Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín đầu dưới xương đùi ở người trưởng thành tại bệnh viện hữu nghị việt đức
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.72 MB, 93 trang )
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gẫy đầu dưới xương đựi là gẫy phần xương đựi tính từ khe khớp gối lên
phía trên 9cm, gồm có gãy lồi cầu đùi, góy trên lồi cầu và liên lồi cầu [7].
Trong đó loại gẫy xương phạm khớp chiếm 60% [18].
Gẫy đầu dưới xương đựi phổ biến là gẫy phức tạp và thường gặp trong các
tai nạn hàng ngày (tai nạn giao thông, tai nạn lao động). Theo Mize R.D., tại Mỹ,
gẫy đầu dưới xương đựi chiếm 7% trong tổng số các gẫy xương đựi [23].
Di chứng sau gẫy xương rất nặng nề như cứng duỗi gối, đau do viêm thoái
hóa khớp gối và biến dạng khớp [6],[54].
Trước năm 1970, phương pháp điều trị bảo tồn là chính. Bệnh nhân được
xuyên đinh kéo liên tục để nắn chỉnh, sau 2 đến 3 tuần chuyển sang cố định
bằng bột [25], [54].
Từ năm 1970 đến nay, phẫu thuật kết hợp xương là phương pháp điều trị
thường quy cho loại gẫy xương này. Điều trị phẫu thuật đã cho nhiều kết quả
khả quan như liền xương, phục hồi chức năng. Mize R.D. và cộng sự (1982)
[53] thông báo điều trị phẫu thuật cho 30 bệnh nhân bị gẫy đầu dưới xương đùi
kết quả đạt loại tốt là 76.5%. Tại Việt Nam, Đoàn Lờ Dõn và cộng sự (1998)
[5] thông báo điều trị phẫu thuật cho 48 bệnh nhân bị gẫy đầu dưới xương đựi
đạt kết quả tốt là 47,9%.
Trong hoàn cảnh của Việt Nam, khi trang thiết bị kỹ thuật còn phụ
thuộc vào việc nhập ngoại, điều kiện kinh tế của người dân và trình độ phẫu
thuật của các phẫu thuật viên ở nhiều bệnh viện còn hạn chế. Do vậy, để giúp
2
cho việc nâng cao chất lượng điều trị gẫy đầu dưới xương đùi bằng phẫu
thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đỏnh giá kết quả điều trị
phẫu thuật gẫy kín đầu dưới xương đựi ở người trưởng thành tại Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức" với hai mục tiêu sau:
1.
.
2.
.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng đầu dưới xương đựi
1.1.1.
- Phía trước có cơ tứ đầu đựi, cơ may và cơ thon.
+ Cơ tứ đầu đựi hợp bởi bốn cơ: thẳng đựi, rộng ngoài, rộng giữa và
rộng trong.
Nguyên ủy:
▪ Cơ thẳng đùi: gai chậu trước dưới (đầu thẳng) và viền ổ cối (đầu quặt)
▪ Cơ rộng ngoài: mấu chuyển lớn và mép ngoài đường ráp xương đùi
▪ Cơ rộng trong: đường gian mấu và mép trong đường ráp xương đùi
▪ Cơ rộng giữa: các mép trước và ngoài thân xương đùi
Các cơ này tạo thành khối cơ chính của mặt trước đựi, xuống dưới chập
lại thành gân, bám vào bờ trên và hai bên xương bánh chè. Tiếp tục đi từ
xương bánh chè tới lồi củ xương chầy là dây chằng bánh chè.
Chức năng: duỗi thẳng cẳng chõn; riờng cơ thẳng đựi cũn gấp đùi.
Những tổn thương về cơ do chấn thương gẫy xương hoặc do phẫu thuật
gây xơ hóa cơ, cơ dính xương là một trong những nguyên nhân quan trọng
dẫn đến di chứng cứng duỗi gối.
+ Cơ may:
Nguyên ủy: đi từ gai chậu trước trên, chạy chếch xuống bắt chéo qua mặt
trước đựi, vào mặt trong khớp gối để bám tận vào phần mềm trên mặt trong
xương chầy.
Chức năng: gấp đùi và cẳng chân; giúp giạng và xoay ngoài đùi.
+ Cơ thon:
4
Nguyên ủy: từ thân và ngành dưới xương mu, chạy dọc ở phía trong đựi
bám tận ở mặt trong đầu trên xương chầy, giữa chỗ bám của cơ may và cơ
bỏn gân.
Chức năng: khộp đùi và gấp cẳng chân
- Phía sau gồm có: cơ bán màng ở trong, dưới cơ bỏn gân; cơ nhị đầu ở
ngoài.
+ Cơ bán màng:
Nguyên ủy: đi từ ụ ngồi tới bám vào mặt sau lồi cầu trong xương chầy.
Chức năng: duỗi đùi, gấp cẳng chân, cùng với cơ bỏn gõn xoay xương chầy
vào trong trên xương đùi.
+ Cơ bỏn gõn:
Nguyên ủy: đi từ ụ ngồi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chầy, sau chỗ
bám của cơ thon và cơ may.
Chức năng: giống cơ bán màng
+Cơ nhị đầu đùi:
Nguyên ủy: đầu dài bám vào ụ ngồi, đầu ngắn bám vào mép ngoài đường ráp
và đường trên lồi cầu ngoài; rồi chỳng bỏm tận vào chỏm xương mác.
Chức năng: gấp và xoay cẳng ngoài cẳng chân; riêng đầu dài còn có chức
năng duỗi đùi.
Các cơ này tạo nên hai cạnh trên trong và trên ngoài của trám khoeo. Cơ
sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài bám vào đầu dưới xương đựi tạo thành hai
cạnh dưới trong và dưới ngoài của trám khoeo. Khi gẫy đầu dưới xương đựi,
các cơ này co kéo sẽ làm cho đầu dưới di lệch ra sau, xuống dưới, dễ làm tổn
thương động mạch khoeo.
1.1.2.
Đầu dưới xương đựi hơi vuông, hơi cong ra sau
- Nhỡn phía trước: Đầu dưới xương đựi có một diện hình ròng rọc, tiếp
khớp với xương bánh chè gọi là diện bánh chè hay ròng rọc, có một rãnh ở giữa
và hai sườn bên, sườn ngoài rộng hơn sườn trong.
5
- Nhìn phía sau: có hai lồi cầu trong và ngoài, ở giữa có một hố rộng gọi
là hố liên lồi cầu. Nhìn từ phía sau có rãnh ổ ròng rọc, xuống phía dưới nó
chuyển thành một hố còn hai sườn rónh thỡ liên tiếp với lồi cầu. Lồi cầu trong
mỏng và xuống thấp hơn lồi cầu ngoài, hướng chếch ra ngoài nên tạo thành
mặt phẳng đi qua phía dưới của hai lồi cầu có độ nghiêng từ 3 đến 5 độ so với
mặt phẳng nằm ngang.
+ Lồi cầu trong: mặt trong có da phủ, lồi cầu có một chỗ lồi để dây
chằng chéo trong của khớp gối dính vào, ở sau có một hố để cơ sinh đụi bám,
ở phía trên có một mấu để cơ khép lớn bám vào gọi là lồi củ cơ khép lớn. Mặt
ngoài nhìn vào hố giữa lồi cầu có dây chằng chéo sau bám.
+ Lồi cầu ngoài: mặt trong nhìn vào hố liên lồi cầu có dây chằng chéo
trước bám. Mặt ngoài có chỗ lồi để dây chằng ngoài của khớp gối bám và ở
sau có hai hố một cho cơ sinh đôi ngoài và một cho cơ khoeo bám.
Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang 1/3 dưới đựi [15]
1. Gân cơ tứ đầu đùi
2. Cơ rộng giữa
3. Dải chậu – chày
4. Cơ rộng ngoài
5. Cơ khớp gối
6. Vách gian cơ ngoài
7. Xương đùi
8. Cơ nhị đầu đùi
9.Thần kinh mác chung
10. Thần kinh chày
11. Cơ bán gân
12. Cơ bán màng
13. Động và tĩnh mạch khoeo
14. Gân cơ khép lớn
15. Cơ thon
16. Tĩnh mạch hiển lớn
17. TK hiển và ĐM gối xuống
18. Cơ may
19. Cơ rộng trong
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
6
A B
Hình 1.2. Giải phẫu đầu dưới xương đựi [15]
1. Mỏm trên lồi cầu 5. Mỏm trên lồi cầu trong
2. Lồi cầu ngoài 6. Củ cơ khép
3. Diện bánh chè 7. Đường nơi lật lại của bao khớp
4. Lồi cầu trong 8. Hố gian lồi cầu trong
1.1.3. V và d.
- Khớp gối là khớp lồi cầu có một bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị xưng và
phồng to: là một khớp nông, dễ bị va chạm thương và tổn thương, nhất là khi
có gẫy đầu dưới xương đựi.
+ Ở phía trước có xương bánh chè
+ Ở phía sau bao khớp chui vào khuyết liên lồi cầu để bọc hai dây chằng
bắt chéo.
+ Ở xung quanh khớp, bao khớp dính vào sụn chêm và chia khớp ra
thành hai tầng:
▪ Tầng trên của sụn chêm: rất rộng
▪ Tầng dưới của sụn chêm: hẹp
- Dây chằng:
Khớp gối là một khớp gấp và duỗi. Do cấu trúc giải phẫu của khớp gối:
hai lồi cầu cong và tròn, tiếp khớp với mặt mâm chầy doãng và nụng nờn để
1
2
3
4
5
6
7
4
5
6
2
1
7
8
7
bù lại hệ thống dây chằng, gân cơ quanh khớp nói chung và hệ dây chằng bên
nói riêng rất mạnh.
+ Mặt trước: cú gõn cơ tứ đầu đựi, xương bánh chè, dây chằng bánh chè
và hãm bánh chè trong và ngoài.
+ Mặt sau: ở ngoài bao khớp có dây chằng khoeo chéo (là các sợi quặt
ngược của gân cơ bán mạc) và dây chằng khoeo cung (là chỗ dầy lên tại bờ
lỗ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơ khoeo chui qua).
+ Ở trong bao khớp có hai dây chằng chéo:
▪ Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đựi, chạy
chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày.
▪ Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đựi chạy
chếch xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày.
Hai dây chằng bắt chéo nhau hình chữ X và giữ cho khớp gối không trật
ra sau.
Hình 1.3. Khớp gối [15]
A. phía B. phía sau
1. Lồi củ chầy
2. Dây chằng bên chầy
3. Dây chằng ngang gối
4. Sụn trên trong
5. Dây chằng chéo trước
6. Dây chằng chéo sau
7. Lồi cầu ngoài
8. Dây chằng bên mác
9. Dây chằng chêm đùi
8
- Mặt trong (mặt chầy) có dây chằng bên chầy là một dải xơ rộng, dính
vào bao khớp đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương đựi tới mặt trong đầu trên
xương chầy.
- Mặt ngoài (mặt mác) có dây chằng mỏc bờn giống như một thừng tròn
mảnh đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đựi tới chỏm xương mác.
Các dây chằng chéo hoặc dây chằng bên có thể bị đứt hoặc rách do gẫy
xương, cần được phục hồi trong quá trình phẫu thuật.
1.1.4.
Bao hoạt dịch bao phủ bên trong bao khớp nhưng rất phức tạp vỡ cú hai
sụn chêm, hai dây chằng chéo và dây chằng mỡ.
Sụn chờm tỏch bao hoạt dịch làm tầng trên sụn chêm và tầng dưới sụn
nên dây chằng bên rất mạnh: Dây chằng bắt chéo đẩy bao ra phía trước, bao
thụt vào chỗ khuyết liên lồi cầu. Vì vậy, hai dây chằng bắt chéo tuy ở giữa
khớp gối nhưng vẫn ở ngoài bao hoạt dịch.
1.1.5. Vùng khoeo
Vùng khoeo ở phía sau khớp gối sõu, hõm lại khi gấp cẳng chân và
phẳng khi duỗi cẳng chân. Hố khoeo hỡnh trỏm được giới hạn bởi bốn cạnh,
một thành sau và một thành trước. Bên trong cú bú mạch khoeo dây thần kinh
chày (dây thần kinh hông khoeo trong). Các cạnh của trám khoeo gồm:
- Cạnh trên ngoài: là gân cơ nhị đầu đi ụ ngồi và đường ráp xương đựi
tới chỏm xương mác, có dây thần kinh mác chung chạy dọc theo bó trong gân
cơ nhị đầu.
- Cạnh trên trong: cơ bỏn gân ở nông và cơ bán mạc ở sâu. Hai cơ này
đều từ ụ ngồi đi xuống bám tận ở đầu xương chày. Cơ bỏn gân đi gần tới
khoeo chỉ là một gân mảnh. Cơ bỏn gõn cựng cơ may và cơ thẳng trong bám
9
toả hình chân ngỗng ở mặt trong đầu trên xương chầy. Cơ bán mạc và cơ
khoeo thoát ra ba gõn: gõn thẳng gõn, gõn gạt ngang và gân quặt ngược.
- Cạnh dưới trong: đầu trong của cơ bụng chân.
- Cạnh dưới ngoài: đầu ngoài của cơ bụng chân.
1.2. Các thành phần trong trám khoeo
Tiếp theo động mạch đựi từ lỗ gân cơ khép lớn nằm sát xương đi chếch
xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của
trám khoeo. Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần
kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài động
mạch nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất khi có
gẫy đầu dưới xương đựi. Động mạch khoeo cho bảy nhỏnh bờn:
+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ
động mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đựi rồi vòng quanh hai lồi cầu
ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè.
+ Một động mạch gối giữa: chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai động mạch cơ sinh đôi: thường có hai động mạch tách ở ngang
mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi.
+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới
dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chầy ra trước, góp phần
vào mạng lưới bánh chè.
Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng phần lớn là cỏc nhánh nối mảnh và
chạy trên mặt phẳng xương. Khi thắt động mạch khoeo, cỏc nhỏnh nối này
khụng gión to được và khó tái lập tuần hoàn nên tỷ lệ hoại tử chi rất cao do
10
thiếu máu. Động mạch khoeo dễ bị tổn thương do biến chứng của gẫy xương,
trật khớp.
Hình 1.4. Động mạch khoeo và cỏc nhỏnh bên [15]
Nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch. Có một bao mạch chung bao bọc.
Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách động mạch và tĩnh
mạch rất khú vỡ có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của tĩnh
mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch.
Dây thần kinh hông to chạy từ giữa vùng sau đựi tới đỉnh khoeo thì tách
làm hai nhỏnh: dõy thần kinh hông khoeo trong và dây thần kinh hông khoeo
ngoài. Dây thần kinh hông khoeo trong còn gọi là dây thần kinh chày tiếp
theo hướng đi của dây thần kinh hông khoeo to và đi qua giữa trám khoeo.
Động mạch, tĩnh mạch, và dây thần kinh hông khoeo trong sắp xếp theo bậc
thang. Tĩnh mạch ở nông phía ngoài cùng và ở bậc giữa. Động mạch ở sâu và
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 11
12
13
14
15
16
17
18
1. ĐM đùi đi qua vòng gân cơ khép
2. ĐM gối trên ngoài
3. Đám rối bánh chè
4. ĐM gối dưới ngoài
5. ĐM mạch quặt ngược chày sau
6. ĐM mũ mác
7. ĐM chày trước
8. Màng gian cốt
9. ĐM mác
10. ĐM chày sau
11. ĐM quặt ngược chày trước
12. ĐM gối dưới trong
13. ĐM gối giữa
14. ĐM khoeo
15. ĐM gối trên trong
16. Nhánh hiển
17. Nhánh khớp
18. ĐM gối xuống
11
ở bậc trong. Cũng như động mạch, dây thần kinh hông khoeo trong vòng
quanh cơ dép vào cẳng chân sau.
Dõy hông khoeo ngoài hay còn gọi là dây thần kinh mác chung được
tách từ dây thần kinh hông to, chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài
và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. Dõy thần kinh vòng quanh cổ xương mác
để chạy vào cơ mỏc bên dài rồi phân nhánh ra hai ngành: dây thần kinh mỏc
sâu hay còn gọi là dây thần kinh chày trước và dây thần kinh mỏc nông hay
còn gọi là dây thần kinh cơ bì.
1.3. Phân loại
Có nhiều cách phân loại của các tác giả khác nhau:
- Năm 1967, Neer dựa vào sự di lệch của ổ gẫy chia ra làm 4 loại [59]
- Năm 1980, Seinsheimer chia gẫy đầu dưới xương đựi làm 4 loại [66]
- Mỹller phân làm 3 nhúm chớnh [56]
- Bảng phân loại của AO/ASIF do Mỹller và cs (1987) [57] giới thiệu và
được sử dụng rộng rãi. Dựng cỏc ký hiệu chữ và số để chia nhóm gẫy xương
như sau:
+ Nhóm A: Gẫy trên lồi cầu xương đựi ngoài khớp, gồm có:
- A
1
: Gẫy trên lồi cầu đơn giản
- A
2
: Gẫy trên lồi cầu có một mảnh chèn
- A
3
: Gẫy trên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh
+ Nhóm B: Gẫy đầu dưới xương đựi, một phần nội khớp:
- B
1
: Gẫy lồi cầu ngoài
- B
2
: Gẫy lồi cầu trong
- B
3
: Gẫy thẳng trước kiểu Hoffa
+ Nhóm C: Gồm gẫy trên và liên lồi cầu xương đựi nội khớp:
- C
1
: Gẫy trên và liên lồi cầu đơn giản
- C
2
: Gẫy trờn liờn lồi cầu nội khớp đơn giản, đầu dưới nhiều mảnh
- C
3
: Gẫy trên và liên lồi cầu nhiều mảnh
12
Hình 1.5. Phân loại của AO/ASIF [57]
1.4. Tình hình điều trị gẫy kín đầu dưới xương đựi
1.4.1. T
1.4.1.1. Điều trị không phẫu thuật
Những năm đầu thế kỷ XX, phương pháp được lựa chọn cho điều trị
gãy đầu dưới xương đựi là kéo liên tục hoặc bó bột [28], [30]. Trong khoảng
thời gian này, phần lớn các tác giả chưa có phân loại cho các loại gẫy đầu
dưới xương đựi, kết quả điều trị không cao. Một số tác giả đã sử dụng các
phương pháp kéo liên tục như:
- Rusell R.H. (1921) mô tả phương pháp kéo ngoài da: dùng băng kết hợp
với kộo gúc ở khớp háng và gấp góc ở gối trong trường hợp gẫy xương đựi.
- Boehler L. (1935) [1] xuyên đinh qua đầu trên xương chày kéo liên
tục kết hợp với cố định chi trên nẹp Brawn.
- John Modlin (1945), đã mô tả kỹ thuật kéo liên tục bằng đinh kép, sử
dụng một đinh xuyên ở đầu trên xương chày và thêm một đinh ở đoạn dưới ổ
13
gẫy xương đựi nhằm nắn chỉnh vị trí gập góc. Kết quả đạt được ở 23 BN phục
hồi và vận động khớp gối tốt hơn [60].
- Neer C.S. và cs (1967) [59]: thông báo điều trị cho 110 BN với kết quả
tốt là 90% ở nhóm bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật và 52% ở nhóm
bệnh nhân điều trị phẫu thuật.
Tuy nhiên, phương pháp điều trị không phẫu thuật còn một số nhược
điểm :
+ Nằm lâu gây biến chứng như: loột cỏc điểm tỳ đè, viêm phổi, viêm
đường tiết niệu, v.v. đặc biệt với người cao tuổi, diễn biến thường nặng, có thể
gây tử vong.
+ Thời gian điều trị kéo dài gây nhiều khó khăn cho BN trong thời gian
chờ điều trị và phục hồi chức năng.
+ Dễ có di chứng cứng khớp, teo cơ.
+ Biến dạng chi thể sau khi liền xương do nắn chỉnh không tốt (gập góc,
ngắn chân, xoay bàn chân).
Những di chứng nghiêm trọng nói trên gây khó khăn cho BN trong lao
động và sinh hoạt, giảm đáng kể chất lượng cuộc sống.
Các phẫu thuật viên đều nhận thấy phương pháp điều trị không phẫu
thuật gẫy TLC-LLC xương đùi di lệch, phức tạp là không thích hợp, chỉ nên
áp dụng với gẫy TLC, hoặc LCN, hoặc LCT đơn giản không di lệch hoặc
những trường hợp đặc biệt không có chỉ định phẫu thuật.
1.4.1.2. Điều trị phẫu thuật
- Kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ
Phương pháp đóng đinh nội tuỷ điều trị gẫy đầu dưới xương đựi đã được
nhiều tác giả mô tả như: Kỹntscher G., Donald A.W., Davis S.M., Zickel R.E
[29], [30], [31] và có rất nhiều loại đinh nội tuỷ đã được nghiên cứu sử dụng
14
cho loại gẫy này như đinh Kỹntscher, đinh Zickel, đinh Ender, đinh Rush và
đinh nội tuỷ có chốt.
Stewart M.J. (1966)[71], 54% tốt, 6% nhiễm trùng, 14% không liền
xương ở 69 BN gẫy TLC-LLC được sử dụng đinh Rush.
Zickel R.E., Hobeika P., Robbins D.S. (1986)[75], 98% liền xương, gấp
gối 90
o
là 70% ở 82 BN sử dụng đinh Zikel nhưng chỉ phù hợp với gẫy ngang
TLC, còn TLC và LLC thì phục hồi chức năng kém.
McKie J.S., Burn P.J. (1993)[50], 100% liền xương ở 12 BN gẫy TLC
được sử dụng đinh kớn cú chốt ngang.
Nhiều tác giả khác như Janzing H.M., Stockman B.(1998)[40]. cũng đã
đóng đinh kớn cú chốt ngang cho bệnh nhân bị gẫy TLC-LLC và cũng thu
được kết quả tốt. Tất cả đều liền xương sau 12 tháng.
- Kết hợp xương bằng nẹp vis:
Đối với những trường hợp gẫy TLC-LLC phức tạp, nhờ sử dụng những
loại nẹp của nhóm ASIF cho phép cố định bên trong vững chắc, bệnh nhõn
được tập vận động sớm đã mang lại kết quả tốt. Những loại nẹp được sử dụng
phổ biến hiện nay trên thế giới là nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw), nẹp
gập góc 95
o
, nẹp Buttress (nẹp ốp lồi cầu đựi).
Chiron P.H. và cộng sự (1974)[24], 72% kết quả tốt và rất tốt cho 137
BN gẫy TLC - LLC được sử dụng nẹp gập góc 95
0
.
Schatzker J. và Lambert D.C. (1979)[65], 75% kết quả tốt cùng với điều
trị bằng nẹp vis AO so với 32% kết quả tốt của nhóm không phẫu thuật. Tuy
nhiên, nếu cố định không vững chắc thì chỉ có 21% có kết quả tốt.
Mỹller M.E. (1987)[26], 75% kết quả tốt của 72 BN bị gẫy đầu dưới
xương đựi được điều trị bằng nẹp vis AO.
Mize R.D. (1989)[51], báo cáo kết quả điều trị 68 BN gẫy phức tạp TLC-
LLC xương đựi, trong đú có 53 BN được KHX bằng nẹp gập góc 95
o
, 8 BN
15
được KHX bằng nẹp Buttress. Kết quả tốt và rất tốt là 76%, có 5% can lệch,
4,4% nhiễm khuẩn.
Gần đõy, nhờ tính ưu việt như dễ sử dụng, cố định vững chắc, không cần
bộc lộ vùng mổ quá rộng, nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw) đã được sử
dụng rộng rãi ở nhiều nước, đặc biệt là ở Bắc Mỹ. Nhiều tác giả đã công bố
kết quả tốt nhờ sử dụng loại nẹp này [32],[63],[68],[76].
Shewring D.J., Meggitt D.F (1992)[68], nhận xét kết quả điều trị 21 BN
gẫy TLC-LLC xương đựi được kết hợp xương bằng DCS, kết quả có 2 BN không
liền phải ghép xương bổ sung, gấp gối trung bình là 112
o
(từ 80° đến 130
o
)
Krettek C. và cộng sự(1997)[44], đã báo cáo kết quả điều trị cho 14 BN
bằng nẹp DCS. Kết quả 13 BN liền xương tốt, 1 BN bị gẫy nẹp phải mổ lại.
- Kết hợp xương bằng cố định ngoài
Khung cố định ngoài dùng trong điều trị gẫy TLC-LLC xương đựi phức
tạp cũng được xem như là một giải pháp hữu hiệu. Phương tiện này được
dùng cho các trường hợp gẫy hở, gẫy quá phức tạp mặt khớp tổn thương
nghiêm trọng hoặc ở những trường hợp loãng xương không thể kết hợp xương
bên trong được.
Gần đõy, một số tác giả đó dùng khung cố định ngoài kiểu Ilizarov để
điều trị cho những trường hợp gẫy nỏt trờn lồi cầu và liên lồi cầu đựi. Theo
Arazi M., Memik R., Ogun T.C., Yel M. (2001)[21] trong số 14 ca bị gẫy
phức tạp đầu dưới xương đựi, bao gồm 3 ca loại A
3
, 2 ca loại C
2
, 9 ca loại C
3
theo phân loại của AO/ASIF, được theo dõi trung bình 14 tháng thấy kết quả
như sau: 13 ca liền xương thì đầu với thời gian liền trung bình là 16 tuần, 1
ca gẫy hở độ IIIA bị nhiễm trùng và không liền xương. Biên độ gấp trung
bình của khớp gối là 105
o
(từ 35° đến 130
o
).
- Mô tả một số kỹ thuật kờt hợp xương
16
+ Kỹ thuật cố định bằng nẹp DCS: Sau khi bộc lộ ổ gẫy tiến hành nắn
chỉnh hai lồi cầu đựi, phục hồi diện khớp lồi cầu đựi và lồi cầu bánh chè. Cố
định hai lồi cầu bằng các vis xốp 6.5mm. Các vis được bắt lệch về phía trước
và phía sau so với đường giữa thân xương. Xác định vị trí bắt vis nén ở lồi
cầu ngoài bằng cách đặt 3 kim Kirschner, gối gấp 90
o
. Đặt kim Kirschner thứ
nhất ngang qua mặt khớp gối, song song với trục của khớp. Kim Kirschner
đặt ở phía trước lồi cầu ngoài và lồi cầu trong. Kim Kirschner này phản ánh
độ nghiêng của khớp lồi cầu bánh chè. Kim Kirschner thứ ba được đặt trên
đường giữa trục xương đựi,song song với Kirschner thứ nhất và thứ hai cách
đường khớp 2cm. Dùng mũi khoan chuyên dụng khoan theo dẫn đường của
Kirschner thứ ba, sau đó bắt vis siết cố định hai lồi cầu. Nắn chỉnh ổ gẫy trên
lồi cầu và đặt nẹp.Cỏc lỗ khác của nẹp được khoan va bắt vis cứng 4.5mm.
+ Kỹ thuật KHX bằng nẹp gập góc 95
o
: Xác định vị trí đặt mỏ của nẹp
bằng cách đặt ba kim Kirschner tương tự như cách làm đối với nẹp DCS.
Dùng mũi khoan chuyên dụng hoặc đục tạo thành đường để đóng blade vào
mặt ngoài của lồi cầu ngoài. Nẹp phải vừa với chiều cong của hành xương và
phần blade của nẹp không được quá dài để xuyên thủng vào lồi cầu trong.
Phần hành xương và thân xương được bắt bằng các vis cứng 4.5mm.
17
Hình 1.6. Kỹ thuật KHX bằng nẹp DCS [23]
18
Hình 1.7. Kỹ thuật KHX bằng nẹp 95° [26]
1.4.2.
Gẫy kín đầu dưới xương đựi phạm khớp là một loại gẫy phức tạp gây rất
nhiều khó khăn trong điều trị. Trước kia, việc điều trị chủ yếu là không mổ,
bệnh nhân được kéo liên tục và bó bột chậu lưng chân, gối gấp 30
o
. Theo
Nguyễn Đức Phúc (2000) [11] thỡ nên mổ kết hợp xương khi có điều kiện tốt
và điều trị chỉnh hình thất bại. Nhìn chung, ổ gẫy đầu dưới xương đùi điều trị
phẫu thuật chỉ làm được cho 60% tổng số, đó là gẫy có mảnh vỡ to và gẫy
mặt khớp khấp khểnh trên 2 mm. Còn 40% tổng số là gẫy nhiều mảnh nhỏ,
không phẫu thuật được chỉ kéo liên tục.
Từ sau năm 1970, việc điều trị bằng phẫu thuật đã trở nên phổ biến tại
các bệnh viện lớn.
19
Đặng Kim Châu (1976)[3], 100 BN được kết hợp xương bằng nẹp gập
góc AO, trong đú có 8 BN bị gẫy TLC-LLC xương đựi, tất cả đều liền xương
sau 6 tháng.
Trong những năm gần đõy, việc điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định
rộng rãi, bệnh nhân được phẫu thuật cố định bên trong bằng các loại nẹp như:
nẹp gập góc 95
o
, nẹp Buttress, nẹp DCS, nẹp DCP.
Trần Vinh (1996)[18], trong 2 năm 1995 - 1996, ở Bệnh viện Việt Đức
có 50 BN bị gẫy đầu dưới xương đựi, trong đó 76% được điều trị phẫu thuật
với kết quả tốt là 48%.
Đoàn Lờ Dõn và cộng sự (1998)[5], điều trị 48 BN gẫy đầu dưới xương
đựi tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả tốt và rõt tốt là 23/48 BN (47,9%).
Giang Hoài Nam (2001)[20], Trong 5 năm 1995-2001, ở Bệnh viện 103
có 36 BN gẫy kín TLC-LLC xương đùi được điều trị phẫu thuật với kết quả
tốt là 26/36 BN (72.2%).
Lê Quốc Huy (2003)[9], trong 2 năm 2001 – 2002, ở Bệnh viện Việt
Đức có 51 BN bị gẫy kín phạm khớp đầu dưới xương đùi được điều trị phẫu
thuật với kết quả tốt và rất tốt là 30/51 BN (58.8%).
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển tại ổ gẫy xương. Nguyên tắc điều
trị gẫy đầu dưới xương đùi.
1.5
Theo Heiple, Herndon (1965) [38], [49] ngoài những yếu tố toàn thân
thì những yếu tố tại chỗ như bất động ỗ gẫy không đủ vững chắc, sự cấp máu
nuôi dưỡng ổ gẫy nghèo nàn, chèn phần mềm vào giữa ổ gẫy, dón cỏch hai
đầu xương gẫy, gẫy nát vụn, nhiễm khuẩn ổ gẫy là những yếu tố quan trọng
ảnh hưởng không tốt đến quá trình liền xương tại ổ gẫy.
- Dón cách hai đầu ổ gẫy
20
Dón cách hai đầu ổ gẫy được biết đến như là một trong những nguyên
nhân gây chậm liền xương, hoặc không liền xương. Dón cỏch hai đầu gẫy
thường gặp trong điều trị gẫy xương bằng phương pháp kéo liên tục nhưng
không được kiểm tra theo dõi thường xuyên.
Dón cách hai đầu gẫy cùng với gián đoạn màng xương, tạo điều kiện
cho tổ chức xơ phát triển tại ổ gẫy. Thực nghiệm của Pichard (1963) đã chỉ ra
rằng: Nếu màng xương còn nguyên vẹn thì khoảng dón cỏch có thể được bắc
cầu thành công.
- Nộn ép
Ngược lại với kộo dón, nộn ộp có tác dụng kích thích tạo xương.
Nhưng nếu ép quá mạnh thì sẽ gây gẫy vi thể cỏc bố xương tạo thành những
vựng vụ mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu nộn ộp thích hợp tương đương với
sức co cơ sinh lí sẽ làm giảm khoảng dón cỏch tối thiểu, tạo ra ổ máu tụ và
làm tăng hiệu quả bất động tại ổ gẫy, giúp cho liền xương nhanh hơn. Nhìn
chung, nén ép làm tăng bất động là quan trọng nhất.
Các phương tiện KHX của AO/ASIF như nẹp DCS, DCP có khả năng
tạo được lực ép giữa các mặt gẫy.
- Bất động ổ không tốt
Ổ gẫy không được bất động tốt, bất động không đủ thời gian gây ra các
cử động tại ổ gẫy làm tổn thương các mạch máu nhỏ gây ra cỏc vựng hoại tử
ảnh hưởng đến liền xương. Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can,
sụn sẽ ngăn chặn liền xương, làm cho quá trình liền xương lâu hơn.
- Do phẫu thuật không hợp lý
Phẫu thuật làm mất khối máu tụ, là yếu tố tạo can xương. Phẫu thuật
lóc màng xương rộng gây tổn thương các mạch máu nuôi xương. Sử dụng các
phương tiện KHX không hợp lý, không đồng bộ sẽ sinh điện cản trở ổ gẫy
21
liền xương. Phẫu thuật không phục hồi tốt các cấu trúc giải phẫu, KHX không
vững chắc, v.v. đều ảnh hưởng bất lợi đến liền xương tại ổ gẫy.
- Do nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng những sản
phẩm phân giải protein gây sưng nề, phá hủy, chít tắc mạch nuôi dưỡng dẫn
đến hoại tử xương.
- Tập vận động
Cố định tốt ổ gẫy chứ không phải là bất động hoàn toàn chi thể và cơ
thể. Khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ xung quanh ổ gẫy hoạt
động sẽ phục hồi cơ lực và trương lực, các huyết quản lưu thông, tăng sinh sẽ
tăng cường dinh dưỡng cho ổ gẫy.
1.5
Đối với gẫy đầu dưới xương đùi di lệch, chỉ định điều trị là phẫu thuật.
Các yếu tố quyết định để phẫu thuật thành công đó là phục hồi được diện
khớp và cố định vững chắc ổ gẫy [55], [57]. Điều này giúp cho quá trình phục
hồi chức năng sau mổ được thuận lợi, ngăn ngừa quá trình teo cơ và phục hồi
lớp sụn bị tổn thương. Để đạt được kết quả tốt, cần tuân theo các nguyên tắc
sau:
* Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy
* Cố định bên trong vững chắc
* Tôn trọng, bảo vệ tối đa nguồn máu nuôi dưỡng xương và mô mềm
* Vận động sớm, phục hồi tốt chức năng chi thể
1.6. Quá trình liền xương
Quá trình liền xương diễn ra trong 3 tháng. Theo Cruess và Dumont,
quá trình liền xương được chia làm ba giai đoạn xen kẽ lẫn nhau [12], [27].
- Giai đoạn viêm: kéo dài chừng 10% thời gian. Diễn biến mạnh nhất
trong 48 giờ đầu và giảm dần trong 1 tuần.
22
- Giai đoạn sửa chữa: chừng 40% thời gian bắt đầu từ vài ngày sau gẫy
và kéo dai trong nhiều tháng.
- Giai đoạn tái tạo: kéo dài chừng 70% thời gian.
Liền xương cứng có hai cơ chế, tùy điều kiện tại chỗ.
+ Liền trực tiếp: Khi các đầu xương tiếp xúc với nhau và được cố định
vững chắc, xương mới sẽ hình thành trực tiếp tại khe gẫy và các ống Havers
sẽ xuất hiện tại đây. Các màng xương sẽ tạo ra cỏc bố xương mới, không
thấy sụn xương được sửa chữa từ hai đầu xương, không thấy can xương
ngoài hay thấy rất ít. Nếu các đầu xương bị hoại tử rộng thì quá trình trên
sẽ diễn ra lâu hơn.
+ Liền xương nhờ sự tạo can bên ngoài: Khi các đầu xương bị lệch rộng,
được bất động lỏng lẻo thì can xương to xù bên ngoài sẽ xuất hiện, bên trong
ống tủy mới sẽ thông trở lại, nối các hệ Havers mới. Ổ gẫy được bất động
tương đối, còn di động đụi tớ, sẽ tạo can to xù hơn và ổ gẫy sẽ vững chắc lên.
Như vậy, liền xương kiểu này vững chắc hơn liền xương kỳ đầu sau mổ
nẹp vis, cho nên nó có cơ hội hơn.
Trung bình các xương được liền trong thời gian 3 tháng. Nếu qua thời
gian này mà chưa liền xương thì gọi là chậm liền xương. Thời gian từ 6 – 8
tháng mà không thấy liền xương thì gọi là không liền xương [55].
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị gẫy kín đầu dưới xương đựi
do chấn thương vào điều trị tại Bệnh viện Việt Đức trong 3 năm từ tháng 01
năm 2007 đến tháng 05 năm 2009.
Lấy 72 bệnh nhân:
+ Năm 2007 có 19 BN
+Năm 2008 có 36 BN
+Năm 2009 có 17BN
- Gẫy xương bệnh lý
- Bệnh nhân có đa chấn thương (chấn thương sọ não, chấn thương cột
sống có liệt).
- Gẫy xương hở
- Bệnh nhân cú cỏc bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến quá trình liền
xương như: đái đường, nhiễm trùng tiến triển.
- Bệnh nhân có bệnh án nhưng không đến khám, kiểm tra lại.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Là phương pháp mô tả lâm sàng, hồi cứu và tiến cứu.
- Các chỉ tiêu nghiên cứu:
+ Các yếu tố dịch tễ (tuổi, giới)
+ Nguyờn nhõn gây chấn thương.
+ Tính chất của tổn thương và tổn thương phối hợp.
+ Thời điểm phẫu thuật.
24
+ Phương tiện kết hợp xương (KHX).
+ Kết quả gần (tình trạng vết mổ, thời gian nằm viện)
+ Kết quả xa (tỷ lệ liền xương, kết quả PHCN sau mổ, các biến chứng)
2.2.1.
- Thu thập hồ sơ nghiên cứu tại kho lưu trữ của bệnh viện Việt Đức
(bệnh án, phim X.quang).
- Kiểm tra kết quả xa của bệnh nhân bằng:
+ Mời bệnh nhân đến khám.
+ Phiếu trả lời câu hỏi gửi đến bệnh nhân.
+ Gọi điện thoại phỏng vấn bệnh nhân theo mẫu lập sẵn.
2.2.2.
- Thu thập bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện Việt Đức, làm bệnh án,
lập kế hoạch điều trị.
- Lập danh sách bệnh nhân
- Chỉ định phẫu thuật.
- Thực hiện kỹ thuật mổ.
- Chăm sóc và tập luyện sau mổ.
- Đỏnh giá kết quả:
+ Trong phẫu thuật
+ Sau phẫu thuật
2.2.2.1. Làm bệnh án, lập kế hoạch điều trị, lập danh sách bệnh nhân
Phân loại theo tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, tổn thương giải phẫu
bệnh, loại phương tiện được dùng để kết hợp xương.
2.2.2.2. Chỉ định phẫu thuật
- Gãy nội khớp có di lệch.
- Gãy TLC và LLC có tổn thương xương bánh chè và mâm chày.
25
- Gãy TLC và LLC có tổn thương phối hợp (mạch, thần kinh, tổn
thương nặng dây chằng).
▪ Chỉ định tương đối: BN là người già
▪ Chống chỉ định:
- BN bị gãy nát nghiêm trọng, không có khả năng phục hồi lại giải phẫu
sau PT.
- BN đang cú cỏc nhiễm trùng ở phần mềm.
▪ Nguyên tắc phẫu thuật:
Theo nguyên tắc của nhóm ASIF [23].
- Chuẩn bị trước mổ tốt.
- Không làm tổn thương phần mềm.
- Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu.
- Cố định vững chắc.
- Ghép xương nếu có khuyết xương.
- Vận động và PHCN của chi gẫy sớm.
▪ Chuẩn bị trước mổ:
Bệnh nhân được chụp XQ hai tư thế thẳng, nghiêng trước mổ. Trong
thời gian chờ mổ, BN được xuyên kim qua lồi củ trước xương chầy để kéo
liên tục và dùng kháng sinh dự phòng. Kháng sinh thường dùng là nhóm
Cefalosporin thế hệ 3, được tiêm trước mổ 1 giờ, liều thông thường là 1g [14].
Xác định kiểu gãy, loại phương tiện sẽ dùng để kết hợp xương trong mổ.
▪ Phương tiện dùng để KHX:
- Các loại phương tiện dùng để kết hợp xương thường dùng là vis xốp,
đinh Kirchner, nẹp DCS, nẹp buttress, nẹp DCP, nẹp gập góc 95
0
.
- Đối với gẫy LCN, LCT hoặc gẫy hai lồi cầu kiểu Hoffa thường được
cố định bằng vis xốp 6.5mm.
- Nẹp DCP, DCS, nẹp gập góc 95
0
thường được dùng cho gẫy TLC -
LLC loại C1 và C2.
- Nẹp buttress dùng cho gẫy TLC – LLC loại C3
