiều hơn trẻ non tháng. Ngoài ra tác giả nhận
thấy nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh chủ yếu do vi khuẩn Gram (-) [6].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ gây NKSS nặng
1.2.2.1. Yếu tố cơ địa của trẻ sơ sinh
Trẻ sơ sinh có tuổi thai càng thấp hoặc trẻ sinh ra thiếu cân, đặc biệt trẻ
có cân nặng <1.500gram có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn so với trẻ đủ
tháng. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn NKSS nặng thay đổi
theo cân nặng của trẻ:

Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 501-750gram, chiếm tỉ lệ 26%;
Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 751-1000gram, chiếm tỉ lệ 22%;
Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 1001-1250gram, chiếm tỉ lệ 15%;
Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 1251-1500gram, chiếm tỉ lệ 8%;
Ngoài ra, một số yếu tố cơ địa khác làm tăng nguy cơ mắc NKSS gồm:
trẻ ngạt khi sinh, bệnh màng trong, suy giảm miễn dịch và tình trạng suy hơ
hấp, rối loạn đơng máu, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt...
1.2.2.2. Yếu tố can thiệp xâm lấn
Dụng cụ đặt trong lòng mạch: catheter tĩnh mạch ngoại biên, catheter
tĩnh mạch rốn, catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch. Bất kể loại
catheter nào được sử dụng, đặc biệt là catheter trung tâm đều có nguy cơ gây
NKSS. Tỷ suất NKSS tỉ lệ thuận với số ngày lưu catheter và tỉ lệ nghịch với


9
tuổi thai và cân nặng lúc sinh của trẻ. Các tác nhân thường gặp gây NKSS là
Staphylococcus coagulase negative, Staphylococcus aureus, Enterrococcus,
vi khuẩn gram âm đường ruột và gần đây nấm Candidas. NKSS trên trẻ có
đặt catheter mạch máu hầu hết đều do sai sót về ngun tắc vơ khuẩn trong
q trình đặt và duy trì catheter.
Đặt nội khí quản và thở máy: Viêm phổi liên quan đến thơng khí hỗ trợ
chiếm từ 6,8% - 32,3% trong tổng số các NKSS tại Khoa hồi sức sơ sinh tích
cực và đứng hàng thứ 2 trong các trường hợp NKSS nặng.
Những thủ thuật khác cũng làm tăng nguy cơ NKSS gồm: Đặt ống thông
tiểu, phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật bong võng mạc sơ sinh - ROP, phẫu thuật
tim bẩm sinh, thay máu, lọc máu, chạy thận nhân tạo, đặt ống thông dạ dày,
nuôi ăn qua ống thông kéo dài...).
1.2.2.3. Yếu tố liên quan đến điều trị
Sử dụng thuốc ức chế thụ thể H2: làm tăng nguy cơ NKSS do làm giảm
độ pH dạ dày, làm gia tăng sự phát triển quá mức và sự xâm nhập của vi

khuẩn gây bệnh.
Sử dụng kháng sinh: sử dụng kháng sinh khơng đúng có thể dẫn đến kháng
thuốc, giảm hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian điều trị và có thể tử vong.
Trẻ khơng được bú sữa mẹ và phải nuôi ăn qua đường tiêu hóa sớm hoặc
ni ăn qua đường tĩnh mạch với lipid dạng nhũ tương làm tăng nguy cơ NKSS.
Một số liệu pháp điều trị khác cũng làm tăng nguy cơ NKSS gồm: Sử
dụng thuốc ức chế miễn dịch, truyền máu, thay máu, bơm surfactant, thời gian
nằm viện kéo dài.


10
1.2.2.4. Yếu tố môi trường
Các nguồn lây từ môi trường (khơng khí, nước, thức ăn, bề mặt mơi
trường buồng bệnh), từ người (trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn, nhân viên y tế, người
nhà chăm sóc trẻ, khách thăm) đóng vai trò như nguồn chứa tác nhân gây bệnh.
Nước trong các dụng cụ làm ẩm oxy, ống giúp thở và bình làm ấm, ẩm trong hệ
thống CPAP và máy thở là nguồn gây ô nhiễm các loại vi khuẩn ưa nước và ẩm
như Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia. Môi trường lưu trữ sữa cho trẻ
khơng bảo đảm an tồn (tủ lưu trữ, bảo quản và cấp đơng sữa...).
Thiết kế khu vực chăm sóc trẻ sơ sinh, đặc biệt là khoa hồi sức tích cực
sơ sinh không bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn, thiếu phương tiện kiểm sốt
nhiễm khuẩn, tình trạng q tải trẻ sơ sinh là những yếu tố nguy cơ làm tăng
NKSS [13].
1.2.2.5. Tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế
Việc tuân thủ các quy định kiểm sốt nhiễm khuẩn nhằm loại bỏ hoặc
giảm thiểu nguồn ơ nhiễm vi sinh vật từ con người và môi trường, ngăn ngừa
lây nhiễm chéo trong chăm sóc và ngăn ngừa sự xâm nhập của vi sinh vật vào
cơ thể trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhân viên y tế
tuân thủ các quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn cơ bản chưa cao (ví dụ tỉ lệ tuân
thủ vệ sinh tay chỉ đạt 50% - 70%), vì vậy tỷ lệ NKSS vẫn hiện diện ở mức

cao như đề cập ở phần trên. Những nguyên nhân chính liên quan tới việc tuân
thủ không tốt quy định kiểm sốt nhiễm khuẩn của nhân viên y tế gồm:
Khơng đủ nhân viên y tế chăm sóc trẻ: nhiều nghiên cứu cho thấy việc
thiếu nhân viên chăm sóc là nguyên nhân làm giảm tuân thủ quy định kiểm
soát nhiễm khuẩn và có thể làm tăng NKSS do tụ cầu vàng ở trẻ sơ sinh lên
khoảng 16 lần. Tại các nước phát triển khuyến cáo về số lượng điều dưỡng chăm
sóc trẻ để bảo đảm giảm nguy cơ NKSS như sau: trẻ sơ sinh khỏe mạnh: 6-8


11
bệnh nhi/Điều dưỡng; chăm sóc trẻ cấp cứu: 2-3 bệnh nhi/Điều dưỡng; chăm sóc
trẻ tại đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh: 1-2 bệnh nhi/Điều dưỡng.
Nhân viên chăm sóc thiếu kiến thức, kỹ năng chăm sóc trẻ, đặc biệt trẻ
sơ sinh non tháng, nhẹ cân, trẻ sơ sinh bị vàng da (việc chiếu đèn, sử dụng
băng keo dán trên da có thể làm cho da khơ, dễ tổn thương và nhiễm khuẩn),
những trẻ phải nằm viện dài ngày, trẻ có thủ thuật xâm lấn, ni ăn đường
tĩnh mạch... đều làm tăng nguy cơ NKSS.
Thiếu nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn chuyên trách cho kiểm tra, giám
sát cũng là một nguyên nhân làm giảm sự tuân thủ quy định kiểm sốt nhiễm
khuẩn ở nhân viên y tế, từ đó làm tăng nguy cơ mắc NKSS ở trẻ sơ sinh.
1.2.2.6. Tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của người tham gia chăm
sóc trẻ
Người chăm sóc trẻ có thể là mẹ, cha và những người thân (ơng, bà, cơ,
gì, bảo mẫu,...), những người này thường tham gia vào quá trình chăm sóc trẻ
sơ sinh ngay từ khi trẻ sinh ra và trong suốt thời gian nằm tại cơ sở y tế. Nếu
khơng tn thủ các quy định về chăm sóc sạch, chăm sóc an tồn cho trẻ,
những người này có thể mang mầm bệnh đến cho trẻ.
Việc truyền thông, hướng dẫn những quy định, thao tác an tồn và vơ
khuẩn khi chăm sóc trẻ là hết sức cần thiết (từ vệ sinh tay, vệ sinh thân thể trẻ,
cho trẻ ăn, sử dụng phương tiện phục hồi chức năng khi chăm sóc trẻ bệnh

phải nằm viện điều trị...).
1.2.3. Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện
1.2.3.1. Lây qua đường tiếp xúc
Đây là con đường lây truyền chủ yếu trong chăm sóc trẻ sơ sinh. Có hai
cách lây truyền:


12
- Tiếp xúc trực tiếp:
+ Nhân viên Y tế và những người chăm sóc trẻ bị nhiễm khuẩn hoặc
mang nguồn bệnh.
+ Người có tổn thương da trực tiếp ơm ấp, bế và chăm sóc trẻ.
+ Trẻ sử dụng sữa mẹ hiến tặng, máu, sản phẩm của máu, dịch truyền...
nhiễm khuẩn.
+ Trẻ nằm chung giường với các trẻ khác bị nhiễm bệnh.
- Tiếp xúc gián tiếp:
+ Phổ biến nhất là qua bàn tay của nhân viên y tế và những người chăm
sóc trẻ bị ơ nhiễm. Nhiều vụ dịch do nhiễm Gram-negative bacilli, S. aureus,
Enterococcus, vi rút được xác định lây truyền qua bàn tay. Móng tay giả có
thể là nguồn truyền Pseudomonas.
+ Qua dụng cụ và các máy móc thiết bị chăm sóc bị ơ nhiễm: dụng cụ
ni ăn, dụng cụ hơ hấp (dây máy thở, đèn soi nội khí quản, bình làm ẩm,
CPAP, mask giúp thở), băng rốn, máy bơm tiêm tự động...
+ Môi trường xung quanh trẻ bị nhiễm các tác nhân gây bệnh và không
được làm vệ sinh đúng quy định (sàn nhà, lồng ấp, giường làm ấm, tủ đầu
giường, trang thiết bị...).
1.2.3.2. Đường giọt bắn
Xảy ra khi nhân viên y tế, những người chăm sóc trẻ (cha mẹ, người
nhà) bị mắc các bệnh truyền nhiễm lây truyền qua đường giọt bắn khi họ ho,
hắt hơi làm bắn ra những giọt có chứa các tác nhân gây bệnh như: Cúm,

Rubella,.... Các giọt bắn này thường có kích thước trên 5µm, nên thường
khơng phát tán đi xa q 1 mét.


13
Các bệnh lây truyền qua đường giọt bắn thường xảy ra dưới dạng một vụ
dịch, đặc biệt trong quá trình chăm sóc và điều trị trẻ mắc bệnh khơng được
cách ly, người chăm sóc khơng sử dụng các biện pháp phòng ngừa lây truyền
qua đường giọt bắn như: mang khẩu trang ngoại khoa, mang găng tay sạch, vệ
sinh tay,....
1.2.3.3. Đường khơng khí
Xảy ra khi nhân viên y tế, những người chăm sóc trẻ (cha mẹ, người
nhà) bị mắc các bệnh truyền nhiễm lây truyền qua đường khơng khí khi họ
nói, ho, hắt hơi làm bắn ra những hạt có kích thước nhỏ dưới 5µm (gọi là hạt
khí dung) có chứa các tác nhân gây bệnh như: lao, sởi, thủy đậu... Những giọt
khí dung ơ nhiễm này sẽ phát tán đi rất xa theo luồng khơng khí (có thể di
chuyển xa tới 50 mét) và làm lan truyền bệnh sang các buồng bệnh khác,
thậm chí sang các khoa phịng khác trong cơ sở khám chữa bệnh.
Những trẻ mắc các bệnh lây truyền qua đường khơng khí cần được cách
ly nghiêm ngặt ở buồng bệnh riêng, tốt nhất là buồng bệnh có thơng khí được
kiểm sốt (ví dụ phịng áp lực âm hoặc được kiểm sốt thơng khí sạch ít nhất
12 luồng khí trao đổi mỗi giờ) và hạn chế người vào buồng bệnh. Người chăm
sóc trẻ cần áp dụng các biện pháp phịng ngừa lây truyền qua đường khơng
khí như: mang khẩu trang N95, áo choàng loại bán thấm dùng một lần, vệ
sinh tay, phân loại và xử lý chất thải của trẻ đúng quy định....
Như vậy, tác nhân trong nhiễm khuẩn sơ sinh rất đa dạng và lây truyền
qua bào thai hay trẻ sơ sinh qua nhiều con đường khác nhau, ở bất cứ thời
điểm nào trong quá trình mang thai và sau sinh. Do đó mức độ nặng, nhẹ của
nhiễm khuẩn sơ sinh phụ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể trẻ, bệnh cảnh đi
kèm và một số các yếu tố khác có thể làm gia tăng tần suất mắc bệnh hoặc tử

vong do nhiễm khuẩn sơ sinh.


14
1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh nặng
Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ
miễn dịch. Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu
hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan.
Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc
hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non. Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hơ hấp và rối
loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng
của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, đôi khi biểu hiện ăn không tiêu,
huyết áp hạ hoặc rối loạn mao mạch nên việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là
cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn.
1.3.1. Nhiễm khuẩn hô hấp nặng sơ sinh
- Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: Trẻ có thể chảy nước mũi
hoặc khơng, có thể ho và bú ít hơn bình thường.
- Trường hợp nặng có các triệu chứng: Miệng đùn bọt cua, tím tái khi
khóc (có hoặc khơng), sốt 380C hoặc hạ nhiệt độ với trẻ đẻ non. Nhịp thở trên
60 lần/phút. Bú yếu. Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt hoặc không.
- Trường hợp rất nặng: Trẻ ngủ lịm hoặc kích thích quấy khóc. Sốt 380C
hoặc hạ nhiệt độ với trẻ đẻ non. Rối loạn nhịp thở: thở nhanh trên 60 lần/phút
hoặc thở chậm dưới 40 lần/phút hoặc ngừng thở. Thở rên hoặc ngủ lịm. Tím tái
đầu chi, tồn thân. Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú, chướng bụng. Nghe phổi có
thể thấy có nhiều ran ẩm nhỏ hạt hoặc không thấy ran (trẻ đẻ non).
- Nhiễm khuẩn phổi ở trẻ sơ sinh thường nặng, bệnh tiến triển nhanh, có
thể xảy ra trước, trong và sau đẻ, do điều kiện mơi trường, do chăm sóc hoặc
do dụng cụ y tế. Điều trị thường khó khăn, kháng sinh phối hợp phổ rộng,

15
chống suy hô hấp, chống rối loạn nước điện giải, thăng bằng toan kiềm và
cung cấp đủ chất dinh dưỡng.
Theo Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu
tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh cho thấy thở nhanh chiếm 54,5%; thở rên
54,5%; bỏ bú 58,2%; tím tái 50,7% và ran ẩm 66,4% [53].
Theo Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số
yếu tố liên quan cho thấy trong nhóm nhiễm khuẩn: 36,2% có triệu chứng hơ
hấp, dấu hiệu bất thường về thần kinh là 25,2% (hay gặp nhất là thay đổi về
tinh thần kích thích ở trẻ có cân nặng bình thường, li bì ở trẻ nhẹ cân; giảm
trương lực gặp nhiều hơn tăng; co giật chỉ có 2/163 trường hợp). Dấu hiệu về
da chiếm 20,8%: thường gặp da có mụn mủ, phù cứng bì có 2/163 trường hợp
và cả 2 đều tử vong. Dấu hiệu rối loạn tiêu hoá chiếm 11%: thường gặp nhất
là bú kém hoặc bỏ bú, sau đó là nơn trớ nhiều lần, bụng chướng ít gặp hơn và
khơng có trường hợp nào bị tiêu chảy. Dấu hiệu tuần hoàn chiếm 9,8%:
thường gặp là nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút, nhịp tim chậm dưới 100
lần/phút chiếm 9/163 trường hợp, lạnh đầu chi thường đi kèm với sốt. Dấu
hiệu thay đổi thân nhiệt: trong số 15 trẻ bị rối loạn thân nhiệt thì 14 trẻ sốt
trên 380C, 1 trẻ hạ thân nhiệt dưới 360C.
Theo Phan Thị Huệ nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn sơ
sinh sớm cho thấy nhóm triệu chứng hay gặp nhất là rối loạn tuần hồn
71,2%, suy hơ hấp 69,2%, dấu hiệu thần kinh 67,3%, dấu hiệu về da (55,8%),
dấu hiệu tiêu hoá (44,2%), rối loạn thân nhiệt 40,4%.
Nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Tú về nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh
viện Saint Paul năm 2009 cho thấy tỉ lệ NKSS là 4,4%, trong đó viêm phổi
chiếm 75,6%, vi khuẩn thường gây viêm phổi bệnh viện là Streptococcus
pyogenes (chiếm 23,5%), vi khuẩn này còn nhạy cảm với nhiều loại kháng