LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC-Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ DUY LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
THEO GIAI ĐOẠN I, II, III

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - 2017


2

MỞ ĐẦU
Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp ở Việt Nam. Theo điều tra quần thể tại
thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Bệnh viện Ung bướu, ung thư dạ dày có tần
suất 10,4% trên 100 000 dân, thuộc 10 vị trí ung thư thường gặp nhất, đứng hàng
thứ ba ở nam giới và thứ tư ở nữ giới [13]. Theo tài liệu của Bệnh viện K năm 2000,
ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai ở nam giới sau ung thư phổi và hàng thứ ba ở nữ
giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [1]. Theo số liệu của Strong [118] năm
2009, hơn 22 000 trường hợp ung thư dạ dày mới mắc mỗi năm và trên 14 000
trường hợp tử vong, là nguyên nhân tử vong hàng thứ tư do ung thư ở Mỹ.
Phần lớn người bệnh ung thư dạ dày tại Việt Nam được phát hiện ở giai đoạn
tiến triển. Theo Nguyễn Quang Thái [17], khoảng 1/3 bệnh nhân (31%) ung thư còn
khu trú trong thành dạ dày (giai đoạn T1, T2), số còn lại ở giai đoạn tiến xa: di căn

hạch lympho hay di căn xa. Tương tự như vậy, theo Nguyễn Minh Hải [8] bệnh
nhân ung thư dạ dày còn được phẫu thuật triệt căn ở giai đoạn I là 22,5% (trong đó
giai đoạn IA chỉ chiếm 2,4%), 17,8% ở giai đoạn II, 46,4% giai đoạn III và 13,1% ở
giai đoạn IV.
Trước đây, mổ mở cắt dạ dày kèm nạo hạch lympho là phương pháp điều trị
tiêu chuẩn được lựa chọn, cải thiện thời gian sống còn cho người bệnh [8],[12],[25],
[39],[42].
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày được Kitano thực hiện lần đầu vào năm 1994
tại Nhật Bản [66]. Sau đó, nhiều tác giả khác đã ứng dụng và báo cáo kết quả ban
đầu về điều trị ung thư dạ dày [38],[67],[122]. Tuy nhiên, vẫn còn những tranh cãi
về đường cong huấn luyện, tính khả thi về mặt kỹ thuật như: khả năng nạo hạch
lympho hay những đặc điểm khác về phương diện ung thư trong PTNS so với mổ
mở.
Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, nhiều báo cáo riêng lẻ cũng như các
phân tích gộp đã chứng minh PTNS có hiệu quả như mổ mở [43],[67],[70],[98]. Tuy


nhiên, số lượng bệnh nhân của từng báo cáo còn ít.
Đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, vai trò của PTNS vẫn còn tranh
cãi. Nhiều tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc cho thấy một số lợi ích của PTNS. Kết
quả phân tích gộp cũng cho thấy PTNS tương đương mổ mở về mặt ung thư học và
có nhiều lợi ích hơn như biến chứng ít hơn, giảm mất máu, hồi phục nhanh… [32],
[62],[63]. Ngược lại, các tác giả Châu Âu và Mỹ chưa nghiên cứu nhiều và cỡ mẫu
không lớn [27],[28],[59],[104],[118]. Đặc biệt, số bệnh nhân ung thư dạ dày thương
tổn giai đoạn T4a trong các nghiên cứu còn ít. Vì vậy, chưa có nhiều báo cáo đề cập
đến kết quả sống còn theo từng giai đoạn bệnh và chỉ định cụ thể của PTNS trong
điều trị ung thư dạ dày.
Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, PTNS phát triển mạnh, được ứng dụng
cho nhiều loại phẫu thuật. Đối với ung thư dạ dày, đã có nhiều báo cáo của các
tác giả Nguyễn Hoàng Bắc [2],[3] (năm 2001, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố

Hồ Chí Minh), Nguyễn Minh Hải [9] (năm 2006, Bệnh viện Chợ Rẫy), Phạm Như
Hiệp [10] (năm 2008, Bệnh viện Trung ương Huế), Triệu Triều Dương [6] (năm
2008, Bệnh viện 108), Đỗ Văn Tráng [21],[22],[23] (năm 2009, Bệnh viện Việt
Đức), Lê Mạnh Hà [7] (năm 2013, Bệnh viện Trung ương Huế) và Đỗ Trường Sơn
[15] (năm
2014, Bệnh viện Việt Đức)… về tính khả thi và hiệu quả của PTNS trong cắt dạ dày.
Bước đầu các nghiên cứu cho thấy PTNS có các ưu điểm như an toàn, giảm đau sau
mổ, hồi phục nhanh … Tuy nhiên, cỡ mẫu trong các nghiên cứu còn ít, một số chưa
đề cập kết quả sống còn, chưa đánh giá kết quả theo từng giai đoạn bệnh và số bệnh
nhân ung thư thương tổn giai đoạn T4a còn ít.
Vì vậy, vấn đề được đặt ra của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị
ung thư dạ dày là:
-

Về mặt kỹ thuật: có phải đây là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ năng cao
về PTNS, tỉ lệ thành công ra sao?

-

Về mặt an toàn: đây có phải là kỹ thuật an toàn, tỉ lệ tai biến trong mổ,
biến chứng và tử vong sớm sau mổ như thế nào?


-

Về mặt ung thư học: khả năng nạo hạch lympho, tỉ lệ sống còn sau mổ
theo từng giai đoạn như thế nào?

Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III” nhằm

đánh giá tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả về mặt ung thư học theo từng giai
đoạn của PTNS trong điều trị ung thư dạ dày điều kiện ở Việt Nam.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị
ung thư dạ dày.
2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ của
PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày.
3. Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ chung sau 1, 3 và 5
năm và tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ theo từng giai đoạn I,
II, III sau 1 và 3 năm của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung
thư dạ dày.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY
Ung thư dạ dày đã được nghiên cứu từ hàng trăm năm qua. Các phương pháp
điều trị khác nhau đã được đề cập đến như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn
dịch trị… Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định. Nhưng,
phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị tối ưu nhất và là lựa chọn đầu tiên
cho quyết định điều trị.
Avicenna (980 – 1037) là người báo cáo đầu tiên về ung thư dạ dày. Tuy nhiên,
năm 1761, Morgagni là người đầu tiên mô tả chi tiết về tổn thương ác tính của dạ
dày.
Năm 1879, Péan là người đầu tiên mổ cắt dạ dày cho một bệnh nhân ung thư dạ
dày nhưng bệnh nhân đã tử vong sau mổ 5 ngày.
Năm 1881, Billroth là người đầu tiên mổ cắt dạ dày thành công trên người.
Phẫu thuật cắt dạ dày theo Billroth I đã mang tên ông cho đến bây giờ.
Năm 1885, sau khi cắt bỏ phần xa dạ dày của bệnh nhân bị ung thư, Billroth

đóng mỏm tá tràng và mặt cắt của dạ dày. Để lưu thông dạ dày, ông thực
hiện miệng nối dạ dày - ruột non bằng cách nối ruột non vào mặt sau mỏm dạ
dày. Từ đó, phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Billroth II.
Năm 1888, Von Eiselsberg là người đầu tiên thay đổi kiểu nối Billroth II bằng
cách khâu bớt phần trên của mỏm cắt dạ dày rồi nối phần dưới còn lại của mỏm dạ
dày với hỗng tràng kiểu tận – bên. Nhưng đến năm 1889 Hofmester và năm 1919
Finsterer mới công bố phẫu thuật đó, vì vậy ngày nay phẫu thuật này mang tên
Hofmester – Finsterer.
Năm 1897, Schlatter là người đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công ca cắt
toàn bộ dạ dày điều trị ung thư.
Năm 1899, Braun tạo thêm một miệng nối giữa quai đến và quai đi kiểu bên –
bên để lưu thông quai đến dễ dàng hơn. Sau này miệng nối này được gọi là miệng
nối Braun.


Năm 1906, Cuneo là người đầu tiên mô tả dẫn lưu bạch huyết của dạ dày và
ảnh hưởng đến mức độ cắt dạ dày trong ung thư.
Năm 1907, Roux cắt dạ dày toàn bộ và tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu chữ
Y.
Năm 1911, Polya cải tiến phương pháp phẫu thuật Billroth II là để nguyên mỏm
cắt dạ dày và nối tận – bên vào quai hỗng tràng, được gọi là miệng nối Polya.
Năm 1951, Mc Neer là người đầu tiên đề cập đến kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi
trong điều trị ung thư dạ dày sau khi phẫu tích 92 mẫu tử thi sau cắt dạ dày do ung
thư. Không lâu sau đó, năm 1953 Sunderland mô tả chi tiết hệ thống bạch huyết
quanh dạ dày.
Về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày, năm 1994 Kitano báo cáo trường
hợp đầu tiên trên thế giới [66],[71].

1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU
THUẬT CẮT DẠ DÀY VÀ NẠO HẠCH

Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng,
nằm ở phần bụng trên, dưới cơ hoành, kéo dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua
phải. Đây là cơ quan di động, nên vị trí của nó phụ thuộc vào tư thế của cơ thể, mức
độ đầy của dạ dày, mức độ đầy của ruột, trương lực cơ thành bụng và thể trạng của
bệnh nhân. Thể tích trung bình của dạ dày tăng từ 30 ml lúc mới sinh, đến 1000 ml
ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người lớn.
1.2.1 Hình thể ngoài của dạ dày
Về mặt ứng dụng phẫu thuật, theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật
Bản [55], để xác định vị trí thương tổn dạ dày theo chiều dọc, dạ dày được chia
làm 3 vùng bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và
nhỏ, theo ký hiệu như sau: 1/3 trên (U: upper), 1/3 giữa (M: middle) và 1/3 dưới (L:
lower). (hình 1.1)


E: Esophagus (thực quản)
U: Upper (1/3 trên)
M: Middle (1/3 giữa)
L: Lower (1/3 dưới)
D: Duodenum (tá tràng)

Hình 1.1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày
Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55]
Để xác định vị trí thương tổn theo thiết diện chu vi, dạ dày được chia làm 4
phần: bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, thành trước và thành sau. Tùy vị trí thương tổn mà
chúng ta có thể xác định được các cơ quan có thể bị xâm lấn cũng như khả năng di
căn hạch. (Hình 1.2)

Thành trước

Bờ cong lớn

Bờ cong nhỏ

Thành sau

Hình 1.2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày
Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55]


Mạc nối lớn: trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn
thường được cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần. Mạc nối lớn là do một phần của mạc
treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Hai lá
phúc mạc của mạc treo vị dính vào nhau dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, chạy
xuống dưới tỏa ra như một tấm khăn dài và dày rồi quặt ngược lên bám vào đại
tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, sau đó 2 lá lại tách ra để bao phủ tá tràng
và mặt trước tụy rồi tiếp tục chạy lên tới cơ hoành. Như vậy, mạc nối lớn bao gồm
4 lá. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc
mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy.
Mạc nối nhỏ: là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan vào bờ cong nhỏ dạ
dày và vào tá tràng. Nó chạy ở mặt dưới gan theo rãnh ngang liên quan với cuốn
gan và lên dính vào bờ phải thực quản, dọc xuống bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên
tá tràng D1. Bờ phải của mạc nối nhỏ là dây chằng gan tá tràng chứa cuốn gan gồm
ĐM gan riêng, TM cửa và các ống mật ngoài gan.
1.2.2 Các mạch máu nuôi dạ dày
1.2.2.1 Động mạch (hình 1.3)
Các ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều có nguồn gốc từ ĐM thân tạng. ĐM
vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng. ĐM lách
chia các nhánh ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái. ĐM gan chung chia
nhánh ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng. ĐM gan riêng chia nhánh ĐM vị phải và
ĐM trên tá tràng. ĐM vị tá tràng chia nhánh ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối

phải.
Các ĐM này được nối với nhau thành 2 vòng ĐM quanh dạ dày là vòng
mạch ở bờ cong nhỏ và vòng mạch ở bờ cong lớn.
 Vòng ĐM bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải
- ĐM vị trái: là nhánh nhỏ nhất của ĐM thân tạng, đi lên qua trái đường
giữa và nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái
Biến đổi giải phẫu của ĐM vị trái: 90% xuất phát từ ĐM thân tạng, 4% từ
thân chung vị lách, 3% trực tiếp từ ĐM chủ bụng, 2% từ thân chung vị gan [52].


Theo Lê Văn Cường [5], ĐM vị trái của người Việt Nam có nguyên ủy: từ
ĐM thân tạng (74,1%), từ ĐM chủ bụng (16,1%), từ thân chung vị lách (6,4%) và
từ thân chung gan vị (3,2%).
ĐM vị trái

ĐM vị sau

ĐM thân tạng

ĐM lách
Các ĐM vị ngắn

ĐM gan riêng
ĐM vị phải
ĐM gan chung
ĐM vị tá tràng
ĐM vị mạc nối trái
ĐM trên tá tràng
ĐM chủ bụng
ĐM vị mạc nối phải

ĐM dưới môn vị

Hình 1.3 Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày
Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55]
- ĐM vị phải: là nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM gan riêng và đi đến phần dưới
của bờ cong nhỏ. Nó cho một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc
theo bờ cong nhỏ của dạ dày và nối với động mạch vị trái.
Biến đổi giải phẫu của ĐM vị phải: 50 - 68% xuất phát từ ĐM gan riêng,
28,8 - 40,5% từ ĐM gan trái và 3,2% từ ĐM gan chung [52].
 Vòng ĐM bờ cong lớn: được tạo bởi ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị
mạc
nối trái
- ĐM vị mạc nối phải: xuất phát từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1 rồi
đi trong mạc nối vị đại tràng song song với bờ cong lớn lên trên.
- ĐM vị mạc nối trái: là một nhánh lớn của ĐM lách, nó đi đến dạ dày trong
mạc vị đại tràng tại vị trí giữa và dọc theo bờ cong lớn.
 Các ĐM vị ngắn


Khoảng 5-7 ĐM vị ngắn xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ
ĐM lách. Các ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị. Trong phẫu thuật
cắt bán phần dưới và nạo hạch D2, các ĐM này được bảo tồn và cung cấp máu
cho phần dạ dày còn lại.
 ĐM vị sau
Xuất phát từ ĐM lách và đi lên phần sau thân vị, tâm vị và phình vị. Sự hiện
diện của ĐM vị sau thay đổi theo nhiều nghiên cứu từ 36 – 86 % [5],[52].
Theo Okabayashi [95], ĐM vị sau hiện diện ở 97,2 % các trường hợp (70/72
trường hợp) và xuất phát từ ĐM lách.
Theo Suzuki [119], ĐM vị sau có ở 62,3% (38/61) các trường hợp. Trong số
này, có 7/38 trường hợp (18,4%) ĐM vị sau xuất phát từ phần gần ĐM lách, 18/38

trường hợp (47,8%) từ phần giữa và 13/38 trường hợp (34,2%) xuất phát từ phần xa
của ĐM lách.
Hiểu biết về giải phẫu của ĐM vị sau giúp tránh biến chứng chảy máu khi
nạo hạch nhóm 10, 11p và 11d.
 Tuần hoàn ĐM trong thành dạ dày (hình 1.4)
Dạ dày là một trong những cơ quan được tưới máu tốt nhất, không chỉ được
cấp máu bởi nhiều ĐM mà còn có hệ thống mạng mạch nối phong phú bên ngoài và
cả trong thành dạ dày. Dạ dày vẫn có thể tồn tại nếu chúng ta thắt tất cả các ĐM chỉ
trừ một trong các ĐM của nó. Vì vậy trong phẫu thuật cắt dạ dày, cần phải cầm
máu kỹ các mặt cắt để tránh chảy máu sau mổ.
1.2.2.2 Tĩnh mạch: các TM cùng tên với ĐM và đổ trực tiếp vào TM cửa
hoặc vào TM lách rồi về TM cửa và dẫn máu về gan.
- TM vị trái (hay TM vành vị) (hình 1.6): đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc
TM lách. Có 3 vị trí đổ của TM vị trái và tỉ lệ như ở hình 1.5 [102].
TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái nên trong phẫu thuật
chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt.


111
1

Hình 1.4 Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày
Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55]

TM cửa
TM lách

TM mạc treo
tràng trên

TM mạc treo tràng
dưới

Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái
Nguồn: Rebibo, 2012 [102]


Hình 1.6 Các mạch máu bờ trên tụy
Bệnh án số 31: bệnh nhân Võ Lệ H., 56 tuổi, số hồ sơ: 11-0030173
- TM vị phải: là một TM nhỏ đổ trực tiếp vào TM cửa ở rốn gan [110].
- TM vị mạc nối trái: đổ vào TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của
TM lách. TM vị mạc nối trái thường đi kèm sát với ĐM vị mạc nối trái nên trong
phẫu thuật chúng ta có thể thắt chung với nhau.
- TM vị mạc nối phải: đổ vào TM mạc treo tràng trên qua thân TM vị đại
tràng (còn gọi là thân Henle: hợp bởi 3 TM là TM vị mạc nối phải, TM đại tràng
phải trên và TM trước dưới tá tụy, TM này hiện diện trong 70% các trường hợp) [5],
[52].
1.2.3 Mạch bạch huyết dạ dày
Hơn 30 năm qua, các tác giả Nhật Bản đã nghiên cứu sâu về sự di căn hạch
bạch huyết của ung thư dạ dày, từ đó đưa ra các phương pháp phẫu thuật nạo hạch
cụ thể đối với từng vị trí thương tổn ở dạ dày. Vì vậy, việc điều trị ung thư dạ dày ở
Nhật Bản có kết quả rất tốt. Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, Hiệp hội
nghiên cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản đã đưa ra bảng phân chia các nhóm
hạch với
16 nhóm và 4 chặng. Đến năm 2011, bảng phân chia này đã được tái bản lần thứ 3


và bổ sung nhiều chi tiết rõ ràng và cụ thể hơn [55]. (hình 1.7) và phụ lục 3.

Hình 1.7 Sơ đồ vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55],[108]


1.3 CẬP NHẬT GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY
1.3.1 Đại thể
Có nhiều cách phân loại khác nhau về đại thể ung thư dạ dày như phân loại
theo Bormann, Stout, Rubbin, Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản [30].
Năm 2011, Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản [55] đã phân chia về mặt đại
thể ung thư dạ dày thành 6 type, trong đó type 0 là dạng ung thư dạ dày sớm (trong
type này lại được phân chia thành 5 thể nhỏ), 5 type còn lại là dạng ung thư dạ dày
tiến triển. Có lẽ, đây là phân chia hợp lý và bao quát hơn cả vì thực ra ung thư dạ
dày sớm hay tiến triển chỉ là 2 giai đoạn sớm và muộn của cùng 1 bệnh mà thôi.
(phụ lục 4)
1.3.2 Vi thể
- Năm 2011, Hiệp hội ung thư Nhật Bản đưa ra bảng phân loại chi tiết, bao gồm
phân chia các type thường gặp thành các subtype chi tiết [55]. (phụ lục 4).
1.3.3 Phân chia giai đoạn trong ung thư dạ dày
1.3.3.1 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày theo TMN (bảng 1.1)
Theo Hiệp hội Ung thư Mỹ (NCCN) [94] năm 2010 và Hiệp hội ung thư
Nhật Bản năm 2011 [55] thống nhất bảng phân chia đánh giá giai đoạn ung thư dạ
dày theo TNM (phụ lục 5) mới nhất như sau:
Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày [55]
N0

N1

N2

N3

T1a (M), T1b (SM)

IA

IB

IIA

IIB

T2 (MP)

IB

IIA

IIB

IIIA

T3 (SS)

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T4a (SE)

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

T4b (SI)

IIIB

IIIB

IIIC

IIIC

M1 (bấc kỳ T và N)

IV


1.3.3.2 Vai trò của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán giai đoạn trước
mổ ung thư dạ dày
Việc chẩn đoán giai đoạn trước mổ ung thư dạ dày rất quan trọng trong
quyết định điều trị.
Chụp cắt lớp điện toán được coi là phưong tiện chính dùng dể đánh giá giai

đoạn carcinôm tuyến dạ dày. Ngày nay, các tiến bộ trong kỹ thuật như chụp cắt
lớp đa dãy dầu thu cho lát cắt mỏng trong thời gian ngắn; phần mềm tái tạo đa
mặt phẳng có tính đẳng hướng giúp lựa chọn mặt phẳng tối ưu để đánh giá
xâm lấn thành dạ dày và mỡ quanh dạ dày, hạn chế ảnh giả do hiệu ứng thể tích
bán phần; hình ảnh ba chiều và khả năng lưu trữ đã tạo nhiều tiến bộ trong chụp
cắt lớp điện toán dạ dày.
Ngoài đánh giá giai đoạn, chụp cắt lớp điện toán còn có vai trò định
vị thương tổn. Trước đây, chụp dạ dày cản quang được sử dụng cho mục đích
này. Ngày nay, chụp cắt lớp điện toán là phương tiện có thể thay thế vì cho hình
ảnh chi tiết và cung cấp nhiều thông tin hơn, ít thời gian hơn, không thêm liều tia X.
Tác giả Đỗ Thị Ngọc Hiếu [11] nghiên cứu 133 trường hợp chụp cắt lớp điện
toán chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh và cho kết quả như sau:


Khả năng chẩn đoán đúng chung 78%; độ nhạy và đặc hiệu của

giai đoạn T1 lần lượt là 100% và 100%, T2-3 là 57% và 98%, T4a là 71% và
86%, và T4b là 89% và 77%. Độ nhạy thấp nhất với thương tổn giai đoạn T23.Trong chẩn
đoán xâm lấn thanh mạc, độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 63%.
 Chẩn đoán hạch di căn dựa vào kích thước cho thấy ngưỡng
hạch càng lớn thì độ nhạy càng giảm, độ đặc hiệu càng tăng. Hạch đường kính trục
ngang
8 mm và 10 mm có cùng độ chính xác 70%, độ nhạy 81,5% và 61%, độ đặc hiệu
74% và 84%. Hình dạng hạch tua gai có độ đặc hiệu cao 92%, độ nhạy thấp 31,5%.
 Chẩn đoán di căn gieo rắc phúc mạc có độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 50%, 97%, 83% và 87%.


Từ kết quả đó, chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp điện toán thường quy trước

mổ cho tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày để đánh giá giai đoạn trước khi đưa ra
quyết định điều trị cho bệnh nhân.

1.4 VAI TRÒ CỦA NẠO HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ
DÀY
1.4.1 Tỉ lệ di căn hạch trong ung thư dạ dày
Trong ung thư dạ dày, di căn hạch xảy ra khá sớm, kể cả hạch ở gần và ở xa
thương tổn [25],[69],[121]. Khả năng di căn hạch của những thương tổn còn ở lớp
niêm mạc từ 3 – 5%, ở lớp dưới niêm từ 16 – 25% [103]. Tuy nhiên, thương tổn ở
giai đoạn T2 thì di căn hạch đến 50%, còn ở giai đoạn III hay IV thì khả năng di
căn hạch lên đến 80 – 90% [4],[8],[16],[25],[89].
Maruyama [87] nghiên cứu 1931 bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển từ năm
1972 đến năm 1986 cho thấy tỉ lệ di căn hạch là 74%. Các nhóm hạch số 1 – 6 di
căn từ 9 – 53% và cao hơn ở nhóm 7, 9, 11. Tỉ lệ di căn các nhóm hạch ổ bụng
ngoài nhóm hạch từ 1 – 16 là 0,8%. Mức độ xâm lấn của thương tổn theo thành
dạ dày liên quan có ý nghĩa đến tỉ lệ di căn hạch.
Tác giả Feng [44] nghiên cứu trên 163 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn
tiến triển được phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 và nạo cả nhóm hạch 12p và
12b. Tỉ lệ di căn nhóm hạch 12p là 9,2% và di căn đồng thời ở cả hai nhóm 12p và
12b là 3,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sống còn giữa nhóm bệnh
nhân có và không di căn hạch 12p và 12b, với tỉ lệ sống còn sau 5 năm lần lượt là
13,3% và 35,1%, p = 0,022.
Tỉ lệ di căn nhóm hạch 12 là 7,8% khi phân tích 1008 trường hợp ung thư dạ
dày được phẫu thuật R0 [82].
Theo Đỗ Đình Công [4], 50% bệnh nhân có xâm nhập hạch lympho.
Tác giả Nguyễn Minh Hải [8] báo cáo tỉ lệ di căn hạch trong ung thư dạ dày
là 70,2%. Tuy nhiên, nếu giai đoạn sớm, tỉ lệ này là 33,3%.
Trịnh Hồng Sơn [16] nghiên cứu 306 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày

được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1995-1997. Tác giả ghi nhận di căn hạch
chiếm 81%, số lượng hạch nạo vét trung bình là 17 hạch. Càng nạo vét thì càng lấy
được nhiều hạch và càng thấy nhiều hạch bị di căn.
1.4.2 Các mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày
Vào những năm 1980, các báo cáo cho thấy tỉ lệ sống còn 5 năm ở từng giai
đoạn ung thư dạ dày của Nhật Bản cao hơn ở Mỹ, cụ thể là: giai đoạn I: 91% so với
50%, giai đoạn II: 71% so với 28%, giai đoạn III: 44% so với 13%, giai đoạn IV:
9% so với 3%. Một trong những nguyên nhân của sự khác nhau này được cho là có
liên quan đến mức độ nạo hạch. Và từ đó, các nghiên cứu ngẫu nhiên về mức
độ nạo hạch được thực hiện [29],[40],[109].
Sự tranh cãi về có nạo hạch rộng rãi hay không và mức độ nạo hạch như thế
nào vẫn chưa được thống nhất trên thế giới và còn đang tranh cãi từ hàng thập
kỷ qua [133].
Ở các nước Châu Á, đặc biệt là Nhật Bản và Hàn Quốc, nơi có tỉ lệ ung thư
dạ dày cao nhất thế giới, phẫu thuật nạo hạch D2 được thực hiện thường quy với tỉ
lệ biến chứng và tử vong thấp trong nhiều nghiên cứu [69],[74],[121].
Tương tự Nhật Bản, tại Hàn Quốc thử nghiệm phẫu thuật D2 so với D1 thì
không được xem là vấn đề y đức. Tại bệnh viện quốc gia Seoul, Hàn Quốc, nơi thực
hiện hơn 100 phẫu thuật ung thư dạ dày mỗi năm, báo cáo cho thấy tỉ lệ biến chứng
của phẫu thuật nạo hạch D2 là 17,4% và tỉ lệ tử vong là 0,6% [69].
Ngược lại, điều trị triệt căn ung thư dạ dày bằng phẫu thuật cắt dạ dày kèm
nạo hạch D2 thường quy vẫn còn chưa rõ ràng ở phần còn lại của thế giới.
Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá mức độ nạo hạch
trong điều trị ung thư dạ dày. Ở các nước phương Tây, có 2 nghiên cứu lớn của Anh
với 400 bệnh nhân và của Hà Lan với 711 bệnh nhân [69],[121].
Nghiên cứu ở Anh so sánh ngẫu nhiên 200 bệnh nhân được phẫu thuật
nạo hạch D1 với 200 bệnh nhân phẫu thuật nạo hạch D2, cho thấy không có sự khác
biệt về tỉ lệ sống còn sau 5 năm giữa 2 nhóm (với 35% ở D1 và 33% ở D2). Tuy
nhiên, tỉ lệ biến chứng ở phẫu thuật nạo hạch D2 (46%) cao hơn so với D1
(28%, p =

0,001) và tỉ lệ tử vong cũng cao ở phẫu thuật nạo hạch D2 (p = 0,04).
Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu ngẫu nhiên này là tỉ lệ cắt thân đuôi tụy
và lách xảy ra ở 56% với phẫu thuật nạo hạch D2 và 6% với phẫu thuật nạo hạch
D1.
Nghiên cứu ở Hà Lan so sánh 380 bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch D1
với 381 bệnh nhân phẫu thuật nạo hạch D2 trong thời gian theo dõi trung bình
11 năm. Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa thống kê ở phẫu
thuật nạo hạch D2 (43%) so với phẫu thuật nạo hạch D1 (25%) với p < 0,001.
Tương tự, tỉ lệ tử vong sau mổ ở nạo hạch D2 cũng cao hơn có ý nghĩa so với nạo
hạch D1 ( tỉ lệ lần lượt là 10% và 4%, p < 0,04). Nhưng không có sự khác biệt về tỉ
lệ sống còn toàn bộ giữa hai nhóm (với 45% ở D1 và 47% ở D2, p = 0,53).
Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu trong thời điểm này là gần 50% bệnh
nhân nhóm nạo hạch D2 không được nạo đầy đủ các nhóm hạch mà lẽ ra phải nạo,
và 6% bệnh nhân nhóm nạo hạch D1 nạo nhiều hơn các nhóm hạch cần nạo.
Như vậy, có sự khác nhau về kết quả giữa nạo hạch D1 và nạo hạch rộng rãi
hơn (D2, D2+) ở các nước phương Tây và các nước châu Á.
Ngày nay, nạo hạch rộng rãi có khả năng thực hiện an toàn ở các nước Châu
Âu hay không?
Gần đây các phẫu thuật viên phương Tây được đào tạo bài bản về phẫu
thuật cắt dạ dày và nạo hạch D2, có vài nghiên cứu ở các trung tâm lớn cho kết
quả tốt hơn về nạo hạch D2.
Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác được thực hiện ở Italia với 133 bệnh nhân
được phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D1 và 134 bệnh nhân nạo hạch D2.
Không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong (D1: 3,0% so với D2: 2,2%, p = 0,722) và
biến chứng sau mổ (D1: 12,0% so với D2: 17,9%, p = 0,178). Nghiên cứu này chưa
ghi nhận kết quả sống còn sau mổ. Nghiên cứu khác ở Tây Ban Nha cũng cho
thấy tỉ lệ sống còn sau 5 năm ở nhóm nạo hạch D2 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
D1 (50,6% so với 41,4%, p = 0,03), nhưng tỉ lệ tử vong thấp hơn (với 0% nhóm

D2 và
2,3% nhóm D1, p = 0,295). Kết luận của nghiên cứu này là ở trung tâm có kinh


nghiệm, phẫu thuật viên được đào tạo tốt, tỉ lệ tử vong và biến chứng của phẫu
thuật
cắt dạ dày và nạo hạch D2 thấp như phẫu thuật nạo hạch D1 [108],
[109].
Như vậy, rõ ràng phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 là phẫu thuật tiêu
chuẩn và được thực hiện thường quy trong điều trị ung thư dạ dày ở các nước châu
Á. Gần đây, các nước phương Tây đang bắt đầu thực hiện. Trong phác đồ hướng
dẫn điều trị ung thư dạ dày của Mỹ và châu Âu, phẫu thuật nạo hạch D2 được
khuyến cáo thực hiện ở những trung tâm lớn có đủ điều kiện chăm sóc sau mổ và
những phẫu thuật viên có kinh nghiệm [29],[125],[133].
Vậy tóm lại, hiện nay phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 là phẫu
thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày.
Nạo hạch rộng rãi hơn D2 có lợi không?
Tại Nhật Bản, phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch rộng rãi hơn D2 (D2+) đã
được thực hiện từ những năm 1980 tại các trung tâm chuyên sâu về ung thư dạ dày
nhằm cải thiện tỉ lệ sống còn của ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Tần suất di căn
nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng (nhóm 16) khi nạo hạch D3 từ 6 đến 33% và tỉ
lệ sống còn sau 5 năm từ 12 đến 23% [107],[121].
Một nghiên cứu ngẫu nhiên được thực hiện ở Nhật Bản vào giữa năm 1995
đến năm 2001 về phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 so với phẫu thuật nạo
hạch rộng rãi dọc động mạch chủ (D2+) ở 523 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn
T2b, T3 và T4 (phân chia ngẫu nhiên cho 263 bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch
D2 và 260 bệnh nhân D2+). Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn ở nhóm nạo
hạch D2+ (28,1%) so với nhóm nạo hạch D2 (20,9%), nhưng sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê (p = 0,067). Nhưng, tỉ lệ tử vong như nhau ở hai nhóm
0,8% (p = 0,99). Ngoài ra, không có sự khác nhau giữa hai nhóm về tỉ lệ xì miệng

nối, rò tụy, áp xe tồn lưu ổ bụng và viêm phổi. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm tương tự
nhau giữa hai nhóm lần lượt là 69,2% (D2) và 70.3% (D2+) với p = 0,85. Tỉ suất
nguy cơ tử vong giữa nhóm nạo hạch D2+ so với D2 là 1,03. Mặc khác, thời gian
mổ kéo dài hơn ở nhóm phẫu thuật D2+ và lượng máu mất cũng nhiều hơn. Nghiên
cứu này kết luận rằng nạo hạch D2+ dự phòng không nên thực hiện thường quy ở


những trường hợp ung thư dạ dày còn khả năng cắt bỏ được [69].
Một nghiên cứu pha III khác tại Ba Lan so sánh giữa phẫu thuật D2 với phẫu
thuật D2 + hạch dọc ĐM chủ bụng ở 275 bệnh nhân ung thư dạ dày. Trong số này,
141 bệnh nhân chỉ được cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 và 134 bệnh nhân được phẫu
thuật D2 +. Tỉ lệ biến chứng khác nhau không có ý nghĩa giữa hai nhóm với 27,7%
ở nhóm D2 và 21,6% ở nhóm D2+ (p = 0,248). Tương tự, tỉ lệ tử vong sau mổ cũng
khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm với 4,9% ở D2 và 2,2% ở D2+ (p =
0,375). Như vậy, ở nghiên cứu này cho thấy nạo hạch D2 + không làm tăng thêm tỉ
lệ biến chứng và tử vong so với nạo hạch D2 đơn thuần. Tuy nhiên, nghiên cứu
này chưa phân tích các lợi ích về tỉ lệ sống còn.
Vào giữa những năm 1995 đến năm 2002, một nghiên cứu đa trung tâm tại
Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan thực hiện trên 269 bệnh nhân cũng cho kết quả
tương tự là tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hơn có ý nghĩa ở nhóm phẫu thuật nạo hạch
D2 + (39%) so với nhóm chỉ phẫu thuật nạo hạch D2 đơn thuần (26%) với p =
0,023. Tỉ lệ tử vong sau mổ cũng cao hơn ở nhóm D2 + (3,7%) so với nhóm D2 đơn
thuần (0,7%), nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,107). Tuy nhiên, tỉ lệ sống
còn toàn bộ sau 5 năm chưa cải thiện ở nhóm nạo hạch D2 + (55,4%) so với nhóm
nạo hạch D2 đơn thuần (52,6%) với p = 0,801.
Vậy tóm lại, phẫu thuật nạo hạch rộng rãi hơn D2 tuy có an toàn nhưng tỉ lệ
sống còn chưa chứng minh được là có cải thiện, vì vậy chưa được khuyến cáo thực
hiện thường quy trong điều trị ung thư dạ dày.
1.4.3
Cắt lách, đuôi tụy có cần thiết

không?
Trước đây các tác giả thường cắt đuôi tụy và lách kèm theo thường quy để
nạo các nhóm hạch số 11 và 10 trong các trường hợp ung thư 1/3 trên dạ dày [68].
Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao ở hai nghiên cứu phương Tây (Hà Lan và
Anh) và tỉ lệ sống còn không cải thiện hơn ở nghiên cứu Nhật Bản. Gần đây, một số
nghiên cứu cho rằng cắt đuôi tụy chỉ thực hiện khi thương tổn nguyên phát hay
hạch di căn xâm lấn tụy rõ ràng nhưng không được thực hiện thường quy mang
tính chất


212
1

dự phòng.
Trái lại, cắt lách để nạo nhóm hạch vùng rốn lách (nhóm số 10) vẫn còn đang
bàn cãi. Theo kinh nghiệm của các tác giả Nhật Bản, việc nạo hạch vùng rốn
lách với cắt lách kèm theo thì tần suất di căn hạch nhóm này khoảng từ 0 – 2%
đối với ung thư ở 1/3 dưới và 1/3 giữa dạ dày, 15% đối với ung thư 1/3 trên dạ dày
và 21% đối với ung thư xâm lấn toàn bộ dạ dày. Khoảng 20 – 25% bệnh nhân
có di căn hạch vùng này mà kèm theo nạo hạch và cắt lách sống sau 5 năm. Tuy
nhiên, không có bằng chứng của di căn hạch rốn lách ở ung thư dạ dày giai đoạn
sớm trong nhiều nghiên cứu [121].
Có hai nghiên cứu ngẫu nhiên cắt toàn bộ dạ dày và nạo hạch kèm theo
có hoặc không cắt lách được thực hiện ở Chile và Hàn Quốc, cho thấy tỉ lệ sống
sau 5 năm tốt hơn ở nhóm cắt lách nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Vì vậy, cắt lách để nạo hạch rốn lách trong điều trị ung thư 1/3 trên dạ dày chưa
được thực hiện thường quy [121].
Trong hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật
Bản, việc cắt lách để nạo hoàn toàn nhóm hạch số 10 trong những trường hợp
thương tổn giai đoạn T2 – T4 ở bờ cong lớn phần ba trên dạ dày nên được thực

hiện.

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ
DÀY
1.5.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày
Theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản [56], phác đồ thực hành lâm sàng về điều
trị ung thư dạ dày như ở biểu đồ 1.1.
1.5.2 Các nguyên tắc phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày [56],[94]
Cho đến nay, phương pháp điều trị tối ưu nhất đối với ung thư dạ dày vẫn là phẫu thuật
cắt dạ dày. Các phương pháp khác như hóa trị, xạ trị hay liệu pháp miễn dịch trúng đích chỉ
mang tính hỗ trợ cho phẫu thuật hoặc cho các trường hợp không còn khả năng phẫu thuật
[112],[132].


Biểu đồ 1.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày [56]
Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư dạ dày được chỉ định cho những trường
hợp thương tổn còn khả năng cắt bỏ được và không có di căn xa. Mặc khác, cắt dạ
dày triệt căn là một phẫu thuật lớn, nên tình trạng thể trạng bệnh nhân phải còn tốt,
có thể chịu đựng được cuộc mổ lớn. Nguyên tắc phẫu thuật như sau:
 Cắt bỏ hết mạc nối lớn và mạc nối nhỏ.
 Nạo vét hạch hệ thống thành một khối tùy theo phương pháp phẫu thuật.
 Bờ cắt dưới dưới môn vị # 2 cm. Ung thư dạ dày rất hiếm khi ăn xuống
tá tràng quá giới hạn này.


Bờ cắt trên cách thương tổn ít nhất là 5 cm.




Với thương tổn giai đoạn T4b thì phải cắt thành khối cùng với cơ

quan
bị xâm lấn.
 Cắt lách thường quy hay dự phòng không có chỉ định. Việc cắt lách
chỉ được thực hiện khi lách hoặc rốn lách bị xâm lấn.
 Cắt lá trên mạc treo đại tràng ngang và lá trước bao tụy
(bursectomy)
được chỉ định cho thương tổn xâm lấn thanh mạc ở thành sau dạ dày nhằm mục
đích loại bỏ ung thư vi thể ở hậu cung mạc nối. Chưa có bằng chứng cụ thể rằng
bursectomy làm giảm tái phát tại chỗ hay di căn phúc mạc, nhưng cho thấy có cải
thiện tỉ lệ sống còn ở thương tổn giai đoạn T3 và T4a.
1.5.3 Định nghĩa phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày
[56]
1.5.3.1 Phẫu thuật triệt căn:
 Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn: là phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn
(cắt ít
nhất 2/3 dạ dày) cùng với nạo hạch D2.
 Phẫu thuật cắt dạ dày không theo tiêu chuẩn: mức độ cắt dạ dày và/
hoặc
nạo hạch thay đổi tùy theo đặc điểm thương
tổn.
Phẫu thuật cải tiến: mức độ cắt dạ dày và/hoặc nạo hạch ít hơn so với
phẫu thuật tiêu chuẩn.
Phẫu thuật mở rộng: cắt dạ dày kết hợp với cắt cơ quan kế cận bị xâm
lấn hoặc nạo hạch > D2
1.5.3.2 Phẫu thuật không triệt căn
Áp dụng trong các trường hợp ung thư giai đoạn tiến triển, không còn khả
năng phẫu thuật cắt bỏ được và bệnh nhân có biến chứng như chảy máu, hẹp môn
vị, thủng…



Phẫu thuật tạm bợ: nối vị tràng hay mở dạ dày hoặc mở hỗng tràng

nuôi
ăn

theo

Phẫu thuật cắt giảm khối: cắt dạ dày không theo tiêu chuẩn kèm

thương tổn, tuy nhiên hiệu quả chưa được chứng minh rõ ràng.


1.5.4 Các phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày
Các phương pháp cắt dạ dày điều trị ung thư dạ dày như sau:
- Cắt toàn bộ dạ dày
- Cắt bán phần dưới dạ dày
- Cắt dạ dày bảo tồn môn vị
- Cắt bán phần trên dạ dày
- Cắt 1 phần dạ dày
- Cắt tại chỗ
1.5.4.1 Cắt bán phần dưới dạ dày
Là phẫu thuật cắt bỏ phần lớn đoạn dưới dạ dày cùng với thương tổn, môn vị
và mạc nối lớn. Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3
dưới dạ dày hoặc 1/3 giữa dạ dày mà khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến tâm vị
trên 5 cm. Mặt cắt tá tràng được đóng lại bằng khâu tay hoặc dùng máy cắt nối
thẳng. Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng cách nối mỏm cắt dạ dày với tá tràng hoặc
hỗng tràng theo phương pháp Billroth I hoặc Billroth II hay Roux en Y.
1.5.4.2 Cắt bán phần trên dạ dày

Là phẫu thuật cắt bỏ phần trên dạ dày chứa thương tổn cùng với tâm vị và
mạc nối lớn. Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3 trên
dạ dày và phần còn lại phải ít nhất là 1/2 dạ dày. Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng
cách nối thực quản bụng với phần dạ dày còn lại.
1.5.4.3 Cắt toàn bộ dạ dày
Là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ dạ dày bao gồm cả tâm vị và môn vị cùng với
mạc nối lớn. Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3 giữa
dạ dày mà khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến tâm vị dưới 5 cm hoặc thương
tổn ở 1/3 trên dạ dày mà không cắt bán phần trên dạ dày được hoặc thương tổn ở
toàn


bộ dạ dày. Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản bụng với hỗng
tràng theo phương pháp Roux en Y hoặc kiểu Omega.
1.5.4.4 Cắt dạ dày kèm theo cơ quan khác (cắt dạ dày mở rộng)
Là phẫu thuật cắt bỏ 1 phần hay toàn bộ dạ dày cùng với cơ quan bị xâm lấn.
Các phẫu thuật này có thể là:






Cắt dạ dày + cắt lách
Cắt dạ dày + cắt đuôi tụy và lách
Cắt dạ dày + cắt đoạn đại tràng ngang
Cắt dạ dày + cắt thùy gan trái
Cắt dạ dày + cắt khối tá tụy

1.5.5 Các mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày

Theo quan điểm cũ, các định nghĩa nạo hạch như sau:
Nạo hạch D1: nạo hạch giới hạn ở các hạch quanh dạ dày (nhóm 1 – 6).
Nạo hạch D2: nạo toàn bộ các hạch dọc theo động mạch gan, động mạch vị
trái, động mạch thân tạng và động mạch lách cũng như rốn lách (nhóm 1 – 12).
Nạo hạch D3: nạo hạch rộng rãi, bao gồm nạo hạch D2 cộng thêm các nhóm
hạch dọc động mạch chủ.
Thuật ngữ nạo hạch D1, D2, D3 bắt nguồn từ Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật
Bản và được dùng rộng rãi trên thế giới để mô tả mức độ nạo vét hạch cùng với cắt
dạ dày do ung thư. Tuy nhiên, theo nghĩa hẹp nó không phải luôn luôn chính xác.
Nhìn chung, các tác giả ngoài Nhật Bản cho rằng chặng hạch đầu tiên là những hạch
quanh dạ dày và chặng thứ hai là những hạch dọc theo động mạch thân tạng và các
nhánh của nó, và hiển nhiên việc phẫu tích các nhóm hạch ở các chặng này được
gọi là nạo hạch D1, D2.
Tuy nhiên, tùy theo vị trí thương tổn nguyên phát mà các nhóm hạch thuộc
các chặng khác nhau. Do đó, định nghĩa rõ ràng các chặng hạch 1 - 3 và nạo
hạch D1 - 3 là phức tạp hơn. Ví dụ như hạch bên trái tâm vị (nhóm số 2) thì được
xếp vào