Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi thận là bệnh lý thường gặp nhất trong các vị  trí sỏi trên 
đường tiết niệu  Điều trị  sỏi thận nhiều viên dù đã có nhiều tiến  
bộ, vẫn đang là thách thức với các nhà tiết niệu. Phẫu thuật mở 
lấy sỏi thận chỉ cịn chiếm tỷ lệ dưới 10% tại các nước phát triển. 
Tỷ  lệ sót sỏi trong mổ mở lấy sỏi thận được thống kê phụ  thuộc 
vào tính chất phức tạp của sỏi. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng 
Trường   (2007),   tỷ   lệ   sót   sỏi   34,6%;   Trần   Văn   Hinh   là   47,22%; 
Huỳnh Văn Nghĩa (2010) là 17%.
Để  hạn chế  tình trạng sót sỏi, nhiều tác giả  trong và ngồi  
nước đã nghiên cứu sử dụng và cải tiến nhiều đường mở bể thận  
nhu mơ thận hay sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ khác nhau nhằm mục 
đích lấy hết sỏi, hạn chế  tổn thương nhu mơ và mạch máu thận 
như: ứng dụng xquang, siêu âm hay nội soi trong mổ, ứng dụng các  
chất đơng sinh học. Kết quả  thu được qua các nghiên cứu tuy có 
nhiều khích lệ nhưng chưa đáp ứng được u cầu thực tiễn. 
Kỹ  thuật nội soi  ống mềm mới được  ứng dụng trong tán sỏi 
thận từ  đầu thế  kỷ  21, đã nhanh chóng chứng tỏ  nhiều  ưu điểm 
trong tán sỏi tiết niệu. Nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong  
mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên là một kỹ thuật hiện đại có ưu 
điểm cho phép tiếp cận sỏi trong các đài thận mà khơng cần mở 
nhu mơ thận, vì vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo  
tồn nhu mơ thận. Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này cịn đang  
trong giai đoạn đầu và chưa nhiều.
Trong hồn cảnh như  vậy, chúng tơi thực hiện đề  tài: “Đánh 
giá kết quả  phẫu thuật mở  bể  thận có nội soi hỗ  trợ  điều trị  sỏi  
thận nhiều viên” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả  phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ  trợ 
điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
2. Tìm hiểu một số yếu t ố liên quan đến kết quả phẫu thuật  
mở  bể  thận có nội soi hỗ  trợ  điều trị  sỏi thận nhiều viên tại 

Bệnh viện Thanh Nhàn.


Đóng góp mới của luận án:
Nghiên cứu được thực hiện ở 55 bệnh nhân/56 quả thận, được 
chẩn đốn sỏi thận nhiều viên, trong thời gian 5 năm (3­2012 đến 
7­2017) tại Bệnh viện Thanh Nhàn Thành Phố  Hà Nội, bệnh nhân 
được theo dõi sau mổ 1 tháng, 3 tháng. Nghiên cứu đã phân tích và  
đánh giá chi tiết tính hiệu quả, tính an tồn và bảo tồn được nhu  
mơ thận trong phẫu thuật.
Nghiên cứu đã cho thấy tính  ưu việt của nội soi  ống mềm  
được xử dụng trong phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận và nhiều viên.
Luận án cũng đã phân tích và tìm một số yếu tố liên quan ảnh 
hưởng đến kết quả điều trị như: tuổi, hình thái viên sỏi bể thận, vị 
trí số  lượng kích thước viên sỏi, góc bể  thận đài dưới… Nội soi  
thận bằng  ống soi  mềm  hỗ   trợ  trong mổ  mở   điều trị  sỏi  thận  
nhiều viên là một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận  
sỏi trong các đài thận mà khơng cần mở  nhu mơ thận, vì vậy vừa  
làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mơ thận.
Bố cục của luận án:
Luận án gồm 120 trang, trong đó có 45 bảng, 6 biểu đồ, Đặt  
vấn đề  2 trang, Tổng quan 30 trang. Đối tượng và phương pháp 
nghiên cứu 22 trang. Kết quả  nghiên cứu 25 trang. Bàn luận 39 
trang, Kết luận 2 trang, Tài liệu tham khảo 120 (18 tài liệu tiếng  
Việt,102 tài liệu tiếng Anh).
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật
1.1.1. Phân loại sỏi thận: Phân loại sỏi thận theo Rocco F.
C (Calculi): mơ tả  hình dạng, kích thước và vị  trí sỏi theo 5 
loại:

­ C1: sỏi bể thận đơn thuần.
­ C2: sỏi bể  thận và có kèm các sỏi nhỏ  nằm trong các đài  
thận.
­ C3 (sỏi borderline): sỏi bể  thận có nhánh vào một đài thận,  
có hoặc khơng có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.


­  C4:  sỏi   bể   thận  có  hai  nhánh  vào đài  thận,  trong  đó một  
nhánh xuống đài dưới, nhánh cịn lại có thể  vào đài giữa hay đài  
trên, có hoặc khơng kết hợp các viên sỏi nhỏ trong các đài thận.
­ C5: sỏi đúc khn vào cả ba nhóm đài thận.
1.2. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.2.1. Tán sỏi ngồi cơ thể
Do tính chất ít xâm phạm và nhẹ  nhàng của Tán sỏi ngồi cơ 
thể (TSNCT) mà một số tác giả đã chỉ định TSNCT để điều trị cho 
các trường hợp sỏi thận. TSNCT điều trị  được 70­75% số  bệnh  
nhân, tuy nhiên phải tán làm nhiều đợt với số lần tán trung bình là 
3­4 lần, ngồi ra cịn phải dùng thêm các biện pháp hỗ trợ khác 17­
57%.
1.2.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngồi cơ  
thể
Cũng như TSNCT, LSTQD cũng đã và đang được ứng dụng để 
điều trị SSH. LSTQD nhằm phá hủy một SSH lớn khơng phải là kỹ 
thuật thực hiện dễ  dàng, nhiều tác giả  do dự  khi phải chọc nhiều 
đường  vào thận  vì   tin rằng  việc  làm  này sẽ  làm   tăng  các   biến 
chứng.
Để  giảm các tổn thương mà kỹ  thuật PCNL chuẩn gây ra,  
dụng cụ  được cải tiến nhỏ  hơn gọi là PCNL xâm lấn tối thiểu 
hoặc mini­PCNL đã hạn chế chảy máu, tổn thương nhu mơ thận và 
an tồn hơn.

1.2.3. Phẫu thuật mở điều trị soi th
̉ ận
Đối với sỏi thận và nhiều viên chỉ  định mổ mở vẫn cần thiết 
trong các trường hợp sau.
­ Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước hoặc ứ mủ thận.
­ Sỏi có kết hợp với bất thường giải phẫu hệ tiết niệu.
­ Sỏi q lớn và có nhiều nhánh lan tỏa.
­ Sỏi đã được TSNCT hoặc LSTQD thất bại.
1.3. Mở bê thân l
̉
̣ ấy sỏi thận


Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu của nhiều tác giả  trên thế 
giới cũng như  trong nước về  các phương pháp điều trị  sỏi thận. 
Tuy nhiên, dù ra đời các phương pháp điều trị  mới nào, cũng đều 
nhằm mục đích: 1­ lấy hết sỏi, khơi phục lưu thơng đường niệu; 2­ 
giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn tại thận, và 3­ bảo tồn hay cải 
thiện chức năng thận.
Mở  bể  thận lấy sỏi là kỹ  thuật hay được lựa chọn vì: kỹ  thuật  
tương đối đơn giản, ít chảy máu, khơng gây tổn thương nhu mơ, khơng 
ảnh hưởng đến chức năng và hình thái thận, ít tai biến và biến chứng.
1.4. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều 
trị sỏi thận
Phẫu thuật sỏi thận phức tạp và nhiều viên là phẫu thuật khó 
khăn, mối lo hàng đầu của các phẫu thuật viên đó là sót sỏi trong  
mổ, sau đó mới đến là chảy máu trong và sau phẫu thuật. Sỏi thận 
phức tạp thường đi kèm nhiều viên sỏi nhỏ trong các đài thận, các  
viên sỏi nhỏ  này dễ  bỏ  sót trong phẫu thuật nhất là khi nhu mơ  
thận dày, cổ  đài hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều. Khi sỏi sót gây 

rất nhiều tai biến và biến chứng tiếp theo như rị nước tiểu, nhiễm  
khuẩn niệu... Các biện pháp hỗ trợ chống sót sỏi ứng dụng trong mổ 
sỏi thận bao gồm:
1.4.1. Sử dụng Xquang trong mổ
Sử dụng Xquang chụp trong mổ để lấy những viên sỏi nhỏ mà 
bằng tay và dụng cụ  khơng thể  kiểm sốt được đã được áp dụng 
từ  những năm 1980 của thế  kỷ  trước. Hiện nay, do sự  phát triển  
của Xquang với cánh tay C­arm cho phép sử dụng phương pháp này  
có hiệu quả  hơn vì khơng những cho biết khu trú của sỏi nằm  ở 
nhóm đài trên hay đài giữa mà khi xoay cánh tay có thể cho biết các 
đài mặt trước hay mặt sau của thận
1.4.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ
Schlegel J.U. (1961) dùng siêu âm trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ 
trong các đài thận. Tương tự  Sigel và CS (1982) sử  dụng siêu âm 
trong mổ để  tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận và nhờ siêu âm mà 


các đường mở  nhu mô đi vào trực tiếp sỏi hơn. Theo tác giả  nhờ 
siêu âm mà lấy sạch sỏi cho 15/16 bệnh nhân.
1.4.3. Nội soi trong mổ
Năm 1964 Victor F. Marsall đã dùng nội soi  ống mềm để  soi  
niệu quản và bể  thận. Năm 1980, Zingg E.J. và CS sử  dụng  ống 
cứng để  nội soi trong mổ  sỏi thận san hơ và nhiều viên, kết quả 
quan sát phát hiện trên 60% các đài thận và sỏi nhỏ  trong đó mà 
nhẽ ra sỏi nằm vị trí này sẽ  sót lại trong thận. Sau đó Terris M.K. 
kiểm tra trong mổ  mở  sỏi san hơ đã áp dụng biện pháp dùng  ống  
soi thận mềm,  ống soi cứng hoặc thậm chí có thể  dùng ơng soi
́
 
bàng quang để kiểm tra, định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài  

thận.
 Năm 2004 Unsal A. sử  dung may tan soi “xung h
̣
́ ́ ̉
ơi” đưa qua  
đường mở  bê thân đê tan nh
̉
̣
̉ ́
ưng nhanh soi va nh
̃
́
̉
̀ ưng viên soi năm
̃
̉
̀  
trong cac đai sau khi đa lây viên soi 
́ ̀
̃ ́
̉ ở  bê thân. Traxel O. và CS
̉
̣
 
(2008) dùng ống soi mềm và năng lượng laser để tìm và tán sỏi nhỏ 
trong thận. 
1.5. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và Laser Holmium 
trong điều trị sỏi thận
Việc ứng dụng nội soi ống mềm để xử lý các viên sỏi nhỏ nằm  
rải rác ở các nhóm đài thận trong điều trị sỏi thận và nhiều viên được  

nhiều tác giả trong nước và ngồi nước đặc biệt quan tâm, các tác giả 
cho rằng mọi trường hợp  cần phải được điều trị tích cực, lấy hết sỏi  
càng sớm càng tốt, thanh tốn tình trạng nhiễm khuẩn tại thận, cần  
can thiệp trước khi viêm thận ­ bể  thận mạn q nặng do nhiễm 
khuẩn. 
Theo nghiên cứu Ono Y. và CS cho rằng những yếu tố dễ gây 
sót sỏi là: số  lượng và hình dáng của sỏi (SSH kết hợp với nhiều  
viên sỏi nhỏ, sỏi nằm rải rác ở  nhiều đài), hình dáng của đài ­ bể 
thận (bể thận nhỏ với các cổ đài hẹp và các đài thận giãn), nhu mơ 
thận dày và kỹ  thuật mổ cũng là yếu tố   ảnh hưởng đến tỷ  lệ  sót  
sỏi sau mổ.


Chính vì vậy nhiều kỹ thuật ít xâm lấn được thực hiện và mang 
lại kết quả rất khả quan và đáng khích lệ như: khơng phải rạch nhu  
mơ thận và bảo tồn được thận, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm 
viện được rút ngắn… Tuy vậy mỗi kỹ thuật đều có những ưu nhược  
điểm.
1.5.1. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp với ống soi mềm
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hay qua  ổ  bụng lấy sỏi ban  
đầu thường được chỉ  định cho những trường hợp sỏi niệu quản 
đơn thuần, hay gặp là vị trí niệu quản 1/3 trên hoặc là sỏi bể thận 
ngồi xoang. 
Nhờ sự phát triển và cải tiến của ống soi mềm, các phẫu thuật  
viên đã xử lý được những viên sỏi nằm sâu trong thận, các viên sỏi 
nằm ở đài thận mà trước đây phải rạch nhu mơ mới lấy được.
Trong báo cáo của Ramakumar và CS báo cáo 90% tỷ  lệ  sạch 
sỏi trong ba tháng  ở  19 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi và  
nội soi  ống mềm. Kết quả tương tự đã được báo cáo gần đây bởi 
Srivastava và CS, Wang X. và CS với tỷ lệ sạch sỏi là 75% và 80%.

1.5.2. Nội soi niệu quản thận ngược dịng bằng ống soi mềm tán sỏi
Trước khi ra đời các thế hệ ống soi mềm với đường kính nhỏ,  
vai trị của kỹ  thuật nội soi niệu quản ngược dịng trong điều trị 
sỏi thận cịn rất hạn chế, trong đó tỷ lệ các tai biến và biến chứng  
cao.
Tiến bộ của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dịng bằng ống 
soi mềm đã giúp cho các nhà niệu khoa có thể  tiếp cận tồn bộ 
niệu quản và hệ  thống đài bể  thận, tuy nhiên chỉ  định vẫn cịn  
nhiều tranh luận
1.5.3. Lấy sỏi thận qua da sử dụng nội soi ống mềm
Sự  ra đời và cải tiến của nội soi  ống mềm đã giúp các nhà 
niệu khoa rất nhiều trong điều trị sỏi, việc ứng dụng ống soi mềm  
trong LSQD đã mang lại nhiều kết quả  đáng khích lệ. LSQD đã 
điều trị  được các trường hợp sỏi phức tạp, tuy nhiên việc sỏi sót  
trong   mổ   cũng   làm   ảnh   hưởng   tới   chất   lượng   điều   trị.   Trong 


khoảng thời gian gần đây nhiều tác giả  trên thế  giới đã chủ  động 
sử  dụng  ống soi mềm để  xử  lý các viên sỏi cịn sót lại trong thận 
trong cùng một cuộc mổ và mang lại hiệu quả tốt
1.5.4. Mổ mở kết hợp nội soi ống mềm
Phẫu   thuật   sỏi   san   hô   là   một   phẫu   thuật   khó,   sỏi   san   hơ 
thường đi kèm viên nhỏ trong các đài thận, các viên nhỏ này dễ bỏ 
sót trong phẫu thuật nhất là khi nhu mơ thận dày, cổ đài hẹp, phẫu 
thuật có chảy máu nhiều. Tính chất của sỏi: thường sót ở nhóm sỏi 
nhiều viên nhưng nằm rải rác cả 3 nhóm đài. 
Phẫu thuật nhằm bảo tồn nhu mơ thận được các nhà tiết niệu 
hết sức quan tâm, làm sao phải lấy cho được hết các sỏi trong mổ 
đồng thời giảm tổn thương nhu mơ thận, giải phóng được hiện  
tượng  ứ   tắc  đường  tiểu.  Nếu   để  sót  sỏi  nhỏ  trong  mổ  sẽ  gây 

nhiều biến chứng như  nhiễm khuẩn niệu, rị nước tiểu, sỏi hình  
thành tái phát nhanh... 
Để khắc phục các yếu tố đó nhiều tác giả đã sử dụng ống soi 
mềm trong cùng cuộc mổ  để  lấy hết những viên sỏi cịn sót nằm 
rải rác  ở  các nhóm đài. Năm 2006 tác giả  Terris M.K. kiểm tra  
trong mổ  mở  lấy sỏi san hơ đã áp dụng biện pháp dùng  ống soi 
thận mềm,  ống soi cứng hoặc thậm chí có thể  dùng ơng soi bàng
́
 
quang để  kiểm tra, định vị  và lấy một số  sỏi nhỏ  trong các đài 
thận.
Traxel O. và CS (2008) dùng ống soi mềm và năng lượng laser 
để  tìm và tán sỏi nhỏ  trong thận. Traxel O. và CS (2010), đa tiên
̃ ́ 
hanh phâu tht cho 17 BN soi san hơ trên thân mong ng
̀
̃
̣
̉
̣
́
ựa co s
́ ử 
dung ơng soi mêm kêt h
̣
́
̀
́ ợp vơi ngn Holmium Laser t
́
̀

ừ thang 12­
́
2004 đên thang 05­2009 cho kêt qua 15/17 chiêm 88,2% sach soi,
́
́
́
̉
́
̣
̉  
02/17 con soi sot chiêm 11,8%.
̀ ̉ ́
́
1.5.5. Vai tro cua Laser Homium trong điêu tri
̀ ̉
̀ ̣
Hiêu qua tan soi cua Holmium Laser phu thc vao năng l
̣
̉ ́ ̉
̉
̣
̣
̀
ượng 
xung phat ra va đ
́
̀ ường kinh cua dây quang hoc, v
́
̉
̣ ơi loai dây 365µm

́ ̣
 
va 550µm, trong khi dây 200µm co tac dung “khoan” soi tơt h
̀
́ ́ ̣
̉ ́ ơn. Cać  


loai 365µm va 550µm se dê lam đây soi lên cao h
̣
̀
̃ ̃ ̀
̉
̉
ơn la loai dây dân
̀ ̣
̃ 
200µm. Khơng cân thiêt dung dung cu bao vê măt khi tan soi; chăng
̀
́ ̀
̣
̣ ̉
̣
́
́ ̉
̉  
han, nêu năng l
̣
́
ượng dươi 15W, kêt mac va giac mac cua ng

́
́ ̣
̀ ́
̣
̉
ươi s
̀ ử 
dung
̣   bị   tôn
̉   haị   chỉ   khi   khoang
̉   cach
́   đâu
̀   sợi   Laser   cach
́   măt́   < 
100mm.
Loai s
̣ ợi dây dân Laser: Dây dân Holmium Laser co cac kich c
̃
̃
́ ́ ́ ơ ̃
đường kinh nh
́
ư sau: 200, 230, 272, 365, 550 va 1000 µm.
̀
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 55 BN được chẩn đốn sỏi thận nhiều viên, được phẫu  
thuật mở  bể  thận đơn thuần lấy sỏi và dùng nội soi  ống mềm 
kiểm sốt và xử lý những viên sỏi cịn lại trong thận tại Bệnh viện  
Thanh Nhàn, Hà Nội từ tháng 3/2012 đến tháng 7/2017.

Có 1 bệnh nhân được tiến hành mổ  lấy sỏi thận 2 bên, trong 
đó mỗi bên thận đều đảm bảo tiêu chuẩn của nghiên cứu. Do vậy  
sẽ có 56 lần phẫu thuật đã được thực hiện trong nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
­ Chẩn đốn xác định sỏi thận nhiều viên: Có 1 viên bể thận +  
ít nhất 2 viên sỏi đài thận.
­ Mổ mở lấy sỏi bể thận.
­ Có sử dụng ống soi mềm nhằm kiểm sốt tình trạng cịn sỏi  
và xử lý số sỏi cịn lại trong thận trong cùng một cuộc mổ.
­ Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.
­ Có đủ hồ sơ để tiến hành phân tích và thống kê số liệu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
­ Thận ứ nước nặng, nhu mơ thận giãn mỏng
­ Bệnh nhân được rạch nhu mơ thận kết hợp để lấy sỏi.
­ Bệnh nhân được nội soi trong mổ khơng phát hiện cịn sỏi
2.2. Cơng thức tính cỡ mẫu
2.3. Phương pháp nghiên cứu 


Nghiên cứu tiến cứu, các bệnh nhân được chuẩn bị  theo thiết 
kế nghiên cứu, thu thập và phân tích kết quả dựa vào theo dõi mơ  
tả các chỉ số nghiên cứu theo thời gian theo dõi dọc.
2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng
Tuổi và giới tính; chỉ số BMI; bệnh lý tồn thân kết hợp.
2.4.2. Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu:
­ Các xét nghiệm máu được làm tại Bệnh viện Thanh Nhàn 
­ Phân độ suy thận: Phân độ suy thận theo KDIGO
* Xét nghiệm nước tiểu

­ Tổng phân tích nước tiểu
­ Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ.
* Siêu âm tiết niệu: đánh giá mức độ  giãn đài bể thận (4 mức 
độ)
* Chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị (KUB) đánh giá: 
­ Bên thận có sỏi, sỏi một bên hay hai bên.
­ Số lượng sỏi: SSH ngun khối hay kết hợp nhiều sỏi nhỏ.
­ Kích thước viên sỏi đài thận.
­ Vị  trí các nhánh sỏi và các sỏi nhỏ  với các đài thận: Chỉ  lựa  
chọn sỏi C3, C4, C5 vào nhóm nghiên cứu. 
* Chụp niệu đồ  tĩnh mạch (UIV), chụp CT Scanner, đánh giá 
chức năng bài tiết của thận có sỏi và thận bên đối diện; độ  giãn  
của thận và chiều dày của nhu mơ thận; vị trí các nhánh sỏi và vị trí 
các sỏi nhỏ với các đài liên quan.
2.4.3. Quy trình kỹ thuật mổ mở lấy sỏi thận qua đường mở bể  
thận đơn thuần và sử dụng ống soi mềm kiểm sốt trong mổ
2.4.3.1. Chỉ định phẫu thuật 
­ Tuổi: từ 18 tuổi trở lên; BMI < 30.
­ Tiền sử phẫu thuật sỏi niệu: sỏi thận cùng bên; sỏi thận đối 
bên.


­ Đặc điểm của sỏi thận: 1 viên bể  thận và > 2 viên sỏi đài  
thận 
+ Sỏi bể thận loại: C3, C4, C5 theo phân loại của Rocco.
+ Kích thước sỏi đài thận: dưới 20mm/ 1 viên sỏi.
+ Loại bể thận: B2, B3 và B4.
+ Góc bể thận đài dưới: ≥ 30o.
* Phương pháp vơ cảm: Gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống
* Tư thế bệnh nhân: Tư thế nằm nghiêng 90o

2.4.3.2. Kỹ thuật mổ
Thì 1: Mở bể thận đơn thuần lấy sỏi
­ Đường mổ vào thận
­ Mở bể thận đơn thuần, mở bể thận theo Gil­Vernet 
­ Gắp và lấy sỏi qua đường mở bể thận.
Thì 2: Nội soi thận bằng ống mềm.
­ Dàn nội soi phẫu thuật cơ bản của hãng Karl Storz
­ Ống soi mềm 10Fr Olympus CYF­4
­ Các dụng cụ : dây dẫn laser 272µm, kìm 3 chấu, rọ Dormia.
Kỹ thuật:
­ Bơm rửa đài bể  thận bằng NaCl 0,9%; khâu kín đường mở 
bể thận bằng Vicryl 4/0, chỉ để một phần cho ống soi mềm đi qua.
­ Dùng  ống soi mềm 10Fr, tiến hành soi các đài thận và bể 
thận; thứ  tự  soi: bể  thận, đài trên, đài giữa và đài dưới thận; khi 
phát hiện cịn sỏi: sẽ tiến hành lấy sỏi bằng rọ Dormia hoặc kìm 3 
chấu nếu sỏi nhỏ. Nếu sỏi lớn, khơng lấy qua được cổ  đài được, 
sẽ  dùng Laser Holmium tán vỡ  sỏi và kéo các mảnh sỏi nhỏ  ra  
ngồi. 
Năng lượng Laser Holmium thường dùng khi tán sỏi, loại dây 
272 µm, áp dụng ở hai mức độ:
+ Sỏi mềm mức năng lượng là 1,2J, tần số 10Hz.
+ Sỏi rắn mức năng lượng là 1,4 – 1,6J, tần số 12­14Hz.
­ Tiến hành soi kiểm lại tồn bộ các nhóm đài trên, giữa, dưới,  
kiểm sốt tình trạng sót sỏi.


­ Khi khơng cịn sỏi trong các đài, rút ống soi mềm đặt sonde JJ 
bể  thận niệu quản đóng bể  thận bằng chỉ  Vicryl 4/0 bằng cách 
khâu vắt hoặc khâu mối rời.
2.4.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật

­ Kết quả phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi
­ Phân loại kết quả sau mổ và các yếu tố liên quan
+ Thành cơng và thất bại, yếu tố liên quan 
+ Thời gian tán sỏi nội soi cho từng đài thận: tính từ  khi đặt  
ống soi cho đến lúc kết thúc.
+ Thời gian nằm viện, rút thơng JJ. 
+ Kết quả  sau mổ: tại 2 thời điểm sau ra viện 1 tháng và 3 
tháng.
2.4.3.4. Cách đánh giá một số tai biến trong phẫu thuật
* Chảy máu trong mổ chia thành 3 mức: nặng – vừa – nhẹ.
Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ chảy máu và loại bể thận.
2.4.3.5. Cách đánh giá một số biến chứng sau phẫu thuật
* Màu sắc nước tiểu.
* Biến chứng chảy máu: mức độ chảy máu.
2.4.3.6. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ
* Đánh giá khi bệnh nhân xuất viện
­ Đánh giá sỏi sót: Hết sỏi, cịn sỏi
­ Đánh giá vị trí sỏi, kích thước sỏi, số lượng sỏi
Đối với các trường hợp sỏi ≤ 4mm tiên lượng sỏi có thể  tự 
đào thải ra được, tiến hành rút sonde JJ, với sỏi ≥ 10mm TSNCT. 
* Đánh giá tại thời điểm 1 tháng sau mổ
+ Siêu âm HTN để đánh giá độ dày, mỏng của nhu mơ thận
+ Chụp phim KUB để  đánh giá: vị  trí, số  lượng, kích thước 
sỏi.
+ XN lại chức năng thận (suy thận trước mổ).
+ Khơng có tai biến và biến chứng sau mổ
* Đánh giá kết quả điều trị bổ sung các trường hợp sót sỏi
* Đánh giá kết quả 3 tháng sau mổ:

­ Tốt: thận mổ hết sỏi, khơng có sỏi tái phát hoặc sỏi sót sau  
mổ  đã được điều trị  TSNCT có kết quả; chức năng thận mổ  cải 
thiện (áp dụng đối với bệnh nhân có suy thận trước mổ); khơng có 
tai biến và biến chứng sau mổ.
­ Trung bình: BN có sỏi sót sau mổ được TSNCT kết quả  cịn 
mảnh sỏi dưới 5mm; chức năng thận mổ  giảm (suy thận trước 
mổ).
­ Xấu: sỏi vỡ  ít sau TSNCT; thận mổ có sỏi tái phát sớm sau 
mổ; suy thận tăng lên (suy thận trước mổ); có biến chứng thận  ứ 
mủ hay thận ứ nước tồn bộ phải mổ lại
2.5. Cơ sở đạo đức của nghiên cứu
­ Đề  cương nghiên cứu được thơng qua Hội đồng khoa học 
của Học viện Qn y 103.
­ Bệnh nhân được giải thích kỹ  trước khi tham gia vào q 
trình nghiên cứu và hồn tồn tự nguyện có đơn kèm theo.
­ Các số  liệu và bệnh án được lưu giữ  tn thủ  các qui định 
của Bộ Y tế và qui định của luật pháp hiện hành.
2.6.  Phương pháp xử lý số liệu
­ Các số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tới phẫu  
thuật
Bảng 3.1. Tuổi trung bình 54 ± 12 (26­ 81).
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nam/nữ là 3/2.
Bảng 3.2. Đau vùng TL 94,6%; tiểu máu 1,8%; tình cờ  phát 
hiện bệnh 1,8%.
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh 1 năm 46 BN (83,6%), 1­3 năm 
8 BN (14,5%), 1 BN > 3 năm (1,8%).
Bảng   3.4.   Bệnh   kết   hợp   ĐTĐ   7   BN   (12,7%),   THA   1   BN  
(1,8%), lao phổi cũ 1 BN (1,8%).

Bảng 3.5. Tiền sử  mổ  sỏi tiết niệu, 45 BN chưa can thi ệp  
81,8%, 3 BN đã can thiệp sỏi 5,5%; 2 BN có sỏi NQ cùng bên 3,6%; 
3 BN có sỏi NQ bên đối diện 5,5%.
Bảng 3.6. Chỉ số BMI trung bình 54,5%.
Bảng 3.7. Nồng độ Ure, Creatinin huyết thanh trước mổ.
Bảng 3.8. Đánh giá HSTTcrs (clearance) trước mổ.
Bảng 3.9. Đánh giá mức độ  suy thận, 80% trường hợp bình 
thường;  4  TH  suy  thận  độ  1  chiếm   7,3%;  6  TH  suy thận  độ   2 
chiếm 10,9% và 1 TH suy thận độ 3 chiếm 1,8%.
Bảng 3.10. 3 TH cấy nước tiểu có vi khuẩn (5,4%).
Biểu đồ 3.2. Thận ứ nước độ 1 25%; độ 2 8,9%; độ 3 3,6%.
Biểu đồ 3.3. Sỏi thận phải 57,1%, sỏi thận trái  42,9%.
Biểu đồ  3.4. Phân loại sỏi thận theo Rocco F: sỏi C3 32,1%,  
C4 51, 8%, C5 16,1%     
Bảng 3.11. Sỏi đài giữa, dưới 42,9%, sỏi 3 nhóm đài 16,1%.
Bảng 3.12. 272 viên sỏi /56 thận, TB 4,9 viên/thận.
Bảng 3.13. Kích thước sỏi ≤ 10mm (62,5%), 20mm (37,5%).
Bảng 3.14. 52 quả  thận ngấm thuốc tốt 92,9%, 4 quả  thận  
chức năng ngấm thuốc TB 7,1%.
Bảng 3.15. Sỏi B2 26,8%, sỏi B3 16,1%, sỏi B4 57,1% 
Bảng 3.16. 5 TH góc bể thận ≤ 450 chiếm 13,2%; 33 TH góc bể 
thận ≥ 450 chiếm 86,8%.
3.2. Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.17. Mở bể thận đơn thuần 19,6%; mở bể thận theo Gil­
Vernet điển hình 53,6%; Gil­Vernet khơng điển hình 26,8%.
Bảng 3.18. Kết quả  bơm rửa: 96 viên sỏi/47 quả  thận; lấy  
được sỏi 83,9%. 
Bảng 3.19. Có 51 cuộc mổ  đưa  ống soi mềm tiếp cận cả  3 

nhóm đài 91,1%; có 5 lần ống soi khơng vào được đài dưới.
Bảng 3.20. 4 ca nong cổ đài thành cơng 7,1%; 2 ca nong khơng 
thành cơng 3,6%.


Bảng 3.21. Số  lượng sỏi soi trong mổ  157 viên: Đài trên 35 
viên (22,3%), đài giữa 74 viên (47,1%), đài dưới 48 viên (30,6%).
Bảng 3.22.   Sỏi lấy bằng dụng cụ: đài trên 29,8%, đài giữa 
55,3%,   đài   dưới   14,9%.   Số   lượng   sỏi   tán   bằng   Laser:   đài   trên  
19,8%, đài giữa 43,8%, đài dưới 36,5%.
Bảng 3.23. 2 TH (3,6%) sỏi di chuyển từ đài trên xuống đài dưới.
Bảng 3.24. Thời gian tán sỏi bằng laser Holmium: Đài trên TB 
là 31 phút, đài giữa 33­ 40 phút), đài dưới 39­ 50 phút, ≥ 4 viên 80  
phút
Bảng 3.25. Liên quan tán sỏi bằng laser với số  lượng sỏi soi  
thực tế: 21 TH có 1­2 viên sỏi 37,5% thời gian tán sỏi TB là 63 
phút; 25 TH có 3 viên sỏi 44,6% thời gian tán sỏi TB là 69 phút; 7 
TH có 4 viên sỏi 12,5% thời gian tán sỏi TB là 82 phút; 3 TH ≥ 5 
viên sỏi trở lên chiếm 5,4% thời gian tán sỏi TB là 87 phút.
Bảng 3.26. Nguyên nhân của các thất bại của NSOM. 4 TH  
rách bể thận và tổn thương cổ đài 7,1%; 3 TH khơng bẻ được ống  
soi để  đưa vào đài dưới do góc nhọn dưới 45o 5,4%; có 2 TH cổ 
đài chít hẹp khơng đưa ống soi qua được 3,6%.
3.3. Phân tích các yếu tố liên quan
Bảng 3.27. Sỏi ≤ 10mm tỷ lệ thành cơng cao, chiếm 94,3%. Sự 
khác biệt có ý nghĩa so với nhóm sỏi kích thước từ 11­20mm.
Bảng 3.28. Số lượng sỏi liên quan có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Bảng 3.29. Nhóm BN có sỏi  ở  cổ  đài dưới có tỷ  lệ  thất bại 
cao hơn nhóm khơng có sỏi  ở  cổ  đài dưới, có ý nghĩa thống kê (p  
<0,05).

 Bảng 3.30. Nhóm BN góc bể thận đài dưới < 45 0 có tỷ lệ thất 
bại cao hơn nhóm góc ≥ 450, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Biểu đồ  3.6. Mức độ  chảy máu trong mổ: 4 TH do rách bể 
thận và tổn thương cổ đài, 3 TH do sỏi to, rắn.
Bảng 3.31. Gặp 3 TH rách phúc mạc và phế mạc do mổ cũ.
3.4. Kết quả theo dõi sau mổ và các biến chứng
Bảng 3.32. 14 TH chiếm 25% nước tiểu đỏ sẫm, 42 TH chiếm 
75% nước tiểu hồng nhạt.
Bảng 3.33. Thời gian nằm viện TB 11,6 ngày.


Bảng 3.34. Sau mổ có 40 quả  thận sạch sỏi hồn tồn chiếm 
71,4%, 16 quả thận cịn sỏi chiếm 28,6%. 
Bảng 3.35. Vị  trí sỏi sót: đài dưới 62,5%, đài trên và đài dưới 
6,3%, đài giữa và đài dưới 12,5%.
Bảng  3.36.  Có  20  viên sỏi  sót  có KT  <  10mm  chiếm  tỷ  lệ 
62,5%, 12 viên sỏi sót lại có KT ≥ 10mm chiếm tỷ lệ 37,5%. 
Bảng 3.37. Mức độ   ứ  nước thận sau mổ 1 tháng giảm so với  
trước mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.38. Tỷ  lệ  suy thận trước và sau mổ  một tháng khác 
nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.39. Điều trị bổ sung. 3 BN khơng phải điều trị bổ sung 
chiếm 18,8%, 13 BN TSNCT chiếm 81,3%.
Bảng 3.40. 3 quả  thận sạch sỏi xếp loại tốt chiếm 23,1%, 7  
quả   thận   xếp   trung   bình   chiếm   53,8%,   3   quả   thận   xấu   chiếm  
23,1%.
Bảng 3.41. Kết quả 3 tháng sau mổ: Tốt 82,2%; TB 12,5%. Xấu  
5,3%.
Bảng 3.42. Mức độ  ứ  nước thận sau mổ 3 tháng giảm so với 
trước mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.43. Mức độ suy thận sau mổ giảm so với trước mổ có  
ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về chỉ  định và kết quả  phẫu thuật mở  bể thận 
có nội soi hỗ trợ  điều trị sỏi thận nhiều viên
4.1.1. Chỉ định nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi thận
Chỉ định sử dụng kỹ thuật nội soi  ống mềm trong mổ mở lấy  
sỏi phụ thuộc vào những yếu tố: đặc điểm của sỏi thận, đặc điểm  
của đài bể thận, các biến chứng của sỏi và đặc điểm lâm sàng, thể 
trạng chung của bệnh nhân. 
4.1.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Tuổi, giới tính, chỉ số BMI và tiền sử phẫu thuật 


Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 41 ­ 60 tuổi chiếm 50,9%, BN 
ít tuổi nhất 26 và nhiều tuổi nhất 81 (Bảng 3.1). Theo Nguyễn Kỳ 
và CS, lứa tuổi hay gặp nhất của bệnh nhân bị  sỏi niệu từ 31 ­ 60 
tuổi.   Trần   Văn   Hinh   cũng   nhận   thấy   tuổi   bệnh   nhân   tập   trung 
nhiều trong độ tuổi từ 20 ­ 60 (91,78%). Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam  
và nữ là 3/2, khác với nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệ 
mắc bệnh của nam và nữ tương đương nhau.
Chỉ số BMI cũng là yếu tố cần được cân nhắc khi chỉ định kỹ 
thuật nội soi ống mềm trong mổ để hỗ trợ xử lý tình trạng sót sỏi.
* Lý do vào viện và bệnh lý phối hợp
Tỷ  lệ  bệnh nhân đau âm  ỉ  vùng thắt lưng trong nghiên cứu có  
52/55 BN, chiếm tỷ  lệ  94,6%, thấp hơn so với Nguyễn Kỳ  và CS 
chiếm 96,28% trên 2316 BN sỏi tiết niệu,Trần Văn Hinh và CS là 90% 
Có 9 BN chiếm 16,4% có các bệnh kết hợp, trong đó hay gặp  
nhất là đái tháo đường 7 BN chiếm 12,7%, bệnh lý tim mạch tăng  
huyết áp gặp 1 BN chiếm 1,8%, 1 BN lao phổi cũ chiếm 1,8% (Bảng 

3.4).
Các triệu chứng trên cũng tương đương với các tác giả  trong 
nước: Nguyễn Kỳ  (1993) tổng kết về  phẫu thuật sỏi tiết niệu.  
Theo Martin và CS (2014), phát hiện tình cờ (10 BN chiếm 13,6%),  
đau vùng thắt lưng (12 BN chiếm 16,4%), đái máu (4 BN chiếm 
5,4%), đau quặn thận (39 BN chiếm 53,4%).
4.1.1.2. Đặc điểm của sỏi thận
Đặc điểm của sỏi thận là yếu tố  quan trọng nhất  ảnh hưởng 
tới chỉ  định phẫu thuật. Đây là kỹ  thuật được chỉ  định cho những  
trường   hợp   sỏi   thận   nhiều   viên,   ngoài   viên   sỏi   ở   bể   thận   cịn 
những viên sỏi đài thận có nguy cơ  sót sỏi cao nếu chỉ  được mổ 
mở đơn thuần.
Tỷ  lệ  sót sỏi khi mổ  mở  lấy sỏi thận nhiều viên của các tác  
giả là khá lớn, theo Nguyễn Hồng Trường (2007) 34,6%, Trần Văn 
Hinh (2011) 47%. 


Tuy nhiên, nội soi ống mềm trong mổ là một kỹ thuật khó, chỉ 
cần có chảy máu do xước rách niêm mạc hay cổ đài thận là sẽ ảnh  
hưởng nghiêm trọng tới trường nhìn, thậm chỉ khơng thể soi được. 
Do vậy những đặc điểm của cả  viên sỏi bể  thận cũng như  những 
viên sỏi đài thận đều ảnh hưởng tới chỉ định của kỹ  thuật nội soi  
này.
* Đặc điểm của viên sỏi bể thận
Biểu đồ  3.4 cho thấy, có 9 quả  thận có sỏi đủ  3 nhánh vào 3  
nhóm đài trên, giữa và dưới; có 47 quả thận có sỏi vào 2 nhóm đài. 
Để  có được tỷ  lệ  sỏi thận và nhiều viên như  vậy, thực tế 
chúng tơi đã loại khỏi nhóm nghiên cứu những trường hợp hợp sỏi 
có rạch nhu mơ thận lấy sỏi. Nếu lựa chọn những trường hợp này 
thì số  lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi sẽ  cao hơn. Và 

cũng chính điều này làm hạn chế  số  bệnh nhân nghiên cứu chỉ  là 
55 với 56 quả  thận được mổ. Nó địi hỏi sự  chặt chẽ  trong chỉ 
định.
* Số lượng, vị trí và kích thước sỏi đài thận 
­ Số lượng và vị trí sỏi trên phim KUB: Ngồi viên sỏi bể thận  
có nhánh vào các đài, cịn có 216 viên sỏi đài thận 
­ Vị  trí phân bố  các viên sỏi đài thận trong nhóm nghiên cứu 
được thể hiện tại (bảng 3.11), cụ thể: đài giữa và đài dưới chiếm  
nhiều nhất với 24/56 quả thận, chiếm 42,9%. Ở 9 quả thận có sỏi 
kết hợp cả 3 nhóm đài, chiếm 16,1%.
Tổng số sỏi trên phim KUB là 272 viên/56 thận, trung bình mỗi 
thận có 4,9 viên (bảng 3.12).
Trong tổng  số  216 viên  sỏi  đài  thận,   được  phân  bố   với  số 
lượng  ở  các đài như  sau: 20 quả  thận có 3 viên sỏi chiếm tỷ  lệ 
35,7%; 23 quả thận có 4 viên sỏi chiếm tỷ lệ 41,1% và 12 quả thận 
có từ 5 viên sỏi, chiếm 21,5%.
­ Kích thước sỏi trên phim KUB:
+  Sỏi   kích  thước  khoảng  20mm   gặp   ở   21  quả   thận  chiếm 
37,5%.


+ Sỏi kích thước khoảng 10mm gặp nhiều nhất 35/56 thận,  
chiếm 62,5% (Bảng 3.13). Khơng có trường hợp nào có sỏi trên 
30mm được chỉ định nội soi tán sỏi qua nội soi ống mềm.
4.1.1.3. Đặc điểm giải phẫu và chức năng bài tiết của thận
Trong nghiên cứu, thận  ứ  nước độ  1 có 14 TH chiếm 25%;  ứ 
nước độ 2 có 5 TH chiếm 8,9%; ứ nước độ 3 có 2 TH chiếm 3,6%; 
34 TH chiếm 62,5% thận trong giới hạn bình thường(Biểu đồ 3.2).
Trên phim chụp UIV và CLVT có 52 quả  thận ngấm thuốc tốt 
(92,9%); 4 quả thận ngấm thuốc trung bình chiếm (7,1%) (Bảng 3.14). 

Chúng tơi đánh giá hình thái bể thận theo Nguyễn Thế Trường 
(B1, B2, B3, B4, B5): Có 15 TH bể  thận trong xoang (B2) chiếm  
26,8%, 9 TH bể thận trung gian (B3) chiếm 16,1%, 32 TH bể th ận  
phần lớn ngồi xoang (B4) chiếm 57,1%. 
4.1.1.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng khác
* Xét nghiệm sinh hóa máu: 
Đánh giá suy thận trước mổ theo KDIGO (2017).
Trong nghiên cứu có 44 TH chức năng thận trong giới hạn bình  
thường chiếm 80%; 4 TH suy thận độ  1 chiếm 7,3%; 6 TH suy  
thận độ 2 chiếm 10,9% và 1 TH suy thận độ 3 chiếm 1,8%. Khơng 
có BN nào bị suy thận độ 4.
 Tỷ  lệ suy thận trên cũng tương tự  như  các tác giả  Trần Văn 
Hinh (2001), Huỳnh Văn Nghĩa (2010).
* Đánh giá hệ số thanh thải creatinin nội sinh (HSTTcrs)
55 TH trong nghiên cứu đều được đánh giá HSTTcrs trước mổ,  
trong đó có 7 TH có hệ số  thanh thải thấp chiếm tỷ lệ 12,7%, các 
TH   cịn   lại   có   hệ   số   thanh   thải   Creatinin   trong   giới   hạn   bình 
thường.
Theo Nguyễn Bửu Triều (1984), khi mổ  sỏi san hơ bằng kỹ 
thuật Gil­Vernet cải tiến, sau mổ chức năng thận có cải tiến (dựa 
trên HSTTcrs), Trần Văn Hinh (2001), nghiên cứu thay đổi dựa trên 
HSTTcrs  trước và sau phẫu thuật khơng có ý nghĩa thống kê.


 Kết quả  của tơi cũng tương tự  như  nhận xét của các tác giả 
trên.
* Xét nghiệm nước tiểu và kháng sinh đồ
34 BN có hồng cầu trong nước tiểu chiếm 63,6%; 3 BN có 
bạch cầu chiếm 5,5% và 15 BN có protein niệu chiếm 27,3%.
03/55 BN có vi khuẩn trong nước tiểu, chiếm 5,4%. Những 

trường hợp này chúng tơi điều trị  theo kháng sinh đồ  trước khi 
phẫu thuật, cấy lại nước tiểu. Chỉ  tiến hành phẫu thuật khi kết 
quả ni cấy vi khuẩn niệu là âm tính. 
4.1.2. Bàn luận về quy trình kỹ thuật sử dụng nội soi ống mềm
4.1.2.1. Vơ cảm và đường mở thành bụng, tiếp cận thận
Gây mê NKQ cho 55 ca, chiếm 98,2%, 1 ca gây tê tủy sống  
chiếm 1,8% do BN có tiền sử lao phổi cũ.
Chúng  tơi   áp  dụng  hai   đường  mở   vào  bể   thận   để   lấy  sỏi:  
đường mở dọc bể thận đơn thuần và đường mở bể thận theo Gil­
Vernet.
Đường   mở   dọc   bể   thận   áp   dụng   với   11   quả   thận   chiếm  
19,6%.
Đường mở  bể  thận Gil­Vernet được thực hiện trong 45 quả 
thận, chiếm 80,4% trong đó:
+ Có 15 quả  thận trong nhóm  (B2) được mở  bằng PP Gil­
Vernet khơng điển hình chiếm 26,8% (Bảng 3.17).
+ Có 30 quả thận trong nhóm (B3),(B4) được mở bằng PP Gil­
Vernet điển hình chiếm 53,6% (Bảng 3.17).
Trong nghiên cứu này, chúng tơi chỉ lựa chọn những bệnh nhân  
lấy được sỏi qua đường mở  bể  thận đơn thuần. Tỷ  lệ  sỏi thận  
nhiều viên là 56/56 ca mổ  trong đó: Có 9 ca có nhánh vào cả  3  
nhóm đài (16,1%) (Biểu đồ 3.4). Thực tế cho thấy, mặc dù có tới 9 
ca có cả 3 nhánh vào các nhóm đài, nhưng đây là những trường hợp 
các nhánh sỏi vào đài thường nơng và khơng phức tạp, khơng có 
nhánh phụ. 


4.1.2.3. Kỹ thuật lấy sỏi đài thận qua chỗ mở bể thận
Sau khi gắp viên sỏi bể  thận, tiến hành bơm rửa bằng Nacl 
0,9% hoặc bằng ống hút 14ch để lấy những viên sỏi dễ trước.

 Kết quả bơm rửa được 96 viên sỏi ở 47 ca mổ. Có 9 ca khơng 
thấy có viên sỏi nào chạy ra khi bơm rửa.
Sau khi bơm rửa chúng tơi tiến hành khâu bể  thận bằng chỉ 
Vicryl 4/0 và tiến hành nội soi trong mổ để xử lý sỏi sót.
4.1.2.4. Kỹ thuật nội soi thận bằng ống soi mềm
* Dụng cụ:  ống soi mềm được áp dụng trong nghiên cứu là 
loại 10F của hãng Olympus, dịch vào tưới rửa đi chung 1 kênh với 
kênh thao tác. Các dụng cụ  phụ  trợ  trong nội soi  ống mềm là rọ 
bắt sỏi và kìm 3 chấu. Máy tán sỏi được sử dụng trong nghiên cứu 
là máy tán sỏi Sphinx JR Laser Holmium 30W của hãng Lisa Laser 
(Đức), với dây dẫn đường kính 272µm. 
* Kỹ  thuật nội soi đài bể  thận: Thứ  tự  nội soi là đài trên, đài 
giữa và đài dưới. Kỹ thuật nội soi hỗ trợ trong mổ là nong rộng cổ 
đài.
* Mức năng lượng laser hay dùng: 1,2J; tần số 10Hz.
4.1.3. Kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị  
sỏi thận nhiều viên
4.1.3.1. Kết quả nội soi trong mổ
Bảng 3.19 cho thấy, bằng  ống soi mềm có thể  tiếp cận được 
và tán sỏi trong 51 TH, chiếm tỷ lệ 91,1%. Có 47 ca thực hiện trọn 
vẹn kỹ thuật tán sỏi.
Có 4 TH tiếp cận được sỏi trong q trình thao tác để  tán sỏi 
thì chảy máu lại do tổn thương cổ đài khi lấy sỏi bể thận. 
Có 5 TH khơng tiếp cận  được sỏi  ở  trong  đài thận, chiếm  
8,9%. Ngun nhân là do sỏi nằm  ở đài dưới, cổ đài gập góc, đầu 
ống soi khơng tiếp cận được tới vị  trí sỏi (3 ca), cổ  đài nhỏ  chít 
hẹp khơng đưa ống soi qua cổ đài để tiếp cận sỏi được (2 ca). 
4.1.3.2. Số lượng sỏi soi thực tế trong các đài thận

Trong mổ, chúng tôi đếm số lượng sỏi trong các đài thận dưới  
hướng   dẫn   của   ống   soi   mềm,   cụ   thể:   Đài   trên   35   viên   chiếm 
22,3%,   đài   giữa   74   viên   chiếm   47,1%,   đài   dưới   48   viên   chiếm 
30,6%. 
Tổng số sỏi khi soi thực tế trong mổ là 157 viên (Bảng 3.21).
4.1.3.3. Cách xử lý sỏi qua nội soi
­ Xử lý sỏi bằng dụng cụ:
Qua nội soi, chúng tôi gắp được tổng cộng 47/157 viên sỏi trên 
34 quả thận chiếm tỷ lệ 29,9% (Bảng 3.22). 
Tác giả  Terris M.K. kiểm tra trong mổ  mở  sỏi san hơ đã áp 
dụng biện pháp dùng  ống soi thận mềm,  ống soi cứng hoặc thậm 
chí có thể dùng ơng soi bàng quang đ
́
ể kiểm tra, định vị và lấy một  
số sỏi nhỏ trong các đài thận. 
­ Xử lý sỏi bằng nguồn năng lượng Holmium Laser 
Trong nghiên cứu cịn 110/157 viên sỏi cịn sót lại khơng lấy 
được   bằng   dụng   cụ,   chúng   tôi   tiến   hành   tán   bằng   năng   lượng  
Holmium Laser được 96/110, chiếm tỷ lệ 61,1% (Bảng 3.22) 
Unsal   A.   (2004)   sử   dung
̣   maý   tań   soỉ   “xung   hơi”   đưa   qua  
đường mở  bê thân đê tan nh
̉
̣
̉ ́
ưng nhanh soi va nh
̃
́
̉
̀ ưng viên soi năm

̃
̉
̀  
trong cac đai sau khi đa lây viên soi 
́ ̀
̃ ́
̉ ở bê thân.
̉ ̣
4.1.3.4. Thời gian xử lý sót sỏi theo số lượng, vị trí sỏi
Sau khi xác định số  lượng viên sỏi trong các cổ  đài, đánh giá 
kích thước sỏi, chúng tơi tiến hành dùng dụng cụ  để  lấy những  
viên sỏi dễ trước. Đối với những viên sỏi to không lấy được bằng 
dụng   cụ,   chúng   tôi   tiến   hành   tán   sỏi   bằng   nguồn   năng   lượng  
Holmium Laser. 
 Thời gian xử  lý sót sỏi trong các đài thận khơng giống nhau, 
phụ  thuộc vào số  lượng, vị  trí sỏi đài thận. Bảng 3.24 cho thấy  
thời gian mổ tán sỏi trung bình ở các nhóm đài có sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê (p < 0,05).
Liên quan thời gian tán sỏi với số lượng sỏi được thể hiện tại  
(Bảng 3.25). Thời gian mổ tăng một cách có ý nghĩa khi số  lượng 


sỏi từ 4 viên trở lên (82 ­ 87 phút) so với nhóm chỉ  có 1­2 viên (63  
phút).
Tính tổng thời gian trung bình mổ 1 ca tính từ khi rạch da đến khi 
khâu da, thời gian mổ nhanh nhất của chúng tơi là 100 phút, dài nhất là  
200 phút, thời gian mổ trung bình 140 phút. Kết quả của Unsal A. thời 
gian phẫu thuật trung bình là 190 phút (135 ­ 285 phút).
4.2.  Những trường hợp thất bại  và yếu tố  liên quan (bảng  
3.2.6)

­ Có 4 TH bể thận trong xoang (B2) khi lấy sỏi làm tổn thương 
cổ  đài chảy máu nhiều phải tiến hành đặt miếng surgicel và dùng 
gạc chèn vào bể  thận và cổ  đài để  cầm máu, sau khi thấy nước  
tiểu trong đưa được  ống soi mềm vào cổ  đài xác định được sỏi, 
nhưng khi chuẩn bị  tán sỏi thì lại chảy máu bắt buộc phải dừng 
cuộc mổ lại.
­ Có 2 TH thất bại khơng đưa được nội soi  ống mềm qua cổ 
đài để tiếp cận sỏi được, chiếm 3,6%. Ngun nhân chính là do cổ 
đài viêm dính, chít hẹp nhiều đã tiến hành nong cổ  đài thất bại,  
trong q trình nong chảy máu nhiều làm mờ  phẫu trường quyết  
định dừng mổ.
­ Có 3 TH khơng đưa được ống soi mềm vào cổ đài dưới do cổ 
đài nhỏ gập góc, chiếm 5,4%.
4.2.1. Hình thái viên sỏi bể thận
Nghiên   cứu   gặp   15   trường   hợp   sỏi   trong   nhóm   (B2)   tỷ   lệ 
26,8%, trong đó có 04 trường hợp (7,1%) rách lớn bể  thận do bể 
thận nhỏ  và rốn thận hẹp, sỏi viêm dính vào niêm mạc bể  thận 
(bảng 3.26). Huỳnh Văn Nghĩa (2010) 05 trường hợp (5%) rách lớn 
bể thận.
4.2.2. Kích thước sỏi
Kích thước sỏi là một yếu tố  có liên quan nhiều đến tỷ  lệ 
sạch sỏi sau mổ. Sỏi càng lớn thì tỷ lệ sạch sỏi sau mổ càng giảm. 
Chúng tơi lấy viên sỏi có kích thước  lớn nhất  để  làm mốc 
nghiên cứu. Chúng tơi chia kích thước sỏi thành 2 nhóm, gồm nhóm  


≤ 10mm và nhóm > 10mm (bảng 3.27). Kết quả cho thấy tỷ lệ thất  
bại cao hơn ở nhóm có kích thước > 10mm (p < 0,05).
4.2.3. Số lượng sỏi
Khi chia nhóm số lượng sỏi cho 1 thận thành 2 nhóm, nhóm ≤ 

3 viên và nhóm ≥ 4 viên sỏi (bảng 3.28); chúng tơi thấy rằng tỷ lệ 
thất bại gặp nhiều hơn  ở nhóm có từ 4 viên sỏi trở lên (33,3%) so  
với nhóm có số sỏi ≤ 3 (9,8%).
Nội soi ống mềm sử dụng trong phẫu thuật sỏi thận là một kỹ 
thuật khó, nếu như khơng nói là rất khó. Vì vậy, nếu số lượng sỏi  
càng lớn thì khả năng kiểm sốt tồn bộ các đài thận và bể thận sẽ 
khó hơn. Nguy cơ chảy máu và sót sỏi cũng sẽ cao hơn.
4.2.4. Vị trí sỏi
Nghiên cứu mối liên quan giữa vị  trí sỏi với tỷ  lệ thành cơng, 
thất bại của kỹ thuật nội soi thận  ống mềm, chúng tơi nhận thấy 
vị trí sỏi đài dưới có liên quan có ý nghĩa tới tỷ lệ thất bại của kỹ 
thuật.
Bảng   3.29   cho   chúng   ta   thấy,   9   trường   hợp   thất   bại   trong  
nghiên cứu có 7 trường hợp sỏi nằm trong nhóm đài dưới. Có thể 
là đơn thuần hoặc kết hợp với cả sỏi các đài thận cịn lại. Tỷ  lệ 
thành cơng ở nhóm bệnh nhân có sỏi đài dưới chỉ chiếm 81,6%.
4.2.5. Góc bể thận đài dưới
Góc bể thận đài dưới được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu 
khi TSNCT, các tác giả cho rằng đặc điểm giải phẫu cổ đài dưới và bể 
thận đóng góp một phần quan trọng trong việc đào thải và sạch sỏi.
 Trong nghiên cứu của chúng tơi mặc dù là phẫu thuật mổ mở 
có sử  dụng  ống mềm trong cùng cuộc mổ  để  lấy những viên sỏi 
cịn sót lại trong các cổ  đài cịn gặp nhiều khó khăn, ngun nhân 
hay gặp do cổ đài nhỏ, gập góc khơng thể đưa ống soi qua cổ đài  
để tiếp cân sỏi được. Chúng tơi chọn mốc 45 o (Bảng 3.30) cho góc 
này theo các nghiên cứu của Resorlu và CS (2012).
4.2.6. Tiếp cận sỏi


Trong nghiên cứu, 47 TH tiếp cận sỏi được ngay và xử lý hồn 

tồn sỏi sót, 4 TH tiếp cận được sỏi nhưng chỉ  xử  lý được một  
phần sỏi sót, 5 TH chiếm 8,9% khơng tiếp cận được sỏi. 
6 TH cổ đài viêm chít hẹp, phù nề nhiều do sỏi nằm lâu ngày 
chiếm 10,7% (Bảng 3.20), chúng tơi phải tiến hành nong cổ  đài  
bằng đầu của  ống soi mềm vào đài thận để  tiếp cận sỏi. Cũng 
trong nghiên cứu này, 2 TH cổ đài viêm chít hẹp hồn tồn, khơng 
thể đưa ống soi vào tiếp cận được sỏi chiếm tỷ lệ 3,6%. 
4.4. Kết quả sau mổ
4.4.1. Đánh giá kết quả khi bệnh nhân xuất viện
BN được kiểm tra sau mổ ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 10.
Đánh giá tình trạng sót sỏi sau mổ được thể hiện tại bảng 3.34. Có  
40 TH chiếm 71,4% sạch sỏi hồn tồn, 16 TH chiếm 28,6% cịn sỏi. 
Vị  trí, kích thước của các viên sỏi sót thể  hiện  ở  bảng 3.35, 
3.36.
4.4.2. Thời gian nằm viện sau mổ
BN có ngày nằm điều trị sau mổ ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất 
là 35 ngày. Ngày nằm điều trị sau mổ trung bình 11,4 ngày. 
Unsal A có thời gian nằm viện trung bình là 4,2 ngày (3 – 7 ngày).
4.4.3. Kết quả sau 3 tháng
Có 13/16 TH sót sỏi được điều trị bằng TSNCT tại thời điểm 1 
tháng sau mổ. Kết quả  của các TH này được thể  hiện tại bảng 
3.40:
+ Sạch sỏi: 3 trường hợp sạch sỏi chiếm 23,1%
+ Cịn mảnh sỏi dưới 5mm: 7 trường hợp chiếm 53,8%
+ Sỏi vỡ ít: 3 trường hợp chiếm 23,1%
KẾT LUẬN
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ 
điều trị sỏi thận nhiều viên.

­ Kỹ  thuật nội soi  ống mềm thực hiện  ở 56 TH, trong đó tán 
sỏi thành cơng  ở  47 TH (83,9%); tán sỏi khơng thành cơng 4 TH 
(5,6%); khơng tiếp cận được sỏi 5 TH (10,7%).
­ Bơm rửa được 96 viên sỏi / 47 quả thận.
­ Số lượng soi thực tế trong các đài thận là 157 viên, trong đó: 
Đài trên 35 viên chiếm 22,3%, đài giữa 74 viên chiếm 47,1%, đài  
dưới 48 viên chiếm 30,6%.
+ Lấy sỏi bằng dụng cụ được 47 viên chiếm 29,9%.
+ Tán sỏi bằng Laser được 96 viên /110 viên chiếm 61,1%.
­ Các tai biến trong mổ: rách phúc mạc (1,8%); rách phế  mạc 
(1,8%). Biến chứng sau mổ: nhiễm khuẩn vết mổ: 3,6%.
­ Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ là 71,4%. Có 16 quả thận cịn sót 
sỏi với số viên sỏi sót là 32 viên.
­ Kết quả điều trị sau 1 tháng:
+ 3 trường hợp sau khi rút sonde JJ bệnh nhân đi tiểu ra sỏi, 
khi siêu âm và chụp phim khơng thấy sỏi chiếm 18,8%.
+ Điều trị bổ sung sau mổ bằng tán sỏi ngồi cơ thể 13 trường 
hợp: 3 trường hợp sạch sỏi chiếm 23,1%, 7 trường hợp cịn sỏi <  
5mm chiếm 53,8%, 3 trường hợp sỏi vỡ ít chiếm 23,1%.
­ Kết quả điều trị sau 3 tháng: Tốt 46 TH (82,2%); Trung bình 
7 TH (12,5%): Xấu 3 TH (5,3%).
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả  phẫu thuật 
mở bể thận có nội soi hỗ trợ  điều trị sỏi thận nhiều viên
­ Việc đánh giá trước mổ  viên sỏi bể  và lấy được viên sỏi 
ngun vẹn, khơng làm rách bể  thận và tổn thương cổ  đài cũng  
quyết định đến thành cơng của phẫu thuật.Trong nghiên cứu, chúng 
tơi gặp 15 trường hợp sỏi trong nhóm (B2) chiếm tỷ  lệ  26,8%,  
trong đó có 04 trường hợp chiếm tỷ  lệ  7,1% rách lớn bể  thận và 
tổn thương cổ đài.
­ Kích thước sỏi là một yếu tố  có liên quan nhiều đến tỷ  lệ 

sạch sỏi sau mổ. Sỏi càng lớn thì tỷ lệ sạch sỏi sau mổ càng giảm.